INTRODUCCION

La anestesia en el paciente quirúrgico ha cambiado desde sus inicios, pasando de

ser una manera de facilitar la labor del cirujano a ser entendida co1no el control del
bienestar del paciente en todo el proceso perioperatorio, además de garantizar la
seguridad del paciente y las condiciones óptimas para llevar a cabo la cirugía. Hoy
en día, se realizan intervención es cada vez más complejas en pacientes más
graves y de más edad, siendo excepcionales los pacientes rechazados para
tratamientos quirúrgicos debido a su alto riesgo anestésico. Este cambio de filosofia
contrasta con una época, no 1nuy lejana, en la que la clave para la supervivencia
del enfermo en una intervención quirúrgica residía en la rapidez del cirujano, al ser
la anestesia muy elemental y la experiencia del anestesiólogo esencial en la
observación de signos físicos (pulso, presión arterial, respiración, cambios en la
coloración) control único método de control utilizando las constantes vitales.
La anestesia general, clásicamente, se ha definido como una depresión controlada
y reversible de las funciones del sistema nervioso central, inducida
farmacológicamente. Así el ¨estado anestésico¨ es el resultado de la acción
combinada y dinámica de diversos fármacos que, mediante distintos mecanismos
de acción, inducen hipnosis, amnesia analgesia, parálisis neuromuscular y bloqueo
de la respuesta vegetativa al estrés. Dinamismo (cambio de las necesidades de
efecto farmacológico) y sinergia (potenciación de los efectos) son dos aspectos
fundamentales para mantener este estado anestésico. En el concepto de anestesia
moderna se han diferenciado dos componentes fundamentales. Un componente
cortical, que integraría inconsciencia y amnesia, y otro subcortical, que
correspondería a la analgesia, la relajación muscular y la protección
neurovegetativa.
La vigilancia clínica mediante la motorización tradicional, que incluye los monitores
habituales (electrocardiograma, presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsioximetría,
volun1en corriente, capnografía) y el análisis telespiratorio de gases anestésicos,
es útil pero insuficiente. Con el fin de asegurar un adecuado nivel de hipnosis
durante todo el acto anestésico se dispone de la monitorización de la profundidad
de la anestesia, que per1nice prevenir el despertar ÍI1traoperatorio y ad1nit1iscrar
las dosis necesarias de hipnóticos, evitando los efectos adversos por
sobredosificación.

ETAPAS DE LA ANESTESIA
En 1937, Guedel describió la secuencia clínica de la anestesia éter-oxígeno, en la
cual aparecían tu una serie de maniifestaciones que reflejaban los efectos de este
anestésico sobre las funciones respiratoria y cardiovascular y sobre el sistema
nervioso autónomo. Sigue siendo de gran utilidad, a pesar de la aparición de los
nuevos anestésicos que han n1odificado esca secuencia clínica. Esencialmente, se
distinguen cuatro períodos o etapas. Se describen las modificaciones que se
producen en el aparato respiratorio, el tono muscular, los reflejos palpebral, cornea!,
conjuntiva!, faríngeo, laríngeo, cutáneo y peritoneal, la reacción pupilar y los
movimientos oculares.
Período I: inducción-analgesia. Abarca desde el inicio de la anestesia hasta la
pérdida de conciencia. Se comprueba la ausencia de respuesta a las órdenes
verbales, no hay pérdida de respuesta al dolor. aunque el grado de analgesia
depende del tipo de anestésico empleado.
Período ll: excitación o delirio. La respiración es irregular. hay retención de la
respiración, posibilidad de laringoespasmo y secreciones. El ritmo cardíaco
aumenta e incluso puede haber arritmias. La res- puesta a estímulos físicos está
aumentada. Es el período de mayor peligro para el paciente porque pueden
aparecer complicaciones. como obstrucción de las vías respiratorias superiores por
relajación de la musculatura de la faringe, laringoespasmo. regurgitación o
aspiración del contenido gástrico, acumulación excesiva de secreciones e
hipotensión secundaria a una depresión miocárdica o a vasodilatación periférica.
Los dos primeros períodos constituyen la inducción, que se caracteriza por la
pérdida rápida de la conciencia y el paso al plano superficial de la anestesia
quirúrgica.
Período ll: anestesia quirúrgica propiamente dicha. En este período, que incluye
cuatro planos, la respuesta somática a los estímulos disminuye progresivamente
hasta ser nula en la anestesia profunda. Al principio, el ritmo cardíaco y la frecuencia
respiratoria son regulares, pero ésta va deprimiéndose hasta presentar apnea. La
frecuencia cardíaca se mantiene estable en cuanto al ritmo. pero en cambio se inicia
un ligero descenso de la presión arterial; se produce relajación muscular.
Período IV: parálisis bulbar. Se produce por depresión de los centros bulbares
hasta el paro respiratorio, coma y muerte. Esta situación puede ocurrir por un
accidente anestésico al profundizar la anestesia.

DESARROLLO PRÁCTICO DE UNA ANESTESIA GENERAL

Como ya se ha indicado, los objetivos principales de la anestesia son proporcionar
amnesia, analgesia, relajación y protección neurovegetativa óptimas. Para ello, se
establece la cadena asistencial anestesiológica, constituida por tres etapas:
preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
Preparación preoperatoria. En esta etapa se establece la relación paciente-
especialista y se desarrolla la evaluación preoperatoria (historia clínica, estudio
analítico, radiológico, valoración del riesgo), junto con la petición del consentimiento
informado, y se administra la medicación preoperatoria
lntraoperatorio. La inducción es el paso del estado de conciencia al estado de
inconsciencia por métodos farmacológicos. Se obtienen hipnosis, analgesia y
relajación muscular y se monitoriza al paciente. La elección de la técnica anestésica
está sujeta a las condiciones médicas del paciente, al manejo de la vía respiratoria,
a las preferencias del paciente y a la intervención quirúrgica. Los fármacos
empleados en el caso de la inducción intravenosa serán agentes de tipo barbitúrico
rápido, como tiopental sódico, o Propofol y benzodiazepinas, seguido de un
relajante neuromuscular e intubación. Si se trata de una inducción inhalatoria, en el caso
de los pacientes pediátricos se utilizarán agentes generales como isoflurano o sevoflurano.

El mantenimiento se inicia en el momento en que el paciente adquiere la

profundidad anestésica adecuada para la intervención y termina cuando ésta
finaliza. La ventilación puede ser espontánea (el paciente respira por sí solo),
asistida o controlada (respirador volumétrico o de presión). Durante el acto
quirúrgico se mantiene la hipnosis (mediante técnica inhalatoria o con propofol en
perfusión) y se refuerzan la analgesia y la relajación neuromuscular en función de
la duración de la intervención y los requerimientos de la cirugía.
Al despertar (educción), el paciente debe recuperar la conciencia, responder a
órdenes sencillas y restablecer la respiración espontánea; para ello se ajusta la
semivida de los hipnóticos y relajantes y se suspende su administración con
suficiente antelación. La relajación neuron1uscular puede revertirse, si es
necesario, con anticolinesterásicos del tipo de la prostigmina.
El despertar finaliza con la extubación del paciente y su traslado a la unidad de
recuperación postanestésica. Durante este período siguen vigilándose las
constantes vitales y se ajustan los requerimientos de analgesia mientras el paciente
se recupera de los efectos residuales de los fármacos anestésicos. Este período es
complejo para el paciente, puesto que puede presentar una serie de complicaciones
respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, etc. Uno de los puntos importantes es
el control del dolor agudo mediante técnicas locorregionales y uso de fármacos
analgésicos.

