ARRITMIAS Y RITMOS DE PARO

Lo primero que se debe hacer cuando llega un paciente en paro y hay que reanimarlo, es:
- Monitorizarlo
- Tener un equipo de paro

• Actividad eléctrica del corazón

Inicia en el Nodo Sinusal (aurícula derecha) va hacia los haces internodales anteriores, medio, y
posterior para centrarse en el Nodo A-V de ahí va hacia el tronco del haz de his, hacia el septo y
se divide en 2 ramas derecha e izquierdo y la izq es anterior y posterior

• Ondas
P: Despolarización de aurículas
QRS: Despolarización de ventrículos
T: Repolarización ventricular
INICIA COMPLEJO QRS: Repolarización auricular
Intervalo PR: Alteración de la conducción A-V

NOTA:
Los trazados se ven en DII largo
Los monitores

Cuando el paciente llega y lo están reanimando,

usted debe hacerse 4 preguntas:
1. ¿Hay QRS normal?
2. ¿Hay onda P normal?
3. La relación intervalo PR
4. Frecuencia

NOTA:
Primero se evalúa el QRS porque es el que evalúa la masa muscular y la despolarización ventricular

QRS
QRS anormal pensar en: Actividad Eléctrica Sin pulso, Taquicardia Ventricular sin pulso,
Fibrilación Ventricular, Asistolia

Onda P:
P anormal pensar en Fibrilación Auricular, Flutter auricular
Intervalo PR:
Pensar en bloqueo AV
 Frecuencia:
Bradicardia, taquicardia, Taquicardia supra ventricular

ASISTOLIA
Hay una ausencia total de la actividad eléctrica del corazón, por lo cual no se contrae y no tiene
efecto de bomba. Usted lo identifica por una línea plana:

Línea isoeléctrica:
Protocolo de línea isoeléctrica: para saber si
les una asistolia o es un artefacto
- Verificar conexión adecuada de los cables
- Aumentar la ganancia
- Cambiar las derivadas

NOTA:
Todo paciente que haga línea isoeléctrica tiene una asistolia
Paciente que tiene ritmos agónicos, son los ritmos de QRS ancho que preceden a la asistolia

NOTA:
NUNCA desfibrilar una asistolia
Las vocales de los ritmos de paro NO se desfibrilan, las consonantes SI

Manejo de asistolia:
RCP (2 min) y Adrenalina
Asistolia y AES se tratan igual

NOTA:
4 medicamentos importantes
Adrenalina/Atropina/Amiodarona/Adenosina

La asistolia y la actividad eléctrica sin pulso se manejan igual

FIBIRLACION VENTRICULAR
Nunca debe retrasarse la desfibrilación mientras se espera el efecto de agentes farmacológicos
Formas de la onda:
Gruesa: ataque reciente fácilmente se corrige por pronta desfibrilación (A)
Fina: considerables retrasos desde el colapso resucitación exitosa más difícil (B)
- No hay P, ni onda T
- Ritmo irregular
- QRS anormal

NOTA:
Asistolia es el ritmo de paro más frecuente en los niños
Nunca debe retrasarse la desfibrilación mientras se espera

TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

- Tiene un QRS ensanchado
- No hay onda P ni T
- FC que oscila entre 150-250 latidos
- El ritmo es regular

A TV monomórfica
B Torción de puntas
NOTA:
F.V y TV sin pulso se manejan igual

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Es la presencia de alguna variedad de actividad eléctrica diferente a FV o TV, pero no se palpa pulso
arterial
- Hay QRS normal
- Onda P normal
- Intervalo PR y QT prolongado
- Onda T de amplitud baja o alta
- Frecuencia cardiaca aumentada

FC como calcular
Primero definir si es regular o irregular

Si es regular utilizar 2 métodos para hallazgo de FC

1. 300/n donde n es el numero de cuadros grandes entre RR
2. 1500/n donde n es el número de cuadros pequeños entre RR

Si es irregular 2 métodos diferentes a los anteriores

1. Contar complejo QRS en 15 cuadros grandes y se multiplica por 20
2. Contar complejo QRS en 30 cuadros grandes y multiplicar por 10 (mejor el segundo)
NOTA:
O calcular FC de 10 RR en cuadros grandes y luego se promedia la frecuencia de cada una obteniendo
un resultado más preciso, para cuando es regular

