Bloque 2 Protocolos asistenciales médico-quirúrgicos del Servicio de Urgencias.
Disnea
DISNEA
La disnea se define por el paciente como la sensación subjetiva de “falta de aire” que se
instaura en un periodo breve de tiempo y que puede presentarse de forma continua,
intermitente (paroxística), de reposo, de esfuerzo, en decúbito supino (ortopnea), en decúbito
lateral (trepopnea) o en bipedestación (platipnea).
El OBJETIVO PRINCIPAL en urgencias es detectar aquellos pacientes en los que la disnea les
origina una inestabilidad hemodinámica o una insuficiencia respiratoria que pueda poner en
peligro sus vidas. Para ello es fundamental detectar a través de una buena anamnesis y
exploración física alteración en las constantes vitales (hipotensión o hipertensión arterial,
taquicardia, taquipnea (sobre todo a más de 30 rpm), fiebre, saturación oxigeno menor
90%,…), signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, estridor, tiraje intercostal o
supraclavicular, respiración abdominal, alargamiento espiratorio, alteración del nivel de
consciencia...), signos de bajo gasto cardiaco (palidez, sudoración, mala perfusión periférica,
ingurgitación yugular, sincope, …).
Para medir el grado de disnea usamos frecuentemente una escala: Grados de disnea según
NYHA (New York Heart Association):
- Clase I: Ausencia de síntomas con la actividad habitual.
- Clase II: Síntomas con la actividad moderada.
- Clase III: Síntomas con escasa actividad.
- Clase IV: Síntomas en reposo.
El SEGUNDO PASO a seguir en urgencias es establecer un posible diagnóstico sindrómico al
que casi siempre podrá llegarse si se realiza una historia clínica y exploración detallada y a ser
posible llegar al diagnóstico etiológico de la disnea.
La historia clínica debe incluir entre otras las siguientes preguntas que nos pueden orientar a
un diagnóstico:
- Antecedentes personales del paciente: Médicos y quirúrgicos. Hábitos tóxicos.
- Preguntas sobre la disnea: Grado, aparición brusca, agravantes, posición corporal, de
reposo (la disnea de reposo suele reflejar una disfunción grave), antecedentes a la
disnea (traumatismos previos, inmovilizaciones prolongadas, cuadros catarrales..).
- Preguntas sobre síntomas acompañantes: tos, expectoración, dolor torácico, edemas,
fiebre, oligoanuria, nicturia.
En relación con la exploración hay signos que nos pueden aportar una información
importante:
- Taquipnea, uso de musculatura accesoria, diaforesis. Indica gravedad.
- Ingurgitacion yugular y edemas en MMII. Pensar en fallo cardiaco derecho.
- Tos y sibilancias: Pensar en asma bronquial, aunque si es de predominio nocturno,
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valorar fallo cardiaco izquierdo.
- Ortopnea
- Estado anímico: La ansiedad es una causa frecuente de disnea.
La disnea puede ser resultado de múltiples causas. Para un mejor enfoque diagnóstico éstas se
pueden clasificar en:
glotis) o intratorácica (broncoespasmo como ocurre en asma o EPOC, inhalación del CO,
cofoescoliosis, obesidad), enfermedades del parénquima pulmonar (atelectasia, neumonía),
embolia pulmonar, síndrome del distrés respiratorio del adulto y enfermedades de la pleura
(derrame pleural y neumotórax)
- Origen cardiaco: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, arritmias,
taponamiento cardiaco, pericarditis, edema agudo de pulmón y valvulopatías.
- Origen metabólico: anemia, acidosis metabólica, fiebre, hipertiroidismo.
- Origen psicógeno: ansiedad con hiperventilación.
- Origen mecánico: contusiones, fracturas costales y volet costal.
Una vez elaboramos nuestro enfoque diagnóstico a través de la anamnesis y la exploración, el
TERCER PASO a seguir sería la realización de las pruebas complementarias que se estimen
oportunas, que nos ayudarán a confirmar o descartar el diagnóstico sindrómico y establecer la
etiología de la disnea.
Las pruebas complementarias más utilizadas en las urgencias para el diagnóstico del paciente
con disnea son:
ECG: valorar alteraciones del ritmo, cambios isquémicos, patrón S1Q3T3
ANALITICA DE SANGRE: hemograma (anemia, poliglobulia, leucocitosis/leucopenia con
aumento de neutrófilos o linfocitos,…), gasometría venosa (hipoxemia,
hipo/hipercapnia, acidosis,…), bioquímica (ionograma, glucemia, perfil renal, hepático
y cardíaco, PCR/Procalcitonina, NT-proBNP,..), coagulación completa con Dímero-D.
