FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTERNADO DE ENFERMERIA II Y III

INTERNA:
SEDE DE INTERNADO:
TUTOR DE LA SEDE:
Pág. 2
INFORME FINAL DEL INTERNADO HOSPITALARIO II

- Portada.
- Índice.
- Dedicatoria.
- Análisis situacional.
- Misión.
- Visión.
- Marco Legal.
- Servicios del establecimiento.
- Informe descriptivo de los servicios rotados (Indicar fecha de inicio y
termino)
- Actividades Realizadas por los servicios.
- 2 planes didácticos por mes
- 2 planes Funcionales por mes.
- 1 proceso de Atención de Enfermería. (5 Dx de enfermería, Nic y
Noc)
- Bibliografía.
- Anexos.

Pág. 3
 ESQUEMA DE PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Pág. 4
 CARACTERÌSTICA DE FORMATO PARA EL TRABAJO DE PROCESO DE
ATENCIÒN DE ENFERMERÌA (PAE)

CARÁTULA – según formato inicial

PAPEL, TAMAÑO, MARGEN:

 Papel bond A4

 Impresión en una sola cara

 Márgenes superior e inferior: 2.5 cm;

 Margen Izquierdo: 3 cm; margen derecho: 2.5cm

 Interlineado 1.5

FUENTE

 Letra Arial Nº 11 para todo el texto

 Títulos en mayúsculas y negrita Nº 12

PAGINACIÓN

 Números arábigos para el contenido del trabajo, ubicado en la parte inferior

derecha.

 Se enumera desde el cap. I

BIBLIOGRAFIA

 Todas las citas deben ser precisadas al final en formato Vancouver.

Pág. 5
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PRESENTADO POR:

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA (S) DOCENTE(S)

ASESOR:

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA (S) DOCENTE(S)

ICA – PERÚ
XXXXX

Pág. 6
 DEDICATORIA

ÍNDICE

Pág. 7
 DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN

I. FASE DE VALORACIÓN
1.1 ELECCION DEL CASO
1.2 RECOLECCION DE DATOS
1.2.1 Datos Subjetivos
1.2.2 Datos Objetivos
1.2.3 Datos documentales
1.2.4 Valoración por Patrones Funcionales
1.2.5 Teoría de Enfermería
1.2.6 Confrontación teórica

II. FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1. Formulación de diagnósticos según NANDA
2.2. Priorización de los diagnósticos

III. FASE DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

3.1. Planificación NIC

IV. FASE DE EVALUACIÓN

5.1 Evaluación de la eficacia de las intervenciones de Enfermería

V. REFERENCIAS BIBLIOG´RAFICAS

ANEXOS

Pág. 8
 ÍNTRODUCCIÓN

El Proceso del Atención de Enfermería es el método que empleamos los

profesionales de enfermería con el fin de orientar nuestro trabajo científico,
sistemático y humanista con el objetivo de brindar una atención de calidad al
paciente, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la
mejora del estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a partir de los
cuidados otorgados por el profesional. Esto permite al paciente alcanzar la
recuperación, mantenimiento y progreso de salud, identificando los principales
problemas o necesidades a través de una adecuada valoración e identificación
de datos objetivos y subjetivos que nos dirijan a la conclusión diagnóstica a
través de la taxonomía NANDA-NIC -NOC.
El presente proceso de atención de enfermería está basado en la teoría de
DOROTHEA OREM
La estructura del presente trabajo es en V capítulos, en el capítulo I: aborda
aspectos de ELECCION DEL CASO CLINICO, RECOLECCION DE DATOS
PERSONALES, SOCIODEMOGRÁFICOS, DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS, VALORACION GLASGOW, Y CONFRONTACION DE LA
LITERATURA

En el capítulo II abordará los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SOBRE EL

CASO CLINICO PRESENTADO POR PRIORIDAD

En el capítulo III: se abordará los RESULTADOS EN RELACION AL LIBRO

NOC Y LAS INTERVENCIONES DEL LIBRO NIC

En el capítulo IV: se abordará LA CONFRONTACION DE LOS RESULTADOS

En el capítulo V: se abordará EL CUADRO “SOAPIE”

Los autores

Pág. 9
 I. FASE DE VALORACIÓN

1.1. ELECCIÓN DEL CASO

Paciente femenino de 55 años quien acude por presentar debilidad en zona
eritematoso, con lesiones vesiculares, quien refiere haber sufrido mordedura de
araña a nivel de muslo derecho hace 3 días.
Ella refiere que siente dolor (EVA 7/10), entumecimiento, fiebre (T° 38.7)

