ESCALAS PRONÓSTICAS DE HDA HDA VARICOSA (HDAV)

Escala de Rockall Escala de Blatchford

HDA asociada a hipertensión portal
Variables - Puntuación Variables - Puntuación Es una de las complicaciones más frecuentes y graves MANEJO DE LA
asociadas a la cirrosis hepática. Mortalidad: 20%.
< 60 años 0 18,2-22,4 2
HEMORRAGIA
EDAD

60 – 79 años 1 Urea sérica 22,4-28 3 Figura 3. Tratamiento del paciente con HDAV
(mg/dl)
>80 años 2 28-70 4

TAS >100 0
≥ 70 6 HDAV DIGESTIVA ALTA AGUDA

Hombres
Fc <100 ≥12-13 1
Hb
10-11,9 3 Endoscopia
SHOCK

TAS >100 1 (g/dL)

Somatostatina / Terlipresina Sí precoz
Fc >100 <10 6
Tratamiento de prevención de las complicaciones < 24 h
¿Control de la hemorragia? Tratamiento

Mujeres
TAS < 100 ≥10-12 1
2 Hb endoscópico
Fc > 100 (g/dL) Rebeca González González, Beatriz Rojano Martín,
<10 6
Patricia Martínez Olaizola, Elena Aznar Andrés, Emili Gené
No
Ninguna 0 Tous, Pascual Piñera Salmeron, Xavier Calvet Calvo.
COMORBILIDAD

100-109 1 GRUPO DE TRABAJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA SEMES

ICC; [Link]émica; 2 TAS
90-99 2 Endoscopia precoz < 6 h Sí
Enfermedad grave (mmHg) Prevención
Tratamiento endoscópico
I. renal; I. hepática; <90 3 ¿Control de la hemorragia? recidiva Definición.
3
Neoplasia Pulso ≥ 100 1 • Hemorragia por lesiones proximales al ángulo de Treitz.
Melena 1 • Mortalidad alrededor 5%, principalmente derivada de las
Sin lesiones; Base 0 No
limpia; Mallory Síncope 2 complicaciones de la patología cardiovascular de base.
ENDOSCOPIA

Weiss Otros
Enfermedad 2
Segundo tratamiento endoscópico
Resto de 1 hepática Sí Etiología
Doble dosis somatostatina ± terlipresina
diagnósticos Insuficiencia Taponamiento [Link] no varicosa (HDANV) (80-90%; de ellos el 80% ulcus
2
Neoplasia cardíaca ¿Control de la hemorragia?
2 péptico)
RIESGO SEGÚN E. ROCKALL:
Ninguna; Manchas
2. HDA varicosa (HDAV) (10-20%)
0 Bajo riesgo: < 2 puntos No
SANGRADO

oscuras Riesgo intermedio: 3-4 puntos TIPS

Sangre fresca; (No lesión en la FGS y además,
Medidas Generales HDAV y HDANV.
Coágulo; Vaso 2 sangre fresca en el estómago o el
hematocrito <30% o ha presentado Tratamiento HDAV: • Estabilización hemodinámica precoz. Infusión de cristaloides.
visible
hipotensión). • Canalizar dos vías periféricas (14 o 18 G).
Alto riesgo: ≥ 5 puntos. Fármacos vasoactivos: Inicio previo a la endoscopia.
• Pruebas complementarias:
Erradicación H. pylori: Cuádruple terapia (Erradicación > 90%) Somatostatina: Bolo inicial de 0,25 mg seguido de perfusión o Hemograma, bioquímica, pruebas cruzadas y coagulación.
1. IBP/12h + claritromicina 500mg/12h + amoxicilina 1g/12h + de 0,25 mg/h (3 mg en 250 cc de SSF en 12 horas) durante 5
días. Si no hemostasia doblar dosis o asociar terlipresina. o Rx tórax y EKG si sospecha de descompensación de
metronidazol 500 mg/12 h durante 14 días. patología respiratoria y/o cardiovascular.
2. Alergia a penicilina: IBP/12h + metronidazol + bismuto + Terlipresina: 2 mg/4h primeras 48h posteriormente 1mg/4h
durante 5 días. Mejora la supervivencia. • No se recomienda la colocación rutinaria de SNG.
tetraciclinas durante 10-14 días.
Endoscopia: ligadura con bandas elásticas (LBE) o escleroterapia. • En shock hipovolémico: Transfundir cristaloides y
Manejo de la anemia. concentrados de hematíes (CdH) simultáneamente. No hay
Profilaxis antibiótica: Norfloxacino 400 mg/12 h vo,
• Pacientes estables, baja comorbilidad, sin enfermedad Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o Ceftriaxona 1 gr/24 h iv. correlación entre hemoglobina y anemia.
coronaria ni sangrado agudo: transfundir con Hb <7g/dL • Si transfusión masiva, también plasma y plaquetas (4 CdH: 2
Prevención encefalopatía: enemas de lactulosa, rifaximina.
• Pacientes de edad avanzada, comorbilidad cardiovascular o U plasma: 1 Pool plaquetas).
síndrome anémico: transfundir con Hb <9-10g/dL Tratamiento de rescate: Taponamiento con balón, derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Ferroterapia. Vía oral. Vía intravenosa si no se tolera la vía
Profilaxis secundaria: B-bloqueantes + LBE.
oral, si existe necesidad de aportar gran cantidad de hierro o si
es urgente conseguir respuesta en casos de anemia grave. La corrección de la coagulopatía no modifica el pronóstico.
Manejo del paciente antiagregado HDA NO VARICOSA (HDANV) Figuras 1 y 2. Tratamiento del paciente con HDANV
• Reinicio precoz (<72 h): si riesgo de complicación
Figura 1 HDANV
cardiovascular > riesgo de resangrado. a) Tratamiento farmacológico pre-endoscópico
• Procinéticos: No administrar sistemáticamente. Valorar en Valorar
• Reinicio inmediato: si en endoscopia no hay estigmas de riesgo
caso de hemorragia grave, aspirado hemático o endoscopia traslado 2 vías periféricas gruesas
hemorrágico. si no Analítica y reserva de sangre
previa no diagnóstica por sangre en estómago. posibilidad IBP (bolo 80 mg endovenoso +
• Pacientes doble antiagregación (stent farmacoactivo): mantener → 250mg eritromicina 30-120 min antes endoscopia. perfusión 8 mg/h)
de
dosis baja de aspirina y suspender clopidogrel durante corto endoscopia
• IBP: Bolo 80mg + Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h)
periodo de tiempo.
[Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h]
• En todos los casos: IBP de mantenimiento Control de la volemia
Control de la coagulación
b) Endoscopia Sí
Manejo del paciente anticoagulado Valorar transfusión
• Ideal en las primeras 12-24 horas (ayunas 6 horas). Urgente ¿Hemodinámicamente estable?
• Individualizar. Valorar riesgo hemorrágico y trombótico. si inestabilidad hemodinámica con paciente monitorizado.
• Hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica: revertir • Tratamiento de elección en hemorragia activa. Permite