3. Método rápido y sencillo

Contar cuadros grandes entre RR
300 150 100 75 60 50
Cuando el RR no cae en un cuadro grande entonces para sacar la FC se divide entre el uno y el otro,
logrando promediar hasta obtener un valor aproximado

TIPOS DE BRADIARRITMIAS
 BRADICARDIA SINUSAL
- QRS normal angosto
- Hay presencia de onda P
- El ritmo es regular
- Intervalo PR es menor de 0.20
- FC menor a 60
- Onda P que precede al QRS

Gasto cardiaco=vol. Sistólico x Fr

Signos de compromiso cardiopulmonar:

- Hipotensión
- Estado mental alterado: nivel de conciencia disminuido
- Shock: signos de mala perfusión con o sin hipotensión

Entre los signos adicionales se incluyen:

- Insuficiencia y dificultad respiratoria
- Dolor torácico o molestias en niños mayores
- Colapso súbito

NOTA:
Iniciar RCP al paciente que no respira no responde y pulso de 50
Paciente que respira responde y tiene 50 de FC, dar adrenalina para bradicardia sintomática o
atropina en intoxicación de órganos fosforados, o bradicardia con tono vagal

BLOQUEOS A-V
• Bloqueo AV de primer grado (asintomático; PR prolongado) A
• Bloqueo AV de segundo grado
- Morbitz I wenckebach (prolongación progresiva del intervalo PR hasta que la onda P no va
seguido de un complejo QRS; presincope) B
- Morbitz II (algunas ondas P no conduce, el intervalo PR es constante, se conduce una onda P
cada dos; sincope, presincope, palpitaciones) C
• Bloqueo AV completo (segundo y tercer grado tienen una clínica: mareo, dolor de cabeza,
sincope, aturdido) D
- Existen Ps solas (sin QRS)
- No hay PR fijo ni PR progresivamente alargado
- La P va también por su lado con FC más rápida
- QRS generalmente siempre ancho
TIPOS DE TAQUIARRITMIAS
Según complejo QRS si este ancho(>0.09sg) o
estrecho (< 0.09sg)
Estrecho: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular, y flutter auricular
Ancha: Taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular con conducción aberrante (torción de
puntas)

Aumenta FC= aumenta gasto cardiaco

Si FC muy rápido = disminuye gasto cardiaco

TAQUICARDIA SINUSAL
- QRS normal angosto
- Onda P normal
- Intervalo PR constante
- Intervalo R-R variable
- El ritmo es regular
- FC mayor a 100
- Estudiar cómo se manejan las bradiarritmias
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
- QRS normalmente estrecho
- Onda P anormales
- Intervalo PR no prolongado
- FC aumentada
- Lactante (FC mayor de 220)
- Niño (mayor de 180)

Vía Aérea Permeable/abierta

Buena respiración Taquipnea
Mayor esfuerzo
respiratorio
Ruido o sibilancias
Respiración con quejido
Circulación Taquicardia
Retraso en el tiempo de
llenado capilar
Pulsos periféricos
débiles
Extremidades frías
Piel diaforética, pálida,
marmórea, gris o
cianótica
Hipotensión
Distensión venosa
yugular
Déficit neurológico Estado mental alterado
Somnolencia
Signos y síntomas de la TSV con compromiso Irritabilidad
cardiopulmonar Exposición Postergación de la
evaluación de la
NOTA: temperatura hasta que
Como se trata una taquicardia se siga el ABC de la
supraventricular reanimación
Maniobras vágales, medicamentos adenosina
(6mg IV) adenosina (12mg IV)
No hay complejo ancho: hipotensión
Hay complejo ancho: lidocaína (1-15 mg/kg)
Procainamida 20-30 mg/min (max 17 mg/kg)
Cardioversión sincronizada

complejo angosto
Hay hipotensión: cardioversión sincronizada
NO hay hipotensión: verapamilo (2.5-5mg/kg)
Verapamilo (5-10 mg/kg)
Considere digoxina b-bloqueador
Diltiazem
 TS TSV