1.2. RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1. Datos Subjetivos:

A la entrevista con el paciente índice refiere: “haber sufrido mordedura de araña a

nivel de muslo derecho hace 3 días, siente dolor, entumecimiento, fiebre”

1.2.2. Datos Objetivos

 EVA 7/10
 T° 38.7

P.A : 110/92
F.C : 71
F.R : 16
T° : 38.7°C
SatO2 94%

SISTEMA NERVIOSO ( GLASGOW)

Apertura ocular: Respuesta verbal: Respuesta motora:
Espontanea 4 X Orientado 5 X Obedece ordenes 6 X
Al estímulo verbal 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Evita el dolor 4
No responde 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
No responde 1 Respuesta extensora 2
No responde 1

GRAVEDAD
Puntuación en la Escala de
Gravedad
Coma de Glasgow
Leve 14-15
Moderado 9-13
severo <8

Resultado obtenido: 15/15

Pág. 10
1.2.3. Datos de Filiación/Documentales

Nombres : YUPA RAMOS ELIZABETH

Sexo : FEMENINO
Etapa de vida : ADULTO
Edad cronológica : 55 AÑOS
Lugar de nacimiento : ICA
Fecha de nacimiento : 10/02/1970
Grado de instrucción : SECUNDARIA
Ocupación : AMA DE CASA
Estado civil : CASADA
Número de hijos : 02
Religión : CATOLICA

1.2.3. Datos de hospitalización

Hospital : HOSPITAL REGIONAL DE ICA

Servicio : EMERGENCIA
Nro. H. Cl : 283972

1.2.4. Motivo de ingreso:

DOLOR EN MUSLO DERECHO CON HERIDA

1.2.5. Antecedentes Patológicos Personales:

HTA DM Gastritis/Úlceras Asma TBC Otros ………………………………………

Cirugías SI NO
Si marco “Si” especificar:
Alergias a otras Fármacos Alimentos Otros ………………………………………

reacciones
Observación (en caso de no tener colocar ninguno)

1.2.6. Diagnóstico Médico:

HERIDA EN MUSLO DERECHO
D/C CELULITIS

1.2.7. Tratamiento médico:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRESENTACIÓN VÍA DOSIS

Ciprofloxacino 200mg EV 400mg
Clindamicina 600mg EV 600mg

Metamizol 1gr EV 2gr

Metoclopramida 10mg EV 10mg

ketoprofeno 10mg EV 10mg

1.2.8. Exámenes auxiliares auxiliares (RESULTADOS DE HEMOGRAMA,

BIOQUIMICA, PERFIL DE COAGULACION, EX. ORINA, ENTRE OTROS):

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL

Pág. 11
1.2.4. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES
Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
 Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( ) comentario:
……………………………………………………………………………………………………...
Autocuidado:
……………………………………………………………………………………...
Estado de higiene:…………………………………………………………………………………………………….………………………………..
Corporal:
…………………………………………………………………………………………..
Hogar: ……………………………………………………………………………………………..
Comentarios: ………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Comunidad: ……………………………………………………………………………………..…
 Realiza sus controles médicos periódicos Si ( ) No ( )
 Frecuencia:…………………………………………………………………………………………
 Estilos de vida /Hábitos :
USO DE TABACO Si ( ) No ( ) USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( )
Cant. / Frec.:................................................................ Can. / Frec:…………………….
…….
Comentarios:
……………………………………………………………………………….................................
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
 ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Dosis……………………………………………………………………………………….………
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:
……………………………………………………………………………………………………
Está en algún programa de atención integral. Si ( ) No ( )
 Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
 Cumple con las sesiones educativas de salud Si ( ) No ( )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
 Cambio de peso durante los últimos seis meses Si ( ) No ()
 Apetito: Normal () Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
 Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )

Pág. 12
  SNG: si () no ( ), alimentación ( ) drenaje ( )
 Abdomen: normal () distendido ( ) doloroso ( )
 Drenaje: si ( ) no ( ) características ( )
 Comentarios adicionales:………………………………………………………………………
 Dentadura: completa ( ) Ausente () Incompleta ( ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta ( ) lesiones ( )
 Comentarios: ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
………………………...……
 Clase 4: Metabolismo
 Piel Normal si () no ( )enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
Comentarios………………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( )
 Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
 Problemas congénitos: si ( ) no ( )
Comentarios:
……………………………………………………………………………………………………..
Lactante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succión ( ) ictericia ( ) deglución ( )
Comentarios: …………………………………………………………………………………….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: función Urinaria
 Hábitos vesicales:
frecuencia:
 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia () Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
 Pañal () Sonda ( ) Fecha de colocación: ………………..Colector ( ) Fecha
de colocación:
Comentarios:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Clase 2: función Gastrointestinal.
 Hábitos intestinales: Número de deposición por día: ……………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Características: ……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
……………………..……………
 Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía abdominal
( ) intolerancia abdominal ( )
Comentarios:………………………………………………………………………...

Pág. 13
 ……………………………………………………………………………………………………
…...…………

Clase 4: Función Respiratoria

 Respiración: Oximetría a de Pulso ( )
 Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Aleteo nasal ( ) Tos: si () no( )
Tipo: ……………..Cianosis ( ) taquicardia ( )
 Secreciones…No( ) Si()
Características:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal () Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ()
 Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Comentarios:…………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...

Dominio 4: Actividades y Reposo

Clase 1: Reposo y sueño
 Horas de sueño:………………………………………..………….. Se despierta temprano
()
 Sueño: Tranquilo () Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
 Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamentos para dormir ( )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………
 Insatisfacción del sueño: si ( ) no( )
Clase 2: Actividades y ejercicios
 Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) comentarios:
……………………………………………
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
 Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )

Pág. 14
  Comentarios adicionales:
…………………………………………………………………………………………………...…
Clase 3: Equilibrio de la energía:
 Cambios visuales: imagen: ………………………………..Color:
…………………………….
 Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
 Sonido: Tono:…………………… palabras:
………………………………………………….
 Comentarios………………………………………………………………………………………
………..Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovascular respiratorias:
 Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardias ( ) Arritmia ( )
 Respiración: Regular ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ()
 Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( )
 Llenado capilar : ………………………………
 Hipotensión ( ) hipertensión arterial ( ) agitación ( ) fatiga ( )
 Respuesta disfuncional al destete del ventilador: si ( ) no( )
 Hipovolemia ( ) infección ( ) embolismo ( ) traumatismo cerebral ( ) anemia ( )
 Comentarios: ……………………………………………………………………………………

Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ()
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama
Deambula
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos
Vestirse

Puntaje obtenido: ………………………………………………………………………………………

Resultado obtenido: ……………………………………………………………………………………

Dominio 5: Percepción y cognición

Clase 1: Atención;
 Alteración de respuestas motoras: si( ) no( )
 Comprensión de información recibida : si( ) no( )

Pág. 15
  Comentarios:
……………………………………………………………………………………………………….
 Lagunas mentales: si ( ) no( ) frecuentes () Espaciadas ( )
 Percepción de entorno: si ( ) no ()
 Comentarios:
………………………………………………………………………………………….……………
Clase 2: orientación
 Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( )
 Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno si( ) no ( )
Comentario: …………………………………………………………………………………..…..
Clase 3: Sensación y Percepción:
 Alteraciones Cenestésicas Si ( ) No ()
Clase 4: Cognición.
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ()
 Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ()
 Toma decisiones frente al tratamiento: si( ) no( )
 Alteraciones: auditivas( ) visuales( ) olfatorias( ) táctiles( ) gustativas( )
Clase 5: Comunicación.
 Dificultad de expresión …….si() no( )
 Alteración del habla: Afonía Si () No ( ); Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo Si ( ) No ( )
 Dificultad para procesar los pensamientos: si ( ) no( )
 Defectos del lenguaje:……………………………………………………………………………
 ¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios: ……………………………………………………………………………………..

Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
 Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
 Participación en el auto cuidado: Si ( ) No ( ) ……………………………...…
 Sentimientos de culpa: Si ( ) No ( )
 Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
 Comentarios:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………
 Resentimiento: Si ( ) No ( )
 Cólera: Si ( ) No ( )
 Temor: Si ( ) No ( )
 Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía Si () No ( ) Ansiedad Si ( ) No ()

Pág. 16
  Falta de iniciativa Si ( ) No ( )
 Desesperanza: si ( ) no ( )
 Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( )
 Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
 Está satisfecho consigo mismo: si ( ) no ( )
Comentarios:……………………………………………………………………………….……..
 Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) media( ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
 Trastorno de la imagen corporal: si ( ) no ( )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )
Comentarios:………………………………………………………………………………….…..
 Temor a la soledad: …………………………………………………………………….……….

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones familiares; clase 3: desempeño del
rol.
 Estado civil: ……………. profesión/ oficio: ……….
 Con quien vive: solo ( ) con su familia () otros ( ) comentarios:
……………………………..
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )
 Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
……………………………………………………………………………………………………
 Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: si ( ) no()
 Vínculo familiar estable: si () no ( )
 Antecedentes de maltrato: si ( ) no ( )
 Comentarios: ………………………………………………………………..………………….
 Embarazo no planificado: si ( ) no ( )
 Problemas de alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )
 Problemas económicos: si ( ) no ( )
 Respeto mutuo con la pareja: si ( ) no ( )
 Relación con la pareja para mejorar: Comunicación ( ) respeto ( ) comprensión ( )

Dominio 8: Sexualidad

Pág. 17
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función sexual; clase 3 reproducción.
 Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...……

 Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( ) no ( )

 Satisfacción sexual: ……………………………………………………………………...
……….
 Disfunción sexual: si ( ) no( )
 Motivo de disfunción sexual enfermedad : biológica ( ) psicológica ( )
 Usa algún medicamento: si( ) no( )
 Acudió al taller de psicoprofilaxis: si ( ) no( )
 Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( )
 Su embarazo fue planificado: si ( ) no( )
 Cuantos controles se realizó durante su embarazo:
………………………………………….
 Qué tipo de parto le realizaron:
Cesárea ( ) ectópico ( )
 Colaboro durante el parto: si ( ) no( )
 Complicaciones durante el embarazo: si ( ) no ( )
 Consume algún agente nocivo: si ( ) no ( )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: ……………………………………………………………………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post traumática; clase 2: respuestas de afrontamiento; clase
3: stress neuro comporta mental.
 Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano () Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
……………………………………………………………………………………………………
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual
Especifique:........................................................................................................................
Fobias: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
 Intento de Suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………..…
 Sistema nervioso simpático: Normal( ) alterado ( )
 Comentarios: ……………………………………………………………………………..………
 Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) ( ) Diaforesis ( ) otros ( )
 Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Pág. 18
  Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) flacidez ( )
 Movimientos coordinados ( ) Incordinados ()
 Temor: si( ) no( )
Especifique: paciente refiere……….……………………………………………………………
Depresión: si ( ) no ( ) Especifique:
…………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………
 Ansiedad: si ( ) no () Especifique:
……………………………………………………………...
 Afrontamiento familiar incapacitante: ……Si ( ) No ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con
los valores y las creencias.
 Conexiones con arte: si ( ) no ( ) música: si ( ) no( )
Literatura: si ( ) no ( ) Vacilación: si ( ) no ( )
 Cuestionamiento de valores: si ( ) no ( )
 Religión: ………………Practica Si ( ) No ()
 Comentarios: ………………………………………………………………………….
 Expresiones de rechazo a su religión: si ( ) no ( )
 Solicita el apoyo de su líder espiritual: si ( ) no ( )
 Expresiones de desesperanza: si ( ) no ( )
 Incapacidad para perdonar: si ( ) no ( )
 Miedo a la muerte: si ( ) no( )

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Ambientales
 Integridad cutánea: Si () No ( ); Lesiones: Si ( ) No ( )
 Comentarios:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Zonas de presión: Si ( ) No (); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )
Especificar: ……………………………………………………………………………………...
 Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas: Si ( ) No ( )
 Acumulo de secreciones: si () no( )
Clase 2: Lesión física;
 Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de el: si ( ) no( )

Pág. 19
 Especifique:
……………………………………………………………………………………….
Clase 3: violencia
 Pensamiento suicida: si ( ) no( )
Comentario:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Clase 4: peligros ambientales
 Ambiente adecuado
Hospitalario: si( ) no ( ) laboral: si ( ) no () comunitario: si ( ) no ( ) comentario:
……………………………………………………………………………………………………
Clase 5:
 Alergia o reacción al látex: si ( ) no ( )
Clase 6:
 Alteraciones de la temperatura corporal:
Hipotermia: si ( ) no ( ) hipertermia: si ( ) no ( )

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; clase 2: confort ambiental; clase 3 confort social.
 Dolor / Molestias: Si ( ) No ( )
 Especificar intensidad : ……………………………………………………….…………………
comentarios: ………………………………………………………………………………….
…………………..
 Tiempo de frecuencia:
……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………….………………….
 Nauseas: si ( ) no( )
 Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) …………………………………………...
………………….
 Retraimiento: si ( ) no ( )
 Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
 Relaciones sociales y familiares:…………………………………………………………..
……
Comentario:………………………………………………………………………………….…
 Fobias: si ( ) no ( ) especifique:
……………………………………………………………….

