HISTORIA CLINICA

FICHA DE INDENTIFICACION
NOMBRE: Fernanda Robles Hernández
EDAD: 45 AÑOS
GENERO: Femenino
OCUPACION: Jubilada de PEMEX
ESCOLARIDAD: Licenciatura
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ciudad de México, 13 de enero del 1979
NACIONALIDAD: mexicana
LUGAR DE PROCEDENCIA: Ciudad de Mexico
LUGAR Y TIEMPO DE RESIDENCIA: Ensenada, B.C., 3 AÑOS
DIRECCION: Av. Mexico 384
TELEFONO: 6121023680
ESTADO CIVIL: Soltera
RELGION: Ninguna
TIPO SANGUINEO: O+
DERECHOHABIENCIA: Ninguna
FUENTE DE INFORMACION: Directa
FECHA DE ELABORACION: 24/11/2024
NOMBRE DE QUIEN ELABORO: DRA. ALESSIA LENCIONI AVELAR
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO: Finado a los 60 años de edad a causa de enfermedad renal
crónica.
ABUELA PATERNA: Finada a los 65 años de edad, se desconoce causa de
muerte.
ABUELO MATERNO: Finado a los 80 años de edad a causa de diabetes mellitus
tipo 2.
ABUELA MATERNA: Finada a los 70 años de edad, se desconoce causa de
muerte.
PADRE: Vivo a los 78 años de edad padece de diabetes mellitus tipo 2, con buen
apego al tratamiento
MADRE: Viva a los 76 años de edad, aparentemente sana
HERMANOS: no conocidos
Hijos: Negados
Tíos: desconoce
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda propia, elaborada a base de madera y concreto, cuenta con 6 ventanas,
que se abren y cierran durante el día, bien ventilado, piso con loseta, cuenta con
todos los servicios públicos de agua, luz, drenaje y recolección de basura, cuenta
con 3 habitaciones, un cuarto, no comparte habitación, no convive con nadie más,
niega plantas y mascotas.
Alimentación a base de carnes 4/7, frutas y verduras 2/7, lácteos 4/7, cereales y
semillas 3/7, legumbres y tubérculos 5/7, agua 2lts/24hrs, comida chatarra y sodas
5/7
Higiene personal baño 2/24hrs, lavado dental 3/24hrs, menciona lavarse las
manos antes de comer y después de ir al baño, higiene general cambio de ropa de
cama cada semana y aseo general diario.
No realiza actividad fisica ni recreativa.
Horas de sueño de 4 a 5 hrs, de mala calidad
Buena habilidad para relacionarse.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Durante la infancia padeció sinusitis a los 8 años de edad, sin complicaciones,
posterior a ello actualmente padece DM2 desde hace 12 años, controlado, niega
cirugías, hospitalizaciones, traumatismos, fracturas, hemorragias, tatuajes,
perforaciones, transfusiones, alérgica a los gatos, cuenta con todas las vacunas
según su genero y edad, fumadora desde hace 20 años, 1 cajetilla diaria, con
índice tabáquico de 20 puntos, riesgo moderado de EPOC, está en tratamiento
con metformina 850mg 1 tableta cada 12hrs y linagliptina 5mg 1 tableta cada
12hrs.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Pubarca, menarca y telarca a los 13 años de edad, ritmo 28X4, con síndrome
premenstrual, flujo moderado, color rojo brillante con uso de 5 toallas femeninas al
día, FUM 19/10/24, IVSA a los 17 años, actualmente activa, ha tenido 3 parejas
sexuales, no consideradas de riesgo, heterosexual, libido presente, relaciones
sexuales sin problemas ni dolor, usa condón como método de protección, niega
dolor pélvico, infecciones de transmisión sexual, secreciones transvaginales,
G4P4C0A0, ultimo embarazo hace 13 años, sin complicaciones durante o después
del embarazo, con lactancia materna de 2 años a cada hijo. ultimo Papanicolau
hace 5 años, refiere resultados normales, autoexploración mamaria cada 3er día,
sin cambios de coloración en piel o pezón, sin presencia de masas, nódulos o
calcificaciones, pezón sin alteraciones y sin secreción mamaria. Mamografía
realizada hace 3 años, refiere resultado normal, no aplica menopausia ya que la
paciente sigue menstruando de manera regular.
PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino de 45 años de edad, acude a consulta por incontinencia urinaria al
hacer algún esfuerzo como cargar cosas pesadas, toser o estornudar desde hace
1 año, refiere que posterior a su ultimo embarazo comenzó con incontinencia
urinaria leve pero al no afectar sus actividades diarias no acudió a revisión, esta
salida de orina no está asociada a la urgencia miccional, solo al hacer esfuerzos, y
refiere no haber tomado medicamentos ni haber acudido al médico con
anterioridad.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO: Niega dolor al pasar alimentos nauseas, molestias a la masticación,
distensión abdominal.
RESPIRATORIO: Niega rinorrea, tos y dolor torácico
CARDIOVASCULAR: Presenta edema en cara y miembros inferiores, niega
disnea, palpitaciones y dolor precordial
EXCRETOR URINARIO: Salida de orina al hacer esfuerzos.
REPRODUCTOR: Niega sensación de cuerpo extraño en cavidad vaginal.
OSTEOMUSCULAR: Niega dolor articular, dolor muscular, presenta edema en
cara y miembros inferiores.
ENDOCRINO: Niega poliuria, polidipsia, sudoraciones,
NERVIOSO: Presenta parestesias en miembros inferiores, niega cefalea,
convulsiones y alteraciones de la memoria
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Niega alteraciones en vista, olfato, audición, del
gusto y del tacto
PIEL Y ANEXOS: niega alteraciones de la piel y uñas, prurito y cambios en la
coloración de la piel
LINFOHEMATICO: Niega equimosis, hemorragias y cambios en color de la piel
PSICOLOGICO: Niega alteraciones del estado de ánimo, presenta insomnio

