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Sección 8 Enfermedades por micobacterias

173 Tuberculosis
Mario C. Raviglione ···- FIGURA 173-1 Frotis de bacilo acidorresistente que muestra bacilos de M. tubercu­
losis. (Por cortesía de CDC, Atlanta.)
I
I

La tuberculosis (TB) se origina por bacterias del complejo Mycobacterium lípidos. Hay otros microorganismos distintos de las micobacterias que son
tuberculosis; es una de las enfermedades conocidas más antiguas de los se­ también acidorresistentes, como las especies de Nocardia y Rhodococcus,
res humanos y una causa principal de muerte en todo el mundo. Los estu­ Legionella micdadei, y los protozoarios Isospora y Cryptosporidium. En la pa­
dios genómicos poblacionales recientes sugieren que M. tuberculosis
,.
pudo red celular de las micobacterias, los lípidos (p. ej., los ácidos micólicos) es­
haber aparecido hace aproximadamente 70 000 años en Africa, para di- tán unidos a los arabinogalactanos y a los peptidoglucanos subyacentes.
seminarse luego junto con los seres humanos modernos, con expansión Esta estructura es causa de la escasa permeabilidad de la pared celular y,
mundial durante el Neolítico conforme la densidad poblacional aumen­ por tanto, de la ineficacia que muestra la mayor parte de los antibióticos
taba. Es probable que los progenitores de M. tuberculosis afectaran a los contra este microorganismo. Otra molécula que forma parte de la pared
prehomínidos. Por lo general, la enfermedad afecta los pulmones, aunque de las micobacterias, el lipoarabinomanano, interviene en la patogenia de
hasta en un tercio de los casos hay compromiso de otros órganos. La TB la interacción agente patógeno-hospedador y favorece la supervivencia
por cepas susceptibles a fármacos es curable en casi todos los casos. Sin de M. tuberculosis al interior de los macrófagos.
tratamiento, la enfermedad puede ser letal en 5 años en 50-65% de los La secuencia genómica completa de M. tuberculosis comprende 4.4
casos. Por lo general, la transmisión ocurre mediante la diseminación aé­ millones de pares de bases, 4 043 genes que codifican 3 993 proteínas
rea de núcleos de gotitas producidas por los pacientes con TB pulmonar y 50 genes que codifican RNA; tiene un alto contenido en guanina
infecciosa. más citosina (65.6%) que indica un comportamiento aerobio. Una gran pro­
.... porción de los genes se dedica a producir enzimas que intervienen en el
ETIOLOGÍA metabolismo de la pared celular. Existe una variabilidad genética sustan­
Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al cial entre las cepas de distintas partes del mundo.
....
o orden Actinomycetales. De las especies patógenas que forman par­
en
IV
en te del complejo de M. tuberculosis, que comprenden ocho distin­ EPIDEMIOLOGÍA
tos grupos, el agente más importante y frecuente de enfermedad en seres En el año 2016 se informaron a la OMS más de 6.3 millones de nuevos
humanos es M. tuberculosis (sensu stricto). Un organismo muy relacionado casos de TB (todas las formas, pulmonar y extrapulmonar); 95% de los ca­
aislado en casos del oeste, centro y este de Africa es M. africanum. El com- sos se registraron en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, por la
plejo incluye algunos miembros zoonóticos, como M. bovis (bacilo tuber­ insuficiente detección de casos y la notificación incompleta, los casos in­
culoso bovino que de forma característica es resistente a pirazinamida, en formados constituyen sólo dos tercios. La OMS calcula que en 2016 ocu­
alguna ocasión una causa importante de tuberculosis transmitida por le­ rrieron alrededor de 10.4 millones (intervalo, 8.8 a 12.2 millones) de nue­
che no pasteurizada, y a la fecha causante ,.
de casi 150 000 casos humanos vos casos de TB en todo el mundo, 95% de los cuales ocurrió,. en países en
en todo el mundo, la mitad de ellos en Africa) y M. caprae (relacionado con vías de desarrollo en el continente asiático (6.5 millones), Africa (2.6 mi-
M. bovis). Además, hay informes raros de otros organismos que causan TB, llones), el Medio Oriente (0.77 millones) y Latinoamérica (0.26 millones).
incluyen M. pinnipedii (un bacilo que afecta focas y leones marinos en el Siete países incluyeron el 64% de todos los casos nuevos: India, Indonesia,
hemisferio sur y que en fecha reciente se ha aislado en seres humanos), M. China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica. Dos tercios de los casos sue­
mungi (aislada de mangostas en el sur de ,.
Africa), M. orygis (descrita recien- len ocurrir en varones y 1.04 millones de niños enferman cada año. Se es­
temente en órixes y otros bóvidos en Africa y Asia, y una causa potencial tima, que ocurrieron 1.7 millones de fallecimientos por TB (intervalo, 1.5
de infección en humanos), M. microti (el bacilo del campañol", un micro­
II
a 1.8 millones), incluidos 0.37 millones en personas que también tenían
organismo poco virulento). Por último, M. canetti (rara vez aislado en el este infección por VIH, ocurridos en 2016, y 96% de ellas pertenecía a países en
africano, productor de colonias lisas en medios sólidos; tiene una relación desarrollo. Las estimaciones de las tasas de incidencia de TB (por 100 000
estrecha con su supuesto progenitor). No se conoce un reservorio ambien­ habitantes) y la cifra de muertes relacionadas con la enfermedad en el año
tal para ninguno de estos organismos. 2016 se presentan en las figuras 173-2 y 173-3, de manera respectiva. Du­
M. tuberculosis es una bacteria aerobia fina, no formadora de esporas, rante los últimos años del decenio de 1980 y a inicios del decenio de 1990,
bacilar, que mide 0.5 por 3 µm. Las micobacterias, incluida la cepa men­ las cifras de casos informados de TB se incrementaron en los países indus­
cionada, suelen no captar la tinción de Gram (son neutras). Sin embargo, trializados. Estos incrementos estuvieron relacionados en gran medida con
una vez teñidos, los bacilos no pueden cambiar de color con el alcohol áci­ la inmigración desde países con alta prevalencia de TB; infección con VIH;
do; esta propiedad los clasifica como bacilos acidorresistentes (AFB [acid­ problemas sociales como incremento de la pobreza urbana, número de in­
Jast bacilli]; fig. 173-1). Esa resistencia a la coloración se debe principalmen­ digentes y consumidores de drogas, así como la desaparición de los ser­
te a que estos microorganismos tienen en la pared celular gran cantidad de vicios para atención de la TB. Durante los últimos años se han reducido las
ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados, y otros cifras de casos informados, y se ha iniciado su reducción o estabilización

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 1237

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Incidencia por
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No aplicable

FIGURA 173-2 Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis (por 100 000 personas) en 2016. Las designaciones utilizadas y la presentación del material del mapa no de­
notan opinión alguna de parte de la 0MS en lo que se refiere al estado legal de ningún país, territorio, ciudad o sector, ni sobre sus autoridades ni en cuanto a la delimitación
por fronteras o límites. Las líneas punteadas y blancas en los mapas representan la posición aproximada de las fronteras, si bien no hay aceptación unánime al respecto. (Por
cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)

en naciones industrializadas. En Estados Unidos, con la implantación de 39.4% de todos los casos informados del Reino Unido ocurrió en Londres,
programas más estrictos para el control de la TB, disminuyeron las cifras y la tasa por persona (26 casos/100 000 habitantes) fue similar a la de algu­
observadas en 1993 y se han mantenido hasta 2015, cuando las cifras au­ nos países de ingresos intermedios. En la mayoría de los países de Europa
mentaron respecto al año anterior por primera vez en más de 20 años; occidental hay más casos anuales entre las personas nacidas en el extran­
durante este año se informaron a los Centers for Disease Control and Pre­ jero que en las nativas.
vention (CDC) 9 557 casos de TB (3.0 por 100 000 habitantes). Sin embar­ Datos recientes sobre tendencias globales señalan que para 2015 la in­
go, en 2016 se notó un ligero descenso respecto a 2015 en la incidencia cidencia de la enfermedad era estable o disminuía en muchas regiones; tal
(2.9 casos/100 000 habitantes) y el número de casos (9 287). tendencia comenzó en 2000 y al parecer persiste, con una disminución pro­
En Estados Unidos, la TB es poco frecuente entre los adultos jóvenes medio anual 1.5% en todo el mundo; dicha disminución mundial proviene
de origen europeo, que sólo rara vez han estado expuestos durante los úl­ más bien de disminución en países subsaharianos de Africa, en los cuales
/

timos decenios a la infección por M. tuberculosis. A diferencia de ello, dado la incidencia aumentó progresivamente desde el decenio de 1980 como
que en el pasado existía un gran peligro de transmisión, la infección laten­ consecuencia de la epidemia de VIH y la precariedad de sistemas y servi­
te por M. tuberculosis (LTBI, latent tuberculosis infection) es relativamente al­ cios sanitarios. En el este de Europa, la incidencia aumentó durante el de­
ta en sujetos caucásicos ancianos. En general, los adultos >65 años tienen cenio de 1990, por el deterioro de la situación socioeconómica y de la infra­
la mayor incidencia (4.8 casos/100 000 individuos en 2016) y los niños <14 estructura sanitaria; sin embargo, después de alcanzar un punto máximo
años la más baja (0.7 casos/100 000 sujetos). Las personas de raza negra re­ en 2001, la cifra ha disminuido poco a poco.
presentan la mayor proporción de casos (36%; 1 062 casos en 2016) entre De los 10.4 millones de casos nuevos estimados en 2016, 10% (1.03 mi-
las personas nacidas en Estados Unidos. En ese país, la TB también es una llones) coexistieron con VIH y 74% de estos últimos se presentaron en Afri-
/

enfermedad de los adultos infectados por VIH, de la población nacida en ca. Se calcula que 0.37 millones de fallecimientos por TB que surgieron jun­
el extranjero (68.5% de todos los casos en 2016) y de las poblaciones en des­ to con VIH, se produjeron en 2016. Aún más, aparecieron 500 000 casos
ventaja o marginadas. En 2016, de los 6 307 casos informados entre per­ calculados de TB resistente a múltiples fármacos (MDR-TB, multidrug-resis­
sonas nacidas en el extranjero, 31 % ocurrió en individuos procedentes de tant TB), una forma de la enfermedad causada por bacilos resistentes por
América y 47% en aquellos nacidos en Asia. En general, las tasas más altas lo menos a isoniazida y rifampicina, y 100 000 casos más de TB resistente
por persona se alcanzaron entre los estadounidenses de origen asiático (18 a rifampicina (RR-TB, rifampin-resistant TB), que también requiere trata­
casos por 100 000 habitantes). En total, 493 muertes se debieron a TB en miento para MDR-TB (intervalo de ambas formas juntas 540 000-660 000),
Estados Unidos en 2015. En 2015, en Canadá se informaron 1 639 casos ocurridos en 2016. Sólo 25% de dichos casos se diagnosticó porque muchas
de TB (4.6 casos/100 000 habitantes); 71 % (1 169) de ellos en personas na­ instituciones de diversas zonas del mundo no realizan cultivos en el labo­
cidas en el extranjero y 17% (470 casos) en miembros de pueblos aboríge­ ratorio ni métodos de valoración de la susceptibilidad a fármacos. Como
nes canadienses, cuya tasa por persona es desproporcionadamente alta consecuencia, 240 000 personas murieron de MDR/RR-TB en 2016. Los
(17.1 casos/100 000 habitantes), con un pico máximo en el territorio Nuva­ estados independientes de la antigua Unión Soviética han señalado los ín­
nut de 119 casos/100 000 habitantes, una tasa similar a la de muchos países dices más altos de MDR-TB en casos nuevos (hasta 35% en algunas zonas
muy endémicos. De igu al manera, en Europa la TB ha surgido como un de Rusia y Bielorrusia). En general, 47% de todos los casos MDR-TB se lo­
problema importante de salud pública, sobre todo como resultado de casos caliza en China, India, la Federación Rusa, Pakistán y Ucrania. Desde 2006,
entre inmigrantes de países con alta incidencia y entre las poblaciones mar­ 117 países, incluido Estados Unidos, notificaron casos de TB ampliamente
ginadas, a menudo en grandes centros urbanos, como Londres; en 2015, resistente a fármacos (XDR-TB), situación en que además de MDR-TB sur-

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1238

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No aplicable

FIGURA 173-3 Número estimado de fallecimientos por tuberculosis, excepto las muertes relacionadas con tuberculosis en personas infectadas con VIH en 2016. (Véase
también el pie de la fig. 173-2. Por cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)

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....
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CD
ge resistencia adicional a muchos de los antituberculosos potentes de se­ tes los que muestran TB pulmonar y TB extrapulmonar con cultivos nega­
""f gunda línea (fluoroquinolonas y, como mínimo, uno de los fármacos inyec­ tivos. Las personas con infección por VIH y TB tienen menos probabilidad
tables como amikacina, kanamicina y capreomicina). Hasta 9.5% de los de tener cavitaciones, y por tanto pueden ser menos infectantes que las
g. casos de MDR-TB en todo el mundo en realidad pueden ser XDR-TB, pero personas sin infección simultánea por VIH. Uno de los factores más impor­
s»
g. casi todos los casos de XDR-TB permanecen sin diagnóstico porque no hay tantes para la transmisión de los bacilos tuberculosos es el hacinamiento
.... métodos confiables para probar la susceptibilidad farmacológica y la ca­ en espacios mal ventilados, porque se intensifica el contacto con el en­
....
=:s
CD
pacidad del laboratorio es limitada. A últimas fechas se informaron unos fermo. La virulencia del organismo transmitido también es un factor impor­
cuantos casos que se consideraron resistentes a todos los fármacos anti­ tante para que se establezca la infección.
....
o TB. Sin embargo, esta información debe interpretarse con cautela porque Debido al retraso en acudir al médico y en el establecimiento del diag­
en la prueba de susceptibilidad para varios fármacos de segunda línea no es nóstico, se calcula que en lugares con alta prevalencia, cada caso de AFB­
s»
en exacta ni reproducible. positivo habrá contagiado a 20 personas (o 3-10 personas por año) antes
de que se haya diagnosticado TB en el caso inicial.
■ DE LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN
M. tuberculosis se transmite casi siempre desde un paciente con TB pulmo­ ■ DE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD
nar contagiosa a otras personas por medio de las gotitas respiratorias que A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de adquirir la infección por M.
la tos, el estornudo o la fonación convierten en un aerosol. Estas gotas di­ tuberculosis, el riesgo de enfermar después de infectarse depende sobre
minutas se secan pronto; las menores (<5 a 10 µm de diámetro) pueden todo de factores endógenos, como las defensas innatas inmunológicas y
permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vías res­ no inmunológicas y la eficacia funcional de la inmunidad celular (CMI,
piratorias terminales al ser inhaladas. Con cada golpe de tos se pueden cell-mediated immunity). La enfermedad clínica que se desarrolla poco des­
expulsar nada menos que 3 000 gotitas contagiosas. Es poco común la pués de la infección se clasifica como tuberculosis primaria y es común en
transmisión del bacilo tuberculoso por vías como la piel o la placenta, y no niños en los primeros años de vida y en individuos inmunodeprimidos.
tienen significancia epidemiológica. El riesgo de transmisión y adqui­ Esta puede ser grave y diseminada, pero por lo general no se asocia con
sición subsiguiente de infección por M. tuberculosis depende sobre todo de alta contagiosidad. Cuando la infección se adquiere en etapas avanzadas
factores exógenos. Las probabilidades de entrar en contacto con un caso de la vida, es mayor la probabilidad de que el sistema inmunitario maduro
de TB, la duración e intimidad de ese contacto, el grado de contagiosidad contenga la infección, al menos de forma temporal. Sin embargo, el bacilo
y el ambiente que se comparte con la persona enferma son, todos ellos, inactivo puede persistir por años antes de reactivarse y producir tubercu­
factores importantes para la probabilidad de transmisión. En varios estu­ losis secundaria (o posprimaria) que, a causa de la formación frecuente de
dios sobre la intimidad de los contactos se ha demostrado claramente que cavitación, es más infecciosa que la enfermedad primaria. En general, se
los pacientes tuberculosos cuyos esputos contienen AFB visibles con el calcula que incluso 10% de las personas infectadas terminará por mostrar
microscopio (casos positivos a la muestra de esputo) son los que más influ­ TB activa en algún momento de su vida, y la mitad de ese grupo lo hará
yen en la propagación de la infección. Estos pacientes suelen padecer una en los primeros 18 meses después de la infección. El riesgo es mucho más
TB pulmonar cavitaria, o una TB laríngea (con menor frecuencia) y elimi­ elevado en personas infectadas con VIH. La reinfección de un individuo
nan esputos que contienen 105 a 107 AFB/mL. Los individuos con resulta­ previamente infectado, que es común en áreas con altas tasas de TB, tam­
do negativo del frotis de esputo y resultado positivo del cultivo son menos bién puede favorecer el desarrollo de la enfermedad. En el punto más ál­
infectantes, aunque de ellos haya provenido incluso 20% del contagio, se­ gido del resurgimiento de la TB en Estados Unidos a principios del dece­
gún algunos estudios de Estados Unidos, y son esencialmente no infectan- nio de 1990, la tipificación y comparación moleculares de las cepas de M.