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:

Clase 1: Crecimiento;

Pág. 20
  Actividades psicomotrices en relación con la edad:……………………………………
Normal ( ) retraso ( ) incapacidad ( )
 Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ) desnutrición global ( ) moderada ( ) crónica reaguda ( )
 Riesgos nutricionales:
obesidad ( ) anemia ( ) anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo.
 Diagnóstico de desarrollo
Normal ( ) riesgo ( ) retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
 Lenguaje normal: si () no ( ) comentarios: ………………………………….
 Social- normal: si () no ( ) comentarios: ……………………………….
 Factor de riesgo: nutricional ( ) ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral ( )
alteración neurológica ( )
…………………………………………………………………………………....
 Adulto: nutrición: índice de masa corporal: …………………………………………………..
Normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( ) palidez ( )
 Declinación física: si ( ) no ( )
Por: Fatiga ( ) deshidratación ( ) incontinencia ( )
 Disminución de habilidades sociales: si ( ) no ( )
 Problemas de memoria: si ( ) no ( )
 Dificultad para tomar decisiones: si ( ) no ( )
 Trastornos genéticos: ………………
 Depresión: si ( ) no ( )
 Violencia: si ( ) no ( ) del tipo:
Social ( ) familiar ( ) autoagresión ( ) coordinación: si ( ) no ( )

1.2.5. TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO

La teoría de Dorothea Orem se centra en la capacidad del individuo para

realizar actividades de autocuidado y en la respuesta de enfermería cuando
hay un déficit en esa capacidad.

1. Déficit de Autocuidado: El núcleo del diagnóstico es el "conocimiento

inadecuado sobre la protección de la integridad tisular". Esto indica que
el paciente tiene un déficit en su capacidad para cuidar su propia piel y
prevenir lesiones. Necesita información y habilidades que actualmente
no posee.

2. Requisitos de Autocuidado Universal: Mantener la integridad de la

piel y prevenir lesiones es un requisito de autocuidado universal, algo
que todas las personas necesitan para su salud. Cuando este requisito

Pág. 21
 no se cumple (manifestado como la interrupción de la piel), surge la
necesidad de enfermería.

3. Sistemas de Enfermería: Las intervenciones NIC que hemos descrito

encajan perfectamente en los sistemas de enfermería de Orem:

 Sistema Educativo-De Apoyo: Esto se ve claramente

cuando la enfermera enseña al paciente sobre el cuidado de la
herida, los signos de infección y las medidas preventivas. El
objetivo es que el paciente adquiera el conocimiento y las
habilidades para ser más independiente en su autocuidado.

 Sistema Parcialmente Compensatorio: La enfermera realiza

algunas acciones que el paciente no puede hacer por sí
mismo inicialmente (como ciertos procedimientos de limpieza
o aplicación de apósitos complejos), pero busca que el
paciente participe activamente cuando sea posible.

Pág. 22
1.2.6. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATO A CONFRONTAR INTERRELACIÓN CONFRONTACION ANÁLISIS E

(DATOS RELEVANTES) PATRON, DOMINIO TEORICA INTERPRETACIÓN
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 11: SEGURIDAD/ Herida en la Se refiere simplemente
 Zona eritematosa con PROTECCION epidermis y/o a que hay un daño o
lesiones vesiculares CLASE 2: LESION FISICA dermis.
00046 DETERIORO DE LA lesión en alguna de las
INTEGRIDAD CUTANEA R/C
DATOS SUBJETIVOS: CONOCIMIENTO
Se refiere a la capas de la piel.
-- susceptibilidad
INADECUADO SOBRE LA
PROTECCION DE LA aumentada que tiene
INTEGRIDAD TISULAR E/P un individuo para
INTERRUPCION DE LA experimentar daños
SUPERFICIE DE LA PIEL en la piel, tanto en la
epidermis como en
DX. ENFOCADO EN EL la dermis, debido a
PROBLEMA una serie de factores
PAG. 590
que pueden ser tanto
internos como
externos.