HC Inicio Inicio o terminación

gradual de forma repentina,
Compatible o ambos
con TS Lactante: ICC
(fiebre, Niño: inicio súbito
dolor, de palpitaciones
deshidrata
ción)
E. físico Estertores, Lactante: ICC,
fiebre, estertores,
hipovolemi hepatomegalia,
a, anemia edema
FC lactancia:< Lactancia: >220
220lpm Niño: >180
Niño:<180
lpm
Monitorización Variable en Variabilidad mínima
la FC o nula de la FC
ECG Ondas P Ondas P
presentes/ ausentes/anormale
normales s/invertidas
privadas en (negativas)
derivacion
es I/aVF
RX de tórax Normalme ICC, corazón
nte aumentado, edema
Corazón pulmonar
pequeño y
pulmones
limpios
Características de la TS y la TSV

posibles casuasa de paro

5H 5T
Hipoxia Neumotórax a Tensión
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hidrogenión (acidosis) Toxinas
 Hipoglucemia Trombosis, pulmonar
Hipo/hiperpotasemia Trombosis, coronaria

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS PEDIATRICAS

Cuando el niño presente un ritmo o frecuencia cardíaca anormales, debe determinar con rapidez si
la arritmia está provocando inestabilidad hemodinámica y otros signos de deterioro. Entre los signos
de inestabilidad en un paciente con arritmia se incluyen los siguientes:
- Insuficiencia y dificultad respiratoria
- Shock con mala perfusión de órganos vitales, que puede presentarse con o sin hipotensión
- Irritabilidad o disminución del nivel de consciencia Dolor torácico o molestias en niños
mayores
- Colapso súbito

Las prioridades en el manejo inicial de las arritmias son iguales en todos los niños gravemente
enfermos: secuencia ABC (vía aérea, buena ventilación y circulación) y tratar la causa subyacente.

TTO PARA BRADICARDIA SINTOMÁTICA CON COMPROMISO CARDIOPULMONAR

Via aerea: posicion comoda o abrir la via aerea
Buena respiracion: O2, ventilacion con bolsa mascarilla
Circulación: PA y monitor, acceso vascular, registre un ECG, pbas de laboratorio

NOTA:
si la bradicardia y el compromiso cardiopulmonar a pesar de la oxigenación, ventilación y RCP,
administrar adrenalina. Considere administrar atropina
Algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

• ADRENALINA
IO/VO 0,01mg/kg (0,1 ml/kg a
concentración de 1:10.000) 3-5
mints
Endotraqueal 0,1 mg/kg
Repita cada 3 o 5 mts

- Indicación: Se us a en el
paro cardíaco asociado con FV/TV
sin pulso, así como asistolia/AESP.
Las dosis altas pueden estar
indicadas en circunstancias de
reanimación especiales, como
sobredosis de betabloqueante.
- Acción: Provoca: Provoca
vasoconstricción mediada por alfa
adrenérgicos que aumenta la
presión diastólica aórtica y la presión de perfusión coronaria, un factor decisivo para el éxito
de la reanimación.
- Datos clínicos: En estudios con animales y humanos, se han observado efectos fisiológicos
tanto beneficiosos como tóxicos durante la RCP. No se ha observado mejora de la
supervivencia con el uso de adrenalina en ningún estudio realizado en adultos o niños. Las
dosis elevadas pueden ser perjudiciales, especialmente en el paro por hipoxia/asfixia. La
supervivencia no aumenta con el uso rutinario de una dosis elevada de adrenalina por vía
IV/IO.
-
 • ATROPINA
0,2mg/kg; mínimo 0,1 mg, máximo 0,5mg
IV/IO repetir dosis una vez en 5 mints
ET: 0,04 a 0,06 mg/kg

- Indicaciones: Indicada para el tratamiento de la bradicardia, en especial si se debe a un tono

vagal excesivo, toxicidad por fármacos colinérgicos (por ejemplo, organofosforados) o bloqueo
auriculoventricular total.
- Acción provoca: Aumenta la frecuencia cardíaca
- Datos clínicos: No existen estudios publicados que sugieran su eficacia para el tratamiento del
paro cardíaco en pacientes pediátricos