RX TÓRAX: valorar fracturas, atelectasias, condensación, derrame pleural,
neumotórax, edema pulmonar.
OTRAS PRUEBAS: Ecodoppler venoso MMII, Angio-TAC Tórax, ecocardiografía, TAC
torácico.
El tratamiento de la disnea, es un tratamiento urgente, por lo que en ocasiones, según la
situación clínica del paciente, se iniciará el tratamiento antes de lo anteriormente comentado,
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es decir, tras la valoración de la estabilidad del paciente.
El tratamiento se basa en dos puntos principales:
1. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA de la situación clínica.
a. Reposo con elevación de la cabecera del enfermo (45º)
b. Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
c. Administración de oxigenoterapia: el objetivo esencial es corregir la hipoxemia
consiguiendo una Pa02 > 60 mmHg y una saturación de oxígeno, por tanto,
mayor de 90%. Incluso en pacientes con hipercapnia crónica situaciones con
Pa02 por debajo de 40-50 mmHg traducen daños graves en los órganos diana.
Así, aun existiendo riesgo de depresión respiratoria, debemos alcanzar el
objetivo esencial (saturación de 02 mayor de 90%). Formas de administración
de oxigenoterapia:
i. Gafas nasales: son cómodas y permiten la alimentación del paciente
sin prescindir del oxígeno. Permiten flujo de oxígeno entre 1 y 3 litros.
Poco aconsejables en situaciones agudas severas.
ii. Máscara tipo Venturi (Ventimask): proporciona una Fi02 entre 0,24 a
0,5.
iii. Máscara con reservorio: permite llegar a Fi02 de 0,8.
iv. Ventilación mecánica: se basa en la sustitución artificial de la función
pulmonar a través de los respiradores. Puede administrarse una Fi02
de 1.
1. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): mediante máscara
nasal o facial indicada en situaciones concretas. Requiere
colaboración por parte del enfermo.
2. Ventilación mecánica invasiva: mediante traqueotomía o tubo
traqueal. Se conecta al enfermo a un respirador.
d. Monitorización de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación
de oxigeno
e. Obtención de vía venosa y fluidoterapia.
2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO en función de la causa: administraremos los fármacos necesarios
para el tratamiento de la causa desencadenante de la disnea.
a. Broncodilatadores: se utilizarán si existe obstrucción al flujo aéreo ( EPOC, asma,
hiperreactividad bronquial). Se administran por vía inhalatoria
i. Beta2 agonistas: salbutamol (VentolínR) que posee vida media corta con rápida
acción. Se utiliza en nebulización de 0,5 a 1cc cada 4-8 horas.
ii. Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio (AtroventR). Se administra en nebulización
cada 6-8h en dosis de 500 microgramos.
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b. Corticoides: en la disnea aguda podemos utilizarlos en nebulización, por vía oral o
parenteral.
i. Budesonida (PulmicortR): Tratamiento de laringitis y broncoespasmo.
ii. Metilprednisolona (UrbasónR o SoluModerínR): utilizada fundamentalmente por vía
parenteral a dosis de inicio de 1-2 mg/kg y mantenimiento de 2-4 mg/kg/día administrada cada
8h.
iii. Actocortina: a dosis de inicio de 4-8 mg/kg i.v. con un máximo de 250 mg y
mantenimiento de 6-8 mg/kg/día administrada cada 6-8 horas.
c. Diuréticos: cuando exista clínica de insuficiencia cardiaca. Pueden administrarse por vía
parenteral u oral. El más utilizado en Urgencias es la Furosemida (SegurilR).
d. Antibióticos: en caso de existir infección respiratoria como causa de la disnea. Se elegirá el
antibiótico en función de las características del paciente y la patología subyacente. En
agudizaciones EPOC se utilizará en agudizaciones moderadas graves, y en aquellas leves en las
que se cumplan los criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento volumen esputo, y
aumento purulencia del esputo).
e. HBPM: valorar anticoagulación ante sospecha de TEP a dosis de 1mg/kg cada 12h por vía
subcutánea. Debe tenerse en cuenta la profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en
todo paciente con disnea dado que permanecerán en reposo y suelen tener factores de riesgo
para ETV asociados. En este caso se utiliza HBPM a dosis de 0,5-1mg/kg cada 24h