DATOS OBJETIVOS: Expresión sensorial Se refiere a un dolor

 EVA 7/10 y emocional repentino y de corta
DOMINIO 12: CONFORT desagradable duración, que
DATOS SUBJETIVOS: CLASE 1: CONFORT asociada o parecida aparece como una
 ENTUMECIMIENTO FISICO a la asociada a un señal de alarma de
00132 DOLOR AGUDO daño tisular real o que algo no está
R/C AGENTE LESIVO potencial, con una bien en el cuerpo
FISICO E/P EXPRESION duración inferior a 3 (una lesión,
FACIAL DE DOLOR meses. enfermedad, etc.).

DX. ENFOCADO EN EL Es un dolor a corto

PROBLEMA plazo que puede ser
PAG. 667 agudo o sordo, leve
o intenso, pero
desaparece rápido.
DATOS OBJETIVOS: Susceptible de sufrir Significa que existe
DOMINIO 11:
 T° 38.7 una invasión y una alta probabilidad
SEGURIDAD/
multiplicación de de que una persona
PROTECCION
DATOS SUBJETIVOS: organismos sea atacada por
CLASE 1: INFECCION
-- patógenos. microorganismos
00004 RIESGO DE
(como bacterias,
INFECCION R/C
El estado en que el virus, hongos) que
DETERIORO DE LA
individuo está en puedan causarle una
INTEGRIDAD CUTANEA
riesgo de ser enfermedad o un
invadido por un daño
DX. RIESGO
agente oportunista o
PAG. 562
patogénico
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 11: Elevación anormal Elevación anormal
 T° 38.7 SEGURIDAD/ de la temperatura de la temperatura
PROTECCION corporal, corporal,
DATOS SUBJETIVOS: CLASE 6: generalmente como generalmente como
-- TERMORREGULACION resultado de la resultado de la
00007 HIPERTERMIA R/C incapacidad para incapacidad para
TRAUMATISMO FISICO regular la regular la
E/P TEMPERATURA temperatura corporal temperatura corporal
CORPORAL 38,3°C central debido a central debido a
(100,9°F) o más en factores no factores no

Pág. 23
 patológicos. patológicos.

Es un aumento
adultos. anormal de la
temperatura
DX. ENFOCADO EN EL corporal, que puede
PROBLEMA ser causado por
PAG. 657 diversos factores y
que puede ser
peligroso si no se
trata.
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 4: Limitación del Se refiere a la
 EVA 7/10 ACTIVIDAD/REPOSO movimiento disminución o
CLASE 2: independiente e pérdida de la
DATOS SUBJETIVOS: ACTIVIDAD/EJERCICIO intencionado del capacidad de una
 Debilidad en la zona 00085 DETERIORO DE cuerpo o de una o persona para
eritematosa y dolor LA MOVILIDAD FÍSICA más extremidades. moverse por sí
R/C DOLOR E/P misma.
ALTERACION DE LA Limitación o
MARCHA dificultad para
moverse de forma
DX. ENFOCADO EN EL independiente, ya
PROBLEMA sea en todo el
PAG. 367 cuerpo o en partes
específicas.

Pág. 24
 II. FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS

Dominio 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

Clase 2: LESION FISICA
Etiqueta 00046: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Características definitorias en la persona Características definitorias NANDA
 ZONA ERITEMATOSA CON LESIONES  INTERRUPCION DE LA SUPERFICIE DE
VESICULARES LA PIEL
Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA
 CONOCIMIENTO INADECUADO SOBRE
-- LA PROTECCION DE LA INTEGRIDAD
TISULAR
Formulación del diagnóstico de Enfermería
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C CONOCIMIENTO INADECUADO SOBRE LA
PROTECCION DE LA INTEGRIDAD TISULAR E/P INTERRUPCION DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL

Dominio 12: CONFORT

Clase 1: CONFORT FISICO
Etiqueta 00132: DOLOR AGUDO
Características definitorias en la persona Características definitorias NANDA
 EVA 7/10  EXPRESION FACIAL DE DOLOR
Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA
 ENTUMECIMIENTO  AGENTE LESIVO FISICO
Formulación del diagnóstico de Enfermería
00132 DOLOR AGUDO R/ AGENTE LESIVO FISICO E/P EXPRESION FACIAL DE DOLOR