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tuberculosis sugirieron que casi 33% de los casos de TB activa en algunas de la mucosa, pero una parte de ellos (por lo general <10%), llega hasta los 1239
comunidades suburbanas era consecuencia de transmisión reciente, más alvéolos, un ambiente inmunorregulador singular. Ahí, los macrófagos al­
que de reactivación de infecciones latentes. Otro factor importante que veolares que no han sido activados (macrófagos prototípicos activados de
influye en el riesgo de enfermar después de la infección es la edad. Entre forma alternativa) fagocitan a los bacilos.. La unión de las micobacterias con
las personas infectadas, la incidencia de la TB es máxima al final de la los macrófagos es consecuencia en gran medida de la fijación de la pared
adolescencia y comienzos de la edad adulta; las razones de esto no se co­ celular bacteriana con diversas moléculas de superficie de los macrófagos,
nocen bien. En las mujeres se observa una incidencia máxima entre los 25 lo que incluye receptores de complemento, receptores de manosa, recep­
y 34 años de edad. En este grupo de edad, la incidencia es mayor en las tores de inmunoglobulina G Fcy y receptores depuradores tipo A. Es proba­
mujeres que en los varones, pero a edades más avanzadas, ocurre lo con­ ble que los surfactantes también participen en la fase temprana de interac­
trario. El riesgo de enfermedad puede ser mayor en los ancianos debido ción entre el hospedador y el patógeno, y la proteína surfactante D puede
posiblemente al deterioro de la inmunidad y a la coexistencia de otras en­ prevenir la fagocitosis. La fagocitosis se favorece por la activación del com­
fermedades. plemento, lo que ocasiona opsonización de los bacilos con productos de
Hay varias enfermedades y procesos que favorecen el desarrollo de la activación de C3 como C3b y C3bi. (Los bacilos son resistentes a la lisis
una TB activa (cuadro 173-1). En términos absolutos, el factor de riesgo mediada por el complemento.) La unión de ciertos receptores, como el de
más importante es sin duda la infección simultánea por VIH, que suprime manosa, regula los fenómenos posteriores a la fagocitosis, como la fusión
la CMI. El riesgo de que una infección latente por M. tuberculosis se con­ del fagosoma con el lisosoma, y la producción de citocina inflamatoria. Des­
vierta en un proceso activo depende directamente del grado de inmuno­ pués de la formación de un fagosoma, la supervivencia de M. tuberculosis
depresión del paciente. En un estudio de individuos infectados por VIH en su interior parece depender de la reducción de la acidificación por la
con positividad a la prueba cutánea de tuberculina (TST, tuberculin skin falta de acumulación de protones vesiculares de trifosfatasa de adenosina.
test) ese riesgo osciló entre 2.6 y 13.3 casos por 100 personas-año, y au­ Probablemente se genere una serie de eventos complejos por acción de
mentó al disminuir el número de linfocitos T CD4+. la pared celular bacteriana con glucolípidos de lipoarabinomanano (Man­
LAM), ManLAM inhibe el aumento intracelular de Ca2+; de este modo, se
■ EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD altera la vía de Ca2+/ calmodulina (que culmina en la fusión fagosoma-liso­
soma) y los bacilos pueden sobrevivir dentro de los fagosomas mediante el
Los estudios que se realizaron en varios países antes de la introducción de
la quimioterapia demostraron claramente que la TB no tratada suele ser bloqueo de la fusión. Se ha observado que el fagosoma de M. tuberculosis
letal. Alrededor de 33% de los pacientes fallecía en el primer año tras el inhibe la producción de fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3P). En circunstancias
diagnóstico, y la mitad en los 5 años posteriores al mismo. Los pacientes normales, PI3P asigna los fagosomas para selección de membrana y madu­
con frotis del esputo positivo tuvieron una mortalidad a 5 años de 65%. ración incluida la formación del fagolisosoma, que destruye la bacteria.
Cerca de 60% de quienes sobrevivían a los 5 años consiguió una remisión Los factores bacterianos también bloquean la defensa del hospedador me­
espontánea, pero los demás seguían expulsando bacilos tuberculosos. Si diante la autofagia, y en la cual la célula secuestra al fagosoma dentro de
los pacientes se someten a quimioterapia eficaz, oportuna y adecuada, tie­ una vesícula de doble membrana (autofagosoma), destinada a fusionarse con
nen gran posibilidad de curar. Sin embargo, a pesar de que disminuye la los lisosomas. Si los bacilos logran detener la maduración del fagosoma, se
tasa de mortalidad, el uso inapropiado de antituberculosos también origina comenzará la replicación y al final el macrófago se romperá y liberará los
un gran número de casos infecciosos crónicos, a menudo con bacilos far­ bacilos de su interior. Este proceso está mediado por el sistema de secreción
macorresistentes. ESX-1, codificado por genes incluidos en la región de diferencia 1 (EDl).
Como paso siguiente se agregan otros fagocitos no infectados para perpe­
tuar el ciclo de infección, al ingerir macrófagos en fase terminal y su con­
PATOGENIA E INMUNIDAD tenido bacilar, y así terminar por ser infectados con lo que se expandirá la
infección.
■ INFECCIÓN E INVASIÓN DE MACRÓFAGOS
■ VIRULENCIA DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS
La interacción de M. tuberculosis con el hospedador humano comienza
cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas M. tuberculosis debe considerarse un complejo formado por una mul­
por alguna persona. La mayor parte de los bacilos queda atrapada en titud de cepas que difieren en virulencia y son capaces de producir
las vías respiratorias altas y se expulsan por el barrido ciliar de las células diversas manifestaciones de enfermedad. Desde que en 1998 se co­
noció el genoma de M. tuberculosis, se han generado grandes cúmulos de
mutantes y se han identificado muchos genes bacterianos que contribu­
yen a la virulencia de la micobacteria en cuestión. Se han definido perfiles
CUADRO 173-1 Factores de riesgo de tuberculosis activa diferentes de defectos de virulencia en algunos modelos animales, predo­
en personas infectadas por bacilos de la tuberculosis minantemente ratones, pero también cobayos, conejos y primates no hu­
RIESGOS RELATIVOS manos. El gen katG codifica la enzima catalasa/peroxidasa que protege de
FACTOR Y POSIBILIDADESª la agresión oxidativa necesaria para la activación de la isoniazida y la con­
Infección reciente (<1 año) 12.9 secuente actividad bactericida. La región de la diferencia 1 (RDl, region of
difference 1), es un locus de 9.5 kb que codifica dos antígenos proteínicos
Lesiones fibróticas (que curaron espontáneamente) 2-20
pequeños fundamentales (antígeno secretor precoz 6 (ESAT-6, early secre­
Otros trastornos coexistentes y causas yatrógenas tory antigen-6), y proteína de filtrado en cultivo 10 (CFP-10, culture filtrate
Infección por VIH 21 a >30
protein 1 O), y también el supuesto aparato de secreción que puede facilitar
su expulsión. Se ha demostrado que la ausencia de dicho locus en la cepa
Silicosis 30 E. bovis de la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) constituye un ele­
Insuficiencia renal crónica o hemodiálisis 10-25 mento fundamental para la atenuación de la mutación. Una observación
reciente hecha en M. marinum, cuya validez debe confirmarse en M. tubercu­
Diabetes 2-4 losis, señaló que la mutación en el locus de virulencia RDl que codifica el
Consumo de drogas intravenosas 10-30 sistema de secreción ESXl, altera la capacidad de macrófagos apoptósicos
de incorporar células no infectadas para limitar más la infección. Los re­
Consumo excesivo de alcohol 3
sultados incluyen menor replicación y la formación de menos granulomas
Tratamiento inmunosupresor 10 nuevos. Estas observaciones en M. marinum son similares en parte a los
lnhibidores del factor de necrosis tumoral a 4-5 fenómenos vinculados con la virulencia de M. tuberculosis; sin embargo,
aunque ESX-1 es necesario, es probable que sea insuficiente para explicar
Gastrectomía 2-5 la virulencia y quizá participen otros mecanismos. Los mutantes que no
Derivación yeyunoileal 30-60 tienen las enzimas fundamentales para la biosíntesis bacteriana se tornan
auxotróficos para el sustrato faltante y por lo regular son totalmente in­
Periodo ulterior al trasplante (renal o cardiaco) 20-70 capaces de proliferar en animales; esto comprende los mutantes leuCD y
Tabaquismo 2-3 panCD, que necesitan leucina y ácido pantoténico, de manera respectiva.
El gen icll de la isocitrato liasa codifica una fase decisiva en la vía colateral
Desnutrición y gran pérdida de peso 2
de glioxilato que facilita la proliferación bacteriana en sustratos de ácidos
ª Infección antigua = 1. grasos; el gen mencionado es necesario para la persistencia duradera de la

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1240 infección por M. tuberculosis en ratones con TB crónica. Los mutantes de Después de 2 a 4 semanas de infección, se desarrollan dos respuestas
M. tuberculosis en los genes reguladores, como el factor C sigma y el factor del hospedador a M. tuberculosis: respuesta inmunitaria celular con acti­
H sigma (sigC y sigH), se vinculan con la proliferación bacteriana normal vación de macrófagos y una respuesta que produce lesión a los tejidos. La
en ratones pero no desencadenan alteraciones histológicas plenas. Por úl­ respuesta de activación de los macrófagos es un fenómeno mediado por los
timo, tal parece que la proteína CarD de la micobacteria (expresada por el linfocitos T que produce la activación de macrófagos capaces de destruir y
gen carD), es esencial para el control de la transcripción de rRNA nece­ digerir a los bacilos tuberculosos. La respuesta de lesión a los tejidos es con­
saria para la replicación y persistencia en las células del hospedador. Al secuencia de la hipersensibilidad tardía (DTH, delayed-type hypersensitivi­
desaparecer, la micobacteria queda expuesta a la agresión oxidativa, inani­ ty) a varios antígenos bacilares; destruye macrófagos inactivados que con­
ción, daño de DNA y al final es sensible a destruirse por diversos mutáge­ tienen múltiples bacilos pero que también causa necrosis caseosa de los
nos y mecanismos de defensa del hospedador. tejidos afectados (véase más adelante). Ambas respuestas pueden inhibir
el crecimiento de las micobacterias, pero su equilibrio determina la forma
■ RESISTENCIA INNATA A LA INFECCIÓN en que se desarrollará más tarde la TB. Con el desarrollo de la inmunidad
específica y la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activa­
Varias observaciones sugieren que los factores genéticos participan
en la resistencia innata no inmunitaria a la infección por M. tubercu­ dos en el sitio de la lesión primaria, se forman lesiones granulomatosas
losis y al desarrollo de la enfermedad. La existencia de esta resisten­ (tubérculos). Estas lesiones son acumulaciones de linfocitos y macrófagos
cia, que es de naturaleza poligénica, se sugiere por los diferentes grados activados que evolucionan a células epitelioides y células gigantes. Al ini­
de susceptibilidad a la TB en diferentes poblaciones. Este mecanismo de cio, esta respuesta de daño a los tejidos puede limitar el crecimiento de las
eliminación del patógeno puede acompañarse de resultados negativos en micobacterias en el interior de los macrófagos. Como se comentó antes,
la T ST y las pruebas de liberación de interferón y (IFN-y) (IGRA, IFN-y esta respuesta, mediada por diversos productos bacterianos, no sólo des­
release assays). En ratones, un gen denominado Nrampl (proteína 1 de ma­ truye los macrófagos sino que también produce necrosis sólida en el cen­
crófagos asociada a la resistencia natural [natural resistance-associated macro­ tro del tubérculo. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento
phage protein 1]) desempeñó la función reguladora en la resistencia/suscep­ se inhibe en el interior del entorno necrótico por la baja presión de oxí­
tibilidad a las micobacterias. El homólogo humano NRAMPl, ubicado en geno y el pH ácido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar por
el cromosoma 2q, puede participar en el establecimiento de la susceptibi­ fibrosis, con la calcificación subsiguiente, en tanto que ocurren inflama­
lidad a la TB, como lo sugiere un estudio realizado en individuos origina- ción y necrosis en otras lesiones. Algunas observaciones han rebatido el
rios de Africa occidental. Estudios recientes de genética murina identifi- criterio tradicional de que cualquier encuentro entre las micobacterias y
caron un nuevo gen de resistencia del hospedador, iprl, codificado dentro los macrófagos culmina en infección crónica. Es posible que a veces surja
del locus sstl; el gen mencionado codifica una proteína nuclear inducible como consecuencia una respuesta inmunitaria capaz de erradicar la infec­
por interferón (IFN) que interactúa con otras proteínas nucleares en los ción incipiente, por ejemplo, de mutaciones discapacitantes en los genomas
macrófagos preparados con interferones o infectados por M. tuberculosis. micobacterianos que tornan ineficaz su replicación. Los granulomas indi­
Además, el polimorfismo en múltiples genes, como aquellos que codifican viduales que se forman durante esta fase de la infección varían en tamaño
alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, majar histocompa­ y composición celular; algunos contienen la diseminación de las micobac­
tibility complex antigen), interferón gamma (IFN-y ), factor de crecimiento de terias, pero otros no. La LTBI sobreviene como resultado de este balance
linfocitos T p (TGF-P, T cell growth factor-beta), interleucina (IL) 10, proteí­ dinámico entre los microorganismos y el hospedador. Según los avances
na fijadora de manosa, receptor de IFN-y, receptor tipo Toll (TLR, Toll-like recientes, es posible que latencia no sea un término adecuado porque los
receptor) 2, receptor de vitamina D e IL-1 se han asociado con susceptibili­ bacilos permanecen activos durante esta etapa "latente", y forman biope­
dad a la tuberculosis. lículas en áreas necróticas dentro de las cuales se ocultan por un tiempo.
Por tanto, es probable que el término persistente sea más exacto para indi­
car el comportamiento de los bacilos durante esta fase. Es importante re­
■ RESPUESTA DEL HOSPEDADOR, FORMACIÓN conocer que la infección latente y la enfermedad no representan un estado
DE GRANULOMAS Y "LATENCIA" binario, sino un continuo en el que al final la infección se desplaza en sen­
En la etapa inicial de la interacción hospedador-bacteria, antes del inicio tido de la contención total o la enfermedad. La capacidad para predecir,
de una respuesta de CMI adquirida, M. tuberculosis se disemina por los va­ mediante biomarcadores sistémicos, cuáles personas infectadas evoluciona­
sos linfáticos, se dispersa a otras zonas de los pulmones y otros órganos, rán a la enfermedad tendría un valor inmenso para diseñar intervenciones
....
::s e inicia un periodo de proliferación intensivo dentro de los macrófagos no profilácticas a escala.
....
CD estimulados ni expuestos; se atraen más macrófagos no expuestos al gra­
8.... nuloma inicial. Todavía no se aclara cómo el bacilo ingresa al parénquima,
■ RESPUESTA DE ACTIVACIÓN
o
en
es posible que infecte las células epiteliales en forma directa o que migre
IV mediante los macrófagos infectados a través del epitelio. Luego, las células DE LOS MACRÓFAGOS
en La CMI en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las personas in­
dendríticas o monocitos infectados empiezan a transportar bacilos al siste­
ma linfático. Los estudios sugieren que M. tuberculosis utiliza un mecanis­ fectadas, los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares
mo de virulencia específico para trastocar las señales celulares del hos­ procesados por los macrófagos estimulan a los linfocitos T para que libe­
pedador e inducir una respuesta proinflamatoria inicial que estimule la ren diversas linfocinas. Los macrófagos activados se acumulan al rodear el
expansión del granuloma y la proliferación bacteriana durante esta fase in­ centro de la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin
cipiente decisiva. Los datos de un estudio reciente hecho en peces cebra provocar más destrucción hística. En el centro de la lesión, el material ne­
infectados por M. marinum han definido el mecanismo molecular posible erótico se asemeja al queso blando (necrosis caseosa), fenómeno también
por el cual las micobacterias inducen la formación de granuloma. La pro­ observado en otras enfermedades, como las neoplasias. Aunque haya cu­
teína micobacteriana ESAT-6 induce la secreción de la metaloproteinasa ración, hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los
de matriz 9 (MMP9, matrix metalloproteinase 9) por parte de las células macrófagos o del material necrótico durante muchos años. Estas lesiones
epiteliales cercanas que están en contacto con los macrófagos infectados. "curadas" del parénquima pulmonar y de los ganglios linfáticos hiliares pue­
A su vez, dicha enzima estimula la incorporación de macrófagos indiferen­ den calcificarse más adelante.
ciados, con lo que se induce la maduración del granuloma y la prolifera­
ción bacteriana. La perturbación de la función de MMP9 hace que dismi­ ■ HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA
nuya la proliferación bacteriana. Los datos de otro estudio han indicado En una menor parte de casos, la respuesta de activación de macrófagos es
que el fagosoma dentro de los macrófagos del hospedador secreta AMP débil y la proliferación micobacteriana sólo puede inhibirse si se intensi­
cíclico derivado de M. tuberculosis, y con ello trastoca las vías de transduc­ fica la reacción de DTH, que provoca destrucción hística pulmonar. En ese
ción de señales de las células, y estimula un incremento en la secreción del caso, la lesión tiende a aumentar de tamaño y a extenderse cada vez más al
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-cx), más la incorporación de células tejido circundante. En el centro de la lesión, el material caseoso se licua. Se
proinflamatorias. Al final, las quimiotaxinas y los productos bacterianos produce entonces la invasión y destrucción de las paredes bronquiales y
liberados durante los ciclos repetidos de lisis celular e infección de macró­ de los vasos san guíneos, seguido de la formación de cavitación. El material
fagos nuevos permiten a las células dendríticas tener acceso a los bacilos. caseoso licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los bron­
Dichas células migran a los ganglios linfáticos regionales y presentan los quios. En la cavidad, el bacilo tuberculoso se multiplica, se derrama hacia
antígenos micobacterianos a los linfocitos T. En ese momento inicia el de­ las vías respiratorias y se elimina hacia el medio a través de maniobras es­
sarrollo de la CMI y de la inmunidad humoral. Estas etapas iniciales de la piratorias como la tos y al hablar. En las fases tempranas de la infección, por
infección suelen ser asintomáticas. lo general los macrófagos transportan a los bacilos a los ganglios linfáticos