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

Durante la anestesia general se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o
intravenoso), un analgésico (opioide) y, en algunos casos, también un relajante
muscular. En función de la combinación utilizada, se distinguen tres tipos de
anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.
Anestesia inhalatoria. Consiste en la administración exclusiva de anestésicos
inhalatorios; generalmente se emplea sevofluorano o desfluorano, a los que puede
añadirse óxido nitroso. Este tipo de anestesia requiere la administración de
concentraciones elevadas de anestésico, por lo que se utiliza poco en la actualidad,
excepto en pacientes pediátricos.
Anestesia total intravenosa (TIVA). Básicamente consiste en la adminisrración
conjunta de un hipnótico (p. ej., propofol)., un analgésico opioide (remifentanilo) y
un relajante muscular (cisatracurio o rocuronio), si se precisa. Utiliza, por lo tanto,
exclusivamente fármacos intravenosos que, tras la administración inicial de una
dosis de carga (inducción anestésica), se infunden de forma continua mediante
bombas de perfusión, consiguiendo unos niveles plasmáticos que pueden
modificarse en función de la intensidad del estímulo quirúrgico y un grado de
profundidad anestésica adecuado. La TIVA ofrece una alternativa a la anestesia
inhalatoria, con una rápida recuperación de los efectos anestésicos, si bien el
analgésico intraoperatorio utilizado es de corta duración y no contribuye a una
analgesia postoperatoria.
Anestesia balanceada. Esta modalidad anestésica utiliza una combinación de
fármacos inhalatorios e intravenosos (opioides y relajantes musculares) y es la más
utilizada en la actualidad. La búsqueda de sinergismo entre distintos fármacos, con
diferentes mecanismos de acción, permite reducir las dosis necesarias para
conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos adversos asociados
a la utilización de dosis altas de un único agente. Cuando se realiza una anestesia
general asociada con una anestesia regional neuroaxial (intradural, epidural) o
bloqueos nerviosos, se habla de anestesia combinada.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANESTESICOS GENERALES

A pesar de que los fármacos anestésicos generales fueron introducidos en la clínica
hace más de 160 años, los mecanismos por los cuales producen la sedación e
hipnosis que conducen a la pérdida de la conciencia, la inmovilidad, la falta de
respuesta a estímulos intensos y la amnesia siguen siendo una incógnita. Ello
implica que los anestésicos generales pueden interactuar con múltiples estructuras
cerebrales, que van desde la corteza cerebral hasta las neuronas periféricas
sensoriales. En términos generales, las acciones de los anestésicos generales
dependen de la dosis; así, en dosis bajas producen amnesia, excitación, analgesia,
hipnosis e hiperreflexia, y en dosis altas, sedación profunda, relajación muscular y
dis1ninución de las respuestas vegetativas y motoras a estímulos nocivos. La
sedación y la pérdida de conciencia se han relacionado con acciones depresoras
sobre neuronas corticales, proyecciones talamocorticales y espinotalámicas y sobre
la formación reticular mesencefálica y con un desacoplamiento de la actividad
eléctrica anteroposterior e interhemisférica. El efecto amnésico de los anestésicos
inhalados e intravenosos se ha relacionado con una inhibición a nivel del
hipocampo, una estructura que desempeña un importante papel en la memoria
episódica, aunque otras áreas (amígdala, corteza prefrontal y corteza sensorial y
motora, dependiendo del tipo de estímulo) están también implicadas. La inmovilidad
se atribuye a acciones inhibitorias de estos fármacos a nivel de la médula espinal,
canto sobre las motoneuronas del asca ventral como sobre las aferencias sensoria
les primarias, y a nivel de las proyecciones descendentes de origen supraespinal.
Las hipótesis que han intentado explicar el mecanismo de acción de los anestésicos
generales pueden dividirse en dos grandes grupos: teorías fisicoquímicas que
consideran mecanismos inespecíficos y teorías que implican un receptor proteico
específico.
1. Mecanisn1os inespecíficos (teorías fisicoquímicas). Desde principios del siglo
XX se ha considerado que los anestésicos generales eran agentes de acción
inespecífica que modificaban la función de la membrana neuronal y se cüsolvía11
en el componente lipídico de ésta, alterando sus propiedades fisicoquímicas (teoría
de la alteración de la permeabilidad celular, teoría de la inhibición de la respiración
celular, teoría de la tensioactividad, teoría coloidal). Meyer y Overton fueron los que
postularon la teoría de la liposolubilidad al establecer una relación entre la potencia
anestésica y la solubilidad lipídica, lo que sugería un sitio de fijación lipófilo. Las
teorías tradicionales consideraban a los anestésicos como agentes no selectivos
que actuaban como consecuencia de la desestructuración de la membrana
fosfolipídica de la célula nerviosa. Escas teorías se han abandonado.
2. Teorías que implican un receptor específico. El efecto de los anestésicos
generales sería consecuencia de su interacción con proteínas específicas
(receptores, canales) presentes en las membranas de las células del sistema
nervioso central (SNC). Ello explicaría por qué el efecto de los anestésicos
generales se manifiesta principalmente sobre el SNC e, incluso, el hecho de que un
anestésico general de una misma familia química pueda afectar de una forma muy
distinta los mismos canales iónicos y producir estados anestésicos diferentes.

Los canales iónicos sensibles a los anestésicos generales pueden clasificarse

atendiendo a los mecanismos que determinan su apertura en dos grandes grupos:
1. Canales activados por cambios de voltaje (voltaje-dependientes). Son
aquellos que modulan su estado (abierto o cerrado) en respuesta a cambios en el
potencial eléctrico a través de la membrana celular. Su principal función es generar
y facilitar la propagación de los potenciales de acción nerviosos. Los anestésicos
generales inhiben codos los canales iónicos activados por voltaje al reducir su
probabilidad de apertura y la fracción de tiempo que el canal permanece abierto,
pero no modifican la corriente unitaria de dicho canal (Na+, Ca 2• , K•).
2. Canales activados por ligandos extracelulares. En este caso, un ligando
(neurotransmisor) interactúa con dominios específicos de su receptor localizado en
la superficie de la membrana celular produciendo la apertura o el cierre asociados
al receptor (receptores ionotrópicos) o a un receptor que no está asociado al canal
pero que activaría vías de señalización (proteínas G, fosforilación proteica) que
determinan su apertura/ cierre .
Los canales iónicos activados por ligando sensibles a los anestésicos generales
incluyen los canales de la familia que contiene un lazo de cisteína, que regulan la
rápida activación o inhibición de la transmisión sinápcica en el SNC. A ella
pertenecen los receptores nicotínicos de la acetilcolina, el tipo 3 de serotonina (5-
HT 3), los receptores glutamatérgicos, los ionotropos de ATP (recepto res P2X), el
receptor GABAA activado por el ácido y-aminobutírico (GABA) y el receptor de la
glicina. La activación de estos receptores puede producir una despolarización de la
membrana postsináptica (que genera un potencial excitador postsináptico) o una
hiperpolarización del potencial de membrana (que genera un potencial inhibidor
postsináptico) según el tipo de corriente generada a través del canal activado por el
ligando. Producen una despolarización del potencial de membrana: a) el receptor
nicotínico activado por la acetilcolina, que activa un canal que facilita la entrada de
Na•; b) el receptor 5-HT3 activado por la 5-hidroxitriptamina, que permite la entrada
de cationes monovalentes; C} los receptores ionotrópicos de glutamato asociados
a canales de Na• y K• (AMPA y kainato) y a canales de Na• y Ca 2 • (NMDA), y d)
los receptores P2X asociados a canales de Na • y Ca 2 • . Por el contrario, los
receptores GABAA y de glicina facilitan la entrada de Cl-, hiperpolarizan el potencial
de membrana e inhiben la transmisión sináptica.
En general, podría proponerse que los anestésicos generales inhiben los canales
activados por ligandos excitadores, disminuyendo la frecuencia y/o duración de
apertura del canal, acelerando la cinética de desensibilización o ejerciendo una
inhibición directa de tipo competitivo, mientras que potencian la función de los
canales activados por ligandos inhibidores. En otras palabras, los anestésicos
generales potencian la neurotransmisión sináptica inhibidora e inhiben la
neurotransmisión excitadora.
Finalmente, cabe señalar que rnuchos de los receptores y canales sensibles a los
anestésicos generales que participan en la plasticidad neuronal pueden ser
regulados por procesos de fosforilación. Los anestésicos generales activan diversas
isoformas de la proteincinasa C (PKC) y fosforilan diversos sustratos. El isoflurano,
el propofol y la ketamina reducen la fosforilación de residuos de serina en los
receptores NMDA y AMPA que modulan los canales iónicos y la activación de
serina/ treonina proteincinasas reguladas por señales extracelulares. Todo ello
permite explicar la depresión de la transmisión glutamatérgica en la corteza cerebral
que interviene en los procesos de plasticidad neuronal implicada en algunas formas
de aprendizaje y memoria. En cualquier caso, la hipótesis más universalmente
aceptada plantea que los anestésicos generales modulan la actividad de canales
ionotrópicos activados tras la interacción de diversos neurotransmisores con sus
receptores, excitadores o inhibidores, específicos.

ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

A continuación, se describirá la farmacología básica de los anestésicos generales
inhalatorios, haciendo especial hincapié en sus aspectos farmacocinéticos,
farmacodinámicos y toxicológicos, sin tratar los aspectos técnicos que son
únicamente útiles para el especialista.

Fármaco cinético
Las sustancias que se absorben por vía pulmonar son los gases y los líquidos
volátiles en estado gaseoso; el mecanismo de absorción es por difusión pasiva
simple a favor de un gradiente de concentración o presión parcial, siguiendo las
leyes generales de los gases (leyes de Dalton, de Fick , de Henry y de Graham).
La cinética de las sustancias administradas por vía inhalatoria se rige por las leyes
de Paul Bert, que indican que la intensidad o profundidad de la anestesia depende
de la presión parcial del gas o vapor anestésico en el aire inspirado y de su
concentración en la sangre. El vapor o gas se desplaza desde el lugar donde su
presión parcial es mayor hacia donde es menor. En este paso se distinguen tres
fases: pulmonar de inhalación, de distribución y de eliminación.
La fase pulmonar riene por objeto conseguir una presión parcial alveolar
satisfactoria, que depende de varios factores: de la concentración o presión parcial
de la sustancia en la mezcla inhalada, de la ventilación alveolar, de la perfusión
sanguínea alveolar, del gradiente de presión alveoloarterial, de la solubilidad de la
sustancia en sangre y del efecto de concentración y del segundo gas. Si el
coeficiente de solubilidad es alto, el volumen de distribución de la sustancia es
mayor, y tarda más tiempo en conseguirse una presión parcial suficiente en la
sangre pulmonar; así, la velocidad de inducción es rápida para los anestésicos
menos solubles, como el óxido nitroso y el ciclopropano (coeficiente de solubilidad
o partición sangre/gas = 0,5) y lenta para los anestésicos más solubles, como el
metoxiflurano y el éter (coeficiente de partición sangre/gas = 12).
El «efecto del segundo gas» es un fenómeno importante; consiste en que, en
presencia de dos gases anestésicos en el pulmón, por ejemplo, protóxido de
nitrógeno al 75 % y halotano al 1 %, con un 24 % de oxígeno, cuando se capta. el
protóxido de nitrógeno se incrementa la velocidad de captación del halotano (el
segundo gas).
La fase de distribución en los tejidos depende de tres factores: aporte sanguíneo a
los órganos, coeficiente de partición tejidos/sangre y concentración del anestésico
en sangre arterial. El flujo sanguíneo cerebral es de 54 ml/100 g/1min, es decir, el
15 % del gasto cardíaco. El tejido adiposo tiene un elevado coeficiente de partición
tejido/sangre, pero recibe muy poca irrigación; el organismo actúa como
amortiguador y tiende a igualar la presión parcial de la sustancia volátil en todos los
tejidos.
La fase de eliminación se produce cuando la presión parcial de la sustancia en el
aire inhalado es igual a cero y se establece un gradiente de concentración tejido-
sangre, sangre aire alveolar, aire alveolar-atmósfera; se rige por los mismos
principios que la fase de absorción pulmonar, pero en orden inverso. La ventilación
desempeña un papel muy importante. El último tejido en soltar la sustancia volátil
es el tejido adiposo, especialmente cuando la sustancia es muy liposoluble y tiene
un elevado coeficiente de partición tejido adiposo/ sangre (fig. 13-1).
Figura 13-1. Diagrama de la farmacocinética de los anestésicos generales
inhalatorios.

La rapidez del despertar de la anestesia está determina da por la cantidad del

agente anestésico que permanece disuelta en los tejidos. En principio, los
anestésicos más solubles se asocian con un mayor retraso en la recuperación de la
anestesia, pero generalmente no hay diferencias significativas entre los diversos
anestésicos, a pesar de las diferencias en los coeficientes de partición. Cabe
destacar tres conceptos pro pi os de cada agente q u e son fun dam entales para
su manejo y compresión: los coeficientes de partición sangre/gas y aceite/gas y la
concentración alveolar mínima. Este último concepto se describe en detalle en el
siguiente apartado.
Coeficiente de partición sangre/gas. El agente inhalatorio pasa desde el alvéolo
a la sangre para luego llegar al cerebro. Este coeficiente informa de la solubilidad
en sangre (agua) del fármaco y es, por lo tanto, inversamente proporcional a la
rapidez de su acción.
Coeficiente de partición aceite/gas. El tejido cerebral es rico en lípidos. Cuanto
más liposoluble sea el agente, más se retendrá en el SNC. Por lo tanto, es un índice
directamente proporcional a la potencia del agente anestésico.
Potencia anestésica
El término potencia tiene tres posibles interpretaciones cuando se aplica a los
anestésicos inhalatorios:
1. La rapidez del comienzo de acción del fármaco; aquí, potencia es sinónimo de
coeficiente de distribución o solubilidad sangre/gas .
2. La profundidad de la anestesia lograda con el fármaco en relación con narcosis
o relajación muscular.
3. La concentración del fármaco requerida para abolir la respuesta a un estímulo
quirúrgico estándar.