HABITUS
Paciente genero masculino con edad aparente igual a la cronológica, consciente,
orientado en sus 3 esferas (tiempo lugar y persona) sin facies características,
integro, lenguaje fluido, articulado, de buena calidad, marcha rítmica, coordinada,
sin alteraciones, postura sedente libremente escogida, constitución mesomorfo,
bien conformado, vestimenta acorde a edad, genero y lugar, actitud cooperativa,
sin ruidos ni movimientos característicos, con buen estado de higiene, sin ruidos u
olores patológicos.
SIGNOS VITALES
TA: 118/72 mmHg (dentro de parámetros normales)
FC: 88 Latidos por minuto (dentro parámetros normales)
FR: 18 Respiraciones por minuto (dentro de parámetros normales)
FP: 88 Pulsos por minuto (dentro de parámetros normales)
Temperatura: 36.8 (dentro de parámetros normales)
SOMATOMETRIA
Talla: 1.70 metros
Peso: 98 Kg
IMC:33.9kg/cm2
PA: 102cm
EXPLORACION FISICA
CABEZA
CRANEO: A la inspección de cráneo, normocéfalo, mesocéfalo e integro. A la
palpación sin exostosis ni endostosis, sensibilidad conservada, no dolorosa,
pulsos temporales palpables, rítmicos, sincrónicos, con una frecuencia de 88 lpm
Características de cabello ginecoide, obscuro, moderado, bien distribuido, bien
implantado, áspero y delgado.
CARA: A la inspección cara ovalada, coloración blanca tipo 4 heterogénea por
presencia de nevos, integro, higiénica e hidratada. A la palpación con presencia de
edema palpebral con fóvea, temperatura tibia homogénea, textura lisa, móvil y
turgente, eudermica y con un grosor delgado de acuerdo a la zona.

CUELLO
A la inspección coloración tipo 4 homogénea, pálida e integra, aparentemente
hidratada, forma cilíndrica, tamaño mediano, traqueá alineada. A la palpación
traqueá alineada y con una buena movilidad, ganglios cervicales superficiales
anteriores y posteriores no palpables. A la auscultación buena entrada y salida de
aire.
TORAX
A la inspección coloración tipo 4 homogénea, integra, hidratación eudermica, tórax
normolíneo, patrón respiratorio toracoabdominal, columna aparentemente
alineada. A la palpación de piel, móvil, turgente, áspera, grosos adecuado a la
zona, temperatura tibia homogénea, ganglios supra e infra claviculares no
palpables, movimientos de amplexión y amplexación conservados. A la percusión
ambos pulmones claro pulmonar. A la auscultación de pulmón derecho e izquierdo
con murmullo vesicular. Ruidos cardiacos rítmicos, con buen tono y frecuencia de
86 LPM.
AMDOMEN
A la inspección piel de coloración blanca heterogénea por presencia de nevos,
integra, higiénica e hidratada. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo,
con contornos mal definidos, con cicatriz umbilical centrada e invertida. A la
auscultación peristaltismo de 12 x/min, arteria aorta 4cm arriba de cicatriz
umbilical, arterias renales 4cm a los lados, sin presencia de soplos. A la percusión
sonido submate en marco cólico, Mc Donal y Giordano negativo. A la palpación
piel con temperatura tibia homogénea, móvil, turgente, textura lisa, sensibilidad
conservada, humectación eudermica, con grosos delgado de acuerdo a la zona.
Maniobra de Guyon, Israel, Montenegro, negativas, sin dolor. Palpación de puntos
ureterales superiores, medios e inferiores sin dolor. Palpación de vejiga sin dolor.
EXTREMIDADES SUPERIORES
A la inspección piel coloración blanca tipo 3 homogénea, integra, hidratación
eudermica, higiénica, sin presencia de edema. A la palpación bilateral piel con
humectación eudermica, temperatura tibia homogénea, turgente y móvil, pulsos
radial, cubital y humeral palpables rítmicos, sincrónicos y de buena intensidad,
frecuencia de 70 x/min, con signo de Godette negativo.
EXTREMIDADES INFERIORES
A la inspección piel coloración blanca tipo 3 homogénea, integra, hidratación
eudermica, higiénica. A la palpación bilateral piel con humectación eudermica,
temperatura tibia homogénea, móvil y turgente, pulsos pedio y tibial posterior
palpables, rítmicos, sincrónicos y de buena intensidad y frecuencia de 70 x/min,
con signo de Godette positivo.
MEATO URINARIO
A la inspección

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Incontinencia urinaria de grado moderado.

PARACLINICOS:
Ego y urocultivo: ego no patológico y urocultivo con 10.000UFC
Biometría hemática: Dentro de parámetros normales
Química sanguínea: Glucosa 98mg/dL, Creatinina 0.9mg/dl, Bun
Perfil lipídico: Colesterol 350mg/dL, Triglicéridos 220mg/dL
Volumen residual postnacional:
PLAN DE MANEJO:
Ejercicios de Kegel.
Realizar actividad fisica con intensidad de acuerdo a evolución.
Suspender el consumo de tabaco.
Referir a nutrición para iniciar plan alimenticio.
Referenciarlo a 2 y 3er nivel para colocación de malla suburetral libre de tensión
con abordaje transobturador.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE: DR. JESUS ANTONIO MARTINEZ
TORIJA