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regionales, y a partir de ellos pueden penetrar en el retorno venoso central; receptores tipo Toll (TLR) presentes en las células dendríticas sanguíneas. 1241
de las venas regresan de nuevo a los pulmones y también se pueden dise­ M. tuberculosis posee varias proteínas antigénicas. Algunas se encuentran
minar más allá de los vasos pulmonares a todo el organismo por medio de presentes en el citoplasma y en la pared celular; otras se secretan. Esta úl-
la circulación general. Las lesiones resultantes pueden evolucionar de la tima es la más importante en desencadenar la respuesta de linfocitos T, lo
misma forma que las pulmonares, aunque gran parte tiene tendencia a que se ha sugerido por experimentos que documentan la aparición de in­
curar. En los niños pequeños, con escasa inmunidad natural, la disemina­ munidad protectora en animales después de la vacunación con micobacte-
ción hematógena puede acabar en una TB miliar letal o en una meningitis rias vivas secretoras de proteínas. Entre los antígenos que pueden partici-
tuberculosa. par en la función protectora se encuentran un antígeno de 30 kDa (o SSB)
y ESAT-6. La inmunidad protectora probablemente es el resultado de la
■ PARTICIPACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS reactividad a muchos antígenos micobacterianos distintos. Estos antígenos
se incorporan en vacunas de nuevo diseño en varias plataformas.
YMONOCITOS
Mientras que la CMI confiere protección parcial contra M. tuberculosis, la
inmunidad humoral desempeña una función menos definida en la protec­ ■ PRUEBA DE REACTIVIDAD CUTÁNEA
ción (aunque hay pruebas de la existencia de anticuerpos para lipoarabi­ Coincidente con la aparición de inmunidad, se desarrolla DTH a M. tu­
nomanano, los cuales pueden evitar la diseminación de la infección en berculosis. Esta reactividad es la base para las TST, que se utilizan para de­
niños). En el caso de la CMI, son esenciales dos tipos de células: macrófa­ tectar la infección por M. tuberculosis en individuos asintomáticos. Los
gos, que realizan la fagocitosis directa de los bacilos tuberculosos, y los lin­ mecanismos celulares que participan en esta reactividad para TST tienen
focitos T (sobre todo los linfocitos T CD4+), los cuales inducen protección relación sobre todo con linfocitos T CD4+ previamente sensibilizados, los
a través de la producción de citocinas, en especial IFN-y. Después de la in­ cuales son atraídos al sitio de la piel donde se realiza la prueba. Allí proli­
fección con M. tuberculosis, los macrófagos alveolares secretan varias cito­ feran y producen citocinas. Mientras la DTH se asocia con inmunidad pro­
cinas causantes de numerosos hechos (p. ej., la formación de granulomas) tectora (las personas con resultados positivos en la TST son menos suscepti­
así como efectos sistémicos (p. ej., fiebre y pérdida de peso). Sin embargo, bles a nuevas infecciones por M. tuberculosis que las personas con respuesta
los macrófagos alveolares activados pueden ser muy susceptibles al creci­ negativa), esto no significa protección contra reactivación. De hecho, los
miento de M. tuberculosis en la etapa inicial debido a su actividad proinfla­ casos de TB activa a menudo se acompañan de reacciones cutáneas fuerte­
matoria y bactericida más limitada, lo que se debe en parte a que están mente positivas. También hay evidencia de reinfección con nuevas cepas
bañados con factor tensoactivo. Los monocitos y macrófagos nuevos atraí­ de M. tuberculosis en pacientes tratados con anterioridad por enfermedad
dos al sitio son componentes clave de la respuesta inmunitaria. Su me­ activa. Esta evidencia resalta el hecho de que la TB previa, latente o activa,
canismo primario probablemente está relacionado con la producción de quizá no confiera una completa inmunidad protectora.
óxido nítrico, el cual posee actividad antimicobacteriana e incrementa la
síntesis de citocinas como TNF-a e IL-1, que a su vez regulan la liberación
de intermediarios reactivos de nitrógeno. Además, los macrófagos pueden MANIFESTACIONES CLÍNICAS
sufrir apoptosis, un mecanismo de defensa que evita la liberación de cito­ La tuberculosis suele dividirse en pulmonar, extrapulmonar o ambas. Se­
cinas y de bacilos a través de su secuestro en las células que sufren apop­ gún varios factores vinculados con distintas poblaciones y cepas bacteria­
tosis. Investigaciones recientes también describen la participación de neu­ nas, la TB extrapulmonar puede ocurrir en 10-40% de los pacientes. Más
trófilos en la respuesta del hospedador, aunque todavía se desconocen el aún, hasta 66% de los pacientes infectados por el VIH y que enferman de
momento de su aparición y su eficacia. TB pueden padecer una enfermedad pulmonar y extrapulmonar, o sólo
extrapulmonar.
■ PARTICIPACIÓN DE LOS LINFOCITOS T
Los macróf agos alveolares, monocitos y células dendríticas también son ■ TUBERCULOSIS PULMONAR
decisivos en el procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos La TB pulmonar, se ha clasificado usualmente, como primaria o posprima­
T, sobre todo linfocitos T CD4+ y CDS+; el resultado es activación y pro­ ria (del adulto o secundaria); la diferenciación anterior ha sido rebatida
liferación de linfocitos T CD4+, los cuales son de gran importancia para la por conocimientos moleculares obtenidos de áreas en que la TB es endé­
defensa del hospedador contra M. tuberculosis. Los defectos cuantitativos mica y que denotan que un gran porcentaje de casos de la forma pulmonar
y cualitativos en los linfocitos T CD4+ explican la incapacidad de los indi­ del adulto es consecuencia de infección reciente (primaria o una forma de
viduos infectados con VIH para contener la proliferación micobacteriana. reinfección), y no es producto de reactivación.
Los linfocitos T CD4+ activados pueden diferenciarse en células T H 1 y T tt2
productoras de citocinas. Las células T H 1 producen IFN-y, un activador de Enfermedad primaria La tuberculosis pulmonar primaria se presenta
los macrófagos y monocitos, e IL-2. Las células T tt2 producen IL-4, IL-5, poco después de la infección inicial por bacilos de TB. Puede ser asintomáti­
IL-10 e IL-13 y también pueden favorecer la inmunidad humoral. La in­ ca o tener en sus inicios fiebre y a veces dolor torácico pleurítico. En áreas
terrelación de diversas citocinas y su regulación cruzada determinan la res­ con altas tasas de transmisión de TB, esta forma de enfermedad a menudo
puesta del hospedador. La participación de las citocinas en la promoción se observa en niños. Como la mayor parte del aire inspirado se distribu­
de la destrucción intracelular de micobacterias no se ha dilucidado por ye en las zonas media e inferior de los pulmones, estas áreas pulmonares
completo. El IFN-y puede inducir la generación de intermediarios reac­ a menudo se afectan con TB primaria. Después de la infección inicial (Joco
tivos de nitrógeno y regula los genes que participan en los efectos bacteri­ de Ghon) suele presentarse una lesión periférica que conlleva adenopatías
cidas. El TNF-a también parece ser importante. Aunque los mecanismos hiliares o paratraqueales transitorias que pueden pasar inadvertidas en la
precisos son complejos y aún no se aclaran del todo, se sugirió un modelo radiografía de tórax (fig. 173-4). Algunos pacientes muestran eritema no­
que prevé una situación ideal para el TNF-a entre la activación excesiva, doso en las piernas (fig. Al-39) o conjuntivitis flictenular. En la mayor par­
con la agravación consecuente de las reacciones inmunopatológicas, y la te de los casos, la lesión cura de manera espontánea y se manifiesta só­
activación insuficiente, con la falta consecuente de contención, en el con­ lo en la forma de un pequeño nódulo calcificado. También es frecuente
trol de la infección por TB. Observaciones realizadas originalmente en ra­ la reacción de la pleura que cubre a un foco subpleural. El foco de Ghon,
tones transgénicos con bloqueo génico, y en fechas más recientes en huma­ con reacción pleural suprayacente o sin ella, engrosamiento y linfadenopa­
nos, sugieren que otros subgrupos de linfocitos T, en especial los linfocitos tía regional, es conocido como complejo de Ghon.
T CDS+, pueden tener una función importante. Los linfocitos T CDS+ se En lactantes con inmadurez de la respuesta inmunitaria celular y en
han asociado con actividades protectoras por medio de respuestas citotó­ personas con deterioro de la inmunidad (por desnutrición o infectadas por
xicas y destrucción de las células infectadas, así como por la producción VIH), la TB pulmonar primaria puede evolucionar a muy corto plazo y
de IFN-y y TNF-a. Por último, los linfocitos citolíticos naturales actúan transformarse en enfermedad clínica. La lesión inicial se agranda y puede
como correguladores de las actividades líticas de los linfocitos T CDS+, lo evolucionar de distintas maneras. En 66% de los casos, se presenta derra­
que hace pensar que los linfocitos T y6 participan cada vez más en respues­ me pleural por penetración en el espacio pleural de los bacilos proceden­
tas protectoras en seres humanos. tes de un foco subpleural adyacente. En los casos graves, la lesión primaria
aumenta pronto de tamaño, presenta necrosis en su parte central y forma
■ LÍPIDOS YPROTEÍNAS MICOBACTERIANOS cavitación (tuberculosis primaria progresiva). En lactantes, la TB casi siempre
Los lípidos se han involucrado en la identificación micobacteriana por el conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que se presentan tras la pro­
sistema inmunitario innato, y se ha demostrado que las lipoproteínas (co­ pagación de los bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos linf á­
mo la lipoproteína de 19 kDa) desencadenan señales potentes a través de ticos. Las adenomegalias pueden comprimir bronquios, y causar su obs-

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1242

FIGURA 173-4 Radiografía torácica que muestra crecimiento ganglionar hiliar de­
recho con infiltración del tejido pulmonar circundante en un niño con tuberculosis
primaria. (Por cortesía del Prof. Robert Gie, Department of Paediatrics and Child
Health, Stellenbosch University, South Africa; con autorización.)
FIGURA 173-6 Radiografía de tórax que muestra infiltrado en el lóbulo superior
derecho y cavidades con niveles hidroaéreos en un paciente con tuberculosis acti­
trucción total con colapso distal, o su obstrucción parcial, con el desarrollo va. (Por cortesía del Dr. Andrea Gori, Department of lnfectious Diseases, S. Pao/o
de sibilancias de vías respiratorias de grueso calibre, o un efecto de vál­ University Hospital Milán, Italia; con autorización.)
vula esférica con hiperinflación segmentaria/lobular. Los ganglios linfá­
ticos también pueden romperse y vaciar su contenido en la vía respirato­
ria, y surgir así neumonía, que suele incluir áreas de necrosis y cavitación Enfermedad posprimaria o del adulto También conocida como
en sentido distal a la obstrucción. En cualquier segmento/lóbulo dañado tuberculosis secundaria o por reactivación y probablemente el término más
por neumonía caseosa progresiva puede surgir bronquiectasia (cap. 284). preciso sea tuberculosis del adulto porque puede ser consecuencia de la re­
La diseminación hematógena oculta suele desarrollarse después de la in­ activación endógena de una infección latente distal o de otra reciente (in­
fección primaria. Sin embargo, en caso de que no se produzca una respues­ fección primaria, o reinfección). Por lo común está localizada en los seg­
ta inmunitaria adquirida suficiente que contenga la infección, puede ha­ mentos apical y posterior de los lóbulos superiores, en donde la presión
ber enfermedad diseminada o miliar (fig. 173-5). En múltiples órganos se media de oxígeno que es sustancialmente mayor (en comparación con la
producen pequeñas lesiones granulomatosas que pueden ocasionar enfer­ de zonas más bajas) facilita la proliferación de micobacterias. Muy a me­
medad localmente progresiva o culminar en meningitis tuberculosa; es­ nudo hay afectación de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
te es un problema de gran trascendencia en niños de muy corta edad y El grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños in­
.... en sujetos con deficiencia inmunitaria (como los que tienen infección por filtrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavitaciones,
VIH). su contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, y se
disemina por vía broncógena dando lugar a lesiones parenquimatosas sa­
....
o télite que también pueden acabar cavitándose (figs. 173-6 y 173-7). Cuan­
en
IV
en do, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta masivamente un
segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía caseosa. Si bien

FIGURA 173-5 Radiografía de tórax en que se observan infiltrados miliares bilate­

rales (del tamaño de una semilla de mijo) en un niño. (Por cortesía del Prof. Robert FIGURA 173-7 CT que muestra una gran cavidad en el pulmón derecho de un pa­
Gie, Department of Paediatrics and Child Health, Stellenbosch University, South Afri­ ciente con tuberculosis activa. (Cortesía de la Dra. E/isa Busi Rizzi, National lnstitute
ca; con autorización.) far lnfectious Diseases, Spallanzani Hospital, Roma, Italia; con autorización.)

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se señala que hasta 33% de los pacientes con TB pulmonar grave fallece 1243
pocos meses después del comienzo (lo que se conocía en el pasado como
"consunción galopante"), otros experimentan un proceso de remisión es­
pontánea o siguen una evolución crónica cada vez más debilitante ("con­
sunción" o tisis). En esas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se
vuelven fibrosas y más tarde pueden calcificarse, pero las cavitaciones per­
sisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que padecen estas
formas crónicas siguen expulsando bacilos tuberculosos al exterior. La ma­
yoría de los pacientes responde al tratamiento con desaparición de la fie­
bre, disminución de la tos, aumento de peso y mejoría y bienestar general
.
en varias semanas.
En las primeras fases evolutivas de la enfermedad, las manifestaciones
clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas; consisten sobre todo en fie­
bre y sudores nocturnos por la desaparición de la misma, pérdida de peso,
anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, incluso en 90% de los
casos, al final surge tos, que en el comienzo no es productiva y se circuns­
cribe a la mañana, y más tarde se acompaña de la expulsión de esputo
purulento a veces con estrías sanguinolentas. En 20-30% de los enfermos
ocurre hemoptisis y si es masiva, puede ser consecuencia de la erosión de
un vaso sanguíneo en la pared de una cavitación. En ocasiones, se desarro­
lla hemoptisis por la rotura de un vaso dilatado en una cavitación (aneuris­ FIGURA 173-8 Linfadenitis tuberculosa que afecta los ganglios linfáticos cervicales
ma de Rasmussen) o por la formación de un aspergiloma en una cavitación de un niño de 2 años de edad de Malawi. (Por cortesía del Prof. S. Graham, Centre
antigua. En los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales o en­ far lnternational Child Health, University of Melbourne, Australia; con autorización.)
fermedad pleural puede haber dolor torácico pleurítico. Las formas ex­
tensas de la enfermedad producen disnea y, en ocasiones, síndrome de in­
suficiencia respiratoria aguda del adulto (ARDS, adult respiratory distress
muestran positividad en 70-80% de los casos. En sujetos infectados por VIH
syndrome). Los signos físicos son poco útiles en la TB pulmonar. Muchos
los granulomas no están satisfactoriamente organizados y a menudo fal­
pacientes no tienen cambios detectables en la exploración del tórax; en
tan del todo, pero el número de bacterias es mucho mayor que en sujetos
otros se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas, especialmen­
VIH-seronegativos, en que hay índices de confirmación diagnóstica mayo­
te después de toser. En ocasiones pueden oírse roncus originados por la
res, gracias a la microscopia y al cultivo. El diagnóstico diferencial incluye
obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en las zo­
diversos trastornos infecciosos, enfermedades neoplásicas como linfomas
nas con cavidades grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre en
o carcinomas metastásicos y trastornos poco comunes como las enferme­
80% de los casos, a menudo ligera e intermitente, y la consunción. Sin em­
dades de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrosante), de Kimura y de
bargo, la ausencia de fiebre no excluye TB. En algunos casos se desarrollan
Castleman.
palidez e hipocratismo digital. Las manifestaciones hematológicas más co­
munes son anemia leve, leucocitosis y trombocitosis, con mínimo incremen­
to de la velocidad de eritrosedimentación, del valor de proteína C reactiva Tuberculosis pleural La afectación de la pleura se observa en casi 20%
o de ambos elementos. Ninguna de las manifestaciones anteriores es com­ de casos extrapulmonares en Estados Unidos y otros países. El derrame
patible ni suficientemente precisa para fines diagnósticos. También se ha pleural aislado suele reflejar infección primaria reciente y la acumulación
descrito hiponatremia por síndrome de secreción inapropiada de hormo­ de líquido en el espacio pleural constituye una respuesta de hipersensibi­
na antidiurética. lidad a antígenos micobacterianos. La enfermedad pleural también puede
ser consecuencia de propagación en el parénquima contiguo, como ocurre
■ TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
en muchos casos de pleuritis que acompaña a la enfermedad posprimaria.
Dependiendo de la extensión de la reactividad, el derrame puede ser pe­
Fuera del pulmón, los sitios donde se localiza la TB, por orden de frecuen­
queño, permanecer inadvertido y resolverse de forma espontánea o puede
cia incluyen ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y
tener un tamaño suficiente para causar síntomas como fiebre, dolor pleurí­
articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. No obstante, prácticamen­
tico y disnea. Los datos de la exploración física son los propios de derrame
te todos los órganos y aparatos pueden resultar afectados. Dada la dise­
pleural: matidez a la percusión y ausencia de ruidos respiratorios. La radio­
minación hematógena en los individuos infectados por el VIH, la TB extra­
grafía torácica revela derrame y hasta en 33% de los casos, también mues­
pulmonar es más frecuente hoy en día que tiempo atrás en entornos de
tra lesión parenquimatosa. Es necesaria la toracocentesis para establecer
alta prevalencia de VIH.
la naturaleza del derrame y para diferenciarlo de las manifestaciones de
otros trastornos. El líquido es de color pajizo y en ocasiones hemorrágico;
Tuberculosis de ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa) La es un exudado con concentraciones de proteínas >50% en comparación con
afectación de ganglios linfáticos es en particular frecuente en sujetos in­ el suero (por lo común alrededor de 4 a 6 g/100 mL), concentración de glu­
fectados por VIH y en niños, y constituye el cuadro inicial más frecuente cosa normal o baja, pH de casi 7.3 (en ocasiones <7.2) y leucocitos detec­
de TB extrapulmonar en sujetos VIH-seronegativos y en los infectados por tables (por lo general 500 a 6 000/µL). Los neutrófilos pueden predominar
VIH (35% en términos generales y >40% de los casos en Estados Unidos, en las etapas iniciales, en tanto que las células mononucleares aparecen en
según datos de una serie reciente) (fig. 173-8). En Estados Unidos, los niños etapas tardías. Las células mesoteliales suelen estar ausentes o se encuen­
y las mujeres (sobre todo si no son de origen caucásico) parecen particu­ tran en cifras bajas. Se observan AFB en el frotis directo en casos raros, pe­
larmente vulnerables. La linfadenitis tuberculosa, que en la actualidad se ro los cultivos pueden ser negativos falsos para M. tuberculosis; los cultivos
produce con mayor frecuencia por M. tuberculosis, alguna vez se originó positivos son más comunes en casos de enfermedad posprimaria. La deter­
esencialmente por M. bovis. El ataque ganglionar tuberculoso tiene como minación de las concentraciones pleurales de adenosina desaminasa (ADA,
manifestación inicial la adenomegalia indolora, con mayor frecuencia los adenosine deaminase) es una prueba de detección útil; se excluye prácticamen­
ganglios cervicales y supraclaviculares (trastorno conocido en la historia te el diagnóstico de TB si las concentraciones son muy bajas. La lisozima
con el nombre de escrófula). En los comienzos de la enfermedad, los gan­ también se presenta en el derrame pleural. Puede ser útil en el diagnostico
glios linfáticos por lo común están perfectamente definidos, pero terminan medir el IFN-y de manera directa o por medio de la estimulación de linfo­
por formar una masa confluyente no dolorosa al tacto con el paso del tiem­ citos T sensibilizados con antígenos micobacterianos. La biopsia con aguja
po y pueden originar un trayecto fistuloso, del que mana material caseoso. de la pleura a menudo es necesaria para el diagnóstico y revela granulomas
En <50% de los pacientes hay también neumopatía y son poco comunes o cultivos positivos hasta en 80% de los casos. La biopsia pleural puede te­
los síntomas de orden general, salvo en sujetos infectados por VIH. El diag­ ner resultado positivo en cerca de 75% de los casos cuando se usa la ampli­
nóstico se confirma por una biopsia de aspiración con aguja fina (que per­ ficación de ácido nucleico automática en tiempo real (la prueba MTB/RIF;
mite la confirmación diagnóstica incluso en 80% de los casos), o de la biop­ véase "Tecnología para amplificación de ácido nucleico", más adelante),
sia por escisión quirúrgica. La confirmación bacteriológica se logra en la aunque no se recomienda el uso de líquido pleural en esta prueba porque
mayor parte de los casos, y se identifican de manera típica lesiones granu­ su sensibilidad es baja. Esta forma de TB pleural responde bien a la quimio­
lomatosas con bacilos acidorresistentes visibles o sin ellos y los cultivos terapia y puede resolverse de forma espontánea. La administración simul-

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1244 tánea de glucocorticoides puede acortar la duración de la fiebre, del dolor
torácico o tener ambos efectos, pero no tiene beneficio corroborado.
El empiema tuberculoso es una complicación menos frecuente en la TB
pulmonar. Suele ser consecuencia de la rotura de una cavitación, con de­
rrame de grandes cantidades de microorganismos hacia la cavidad pleu­
ral. Este proceso puede crear una fístula broncopleural, con aire evidente
en la cavidad pleural. Una radiografía torácica muestra hidroneumotórax
con un nivel hidroaéreo. El líquido pleural es purulento y viscoso, y contie­
ne grandes cantidades de linfocitos. La tinción para bacilos acidorresisten­
tes y los cultivos para micobacterias a menudo son positivos. Suele ser ne­
cesario el drenaje quirúrgico además de la quimioterapia antibiótica. El
empiema tuberculoso puede producir fibrosis pleural grave y neumopatía
restrictiva. En ocasiones es necesaria la eliminación de la pleura visceral
engrosada (decorticación ) para mejorar la función pulmonar.

Tuberculosis de las vías respiratorias altas Estas formas de TB casi

siempre son una complicación de la TB pulmonar cavitada avanzada y pue­
den afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Los síntomas consisten en
ronquera, disfonía y disfagia, además de tos y expectoración crónicas. Los
signos dependen de la localización, es posible observar úlceras en la larin­
goscopia. El esputo suele contener AFB, pero a veces se necesita biopsia FIGURA 173-10 CT que muestra destrucción del pedículo derecho de la décima
para confirmar el diagnóstico. El carcinoma laríngeo puede causar manifes­ vertebra torácica, por enfermedad de Pott. La paciente, de 70 años y de origen
taciones parecidas, pero no suele producir dolores. asiático, tuvo como cuadro inicial dorsalgia y pérdida de peso, y en la biopsia se co­
rroboró la presencia de tuberculosis. (Por cortesía de Charles L. Daley, M.D., Univer­
Tuberculosis genitourinaria Constituye 10-15% de todos los casos sity of California, San Francisco; con autorización.)
de TB extrapulmonar en Estados Unidos y en cualquier lado, y puede afec­
tar cualquier parte del aparato genitourinario. Predominan los síntomas establecer el diagnóstico se necesitan biopsias o el cultivo de muestras ob­
locales e incluso en 75% de los pacientes se detectan anormalidades en las tenidas por dilatación y legrado. En varones, la TB afecta preferentemente
radiografías de tórax que sugieren alguna neumopatía previa o concomi­ al epidídimo, donde induce la formación de una tumoración ligeramen­
tante. Las manifestaciones urinarias más comunes incluyen polaquiuria, te dolorosa que puede abrirse y drenar a través de una fístula; también
disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o del flanco. Sin embargo, suele haber orquitis y prostatitis. En casi 50% de los casos de TB genitouri­
los pacientes pueden cursar asintomáticos y la enfermedad se descubre naria hay también lesiones de las vías urinarias. La TB genitourinaria res­
sólo después de que se han desarrollado lesiones destructoras de los riño­ ponde bien a la quimioterapia.
nes. El análisis de orina indica resultados anormales en 90% de los casos,
con piuria y hematuria. La documentación de piuria con cultivos negativos Tuberculosis osteoarticular En Estados Unidos, la TB de huesos y
en una orina ácida hace surgir la sospecha de TB. La pielografía IV, la CT articulaciones es causa de casi 10% de los casos de enfermedad extrapul­
o la MRI del abdomen (fig. 173-9) pueden mostrar deformidades y obs­ monar. La patogenia de la TB osteoarticular guarda relación con la reacti­
trucciones; las calcificaciones y estenosis ureterales son datos sugestivos vación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los
de la enfermedad. Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos. Las articulaciones que sopor­
casos al cultivar tres muestras de la primera orina de la mañana. Las este­ tan peso son las afectadas con mayor frecuencia (columna vertebral en 40%
nosis ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales. de los casos, cadera en 13% y rodillas en 10%). La TB vertebral (enferme­
La tuberculosis genital se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres dad de Pott o espondilitis tuberculosa; fig. 173-10) a menudo afecta dos o
que en los varones. En ellas afecta trompas de Falopio y endometrio, lo que más cuerpos vertebrales adyacentes. La porción superior de la columna ver­
.... puede causar esterilidad, dolores pélvicos y trastornos menstruales. Para tebral torácica es el sitio afectado más a menudo con TB vertebral en niños,
mientras que en adultos suele afectarse la porción inferior de la columna
torácica y la porción superior de la lumbar. Desde la porción anterosuperior
.... o ángulo inferior del cuerpo vertebral, la lesión alcanza con lentitud los
•Al cuerpos adyacentes, y más tarde afecta los discos intervertebrales. Con la
• enfermedad avanzada, el colapso de los cuerpos vertebrales produce cifo­
sis (giba). También puede formarse un absceso paravertebral "frío". En la
porción superior de la columna vertebral, este absceso puede penetrar ha­
cia la pared torácica, y se manifiesta en forma de una tumoración de teji­
dos blandos; en la porción inferior de la columna vertebral puede alcanzar
el ligamento inguinal o manifestarse como absceso del psoas. La CT o la
MRI revelan las lesiones características y sugieren su causa. El diagnóstico
diferencial incluye tumores y otras infecciones. La osteomielitis piógena, en
particular, afecta a los discos en etapa muy precoz y produce esclerosis rá­
pida. La aspiración del absceso o la biopsia ósea confirma el origen tubercu­
loso, porque los cultivos suelen ser positivos y los resultados histológicos
son muy típicos. Una complicación catastrófica de la enfermedad de Pott es
la paraplejía, que suele ser consecuencia de un absceso o lesión que com­
prime la médula espinal. La paraparesia por un gran absceso es una urgen­
cia médica y requiere drenaje inmediato. La TB de cadera suele afectar la
cabeza del fémur y produce dolor; la TB de la rodilla produce dolor e hin­
chazón. Si la enfermedad no se reconoce puede haber destrucción articu­
lar. Para el diagnóstico es necesario el análisis de líquido sinovial, el cual
adquiere un aspecto viscoso con altas concentraciones de proteínas y re­
cuentos variables de células. El cultivo de líquido sinovial es positivo en un
alto porcentaje de los casos, pero puede ser necesaria la biopsia sinovial y
el cultivo de tejidos para establecer el diagnóstico. La TB ósea responde a la
FIGURA 173-9 MRI de tuberculosis renal confirmada por cultivo. MRI coronal en quimioterapia antibiótica, pero en los casos graves podría requerir cirugía.
T2: los cortes coronales muestran varias lesiones renales en la corteza y los tejidos
medulares del riñón derecho. (Por cortesía del Dr. Alberto Matteelli, Department of Meningitis tuberculosa y tuberculoma La tuberculosis del sistema
lnfectious Diseases, University of Brescia, Italia; con autorización.) nervioso central (SNC) representa cerca de 5% de los casos de TB extra-

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pulmonar en Estados Unidos. Es más frecuente en niños pequeños, pero órganos intraabdominales (p. ej., TB genital en mujeres) o bien a causa de 1245
también afecta a los adultos, en particular a los infectados por el VIH. La una diseminación hematógena. La peritonitis tuberculosa debe sospechar­
meningitis tuberculosa se debe a una diseminación hematógena de la TB se en presencia de dolores abdominales inespecíficos, fiebre y ascitis. El
pulmonar primaria o posprimaria, o a la rotura de un tubérculo subepen­ diagnóstico se complica si coexiste cirrosis (cap. 335). En la peritonitis tu­
dimario hacia el espacio subaracnoideo. En más de 50% de los casos en la berculosa, la paracentesis da salida a un líquido exudativo, rico en proteí­
radiografía de tórax se observan signos de una antigua lesión tuberculosa nas y con leucocitosis, donde abundan los linfocitos, aunque en ocasiones
pulmonar o un patrón miliar. La enfermedad a menudo se manifiesta como predominan los neutrófilos. Pocas veces se descubren AFB en los frotis y
cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental después de un periodo los cultivos; el cultivo de un gran volumen de líquido ascítico puede aumen­
prodrómico de semanas con febrícula, malestar general, anorexia e irrita­ tar el número de casos positivos, pero muchas veces se necesita una biop­
bilidad. Si no se reconoce, la TB meníngea puede evolucionar a un cuadro sia peritoneal (la mejor manera de obtener la muestra es por laparoscopia)
agudo con cefalea intensa, confusión, letargo, alteración del sensorio y ri­ para confirmar el diagnóstico.
gidez de cuello. Por lo común, la enfermedad evoluciona a lo largo de 1 o
2 semanas, una evolución más prolongada que en la meningitis bacteria­
na. La afectación meníngea es intensa en la base del cerebro, y por ello sig­
Tuberculosis pericárdica (pericarditis tuberculosa) Es causa­
da por extensión directa desde ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares
nos frecuentes son las paresias de pares craneales (los nervios ópticos en
o por propagación hematógena, es una enfermedad de ancianos en paí­
particular), y la afectación de arteriales cerebrales puede ocasionar isque­
mia focal. La evolución final es hacia el coma, con hidrocefalia e hiperten­ ses con una prevalencia baja de TB. Sin embargo, se presenta a menudo en
sujetos infectados por VIH. En algunas series, las tasas de mortalidad lle­
sión intracraneal.
gan hasta 40%. El comienzo puede ser subagudo, pero también suele ma­
La punción lumbar es la base para el diagnóstico. En general, el examen
nifestarse de forma aguda con fiebre, dolor sordo retroesternal y frote pe­
de líquido cefalorraquídeo (LCR) revela cifras elevadas de leucocitos (has­
ricárdico. En muchos casos acaba apareciendo un derrame que, en último
ta 1 000/µL), por lo general con predominio de linfocitos, pero en ocasio­
nes con predominio de neutrófilos en etapas iniciales; contenido de proteí­ término, puede causar los síntomas y signos cardiovasculares de un tapona­
miento cardiaco (cap. 265). En presencia de derrame, cabe sospechar TB
nas de 1 a 8 g/L (100 a 800 mg/100 mL), y concentraciones bajas de glucosa.
si el paciente pertenece a poblaciones de alto riesgo (individuos infectados
Sin embargo, cualesquiera de estos tres parámetros puede encontrarse en
con VIH, personas originarias de países con alta prevalencia); si hay eviden­
cifras normales. Pocas veces se observan AFB en el frotis directo del sedi­
cia de TB previa en otros órganos o si la ecocardiografía, CT o MRI mues­
mento del LCR, pero las punciones lumbares repetidas incrementan los
resultados. El cultivo de LCR es diagnóstico hasta en 80% de los casos y es tran derrame y engrosamiento del espacio pericárdico. Puede obtenerse el
diagnóstico definitivo mediante pericardiocentesis bajo guía ecocardiográ­
aún el método ideal para el diagnóstico. La amplificación de ácido nuclei­
fica. El líquido pericárdico se envía para estudio bioquímico, citológico y
co automática en tiempo real (la prueba MTB/RIF) tiene una sensibilidad
microbiológico. El derrame es de naturaleza exudativa, con cifras elevadas
de hasta 80% y es la opción diagnóstica inicial de elección. El tratamien­
de linfocitos y monocitos. Es frecuente el derrame hemorrágico. Rara vez es
to debe iniciarse de inmediato al recibir el resultado de MTB/RIF. Un resul­
positivo el examen directo del frotis del líquido. El cultivo de líquido peri­
tado negativo no descarta el diagnóstico de TB y requiere mayor estudio
cárdico revela M. tuberculosis hasta en 66% de los casos, en tanto que la
diagnóstico. Los estudios de imagen (CT y MRI) pueden mostrar hidrocefa­
biopsia pericárdica tiene resultados más elevados. Concentraciones eleva­
lia con reforzamiento anormal de las cisternas basales o del epéndimo. Si
das de ADA, lisozima e IFN-y también sugieren causa tuberculosa.
no se establece el diagnóstico, la meningitis tuberculosa es letal. Responde
Sin tratamiento, la TB pericárdica suele ser letal. Incluso con tratamien­
a la quimioterapia antibiótica; sin embargo, se documentan secuelas neu­
rológicas hasta en 25% de los casos tratados, en la mayor parte de los cua­ to pueden desarrollarse complicaciones, como pericarditis constrictiva cró­
nica con engrosamiento del pericardio, fibrosis y en ocasiones calcificación
les hubo retraso en el diagnóstico. Los estudios clínicos han demostrado
pericárdica, que a veces se detecta en una radiografía de tórax. Los datos
que los pacientes que reciben glucocorticoides de forma simultánea con los
de revisiones sistemáticas y de metaanálisis muestran una tendencia hacia
antituberculosos pueden experimentar una resolución más rápida de las
el beneficio con el tratamiento glucocorticoide con respecto a la muerte y
anomalías del LCR y de la hipertensión intracraneal, lo que genera meno­
la pericarditis constrictiva. Sin embargo, el estudio más grande y más re­
res tasas de mortalidad o de discapacidad grave y recaída. En un estudio, la
ciente, el estudio IMPI, no pudo demostrar tal beneficio. De los pacientes
administración de dexametasona mejoró de manera significativa la posi­
incluidos en este estudio, 67% estaba infectado con VIH y sólo una fracción
bilidad de supervivencia en personas > 14 años de edad, pero no redujo
recibía tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral treatment). Un aná­
la frecuencia de secuelas neurológicas. El esquema de dexametasona era
lisis complementario entre las personas sin VIH mostró un pequeño be­
1) 0.4 mg/kg IV al día con reducción de 0.1 mg/kg a la semana hasta la cuar­
ta semana, en la que se administraba 0.1 mg/kg al día; seguido de 2) 4 mg/ neficio en la mortalidad, igual que otro estudio pequeño en personas in­
fectadas con VIH. Hoy en día, la OMS recomienda que puede usarse un
día VO con reducción en 1 mg por semana hasta la cuarta semana, en la que
régimen glucocorticoide adyuvante inicial en pacientes con pericarditis tu­
se administraba 1 mg al día. Ahora, la OMS recomienda usar el tratamien­
berculosa. Por otra parte, los lineamientos de 2016 de la American Tho­
to glucocorticoide adyuvante, reducido en forma gradual durante 6-8 se­
racic Society (ATS), los CDC y la Infectious Diseases Society of America
manas, en la TB del sistema nervioso central.
El tuberculoma es una forma poco frecuente de la TB del SNC, que (IDSA) sugieren no administrar glucocorticoides en forma habitual.
La miocarditis tuberculosa es un trastorno extraordinariamente raro,
consiste en la formación de una o más lesiones ocupantes de espacio, las
causado por extensión directa desde el pericardio o por diseminación lin­
cuales suelen manifestarse por convulsiones y signos neurológicos focales.
fática retrógrada desde ganglios linfáticos mediastínicos. Por lo común es
La CT o la MRI muestran lesiones anulares con refuerzo del contraste,
mortal y se le diagnostica en la necropsia.
pero para confirmar el diagnóstico es necesaria la biopsia.

Tuberculosis gastrointestinal Es poco común y constituye 3.5% de Tuberculosis miliar o diseminada Consiste en una diseminación he­
los casos extrapulmonares de TB en Estados Unidos. Participan varios me­ matógena de bacilos tuberculosos. En niños la causa por lo común es una
canismos fisiopatológicos: deglución del esputo con diseminación directa, infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto
diseminación hematógena (sobre todo en regiones subdesarrolladas) por a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados anti­
consumo de leche de vacas enfermas de TB bovina. Puede afectarse cual­ guos. Las lesiones suelen consistir en granulomas amarillentos de 1 o 2
quier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los mm de diámetro que son similares a las semillas de mijo (de ahí el término
sitios afectados con mayor frecuencia. Manifestaciones comunes al momen­ miliar, acuñado por los anatomopatólogos del siglo x1x). Las manifestacio­
to de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de nes clínicas son inespecíficas y variadas, dependiendo de la localización
apendicitis aguda) y distensión, obstrucción intestinal, hematoquecia y tu­ predominante. En la mayor parte de los casos los primeros síntomas son
moración abdominal palpable. También son comunes fiebre, pérdida de fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de peso. A veces
peso, anorexia y diaforesis nocturna. Con la afectación de la pared intesti­ hay tos y otros síntomas respiratorios originados por la participación pul­
nal, las ulceraciones y fístulas pueden simular enfermedad de Crohn; el monar, y también puede haber molestias abdominales. En la exploración
diagnóstico diferencial suele ser difícil. La presencia de fístulas anales obli­ física se encuentran hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. En
ga a descartar inmediatamente una TB rectal. Como la mayor parte de las 30% de los casos el examen ocular puede descubrir tubérculos en las coroi­
veces es necesaria la cirugía, el diagnóstico se puede confirmar al realizar des que son patognomónicos de la TB miliar. Hay meningismo en menos de
un estudio histológico y cultivar las muestras obtenidas en la cirugía. 10% de los casos.
La peritonitis tuberculosa se presenta después de una siembra directa Es necesario sospechar siempre de este proceso para diagnosticar la tu­
de bacilos tuberculosos procedentes de ganglios linfáticos rotos y de los berculosis miliar. A menudo, en la radiografía de tórax (fig 173-5) se observa