coagulación urgentemente No
estratificar el riesgo, el tratamiento endoscópico y tomar
• Importante conocer cuándo tomó la última dosis de ACOD. Sí Endoscopia
decisiones clínicas. Reanimación precoz precoz
ACOD ¿Estabilización? antes
de 24 horas
Dicumarínicos Dabigatran Rivaroxaban, Clasificación de Forrest
(Inhibidor Apixaban y No
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
directo Edoxaban
Hemorragia activa Ingreso en UCI
trombina-FII) (Anti-Xa) Figura 2
Endoscopia inmediata
Ia Hemorragia en chorro
TTPa y TP /− 55%
TP (INR) Figura 2
Test de TTd TTPa /− Ib Hemorragia en babeo HDANV
coagulación Anti-FX Endoscopia
Hemorragia reciente
alterados La normalidad de los test de laboratorio
actuales no excluye la actividad del fármaco. IIa Vaso visible 43%
No Iniciar dieta
HDA leve/ ¿Lesión de alto riesgo
• Vitamina K IIIb Coágulo adherido 22% IBP oral/24h
moderado • Discontinuar la siguiente dosis. (Forrest I, IIa o IIb)?
20mg/iv Alta precoz
IIc Hematina 7%
HDA grave/ • Vitamina K • Idarucizumab • CCP Sí
• PFC Hemorragia sin signos de sangrado
inestable • CCPa 25-50 U/kg/iv
10 ml/kg iv 50-100 U/kg/iv III Base limpia de fibrina 2% No
Tratamiento endoscópico
• CCP • Hemodiálisis ¿Eficaz?
25-50 U/kg/iv o
c) Tratamiento farmacológico post-endoscópico
hemoperfusión
Sí
− Transfusión de hemoderivados si es necesario: concentrados de Úlceras de riesgo (Forrest Ia-IIb):
hematíes si anemia; pool de plaquetas si trombopenia o plaquetas → Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h) durante 72 h No IBP 72 horas
no funcionantes (antiagregantes) [Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h] ¿Recidiva HDANV?
− Endoscopia o cirugía cuando sea necesario → Valorar: bolos de IBP 40 mg /12h iv ó IBP 40-80 mg/12h vo
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; TP: Tiempo de Protrombina;
Úlceras de bajo riesgo de sangrado (Forrest IIc-III): Sí
INR: International Normalized Radio; TTPA: Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada; TTd: Tiempo de Trombina diluida. PFC: plasma fresco congelado; → Inicio inmediato dieta oral
Embolización
Retratamiento endoscópico Sí
CCPa: Concentrado de factores de protrombina activado. CCP: Concentrado de → IBP oral: Omeprazol vo 20 mg/ 24h; Esomeprazol vo 20 arterial
factores de protrombina. ¿Fracaso o recidiva? o cirugía
mg/24h, Lansoprazol vo 30 mg /24 h, Pantoprazol vo
• Reinicio precoz de la anticoagulación una vez conseguida la 40mg/24 horas, Rabeprazol vo 40 mg /24 h. No
hemostasia: en las primeras 48h en pacientes de alto riesgo; → Alta precoz
IBP oral
antes del séptimo día en el resto . Mantener IBP 4 sem en úlcera duodenal y 8 sem en la gástrica. Prevención recidiva
Manejo del paciente antiagregado HDA NO VARICOSA (HDANV) Figuras 1 y 2. Tratamiento del paciente con HDANV
• Reinicio precoz (<72 h): si riesgo de complicación
Figura 1 HDANV
cardiovascular > riesgo de resangrado. a) Tratamiento farmacológico pre-endoscópico
• Procinéticos: No administrar sistemáticamente. Valorar en Valorar
• Reinicio inmediato: si en endoscopia no hay estigmas de riesgo
caso de hemorragia grave, aspirado hemático o endoscopia traslado 2 vías periféricas gruesas
hemorrágico. si no Analítica y reserva de sangre
previa no diagnóstica por sangre en estómago. posibilidad IBP (bolo 80 mg endovenoso +
• Pacientes doble antiagregación (stent farmacoactivo): mantener → 250mg eritromicina 30-120 min antes endoscopia. perfusión 8 mg/h)
de
dosis baja de aspirina y suspender clopidogrel durante corto endoscopia
• IBP: Bolo 80mg + Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h)
periodo de tiempo.
[Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h]
• En todos los casos: IBP de mantenimiento Control de la volemia
Control de la coagulación