De ellas, la última es la que se toma para definir la potencia y se expresa como

concentración alveolar mínima (CAM). La CAM de un anestésico es la
concentración inspirada de un anestésico que, en equilibrio, aboliría la respuesta a
un estímulo quirúrgico estándar en el 50% de los pacientes. El término «en
equilibrio» indica la situación en la cual la concentración tisular es igual a la
concentración inspirada; depende sobre todo de la solubilidad del agente y puede
tardar muchas horas en alcanzarse.
En la tabla 13-1 se muestran las propiedades fisicoquímicas de los principales
anestésicos inhalatorios. En la tabla 13-2 se indican los valores de la CAM de dichos
anestésicos. Estos valores sitúan al isoflurano (1,15) tras el metoxiflurano (0,16) y
el halotano (0,77) y por delante del enflurano (1,68), considerando como patrón de
referencia el cloroformo, al que se le daría una potencia convencional de CAM de
1. Algunos factores actúan sobre la CAM reduciéndola, como la hipercapnia (PaCO
2 > 90 mmHg) , la hipoxia (PaO 2 < 40 mmHg), < 10% hematócrito, la edad y la
hipotermia, entre otros.
 La CAM permite justificar
algunas de las teorías
sobre la narcosis y
comparar los efectos
farmacológicos de los
distintos anestésicos, así
como la expresión patrón
de la dosis anestésica, la
cual puede ayudar a definir
los signos clínicos de
profundidad anestésica.
Anestésicos generales inhalatorios
Los anestésicos generales inhalatorios que se utilizan hoy en día son: óxido nitroso,
halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. En la tabla 13-3 se indica la
clasificación de los anestésicos inhalatorios, cuyas fórmulas se muestran en la figura
13-2.
Anestésicos Líquidos
volátiles
Éter dietílico. Es un
líquido muy volátil,
inflamable y explosivo.
Estimula la respiración y
causa náuseas, vómitos y
alteraciones metabólicas
(acidosis, hiperglucemia).
Produce relajación
muscular satisfactoria y es broncodilatador. pudiendo utilizarse en pacientes
asmáticos. Aumenta la frecuencia y el gasto cardíacos, manteniendo la presión arte
rial estable. El éter no sensibiliza el miocardio ni aumenta la irritabilidad ventricular.
Ya no se emplea en la anestesia quirúrgica.
puede acortarse notablemente al interrumpir la utilización del anestésico 30 minutos
antes de finalizar el acto quirúrgico. Al poseer un punto de ebullición elevado
(104,7ºC), se evapora difícilmente a temperatura an1biente. Los efectos sobre los
aparatos cardiovascular y respiratorio son similares a los que causa el halotano. La
analgesia postoperatoria es satisfactoria y disrninuye las necesidades de
administrar analgésicos en dicho período. Puede producir nefrotoxicidad por la
liberación de iones fluoruro libres.
Enflurano. Líquido claro e incoloro, volátil, con olor parecido al éter, actualmente
en desuso. Potente, es no inflamable. Presenta un punto de ebullición de 56,5 ºC y
 una presión de vapor de 175 mmHg
a 20 ºC. Sus propiedades físicas,
farrnacológicas y clínicas son
similares a las que presenta el
halotano .
Es depresor respiratorio y
miocárdico al igual que el halotano,
sin aIterar la frecuencia cardíaca .
Es relajante muscular y potencia los
relajantes no despolarizantes. En
concentraciones del 3% puede
producir un cuadro convulsivo que
parece exacerbarse cuando existen
bajas concentraciones arteriales de
dióxido de carbono. Tiene un
escaso metabolismo hepático y sólo
el 2,4 % del enflurano administrado
se detecta en la orina postanestesia,
en forma de compuestos fluorados
orgánicos e inorgánicos.

lsoflurano. Líquido estable y volátil, se evapora fácilmente a temperatura ambiente.

El isoflurano y el enflurano son isómeros químicos: ambos contienen los mismos
elementos químicos pero situados de forma diferente. La inducción y la
recuperación son rápidas. El halotano y el enflurano actúan de igual manera sobre
la precarga y la contractilidad ventricular izquierda; en cambio, el isoflurano preserva
la función ventricular izquierda, disminuyendo las resistencias vasculares
periféricas. El isoflurano es muy vasodilatador. No sensibiliza el miocardio a las
catecolaminas y proporciona una buena relajación muscular. No tiene actividad
convulsivante corno el enflurano, y no es hepatotóxico. Al ser un isómero del
enflurano, sufre una desfluoración mucho menor que éste y la anestesia no cursa
con nefrotoxicidad por el flúor, por lo que puede utilizarse especialmente en
pacientes con enfermedad hepática o renal.

Sevoflurano. Moderno anestésico con un bajo coeficiente de solubilidad

sangre/gas de 0,60, lo que le permite producir una inducción y una recuperación de
la anestesia más rápidas. Tiene un olor agradable y no es inflamable ni explosivo.
Ejerce un efecto broncodilatador similar al del isoflurano y no irritante de las vías
respiratorias. El sevoflurano absorbido se metaboliza en el hígado en un 2-5 %,
dando lugar a fluoruros inorgánicos y a hexafluorisopropanol. La interacción con cal
sodada (utilizada en los circuitos de anestesia para absorber el C02) genera
productos de descomposición, de los cuales uno de los más interesantes por sus
efectos adversos es el «compuesto A». Éste es nefrotóxico, razón por la cual se
aconseja administrar el sevoflurano con flujos frescos de 2 1/min para disminuir la
acumulación de este compuesto. No aumenta el ritmo cardíaco ni incrementa el flujo
sanguíneo cerebral. Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios muy
parecidos a los del isoflurano. Produce una buena relajación esquelética.
Clínicamente es un producto de primera línea, excelente inductor, que permite un
control óptimo de la profundidad anestésica.
Desflurano. Es un anestésico fluorado metiletiléter idéntico en su estructura al
isoflurano, excepto la sustitución de un flúor por un cloro en el carbono metil-alfa.
Es menos soluble que el sevoflurano (coeficiente de partición sangre/gas= 0,42), y
la recuperación de la anestesia es más rápida. Como los otros anestésicos potentes,
es depresor cardiorrespiratorio. Al igual que el sevoflurano, no es ni nefrotóxico ni
hepatotóxico, ya que su biotransformación es mínima. Tiene una presión de vapor
muy elevada y requiere un vaporizador especial para su administración. De olor
picante, es irritante de las vías respiratorias y puede provocar tos, laringoespasmo
y salivación. Deprime igualmente el SNC y aumenta la presión intracraneal.
Disminuye el volumen corriente pulmonar e incrementa la frecuencia respiratoria. Al
igual que los demás anestésicos halogenados, la CAM disminuye al asociarse con
opioides, óxido nitroso y benzodiazepinas.

Hidrocarburos halogenados
Cloroformo. Líquido volátil, no inflamable. no explosivo y no irritante. Es depresor
del centro respiratorio. Es depresor miocárdico y hepatotóxico. No se utiliza en
anestesia.
Cloruro de etilo. El cloroetano (monocloroetano) o cloruro de etilo es un compuesto
químico gaseoso. Comprimido a presión y temperatura ambiente, se condensa en
un líquido incoloro, volátil. inflamable, explosivo y de olor parecido al éter.
Es un anestésico tópico de acción rápida que produce analgesia por enfriamiento
local (crioterapia) del área donde se aplica. Por su rápida evaporación y alta
volatilidad, aplicado sobre la piel, baja la temperatura a -20ºC produciendo
insensibilidad de las terminaciones nerviosas. Disminuye la función enzimática en
las reacciones inflamatorias, con la consiguiente vasoconstricción, atenuando el
dolor y la contractura muscular. Está indicado en forma de aerosol en el campo de
la medicina deportiva, en dermatología, en articulaciones y en lesiones con
participación muscular. Su aplicación está contraindicada cerca de los ojos, en las
mucosas y en las heridas. Las reacciones adversas no son frecuentes con esta
aplicación, pero a veces se producen inflamación local, endurecimiento de la piel,
comezón, erupción cutánea y pigmentación de la piel. Se considera una droga
recreativa o de abuso por vía inhalatoria, que es usada por los adolescentes. Al ser
un depresor del SNC provoca embriaguez, confusión, ataxia, alucinaciones,
nauseas y vómitos, laringoespasmo y depresión cardiovascular intensa.
Tricloroetileno. Líquido incoloro, no irritante, no inflamable, no explosivo. Es
depresor miocárdico. No debe utilizarse con el sistema de absorción de dióxido de
carbono, pues reacciona con la cal sodada formando sustancias tóxicas, como el
fosgeno (irritante de las vías respiratorias) y el dicloroacetileno (explosivo y
neurotóxico de los pares craneales V y VIII. No se utiliza en la práctica anestésica.
Es una droga de abuso utilizada por vía inhalatoria y su uso prolongado entraña
cierto riesgo de carcinogénesis.
Halotano. Es un anestésico no inflamable, volátil con un pw1to de ebullición de
50,2ºC y una presión de vapor de 241 mmHg a 20 ºC. Tiene un olor agradable,
dulzón y un poco picante. Es broncodilatador y no irrita las vías respiratorias. No es
un buen analgésico. Es útil en asmáticos y pacientes bronquíticos. tiene un efecto
1niorrelajante sobre la musculatura esquelética. La inducción y la recuperación de
la anestesia son rápidas y fáciles. Es hipotensor y causa una reducción del gasto
cardíaco y una ligera disminución en las resistencias vasculares sistémicas. Se
emplea para la hipotensión controlada. Es arritmogénico y sensibiliza el miocardio
frente a la acción de las catecolaminas. Este efecto es aparente en la anestesia
superficial o en presencia de hipercapnia. El halotano se caracteriza por
desencadenar un cuadro de hipertermia maligna cuando se asocia a relajantes del
tipo de la succinilcolina. Es hepatotóxico y un potente relajador uterino. Es depresor
del SNC y aumenta la presión intracraneal. Experimenta un alto grado de
n1etabolización, siendo su principal metabolito el ácido trifluoroacético. Permanece
en la sangre, unido a las proteínas, durante períodos de hasta 7 días, tras inhalación
de bajas concentraciones de halorano e incluso en períodos de inhalación muy
corros. La exposición prolongada a concentraciones subanestésicas de halotano
produce un aumento de la metabolización farn1acológica en animales de
experimentación y en seres l1umanos. Se han descrito cuadros de fallo hepático
fulminante, causado por un mecanismo de inmunorreacción. Está indicado para el
n1antenimiento de la anestesia general y en anestesia pediátrica. En la acu1alidad,
su uso ha disminuido.