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1246 un dibujo reticulonodular miliar (más fácilmente visible en las radiografías VIH puede evolucionar a enfermedad activa en cuestión de semanas, en
poco penetradas), pero en las primeras fases del proceso y en los pacientes lugar de meses o años. La TB puede presentarse en cualquier etapa de la
infectados por el VIH quizá no se encuentre ninguna alteración radiográ­ infección por VIH y su forma de presentación varía según la etapa. Cuando
fica inicial. Otros signos radiológicos consisten en infiltrados extensos; in­ sólo hay compromiso parcial de la CMI, la TB pulmonar se manifiesta de
filtración intersticial (sobre todo en los pacientes infectados por VIH), y de­ manera típica (figs. 173-6 y 173-7), con infiltrados lobulares superiores y ca­
rrames pleurales. El frotis del esputo es negativo en la mayor parte de los vitación, sin linfadenopatía significativa ni derrame pleural. En las etapas
casos. Puede haber varias alteraciones hemáticas, como anemia con leuco­ avanzadas de la infección por VIH, cuando la cifra de linfocitos T CD4+ es
penia, linfopenia, leucocitosis por neutrófilos y reacciones leucemoides, así <200/µL, es más frecuente un patrón semejante a TB primaria con infiltra­
como policitemia. Se han descrito casos de coagulación intravascular dise­ dos intersticiales difusos y sutiles, poca o ninguna cavitación, derrame pleu­
minada. En los pacientes con afectación hepática intensa hay concentra­ ral y linfadenopatía intratorácica. Sin embargo, estas formas son cada vez
ciones altas de fosfatasa alcalina y de otras pruebas funcionales hepáticas. menos frecuentes por el uso difundido del tratamiento antirretroviral (ART,
La TST puede ser negativa hasta en cerca de 50% de los casos, pero duran­ antiretroviral treatment). En general, es menos frecuente que los frotis de
te la quimioterapia antituberculosa puede recuperarse la reactividad. Lo esputo sean positivos entre los pacientes con TB e infección por VIH que
más probable es que el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial entre los no infectados por el virus; por tanto, el diagnóstico de TB puede
confirmen bacteriológicamente el diagnóstico; además, en muchos pacien­ ser difícil, sobre todo en vista de los diversos trastornos pulmonares relacio­
tes se encuentran granulomas en las muestras de biopsia del hígado o de nados con VIH que simulan TB. La TB extrapulmonar es frecuente entre
la médula ósea. Si no se diagnostica, la TB miliar es fatal; pero con trata­ las personas infectadas con VIH. En varias series, la TB extrapulmonar,
miento temprano apropiado se consigue la curación. No se ha demostrado sola o relacionada con la enfermedad pulmonar, se documentó en 40 a 60%
que el tratamiento con glucocorticoides sea eficaz. de todas las personas infectadas también con VIH. Las formas más frecuen­
Una forma poco frecuente de presentarse la enfermedad en los ancia­ tes son linfática, diseminada, pleural y pericárdica. También son frecuentes
nos es la tuberculosis miliar críptica, que tiene una evolución crónica caracte­ la micobacteriemia y la meningitis, sobre todo en la enfermedad avanzada
rizada por febrícula intermitente, anemia y, en último término, afectación por VIH. El diagnóstico de TB en pacientes infectados con VIH puede ser
meníngea que precede a la muerte. Muy rara vez se observa también una complicado, no sólo por la mayor frecuencia de resultados negativos en el
forma septicémica aguda, la tuberculosis miliar no reactiva, que se debe a di­ frotis de esputo (hasta 40% en los casos pulmonares demostrados por cul­
seminación hematógena masiva de bacilos tuberculosos. En esta forma, que tivo), sino también por los signos radiográficos atípicos, la falta de forma­
lleva pronto a la muerte, es frecuente la pancitopenia. En la necropsia se ción de un granuloma típico en las etapas avanzadas y por la TST negativa.
descubren múltiples lesiones necróticas pero sin la formación de granulo­ La prueba MTB/RIF es la herramienta diagnóstica inicial de elección y el
mas ("no reactiva"). tratamiento debe iniciarse con base en un resultado positivo porque el re­
traso terapéutico puede ser letal. Un resultado negativo en MTB/RIF no
descarta el diagnóstico de TB y el cultivo se mantiene como la prueba de
Formas extrapulmonares menos frecuentes La tuberculosis pue­ referencia. El cultivo se mantiene como el estándar de referencia. La va­
de producir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis y conjuntivitis flictenular loración reciente de una prueba basada en la detección del antígeno lipo­
dolorosa por reacción de hipersensibilidad. La otitis tuberculosa es rara y arabinomanano micobacteriano en la orina ha tenido resultados favorables
produce hipoacusia, otorrea y perforación del tímpano. La TB nasofaríngea para ayudar a la detección de TB en personas con VIH (véase "Otras técni­
puede simular granulomatosis con poliangeítis. Las manifestaciones cu­ cas diagnósticas", más adelante).
táneas de la TB comprenden la infección primaria debida a inoculación La administración de ART se relaciona con exacerbaciones de sínto­
directa, abscesos, úlceras crónicas, escrofulodermia, lupus vulgar (una en­ mas y signos sistémicos (linfadenopatía) o respiratorios, y de las manifes­
fermedad quemante con nódulos, placas y fisuras), lesiones miliares y eri­ taciones de laboratorio o radiográficas de TB (llamado síndrome inflamato­
l'l1 tema nodoso. La mastitis tuberculosa es consecuencia de la propagación rio de reconstitución inmunitaria [IRIS, immune reconstitution inflammatory
::s
.... retrógrada por linfáticos, a menudo desde los ganglios axilares. La TB su­ syndrome]) o enfermedad por reconstitución inmunitaria TB (TB-IRD) en cerca
...
CD
prarrenal es un signo de enfermedad avanzada que provoca síntomas de de 10% de los pacientes con TB y VIH. Por lo general, el IRIS se desarrolla
insuficiencia suprarrenal. Por último, la TB congénita consiste en la infec­ 1 a 3 meses después de iniciar el ART, es más frecuente entre pacientes
•
CD
g,. ción del feto por el paso de los bacilos tuberculosos a través de la placenta con inmunosupresión avanzada y TB extrapulmonar. El "IRIS revelador"
m....
g,. o por la deglución de líquido amniótico contaminado. Es una enfermedad
rara que afecta al hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y otros órganos.
también puede desarrollarse al iniciar el ART en pacientes con TB subclí­
nica no diagnosticada. Mientras más pronto se inicie el ART y más baja
::s
....
CD sea la cifra de linfocitos T CD4+, mayor será el riesgo de IRIS. La muerte
8.... Complicaciones postuberculosas La TB puede causar daño pulmo­ por IRIS es infrecuente, ocurre sobre todo en pacientes con un riesgo
o
•
fn nar persistente en pacientes cuya infección se consideraba curada, según elevado de mortalidad preexistente. La patogenia supuesta del IRIS con­
fn el cuadro clínico. La disfunción pulmonar crónica, las bronquiectasias, los siste en una respuesta inmunitaria inducida por antígenos liberados cuan­
aspergilomas y la aspergilosis pulmonar crónica ( CPA, chronic pulmonary do los bacilos mueren durante el tratamiento efectivo acompañado de una
aspergillosis) se relacionan con la TB. La CPA se manifiesta como un asper­ mejoría temporal en la función inmunitaria. No hay una prueba diagnós­
giloma simple (bola micótica) o como aspergilosis cavitaria crónica. Los es­ tica para el IRIS, su confirmación depende mucho de las definiciones de
tudios iniciales revelaron que, sobre todo en presencia de grandes cavida­ casos que incorporan datos clínicos y de laboratorio; se han sugerido di­
des residuales, Aspergillus fumigatus puede colonizar la lesión y producir versas definiciones de caso. La mayor prioridad es el tratamiento de un
síntomas como daño respiratorio, hemoptisis, fatiga persistente y pérdida posible caso de IRIS para asegurar que el síndrome clínico no representa
de peso, lo que a menudo conduce al diagnóstico erróneo de recurrencia una falla del tratamiento antituberculoso o el desarrollo de otra infección.
tuberculosa. La detección de precipitinas de Aspergillus (IgG) en la sangre Las reacciones paradójicas leves pueden tratarse con medidas sintomáti­
sugiere CPA, al igual que las alteraciones radiográficas, como engrosamien­ cas y no agravan los resultados del tratamiento para TB. Sin embargo, el
to de las paredes de las cavidades o la presencia de una bola micótica den­ IRIS puede causar complicaciones neurológicas graves o la muerte en pa­
tro de la cavidad. El tratamiento es difícil. Los estudios preliminares re­ cientes con TB del sistema nervioso central. Por tanto, el ART no debe
cientes sobre el uso de itraconazol durante >6 meses indican mejoría o iniciarse durante las primeras 8 semanas del tratamiento para TB en pa­
estabilización en 60-75% de las manifestaciones radiológicas y clínicas. La cientes con meningitis tuberculosa. Los glucocorticoides se han usado
extirpación quirúrgica de las lesiones es riesgosa, salvo en el aspergiloma. para las reacciones más graves y un curso de 4 semanas de prednisolona
en dosis baja (1.5 mg/kg al día por 2 semanas y la mitad de esa dosis du­
rante las 2 semanas restantes) reduce la necesidad de hospitalización y
TB relacionada con VIH {Cap. 197) La TB es una de las enfermeda­ procedimientos terapéuticos, además de acelerar la resolución de los sín­
des más frecuentes entre las personas infectadas con VIH en todo el mun­ tomas. Esto se refleja en las calificaciones de desempeño de Karnofsky,
do y una de las causas principales de muerte en esa población; en particu­ valoraciones de calidad de vida, respuesta radiográfica y concentraciones
lar, se calcula que produce el 20-25% de todas las muertes relacionadas con de proteína C reactiva. Es probable que la efectividad de los glucocor­
VIH (cerca de 390 000 muertes por año). En ciertas zonas urbanas de al­ ticoides para aliviar los síntomas de IRIS se deba a la reducción de las
gunos países africanos, la tasa de infección por VIH entre los pacientes con concentraciones de citocinas proinflamatorias, ya que estos fármacos dis­
TB llega al 70 u 80%. Una persona con TST positiva que contrae la infec­ minuyen las cifras de IL-6, IL-10, IL-12p40, TNF-a, IFN-y y proteína 10
ción por VIH tiene un riesgo anual de 3 a 13 % de desarrollar TB activa, el inducible por IFN-y (IP-10). Las recomendaciones para profilaxis y tra­
riesgo exacto depende del grado de inmunosupresión cuando inicia la ob­ tamiento de la tuberculosis en personas infectadas por VIH se describen
servación. La infección tuberculosa nueva adquirida por una persona con más adelante.

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DIAGNÓSTICO Otra prueba molecular introducida en fecha reciente para la detección 1247
Es esencial mantener siempre un alto índice de sospecha sobre esta enfer­ de M. tuberculosis se basa en la tecnología de amplificación isotérmica me­
medad. El diagnóstico no es difícil en pacientes de alto riesgo, que presen­ diada por asa (LAMP, loop-mediated isothermal amplification) independien­
tan síntomas típicos y una radiografía torácica típica que muestra infiltra­ te de la temperatura que amplifica el DNA, es relativamente fácil de usar y
dos en un lóbulo superior con cavidades (fig. 173-6). En cambio, el proceso se interpreta mediante una presentación visual. La nueva prueba TB-LAMP
puede pasar inadvertido en un anciano que habita en un asilo, o en un (LoopampTM M. tuberculosis complex detection kit; Eiken Chemical Com­
adolescente que presenta un infiltrado focal. Muchas veces el diagnóstico pany, Japón) requiere infraestructura de laboratorio mínima y tiene pocos
se sospecha cuando se encuentra una radiografía de tórax anormal en un requerimientos de bioseguridad. Puede usarse como reemplazo para la mi­
paciente que se está valorando a causa de síntomas respiratorios. Si no hay croscopia de frotis de esputo para el diagnóstico de la TB pulmonar en el
algún otro proceso o complicación que favorezca la inmunodepresión, en la adulto y como prueba de seguimiento a la microscopia de frotis para la in­
radiografía de tórax pueden encontrarse los signos característicos: infiltra­ vestigación adicional de especímenes negativos en el frotis de adultos con
dos y cavitación de los lóbulos superiores (fig. 173-6). Cuanto más tiempo sospecha de TB pulmonar. La prueba TB-LAMP no debe sustituir a las prue­
transcurre entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, más proba­ bas moleculares rápidas que detectan TB y resistencia a la rifampicina, y su
ble es el signo de enfermedad cavitaria. En cambio, los pacientes inmuno­ utilidad en personas con VIH en las que se sospecha TB aún no está clara.
deprimidos, como los infectados por el VIH, pueden tener signos "atípicos"
en la radiografía de tórax, por ejemplo, infiltrados en los campos inferiores
sin formación de cavidades.
■ EXAMEN MICROSCÓPICO DE LOS AFB
Muchas veces el diagnóstico se plantea por vez primera ante el dato de AFB
Las diversas opciones para el diagnóstico de TB requieren sobre todo en un frotis realizado con una muestra de esputo o de tejido (p. ej., la biop­
una red de laboratorios bien organizada con una distribución apropiada de sia de un ganglio linfático) obtenido con fines diagnósticos. Aunque es rá­
tareas en distintos niveles del sistema de salud. En los sitios periféricos y pida y poco costosa, la microscopia en busca de AFB tiene baja sensibili­
en comunidades, las tareas principales son la detección y referencia, apar­ dad (40 a 60%) en casos de TB pulmonar confirmados por cultivo. A pesar
te de la valoración clínica y radiográfica. En un nivel secundario (p. ej., un de todo, el método tradicional (estudio microscópico de muestras teñidas
hospital de distrito en una localización de alta incidencia), puede adoptar­ con los colorantes de Ziehl-Neelsen de fucsina básica) sigue siendo satisfac­
se tecnología adicional, incluido el cultivo rápido y las pruebas de suscepti­ torio, aunque es lento. Los laboratorios más modernos procesan grandes
bilidad farmacológica que pueden realizarse mediante microscopia de AFB cantidades de muestras diagnósticas, utilizan tinción con auramina-roda­
en sitios en los que no se han introducido aún nuevas herramientas, y tec­ mina y microscopia de fluorescencia; esta técnica es más sensible que el
nología de amplificación automática de ácido nucleico (prueba MTB/RIF, método de Ziehl-Neelsen. Sin embargo, es costosa porque requiere fuen­
que también permite la detección de resistencia farmacológica) o ambos. tes lumínicas de vapor de mercurio de costo elevado y un cuarto oscuro.
En el tercer nivel se requiere tecnología adicional, incluidas pruebas mo­ Ahora, la OMS recomienda microscopios de fluorescencia menos costosos
leculares, cultivo rápido y DST. con diodos emisores de luz (LED) como el microscopio de elección. Son
■ TECNOLOGÍA PARA AMPLIFICACIÓN tanto o más sensibles que los microscopios de fluorescencia habituales. Co­
mo resultado, los microscopios ópticos convencionales y de fluorescencia
DE ÁCIDO NUCLEICO
se han sustituido con esta tecnología más reciente, sobre todo en los países
Desde hace pocos años se cuenta con varios sistemas de prueba basados
en vías de desarrollo. Para pacientes con sospecha de TB pulmonar, se re­
en la amplificación de ácido nucleico y ahora son las pruebas diagnósticas
comienda enviar al laboratorio una o dos muestras de esputo, de preferen­
preferidas de primera línea. Estas pruebas sustituyen cada vez más a la mi­
cia recolectadas temprano en la mañana, para frotis de AFB y cultivo de
croscopia de frotis, ya que aseguran la confirmación rápida de todos los
micobacterias. Si se obtiene tejido, es crucial que la parte destinada al cul­
tipos de TB. Un sistema que permite el diagnóstico rápido de TB con espe­
tivo no se coloque en formaldehído. El uso de microscopia AFB para exa­
cificidad y sensibilidad altas (cercanas a las del cultivo líquido) es la tecno­
minar orina o líquido de lavado gástrico se limita por la presencia de mico­
logía automática de amplificación de ácido nucleico en tiempo real conoci­
bacterias comensales que pueden generar resultados positivos falsos.
da como prueba MTB/RIF. Esta técnica permite detectar al mismo tiempo
TB y resistencia a la rifampicina en <2 h; sus requerimientos de seguridad
biológica y entrenamiento son mínimos. Por tanto, puede situarse en ins­ ■ CULTIVO MICOBACTERIANO
talaciones de laboratorio no convencionales, siempre que pueda asegurar­ El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de M.
se la energía eléctrica estable e ininterrumpida. La OMS recomienda su uso tuberculosis en una muestra clínica o la identificación de secuencias espe­
en todo el mundo como prueba diagnóstica inicial en adultos y niños con cíficas del DNA en una prueba con amplificación de ácido nucleico. La
sospecha de TB activa. Dada la elevada sensibilidad de la prueba, la OMS OMS recomienda los sistemas comerciales de cultivo líquido, como el tu­
también recomienda su uso como prueba diagnóstica inicial en personas bo indicador de crecimiento micobacteriano (MGIT, mycobacterial groivth
con VIH en las que se sospecha TB. De igual manera, Xpert MTB/RIF debe indicator tube) (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) como el estándar de
ser la primera prueba que se aplique al LCR de pacientes en los que se sos­ referencia para el cultivo. El sistema MGIT utiliza una tecnología usada a
pecha meningitis tuberculosa, así como prueba sustituta (de preferencia a menudo, el tubo indicador de crecimiento micobacteriano que emplea un
la microscopia convencional, cultivo e histopatología) para algunos especí­ compuesto fluorescente sensible a la presencia de oxígeno disuelto en
menes no respiratorios (que se obtienen por lavado gástrico, aspiración con el medio líquido. La aparición de fluorescencia detectada por tecnología
aguja fina o biopsia pleural o de otro tipo) en pacientes en los que se sospe­ fluorométrica indica crecimiento activo de micobacterias. Por lo general,
cha TB extrapulmonar. La sensibilidad de esta prueba es del 98% entre ca­ los cultivos en MGIT se vuelven positivos después de un periodo de 10
sos positivos para AFB y alrededor de 70% entre las muestras AFB-negati­ días a 2-3 semanas; los tubos se leen cada semana hasta la octava semana
vas. En fecha reciente, la nueva prueba Xpert® MTB/RIF Ultra (Ultra), que de incubación antes de declarar el resultado como negativo. Las muestras
usa la plataforma diagnóstica GenXpert®, fue valorada por la OMS como pueden inocularse en huevo o medio de agar (p. ej., Lowenstein-Jensen o
no inferior a la prueba Xpert MTB/RIF. En general, su sensibilidad es 5% Middlebrook 7H10 o 7Hll) e incubado a 37 ºC (bajo CO2 al 5% para el me­
más alta, con los mayores incrementos entre los casos negativos en el fro­ dio de Middlebrook). Como la mayoría de las especies de micobacterias,
tis y positivos en el cultivo (+ 17%) y entre las personas con VIH (+ 12%). Sin incluida M. tuberculosis, tiene crecimiento lento, se requieren 4 a 8 se­
embargo, debido a su mayor sensibilidad, el nuevo cartucho Ultra también manas para detectar crecimiento. Aunque M. tuberculosis puede identifi­
detecta bacilos no viables y por consiguiente, su especificidad es 3.2% me­ carse con base en el tiempo de crecimiento y pigmentación y morfología
nor que la prueba original. En esta nueva prueba, es necesario evaluar las de las colonias, se han usado diversas pruebas bioquímicas para determi­
"llamadas traza" (es decir, el "ruido" producido por la detección de bacilos nar la especie de los aislados micobacterianos. En los laboratorios moder­
no viables o fragmentos de bacilos) con base en las consideraciones de ries­ nos bien equipados, el cultivo en líquido para aislamiento e identificación
go/beneficio. Por ejemplo, las llamadas traza en especímenes de pacientes de especies mediante métodos moleculares o cromatografía en líquidos de
infectados con VIH, niños y personas con TB extrapulmonar deben consi­ alta presión de ácidos micólicos sustituyeron al aislamiento en medio só­
derarse positivos verdaderos, dado el alto riesgo de morbilidad grave y lido e identificación por pruebas bioquímicas. La prueba de flujo lateral
muerte prematura, mientras que en otros casos ameritan pruebas adicio­ inmunocromatográfico rápido basada en la detección del antígeno MTP64
nales para confirmar el diagnóstico de TB y prevenir un tratamiento exce­ tiene un costo bajo y también puede usarse para identificación de espe­
sivo. Entre los pacientes con antecedente reciente de TB, las llamadas tra­ cies del complejo M. tuberculosis en aislados de cultivo. Estos nuevos mé­
za pueden ser un resultado positivo falso. La exactitud en la detección de todos, que también se introducen en países con bajos ingresos, reducen
resistencia a la rifampicina mediante Ultra es similar a la de la prueba Xpert el tiempo necesario para la confirmación bacteriológica de TB a 2 o 3 se­
MTB/RIF. manas.

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1248 ■ PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD un nódulo pulmonar solitario, hasta infiltrados alveolares difusos en un
FARMACOLÓGICA sujeto con síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. En la época
La OMS considera la DST universal como el estándar de atención actual actual en que abundan los casos de VIH/SIDA, ninguna imagen radiográ­
para todos los pacientes con TB y debe consistir en DST al menos a rifam­ fica se puede considerar como patognomónica, aunque la CXR ayuda a
picina para todos los aislados iniciales de M. tuberculosis, ya que la resis­ diagnosticar o a descartar la TB antes de iniciar el tratamiento de la infec­
tencia a la rifampicina es un excelente sustituto para la MDR-TB. La prue­ ción latente. La CXR también es útil como prueba de detección que se usa
ba de susceptibilidad es muy importante, sobre todo si se identifican una antes de las pruebas moleculares rápidas (Xpert MTB/RIF y pruebas de
o más causas de riesgo para resistencia farmacológica, si el paciente no res­ sonda lineal) para mejorar su valor predictivo. La tecnología de CXR digi­
ponde al tratamiento inicial o si recae después de completar el tratamiento tal, que permite presentar imágenes en un formato digital en una pantalla
(véase adelante "Falla terapéutica y recidiva''). Además, la prueba de sus­ de computadora en lugar de una placa radiográfica, ofrece varias ventajas:
ceptibilidad ampliada para los fármacos antituberculosos de segunda línea el tiempo del procedimiento se reduce, los costos de procesamiento son
(en particular las fluoroquinolonas y los fármacos inyectables) es obligato­ menores, la imagen es de mejor calidad y hace posible la asistencia por
ria cuando se encuentra MDR-TB para guiar la selección de los regímenes telemedicina, incluida la detección e interpretación asistida por compu­
terapéuticos apropiados. La prueba de susceptibilidad puede realizarse de tadora de los hallazgos. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de
manera directa (con la muestra clínica) o indirecta (con cultivos micobacte­ los estudios con software de detección asistida por computadora que ana­
rianos) en medio sólido o líquido. Los resultados se obtienen en poco tiem­ liza las imágenes digitales para detectar anormalidades compatibles con
po por prueba de susceptibilidad directa en medio líquido, con un tiempo TB concluyó que la exactitud diagnóstica de esta tecnología todavía es li­
promedio de reporte de tres semanas. Con la prueba indirecta en medio mitada.
sólido, es posible que no se tengan resultados por >8 semanas. Ya se desa­ La CT (fig. 173-7) puede ser útil en la interpretación de datos dudosos
rrollaron métodos genotípicos muy confiables para la identificación rápi­ en la radiografía torácica simple y puede ser de utilidad en el diagnóstico
da de mutaciones genéticas en regiones génicas relacionadas con la resis­ de algunas formas de TB extrapulmonar (por ejemplo, enfermedad de Po­
tencia a rifampicina (como las de rpoB) e isoniazida (como las de katG e tt [fig. 173-10]). Un estudio reciente mostró la capacidad de la tomografía
inhA) y se implementan para la detección de pacientes con alto riesgo de por emisión de positrones combinada con la CT para la detección de en­
TB resistente a fármacos. Aparte de la prueba MTB/RIF, que como se men­ fermedad subclínica que podría evolucionar a la TB manifiesta en perso­
cionó antes, detecta la resistencia a rifampicina, las más usuales son las nas con VIH. La MRI es útil en el diagnóstico de TB intracraneal.
pruebas con sondas de línea molecular. Aparte de las pruebas Xpert MTB/
RIF y Xpert MTB/RIF Ultra que, como ya se mencionó, detectan la resis­
tencia a la rifampicina, las pruebas más usuales son las de sonda de línea ■ OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
molecular. Después de la extracción de DNA de los aislados de M. tubercu­ Cuando se sospecha TB pulmonar pueden emplearse otras técnicas diag­
losis o de muestras clínicas, las regiones de los genes de resistencia se am- nósticas. La nebulización ultrasónica de una solución salina hipertónica
plifican mediante PCR, se etiquetan y los híbridos de los productos de PCR que es inhalada por el paciente favorece la expectoración de los pacientes
con la sonda se detectan mediante colorimetría. Esta prueba revela la pre­ que no expectoran espontáneamente. A menudo, los pacientes con signos
sencia de M. tuberculosis y de mutaciones en las regiones génicas de resis­ radiográficos anormales compatibles con otras enfermedades (p. ej., car­
tencia. Dada la rapidez y exactitud de las pruebas con sonda de línea dispo­ cinoma broncógeno) deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica
nibles en el comercio, la OMS recomienda que se utilicen (en lugar de las (fibrobroncoscopia) acompañada de cepillado bronquial y endobronquial
pruebas basadas en cultivo fenotípico) para detectar resistencia a la isonia­ o de una biopsia transbronquial de la lesión sospechosa. También puede
zida y la rifampicina cuando los pacientes tienen especímenes positivos en efectuarse el lavado broncoalveolar del segmento pulmonar donde se en­
frotis de esputo o un aislado en cultivo de M. tuberculosis. Estas recomen­ cuentra la lesión. En todos los casos resulta esencial enviar las muestras pa­
daciones no eliminan la necesidad de pruebas convencionales basadas en ra buscar los AFB en los frotis, cultivar las micobacterias y realizar pruebas
cultivos para identificar la resistencia a otros fármacos y para vigilar el sur­ moleculares con el estudio MTB/RIF. Para diagnosticar la TB pulmonar en
gimiento de resistencia farmacológica adicional. Se desarrolló una estra­ los niños, que a menudo no expectoran, muchas veces se recurre a obtener
tegia similar para los fármacos antituberculosis de se gunda línea, como las muestras del lavado gástrico extraído por la mañana, de donde pueden ob­
fluoroquinolonas y los compuestos inyectables kanamicina, amikacina y tenerse cultivos positivos y resultados del estudio MTB/RIF.
capreomicina. Por tanto, ahora la OMS recomienda las pruebas de sonda Las técnicas diagnósticas invasivas están indicadas en los pacientes con
.... lineal de segunda opción (en lugar de la DST basada en cultivo fenotípico) presunta TB extrapulmonar. Además de tomar muestras de los sitios afec­
como la investigación inicial para la detección rápida de resistencia a las tados (p. ej., LCR en la meningitis tuberculosa, líquido pleural y biopsia
pleural en las formas de TB pleural), muchos casos de TB diseminada (mi­
.... fluoroquinolonas o los fármacos inyectables de segunda línea en aislados
•IV de pacientes con RR-TB o MDR-TB confirmada. Como con las pruebas de liar) se diagnostican mediante biopsia y cultivo hístico del hígado y de la
• sonda lineal de primera opción, estas recomendaciones no eliminan la ne­ médula ósea, en particular en los pacientes infectados por el VIH, en quie­
cesidad de pruebas convencionales de cultivo fenotípico para identificar la nes también se observa un gran número de hemocultivos positivos. En
resistencia a otros fármacos y vigilar el surgimiento de resistencia adicional. algunos casos, los cultivos o resultados del estudio MTB/RIF serán negati­
Por último, unos cuantos métodos no comerciales de bajo costo para culti­ vos, y el diagnóstico de TB deberá apoyarse en pruebas epidemiológicas
vo y pruebas de susceptibilidad farmacológica (p. ej., susceptibilidad far­ firmes (p. ej., el antecedente de un contacto cercano con un paciente con­
macológica observada al microscopio o MODS [microscopically observed tagioso) y una respuesta al tratamiento clínica y radiográfica consistente.
drug susceptibility] pruebas de nitrato reductasa y pruebas con indicador En Estados Unidos y otros países industrializados, donde la incidencia de
calorimétrico por redox) pueden ser útiles en instituciones con recursos li­ TB es baja, algunos pacientes con pocos signos radiográficos y un esputo
mitados. Su empleo se limita a los laboratorios nacionales de referencia, AFB-positivo están infectados por micobacterias no tuberculosas, en espe­
con efectividad comprobada y control de calidad externo adecuado, como cial por el complejo de M. avium (MAC, M. avium complex) o por M. kan­
una solución provisional mientras se introduce la tecnología genotípica o sasii (cap. 175). Los factores que apoyan el diagnóstico de un proceso de­
de cultivo en líquido. bido a micobacterias no tuberculosas son la ausencia de factores de riesgo
para la TB y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente.
Los pacientes con TB vinculada al VIH plantean varios problemas diag­
■ TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS nósticos (véase adelante "Tuberculosis asociada a VIH"). Es más, los pa­
La CXR es una técnica de imagen rápida que se ha usado siempre como cientes infectados por el VIH con AFB y cultivo del esputo positivos pueden
método primario para detectar TB pulmonar; su sensibilidad es alta, pero tener una radiografía de tórax normal. La prueba MTB/RIF es la herramien­
su especificidad es baja. Aunque la TB a menudo se presenta con patrones ta diagnóstica preferida en esta población de pacientes por su sencillez de
típicos muy sugestivos de la enfermedad, algunas anormalidades observa­ uso y su sensibilidad en casi 60-70% entre casos negativos en AFB, pero
das en la TB también se encuentran en varios trastornos pulmonares más. con cultivos positivos, y de 97-98% entre los casos positivos para AFB. Con
Como se señaló anteriormente, la TB pulmonar se sospecha al principio el advenimiento de ART, ha disminuido mucho la frecuencia de enferme­
por los signos anormales visibles en la radiografía de tórax de un paciente dad por complejo de M. avium diseminada, que pueda confundirse con
que presenta síntomas respiratorios. La presencia de lesiones sugestivas TB. Una prueba basada en la detección del antígeno lipoarabinomanano
de TB obliga a realizar pruebas bacteriológicas en todos los casos, sin ex­ micobacteriano en la orina surgió como una posible prueba útil en el pun­
cepción. El cuadro clásico" es el de enfermedad de lóbulo superior con in­
II
to de atención para TB en personas infectadas con VIH y cifras bajas de
filtrados y cavidades (fig. 173-6), pero puede detectarse prácticamente cual­ linfocitos T CD4+. La prueba de lipoarabinomanano urinario por flujo
quier imagen radiográfica que va desde la de una radiografía normal, la de lateral puede realizarse en forma manual y leerse a simple vista. Después

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de una revisión sistemática de la evidencia, la OMS recomienda usar esta ra TB, ESAT-6 y CFP-10, se introdujeron a principios de la década de 2000. 1249
prueba para ayudar al diagnóstico de TB en adultos con VIH que tengan [Link]® (Oxford Immunotec, Oxford, Reino Unido) es un análisis
signos y síntomas de TB y una cifra de linfocitos T CD4+ <100 células/µL de inmunotransferencia enzimática (ELISpot) y QuantiFERON-TB Gold®
o en pacientes con VIH graves, al margen de la cifra de linfocitos T CD4+ o (Qiagen, GMBH, Hilden, Alemania) es un enzimoinmunoanálisis de adsor­
con una cifra desconocida. La OMS también recomienda que mientras se ción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) que se realiza en sangre
espera información sobre los avances de pruebas tecnológicas promete­ entera para la medición de IFN-y. El método llamado QuantiFERON-TB
doras recientes, no debe usarse esta prueba para el diagnóstico de TB ni Gold In Tube, que facilita la obtención de sangre y la incubación inicial,
como prueba de detección de TB en ninguna otra clase de pacientes. también contiene otro antígeno específico, TB7.7. Es probable que estas
pruebas midan la respuesta de los linfocitos T de memoria circulantes, par­
■ PRUEBAS SEROLÓGICAS Y OTRAS te normal de un reservorio en el bazo, médula ósea y ganglios linfáticos,
ante los bacilos persistentes que producen señales antigénicas.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA
En instituciones o poblaciones con baja incidencia de TB y VIH, ya se
TUBERCULOSIS ACTIVA informó que las pruebas de liberación de IFN-y (IGRA) son más específi­
Varias pruebas serológicas que se basan en la detección de anticuerpos cas que la TST como resultado de la reactividad cruzada por la vacunación
contra diversos antígenos micobacterianos fueron valoradas con cuidado con BCG y la sensibilización por micobacterias no tuberculosas. Sin em­
por la OMS y no se consideraron útiles como auxiliares diagnósticos por bargo, estudios recientes sugieren que las IGRA quizá no funcionen bien
su sensibilidad y especificidad bajas, y su escasa reproducibilidad. Des­ en pruebas en serie (p. ej., entre los trabajadores de la salud) y que la in­
pués de una valoración rigurosa de las pruebas, la OMS emitió una reco­ terpretación de los resultados de la prueba dependen de los valores límite
mendación "negativa" en 2011 para evitar el abuso de ellas en el sector usados para definir la positividad. Las ventajas potenciales de las IGRA
privado de muchos países con recursos limitados. Se encuentran en inves­ incluyen conveniencia logística, la necesidad de menos visitas del paciente
tigación varios métodos dirigidos a la detección de antígenos micobacte­ para completar la prueba y la ausencia de mediciones subjetivas, como la
rianos en muestras diagnósticas, pero a la fecha se ven limitados por su induración cutánea. Sin embargo, estas pruebas requieren la extracción
baja sensibilidad. La medición de las concentraciones de ADA e IFN-y en de sangre y su envío inmediato posterior al laboratorio. Las IGRA también
líquido pleural pueden ser útiles como pruebas complementarias en el diag­ requieren que la prueba sea realizada por técnicos con entrenamiento es­
nóstico de TB pleural; la utilidad de esta prueba para el diagnóstico de pecial en un laboratorio. Estos requerimientos imponen dificultades simi­
otras formas de TB extrapulmonar es poco clara (p. ej., pericárdica, perito­ lares a las que se enfrentan con la TST, incluidas la necesidad de una cade­
neal, meníngea). na fría y variaciones de un lote a otro. Debido a la mayor especificidad y
otras ventajas potenciales, en general las IGRA ya sustituyeron a la TST
■ DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE para el diagnóstico de LTBI en instituciones de baja incidencia e ingresos
POR M. TUBERCULOSIS elevados. Sin embargo, en sitios y grupos poblacionales con alta inciden­
Hoy en día existen dos pruebas para la identificación de personas con cia de TB y VIH, la evidencia del desempeño y utilidad de las IGRA es li­
LTBI: la TST y las IGRA. Las dos tienen limitaciones, sobre todo en situa­ mitada y no concluyente, y las consideraciones del costo pueden limitar su
ciones o poblaciones con alta prevalencia de TB y VIH. uso difundido por ahora.
Se han publicado guías estadounidenses para utilizar IGRA para prue­
bas de LTBI. En Estados Unidos se prefiere realizar IGRA en lugar de TST
Prueba cutánea de tuberculina En 1891, Robert Koch descubrió que en la mayoría de los sujetos mayores de 5 años que se someten a detección
los componentes de M. tuberculosis en un medio de cultivo concentrado de LTBI. Sin embargo, en sujetos con gran riesgo de evolucionar a TB ac­
(que más tarde se denominó "tuberculina antigua") eran capaces de des­ tiva (como las personas infectadas por VIH), se pueden usar una u otra (o
encadenar una reacción cutánea cuando se inyectaban por vía subcutá­ ambas) pruebas, para llevar la sensibilidad a nivel óptimo. Ante la escasez
nea a pacientes con TB. En 1932, Seibert y Munday purificaron este pro­ de datos sobre el método IGRA en niños, en Estados Unidos se prefiere
ducto por precipitación con sulfato de amonio para producir una fracción TST, y no LTBI para niños menores de 5 años. En Canadá y algunos países
de proteínas activas conocida como derivado proteínico purificado de tubercu­ europeos se recomienda seguir una estrategia bifásica para personas con
lina (PPD, purified protein derivative). En 1941, Seibert y Glenn desarro­ positividad en TST, es decir, después de TST inicial, se practica IGRA. Sin
llaron el PPD-S, que se eligió como estándar internacional. Más tarde, la embargo, una TST puede reforzar una respuesta de IGRA si el intervalo
OMS y el UNICEF patrocinaron la producción a gran escala de un lote entre una y otra es mayor a 3 días.
maestro de PPD (RT23) y estuvo disponible para uso general. La mayor En conclusión, aunque tanto la TST como las IGRA son útiles como
limitación del PPD es su falta de especificidad para las especies micobac­ auxiliares diagnósticos, son pruebas imperfectas para LTBI. Aunque pue­
terianas, que se debe a la gran cantidad de proteínas en este producto que den identificar a las personas con infección latente, tienen valor predictivo
se conservan en gran medida en las varias especies incluidas. Además, bajo para identificar a los individuos con el riesgo más alto de progresión
la utilidad del PPD se ve limitada por la subjetividad de la interpretación hacia la enfermedad, no pueden diferenciar entre la TB activa y la LTBI, no
de la reacción cutánea, por el deterioro del producto y por variaciones en­ pueden distinguir las infecciones nuevas de las reinfecciones, y su sensibi­
tre uno y otro lotes. lidad es baja en pacientes inmunodeprimidos.
La prueba cutánea con tuberculina PPD (TST, test with tuberculin) es la
más usual para la detección de LTBI. Es probable que mida la respuesta a
una estimulación antigénica de los linfocitos T residentes en la piel, más
que una respuesta de los linfocitos T de memoria recirculantes. La prueba TRATAMIENTO
tiene valor limitado para el diagnóstico de TB activa por su sensibilidad y
especificidad relativamente bajas, así como su incapacidad para discrimi­ Tuberculosis
nar entre LTBI y la enfermedad activa. Las reacciones negativas falsas son Los dos objetivos del tratamiento de la tuberculosis son: 1) evitar la mor­
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos y en los que tienen TB abru­ bilidad y la muerte al curar a los enfermos de TB y al mismo tiempo
madora. Las reacciones positivas falsas pueden ser resultado de infeccio­ evitar que surja resistencia a fármacos y 2) interrumpir la transmisión
nes con micobacterias no tuberculosas (cap. 175) y de la vacunación con al lograr que los pacientes no sean infectantes. La farmacoterapia de
BCG. La TST repetida puede producir reacciones grandes por refuerzo o la TB pudo iniciarse cuando se descubrió la estreptomicina, en 1943.
conversión verdadera. El "fenómeno de refuerzo" es una conversión fal­ Los ensayos clínicos con asignación al azar indicaron claramente que
sa de la TST causada por el refuerzo de la reactividad de la TST subsiguien­ la administración de estreptomicina a los pacientes con TB crónica dis­
te 1 a 5 semanas después de la prueba inicial. Es difícil distinguir entre minuía la mortalidad y en la mayor parte de los casos lograba la cu­
el refuerzo y la conversión verdadera, pero es importante hacerlo, con ración. Sin embargo, esta monoterapia iba seguida muchas veces de la
base en consideraciones clínicas y epidemiológicas. Por ejemplo, es pro­ aparición de resistencia a la estreptomicina y del consiguiente fracaso
bable la conversión verdadera después de la vacunación con BCG en una terapéutico. Con la introducción del ácido paraaminosalicílico (PAS,
persona con TST negativa previa o en un contacto cercano de un paciente para-aminosalicylic acid) y la isoniazida en la práctica clínica en los co­
infeccioso. mienzos del decenio de 1950, se tornó un axioma que para curar la TB
se necesitaba la administración concomitante de por lo menos dos fár­
Análisis de liberación de IFN-y Se encuentran disponibles de mane­ macos, a los cuales el microorganismo fuese susceptible. Más tarde, los
ra comercial dos análisis in vitro que miden la liberación de IFN-y por los primeros ensayos clínicos demostraron que era preciso un tratamiento
linfocitos T en respuesta a la estimulación con antígenos específicos pa- de larga duración (es decir, de 12 a 24 meses) para evitar las recidivas.

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1250 Con la introducción de la rifampicina a comienzos de 1970 se inició la de 18 a 20 meses de duración. Los fármacos del grupo A incluyen tres
época de una quimioterapia eficaz de corta duración (<12 meses). El clases de medicamentos orales: las fluoroquinolonas levofloxacina y
descubrimiento de que la pirazinamida, utilizada por primera vez en moxifloxacina; la oxazolidinona linezolida; y la diarilquinolina recién
1950, aumentaba la potencia de las pautas de isoniazida-rifampicina introducida, la bedaquilina, que fue aprobada por la FDA a finales de
dio paso al ciclo terapéutico habitual de 6 meses con estos tres fárma­ 2012. Los fármacos del grupo B incluyen dos compuestos orales más:
cos. La estreptomicina se agregó como el cuarto fármaco sobre todo clofazimina y cicloserina (o su análogo terizidona). Los fármacos del
para prevenir el surgimiento de resistencia farmacológica. Estos cuatro grupo C incluyen el nitroimidazol delamanida; imipenem-cilastatina o
compuestos (con sustitución final de la estreptomicina por etambutol) meropenem; los aminoglucósidos inyectables amikacina y estreptomi­
aún forman la base del régimen terapéutico óptimo para la TB suscep­ cina (esta última era antes un fármaco de primera línea, pero ahora rara
tible a la rifampicina. El surgimiento de TB resistente a fármacos en la vez se usa para la TB resistente a fármacos porque los niveles de resis­
década de 1990 impulsó los intentos para estandarizar la estrategia te­ tencia mundial son altos y es más tóxica que otros fármacos de la mis­
rapéutica de esta enfermedad, sobre todo con base en la opinión de ma clase); etionamida o protionamida y PAS. Además, los fármacos
expertos. Este fenómeno también estimuló la investigación y el desa­ antituberculosos de primera línea etambutol y pirazinamida (ambos in­
rrollo de nuevos antituberculosos en los últimos 15 años. En 2013 y cluidos en el grupo C), así como las dosis altas de isoniazida (sólo para
2014, respectivamente, la bedaquilina y delamanida, los dos primeros el régimen corto; véase más adelante) se usan para el tratamiento de la
fármacos en desarrollarse específicamente para la TB durante casi me­ MDR-TB. La información sobre los fármacos usados en el tratamiento
dio siglo, recibieron la aprobación condicional de la U.S. Food and Drug de TB resistente a fármacos (incluidas las dosis) se encuentra en el si­
Administration (FDA) y otras autoridades reguladoras de medicamen­ guiente manual de la OMS: [Link]
tos. La aprobación se basó en los resultados de estudios clínicos fase 2b 130918/1/9789241548809_eng.pdf. La información reciente del estu­
en los que los fármacos se agregaron al régimen de 18 a 24 meses reco­ dio clínico fase 3 con delamanida (a la que la European Medicines Agen­
mendado por la OMS para MDR-TB. La bedaquilina y la delamanida se cy [EMA] otorgó la aprobación acelerada a finales de 2013) agregada
usan cada vez más para el tratamiento de la MDR-TB en condiciones a un régimen optimizado prolongado de la OMS muestra que el éxito
específicas. terapéutico no es diferente al obtenido con la adición de placebo. Aún
está por valorarse la utilidad a futuro de la delamanida como fármaco
sustituto en el tratamiento de la MDR-TB. El nuevo esquema de clasi­
FÁRMACOS ficación excluye al aminoglucósido inyectable de segunda línea kana­
Cuatro fármacos principales se consideran los agentes de primera línea micina y al polipéptido capreomicina. Ya no se recomienda la amitio­
para el tratamiento de la TB: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y zona, que se relaciona con reacciones cutáneas graves y a veces letales,
etambutol. El cuadro 173-2 presenta las dosis recomendadas actuales incluido el síndrome de Stevens-Johnson, en pacientes infectados con
en adultos y niños. Algunos estudios han sugerido una mayor efectivi­ VIH. Por último, la amoxicilina con ácido clavulánico se recomienda
dad cuando isoniazida, rifampicina y pirazinamida se administran en sólo como adjunto a los carbapenémicos.
dosis más altas; por tanto, si estos hallazgos se confirman, es probable
que las dosis se revisen en el futuro. Estos fármacos se absorben bien
después de la administración oral, con concentraciones séricas máxi­ REGÍMENES
mas a las 2-4 horas y eliminación casi completa en 24 horas. La isonia­ Los regímenes cortos estándar se dividen en los que tienen una fase
zida y rifampicina, dos fármacos antituberculosos importantes, se reco­ inicial o bactericida, y otra fase de continuación o fase esterilizante. En
miendan con base en su actividad bactericida (es decir, su capacidad la fase inicial se destruye la mayor parte de los bacilos tuberculosos,
para reducir con rapidez el número de organismos viables y volver no hay resolución de los síntomas y el paciente se torna no infeccioso. La
infecciosos a los pacientes). Los cuatro fármacos se recomiendan por fase de continuación es necesaria para eliminar las micobacterias per­
su actividad esterilizadora (o sea, su capacidad para esterilizar los teji­ sistentes y evitar recidivas.
dos afectados, medida en términos de la capacidad para prevenir recaí­ El tratamiento terapéutico más indicado contra casi todas las for­
das) y el menor riesgo de selección de bacilos mutantes resistentes a los mas de TB en adultos y niños consiste en una fase inicial (o intensiva)
fármacos cuando éstos se usan en combinación. También se dispone de con duración de 2 meses en la que se administran isoniazida, rifampi­
dos rifamicinas más, rifapentina y rifabutina. Sin embargo, tienen un cina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase de continuación
.... grado alto de resistencia cruzada con rifampicina. Para obtener una des­ (4 meses) con el uso de isoniazida y rifampicina (cuadro 173-3). Este
cripción detallada de los fármacos usados para el tratamiento de TB, tratamiento puede curar la TB en más de 90% de los pacientes. En los
véase el capítulo 176. niños, es posible tratar casi todas las formas sin etambutol con seguri­
....
o Debido al menor grado de efectividad y tolerabilidad, varias clases dad, en la fase intensiva, en ausencia de infección por VIH o sospecha
fn
s»
fn
de fármacos de segunda línea se usan sólo para el tratamiento de pa­ de resistencia a la isoniazida. El tratamiento debe administrarse todos
cientes con TB resistente a fármacos. Estos compuestos se clasificaban los días durante todo el curso. Las revisiones sistemáticas demostraron
antes de varias formas para facilitar una estrategia estandarizada para que el uso de un régimen intermitente con tres tomas a la semana en
su uso. En la guía más reciente de la Organización Mundial de la Salud la fase intensiva se relaciona con un mayor riesgo de falla terapéutica,
(OMS) sobre el tratamiento de MDR-TB, se agruparon en tres catego­ recaída y desarrollo de resistencia farmacológica. Además, un régimen
rías escalonadas con el fin de diseñar regímenes más individualizados con tres tomas al día en la fase de continuación sólo se ha relacionado
con mayores tasas de falla y recaída, mientras que el régimen con dos
tomas a la semana en la fase de continuación aumentó el riesgo de de­
tratamiento inicial sarrollo de resistencia farmacológica, además de las tasas de falla y re­
- -- caída. Por tanto, ahora la OMS recomienda administrar a diario el tra­
DOSIS DIARIA tamiento para TB en todos los casos. Aunque las gu ías de 2016 de la
ATS, los CDC y la IDSA recomiendan la administración diaria de los
1
, ,
FARMACO ADULTO PEDIATRICA fármacos, incluyen una provisión para el uso de regímenes intermiten­
lsoniazida 5 mg/kg, máx. 300 mg 10 (7-15) mg/kg, máx. 300 mg tes supervisados con tres dosis a la semana en los pacientes no infec­
tados con VIH y con bajo riesgo de recaída (es decir, con TB pulmonar
Rifampicina 10 mg/kg, máx. 600 mg 15 (10-20) mg/kg, máx. 600 mg causada por organismos susceptibles a los fármacos, que al inicio del
Pirazinamida 25 mg/kg, máx. 2 g 35 (30-40) mg/kg tratamiento no es cavitaria y/o con frotis del esputo negativo). Estas
Etambutolb 15 mg/kg 20 (15-25) mg/kg guías sugieren que un régimen de 4 meses consistente en isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol puede ser adecuado para el tra­
ª La duración del tratamiento con fármacos individuales varía según el esquema, como se tamiento de adultos sin VIH con frotis de esputo negativo y TB pulmo­
detalla en el cuadro 173-3. nar con cultivo negativo (o sea, TB paucibacilar).
b En ciertas instituciones, la estreptomicina (15 mg/kg al día, con dosis máxima de 1 g, o Una fase de continuación con rifapentina e isoniazida una vez a la
25-30 mg/kg tres veces a la semana con dosis máxima de 1.5 g} puede sustituir al etambu­ semana es efectiva en pacientes seronegativos para VIH sin cavitación
tol en la fase inicial del tratamiento. Sin embargo, la estreptomicina casi nunca se conside­
ra ya un fármaco de primera línea.
en la CXR. Sin embargo, en general este régimen debe usarse con mu­
Fuente: Con base en las recomendaciones de la American Thoracic Society, la lnfectious
cha cautela. En los enfermos con TB pulmonar cavitaria y conversión
Diseases Society of America, y los Centers for Disease Control and Prevention y de la Or­ tardía del cultivo de esputo (o sea, los que tienen cultivo positivo to­
ganización Mundial de la Salud. davía a los 2 meses) debe realizarse de inmediato una prueba para TB

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 1251
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACION
, , , ,
INDICACION DURACION, MESES FARMACOS DURACION, MESES FARMACOS

Casos nuevos con frotis o cultivo positivos 2 HRZEª·b 4 HRª·c

Casos nuevos con cultivo negativo 2 HRZEª 4 HR ª·d

Embarazo 2 HREe 7 HR

Recidivas y tratamiento por omisión (en espera �

� Ajustado según la prueba de susceptibilidad farmacológica --
de pruebas de susceptibilidad)'

Fallas' �
� Ajustado según la prueba de susceptibilidad farmacológica -,...
Resistencia (o intolerancia) a H Todo el curso (6) RZEQ

Resistencia (o intolerancia) a R �
� Igual que para MDR-TB, véase abajo --
MDR-TB (resistencia al menos a H + R) -- �
Véase fig. 173-4 y cuadro 173-5
-
,...

XDR-TB -- �
Véase cuadro 173-4 --
Intolerancia a Z 2 HRE 7 HR

ª Todos los fármacos pueden administrarse diario.

b Puede usarse estreptomicina en lugar de etambutol, pero ya no se considera un fármaco de primera línea.
e Un estudio clínico mostró que los pacientes negativos para VIH con tuberculosis pulmonar no cavitaria que tienen frotis de esputo negativos para AFB después de la fase inicial del tra­
tamiento pueden recibir rifapentina/isoniazida una vez a la semana en la fase de continuación. Sin embargo, este régimen se usa rara vez.
d La American Thoracic Society, los Centers for Disease Control and Prevention y la lnfectious Diseases Society of America sugieren que puede usarse una fase de continuación de 2 me­

ses en pacientes seronegativos para VIH con TB con frotis de esputo y cultivo negativos.
e Es probable que el tratamiento de 6 meses con pirazinamida pueda usarse de manera segura durante el embarazo y se recomienda por la OMS y la lnternational Union Against Tuber­
culosis and Lung Disease. Si no se incluye pirazinamida en el esquema terapéutico inicial, la duración mínima del tratamiento es de 9 meses.
'La disponibilidad de métodos moleculares rápidos para identificar la resistencia farmacológica permite iniciar un régimen apropiado al inicio del tratamiento.
E, etambutol; H, isoniazida; MDR-TB, tuberculosis resistente a múltiples fármacos; Q, un antibiótico quinolona; R, rifampicina; OMS, Organización Mundial de la Salud; XDR-TB, tuberculo­
sis con resistencia farmacológica extensa; Z, pirazinamida.

resistente a fármacos y hay que considerar un cambio de tratamiento. cionados con la TB, ligada al desempleo y la indigencia. Entre los fac­
Un curso terapéutico completo no debe incluir interrupciones de más tores propios de los prestadores de servicios que mejoran el cumpli­
de 4 semanas. En algunos países en vías de desarrollo con capacidad miento terapéutico están el apoyo, la enseñanza y el aliento brindado
limitada para asegurar la observancia terapéutica, antes se usaba un a los pacientes y el ofrecimiento de horarios cómodos para la atención
régimen en la fase de continuación con isoniazida y etambutol diarios clínica.
por 6 meses. Este régimen tiene una relación clara con una tasa más Existen diversas intervenciones para aumentar la probabilidad de
alta de recaída, falla terapéutica y muerte, sobre todo entre pacientes completar el curso terapéutico de var:iios meses de duración. Primero,
con VIH, y la OMS ya no lo recomienda. En la última década se realiza­ un paquete de intervenciones de apoyo social que son complemen­
ron varios estudios que intentaron reducir la duración del tratamien­ tarias y no excluyentes entre sí; consisten en recursos y servicios edu­
to a 4 meses con el uso de fluoroquinolonas (con moxifloxacina en lu­ cativos, psicológicos y materiales que permiten a las personas con TB
gar de etambutol o isoniazida, o gatifloxacina en lugar de etambutol). salvar los obstáculos para cumplir con el tratamiento. Deben propor­
El principal hallazgo fue que los regímenes más cortos (4 meses) que cionarse educación en la salud y asesoría sobre la gravedad de la en­
contienen fluoroquinolona se relacionan con tasas mucho más altas de fermedad y sus soluciones, y sobre la importancia de la observancia
recaída a los 18 meses que el régimen estándar de 6 meses que contiene terapéutica hasta la curación a todos los pacientes al inicio y durante el
rifampicina. Además, los estudios no mostraron una reducción de los tratamiento para TB. El apoyo psicológico (o sea, sesiones de terapia o
efectos adversos con el régimen que incluía fluoroquinolona ni dife­ grupos de apoyo) puede ser muy relevante en el contexto del estigma
rencia en las tasas de mortalidad por cualquier causa y relacionada con y discriminación que a menudo afecta a las personas con TB y a sus fa­
TB. Por tanto, no se recomienda acortar el esquema terapéutico a 4 milias. El apoyo material (p. ej., alimentos o apoyo financiero en forma
meses mediante el uso de fluoroquinolonas. Los regímenes alternativos de comidas, canastas de alimentos, suplementos alimentarios, cupo­
para pacientes con intolerancia farmacológica o reacciones adversas se nes para alimentos, subsidios para transporte, subsidio para vivienda,
listan en el cuadro 173-3. Aunque, no son comunes los efectos colate­ incentivos de vivienda o bonos financieros) reduce los costos indirec­
rales graves que obligan a suspender cualquiera de los fármacos de pri­ tos en los que incurren los pacientes o sus cuidadores para acceder a
mera línea y a usar estos regímenes alternativos. Para evitar la neu­ los servicios de salud y mitiga las consecuencias de la pérdida de ingre­
ropatía por isoniazida, debe agregarse piridoxina (10 a 25 mg/día) al sos derivada de la enfermedad.
tratamiento que se administra a personas con riesgo alto de hipovi­ Segundo, es primordial organizar los servicios de salud para cubrir
taminosis B6 (p. ej., alcohólicos; sujetos desnutridos; embarazadas o las necesidades y expectativas razonables de los pacientes. Los com­
mujeres en periodo de lactancia; y pacientes con trastornos como insu­ ponentes de los servicios de salud óptimos incluyen una localización
ficiencia renal crónica, diabetes mellitus e infección por VIH, que tam­ geográfica adecuada, un programa que responda a las necesidades de
bién se relaciona con neuropatía). los pacientes, canales funcionales de comunicación entre los pacientes
y sus profesionales de salud (p. ej., un sistema de mensajes cortos tele­
fónicos, capacidad para llamadas de audio/video, visitas domiciliarias
ATENCIÓN Y APOYO AL PACIENTE o laborales) y personal dispuesto y competente para atender a perso­
La falla en el apego terapéutico es uno de los impedimentos principa­ nas con TB, resolver sus preocupaciones y fundamentar sobre estánda­
les para la curación. Además, es probable que los bacilos tuberculosos res éticos sólidos la atención que proporcionan.
que alojan los pacientes que no cumplen por completo el régimen pres­ Tercero, es crucial ofrecer al paciente una opción adecuada para la
crito se vuelvan resistentes a los fármacos a los que se exponen de ma­ administración del tratamiento que minimice la probabilidad de mal
nera irregular. El cumplimiento de éste puede verse perturbado por apego terapéutico. Por lo general, tales opciones incluyen el tratamien­
factores tanto del paciente como del personal de salud. Entre los pri­ to autoadministrado sin supervisión, tratamiento observado directa­
meros están la incredulidad de que la enfermedad justifica el costo mente en persona (DOT, directly observed therapy) y DOT no diario (p.
de la observancia; la coexistencia de otros trastornos médicos (en par­ ej., supervisión no de cada dosis, pero sí semanal o unas cuantas veces
ticular el consumo de alcohol o de estupefacientes); la falta de una red por semana) en un sitio acordado por el paciente y el profesional de
de apoyo social y la pobreza, miedo al estigma y discriminación rela- salud, con delegación de la responsabilidad supervisora a una persona

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1252 calificada. La supervisión directa de la observancia es crucial en vista los cultivos de esputo de un paciente se mantienen positivos luego de
de la falta de herramientas para predecir con exactitud la observancia 3 meses o más, es probable que haya la falla terapéutica y resistencia
con el tratamiento autoadministrado y de la importancia de la TB en farmacológica o inobservancia del tratamiento, y las pruebas de resis­
la salud pública. La OMS, junto con la ATS, los CDC y la IDSA, señala tencia farmacológica deben guiar la elección de la mejor alternativa te­
que lo ideal es que todos los pacientes tengan supervisión directa del rapéutica (véase más adelante). Hay que obtener una muestra de espu­
tratamiento, en particular durante la fase inicial, con apoyo social apro­ to al final del tratamiento para documentar la curación. Si los cultivos
piado basado en una estrategia centrada en el paciente, como se des­ micobacterianos aún no están disponibles, debe realizarse la vigilancia
cribió antes. En varios países, el personal que supervisa el tratamiento mediante frotis de AFB a los 2, 5 y 6 meses. La vigilancia bacteriológica
casi siempre está disponible a través de programas de control de TB de de los pacientes con TB extrapulmonar es más difícil y a menudo, impo­
los departamentos de salud pública local, a menudo incluye miembros sible. En estos casos, la respuesta terapéutica debe valorarse con los
de la comunidad aceptados por el paciente y que reciben el entrenamien­ datos clínicos y radiográficos.
to y educación apropiados de los trabajadores de salud para realizar el La vigilancia de la respuesta al tratamiento farmacológico median­
papel de supervisor. Está demostrado que la supervisión directa con te tecnología de amplificación de ácido nucleico, como la prueba Xpert
apoyo social aumenta en forma significativa la proporción de pacientes MTB/RIF, no es adecuada porque estas pruebas pueden tener resulta­
que completan el tratamiento en todas las instituciones y reduce la pro­ dos positivos en presencia de bacilos no viables. Tampoco se recomien­
babilidad de falla terapéutica, recaída e incumplimiento. En general, se dan las radiografías en serie porque los cambios radiográficos pueden
recomienda el DOT en la comunidad o en casa sobre el DOT en una retrasarse con respecto a la respuesta bacteriológica y no son muy sen­
institución o el tratamiento no supervisado; se recomienda el DOT ad­ sibles. Después de completar el tratamiento, no se recomienda el exa­
ministrado por proveedores legos entrenados o trabajadores de la sa­ men de esputo ni la radiografía torácica para el seguimiento sistemático.
lud sobre el DOT administrado por familiares. En fecha reciente, una Sin embargo, una radiografía torácica obtenida al final del tratamiento
comparación de tratamiento observado por video con DOT en persona puede tener utilidad comparativa, en caso que el paciente desarrolle
mostró resultados similares. El tratamiento observado por video puede síntomas de TB recidivante meses o años después. Es preciso instruir a
reemplazar al DOT cuando el acceso a Internet es bueno y se cuenta los pacientes para que acudan pronto a una valoración médica en caso
con tecnología de comunicación por video (p. ej., teléfonos inteligen­ que se presenten tales síntomas.
tes, tabletas, computadoras). El sistema puede ser organizado y ope­ Durante el tratamiento, se vigila el posible desarrollo de efectos
rado en forma adecuada por profesionales de salud y pacientes. Otras secundarios originados por los fármacos. La reacción secundaria más
herramientas digitales para la salud facilitan la vigilancia del cumpli­ importante es la hepatitis. Los pacientes deben conocer en detalle los
miento, como los monitores digitales de medicamentos; estos moni­ síntomas de la hepatitis inducida por los fármacos (p. ej., orina oscura,
tores registran cuando se abre la caja del fármaco, con opciones para pérdida de apetito), y siempre que se presenten esos síntomas hay que
emitir señales audibles o un mensaje corto para recordar a los pacientes aconsejarles interrumpir el tratamiento de inmediato y acudir a su mé­
que tomen el medicamento. Estas herramientas se personalizan a las dico. Aunque no se aconseja sistemáticamente la vigilancia bioquími­
necesidades y preferencias del paciente individual y del profesional. ca, todos los pacientes adultos deben tener unos valores basales de las
Además de las medidas mencionadas para favorecer la observan­ pruebas funcionales hepáticas (p. ej., análisis de las aminotransferasas
cia, se recomienda la entrega de productos combinados en dosis fijas hepáticas y de la bilirrubina sérica). Los pacientes mayores, los que tie­
que reducen el número de tabletas que el paciente debe deglutir, en nen antecedente de hepatopatía (especialmente hepatitis C) y los que
lugar de formulaciones separadas de los fármacos. Existen productos consumen alcohol a diario deben estar vigilados de modo estricto (es
combinados con dosis fijas (p. ej., isoniazida/rifampicina, isoniazida/ri­ decir, cada mes), con determinaciones repetidas de las aminotransfera­
fampicina/pirazinamida e isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etam­ sas durante la primera fase del tratamiento. Hasta 20% de los pacientes
l'l1
::s butol. Las combinaciones en dosis fijas aumentan la satisfacción del experimenta ligeras elevaciones de la aspartato aminotransferasa (has­
.... paciente y son muy recomendables para minimizar la probabilidad de ta el triple del límite superior normal) sin síntomas asociados ni conse­
...
CD
errores en la prescripción y de desarrollo de resistencia farmacológi­ cuencia alguna. El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes con
ca como resultado de la monoterapia si un fármaco está agotado o si el síntomas de hepatitis y en los que tienen elevaciones intensas (cinco o
•
CD
g,.
paciente prefiere un medicamento sobre otros. Además, estas combi­ seis veces lo normal) de la aspartato aminotransferasa, para volver a
m....
g,.
naciones facilitan la gestión programática de la procuración y suminis­
tro. Antes, en algunas formulaciones de estos productos combinados,
administrar los fármacos, uno a uno, después de que la función hepá­
tica se haya normalizado. Las reacciones de hipersensibilidad suelen
::s
....
CD la biodisponibilidad de la rifampicina era inferior a la estándar. Las au­ obligar a suspender todos los fármacos y a probar nuevamente su tole­
8.... toridades regulatorias estrictas deben asegurar que los productos com­ rancia para descubrir al medicamento causante. Puesto que hay muchos
o
•
fn
binados son de buena calidad. Sin embargo, este tipo de aseguramiento esquemas terapéuticos, no suele ser necesario desensibilizar al pacien­
fn
de calidad no siempre opera en los países con ingresos bajos. Los médi­ te (aunque se puede hacer). La hiperuricemia y las artralgias causadas
cos que prescriben deben estar conscientes de este problema potencial. por la pirazinamida en general se pueden tratar con ácido acetilsalicí­
lico; sin embargo, la pirazinamida debe suspenderse si se desarrolla ar­
tritis gotosa. Los pacientes que presentan trombocitopenia autoinmu­
VIGILANCIA DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA nitaria secundaria al tratamiento con rifampicina no deben tomar ese
Y DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA fármaco en lo sucesivo. Igualmente, la presencia de neuritis óptica de­
La valoración bacteriológica mediante sistemas de cultivo líquido co­ bida al etambutol es un signo que obliga a interrumpir definitivamente
merciales (o cuando no se cuenta aún con la capacidad para el cultivo los fármacos correspondientes. Otras manifestaciones frecuentes de in­
líquido, mediante microscopia del frotis) es esencial para vigilar la res­ tolerancia a los fármacos, como el prurito y las molestias digestivas, se
puesta al tratamiento de la TB. Además, debe pesarse al paciente con pueden tratar como de costumbre sin necesidad de interrumpir el tra­
regularidad y ajustar la dosis farmacológica ante cualquier cambio pon­ tamiento. La farmacoterapia de segunda línea para la TB resistente se
deral significativo. En los pacientes con enfermedad pulmonar debe acompaña de diversas reacciones farmacológicas adversas que son más
hacerse una valoración mensual del esputo hasta que los cultivos sean frecuentes y graves que en pacientes tratados con regímenes de prime­
negativos para permitir la detección oportuna de la falla terapéutica. ra línea para TB (véase adelante). La probabilidad de interacciones en­
Con el régimen estándar de primera línea de 6 meses, más del 80% de tre los fármacos también es mayor cuando se usan los regímenes de se­
los pacientes tiene cultivos de esputo negativo al final del segundo mes gunda línea.
de tratamiento. Para el final del tercer mes, el esputo de todos los pa­
cientes debe ser negativo. En algunos casos, sobre todo aquellos con
enfermedad cavitaria extensa y grandes cantidades de microorganis­ FRACASOS TERAPÉUTICOS Y RECIDIVAS
mos, la conversión del frotis AFB puede retrasarse respecto a la conver­ Como ya se ha señalado, se debe sospechar fracaso terapéutico cuando
sión del cultivo. Se supone que este fenómeno se debe a la expectoración los cultivos (o los frotis de esputo cuando no se cuenta con cultivos) se
y visualización microscópica de bacilos muertos. Por tanto, conforme mantienen positivos después de 3 meses de tratamiento. Para tratar a
aumenta la capacidad, la microscopia del frotis debe abandonarse en tales personas, es obligatorio repetir de manera urgente la prueba del
forma gradual como herramienta de vigilancia en favor del cultivo lí­ aislado actual ( o evaluarlo por primera vez si por alguna razón no se
quido. Como se indicó antes, los pacientes con enfermedad cavitaria realizó una prueba de susceptibilidad molecular al inicio del tratamien­
en los que la conversión del cultivo de esputo no se logra en 2 meses, to) a fin de conocer la susceptibilidad a los fármacos de primera línea
requieren pruebas inmediatas para resistencia farmacológica. Cuando y si se detecta resistencia a rifampicina, también la susceptibilidad a los