b) Endoscopia Sí
Manejo del paciente anticoagulado Valorar transfusión
• Ideal en las primeras 12-24 horas (ayunas 6 horas). Urgente ¿Hemodinámicamente estable?
• Individualizar. Valorar riesgo hemorrágico y trombótico. si inestabilidad hemodinámica con paciente monitorizado.
• Hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica: revertir • Tratamiento de elección en hemorragia activa. Permite
coagulación urgentemente No
estratificar el riesgo, el tratamiento endoscópico y tomar
• Importante conocer cuándo tomó la última dosis de ACOD. Sí Endoscopia
decisiones clínicas. Reanimación precoz precoz
ACOD ¿Estabilización? antes
de 24 horas
Dicumarínicos Dabigatran Rivaroxaban, Clasificación de Forrest
(Inhibidor Apixaban y No
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
directo Edoxaban
Hemorragia activa Ingreso en UCI
trombina-FII) (Anti-Xa) Figura 2
Endoscopia inmediata
Ia Hemorragia en chorro
TTPa y TP /− 55%
TP (INR) Figura 2
Test de TTd TTPa /− Ib Hemorragia en babeo HDANV
coagulación Anti-FX Endoscopia
Hemorragia reciente
alterados La normalidad de los test de laboratorio
actuales no excluye la actividad del fármaco. IIa Vaso visible 43%
No Iniciar dieta
HDA leve/ ¿Lesión de alto riesgo
• Vitamina K IIIb Coágulo adherido 22% IBP oral/24h
moderado • Discontinuar la siguiente dosis. (Forrest I, IIa o IIb)?
20mg/iv Alta precoz
IIc Hematina 7%
HDA grave/ • Vitamina K • Idarucizumab • CCP Sí
• PFC Hemorragia sin signos de sangrado
inestable • CCPa 25-50 U/kg/iv
10 ml/kg iv 50-100 U/kg/iv III Base limpia de fibrina 2% No
Tratamiento endoscópico
• CCP • Hemodiálisis ¿Eficaz?
25-50 U/kg/iv o
c) Tratamiento farmacológico post-endoscópico
hemoperfusión
Sí
− Transfusión de hemoderivados si es necesario: concentrados de Úlceras de riesgo (Forrest Ia-IIb):
hematíes si anemia; pool de plaquetas si trombopenia o plaquetas → Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h) durante 72 h No IBP 72 horas
no funcionantes (antiagregantes) [Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h] ¿Recidiva HDANV?
− Endoscopia o cirugía cuando sea necesario → Valorar: bolos de IBP 40 mg /12h iv ó IBP 40-80 mg/12h vo
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; TP: Tiempo de Protrombina;
Úlceras de bajo riesgo de sangrado (Forrest IIc-III): Sí
INR: International Normalized Radio; TTPA: Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada; TTd: Tiempo de Trombina diluida. PFC: plasma fresco congelado; → Inicio inmediato dieta oral
Embolización
Retratamiento endoscópico Sí
CCPa: Concentrado de factores de protrombina activado. CCP: Concentrado de → IBP oral: Omeprazol vo 20 mg/ 24h; Esomeprazol vo 20 arterial
factores de protrombina. ¿Fracaso o recidiva? o cirugía
mg/24h, Lansoprazol vo 30 mg /24 h, Pantoprazol vo
• Reinicio precoz de la anticoagulación una vez conseguida la 40mg/24 horas, Rabeprazol vo 40 mg /24 h. No
hemostasia: en las primeras 48h en pacientes de alto riesgo; → Alta precoz
IBP oral
antes del séptimo día en el resto . Mantener IBP 4 sem en úlcera duodenal y 8 sem en la gástrica. Prevención recidiva
Manejo del paciente antiagregado HDA NO VARICOSA (HDANV) Figuras 1 y 2. Tratamiento del paciente con HDANV
• Reinicio precoz (<72 h): si riesgo de complicación
Figura 1 HDANV
cardiovascular > riesgo de resangrado. a) Tratamiento farmacológico pre-endoscópico
• Procinéticos: No administrar sistemáticamente. Valorar en Valorar
• Reinicio inmediato: si en endoscopia no hay estigmas de riesgo
caso de hemorragia grave, aspirado hemático o endoscopia traslado 2 vías periféricas gruesas
hemorrágico. si no Analítica y reserva de sangre
previa no diagnóstica por sangre en estómago. posibilidad IBP (bolo 80 mg endovenoso +
• Pacientes doble antiagregación (stent farmacoactivo): mantener → 250mg eritromicina 30-120 min antes endoscopia. perfusión 8 mg/h)
de
dosis baja de aspirina y suspender clopidogrel durante corto endoscopia
• IBP: Bolo 80mg + Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h)
periodo de tiempo.
[Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h]
• En todos los casos: IBP de mantenimiento Control de la volemia
Control de la coagulación
b) Endoscopia Sí
Manejo del paciente anticoagulado Valorar transfusión
• Ideal en las primeras 12-24 horas (ayunas 6 horas). Urgente ¿Hemodinámicamente estable?
• Individualizar. Valorar riesgo hemorrágico y trombótico. si inestabilidad hemodinámica con paciente monitorizado.
• Hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica: revertir • Tratamiento de elección en hemorragia activa. Permite
coagulación urgentemente No
estratificar el riesgo, el tratamiento endoscópico y tomar
• Importante conocer cuándo tomó la última dosis de ACOD. Sí Endoscopia
decisiones clínicas. Reanimación precoz precoz
ACOD ¿Estabilización? antes
de 24 horas
Dicumarínicos Dabigatran Rivaroxaban, Clasificación de Forrest
(Inhibidor Apixaban y No
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
directo Edoxaban
Hemorragia activa Ingreso en UCI
trombina-FII) (Anti-Xa) Figura 2
Endoscopia inmediata
Ia Hemorragia en chorro
TTPa y TP /− 55%
TP (INR) Figura 2
Test de TTd TTPa /− Ib Hemorragia en babeo HDANV
coagulación Anti-FX Endoscopia
Hemorragia reciente
alterados La normalidad de los test de laboratorio
actuales no excluye la actividad del fármaco. IIa Vaso visible 43%
No Iniciar dieta
HDA leve/ ¿Lesión de alto riesgo
• Vitamina K IIIb Coágulo adherido 22% IBP oral/24h
moderado • Discontinuar la siguiente dosis. (Forrest I, IIa o IIb)?
20mg/iv Alta precoz
IIc Hematina 7%
HDA grave/ • Vitamina K • Idarucizumab • CCP Sí
• PFC Hemorragia sin signos de sangrado
inestable • CCPa 25-50 U/kg/iv
10 ml/kg iv 50-100 U/kg/iv III Base limpia de fibrina 2% No
Tratamiento endoscópico
• CCP • Hemodiálisis ¿Eficaz?
25-50 U/kg/iv o
c) Tratamiento farmacológico post-endoscópico
hemoperfusión
Sí
− Transfusión de hemoderivados si es necesario: concentrados de Úlceras de riesgo (Forrest Ia-IIb):
hematíes si anemia; pool de plaquetas si trombopenia o plaquetas → Perfusión 8mg/h (disuelto en SSF/12h) durante 72 h No IBP 72 horas
no funcionantes (antiagregantes) [Ej. 100 mg (2,5 amp) en 250 ml de SSF/12h] ¿Recidiva HDANV?
− Endoscopia o cirugía cuando sea necesario → Valorar: bolos de IBP 40 mg /12h iv ó IBP 40-80 mg/12h vo
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; TP: Tiempo de Protrombina;
Úlceras de bajo riesgo de sangrado (Forrest IIc-III): Sí
INR: International Normalized Radio; TTPA: Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada; TTd: Tiempo de Trombina diluida. PFC: plasma fresco congelado; → Inicio inmediato dieta oral
Embolización
Retratamiento endoscópico Sí
CCPa: Concentrado de factores de protrombina activado. CCP: Concentrado de → IBP oral: Omeprazol vo 20 mg/ 24h; Esomeprazol vo 20 arterial
factores de protrombina. ¿Fracaso o recidiva? o cirugía
mg/24h, Lansoprazol vo 30 mg /24 h, Pantoprazol vo
• Reinicio precoz de la anticoagulación una vez conseguida la 40mg/24 horas, Rabeprazol vo 40 mg /24 h. No
hemostasia: en las primeras 48h en pacientes de alto riesgo; → Alta precoz
IBP oral
antes del séptimo día en el resto . Mantener IBP 4 sem en úlcera duodenal y 8 sem en la gástrica. Prevención recidiva
ESCALAS PRONÓSTICAS DE HDA HDA VARICOSA (HDAV)
Escala de Rockall Escala de Blatchford
HDA asociada a hipertensión portal
Variables - Puntuación Variables - Puntuación Es una de las complicaciones más frecuentes y graves MANEJO DE LA
asociadas a la cirrosis hepática. Mortalidad: 20%.
< 60 años 0 18,2-22,4 2
HEMORRAGIA
EDAD