Gases anestésicos
Óxido nitroso. Es el anestésico más antiguo. Proporciona una inducción y tu1a
recuperación rápidas. No es inflamable, pero mantiene la combustión de los
anestésicos inflamables. En concentración del 70% es analgésico. Su
concentración en el aire inspirado debe ser muy elevada, por lo que se requiere
utilizar concentraciones de oxígeno superiores a la atmosférica para evitar la
hipoxia. No es depresor respiratorio y no irrita las mucosas. No produce alteraciones
cardiovasculares en ausencia de hipoxia. No se metaboliza y se excreta inalterado
por vía pulmonar. No tiene efectos sobre el hígado, el riñón y el aparato
gastrointestinal. Aunque el óxido nitroso tiene un bajo coeficiente de partición
sangre/gas, es 35 veces más soluble que el nitrógeno, por lo que difunde con gran
facilidad en espacios cerrados, especialmente aquellos con contenido gaseoso. El
resultado es un aumento de la presión en dichos espacios (neumotórax a tensión,
distensión intestinal, incluso embolia gaseosa). Además, puede generar conflicto de
espacio con las estructuras contenidas en cavidades cerradas no distensibles con10
el cráneo (encéfalo) o el oído medio (tímpano, ventana oval).
Al despertar, la interrupción brusca de la mezcla inhalatoria oxígeno-óxido nitroso y
su sustitución por aire puede causar tma anoxia transitoria denominada ¨anoxia¨ por
difusión>>. El óxido nitroso es analgésico y la incidencia de náuseas y vomitos es
mínima. Es el único anestésico inhalatorio que ha demostrado experimentalmente
poder teratógeno. Su administración en concentraciones superiores al 50% durante
24 horas en raras gestaciones provocó un aumento de la incidencia de
malformaciones fecales. Se piensa que el mecanismo se relaciona con la inhibición
de la síntesis de la 111etionina, necesaria para la síntesis de ADN. Aún se utiliza
combinado con anestésicos halogenados y/u opioides en la inducción y el
mantenimiento de la anestesia general.

Ciclopropano. Gas inflamable y muy explosivo. A diferencia del cloroformo y el éter,

el ciclopropano no estimula la respiración. Causa arritmias cardíacas, apreciables
por irregularidades del pulso, que ocurren con mayor frecuencia con planos más
profundos que en anestesia superficial. Estas arritmias pueden guardar relación con
el aumento de la actividad simpática suprarrenal, que aparece en la anestesia
profunda con ciclopropano. La adrenalina puede producir fibrilación ventricular en
un corazón sensibilizado por ciclopropano. Es un buen analgésico y de eliminación
pulmonar rápida. Se ha dejado de utilizar por su carácter explosivo y sus efectos
cardiovasculares
Xenón. Es un gas inerte que se extrae del aire atmosférico, no es tóxico ni
contaminante y no se metaboliza. Es 1,5 veces más potente que el óxido nitroso
como anestésico, lo que permite disminuir los requerimientos de anestésicos
volátiles, así como los efectos secundarios. Tiene una CAM50 del 71 %, es poco
soluble en sangre (coeficiente de solubilidad sangre/gas, 0,115; coeficiente de
solubilidad aceite/gas, 1,9); por lo tanto, produce una inducción y un despertar
rápidos. No es depresor cardiocirculatorio, no afecta la función respiratoria ni la
función hepatorrenal. En principio, parece ser el agente anestésico ideal, pero tiene
un gran inconveniente: es muy caro, casi 500 veces más que el óxido nitroso. Ello
se debe a que se obtiene a partir de la atmósfera.
ANESTESIA INTRAVENOSA
La anestesia intravenosa se diferencia de la anestesia general inhalatoria en los
siguientes aspectos: a) ausencia de fase pulmonar; b) unión a proteínas
plasmáticas; e) la ionización puede desempeñar cierto papel en la distribución y
eliminación de estos fármacos; d) gran parte de estas sustancias se biotransforman
en el organismo, originando metabólicos activos, y e) la finalización del efecto
anestésico depende de los fenómenos de biotransformación, eliminación urinaria y,
en algunos casos, se presenta el fenómeno de redistribución.
Por todas estas razones, la anestesia intravenosa presenta el ü1conveniente de que
es n1enos controlable que la anestesia inhalatoria en caso de sobredosis. Sin
embargo, la gran ventaja de la anestesia intravenosa en anestesiología es la
comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la inducción
anestésica; no obstante, como los hipnóticos y los analgésicos no producen
relajación muscular adecuada cuando se emplean en dosis terapéuticas, es
necesario asociar, como coadyuvantes, relajantes musculares por vía intravenosa
para completar las exigencias requeridas en la anestesia quirúrgica. Al igual que
para los anestésicos inhalatorios la CAM se consideró el primer indicador de la
potencia anestésica, en el caso de los anestésicos intravenosos se definió la
velocidad de infusión mínima (VIM) para alcanzar los diversos objetivos clínicos
propuestos: ausencia de respuesta a la orden verbal, pérdida de conciencia,
ausencia de movimiento en respuesta al estímulo doloroso. En la figura 13-3 se
muestra la estructura química de los principales agentes intravenosos.

