RECETA CELESTE
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
RECETA PARA ATENCIÓN AMBULATORIA RECETA Nº 0000001
SERVICIO/ESPECIALIDAD: FECHA:dd/mm/aaaa
DATOS DEL PACIENTE:
Apellidos y Nombres: Documento Identidad: Sexo: F: M:
Historia Clinica: Estado de la Enfermedad: Agudo: Crónico:
Fecha de Nacimiento: Edad: años meses CIE:
Peso: Kilogramos (si aplica) Talla: centimetros (si aplica)
Alergias: SI: NO: Especificar:
DATOS DEL MEDICAMENTO:
Medicamento Dosis Duración Vía Cantidad
(CDI, forma farmacéutica y concentración) (unidad peso Frecuencia Tratamiento Administración (número y letras)
y/o volumen)
Cada Horas días
Cada Horas días
Cada Horas días
DATOS DEL PRESCRIPTOR: VALIDADO
VERIFICADO
Apellido y Nombre: Firma: Apellido y Nombre:
Firma:
Nro. Reg. Prof: VALIDEZ: 5 días para casos crónicos y 2 días para casos agudos
INDICACIONES: RECETA Nº 0000001
Apellidos y Nombres: Fecha de prescripción:
Medicamento Dosis Frecuencia Duración Vía Adminis-
(CDI, concentración) Tratamiento tración MAÑANA
MEDIO
TARDE NOCHE
DÍA
Cada Horas días
Cada Horas días
Cada Horas días
DATOS DEL PRESCRIPTOR: ADVERTENCIAS Y RECOMENDACIONES:
Apellido y Nombre:
Nro. Registro Profesional:
Firma:
RECETA AMARILLA
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
RECETA PARA HOSPITALIZACIÓN RECETA Nº 0000001
SERVICIO/ESPECIALIDAD: FECHA:dd/mm/aaaa
DATOS DEL PACIENTE:
Apellidos y Nombres: Documento Identidad: Sexo: F: M:
Nº. Formulario 008:
Peso: Kilogramos (si aplica) Talla: Centimetros (si aplica)
Fecha de Nacimiento: Edad: años, meses. CIE:
Alergias: SI: NO: Especificar:
DATOS DEL MEDICAMENTO:
Medicamento Dosis Vía Adminis- Cantidad
(unidad peso y/o volumen) Frecuencia (número y letras)
(CDI, forma farmacéutica y concentración) tración
Cada Horas
Por razones necesarias
Inmediatamente
Cada Horas
Por razones necesarias
Inmediatamente
Cada Horas
Por razones necesarias
Inmediatamente
DATOS DEL PRESCRIPTOR: VALIDADO
VERIFICADO
Apellido y Nombre: Firma: Apellido y Nombre:
Firma:
Nro. Reg. Prof:
VALIDEZ: 24 Horas
RECETA ROSADA
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
RECETA PARA ATENCIÓN EN EMERGENCIA RECETA Nº 0000001
SERVICIO/ESPECIALIDAD: FECHA:dd/mm/aaaa
Apellidos y Nombres: Documento Identidad: Sexo: F: M:
Nº. Formulario 008:
Peso: Kilogramos (si aplica) Talla: Centimetros (si aplica)
Fecha de Nacimiento: Edad: años, meses. CIE:
Alergias: SI: NO: Especificar:
DATOS DEL MEDICAMENTO:
Medicamento Dosis Cantidad
(unidad peso Duración Vía Adminis-
(CDI, forma farmacéutica y concentración) Frecuencia Tratamiento (número y letras)
y/o volumen) tración
Cada Horas
Inmediatamente días
Cada Horas
Inmediatamente días
Cada Horas
Inmediatamente días
DATOS DEL PRESCRIPTOR: VALIDADO
VERIFICADO
Apellido y Nombre: Firma: Apellido y Nombre:
Nro. Reg. Prof: VALIDEZ: 24 Horas Firma:
INDICACIONES:
Apellidos y Nombres:
RECETA Nº 0000001
Fecha de prescripción:
Medicamento Duración
Dosis Frecuencia Vía Adminis-
(CDI, concentración) Tratamiento tración MEDIO
MAÑANA DÍA TARDE NOCHE
Cada Horas
Inmediatamente días
Cada Horas
Inmediatamente días
Cada Horas
Inmediatamente días
DATOS DEL PRESCRIPTOR: ADVERTENCIAS Y RECOMENDACIONES:
Apellido y Nombre:
Nro. Registro Profesional:
Firma: