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Tratamiento de la apendicitis aguda en adultos

AUTORES: Dr. Douglas Smink, máster en salud pública, Dr. David I. Soybel
EDITOR DE SECCIÓN: Dr. Martín Weiser
EDITOR ADJUNTO: Dr. Wenliang Chen, doctor en medicina

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de literatura actualizada hasta: octubre de 2024.

Este tema se actualizó por última vez el 30 de julio de 2024.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en el mundo, con un riesgo de
por vida del 8,6 por ciento en los hombres y del 6,9 por ciento en las mujeres [ 1 ]. Durante más de un
siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para la apendicitis. El tratamiento
contemporáneo de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la apendicectomía laparoscópica ha
superado a la apendicectomía abierta en su uso, algunos pacientes con apendicitis perforada pueden
beneficiarse de una terapia antibiótica inicial seguida de una apendicectomía de intervalo, y varios
ensayos incluso han sugerido que es factible tratar la apendicitis no complicada de forma no
quirúrgica con antibióticos únicamente.

En este artículo se analizará el tratamiento de la apendicitis en adultos . La apendicitis en niños y

pacientes embarazadas se analiza por separado:

● (Ver "Apendicitis aguda en niños: manejo" ).

● (Ver “Apendicitis aguda en el embarazo” .)

Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de la apendicitis, así como las técnicas de
apendicectomía en adultos, también se analizan en otro lugar.

● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" .)

● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Evaluación diagnóstica" .)
● (Ver "Apendicectomía" .)

APENDICITIS NO PERFORADA

La apendicitis no perforada, también denominada apendicitis simple o apendicitis no complicada, se

refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. ej.,
masa inflamatoria, flemón o absceso). Aproximadamente el 80 por ciento de las apendicitis no están
perforadas en el momento de la presentación [ 2 ].

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Durante más de 100 años, la apendicectomía fue el único tratamiento para la apendicitis y sigue
siendo el tratamiento dominante para la apendicitis en todo el mundo [ 3 ]. Sin embargo, hay cada vez
más evidencia de que, en muchos aspectos, la terapia con antibióticos no es inferior a la cirugía para la
apendicitis no perforada en pacientes sanos ( algoritmo 1 ). (Ver 'Toma de decisiones compartida' a
continuación).

Tratamiento no quirúrgico : el tratamiento no quirúrgico es una estrategia en la que los pacientes

reciben antibióticos con el objetivo de evitar la cirugía. En estos pacientes, la apendicectomía se
reserva para aquellos que no responden a los antibióticos o que presentan recurrencia de la
apendicitis.

El tratamiento no quirúrgico puede ofrecer ciertos beneficios, como una recuperación más rápida y
menos días de ausencia del trabajo u otras actividades. A cambio, los pacientes deben recibir
asesoramiento y estar dispuestos a aceptar mayores incertidumbres sobre la posible progresión de la
enfermedad a pesar de los antibióticos, la recurrencia de la enfermedad o la no detección de una
neoplasia ( tabla 1 ).

Candidatos — El tratamiento no operatorio es apropiado en pacientes que tienen un diagnóstico

clínico de apendicitis localizada sin hallazgos físicos de peritonitis difusa o evidencia de imágenes de
absceso grande, flemón, perforación o tumor [ 2 ].

● Contraindicaciones relativas : en estos pacientes se puede instaurar un tratamiento no

quirúrgico, pero la respuesta a los antibióticos puede ser tardía y, en el caso de los pacientes con
apendicolito, se sabe que la tasa de fracaso y complicaciones del tratamiento no quirúrgico es
mayor (consulte “Expectativas” a continuación).

• Apendicolito : los pacientes con apendicolito identificado mediante imágenes (presente en

aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes) tienen un mayor riesgo de
complicaciones como abscesos y se someten a una apendicectomía con mayor frecuencia que
los pacientes sin apendicolito. CODA fue el único ensayo que incluyó pacientes con
apendicolitos [ 4 ].

• Pacientes de edad avanzada : la respuesta a los antibióticos puede retrasarse en pacientes

de 45 años o más y en aquellos que presentan apendicolitos, líquido o aire extraluminal, fiebre
o marcadores inflamatorios elevados y en aquellos que han tenido síntomas durante más de
48 horas, todos los cuales están asociados con absceso apendicular. Dichos pacientes fueron
excluidos de algunos ensayos. Además, los adultos mayores tienen más probabilidades de
tener una neoplasia maligna apendicular oculta [ 5-9 ].

● Contraindicaciones – El tratamiento no operatorio no ha sido suficientemente estudiado en

estos pacientes, ya que han sido excluidos de los ensayos.

• Peritonitis difusa
• Inestabilidad hemodinámica o sepsis grave
• Embarazo [ 10 ], inmunodepresión o antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal

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Protocolos — El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no perforada no está estandarizado; los

protocolos de tratamiento varían entre los ensayos.

● Antibióticos – La mayoría de los ensayos requieren antibióticos intravenosos iniciales durante

uno a tres días, seguidos de antibióticos orales durante un total de 7 a 10 días [ 11 ]. Las opciones
de antibióticos no están estandarizadas, pero es probable que uno de los regímenes intravenosos
que sugerimos para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo
proporcione una cobertura suficiente ( tabla 2 ). Un agente de acción prolongada como la
ceftriaxona , administrada en combinación con metronidazol , puede facilitar el alta temprana [
2,12 ].

En algunos casos, los pacientes pueden ser tratados únicamente con antibióticos orales. Los
regímenes orales preferidos (ya sea para la terapia inicial o como terapia de reducción después
de un régimen intravenoso inicial) incluyen amoxicilina-clavulanato o una fluoroquinolona (p. ej.,
ciprofloxacino o levofloxacino ) en combinación con metronidazol [ 12 ]. Los regímenes orales
alternativos incluyen cefuroxima más metronidazol o trimetoprima-sulfametoxazol más
metronidazol [ 13,14 ].

En el ensayo APPAC II, el 70 por ciento de los pacientes que recibieron moxifloxacino oral durante
siete días y el 74 por ciento de los pacientes que recibieron ertapenem intravenoso durante dos
días seguido de levofloxacino oral durante cinco días y metronidazol oral evitaron con éxito la
apendicectomía al año [ 15 ]. Sin embargo, algunos expertos de UpToDate evitan el moxifloxacino
debido a la preocupación por la resistencia en Bacteroides . Además, el ertapenem generalmente
se reserva para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo, en lugar
de bajo riesgo, debido a su espectro más amplio [ 12 ].

La selección de antibióticos para las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad se

analiza en detalle en otro artículo (véase "Abordaje antimicrobiano de las infecciones
intraabdominales en adultos" ).

También se ha investigado si los antibióticos son necesarios para el tratamiento no quirúrgico de

la apendicitis no perforada. El ensayo APPAC III y el ensayo coreano que se menciona a
continuación parecieron sugerir que, a diferencia de la apendicitis perforada, la apendicitis no
complicada puede tener una etiología inflamatoria en lugar de infecciosa. Sin embargo, el ensayo
sueco que se menciona a continuación sugirió que la apendicitis aguda, incluso en su forma más
leve, puede deberse a una etiología infecciosa al menos en algunos pacientes. Por lo tanto, se
deben administrar antibióticos de manera rutinaria para el tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis.

• En el ensayo APPAC III (66 pacientes), el 87 por ciento (IC del 95%: 75-99) de los tratados con
placebo y el 97 por ciento (IC del 95%: 92-100) de los tratados con antibióticos fueron tratados
con éxito sin cirugía dentro de los 10 días; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p
= 0,142) [ 16 ]. En un ensayo coreano anterior (245 pacientes), la tasa de fracaso del
tratamiento inicial fue similar (ambos 7 por ciento) con o sin un ciclo de cuatro días de
antibióticos [ 17 ].

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• En un ensayo sueco de 100 pacientes con apendicitis leve (definida como recuento de
glóbulos blancos <13000/microL, proteína C reactiva <60 mg/dL), en comparación con ningún
antibiótico, los antibióticos ( piperacilina-tazobactam ) redujeron la necesidad de
apendicectomía tanto durante la hospitalización inicial (28 versus 53 por ciento) como en el
seguimiento a los tres años (50 versus 63 por ciento) [ 18 ].

● Disposición : después de iniciar el tratamiento con antibióticos, el dolor, la fiebre, la leucocitosis y

la anorexia suelen desaparecer en 24 horas en la mitad de los pacientes con apendicitis no
perforada y en la mayoría de los pacientes en 48 horas [ 19,20 ]. Por ello, los pacientes suelen ser
hospitalizados durante los primeros uno a tres días para una observación minuciosa en caso de
deterioro clínico que requiera una apendicectomía de rescate inmediata. La respuesta a los
antibióticos puede retrasarse en ciertos pacientes enumerados anteriormente; en dichos
pacientes puede estar justificado un período más prolongado de observación y antibióticos
intravenosos. (Véase "Candidatos" más arriba).

El ensayo CODA permitió el alta del departamento de emergencias después de que el paciente
haya recibido antibióticos parenterales durante 24 horas o el equivalente de biodisponibilidad de
24 horas [ 4 ]. Un análisis post-hoc informó que el manejo ambulatorio con antibióticos (alta <24
horas) no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones o apendicectomía que la atención
hospitalaria (alta >24 horas) [ 21 ]. Los pacientes ambulatorios requieren un seguimiento cercano
en la clínica o por telemedicina en uno o dos días para asegurar una mejoría clínica continua.

Expectativas — Varios ensayos aleatorizados han comparado los antibióticos con la apendicectomía
para la apendicitis no perforada [ 4,22-28 ]. Se han publicado muchos más estudios comparativos
prospectivos y metanálisis [ 11,29-34 ]. Los resultados se resumen a continuación y en esta tabla (
tabla 1 ).

● Apendicitis inicial : aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos
pueden evitar la cirugía durante el ingreso inicial. El 10 por ciento restante que no responde a los
antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no hay una forma confiable
de predecir quién responderá o no a los antibióticos, excepto que la presencia de un apendicolito
se asoció con un riesgo casi dos veces mayor de someterse a una apendicectomía dentro de los
30 días posteriores al inicio de los antibióticos hasta el 21 por ciento [ 35 ].

La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción
en el recuento de glóbulos blancos [ 24 ], evitación de la peritonitis [ 22 ] y reducción general de
los síntomas [ 4,23,25,26 ]. En comparación con los que se sometieron a una apendicectomía
inicial, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares
[ 22-24 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 24 ] y requieren menos días de trabajo perdidos
para el paciente o el cuidador [ 4,23,24 ]. En un ensayo, los estados de salud general de 30 días de
los tratados con antibióticos no fueron inferiores a los de los que se sometieron a una
apendicectomía [ 4 ].

● Apendicitis recurrente: entre el 15 y el 49 por ciento de los pacientes que optan por un
tratamiento no quirúrgico pueden desarrollar síntomas recurrentes, lo que puede dar lugar a
visitas adicionales al servicio de urgencias u hospitalizaciones que normalmente no se requieren

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después de una apendicectomía inicial [ 4,22,36,37 ]. No está claro si el éxito en evitar la cirugía
justifica el miedo y la carga de una posible apendicitis recurrente. Cuando la apendicitis recurre,
se realiza habitualmente una cirugía y puede ser la preferida en adultos de 40 años o más dada la
posibilidad de una neoplasia maligna. El retratamiento con antibióticos es una opción en
pacientes más jóvenes.

• Riesgo a un año : en los ensayos que solo incluyeron pacientes sin apendicolitos,
aproximadamente el 70 por ciento de los que recibieron un tratamiento exitoso con
antibióticos durante el ingreso inicial pudieron evitar la cirugía durante el primer año. El 30
por ciento restante eventualmente requirió apendicectomía por apendicitis recurrente o
síntomas de dolor abdominal (tiempo medio hasta la apendicectomía de 4,2 a 7 meses [
22,24,25 ]). En el único ensayo que incluyó pacientes con apendicolitos, el 40 por ciento
requirió apendicectomía al año [ 37 ].

• Riesgo de tres a cinco años – Se dispone de datos de seguimiento más allá del primer año
para el ensayo APPAC y el ensayo CODA. En el seguimiento observacional de cinco años de 257
pacientes tratados inicialmente con antibióticos para apendicitis aguda no complicada en el
ensayo APPAC, la incidencia acumulada de apendicitis recurrente fue del 27,3 por ciento al
año, del 34,0 por ciento a los dos, del 35,2 por ciento a los tres, del 37,1 por ciento a los cuatro
y del 39,1 por ciento a los cinco años [ 38 ]. A los siete años, el 39 por ciento de los del grupo
de antibióticos requirieron apendicectomía (17 por ciento durante la hospitalización inicial, 83
por ciento debido a apendicitis recurrente) [ 39 ]. En el ensayo CODA, que incluyó pacientes
con apendicolito, el 29 por ciento de los pacientes requirió apendicectomía a los 90 días (41
por ciento con apendicolito versus 25 por ciento sin apendicolito) [ 4 ], el 40 por ciento al año,
el 46 por ciento a los dos años y el 49 por ciento a los tres y cuatro años [ 37 ].

• Riesgo a largo plazo – Actualmente se dispone de datos de seguimiento de hasta 25 años de

los dos primeros ensayos aleatorizados realizados en Suecia en la década de 1990 [ 24,25 ].
Para los pacientes originalmente asignados al grupo de tratamiento no quirúrgico, el riesgo
acumulado de apendicectomía a los 25 años es del 40 por ciento; para aquellos que fueron
dados de alta sin apendicectomía en la visita inicial, el riesgo acumulado de apendicectomía
posterior es del 30 por ciento [ 40 ]. Es decir, la curva se aplana después de los primeros años,
o después de los primeros años, el riesgo de necesitar apendicectomía regresa al de la
población general.

● Neoplasia apendicular no detectada : la prevalencia de neoplasias apendiculares en pacientes

con apendicitis no perforada es generalmente un orden de magnitud menor que la de neoplasias
apendiculares en aquellos con apendicitis perforada (1 contra 10 por ciento). Sin embargo, la
apendicectomía de intervalo generalmente se realiza en el último grupo de pacientes, pero no en
el primero, lo que lleva a que posiblemente se pasen por alto neoplasias en pacientes que se
someten a un tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no perforada. (Véase "Apendicectomía
de intervalo" a continuación y "Apendicectomía", sección sobre "Neoplasias apendiculares" ).

● Calidad de vida – La calidad de vida del paciente fue el foco del ensayo COMMA (186 pacientes
con apendicitis no complicada), que informó una tasa de recurrencia del 25 por ciento al año en
pacientes tratados inicialmente con antibióticos. Los puntajes de calidad de vida fueron mejores

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tanto a los 3 como a los 12 meses para los pacientes que se sometieron a una apendicectomía en
comparación con aquellos que fueron tratados con antibióticos [ 28 ].

Sin embargo, en un seguimiento observacional de siete años de 423 pacientes en los ensayos
APPAC, no hubo diferencias en la satisfacción del paciente después de un tratamiento antibiótico
exitoso (sin apendicectomía) en comparación con la apendicectomía; ambos grupos estaban más
satisfechos que los pacientes que requirieron tanto terapia con antibióticos como
apendicectomía [ 39 ].

● Costo – No está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la utilización del hospital y, por
lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como en el caso de las recurrencias.
Un análisis de costos de uno de los ensayos (APPAC) asoció el enfoque de antibióticos en primer
lugar con un costo a cinco años menor que el enfoque de apendicectomía, aunque dentro de una
única población finlandesa altamente seleccionada [ 41 ]. El ensayo COMMA también informó un
costo menor para el enfoque de antibióticos en primer lugar (3077 EUR frente a 4816 EUR) [ 28 ].

De todas formas, no se debe promover la terapia con antibióticos para la apendicitis como una
medida para ahorrar costos. No se ha estudiado lo suficiente y no es práctica en entornos con
recursos limitados por varias razones (por ejemplo, falta de capacidad avanzada de diagnóstico
por imágenes, falta de seguimiento confiable, percepción del cirujano) [ 42 ].

Toma de decisiones compartida : debido a que el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis es un

concepto más nuevo en comparación con la apendicectomía, para los casos apropiados para el
tratamiento no quirúrgico, algunos cirujanos están involucrando a los pacientes en una actividad de
toma de decisiones compartida (SDM) para ayudarlos a elegir entre antibióticos y apendicectomía
según sus circunstancias, características y preferencias únicas [ 2,43-46 ]. Una herramienta en línea de
uso común se encuentra vinculada aquí .

Apendicectomía : el tratamiento quirúrgico de la apendicitis es la apendicectomía, que puede

realizarse abierta o por laparoscopia [ 47 ]. Los aspectos logísticos perioperatorios de la
apendicectomía se analizan aquí; las técnicas se analizan en otra parte. (Ver "Apendicectomía" ).

Momento de la apendicectomía : los pacientes presentan apendicitis en todo momento del día. Un
gran ensayo aleatorizado mostró que una breve demora en el hospital de hasta 24 horas antes de la
cirugía en pacientes con apendicitis no complicada (incluidos aquellos con apendicolito en la TC) no
incurrió en un mayor riesgo de perforación u otras complicaciones en comparación con la operación
dentro de las ocho horas [ 48 ]. Otro ensayo mostró que, para la apendicitis diagnosticada por la
noche, retrasar la apendicectomía hasta la mañana es seguro [ 49 ]. Sin embargo, los datos de otro
metanálisis asociaron retrasar la apendicectomía durante >48 horas con un aumento de las infecciones
del sitio quirúrgico y otras complicaciones [ 50 ].

Por lo tanto, en el caso de una apendicitis aguda no perforada en un paciente estable, realizamos la
apendicectomía dentro de las 24 horas siguientes a la presentación; los pacientes deben ser
ingresados ​en el hospital y recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos
mientras esperan la cirugía. El momento exacto de la cirugía debe depender de la disponibilidad de
cirujanos y de los recursos del quirófano. (Ver "Pacientes con terapia antiplaquetaria o antitrombótica"
a continuación).
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Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación
adecuada con líquidos intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas, control del dolor y
antibióticos perioperatorios [ 51 ].

Antibióticos profilácticos : los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la

infección de la herida y el absceso intraabdominal después de una apendicectomía [ 51 ]. La flora del
apéndice refleja la del colon e incluye aerobios y anaerobios gramnegativos.

Los pacientes que pasan directamente del departamento de urgencias al quirófano para una
apendicectomía sin más demoras deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de
60 minutos antes de la incisión inicial [ 52,53 ]. En general, una dosis única de antibiótico preoperatorio
para la profilaxis de la herida quirúrgica es adecuada. Las pautas establecidas por la Medical Letter y el
Surgical Care Improvement Project sugieren las siguientes opciones para la apendicectomía (
tabla 3 ) [ 54,55 ]:

● Cefoxitina (2 g por vía intravenosa [IV])

● Cefotetán (2 g IV)
● Cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) MÁS metronidazol (500 mg IV)
● En pacientes alérgicos a las penicilinas y cefalosporinas, metronidazol más uno de los siguientes:
ciprofloxacino , levofloxacino o gentamicina.

Los antibióticos posoperatorios no son necesarios [ 56 ]. (Ver “Profilaxis antimicrobiana para la

prevención de infecciones del sitio quirúrgico en adultos” y “Profilaxis antimicrobiana para la
prevención de infecciones del sitio quirúrgico después de una cirugía gastrointestinal en adultos”,
sección sobre “Procedimientos gastroduodenales” ).

Los pacientes que acuden por la noche y no se les realizará una apendicectomía hasta la mañana
siguiente deben ser ingresados ​en el hospital y comenzar a tomar antibióticos intravenosos lo antes
posible (a menudo en el departamento de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la
cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinada a pacientes con apendicitis
perforada/complicada para brindar una cobertura de amplio espectro (ver "Antibióticos para
apendicitis perforada" a continuación). Es posible que se requieran antibióticos profilácticos
adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la
incisión.

Pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario o antitrombótico : la apendicectomía

suele realizarse de manera urgente. Aunque generalmente se considera un procedimiento con bajo
riesgo de sangrado, la decisión de interrumpir la anticoagulación también depende del riesgo
trombótico del paciente. En una conversación con el médico que prescribe la medicación, si el riesgo
de interrumpir la anticoagulación se considera demasiado alto, se debe ofrecer un tratamiento no
quirúrgico. Si es razonable interrumpir temporalmente la anticoagulación y la decisión es proceder con
la apendicectomía, se sugieren los siguientes plazos según la farmacocinética de los medicamentos,
suponiendo que la apendicectomía debe realizarse de manera semiurgente.

● Aspirina o clopidogrel : el uso prehospitalario de aspirina o clopidogrel no debe impedir ni

retrasar la apendicectomía laparoscópica. En un estudio retrospectivo de casos y controles de
pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica, los que tomaban aspirina, clopidogrel
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(Plavix) o ambos no tuvieron más pérdida de sangre ni mayores requerimientos de transfusión

que los controles emparejados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración de
la hospitalización, la readmisión o la mortalidad entre los dos grupos [ 57 ].

● Anticoagulantes orales directos : los pacientes que reciben uno de los anticoagulantes orales
directos (ACOD), como dabigatrán (Pradaxa), rivaroxabán (Xarelto), apixabán (Eliquis) o edoxabán
(Savaysa), deben esperar de 24 horas (aclaramiento de creatinina >50 ml/min) a 48 horas
(aclaramiento de creatinina ≤50 ml/min) desde la última dosis antes de someterse a una
apendicectomía ( tabla 4 ). La evidencia de los ensayos de manejo no quirúrgico sugiere que la
tasa de perforación no es mayor siempre que se los observe y reciban antibióticos. (Véase
“Manejo perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes”, sección sobre “Interrupciones
de los ACOD (descripción general)” y “Expectativas” más arriba).

● Warfarina : los pacientes que toman warfarina deben recibir vitamina K (2,5 a 5 mg por vía oral o
intravenosa), que revertirá los efectos de la warfarina en uno o dos días. Una vez que se
normalice el valor del índice internacional normalizado (INR) se puede proceder a la
apendicectomía [ 58 ]. (Véase “Manejo perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes”,
sección sobre “Procedimiento invasivo de urgencia/emergencia” ).

APENDICITIS PERFORADA

Los pacientes con apendicitis perforada pueden presentar un cuadro clínico agudo y presentar
deshidratación significativa y anomalías electrolíticas, en particular si han tenido fiebre y vómitos
durante mucho tiempo. El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha
sido taponada por estructuras intraabdominales circundantes, como el epiplón, pero puede ser difuso
si se produce una peritonitis generalizada. En los estudios de diagnóstico por imágenes, la apendicitis
puede presentarse con una perforación contenida (una masa inflamatoria a menudo denominada
"flemón", o un absceso intraabdominal o pélvico) o, en raras ocasiones, una perforación libre.

Pueden presentarse otras presentaciones inusuales de perforación apendicular, como la formación de

un absceso retroperitoneal debido a la perforación de un apéndice retrocecal o la formación de un
absceso hepático debido a la propagación hematógena de la infección a través del sistema venoso
portal. Una fístula enterocutánea puede ser resultado de un absceso intraperitoneal que fistuliza hacia
la piel. La perforación apendicular puede resultar en una obstrucción del intestino delgado, que se
manifiesta por vómitos biliosos y estreñimiento. Se pueden observar fiebres altas e ictericia en la
pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta) y se puede confundir con colangitis.

La perforación se encuentra en el 13 al 20 por ciento de los pacientes que presentan apendicitis aguda
[ 59 ]. La tasa de perforación es más alta entre los hombres (18 por ciento hombres versus 13 por
ciento mujeres) y adultos mayores [ 5,59 ]. Aunque la perforación es una preocupación importante al
evaluar a un paciente con síntomas que han durado más de 24 horas, el curso temporal de la
progresión de la apendicitis a necrosis y perforación varía entre los pacientes, y la perforación puede
desarrollarse más rápidamente y siempre debe considerarse. Aproximadamente el 20 por ciento de los
pacientes con apendicitis perforada se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los
síntomas [ 60 ].

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El tratamiento de la apendicitis perforada depende de la condición del paciente (estable versus

inestable), la naturaleza de la perforación (perforación contenida versus libre) y si hay un absceso o
flemón en los estudios de imágenes ( algoritmo 2 ):

Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice puede
causar diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos pacientes
suelen estar bastante enfermos y pueden estar sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que
requieren reanimación preoperatoria. El diagnóstico no siempre se aprecia antes de la exploración.

En el caso de pacientes sépticos o inestables, y en aquellos que presentan una perforación libre del
apéndice o peritonitis generalizada, se requiere una apendicectomía de urgencia, así como el drenaje y
la irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de urgencia en este contexto se puede
realizar de forma abierta o laparoscópica; la elección depende de la preferencia del cirujano, teniendo
en cuenta la condición del paciente y los recursos locales. (Véase "Apendicectomía para apendicitis
perforada" a continuación).

Dado que la apendicectomía en pacientes inestables o con perforaciones libres es una verdadera
emergencia quirúrgica y puede conllevar un alto riesgo de sangrado, la anticoagulación debe
revertirse inmediatamente antes de la cirugía ( tabla 5 y tabla 6 ).

Pacientes estables : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados
en el cuadrante inferior derecho pueden ser tratados con apendicectomía inmediata o manejo no
quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2024 de cuatro ensayos
aleatorizados concluyó que la apendicectomía temprana en aquellos con un flemón puede reducir el
riesgo de formación de abscesos (riesgo relativo 0,26, IC del 95%: 0,08 a 0,80), pero la calidad de la
evidencia fue demasiado baja para hacer una recomendación sólida [ 61 ]. Por lo tanto, la decisión
recae en última instancia en el cirujano tratante. Sugerimos el siguiente enfoque inicial basado en los
hallazgos de imágenes en la presentación ( algoritmo 2 ):

● Los pacientes con un absceso apendicular pequeño (≤3 cm) pueden ser sometidos a una
apendicectomía inmediata. Los abscesos más grandes (>3 cm) deben tratarse primero con
antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo, aunque se requiere una apendicectomía
inmediata si el absceso no se puede tratar con drenaje percutáneo.

● En los pacientes con un flemón en el cuadrante inferior derecho se debe evaluar la probabilidad
de que se pueda realizar una apendicectomía de manera segura sin necesidad de una resección
ileocecal. Si la apendicectomía es factible y no es probable que se requiera una resección
ileocecal, se puede realizar una apendicectomía inmediata. Si ocurre lo contrario, primero se
debe tratar al paciente con antibióticos intravenosos.

Los pacientes que no responden a la terapia antibiótica inicial clínica o radiográficamente requieren
una apendicectomía de rescate, mientras que aquellos que responden a la terapia antibiótica inicial
pueden recibir el alta con antibióticos orales para completar un tratamiento de 7 a 10 días (en total) y
regresar para un seguimiento en seis a ocho semanas. (Ver "Tratamiento no quirúrgico inicial" a
continuación).

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Tratamiento no quirúrgico inicial : los pacientes estables con apendicitis perforada que tienen
síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho (es decir, sin perforación libre ni peritonitis
generalizada) pueden ser tratados inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo
intestinal, en lugar de cirugía inmediata [ 19 ]. Estos pacientes a menudo tendrán una masa palpable
en el examen físico; una tomografía computarizada (TC) puede revelar un flemón o un absceso.

La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y formación de flemón o
absceso se ha asociado con una mayor morbilidad, debido a las densas adherencias y la inflamación [
62 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere una disección extensa y puede
provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden surgir complicaciones como un absceso
posoperatorio o una fístula enterocutánea, lo que requiere una ileocolectomía o una cecectomía [ 63 ].
El tratamiento no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que disminuya la inflamación local; la
apendicectomía de intervalo se puede realizar con un riesgo menor. Afortunadamente, muchos de
estos pacientes responderán al tratamiento no quirúrgico inicial, ya que el proceso apendicular ya ha
sido "amurallado".

Un metaanálisis de 2010 de 17 estudios no aleatorizados mostró que, en comparación con la cirugía

inmediata, el tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada con absceso o flemón se
asocia con menos complicaciones y una duración similar de la internación y de los antibióticos [ 64 ].
Aunque un pequeño ensayo aleatorizado publicado después del metaanálisis mostró que la
apendicectomía laparoscópica inmediata era factible para la apendicitis perforada con absceso
(duración media de los síntomas siete días) y resultó en menos readmisiones y menos intervenciones
adicionales que el tratamiento no operatorio, porciones sustanciales de los pacientes que se
sometieron a cirugía inmediata requirieron resección intestinal (10 por ciento), requirieron conversión
a cirugía abierta (10 por ciento) o tuvieron una apendicectomía incompleta (13 por ciento) [ 62 ].

El tratamiento no quirúrgico inicial incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como reposo
intestinal; cualquier absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imágenes. Los
pacientes deben ser monitoreados de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del
tratamiento, como se evidencia por obstrucción intestinal, sepsis o dolor persistente, fiebre o
leucocitosis, requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, el dolor y la leucocitosis
mejoran, se puede avanzar lentamente en la dieta, generalmente dentro de los tres a cinco días. Los
pacientes son dados de alta a sus hogares cuando los parámetros clínicos se han normalizado y
regresan para un seguimiento en seis a ocho semanas. (Ver 'Apendicectomía de intervalo' a
continuación).

Antibióticos para la apendicitis perforada : en pacientes con apendicitis perforada, el régimen

antibiótico debe consistir en una terapia empírica de amplio espectro con actividad contra bacilos
gramnegativos y organismos anaerobios en espera de los resultados del cultivo. La elección de los
agentes se basa en los factores del paciente y de la enfermedad y se analiza en detalle por separado
(ver "Enfoque antimicrobiano para infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Enfoque
para la selección empírica de antibióticos" ):

● La mayoría de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría de

infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a moderadas sin factores de
riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso del tratamiento ( tabla 7 ). La cobertura de

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estreptococos, enterobacterias no resistentes y (en la mayoría de los casos) anaerobios es

generalmente suficiente ( tabla 2 ).

● En los casos de apendicitis perforada que son graves, o en pacientes con alto riesgo de
resultados adversos o resistencia ( tabla 7 ), se justifica una cobertura empírica más amplia.
Generalmente incluimos un agente con actividad contra gramnegativos lo suficientemente
amplia como para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterales que son resistentes a las
cefalosporinas no pseudomonales, además de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en
la mayoría de los casos) anaerobios ( tabla 8 ).

● Aunque es poco frecuente en el caso de la apendicitis, en los pacientes con infecciones asociadas
a la atención sanitaria, la probabilidad de resistencia a los medicamentos es alta. Por lo tanto,
para lograr una cobertura empírica de los patógenos probables, además de la cobertura contra
estreptococos y anaerobios, los regímenes deben incluir al menos agentes con espectros de
actividad expandidos contra bacilos gramnegativos (incluidos P. aeruginosa y Enterobacteriaceae
que son resistentes a las cefalosporinas de tercera generación no pseudomonas y las
fluoroquinolonas). También solemos utilizar un régimen empírico que tiene actividad
antienterocócica para los pacientes con infección intraabdominal asociada a la atención sanitaria,
en particular aquellos con infección posoperatoria, aquellos que han recibido previamente
cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos que seleccionan especies de Enterococcus ,
pacientes inmunodeprimidos y aquellos con enfermedad cardíaca valvular o materiales
intravasculares protésicos ( tabla 9 ).

Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez que
se disponga de los resultados del cultivo y del análisis de susceptibilidad. La recuperación de más de
un organismo debe sugerir una infección polimicrobiana, incluidos los anaerobios, incluso si no se
aíslan anaerobios en el cultivo. En tales circunstancias, debe continuarse la cobertura anaerobia.

La duración del tratamiento antibiótico difiere según se realice o no una terapia definitiva
(apendicectomía). En pacientes con apendicitis perforada que se someten a una apendicectomía
durante el mismo ingreso, los antibióticos generalmente deben continuarse durante dos a cuatro días
después de la cirugía, como lo respaldan los siguientes estudios:

● En el ensayo STOPIT, los pacientes con una infección intraabdominal (incluidos 73/518 pacientes
con apendicitis) fueron asignados aleatoriamente a cuatro versus ocho días de antibióticos
después del control de la fuente [ 65 ]. Los dos grupos tuvieron números similares de
complicaciones infecciosas y mortalidades (tasa compuesta 21,8 versus 22,3 por ciento).

● En el ensayo APPIC, alrededor de 1000 pacientes con apendicitis compleja (definida como
necrosis, perforación o formación de absceso) fueron asignados aleatoriamente a dos o cinco
días de antibióticos intravenosos después de la apendicectomía [ 66 ]. La tasa compuesta de
complicaciones infecciosas y mortalidad fue similar entre los dos grupos (10 por ciento dos días
versus 8 por ciento cinco días), aunque el grupo de dos días tuvo una tasa más alta de visitas a la
sala de emergencias (15 versus 8 por ciento). Cabe señalar que el 95 por ciento de las
apendicectomías fueron laparoscópicas, y en el análisis de subgrupos de los 50 pacientes que se

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sometieron a apendicectomía abierta (la mitad de los cuales se convirtieron de laparoscopia), la

tasa de infección fue mucho más alta en el grupo de dos días (27 versus 4 por ciento).

● En otro ensayo de 104 pacientes con apendicitis complicada (definida como gangrenosa o
perforada) que recibieron 24 horas de amoxicilina-clavulánico intravenoso u oral , la tasa de
complicaciones a los 30 días no fue diferente (15 por ciento en ambos grupos) [ 67 ]. Sin
embargo, la población del estudio estuvo dominada por aquellos con apendicitis gangrenosa (75
por ciento), aunque el 67 por ciento de las infecciones de órganos/espacios ocurrieron en
aquellos con apendicitis perforada. Esto pone en duda si 24 horas de antibióticos posoperatorios
son suficientes para la apendicitis perforada. Se requieren ensayos más amplios con más
pacientes perforados.

La duración de los antibióticos en pacientes con apendicitis perforada que no se someten a

apendicectomía durante el mismo ingreso varía en función de si se realiza drenaje percutáneo, así
como de la respuesta clínica del paciente al tratamiento. Aquellos que responden a la terapia
antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales para completar un ciclo de siete a
diez días en total.

Drenaje percutáneo de abscesos : si los estudios de imágenes demuestran un absceso

intraabdominal o pélvico, a menudo se puede realizar un drenaje guiado por TC o ecografía de forma
percutánea o transrectal [ 68 ]. Los estudios sugieren que el drenaje percutáneo de los abscesos
apendiculares produce menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta que el drenaje
quirúrgico [ 19,69,70 ]. También permite que la inflamación disminuya antes de la apendicectomía, lo
que elimina la necesidad de una resección intestinal más extensa (p. ej., ileocecectomía) en algunos
casos.

Apendicectomía para apendicitis perforada : puede ser necesaria una apendicectomía durante la
misma admisión para tratar la apendicitis perforada en uno de tres escenarios clínicos ( algoritmo 2
):

● La apendicectomía de urgencia es necesaria en pacientes con perforación libre de la apendicitis,

con peritonitis difusa o que estén sépticos o hemodinámicamente inestables como resultado de
una apendicitis perforada. (Véase “Pacientes inestables o pacientes con perforación libre” más
arriba).

● La apendicectomía de rescate es necesaria en pacientes con apendicitis perforada que no

responden al tratamiento no quirúrgico con antibióticos intravenosos con o sin drenaje
percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales en las imágenes. (Ver “Pacientes
estables” más arriba).

● La apendicectomía frontal se puede realizar en casos de apendicitis perforada asociada con un

absceso pequeño pero bien contenido o un absceso más grande no accesible al drenaje
percutáneo. También se puede realizar en presencia de un flemón en el cuadrante inferior
derecho si el cirujano considera que el riesgo de requerir una resección ileocecal es bajo. (Véase
"Pacientes estables" más arriba).

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Las técnicas quirúrgicas son similares a las que se utilizan para la apendicitis no perforada, con
algunas variaciones para adaptarse a la perforación. (Véase "Apendicectomía", sección sobre
"Variaciones técnicas para la perforación" ).

Apendicectomía a intervalos : utilizando el enfoque no quirúrgico inicial descrito

anteriormente, más del 80 por ciento de los pacientes que presentan un proceso apendicular
"amurallado" (es decir, perforación contenida) pueden evitar una apendicectomía durante la admisión
inicial [ 71 ].

Después de un tratamiento no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser
examinados en seis a ocho semanas, momento en el cual se les debe ofrecer una colonoscopia a
aquellos mayores de 40 años que no se hayan sometido a una colonoscopia de detección de rutina. El
riesgo de que estos pacientes presenten una neoplasia cecal o apendicular puede ser alto [ 8 ]. (Véase
"Adultos mayores" a continuación).

También sugerimos una apendicectomía de intervalo para todos los pacientes con apendicitis
perforada tratada de forma no quirúrgica, principalmente para excluir una neoplasia apendicular [ 72
].

● La prevalencia de neoplasia apendicular es un orden de magnitud mayor en las muestras de

apendicectomía de intervalo (10 a 29 por ciento [ 8,73,74 ]) que en las muestras de
apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 5,74,75 ]), especialmente en adultos mayores de
40 años [ 73,76 ].

● En un ensayo finlandés de 2019, 60 pacientes adultos con abscesos periapendiculares tratados de

forma no quirúrgica se sometieron a una apendicectomía de intervalo o a un seguimiento con
imágenes por resonancia magnética (IRM). Después de un análisis provisional, el ensayo se dio
por finalizado de forma temprana y se recomendó la apendicectomía de intervalo a todos los
pacientes. Al final, la incidencia general de neoplasias fue de 12 de 60 (20 por ciento) y de 12 de
41 (29 por ciento) en pacientes mayores de 40 años. Cinco de los 12 tumores eran neoplasias
mucinosas apendiculares de bajo grado, tres eran adenomas serrados, dos eran
adenocarcinomas, uno era un tumor carcinoide y uno era un pseudomixoma peritoneal [ 76 ].
(Ver "Lesiones mucinosas apendiculares" .)

Aunque la realización de una apendicectomía de intervalo también tiene el beneficio adicional de

prevenir la apendicitis recurrente, que ocurre en el 5 al 38 por ciento de los pacientes [ 36,62,75,77 ],
esta no es la razón más convincente para la apendicectomía de intervalo de rutina, ya que algunos
argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después del tratamiento conservador exitoso
de la apendicitis perforada es demasiado baja para justificar la cirugía de rutina en pacientes
asintomáticos [ 78,79 ].

POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES

Adultos mayores : Uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis
anualmente, lo que hace que la apendicitis sea una causa importante de dolor abdominal en este
grupo de edad [ 80 ]. Los adultos mayores tienden a tener una respuesta inflamatoria disminuida, lo

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que resulta en menos casos de leucocitosis [ 81 ] y hallazgos menos notables en la historia y el examen
físico [ 82 ]. Por estas razones, los pacientes mayores a menudo retrasan la búsqueda de atención
médica y, como resultado, tienen una tasa considerablemente más alta de perforación en el momento
de la presentación [ 81,83,84 ]. Los pacientes mayores pueden tener afecciones cardíacas, pulmonares
y renales comórbidas con la consiguiente morbilidad y mortalidad por perforación. En una serie, la
mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por ciento [ 85 ]. Los
pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar dolor del
lado derecho por enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía computarizada puede
mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 86 ].

La apendicectomía laparoscópica se puede utilizar con éxito en la población adulta mayor y da como
resultado una hospitalización más corta para los pacientes mayores con apendicitis perforada y no
perforada [ 87,88 ].

● En un estudio de base de datos de más de 21.000 pacientes sometidos a apendicectomía entre

2016 y 2017, el 9,5 por ciento eran pacientes geriátricos [ 81 ]. En comparación con los pacientes
más jóvenes sometidos a apendicectomía laparoscópica, los pacientes geriátricos tuvieron una
mayor tasa de conversión a cirugía abierta (4,2 frente a 1,5 por ciento), un mayor porcentaje de
tumor y/o malignidad en la patología final (2 frente a 0,8 por ciento) y un mayor riesgo de
perforación y/o absceso intraoperatorio y absceso intraabdominal posoperatorio, pero tuvieron
un riesgo similar de mortalidad.

● En un gran estudio de cohorte retrospectivo de morbilidad a los 30 días después de una

apendicectomía laparoscópica, la probabilidad prevista de complicaciones posoperatorias fue del
9,8 por ciento a los 65 años, del 11,9 por ciento a los 75 años y del 14,5 por ciento a los 85 años
en la cohorte de no veteranos, y el riesgo fue del 7,5 por ciento a los 65 años, del 8,3 por ciento a
los 75 años y del 9,1 por ciento a los 85 años entre los veteranos [ 89 ].

Debido a que las neoplasias colónicas son más comunes en pacientes mayores y pueden imitar la
apendicitis, los pacientes mayores de 40 años que reciben tratamiento no quirúrgico para la
apendicitis perforada deben someterse a una evaluación colónica con colonoscopia, tomografía
computarizada o ambas [ 8 ], además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver
'Apendicectomía de intervalo' arriba).

Además, en una revisión de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER)
(2000 a 2014), el 28,6 por ciento de los pacientes con cáncer de apéndice mayores de 65 años fueron
inicialmente diagnosticados erróneamente con apendicitis inflamatoria [ 90 ]. Por lo tanto, el
tratamiento no quirúrgico para la apendicitis debe ofrecerse a los adultos mayores con cautela, y solo
con imágenes de seguimiento y apendicectomía de intervalo como parte del plan de tratamiento. (Ver
'Candidatos' arriba).

Pacientes inmunodeprimidos : los pacientes inmunodeprimidos son cada vez más comunes en la
práctica quirúrgica e incluyen a los receptores de trasplantes de órganos y a aquellos que reciben
terapia inmunosupresora para enfermedades autoinmunes, cáncer y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado

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inmunodeprimido, la apendicitis sigue siendo una preocupación [ 91,92 ]. (Ver "Cuestiones quirúrgicas
en la infección por VIH" .)

Las personas inmunodeprimidas son susceptibles a las infecciones y su respuesta inmunitaria se ve

disminuida debido a la medicación inmunosupresora o a una enfermedad. Como resultado, es posible
que no presenten los signos y síntomas típicos de la apendicitis y que solo tengan una leve
sensibilidad al examen. Además, las pruebas de laboratorio y radiológicas pueden no mostrar el nivel
esperado de inflamación. Un diagnóstico diferencial ampliado incluye, entre otras, infecciones
oportunistas (micobacterianas) y virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias malignas
secundarias (linfoma y sarcoma de Kaposi) y tiflitis. Debido a los amplios diagnósticos diferenciales, a
menudo hay un retraso en llegar al diagnóstico y la presentación a la evaluación quirúrgica, lo que
puede aumentar el riesgo de perforación [ 91,93 ].

La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que no solo puede diagnosticar

apendicitis, sino que también puede excluir o diagnosticar otras posibles causas de los síntomas del
paciente. Si hay una fuerte sospecha de apendicitis, no se debe retrasar la operación, ya que no existe
una contraindicación específica para la operación en pacientes inmunodeprimidos y el tratamiento no
quirúrgico no se ha estudiado bien en esta población. (Ver "Candidatos" más arriba).

Niños : La apendicitis en niños se analiza en detalle por separado. (Véase “Apendicitis aguda en niños:
diagnóstico por imágenes” , “Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico” y
“Apendicitis aguda en niños: tratamiento” ).

Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis.

La apendicitis aguda en el embarazo se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el
embarazo" ).

RESULTADOS

Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la ubicación
geográfica. En los países desarrollados, la tasa de mortalidad se encuentra entre el 0,09 y el 0,24 por
ciento. En los países con recursos limitados, la tasa de mortalidad es más alta, entre el 1 y el 4 por
ciento [ 94 ].

En un estudio observacional mundial de 4282 pacientes consecutivos de 44 países tratados por

apendicitis aguda en 2016 (95 por ciento quirúrgicamente), la tasa de mortalidad general fue del 0,28
por ciento [ 3 ]. En los análisis univariados, los predictores de mortalidad incluyeron edad >80 años,
inmunosupresión, enfermedad cardiovascular grave, puntaje de comorbilidad de Charlson >5,
episodios previos de apendicitis sospechada, terapia antimicrobiana previa, apendicitis de grado 3C a 4
de la World Society of Emergency Surgery (WSES) y un informe patológico de perforación. Sin
embargo, en el análisis multivariado, solo el puntaje de comorbilidad de Charlson >5 (odds ratio [OR]
52,45, p <0,05) y el grado 3C (OR 11,77, p <0,05) y 4 (OR 11,32, p <0,05) de la WSES se confirmaron
como variables independientes que fueron predictores de mortalidad.

Morbilidad : en el caso de la apendicitis no perforada, el riesgo general de la terapia con antibióticos

no es mayor que el de la apendicectomía inicial, y las complicaciones que ocurren con las

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apendicectomías realizadas después de intentar primero con antibióticos no son más comunes que las
de las apendicectomías iniciales [ 4,27 ]. En concreto, retrasar la cirugía mientras se toman antibióticos
no aumenta el riesgo de perforación, que es una gran preocupación para los pacientes y un
impedimento para el tratamiento no quirúrgico [ 4 ].

La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico, que se

presenta en la mayoría de los casos en pacientes con apendicitis perforada en comparación con los
pacientes con apendicitis no perforada. (Ver "Apendicectomía", sección sobre "Complicaciones" ).

Apendicitis recurrente o del muñón : la apendicitis recurrente puede ocurrir en el 15 al 49 por

ciento de los pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico, según el estudio y la duración del
seguimiento. La apendicectomía a intervalos elimina el riesgo de apendicitis recurrente, pero
generalmente se reserva para pacientes que tuvieron apendicitis perforada debido a una incidencia
mucho mayor de neoplasia apendicular. (Véase "Expectativas" más arriba y "Apendicectomía a
intervalos" más arriba).

La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente relacionada con una apendicectomía
incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía abierta o laparoscópica,
más comúnmente en el caso de una apendicitis perforada. Para minimizar la apendicitis del muñón, el
apéndice debe seccionarse no más allá de 0,5 cm desde su unión con el ciego y extirparse en su
totalidad. En caso de que se produzca una apendicitis del muñón, la resección del muñón se puede
realizar abierta o laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular perforado generalmente
requiere una resección intestinal más extensa para controlarlo [ 95 ].

ENLACES A LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Se proporcionan por separado enlaces a pautas patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países
y regiones seleccionados de todo el mundo. (Ver "Enlaces a pautas de la sociedad: Apendicitis en
adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Los materiales educativos para pacientes de "Lo básico" están escritos en un lenguaje sencillo,
con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos artículos son mejores para pacientes que
desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los materiales
educativos para pacientes de "Más allá de lo básico" son más largos, más sofisticados y más
detallados. Estos artículos están escritos con un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con algo de jerga médica.

A continuación se incluyen los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información para pacientes" y las palabras clave de interés).
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● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Apendicitis no perforada : en pacientes adultos sanos con apendicitis no perforada, el

tratamiento no quirúrgico con antibióticos y la apendicectomía son opciones de tratamiento
seguras para la presentación inicial ( algoritmo 1 ). (Ver “Apendicitis no perforada” más arriba).

• Tratamiento no quirúrgico : el tratamiento no quirúrgico puede ofrecer ciertos beneficios,

como una recuperación más rápida y menos días de ausencia del trabajo u otras actividades.
A cambio, los pacientes deben recibir asesoramiento y estar dispuestos a aceptar mayores
incertidumbres sobre la posible progresión de la enfermedad a pesar de los antibióticos, la
recurrencia de la enfermedad o la no detección de una neoplasia ( tabla 1 ). (Véase
“Tratamiento no quirúrgico” más arriba).

• Apendicectomía : si se decide realizar una cirugía, realizamos la apendicectomía dentro de las

24 horas posteriores a la presentación. Tanto la apendicectomía abierta como la laparoscópica
son adecuadas para todos los pacientes; la elección depende de los factores del paciente y de
la preferencia del cirujano. (Véase "Apendicectomía" más arriba y "Apendicectomía", sección
sobre "Abordajes quirúrgicos" ).

● Apendicitis perforada : el tratamiento de la apendicitis perforada depende de la gravedad de la

presentación clínica ( algoritmo 2 ). (Véase “Apendicitis perforada” más arriba).

• Pacientes inestables : los pacientes con apendicitis perforada que causa inestabilidad
hemodinámica, sepsis, perforación libre o peritonitis generalizada requieren una
apendicectomía de emergencia, irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal y, a veces,
resección intestinal. Tanto los abordajes abiertos como los laparoscópicos son apropiados,
según la experiencia del cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Véase
“Pacientes inestables o pacientes con perforación libre” más arriba).

• Pacientes estables : para la mayoría de los pacientes estables con apendicitis perforada y
síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho, sugerimos un tratamiento no
quirúrgico inicial en lugar de una apendicectomía inmediata ( algoritmo 2 ) ( Grado 2C ).
(Ver “Pacientes estables” más arriba).

El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en antibióticos intravenosos y, si hay un absceso,

drenaje percutáneo. La elección de los antibióticos depende de si la enfermedad es leve a
moderada ( tabla 2 ) o grave ( tabla 8 ), o si el paciente ha estado hospitalizado
recientemente ( tabla 9 ). Los pacientes que no responden a los antibióticos requieren una
apendicectomía de rescate.

Los pacientes que responden al tratamiento antibiótico inicial deben someterse a una
apendicectomía de intervalo después de seis a ocho semanas para descartar una neoplasia
apendicular; se informa que la prevalencia de neoplasia en pacientes con apendicitis
complicada es del 10 al 30 por ciento. (Véase "Apendicectomía de intervalo" más arriba).

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La apendicectomía inmediata es razonable en pacientes que presentan un absceso

apendicular pequeño (≤3 cm) o si el absceso no se puede drenar mediante drenaje
percutáneo. La apendicectomía inmediata también se puede realizar en presencia de un
flemón si el cirujano considera que el riesgo de requerir una resección ileocecal es bajo.
(Véase "Apendicectomía para apendicitis perforada" más arriba).

● Pacientes adultos mayores e inmunodeprimidos : la apendicitis suele presentarse de manera

tardía y es más probable que se perfore en las poblaciones de pacientes adultos mayores e
inmunodeprimidos debido a una respuesta inflamatoria atenuada. El tratamiento no quirúrgico
de la apendicitis no perforada no está bien estudiado en ninguna de las poblaciones; por lo tanto,
se puede ofrecer una apendicectomía sin demora. La incidencia de neoplasia apendicular y
colónica también es mayor en la población de adultos mayores, lo que requiere una colonoscopia
y una apendicectomía de intervalo siempre que esté indicado. (Ver 'Poblaciones especiales de
pacientes' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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Tema 1383 Versión 84.0

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6/11/24, 12:39 A hoy

GRÁFICOS

Tratamiento de la apendicitis no perforada en adultos

TC: tomografía computarizada; DE: servicio de urgencias.

* La apendicitis no perforada, también denominada apendicitis simple o apendicitis no complicada, se refiere a

la apendicitis aguda que se presenta sin signos de perforación en la TC (p. ej., masa inflamatoria, flemón o
absceso).

¶ El tratamiento no operatorio no ha sido suficientemente estudiado en estos pacientes, ya que han sido
excluidos de los ensayos.

Δ Las opciones de antibióticos no están estandarizadas. Consulte el recuadro 2 para ver ejemplos de opciones.
Consulte el contenido de UpToDate sobre el tratamiento de la apendicitis para conocer otros regímenes de
antibióticos adecuados.

◊ La respuesta a los antibióticos puede ser tardía en pacientes de 45 años o más, en aquellos que presentan
apendicolitos, líquido o aire extraluminal, fiebre o marcadores inflamatorios elevados, y en aquellos que han
tenido síntomas durante más de 48 horas, todos los cuales están asociados con un absceso apendicular. Es
posible que se requiera un período más prolongado de observación y antibióticos intravenosos para estos
pacientes.

§ El porcentaje más bajo se ha informado en ensayos que excluyeron a pacientes con apendicolito; el porcentaje
más alto se ha informado en ensayos que incluyeron a pacientes con apendicolito.

¥ Estas son opciones de muestra para infecciones adquiridas en la comunidad de riesgo bajo a moderado. Para
conocer la gama completa de regímenes adecuados, consulte el contenido de UpToDate correspondiente sobre
el tratamiento de la apendicitis. Las dosis que se muestran son para pacientes con función renal normal; algunos
agentes requieren un ajuste en caso de insuficiencia renal; consulte las monografías de los medicamentos
incluidas en UpToDate.

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‡ La amoxicilina-clavulanato es una opción razonable si la tasa comunitaria de resistencia de Escherichia coli al

agente no es >10%.

Referencias:
1. Talan DA, Di Saverio S. Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada. N Engl J Med 2021; 385:1116.
2. Talan DA, Saltzman DJ, DeUgarte DA, Moran GJ. Métodos de tratamiento antibiótico conservador de la apendicitis aguda no
complicada: una revisión sistemática. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86:722.

Gráfico 138820 Versión 5.0

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6/11/24, 12:39 A hoy

Comparación de antibióticos versus apendicectomía para la apendicitis no perforada

Antibióticos Apendectomía

Ventajas Evite la cirugía y la anestesia. La apendicitis casi nunca vuelve a

Menor duración de la discapacidad en aparecer después de una
comparación con la cirugía apendicectomía
No se asocia con un mayor riesgo de Menor incidencia de hospitalización
ruptura del apéndice en comparación posterior que con el tratamiento no
con la cirugía quirúrgico

Desventajas Tasa de fracaso del 10 al 20 % a los 30 Requiere cirugía y anestesia.

días* Se requiere una mayor duración de la
Tasa de recurrencia del 30 al 40 % al discapacidad para recuperarse de la
cabo de 1 año* cirugía
Tasa de recurrencia del 40 al 50 % a los 5
años*
Pequeño riesgo de que no se detecte
una neoplasia (principalmente en
pacientes mayores)

* El porcentaje más bajo fue informado por ensayos que excluyeron pacientes con apendicolito; el porcentaje
más alto fue informado por ensayos que incluyeron pacientes con apendicolito.

Referencia:
1. Talan DA, Di Saverio S. Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada. N Engl J Med 2021; 385:1116.

Gráfico 138819 Versión 1.0

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Regímenes antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales adquiridas en la

comunidad de bajo riesgo en adultos

Dosis

Régimen de agente único

Piperacilina-tazobactam* 3,375 g IV cada 6 horas

Régimen combinado con metronidazol*

Uno de los siguientes:

Cefazolina 1 a 2 g IV cada 8 horas

Cefuroxima 1,5 g IV cada 8 horas

Ceftriaxona 2 g IV una vez al día

Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas

Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas o

500 mg VO cada 12 horas

Levofloxacino 750 mg IV o VO una vez al día

Más :

Metronidazol¶ 500 mg IV o VO cada 8 horas

Para el tratamiento empírico de infecciones intraabdominales de bajo riesgo adquiridas en la comunidad,

cubrimos estreptococos, enterobacterias y anaerobios. Las infecciones intraabdominales de bajo riesgo
adquiridas en la comunidad son aquellas que tienen una gravedad leve a moderada (incluido el apéndice
perforado o el absceso apendicular) en ausencia de factores de riesgo de resistencia a los antibióticos o fracaso
del tratamiento. Dichos factores de riesgo incluyen viajes recientes a áreas del mundo con altas tasas de
organismos resistentes a los antibióticos, colonización conocida con dichos organismos, edad avanzada,
afecciones inmunodepresoras u otras comorbilidades médicas importantes. Consulte otro contenido de
UpToDate sobre el tratamiento antimicrobiano de infecciones intraabdominales para obtener más información
sobre estos factores de riesgo.

Las dosis de antibióticos que se indican son para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la
terapia con antibióticos depende de la infección específica y de si se ha controlado la fuente presunta de
infección; consulte otros contenidos de UpToDate para obtener más información.

IV: vía intravenosa; PO: vía oral.

* Cuando no se puede utilizar piperacilina-tazobactam o uno de los regímenes combinados de la tabla,

ertapenem (1 g IV una vez al día) es una alternativa razonable.

¶ Para la mayoría de las infecciones biliares no complicadas de gravedad leve a moderada, no es necesaria la
adición de metronidazol.

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Gráfico 106948 Versión 13.0

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Profilaxis antimicrobiana en cirugía gastrointestinal en adultos

Naturaleza de la Patógenos Antimicrobianos Dosis habitual Intervalo de

* ¶
operación comunes recomendados para adultos redosificación

Cirugía gastroduodenal
Δ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos Bacilos Cefazolina 4 horas
que implican la gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV
entrada al lumen entéricos, cocos
del tracto grampositivos
gastrointestinal
◊ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos Bacilos Alto riesgo 4 horas
que no implican gramnegativos solamente: ≥120 kg: 3 g IV
Δ
la entrada en el entéricos, cocos cefazolina
lumen del tracto grampositivos
gastrointestinal
(vagotomía
selectiva,
antirreflujo)

Cirugía del tracto biliar (incluidos procedimientos pancreáticos)

Δ¥ <120 kg: 2 g IV
Procedimiento Bacilos Cefazolina 4 horas
abierto o gramnegativos (preferible) ≥120 kg: 3 g IV
procedimiento entéricos,
o cefotetan 2 g intravenoso 6 horas
laparoscópico enterococos,
§
(alto riesgo) clostridios o cefoxitina 2 g intravenoso 2 horas

o ampicilina- 3 g intravenoso 2 horas

sulbactam

Procedimiento N/A Ninguno Ninguno Ninguno

laparoscópico
(riesgo bajo)
‡
Apendicectomía
Δ
Bacilos Cefazolina Para cefazolina: Para cefazolina:
gramnegativos más metronidazol <120 kg: 2 g IV 4 horas
entéricos, ≥120 kg: 3 g IV Para metronidazol:
(preferiblemente)
anaerobios, Para metronidazol: N/A
enterococos 500 mg
intravenoso

o cefoxitina Δ
2 g intravenoso 2 horas
Δ
o cefotetan 2 g intravenoso 6 horas

Cirugía del intestino delgado

Δ <120 kg: 2 g IV
Sin obstrucciones Bacilos Cefazolina 4 horas
gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV

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entéricos, cocos
grampositivos

Cefazolina Δ Para cefazolina: Para cefazolina:

Obstruido Bacilos
gramnegativos más metronidazol <120 kg: 2 g IV 4 horas
entéricos, (preferiblemente) ≥120 kg: 3 g IV Para metronidazol:
anaerobios, Para metronidazol: N/A
enterococos
500 mg
intravenoso

o cefoxitina Δ
2 g intravenoso 2 horas

o cefotetan Δ
2 g intravenoso 6 horas

Reparación de hernia
Δ <120 kg: 2 g IV
Organismos Cefazolina 4 horas
grampositivos ≥120 kg: 3 g IV
aerobios
†
Cirugía colorrectal

Bacilos Parenteral:
gramnegativos Cefazolina Δ Para cefazolina: Para cefazolina:
entéricos,
más <120 kg: 2 g IV 4 horas
anaerobios,
metronidazol ≥120 kg: 3 g IV Para metronidazol:
enterococos
(preferiblemente) Para metronidazol: N/A
500 mg
intravenoso

o cefoxitina Δ
2 g intravenoso 2 horas

o cefotetan Δ
2 g intravenoso 6 horas

o ampicilina- 3 g IV (según 2 horas

Δ,**
sulbactam combinación)

Oral (utilizado junto con la preparación intestinal mecánica):

Neomicina más ¶¶ ¶¶
eritromicina base
o metronidazol

IV: intravenoso.

* Los antimicrobianos profilácticos parenterales pueden administrarse en una dosis intravenosa única que debe
iniciarse dentro de los 60 minutos previos al procedimiento. Si se utiliza vancomicina o una fluoroquinolona, ​la
infusión debe iniciarse dentro de los 60 a 120 minutos previos a la incisión inicial para tener niveles adecuados
de tejido en el momento de la incisión y minimizar la posibilidad de una reacción a la infusión cerca del
momento de la inducción de la anestesia.

¶ Para procedimientos prolongados (>3 horas) o aquellos con pérdida importante de sangre o en pacientes con
quemaduras extensas, se deben administrar dosis intraoperatorias adicionales a intervalos de una a dos veces la
vida media del medicamento.

Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina (900 mg) o vancomicina (15 mg/kg IV; sin
exceder los 2 g) con gentamicina (5 mg/kg IV), ciprofloxacino (400 mg IV), levofloxacino (500 mg IV) o aztreonam
(2 g IV) es una alternativa razonable. El metronidazol (500 mg IV) más un aminoglucósido o fluoroquinolona

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también es un régimen alternativo aceptable, aunque no se debe utilizar metronidazol más aztreonam, ya que
este régimen no tiene actividad sobre grampositivos aeróbicos.