Propofol
El propofol es un agente hipnótico-sedante sin relación estructural con otros
compuestos hipnóticos. Químicamente es el 2-6 diisopropilfenol y se presenta en
forma de emulsión al 1% (10 mg/ml) y al 2 % (20 mg/ml). El disolvente que se
empleó en un principio provocó graves reacciones anafilactoides que obligaron a
cambiarlo por una emulsión lipídica en base a aceite de soja (10%), fosfátidos de
huevo (1,2%) y glicerol (2,25%). Es muy poco soluble en agua (coeficiente
octano/agua de 15 para un pH = 7,4) y con un pK, en agua de 11. Produce una
hipnosis rápida y presenta efectos hipnóticos aditivos o sinérgicos con otros muchos
agentes utilizados en anestesia (benzodiazepinas, opiáceos). El perfil
farmacocinético del propofol se caracteriza por una rápida distribución de la sangre
a los tejidos, un rápido aclaramiento metabólico de la sangre y un lento retorno del
fármaco desde el compartimiento periférico. La interacción de estos procesos
determina una acción de inicio rápido y corta duración.
Es un depresor cardiovascular y puede producir una disminución de la presión
arterial del 15-35 %, bradicardia (< 50 latidos/min) durante la inducción anestésica.
El propofol atenúa eficazmente la respuesta hipertensora secundaria a la
intubación, a la inserción de una mascarilla laríngea o a la broncoscopia. Tiene
efectos depresores respiratorios (disminución del volumen corriente y apnea).
Disminuye la presión de perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral, lo que se
acompaña de una reducción de la demanda metabólica de oxígeno y de una menor
presión intracraneal. Tiene, a la vez, una acción anticonvulsivante y
neuroexcitadora. Se cree que la actividad anticonvulsivante del propofol está
mediada por los receptores del GABA, mientras que el origen de su actividad
neuroexcicadora es desconocido. Posee propiedades arnnésicas, pero no tan
intensas como las de las benzodiazepinas. No tiene efectos sobre la función
hepática ni sobre la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. Muestra
una actividad antioxidante. Se metaboliza en el hígado y menos del 0,3% de la dosis
administrada se excreta por la orina en forma del compuesto original. La presencia
de cirrosis o de alteraciones renales no afecta significativamente la farmacocinética
del propofol. Actualmente es el agente hipnótico de elección en cirugía ambulatoria
porque la velocidad de recuperación es mayor después de la
inducción/mantenimiento con propofol que con una combir1ación tradicional de
agentes intravenosos/ volátiles o con otros agentes intravenosos.
La recuperación de la anestesia con propofol es «más suave> que la que se produce
con algunos agentes volátiles e intravenosos. Es importante señalar que el propofol
también se asocia con una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
que otras pautas terapéuticas. En cirugía cardíaca es similar en el mantenimiento
de la anestesia a las pautas más tradicionales en cuanto a estabilidad
hemodinámica. Se ha usado con éxito como sedante en la anestesia locorregional,
así como en niños sometidos a procedimientos de diagnóstico o radioterapia. Se
recomienda controlar la saturación de oxígeno ya que puede producirse bradipnea
y/o hipoxemia.
La cirugía oftálmica, la terapia electroconvulsiva, la cardioversión y la intubación o
la colocación de una mascarilla laríngea son otros contextos clinicos en los que el
propofol puede ser útil como agente anestésico. Asimismo, tiene efectos
antieméticos, antipruriginosos y antiepilépticos. El dolor durante la inyección es el
efecto adverso más frecuente en la inducción con propofol: el 32-52 % de los
pacientes presentan un dolor entre mod erado e intenso, que disminuye o
desaparece con la administración de lidocaína intravenosa. Otros efectos asociados
con menor frecuencia al propofol son bradicardia intensa, anafilaxia y
comportamiento desinhibido al salir de la anestesia. Se debe observar una estricta
asepsia durante su preparación y administración para minimizar el riesgo de
contaminación externa, ya que puede favorecer el crecimiento de bacterias y
hongos.
Los pacientes adultos precisan 2-2,5 mg/kg de propofol para la inducción de la
anestesia, y los pacientes mayores de 55 años, dosis menores. Su uso en niños es
off-label. En niños mayores de 8 años en los que no puedan administrarse
halogenados se puede utilizar una dosis de inducción de 2,5 mg/kg. Niños más
pequeños podrían requerir dosis mayores por su volumen de distribución. La
anestesia puede mantenerse con una infusión continua o con inyecciones repetidas
de bolos (25-50 mg) a medida que sean necesarias. Para la sedación resulta
apropiada la administración de 6-9 mg/kg/hora de propofol, seguida de 1,5-4,5
1ng/kg/hora para el mantenimiento.
Barbitúricos
Los barbitúricos son compuestos resultantes de la reacción de una molécula de urea
con una de ácido malónico; se eliminan dos moléculas de agua, obteniendo el anillo
de la malonilurea o ácido, barbitúrico. Este carece totalmente de propiedades
hipnóticas, pero posee diversos hidrógenos sustituibles por distintos radicales,
originando así hipnóticos interesantes. La historia de los hipnóticos barbitúricos se
inició en 1903, cuando Fisher y Von Mering obtuvieron el ácido dietilbarbitúrico y,
en homenaje a la ciudad de Verona, considerada por ellos la ciudad más pacífica y
tranquila del mundo, le pusieron el nombre de Veronal. Este fue seguido por el
fenobarbital, en 1912, y desde entonces la investigación química farmacológica
produjo un gran número de barbitúricos de uso clínico. Pronto se apreció el interés
de los barbitúricos en anestesiología y se buscaron derivados apropiados para uso
intravenoso. Durante los años veinte y treinta alcanzó popular idad el pentobarbital,
pero sus acciones por vía intravenosa eran inciertas y no satisfactorias. En 1932,
Weese introdujo el hexobarbital. y 2 años más tarde, Lundy, el tiopental sódico.
primer tiobarbitúrico para uso intravenoso. Desde entonces se han obtenido
infinidad de tiobarbitúricos útiles en clínica. y el tiopental sigue siendo el anestésico
intravenoso de elección.
Composición química
La combinación de urea con ácidos orgánicos forma dos grupos de ureidos: los
monoureidos y los diureidos. Los monoureidos son hipnóticos débiles. que apenas
se usan. como el bromural y el carbomal [adalina) Los diureidos son potentes
hipnóticos con gran importancia clínica, que incluyen los barbitúricos. El ácido barb
itúrico no es hipnótico. pero la sust itución de sus átomos de hidrógeno en C5 por
varios radicales orgánicos produce los compuestos hipnóticos denominados
barbitúricos. Si se sust ituye el átomo de oxígeno en C2 por un átomo de azufre, se
forma el ácido tiobarbitúrico, base de los tiobarbitúricos.
Clasificación
Los barbitúricos se clasifican según la duración de la acción de una dosis única
hipnótica. La duración refleja cómo se elimina del organismo: cuanto más breve sea
la acción. más deprisa se destoxifica en el hígado y se elimina por el riñón. Los
barbitúricos de acción más breve son también más rápidos en ejercer su efecto que
los de acción más prolongada; por eso pueden combinarse. para conseguir una
acción rápida y duradera. Los tiobarbitúricos son de acción breve, irritantes para los
tejidos y producen un espasmo arterial grave si se pasa accidentalmente a esta vía.
Pueden administrarse por vía recta l para producir narcosis basal.