Dominio 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

Clase 1: INFECCION
Etiqueta 00004: RIESGO DE INFECCION
Características definitorias en la persona Características definitorias NANDA
 T° 38.7
Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA
 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
--
CUTANEA
Formulación del diagnóstico de Enfermería
00004 RIESGO D EINFECCION R/C DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Pág. 25
Dominio 11: SEGURIDAD/ PROTECCION
Clase 6: TERMORREGULACION
Etiqueta 00007: HIPERTERMIA
Características definitorias en la persona Características definitorias NANDA
 T°38,7  38,3°C (100,9°F) O MAS EN ADULTOS
Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA
--  TRAUMATISMO FISICO
Formulación del diagnóstico de Enfermería
HIPERTERMIA R/C TRAUMATISMO FISICO E/P 38,3°C (100,9°F) O MAS EN ADULTOS

Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Clase 2: ACTIVIDAD/ EJERCICIO
Etiqueta 00085: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
Características definitorias en la persona Características definitorias NANDA
 EVA 7/10  ALTERACION DE LA MARCHA
Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA
 DEBILIDAD EN LA ZONA ERITEMATOSA
 DOLOR
 DOLOR
Formulación del diagnóstico de Enfermería
00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C DOLOR E/P ALTERACION DE LA MARCHA

Pág. 26
2.2. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Diagnóstico 1

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

CLASE 2: LESION FISICA
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C CONOCIMIENTO INADECUADO SOBRE LA
PROTECCION DE LA INTEGRIDAD TISULAR E/P INTERRUPCION DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL

Diagnóstico 2

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FISICO
00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO FISICO E/P EXPRESION FACIAL DE DOLOR

Diagnóstico 3

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

CLASE 1: INFECCION
00004 RIESGO DE INFECCION R/C DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Diagnóstico 4

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

CLASE 6: TERMORREGULACION
00007 HIPERTERMIA R/C TRAUMATISMO FISICO E/P TEMPERATURA CORPORAL 38,3°C
(100,9°F) o más en adultos.

Diagnóstico 5

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO
00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DOLOR E/P ALTERACION DE LA MARCHA

Pág. 27
 III. FASE DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C CONOCIMIENTO INADECUADO SOBRE LA PROTECCION DE LA INTEGRIDAD TISULAR E/P INTERRUPCION DE
LA SUPERFICIE DE LA PIEL

OBJETIVO CRITERIOS DE RESULTADOS NOC INTERVENCIONES/ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Prevención de complicaciones y
Lograr la cicatrización de la NOC: Integridad tisular: piel y membranas NIC: Cuidados de las heridas favorecimiento de la curación de
interrupción actual de la mucosas Dominio: Fisiológicos: Complejo las heridas.
superficie de la piel de la Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Manejo de la piel/ heridas (L)
paciente Clase: Integridad Tisular (L)  Usa suero fisiológico (agua
Definición: Indemnidad estructural y  Limpiar con solución salina fisiológica o un salada estéril) o un limpiador
limpiador no tóxico, incluyendo el área que suave y no dañino. Asegúrate
función fisiológica normal de la piel y las
rodea la herida. de limpiar tanto la herida en
membranas mucosas. sí como la piel que la rodea.
 Aplicar un apósito estéril apropiado (p. ej.,
Escala de medición: LIKERT apósito seco, apósito húmedo) que Esto es clave para
Valor actual: controle el exudado pero que no deseque mantenerla libre de suciedad
110102 sensibilidad 1 aumentar a 4 más la herida. y bacterias.
110108 textura 1 aumentar a 4  Cambiar el apósito según la cantidad de  Después de limpiar, coloca
110113 integridad de la piel 1 aumentar a exudado y drenaje. un vendaje estéril que sea el
 Inspeccionar la herida cada vez que se correcto para tu tipo de
3
realiza el cambio de vendaje. herida. Lo importante es que
110121 eritema 1 aumentar a 4 controle cualquier líquido
 Enseñar los procedimientos de cuidado de
la herida. (exudado) que salga, pero sin
Puntuación Diana:  Enseñar los signos y síntomas de secar demasiado la herida,
G S M L N infección. ya que necesita algo de
Indicadores humedad para curarse bien.
1 2 3 4 5  No hay una regla fija para
110102 x cambiar el vendaje; depende
110108 x de cuánto líquido (exudado)
esté produciendo la herida. Si
110113 x se empapa o hay mucho
110121 x drenaje, cámbialo. Si está
seco y limpio, puede durar
más tiempo.
 Cada vez que quites el
apósito, tómate un momento

Pág. 28
 para mirar bien la herida.
Observa su tamaño, color, si
huele raro, o si ves algo
inusual. Esto te ayuda a
saber si está mejorando o si
algo no va bien.
 Te enseñaremos
exactamente cómo limpiar,
aplicar el apósito y todo lo
que necesitas saber para
cuidar la herida tú mismo o
con ayuda en casa. Es
importante que sepas los
pasos.
 También te explicaremos qué
buscar para saber si la herida
se está infectando. Esto
incluye cosas como más
enrojecimiento, calor,
hinchazón, dolor, pus o
fiebre. Si notas alguno de
estos signos, debes avisar.