◊ Obesidad grave, obstrucción gastrointestinal (GI), disminución de la acidez gástrica o de la motilidad GI,
sangrado gástrico, malignidad o perforación o inmunosupresión.

§ Los factores que indican alto riesgo pueden incluir edad >70 años, embarazo, colecistitis aguda, vesícula biliar
no funcional, ictericia obstructiva, cálculos en el conducto biliar común e inmunosupresión.

¥ El cefotetán, la cefoxitina y la ampicilina-sulbactam son alternativas razonables.

‡ En caso de rotura de vísceras, el tratamiento suele continuar durante aproximadamente 5 días.

† No se recomienda el uso de ertapenem u otros carbapenémicos debido a preocupaciones de resistencia.

** Debido a la creciente resistencia de Escherichia coli a las fluoroquinolonas y a la ampicilina-sulbactam, se

deben revisar los perfiles de sensibilidad local antes de su uso.

¶¶ Además de la preparación mecánica del intestino, se administra el siguiente régimen antibiótico oral:
neomicina (1 g) más eritromicina base (1 g) O neomicina (1 g) más metronidazol (1 g). El régimen oral debe
administrarse en 3 dosis durante aproximadamente 10 horas la tarde y la noche antes de la operación. Los
temas relacionados con la preparación mecánica del intestino se analizan con más detalle por separado;
consulte el tema de UpToDate sobre la descripción general de la resección de colon.

Datos de:
1. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Pautas de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía. Surg Infec
(Larchmt) 2013; 14:73.

Gráfico 65369 Versión 38.0

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Manejo perioperatorio de los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa

orales

Intervalo entre la última

dosis y el procedimiento
Reanudación después del
NOTA: No se administra
Función procedimiento
Anticoagulante anticoagulante el día del
renal y dosis
procedimiento.

Alto riesgo de Bajo riesgo de Alto riesgo de Bajo riesgo de

sangrado sangrado sangrado sangrado

Dabigatrán CrCl >50 Administrar la Administrar la Reanudar entre Reanudar 24

mL/minuto última dosis 3 última dosis 2 48 y 72 horas horas después
Dosis 150 mg días antes del días antes del después de la de la cirugía (es
dos veces al día procedimiento procedimiento cirugía (es decir, decir, el primer
(es decir, omitir (es decir, omitir del segundo al día
4 dosis en los 2 2 dosis el día tercer día postoperatorio
días anteriores anterior al postoperatorio)
al procedimiento)
procedimiento)

CrCl 30 a 50 Administrar la Administrar la

ml/minuto última dosis 5 última dosis 3
Dosis 150 mg días antes del días antes del
dos veces al día procedimiento procedimiento
(es decir, omitir (es decir, omitir
8 dosis en los 4 4 dosis en los 2
días anteriores días anteriores
al al
procedimiento) procedimiento)

Rivaroxabán CrCl >50 Administrar la Administrar la

mL/minuto última dosis 3 última dosis 2
Dosis 20 mg días antes del días antes del
una vez al día procedimiento procedimiento
(es decir, omitir (es decir, omitir
CrCl 30 a 50
2 dosis los 2 1 dosis el día
ml/minuto
días anteriores anterior al
Dosis 15 mg al procedimiento)
una vez al día procedimiento)

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Apixabán CrCl >50 Administrar la Administrar la

mL/minuto última dosis 3 última dosis 2
Dosis 5 mg dos días antes del días antes del
veces al día procedimiento procedimiento
(es decir, omitir (es decir, omitir
CrCl ≤50
4 dosis en los 2 2 dosis el día
mL/minuto
días anteriores anterior al
Dosis 2,5 mg al procedimiento)
dos veces al día procedimiento)

Edoxabán CrCl 51 a 95 Administrar la Administrar la

mL/minuto última dosis 3 última dosis 2
Dosis 60 mg días antes del días antes del
una vez al día procedimiento procedimiento
(es decir, omitir (es decir, omitir
CrCl ≤50
2 dosis en los 2 2 dosis el día
mL/minuto*
días anteriores anterior al
Dosis 30 mg al procedimiento)
una vez al día procedimiento)

El riesgo de sangrado está determinado principalmente por el tipo de cirugía; las comorbilidades del paciente
también pueden desempeñar un papel. En pacientes sometidos a anestesia neuroaxial o a un procedimiento con
riesgo de sangrado muy alto, puede justificarse un período más prolongado de interrupción. En muchos
procedimientos con bajo riesgo de sangrado, no es necesario interrumpir el anticoagulante. La anticoagulación
puente puede ser adecuada antes de la operación en pacientes con un riesgo tromboembólico muy alto que
requieren una interrupción más prolongada del anticoagulante (p. ej., por insuficiencia renal) y/o después de la
operación en pacientes que no pueden reanudar el anticoagulante (p. ej., incapaces de tomar medicación oral
debido a íleo intestinal). Consulte los temas de UpToDate sobre el manejo perioperatorio de pacientes que
reciben anticoagulantes para obtener más detalles.

CrCl: aclaramiento de creatinina.

* La información del producto varía en los distintos países en lo que respecta al límite inferior de CrCl por debajo
del cual no se debe utilizar el medicamento. Por ejemplo, la información del producto en los Estados Unidos
especifica que se debe evitar su uso con CrCl <15 mL/min.

Gráfico 93260 Versión 12.0

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Tratamiento de la apendicitis aguda perforada en adultos

* La apendicitis perforada, también denominada apendicitis complicada, se caracteriza por una masa palpable
en el cuadrante inferior derecho durante el examen físico o por un flemón (masa inflamatoria) o un absceso en
los estudios de diagnóstico por imágenes. Consulte el algoritmo independiente de UpToDate para el tratamiento
de la apendicitis no perforada en adultos.

¶ La apendicectomía inmediata, a diferencia de la apendicectomía de intervalo, debe realizarse dentro de las 12

horas siguientes a la decisión de operar, excepto en el caso de un paciente inestable/séptico o la presencia de
perforación libre o peritonitis generalizada, en cuyo caso la cirugía debe realizarse lo antes posible.

Δ La elección de antibióticos varía según la situación clínica y está en constante evolución. Consulte los temas
relacionados en UpToDate para obtener información sobre la selección de antibióticos.

Gráfico 115333 Versión 6.0

[Link] of acute appendicitir in adults &sour… 35/43

6/11/24, 12:39 A hoy

Agentes de reversión de anticoagulantes orales directos para hemorragias

potencialmente mortales (riesgo inminente de muerte por hemorragia)

Agente de reversión (todos se administran

Anticoagulante
por vía intravenosa)

Dabigatrán (Pradaxa; inhibidor oral de la trombina) *

Idarucizumab (Praxbind). Dosis: 5 gramos

Inhibidores del factor Xa orales: Andexanet alfa (AndexXa). La dosificación para el

Apixabán (Eliquis) bolo inicial y la infusión posterior depende del nivel
Edoxabán (Lixiana, Savaysa) de dosis del inhibidor del factor Xa y del intervalo
desde la última administración.
Rivaroxabán (Xarelto)
o
PCC de 4 factores (Kcentra, Beriplex P/N, Octaplex).
La dosificación puede realizarse con una dosis fija de
2000 unidades o una dosis basada en el peso de 25
a 50 unidades por kg.

Los agentes de reversión conllevan un riesgo de trombosis potencialmente mortal y solo deben utilizarse bajo la
supervisión de un especialista con experiencia en su uso o en un paciente con riesgo inminente de muerte por
hemorragia. En general, se administra una dosis única; la dosificación puede repetirse en situaciones
excepcionales en las que el anticoagulante oral persiste durante más tiempo en la circulación, como en caso de
disfunción renal grave.

La dosificación de Andexanet es la siguiente:

Si el paciente tomó rivaroxabán >10 mg, apixabán >5 mg o dosis desconocida en las 8 horas previas: bolo
de Andexanet 800 mg a 30 mg/minuto seguido de una infusión de 960 mg a 8 mg/minuto durante hasta
120 minutos.
o
Si el paciente tomó rivaroxabán ≤10 mg o apixabán ≤5 mg, o si han transcurrido ≥8 horas desde la última
dosis de un inhibidor del factor Xa: bolo de Andexanet 400 mg a 30 mg/minuto seguido de una infusión de
480 mg a 4 mg/minuto durante hasta 120 minutos.

Consulte los temas de UpToDate sobre el tratamiento del sangrado en pacientes que reciben un DOAC o el
manejo perioperatorio de pacientes que reciben un DOAC para obtener información adicional sobre la
administración, los riesgos y las terapias alternativas.

DOAC: anticoagulante oral directo; FEIBA: actividad bypass del inhibidor del factor ocho; PCC: concentrado de
complejo de protrombina.

* Si no se dispone de idarucizumab, un PCC activado (FEIBA, 50 a 80 unidades por kg por vía intravenosa) puede
ser una alternativa razonable.

Gráfico 112299 Versión 10.0

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6/11/24, 12:39 A hoy

Reversión de emergencia de la anticoagulación con warfarina en caso de hemorragia

potencialmente mortal en adultos: enfoques sugeridos según los recursos
disponibles

A. Si se dispone de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (4F PCC) (método

preferido):

1. Administrar 4F PCC * 1500 a 2000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Controlar el INR 15 minutos después
de finalizar la infusión. Si el INR no es ≤1,5, administrar 4F PCC adicional (consultar el tema o la referencia
del fármaco para obtener más detalles).
2. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

B. Si el concentrado de complejo de protrombina de 3 factores (3F PCC) está disponible pero

el PCC de 4F no está disponible:

1. Administrar 3F PCC * 1500 a 2000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Controlar el INR 15 minutos después
de finalizar la infusión. Si el INR no es ≤1,5, administrar 3F PCC adicional (consultar el tema o la referencia
del fármaco para obtener más detalles).
2. Administrar factor VIIa 20 mcg/kg IV o administrar FFP 2 unidades IV mediante infusión rápida. Puede ser
preferible el factor VIIa si existe preocupación por la sobrecarga de volumen.
3. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

C. Si no está disponible ni el PCC 3F ni el PCC 4F:

1. Administrar 2 unidades de PFC por infusión rápida IV. Controlar el INR 15 minutos después de finalizar la
infusión. Si el INR es ≥1,5, administrar 2 unidades adicionales de PFC por infusión rápida IV. Repetir el
proceso hasta que el INR sea ≤1,5. Se puede administrar un diurético de asa entre las infusiones de PFC si
existe preocupación por la sobrecarga de volumen.
2. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

Estos productos y dosis están destinados únicamente a casos de hemorragia potencialmente mortal. Se requiere
evidencia de hemorragia potencialmente mortal y anticoagulación excesiva con un antagonista de la vitamina K
(p. ej., warfarina). Pueden producirse reacciones anafilácticas y transfusiones.