60 – 79 años 1 Urea sérica 22,4-28 3 Figura 3. Tratamiento del paciente con HDAV
(mg/dl)
>80 años 2 28-70 4

TAS >100 0
≥ 70 6 HDAV DIGESTIVA ALTA AGUDA

Hombres
Fc <100 ≥12-13 1
Hb
10-11,9 3 Endoscopia
SHOCK

TAS >100 1 (g/dL)

Somatostatina / Terlipresina Sí precoz
Fc >100 <10 6
Tratamiento de prevención de las complicaciones < 24 h
¿Control de la hemorragia? Tratamiento

Mujeres
TAS < 100 ≥10-12 1
2 Hb endoscópico
Fc > 100 (g/dL) Rebeca González González, Beatriz Rojano Martín,
<10 6
Patricia Martínez Olaizola, Elena Aznar Andrés, Emili Gené
No
Ninguna 0 Tous, Pascual Piñera Salmeron, Xavier Calvet Calvo.
COMORBILIDAD

100-109 1 GRUPO DE TRABAJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA SEMES

ICC; [Link]émica; 2 TAS
90-99 2 Endoscopia precoz < 6 h Sí
Enfermedad grave (mmHg) Prevención
Tratamiento endoscópico
I. renal; I. hepática; <90 3 ¿Control de la hemorragia? recidiva Definición.
3
Neoplasia Pulso ≥ 100 1 • Hemorragia por lesiones proximales al ángulo de Treitz.
Melena 1 • Mortalidad alrededor 5%, principalmente derivada de las
Sin lesiones; Base 0 No
limpia; Mallory Síncope 2 complicaciones de la patología cardiovascular de base.
ENDOSCOPIA

Weiss Otros
Enfermedad 2
Segundo tratamiento endoscópico
Resto de 1 hepática Sí Etiología
Doble dosis somatostatina ± terlipresina
diagnósticos Insuficiencia Taponamiento [Link] no varicosa (HDANV) (80-90%; de ellos el 80% ulcus
2
Neoplasia cardíaca ¿Control de la hemorragia?
2 péptico)
RIESGO SEGÚN E. ROCKALL:
Ninguna; Manchas
2. HDA varicosa (HDAV) (10-20%)
0 Bajo riesgo: < 2 puntos No
SANGRADO

oscuras Riesgo intermedio: 3-4 puntos TIPS

Sangre fresca; (No lesión en la FGS y además,
Medidas Generales HDAV y HDANV.
Coágulo; Vaso 2 sangre fresca en el estómago o el
hematocrito <30% o ha presentado Tratamiento HDAV: • Estabilización hemodinámica precoz. Infusión de cristaloides.
visible
hipotensión). • Canalizar dos vías periféricas (14 o 18 G).
Alto riesgo: ≥ 5 puntos. Fármacos vasoactivos: Inicio previo a la endoscopia.
• Pruebas complementarias:
Erradicación H. pylori: Cuádruple terapia (Erradicación > 90%) Somatostatina: Bolo inicial de 0,25 mg seguido de perfusión o Hemograma, bioquímica, pruebas cruzadas y coagulación.
1. IBP/12h + claritromicina 500mg/12h + amoxicilina 1g/12h + de 0,25 mg/h (3 mg en 250 cc de SSF en 12 horas) durante 5
días. Si no hemostasia doblar dosis o asociar terlipresina. o Rx tórax y EKG si sospecha de descompensación de
metronidazol 500 mg/12 h durante 14 días. patología respiratoria y/o cardiovascular.
2. Alergia a penicilina: IBP/12h + metronidazol + bismuto + Terlipresina: 2 mg/4h primeras 48h posteriormente 1mg/4h
durante 5 días. Mejora la supervivencia. • No se recomienda la colocación rutinaria de SNG.
tetraciclinas durante 10-14 días.
Endoscopia: ligadura con bandas elásticas (LBE) o escleroterapia. • En shock hipovolémico: Transfundir cristaloides y
Manejo de la anemia. concentrados de hematíes (CdH) simultáneamente. No hay
Profilaxis antibiótica: Norfloxacino 400 mg/12 h vo,
• Pacientes estables, baja comorbilidad, sin enfermedad Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o Ceftriaxona 1 gr/24 h iv. correlación entre hemoglobina y anemia.
coronaria ni sangrado agudo: transfundir con Hb <7g/dL • Si transfusión masiva, también plasma y plaquetas (4 CdH: 2
Prevención encefalopatía: enemas de lactulosa, rifaximina.
• Pacientes de edad avanzada, comorbilidad cardiovascular o U plasma: 1 Pool plaquetas).
síndrome anémico: transfundir con Hb <9-10g/dL Tratamiento de rescate: Taponamiento con balón, derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Ferroterapia. Vía oral. Vía intravenosa si no se tolera la vía
Profilaxis secundaria: B-bloqueantes + LBE.
oral, si existe necesidad de aportar gran cantidad de hierro o si
es urgente conseguir respuesta en casos de anemia grave. La corrección de la coagulopatía no modifica el pronóstico.
ESCALAS PRONÓSTICAS DE HDA HDA VARICOSA (HDAV)
Escala de Rockall Escala de Blatchford
HDA asociada a hipertensión portal
Variables - Puntuación Variables - Puntuación Es una de las complicaciones más frecuentes y graves MANEJO DE LA
asociadas a la cirrosis hepática. Mortalidad: 20%.
< 60 años 0 18,2-22,4 2
HEMORRAGIA
EDAD

60 – 79 años 1 Urea sérica 22,4-28 3 Figura 3. Tratamiento del paciente con HDAV
(mg/dl)
>80 años 2 28-70 4

TAS >100 0
≥ 70 6 HDAV DIGESTIVA ALTA AGUDA

Hombres
Fc <100 ≥12-13 1
Hb
10-11,9 3 Endoscopia
SHOCK

TAS >100 1 (g/dL)

Somatostatina / Terlipresina Sí precoz
Fc >100 <10 6
Tratamiento de prevención de las complicaciones < 24 h
¿Control de la hemorragia? Tratamiento

Mujeres
TAS < 100 ≥10-12 1
2 Hb endoscópico
Fc > 100 (g/dL) Rebeca González González, Beatriz Rojano Martín,
<10 6
Patricia Martínez Olaizola, Elena Aznar Andrés, Emili Gené
No
Ninguna 0 Tous, Pascual Piñera Salmeron, Xavier Calvet Calvo.
COMORBILIDAD

100-109 1 GRUPO DE TRABAJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA SEMES