Pág. 29
 IV. FASE DE EVALUACIÓN

5.1. CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS

DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS Resultado NOC CUMPLIMIENTO DE

ENFERMERÍA (NANDA) NOC esperado logrado META

00046 DETERIORO Lograr la Se logró la

DE LA INTEGRIDAD cicatrización de cicatrización de Logrado de 20% al 80%
CUTANEA R/C la interrupción la interrupción
CONOCIMIENTO actual de la actual de la
INADECUADO SOBRE superficie de la superficie de la
LA PROTECCION DE piel de la piel de la
LA INTEGRIDAD paciente. paciente.
TISULAR E/P
INTERRUPCION DE
LA SUPERFICIE DE
LA PIEL
 V. CONCLUSIONES

 La curación efectiva de una herida va de la mano con la educación del

paciente. No basta con tratar la lesión; es fundamental que el paciente entienda
cómo cuidarla y qué evitar para que no vuelva a ocurrir.
 La observación constante es crucial. Inspeccionar la herida y la piel circundante
en cada cambio de apósito permite detectar a tiempo cualquier problema, como
una infección, y actuar rápidamente.
 El apósito adecuado y su manejo son esenciales. Elegir el tipo de vendaje
correcto y saber cuándo cambiarlo asegura un ambiente óptimo para la
cicatrización y previene complicaciones.
 La prevención es tan importante como el tratamiento. Enseñar al paciente
sobre la higiene de la piel, la nutrición y los cambios de posición no solo ayuda a
curar la herida actual, sino que también protege su piel a largo plazo, evitando
futuros deterioros.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nanda
2. NIC
3. NOC
 ANEXOS

1. EXAMEN FÍSICO:
1.1. ASPECTO GENERAL
 Cabeza: simétrica redonda.
 Cara: facie simétrica. Surco frontales y naso genianos presentes, ligera equimosis
 Ojos: iris de color negro, pupilas centrales circulares isocóricas, foto reactivas.
Movilidad ocular conservada.
 Oídos: simétricas, conducto auditivo externo permeable, de implantación normal.
 Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables.
 Boca: apertura bucal conservada, mucosa pálida, lengua húmeda.
 Cuello: simétrico, no rigidez de nuca, tráquea central, lóbulos tiroideos no palpables.
1.2. Examen Físico Regional
SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:
 Inspección: tono y trofismo conservado
 Palpación: MMII izquierdo con dolor y limitación funcional
SISTEMA RESPIRATORIO:
 Inspección: simétrico, amplexación conservada, ritmo respiratorio.
 Palpación: elasticidad, expansión conservada, no doloroso a la palpación.
 Percusión: timpanismo conservado.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ACP.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Inspección: no se observa choque de punta.
 Palpación: no se palpa choque de punta.
 Percusión: matidez conservada en ambos hemitórax.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Inspección: abdomen plano, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 Palpación: Blando, depresible, no doloroso
 Percusión: timpanismo conservado
 Auscultación: RHA (+)
APARATO GENITOURINARIO:
 Inspección: sin sonda Foley
 Palpación: PPL (-) en ambas fosas renales. PRU (-)
SISTEMA TEGUMENTARIO
 Piel: tibia, elasticidad, hidratación conservada y turgencia acorde a edad, llenado
capilar <2 segundos.
2. SOAPIE

S No tiene

O  Zona eritematosa con lesiones vesiculares

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C CONOCIMIENTO

A INADECUADO SOBRE LA PROTECCION DE LA INTEGRIDAD TISULAR E/P
INTERRUPCION DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL
Lograr la cicatrización de la interrupción actual de la superficie de la piel de la
P paciente
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, incluyendo
el área que rodea la herida.
 Aplicar un apósito estéril apropiado (p. ej., apósito seco, apósito húmedo)
que controle el exudado pero que no deseque más la herida.
I  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Enseñar los procedimientos de cuidado de la herida.
 Enseñar los signos y síntomas de infección.
Se logró la cicatrización de la interrupción actual de la superficie de la piel de la
E paciente.