Farmacocinética
Los barbitúricos se distribuyen por todos los tejidos y líquidos del organismo. En la
sangre se unen a la fracción albuminoide del plasma. de forma variable según el
barbitúrico, desde el 70-80 %, como el tiopental. hasta cantidades insignificantes
como el barbital. Con excepción del barbital y el fenobarbital, alcanzan rápidamente
el equilibrio entre el cerebro y el plasma. El tiopental alcanza rápidamente en el
líquido cefalorraquídeo la concentración del plasma. Los depósitos de grasa son
importa ntes, especialmente con los ultrarrápidos (tiopentall. A las 24 horas de su
administración, el 75 % del tiopental está aún presente en las grasas. Los
barbitúricos se eliminan de dos formas: por metabolismo en los tejidos,
especialmente en el hígado, y por eliminación a través de los riñones. En general,
los de acción breve son más metabolizados que eliminados. al contrario que los de
acción prolongada. Los productos de destoxificación hepática pueden originar
compuestos hipnóticos activos. Los barbitúricos se metabolizan por oxidación de
sus cadenas latera les y originan productos de desecho inactivos. Los N-me -
tilbarbitúricos, como el hexobarbital y el metohexital sódico, son desmetilados y
originan barbitúricos hipnóticamente activos: éstos aparecen en la orina. pero no se
encuentran en el plasma y, por lo tanto, no dependen de ellos las acciones
farmacológicas de los fármacos origina les. Por otra parte, los tiobarbitúricos son.
en primer lugar, desulfurados. dando lugar a compuestos con actividad hipnótica
que se encuentran en gran cantidad en el plasma y que, por lo tanto, participan en
la acción farmaco lógica. Tras la anestesia con tiobarbitúricos se encuentran
sustancias hipnóticas activas en el plasma al cabo de 3-5 días. mientras que con
los N-metilbarbitúricos sólo persisten durante 24 horas, y con el hexobarbital, 48
horas. La eliminaciónde los metabolitos conjugados con ácido glucurónico se
realizar por vía renal.
Preparados
Destacan los siguientes preparados de barbitúricos intravenosos.
Tiopental sódico. Es el 5-etil-5-(1-metilbutil)-2*tiobarbitúrico sódico. Contiene no
menos del 97 % y no más del 102 % del C11H17N2Na02S calculado como peso
seco. El tiopental sódico inyectable es una mezcla estéril del tiopental sódico y de
carbonato sódico anhidro, como amortiguador. Se encuentra en ampollas estériles
que contienen 500 mg o 1. 5 y 10 g. La solución es amarilla. Las dosis usuales son:
para inducción intravenosa. 2-3 mi de una solución al 2,5 % a una velocidad de 1
ml cada 5 segundos; para mantenimiento, 0.5- 2 ml. según se requiera; por vía
rectal. 45 rng/kg de peso corporal en solución al 10%. El tiopental sódico. destinado
al uso rectal. al disolverse colorea de verde la solución.
Tiamilal sódico. Es una mezcla estéril del 5 alil-5-(1-rnetilbutill-2- tiobarbitúrico
sódico. con carbonato sódico anhidro corno amortiguador. Contiene no menos del
90 % de C12H17H2Na02S calculado corno peso seco. Se presenta en ampollas
que contienen 500 mg, 1, 5 y 10 g. La dosis usual para inducción intravenosa es 3-
6 ml de una solución al 2.5 % a una velocidad de 1 ml cada 5 segundos, y para
mantenimiento. 0,5 ml. según se requiera.
Metohexital sódico. Es el dl-1-rnetil-5-a lil-5-(1-rnetil-2-pentinil)-barbitúrico sódico.
La dosis usual para inducción es 70-100 mg [7- 10 ml de una solución al 1 %l. Para
administración intermitente, en el mantenimiento de la anestesia general [o
complementada con un anestésico gaseoso más oxígeno). en dosis de 20-40 mg
[2-4 ml de una solución al 1 %) en función de la profundidad de anestesia que se
desee. Administrado por goteo intravenoso, para complementar otras formas de
anestesia, se usa una solución al 0,2 %. Se presenta en ampollas de 500 mg y 2,5
y 5 g.

Acciones farmacológicas
Sistema nervioso central. Los barbitúricos actúan sobre todos los niveles, pero en
especial sobre la corteza cerebral y el sistema reticular activador central. Las dosis
hipnóticas producen un sueño normal y el electroencefalograma [EEG) refleja sueño
natural fisiológico. Sin embargo, las dosis narcóticas producen cambios
característicos en el EEG. en el cual alternan descargas de actividad con períodos
de inactividad eléctrica. Con dosis crecientes, los intervalos de inactividad se
alargan. Los barbitúricos no tienen acción analgésica y, en presencia de dolor
intenso. producen agitación y delirio. Todos los barbitúricos pueden prevenir las
convulsiones, corno las epilépticas, o por sobredosificación de anestésicos locales.
Los barbitúricos con un grupo fenilo. corno el fenobarbital, se usan en el tratamiento
de la epilepsia.
Sistema nervioso autónomo. Pueden producir hipertonía vagal. También inhiben
la transmisión sináptica ganglionar de todo el sistema autónomo.
Sistema cardiovascular. Las dosis hipnóticas norma les tienen poco efecto. pero
puede haber hipotensión y bradicardia ligera; con dosis altas, la hipotensión se
acentúa por acción depresora central y periférica. Las complicaciones
cardiovasculares graves por sobredosificación son secundarias a la depresión
respiratoria.
Aparato respiratorio. Producen depresión del centro respiratorio, por ascenso del
umbral al C02; en las sobredosificaciones, la respiración puede estar mantenida por
estímulo hipóxico vía quirnioceptores carotídeos y aórticos.
Otros efectos. Todos los barbitúricos atraviesan la barrera placentaria. Asimismo,
disminuyen el metabolismo y el consumo de oxígeno. Son inductores potentes del
metabolismo enzimático del hígado, especialmente del citocromo P-450, por lo que
son responsables de interacciones farmacológicas
Precauciones y contraindicaciones
Los barbitúricos están contraindicados en las porfirias. pues pueden originar
complicaciones neurológicas y colapso circulatorio. Hay que extremar las
precauciones en las enfermedades hepáticas y renales. en las que se produce un
gran retraso en su eliminación, particularmente en los ancianos, a los que deben
indicarse sólo los ultrarrápidos. Se deben evitar en el parto y en presencia de
dolores, a menos que se combinen con un analgésico. La idiosincrasia es rara, pero
puede aparecer, especialmente en enfermos alérgicos. Las reacciones consisten en
edema de párpados y labios, dermatitis eritematosa y otras lesiones de la piel; estas
lesiones desaparecen al retirar el fármaco y al administrar antihistamínicos. Puede
haber toxicidad crónica por acumulación en caso de uso prolongado de barbitúricos.
Aparecen somnolencia. embotamiento, falta de memoria, incoherencia al hablar.
depresión, confusión y desorientación. En casos más graves puede haber vértigo,
afasia, nistagmo, diplopía, dificultad de acomodación, disartria, paresias de las
extremidades, temblores, parestesias y alteraciones de los reflejos profundos.

Intoxicación
Generalmente se produce corno consecuencia de un intento suicida. También
ocurre por ingerir los barbitúricos junto con alcohol. La sobredosis origina varios
grados de depresión central y sus secuelas. En casos graves se produce coma.
depresión respiratoria. piel fría, húmeda y cianótica, pupilas dilatadas y perezosas,
hipotensión y arreflexia. Posteriormente, neumonía hipostática. El tratamiento
consiste en mantener una respiración eficaz. realizar lavado de estómago,
administrar líquidos intravenosos y mantener el equilibrio hidroelectrolítico, con
control del pH y la PC02, sanguínea. Para profilaxis de las neumonías deben
administrarse antibióticos y movilizar al paciente. Hay que mantener la circulación y
evitar el colapso circulatorio (elevar los miembros inferiores, administrar expansores
plasmáticos y agentes presores).
Indicaciones
Las indicaciones de los barbitúricos dependen de sus acciones sedantes.
hipnóticas, anestésicas y anticonvulsivantes. y la elección del preparado se realiza
de acuerdo con la duración de acción deseada. En la actualidad se emplean como
anestésicos y en algunas epilepsias.
Esteroides anestésicos
El empleo de esteroides como anestésicos intravenosos comenzó en 1941, cuando
Selye observó pérdida de conocimiento reversible en la rata tras la administración
de varias hormonas esteroideas. En la década de los cincuenta se introdujo la
hidroxidiona como anestésico intravenoso, pero presentaba el inconveniente de que
producía con gran frecuencia depresión cardiorrespiratoria y tromboflebitis; con
posterioridad se introdujo el preparado alfaxalona solubilizado en aceite de ricino
polioxietilado [Cremophor E.L.) La alfaxalona se administra por vía intravenosa; los
estero ides se metabolizan en el hígado por glucuronoconjugación; no se acumulan
en el tejido adiposo. La semivida plasmática de la alíaxalona, la sustancia más
activa del preparado, es de 7 minutos. La pérdida de conciencia comienza a los 30
segundos y la recuperación se produce a los 5- 10 minutos. La inducción puede
acompañarse de un grave período de apnea, seguido de hiperpnea; aparecen
euforia, amnesia, vasodilatación, hipotensión y taquicardia. La alfaxalona posee una
débil acción anti - estrogénica, pero no es antiinflamatorio, ni retiene sodio .
Disminuye el consumo de oxígeno cerebral. Entre los efectos secundarios de la
alfaxalona destacan los siguientes: enrojecimiento de la piel del cuello y parte alta
del tórax, laringoespasmo, tos, náuseas. vómitos, hipo. lagrimeo, agitación,
fasciculaciones musculares, euforia al despertar con confusión, sin alucinaciones;
se han señalado reacciones anafilácticas debidas al Cremophor ® E.L., excipiente
del producto. Este agente anestésico ha dejado de utilizarse .
Amidas fenoxiacéticas
Dentro de este grupo destacan varias amidas, entre las cuales la propanid ida fue
la que más se empleó en clínica. La propanidida es un anestésico de acción muy
rápida y fugaz; su efecto dura 3-6 minutos, posee un ligero efecto anestésico total;
no es analgésico, prolonga ligeramente los efectos de la succinilcolina y puede
provocar taquipnea y taquicardia. Entre los efectos adversos de la propanidida
destacan: irritación local, tromboembolia, movimientos involuntarios, hipotensión,
náuseas y vómitos, alergia e hipersensibilidad. Interacciona con los curarizantes y
forma mezclas incompatibles con el metohexital. La propanidida se empleaba
generalmente como inductor de la anestesia y en obstetricia, por producir menor
depresión respiratoria fetal que los tiobarbitúricos. En la actualidad se halla en
desuso.
Ketamina
La ketamina es el clorhidrato de ( + )-2-(2-clorofenil)-2-metilaminociclohexanona; es
una sustancia sólida, cristalina, muy soluble en agua y menos en etanol y
clorofonno. La ketamina se administra por inyección intramuscular o intravenosa,
así como por vías oral y rectal; se distribuye ampliamente, atraviesa las barreras
placentaria y hematoencefálica y se rnetaboliza por oxidación y conjugación. Su
semivida plasmática es de aproximadamente 2 horas. La ketamina es un
antagonista no competitivo de los receptores del NMDA (N-metil-o-asparraco) que
se caracteriza por producir un estado disociativo acompañado de amnesia
(anestesia disociativa) y efectos sedantes. De los hipnóticos intravenosos, es el
único agente que posee actividad analgésica intrínseca. Potencia la acción
analgésica de los opioides y, en razón de sus efectos sobre el comportamiento,
debe administrarse una benzodiazepina para evitar las reacciones psicológicas
durante el despertar. La ketamina incrementa el consumo de oxígeno cerebral y
aumenta el tono muscular; los ojos permanecen abiertos hasta que se alcanza una
anestesia profunda. Produce taquicardia e hipertensión. Entre los efectos adversos
de la ketamina destacan: fenómenos de excitación y alucinaciones cuando el
paciente sale de la anestesia, vómitos, sialorrea, lagrimeo, temblores, convulsiones,
exantemas cutáneos, taquicardia, hipertensión, aumento de la presión intraocular ,
apnea, laringospasmo , cefalea, diplopía, nistagmo y, rara vez, hipertermia rnaligna.
Conviene tener cuidado o evitar su administración en hipertiroideos, hipertensos,
psicóticos, glaucomatosos y en pacientes con eclampsia. La ketamina tiene las
mismas indicaciones que los demás anestésicos intravenosos. Se presenta en
forma de soluciones inyectables que contienen 10, 50 o 100 mg/ml. La inducción
por vía intravenosa suele requerir una dosis de 2 n1g/kg, mientras que en la
inducción por vía intramuscular suelen utilizarse 1 O n1g/kg; el mantenin1iento se
consigue con la mitad de la dosis de inducción. Actualrnente está en estudio su
eficacia como antidepresivo de urgencia en crisis psiquiátricas.

Gamma-hidroxibutirato sódico o gamma-OH

Es un polvo blanco, higroscópico, soluble en agua; sus soluciones acuosas al 24 %
tienen un pH de 9,5. Se administra por vía intravenosa, produce inconsciencia, pero
escasa analgesia; es poco tóxico y apenas deprime las funciones respiratoria,
circulatoria, hepática y renal; puede producir movimientos musculares anormales,
náuseas. vómitos, bradicardia vagal y delirio. Se ha empleado en dosis de 60 mg/kg
de peso, fundamental mente como sedante e hipnótico. Está contraindicado en los
pacientes con eclampsia, hipertensión arterial. bradicardia, epilepsia y delirium
tremens alcohólico.
Etomidato
Es el sulfato de R-( + )etil-1-(alfa-metilbencil)-imidazol-5- carboxilato; se administra
en vehículo acuoso conteniendo propilenglicol. Por vía intravenosa difunde
rápidan1ent e por todo el organismo; se une a las proteínas plasmáticas (76 %), se
rnetaboliza en el organismo por hidrólisis y N-desalquilacion. El etomidato es un
agente GABA-mimético que, en bajas concentraciones, incrementa el consumo de
oxígeno cerebral. Induce la anestesia muy rápidamente, y su duración es de 6-8
1ninutos; carece de actividad analgésica, presenta mínimos efectos sobre la
frecuencia cardíaca, la respiración, la presión arterial y el gasto cardíaco, por lo que
se utiliza como agente de elección en la inducción de pacientes
hemodinámican1ente comprometidos. Produce una inhibición reversible y dosis-
dependiente de la síntesis de cortisol en la corteza suprarrenal. Entre sus efectos
adversos destacan: tos, excitación, laringoespasmo, náuseas y vómitos,
enrojecimiento cutáneo y movimientos musculares mioclónicos. La dosis habitual es
de 0,3-0,6 mg/kg de peso por vía intravenosa.

Benzodiazepinas
La farmacología sistémica de las benzodiazepinas se trata extensamente en el
capítulo 16 de esta obra. Por vía intravenosa se han empleado los siguientes
derivados benzodiazepínicos: diazepam (O,16-0,32 mg/kg), lorazepam, flurazepam,
flunitrazepatn (2 mg/ 70 kg). Actualmente se prefieren las benzodiazepinas hidro
solubles de semivida corta (1,2-2,3 horas), como el midazolam, que pueden sustituir
a los barbitúricos en pacientes graves que no toleran la depresión
cardiorrespiratoria. Es la más utilizada en la inducción anestésica. Tiene efectos
hipnótico, amnésico, anticonvulsivante y relajante muscular. No tiene propiedades
analgésicas. Sobre el aparato respiratorio produce disminución de la frecuencia
respiratoria y del volumen corriente. La depresión respiratoria aumenta con el uso
concomitante de opioides. Las benzodiazepinas liposolubles pueden provocar
tromboflebitis debido al excipiente; este inconveniete se evita con el midazolam.
Para la reversión de sus efectos se utiliza el antagonista flumazenilo

Hemineurina o clometiazol
La hemineurina o clometiazol está constituida por la fracción tiazólica de la vitamina
8 1; se presenta en forma de polvo blanco, moderadamente soluble en agua, de olor
característico a geranio. Se administra por todas las vías, se biotransforma muy
rápidamente por oxidación y se elimina por el riñón. Su distribución es
bicompartimental, con unas semividas de 0,54 y 4,05 horas; es un fármaco que sufre
un intenso fenómeno de primer paso. La hemineurina es un fármaco hipnótico,
antiemético, anticonvulsivante y anestésico general; desacopla la fosforilación
oxidativa mitocondrial. Entre sus efectos tóxicos destacan: intolerancia digestiva,
vértigos, cefalea, depresión respiratoria, hipotensión, aumento de secreción
bronquial; por vía intravenosa puede producir tromboflebitis y hemólisis. La
hemineurina se emplea como antiemético, anticonvulsivante en el status epilecticus
y la eclampsia, en el síndrome de abstinencia aguda al etanol y como inductor en la
anestesia general; no es analgésico , pero potencia los efectos de los analgésicos
y depresores del SNC.