ICC; [Link]émica; 2 TAS
90-99 2 Endoscopia precoz < 6 h Sí
Enfermedad grave (mmHg) Prevención
Tratamiento endoscópico
I. renal; I. hepática; <90 3 ¿Control de la hemorragia? recidiva Definición.
3
Neoplasia Pulso ≥ 100 1 • Hemorragia por lesiones proximales al ángulo de Treitz.
Melena 1 • Mortalidad alrededor 5%, principalmente derivada de las
Sin lesiones; Base 0 No
limpia; Mallory Síncope 2 complicaciones de la patología cardiovascular de base.
ENDOSCOPIA

Weiss Otros
Enfermedad 2
Segundo tratamiento endoscópico
Resto de 1 hepática Sí Etiología
Doble dosis somatostatina ± terlipresina
diagnósticos Insuficiencia Taponamiento [Link] no varicosa (HDANV) (80-90%; de ellos el 80% ulcus
2
Neoplasia cardíaca ¿Control de la hemorragia?
2 péptico)
RIESGO SEGÚN E. ROCKALL:
Ninguna; Manchas
2. HDA varicosa (HDAV) (10-20%)
0 Bajo riesgo: < 2 puntos No
SANGRADO

oscuras Riesgo intermedio: 3-4 puntos TIPS

Sangre fresca; (No lesión en la FGS y además,
Medidas Generales HDAV y HDANV.
Coágulo; Vaso 2 sangre fresca en el estómago o el
hematocrito <30% o ha presentado Tratamiento HDAV: • Estabilización hemodinámica precoz. Infusión de cristaloides.
visible
hipotensión). • Canalizar dos vías periféricas (14 o 18 G).
Alto riesgo: ≥ 5 puntos. Fármacos vasoactivos: Inicio previo a la endoscopia.
• Pruebas complementarias:
Erradicación H. pylori: Cuádruple terapia (Erradicación > 90%) Somatostatina: Bolo inicial de 0,25 mg seguido de perfusión o Hemograma, bioquímica, pruebas cruzadas y coagulación.
1. IBP/12h + claritromicina 500mg/12h + amoxicilina 1g/12h + de 0,25 mg/h (3 mg en 250 cc de SSF en 12 horas) durante 5
días. Si no hemostasia doblar dosis o asociar terlipresina. o Rx tórax y EKG si sospecha de descompensación de
metronidazol 500 mg/12 h durante 14 días. patología respiratoria y/o cardiovascular.
2. Alergia a penicilina: IBP/12h + metronidazol + bismuto + Terlipresina: 2 mg/4h primeras 48h posteriormente 1mg/4h
durante 5 días. Mejora la supervivencia. • No se recomienda la colocación rutinaria de SNG.
tetraciclinas durante 10-14 días.
Endoscopia: ligadura con bandas elásticas (LBE) o escleroterapia. • En shock hipovolémico: Transfundir cristaloides y
Manejo de la anemia. concentrados de hematíes (CdH) simultáneamente. No hay
Profilaxis antibiótica: Norfloxacino 400 mg/12 h vo,
• Pacientes estables, baja comorbilidad, sin enfermedad Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o Ceftriaxona 1 gr/24 h iv. correlación entre hemoglobina y anemia.
coronaria ni sangrado agudo: transfundir con Hb <7g/dL • Si transfusión masiva, también plasma y plaquetas (4 CdH: 2
Prevención encefalopatía: enemas de lactulosa, rifaximina.
• Pacientes de edad avanzada, comorbilidad cardiovascular o U plasma: 1 Pool plaquetas).
síndrome anémico: transfundir con Hb <9-10g/dL Tratamiento de rescate: Taponamiento con balón, derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Ferroterapia. Vía oral. Vía intravenosa si no se tolera la vía
Profilaxis secundaria: B-bloqueantes + LBE.
oral, si existe necesidad de aportar gran cantidad de hierro o si
es urgente conseguir respuesta en casos de anemia grave. La corrección de la coagulopatía no modifica el pronóstico.