FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento
Informado.
CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) COLONOSCOPIA TAMBIÉN
LLAMADA ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su
rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la información siguiente.
Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo.
1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:
EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:
La exploración a la que usted va a someterse se denomina colonoscopia y consiste en la exploración
del recto y del colon (intestino grueso) e incluso los últimos centímetros del intestino delgado. Se
realiza con un tubo flexible que se introduce por el ano. El tubo (endoscopio) lleva un sistema de
iluminación y una cámara. Sirve para el diagnóstico de enfermedades que afectan al intestino grueso
así como para el tratamiento de algunas de ellas.
CÓMO SE REALIZA:
La exploración se realiza en una posición cómoda sobre el lado izquierdo, aunque puede ser
conveniente cambiar de postura durante la misma. La duración de una colonoscopia es variable, pero
en total suele ser de unos 30 minutos. Para que la tolere mejor se le administrará un sedante y si es
preciso un analgésico. También se puede realizar con sedación profunda o anestesia general.
QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:
El paso del endoscopio por el intestino provoca malestar y sensación de hinchazón. Puede haber
momentos de dolor, de corta duración. Esto es debido al paso del endoscopio por las curvas del colon
y por el aire introducido. Una vez finalizada la exploración, queda sensación de gases que pasa en
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poco tiempo. Si se han hecho tratamientos o hay lesiones, como hemorroides, puede verse alguna
pequeña hebra de sangre en la primera deposición tras la exploración.
EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:
La colonoscopia está indicada siempre que su médico crea necesario conocer la existencia de alguna
enfermedad en su intestino grueso. Por ejemplo, ante síntomas como rectorragia (emisión de sangre
a través del ano), anemia por pérdidas de sangre, cambios recientes del ritmo intestinal o diarrea de
larga evolución, entre otros.
Durante la exploración se pueden realizar tratamientos como: extirpar pólipos (polipectomía o
extirpación de pequeños tumores benignos y a veces también malignos), destruir lesiones mediante
la aplicación de calor, gas argón o láser, dilatar zonas estrechas o colocar prótesis.
En algunos casos puede no lograrse completar la exploración de todo el colon o ser aconsejable
realizar más de una sesión.
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
Una alternativa a la colonoscopia, para el diagnóstico, es la realización de un enema opaco. Este
consiste en introducir un contraste por el ano y rellenar todo el colon. Sus resultados diagnósticos son
peores y no permite la toma de biopsias ni la realización de tratamientos. Otra alternativa, para el
diagnóstico, es la colonografía virtual mediante TC. Esto puede ser necesario de forma
complementaria en ciertas circunstancias o si la colonoscopia no ha sido completa. Para los
tratamientos, la única alternativa a la endoscopia es una intervención quirúrgica, lo que implica
mayores riesgos.
En su caso:
QUÉ RIESGOS TIENE:
Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no
produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.
• LOS MÁS FRECUENTES:
La colonoscopia es una técnica muy segura. Las complicaciones sueles ser leves y sin
repercusión alguna. Estas son: dolor abdominal, sudoración, hinchazón o distensión
abdominal y reacciones no deseadas a la medicación administrada. La posibilidad de
complicaciones es mayor cuando el endoscopio se emplea para aplicar tratamientos, como
polipectomías, destrucción de lesiones con calor, gas argón o láser, dilataciones o colocación
de prótesis.
• LOS MÁS GRAVES:
Las complicaciones graves son poco frecuentes pero posibles. Entre ellas están: perforación
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o rotura del intestino, hemorragia, reacciones alérgicas medicamentosas graves, alteraciones
cardiopulmonares, rotura de aneurisma abdominal y transmisión de infecciones.
Excepcionalmente puede requerirse un tratamiento urgente o una intervención quirúrgica.
• LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:
SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:
Alergias a medicamentos: Debe conocerse previamente si hay alergia a anestésicos o sedantes a fin
de evitar su empleo si están contraindicados.
Enfermos con tratamiento antiagregante o anticoagulante: pueden tener más riesgo de hemorragia,
sobre todo si se toman biopsias o con otras maniobras. Se deben tomar precauciones al respecto.
La insuficiencia cardíaca, la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal, el infarto agudo de
miocardio reciente y las enfermedades inflamatorias intestinales graves incrementan el riesgo de
complicaciones.
OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):
Realice correctamente la preparación. Facilitará la exploración, disminuirá las molestias y evitará
tener que repetirla.
Avise si padece posibles alergias a medicamentos.
Notifique también con tiempo (al menos una semana antes) si toma algún medicamento
anticoagulante (Acenocumarol...) o antiagregante (Ácido acetilsalicílico, Clopidogrel...), ya que puede
ser necesario suspenderlos antes.
Acuda acompañado.
No conduzca ni maneje maquinarias peligrosas durante el resto del día si se le ha administrado
sedación.
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se
destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se
protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
- También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También
pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su
autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.
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1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.)
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CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
DIGESTIVO
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus representantes
legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión.
Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)
2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE
2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O
CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
2.3 CONSENTIMIENTO
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Yo, D/Dña , manifiesto que estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervención.
___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico.
(NOTA: Márquese con una cruz.)
En a de de
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.: Fdo.:
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DIGESTIVO
2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN
Yo, D/Dña. , no autorizo a la
realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.
En a de de
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL
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Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , de forma libre y consciente
he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.
En a de de
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.: Fdo.:
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