Puede ser razonable descongelar 4 unidades de plasma congelado mientras se espera el TP/INR. El servicio de
transfusión puede sustituir el plasma congelado por otros productos plasmáticos (p. ej., plasma congelado
dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomía [PF24]); estos productos se consideran clínicamente
intercambiables. El PCC revertirá la anticoagulación en cuestión de minutos después de la administración; la
administración de plasma congelado puede llevar horas debido al volumen requerido; el efecto de la vitamina K
demora entre 12 y 24 horas, pero la administración de vitamina K es necesaria para contrarrestar la larga vida
media de la warfarina. Se necesita un control posterior del TP/INR para guiar la terapia posterior. Consulte los
temas sobre la reversión de la warfarina en situaciones individuales para obtener más información sobre el
manejo.

PCC 3F: PCC que contiene factores II, IX y X y sólo trazas del factor VII; PCC 4F: PCC que contiene factores de
coagulación II, VII, IX, X, proteína S y proteína C; FEIBA: agente de elusión del inhibidor del factor ocho; FFP:
plasma fresco congelado; INR: índice internacional normalizado; PCC: concentrado de complejo de protrombina
no activado; TP: tiempo de protrombina.

* Antes de usar, consulte la etiqueta del producto para confirmar los tipos de factores (factor 3 versus factor 4) y
la concentración. Los complejos activados y los productos de factor IX único (es decir, FEIBA, AlphaNine,
Mononine, Immunine, BeneFix) no se utilizan para la reversión de la warfarina.

[Link] of acute appendicitir in adults &sour… 37/43

6/11/24, 12:39 A hoy

¶ Las dosis de PCC que se muestran son las sugeridas para el tratamiento inicial de las condiciones de
emergencia. El tratamiento posterior se basa en el INR y el peso del paciente, si está disponible. Consulte el tema
y la referencia del medicamento incluidos en UpToDate para conocer la dosificación basada en el INR.

Gráfico 89478 Versión 12.0

[Link] of acute appendicitir in adults &sour… 38/43

6/11/24, 12:39 A hoy

Factores de riesgo que justifican una amplia cobertura antimicrobiana empírica para
infecciones intraabdominales

Factores asociados a la mortalidad

Edad >70 años

Comorbilidad médica (por ejemplo, enfermedad renal o hepática, presencia de malignidad, desnutrición
crónica)

Estado inmunodepresivo (p. ej., diabetes mellitus mal controlada, uso crónico de corticosteroides en dosis altas
uso de otros agentes inmunosupresores, neutropenia, infección avanzada por VIH, deficiencia de leucocitos B o
T)

Alta gravedad de la enfermedad (es decir, sepsis)

Afectación peritoneal extensa o peritonitis difusa

Retraso en la intervención inicial (control de la fuente) >24 horas

Incapacidad para lograr un desbridamiento adecuado o control del drenaje

Factores asociados a la infección por bacterias resistentes a los antibióticos

Infección adquirida durante la atención sanitaria

Viaje a áreas con tasas más altas de organismos resistentes a los antibióticos* dentro de las semanas previas al
inicio de la infección o si se recibieron antibióticos durante el viaje

Colonización conocida con organismos resistentes a los antibióticos.

* Se han reportado altas tasas de resistencia a los antibióticos en el Sudeste Asiático, el Este de Asia, Oriente
Medio y África.

Referencias:
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnóstico y tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas en adultos y niños:
directrices de la Surgical Infection Society y la Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
2. Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Tendencias en el transporte fecal humano de β-lactamasas de espectro extendido
en la comunidad: hacia la globalización de CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013; 26:744.

Gráfico 105865 Versión 3.0

[Link] of acute appendicitir in adults &sour… 39/43

6/11/24, 12:39 A hoy

Regímenes antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales adquiridas en la

comunidad de alto riesgo en adultos

Dosis

Régimen de agente único

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas

Meropenem 1 g IV cada 8 horas

Doripenem 500 mg IV cada 8 horas

Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

Régimen combinado con metronidazol

UNO de los siguientes:

Cefepima 2 g IV cada 8 horas

Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas

MÁS:

Metronidazol 500 mg IV o por vía oral cada 8 horas

Las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo son aquellas que son graves o que
se presentan en pacientes con alto riesgo de presentar resultados adversos o resistencia a los antimicrobianos.
Entre estos pacientes se incluyen aquellos que viajaron recientemente a zonas del mundo con altas tasas de
organismos resistentes a los antibióticos, que han sido colonizados por dichos organismos, que tienen una edad
avanzada, que padecen enfermedades inmunodepresoras u otras comorbilidades médicas importantes.
Consulte el tema de UpToDate sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones intraabdominales para
obtener más información sobre estos factores de riesgo.

Para el tratamiento empírico de infecciones intraabdominales de alto riesgo adquiridas en la comunidad,

cubrimos estreptococos, enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas
aeruginosa y anaerobios. El tratamiento antimicótico empírico no suele estar justificado, pero es razonable para
pacientes con enfermedades graves con una fuente gastrointestinal superior.

Las tasas locales de resistencia deben orientar la selección de antibióticos (es decir, se deben evitar los agentes
para los que existe una resistencia >10 % entre las enterobacterias). Si el paciente tiene riesgo de infección por
un organismo productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (p. ej., colonización conocida o
infección previa con un organismo productor de BLEE), se debe elegir un carbapenémico. Cuando se eligen
betalactámicos o carbapenémicos para pacientes que están gravemente enfermos o tienen un alto riesgo de
infección con patógenos resistentes a los medicamentos, favorecemos una estrategia de dosificación de infusión
prolongada. Consulte otro contenido de UpToDate sobre infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar
otros betalactámicos o carbapenémicos (por ejemplo, debido a reacciones graves).

Las dosis de antibióticos que se indican son para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la
terapia con antibióticos depende de la infección específica y de si se ha controlado la fuente presunta de
infección; consulte otros contenidos de UpToDate para obtener más información.

IV: intravenoso.

Gráfico 106949 Versión 12.0

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Regímenes antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales asociadas a la

atención médica en adultos

Dosis

Régimen de agente único

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas

Meropenem 1 g IV cada 8 horas

Doripenem 500 mg IV cada 8 horas

Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

Régimen combinado

UNO de los siguientes:

Cefepima 2 g IV cada 8 horas

Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas

MÁS:

Metronidazol 500 mg IV o por vía oral cada 8 horas

MÁS UNO de los siguientes (en algunos casos*):

Ampicilina 2 g IV cada 4 horas

Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12 horas

Para el tratamiento empírico de infecciones intraabdominales asociadas a la atención médica, cubrimos

estreptococos, enterococos, enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación y
fluoroquinolonas, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Incluimos cobertura contra Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (MRSA) con vancomicina en aquellos que se sabe que están colonizados, aquellos con
fracaso del tratamiento previo y aquellos con exposición previa significativa a antibióticos. La cobertura
antimicótica empírica es adecuada para pacientes con riesgo de infección con Candida spp, incluidos aquellos
con perforaciones gastrointestinales superiores, perforaciones intestinales recurrentes, pancreatitis tratada
quirúrgicamente, colonización intensa con Candida spp y/o levadura identificada en la tinción de Gram de
muestras de líquido o tejido peritoneal infectado. Consulte otro contenido de UpToDate sobre el tratamiento de
la candidiasis invasiva.

Si el paciente tiene riesgo de infección por un organismo productor de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) (p. ej., colonización conocida o infección previa con un organismo productor de BLEE), se debe elegir un
carbapenémico. En el caso de pacientes que se sabe que están colonizados por bacterias gramnegativas
altamente resistentes, puede estar justificada la adición de un aminoglucósido, polimixina o una nueva
combinación de betalactámicos (ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam) a un régimen empírico. En
tales casos, se recomienda consultar con un experto en enfermedades infecciosas.

Cuando se eligen betalactámicos o carbapenémicos para pacientes que están gravemente enfermos o tienen un
alto riesgo de infección por patógenos resistentes a los fármacos, preferimos una estrategia de dosificación de
infusión prolongada. Consulte otro contenido de UpToDate sobre infusiones prolongadas de antibióticos
betalactámicos.

La combinación de vancomicina, aztreonam y metronidazol es una alternativa para quienes no pueden usar
otros betalactámicos o carbapenémicos (por ejemplo, debido a reacciones graves).

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6/11/24, 12:39 A hoy

Las dosis de antibióticos que se indican son para pacientes adultos con función renal normal. La duración de la
terapia con antibióticos depende de la infección específica y de si se ha controlado la fuente presunta de
infección; consulte otros contenidos de UpToDate para obtener más información.

IV: intravenoso.

* Agregamos ampicilina o vancomicina a un régimen basado en cefalosporinas para brindar cobertura contra
enterococos, particularmente en aquellos con infección posoperatoria, uso previo de antibióticos que
seleccionan Enterococcus , condición inmunocomprometida, enfermedad cardíaca valvular o materiales
intravasculares protésicos. En general, no se recomienda la cobertura contra enterococos resistentes a la
vancomicina (ERV), aunque es razonable en pacientes que tienen antecedentes de colonización por EVR o en
receptores de trasplante de hígado que tienen una infección de origen hepatobiliar.

Gráfico 106950 Versión 12.0

[Link] of acute appendicitir in adults &sour… 42/43

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Divulgaciones de los colaboradores

Douglas Smink, MD, MPH No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar.
David I Soybel, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para divulgar. Martin
Weiser, MD Consultor/Consejos asesores: PrecisCa [Oncología quirúrgica gastrointestinal]. Se han mitigado todas
las relaciones financieras relevantes enumeradas. Wenliang Chen, MD, PhD No hay relaciones financieras
relevantes con empresas no elegibles para divulgar.

El grupo editorial revisa las declaraciones de los colaboradores para detectar posibles conflictos de intereses.
Cuando se detectan, se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante la exigencia de que
se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Todos los autores deben proporcionar contenido
debidamente referenciado y cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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