Tratamiento de las causas de bradicardia

Causa reversible Tratamiento
Hipoxia Administre una alta
concentración de O2
adicional con ventilación
asistida en caso necesario.
Hidrogenión Realice la ventilación para
tratar la acidosis respiratoria
debido a hipercapnia;
considere el uso de
bicarbonato sódico en los
casos de acidosis metabólica
grave
Hiperpotasemia Restablezca la concentración
normal de potasio.
Hipotermia Caliente al niño según sea
necesario, pero evite la
hipertermia si el paciente ha
sufrido un paro cardíaco.
Bloqueo Para el bloqueo AV,
considere el uso de atropina,
fármacos cronotrópicos y
electroestimulación;
consulte a un experto.
Toxinas/sustancias Trate con un antídoto
tóxicas/fármacos específico y ofrezca cuidados
de apoyo. Algunas causas
toxicológicas de las
bradiarritmias son:
Inhibidores de colinesterasa
(organofosforados,
 carbamatos y agentes con
acción a nivel del sistema
nervioso) Bloqueadores de
canales de calcio
Bloqueadores beta-
adrenérgicos Digoxina y otros
glucósidos cardíacos
Clonidina y otros agonistas
adrenérgicos α2 de acción
central Opiáceos
Succinilcolina
Traumatismo O2 y ventilación

MANEJO DE TAQUIARRITMIAS
Intervención de emergencia
Taquiarritmias con pulso. pueden ser:
- Maniobras vágales (hielo, maniobra de Valsalva, masaje sinusal carotideo,
- Cardioversión. Comience con una dosis de energía de 0,5 a 1 J/kg para la cardioversión de TSV
o TV con pulso. Si la dosis inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
experimentado puede aumentar la energía de descarga de forma más gradual (por ejemplo,
0,5 J/kg, después 1 J/kg, seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo no revierte a
ritmo sinusal, reevalúe el diagnóstico de TSV frente a taquicardia sinusal (TS).
- Medicamentos (amiodarona, adenosina)
- Otras intervenciones (digoxina, verapamilo)

TERAPIA CON MEDICACIÓN USADA EN LOS ALGORITMOS DE TAQUICARDIA PEDIÁTRICA CON

PULSO Y PERFUSIÓN ADECUADA Y DE TAQUICARDIA PEDIÁTRICA CON PULSO Y MALA
PERFUSIÓN

• ADENOSINA
0,1 mg/kg (dosis inicial máxima:6 mg) como bolo IV rápido
Si no hay efecto administrar 1 dosis de 0,2 mg/kg (segunda dosis máxima de 12 mg)
- Indicación: Fármaco de elección para el tratamiento de TSV. Eficaz para la TSV causada por
reentrada en el nodo AV (mecanismos de reentrada de la vía accesoria y reentrada del nodo
AV). Puede ser útil para distinguir el flúter auricular de la TSV. No es eficaz para el tratamiento
de flúter auricular, fibrilación auricular o taquicardias causadas por mecanismos diferentes a
la reentrada del nodo AV.
- Acción que provoca: Bloquea la conducción a través del nodo AV de forma temporal (durante
unos 10 segundos)
 • AMIODARONA
Bolo de 5mg/kg durante el paro cardiaco. Puede repetirse hasta 2 veces para TV/FV sin pulso
refractaria
- Indicación: Se puede usar para la TV sin pulso o FV refractaria a las descargas.
- Acción: provoca: Actividad de bloqueo alfa-adrenérgico y beta-adrenérgico. Afecta a los
canales de sodio, potasio y calcio. Ralentiza la conducción auriculoventricular. Prolonga el
periodo refractario auriculoventricular y el intervalo QT Ralentiza la conducción ventricular
(amplía el QRS).
- Datos clínicos: Mayor supervivencia al ingreso hospitalario, pero no al alta hospitalaria en
comparación con placebo o lidocaína para la FV resistente a las descargas en adultos. En un
estudio pediátrico de observación no se observó ninguna asociación entre el uso de
amiodarona y RCE, supervivencia a las 24 horas o supervivencia al alta hospitalaria

LIDOCAINA
Inicial: dosis de carga de 1 mg/kg
Mantenimiento: infusión de 20-50 mcg/kg por minuto (repita la dosis de bolo si la infusión se inicia
>15 minutos tras el tto con bolo inicial)