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 de segunda línea. La estrategia terapéutica debe comenzar con pruebas relaciona con mutaciones en el gen rpoB en 95% de los casos, la resis­ 1253
moleculares para valorar la resistencia al menos a la rifampicina e iso­ tencia a isoniazida con mutaciones sobre todo en el gen katG (50-95%
niazida. Como se espera que los resultados se obtengan en unos cuan­ de los casos) y la región promotora del gen inhA (hasta 45%), la resis­
tos días, los cambios en el régimen deben posponerse hasta entonces. tencias a pirazinamida en el gen pncA (hasta 98%) y al etambutol en
Sin embargo, si la situación clínica del paciente se deteriora de forma el gen embB (50-65%), la resistencia a las fluoroquinolonas en los ge­
rápida, quizá convenga realizar un primer cambio de tratamiento. En nes gyrA-gyrB (75-95%) y a los aminoglucósidos sobre todo en el gen
este último caso se añade siempre, por norma, más de un fármaco al rrs (hasta 80%); la mutación C-12T es la más frecuente en la región pro­
esquema que ha fracasado; de preferencia dos o tres juntos al régimen motora eis, relacionada con resistencia a aminoglucósidos, sobre todo
fallido; en la práctica, está indicado iniciar un régimen empírico para en países de Europa Oriental. Como no hay resistencia cruzada entre
MDR-TB (véase "TB resistente a fármacos" más adelante). El paciente las clases de fármacos de uso frecuente, la probabilidad de que una ce­
puede seguir tomando isoniazida y rifampicina junto con los nuevos pa sea resistente a dos clases farmacológicas es el producto de las proba­
fármacos hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de sensi­ bilidades de resistencia a cada clase y por tanto, es baja. El desarrollo
bilidad. de TB resistente a fármacos casi siempre ocurre después de la monotera­
En las personas que muestran recidiva después de que, al parecer, pia; es decir, la falla del médico para prescribir al menos dos fármacos
se obtuvieron buenos resultados con el tratamiento (recidivas), son me­ a los que los bacilos tuberculosos sean susceptibles; de que el pacien­
nores las posibilidades de que tengan cepas farmacorresistentes, que te absorba o tome en forma adecuada el tratamiento prescrito; o de
los pacientes en que ha sido ineficaz el tratamiento. La resistencia ad­ la biodisponibilidad de fármacos o preparaciones de mala calidad (p.
quirida es infrecuente entre las cepas de pacientes en los que la recaída ej., debido a la trituración de las tabletas). La TB resistente a fármacos
sigue a la culminación adecuada de un régimen estándar de 6 meses. puede ser primaria o adquirida. En la resistencia farmacológica prima­
La decisión terapéutica depende de una valoración general del riesgo ria, el paciente está infectado desde el principio con una cepa resisten­
de resistencia farmacológica, la gravedad del caso y los resultados de te a fármacos. La resistencia adquirida se desarrolla en la cepa infec­
las pruebas rápidas de susceptibilidad. Los individuos en quienes el tra­ tante durante el tratamiento. En Norteamérica, Europa Occidental, la
tamiento fue ineficaz o con recurrencia con una alta probabilidad de mayor parte de Latinoamérica y estados del Golfo Pérsico, las tasas de
MDR-TB, deben recibir un esquema terapéutico que incluya fármacos resistencia primaria suelen ser bajas y la resistencia a la isoniazida es la
de segunda línea con base en sus antecedentes de tratamiento antitu­ más frecuente. Aunque en Estados Unidos las tasas de resistencia pri­
berculoso y los perfiles de resistencia a medicamentos en esa población maria a isoniazida se han mantenido estables en casi 7-8%, la tasa de
(cuadro 173-3). Una vez que se cuente con los resultados de los estudios MDR-TB primaria ha disminuido de 2.5% en 1993 a <1 % desde 2000.
de susceptibilidad a fármacos, habrá que hacer ajustes en el esquema Como se describió antes, la MDR-TB es un problema cada vez más gra­
medicamentoso con base en tales datos. ve en algunas regiones, sobre todo en los países de la antigua Unión So­
viética y algunos países de Asia (fig.173-11). Aún más grave es la presen­
cia de cepas MDR que también son resistentes a los fármacos de segunda
TB RESISTENTE A FÁRMACOS línea adicionales usados en el tratamiento. Estas incluyen cepas XDR-
Las cepas de M. tuberculosis resistentes a fármacos individua­ TB, que por definición son resistentes a cualquiera de las fluoroqui­
les surgen por mutaciones puntuales espontáneas en el genoma nolonas y a cualquier agente inyectable de segunda línea. La creación
micobacteriano que ocurren con tasas bajas, pero predecibles de resistencia a fármacos puede prevenirse con el cumplimiento de
(10- 7-10- 10 para los fármacos clave). La resistencia a la rifampicina se los principios de tratamiento sólido: inclusión de al menos dos fárma-

Q 'll o
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Porcentaje de casos
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Sin datos disponibles e,
No es aplicable

FIGURA 173-11 Porcentaje de nuevos casos de tuberculosis resistente a múltiples fármacos/rifampicina en todos los países encuestados por la OMSIG/obal Drug Resistan­
ce Surveillance Project durante el periodo 1994 a 2016. Las cifras se basan en el año más reciente para el que se informaron datos, lo cual varía de un país a otro. Los datos
informados antes de 2002 no se muestran. (Véase también el pie de la figura 173-2. Por cortesía del Global TB Programme, OMS; con autorización.)

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1254 cos bactericidas de calidad asegurada a los que el microorganismo sea nocida o supuesta (p. ej., resistencia a fluoroquinolonas, los fármacos
susceptible; uso de regímenes combinados efectivos; supervisión del inyectables o ambos [XDR-TB]), o que por algu na otra razón no cali­
tratamiento con apoyo al paciente y verificación de que los pacientes fican para un régimen corto (véase más adelante), se recomienda un
completen el ciclo terapéutico prescrito. El uso de productos en combi­ régimen más largo. El cuadro 173-4 muestra el agrupamiento de fár­
nación con dosis fijas puede prevenir el uso selectivo de medicamentos macos que recomienda la OMS hoy en día y la estrategia para diseñar
y por tanto, quizá pueda proteger contra el desarrollo de resistencia un régimen más largo para niños. El nuevo régimen, compuesto en lo
farmacológica. La transmisión de cepas resistentes a fármacos puede posible sólo por fármacos del grupo A y el grupo B, tiene diferencias
prevenirse con la implementación de medidas para control de infec­ importantes con los recomendados antes. Se fomenta el uso de be­
ción respiratoria (véase más adelante) y con la detección temprana de daquilina y linezolida, junto con una fluoroquinolona (levofloxacina o
personas con TB activa, seguida del inicio inmediato del tratamiento moxifloxacina), siempre que sea posible en todos los pacientes. La clo­
con un régimen efectivo. fazimina y la cicloserina (grupo B) son las dos opciones preferidas para
agregar a los medicamentos del grupo A. Los fármacos del grupo C
TB resistente a isoniazida Para el tratamiento de pacientes con enfer­ pued�!1 sustituir a los de los grupos A y B que no pueden usarse y la
medad resistente a isoniazida se recomienda una combinación de ri­ elecc1on debe basarse en las pruebas de susceptibilidad farmacológica,
fampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina por 6 meses. Es­ niveles de resistencia farmacológica en la población, antecedentes de
te régimen que contiene fluoroquinolona no debe usarse hasta que se uso previo de estos fármacos en el paciente y la posible intolerancia o
haya descartado la resistencia a rifampicina mediante una prueba diag­ toxicidad. Los compuestos inyectables (p. ej., amikacina, estreptomici­
nóstica confiable, a fin de evitar el tratamiento inadvertido de MDR-TB na y los carbapenémicos) tienen una prioridad menor; la implicación
con un régimen inapropiado. Lo ideal es que también se realice una es que un régimen completamente oral es la primera elección y la op­
prueba de laboratorio de susceptibilidad para las fluoroquinolonas y ción más deseable para la mayoría de los pacientes. La kanamicina y la
pirazinamida. Si la fluoroquinolona está contraindicada por intoleran­ capreomicina se retiraron de la lista de fármacos potenciales, ambos se
cia o resistencia, el paciente puede recibir un régimen de 6 meses de ri­ relacionan con mayor riesgo de falla y recaída en los regímenes más
fampicina, etambutol y pirazinamida. Es probable que la isoniazida no largos en los que se usaron. Se recomienda un ciclo terapéutico de al
contribuya al resultado exitoso en estos regímenes, pero puede conser­ menos 18-20 meses, pero la duración depende de la respuesta del pa­
varse (también para facilitar el tratamiento con la formulación con dosis ciente. Las consideraciones importantes cuando se trata a pacientes con
fijas de los cuatro fármacos). Es improbable que otros fármacos, como MDR-TB incluyen la seguridad y efectividad de la bedaquilina por más
los aminoglucósidos inyectables, tengan un sitio en el tratamiento de la de 6 meses, que por ahora se desconocen. Cuando este fármaco se ad­
mayoría de los casos de TB resistentes a isoniazida. Sin embargo, pue­ ministró además de un régimen optimizado para MDR-TB durante las
den considerarse en presencia de resistencia adicional (p. ej., a pirazi­ primeras 24 semanas, aceleró la conversión del esputo en estudios clí­
namida o etambutol) o de intolerancia farmacológica. nicos fase 2B. Tampoco está clara la duración ideal del uso de linezo­
RR-TB, MDR-TB y XDR-TB La MDR-TB, en la que los bacilos son resis­ lida, que es muy efectiva cuando se administra durante al menos 6
tentes (al menos) a isoniazida y rifampicina, es más difícil de tratar que meses, aunque también causa toxicidad con mucha frecuencia (p. ej.,
la enfermedad causada por organismos susceptibles a fármacos por­ neuropatía periférica y óptica y supresión de la médula ósea). Otras con­
que estos dos bactericidas son los agentes de primera línea más poten­ sideraciones se refieren al uso de pirazinamida y de los aminoglucósi­
tes disponibles y porque no es infrecuente que también haya resisten­ dos amikacina y estreptomicina, que ahora se limita a casos con sus­
cia relacionada a otros fármacos de primera línea (p. ej., etambutol). El ceptibilidad comprobada a esos compuestos.
tratamiento para RR-TB y MDR-TB siempre ha sido tema de gran de­ El papel de la delamanida en el tratamiento de MDR-TB aún está
bate por su complejidad, larga duración, toxicidad y eficacia limitada, por valorarse, aunque como se indicó antes, los datos del estudio clí­
l'l1
::s nico fase 3 con este compuesto como adición al régimen más largo re­
.... así como por el costo de la mayor parte de los fármacos de segunda lí­
comendado antes por la OMS no mostraron una tasa más alta de éxito
...
CD nea y por la falta de estudios clínicos con asignación al azar y grupo
terapéutico con respecto al régimen de fondo más placebo. Además, la
testigo para respaldar las combinaciones. Hasta hace poco, las recomen­
evidencia sobre la seguridad y efectividad de delamanida administra­
•
CD
g,. daciones se basaban sobre todo en evidencia de baja calidad de estu­
dios de observación y en el consenso de los expertos sobre la mejor da por más de 6 meses todavía está incompleta. La información sobre
m....
g,.
práctica. Los avances recientes, incluida la acumulación de conjuntos el uso simultáneo de delamanida y bedaquilina todavía es insuficiente
para una recomendación; por tanto, es prudente limitar el uso de esta
::s
.... de datos individuales de pacientes tratados en todo el mundo y la
CD publicación de hallazgos de dos estudios clínicos con asignación al combinación a estudios clínicos o a situaciones en las que no hay otra
8.... azar y grupo testigo (el estudio STREAM Etapa 1 que compara un régi­ opción disponible.
o
•
fn
fn
men más corto de 9 meses para MDR-TB con el régimen previo de la
OMS y el estudio 213 fase 3 de Otsuka 213 que compara la adición del Régimen más corto para MDR-TB Los resultados del estudio STREAM
nuevo fármaco delamanida al régimen previo optimizado de la OMS Etapa 1 mostraron que, en pacientes elegibles, la eficacia del régimen
con la adición de placebo), condujo a la actualización a mediados de estandarizado de 9 a 12 meses es similar a la del régimen recomenda­
2018 en la guía de la OMS para el tratamiento de MDR-TB y todos los do antes por OMS de 18 a 24 meses. Estos hallazgos son consistentes
demás casos de RR-TB en los que la resistencia a la isoniazida está au­ con los datos de estudios de observación, aunque el riesgo de falla o
sente o se desconoce. Las recomendaciones fueron informadas sobre recaída puede ser mayor que para los regímenes más prolongados que
todo mediante un metaanálisis de los datos agrupados de los estudios incluyen fármacos más potentes, como bedaquilina y linezolida. Por
más recientes. tanto, en el contexto de un programa que ya usa el régimen estandari­
Con base en esta revisión reciente y la revisión subsiguiente a las zado más corto para MDR-TB con buenos resultados y tiene todos los
recomendaciones previas, ahora la OMS recomienda dos estrategias: fármacos disponibles y cuando es posible vigilar la toxicidad farmaco­
1) un régimen más largo de 18-20 meses de duración, consistente en lógica, aún puede ofrecerse a los pacientes con MDR o RR-TB un régi­
una combinación óptima de fármacos orales elegidos según un enfo­ men más corto estandarizado de siete fármacos para la MDR-TB que se
que racional derivado de la información más reciente; y 2) en pacientes administra por 9-12 meses. Los criterios usados para definir a los pa­
elegibles, un régimen estandarizado más corto de 9-12 meses de du­ cientes elegibles se listan en el cuadro 173-5. A los adultos y niños ele­
ración. Aunque es probable que cualquier recomendación cambie con gibles para el régimen más corto aún puede dárseles la opción de un
los nuevos datos que surjan en el futuro próximo, el régimen más largo nuevo régimen más largo, si existe un apoyo adecuado para el cumpli­
es la opción preferida en la actualidad, ya que se administra por vía miento de la duración completa. Con el régimen más largo, la proba­
oral y tiene menor probabilidad de falla terapéutica o recaída que el bilidad de curación-recaída puede aumentarse y la administración es
régimen más corto, si se completa según lo recomendado. Sin embar­ completamente oral. El régimen más corto recomendado consiste en
go, es necesario que los pacientes estén bien informados y bajo vigilan­ 4-6 meses de amikacina (en lugar de kanamicina), moxifloxacina, clo­
cia estrecha, ya que la intolerancia farmacológica y los efectos colatera­ fazimina, protionamida (o etionamida), pirazinamida, isoniazida en
les se mantienen como preocupaciones sustanciales y este régimen es dosis alta (10-15 mg/kg al día) y etambutol, seguidos por 5 meses de
dos veces más prolongado que el régimen corto, con un riesgo mayor moxifloxacina, clofazimina, pirazinamida y etambutol. Como con cual­
consecuente de interrupción terapéutica. quier régimen antituberculoso, el riesgo de generar resistencia adicio­
nal es alto si el régimen se usa en forma incorrecta. Además, dada la
Régimen largo para MDR-TB En pacientes con MDR/RR-TB, en par­ falta de evidencia, no deben hacerse variaciones al régimen más corto
ticular aquellos cuyas cepas infectantes tienen resistencia adicional co- estandarizado mediante el reemplazo de cualquiera de los siete fárma-

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 Como el trata�iento de la MDR-TB y otras formas complejas de 1255
MDR��B se comph�a por factores sociales y médicos, lo ideal es que la
atencion de los pacientes graves se realice en centros especializados o
en su defect?, en _ el contexto de programas con recursos y capacidad
GRUPO FÁRMACO adecuados, incluido el apoyo comunitario. Cuando los pacientes se
Grupo A: Fármacos que deben priori­ Levofloxacina o moxifloxacina encu�ntran en condiciones estables, debe priorizarse el tratamiento y
zarse e incluirse en todos los regí­ Bedaquilina
el cuidado ambulatorios en una instalación de salud descentralizada f

menes, a menos que no puedan y� q�e esta estrate?i� puede aumentar el éxito terapéutico y reducir la
Linezolida
usarse perdida en el seguimiento. Sin embargo, este enfoque no debe descar­
Grupo B: Fármacos que se agregan Clofazimina tar _la ho��italiza�ión c_uando sea necesaria. Las medidas para control
en todos los regímenes, a menos de infeccion respiratoria deben aplicarse en todo momento. Como par­
Cicloserina o terizidona
que no puedan usarse t� de un en�oque centrado en el paciente, los cuidados paliativos y del
f�nal de la VI�a ?eben ser una prioridad cuando se agotan todas las op­
Grupo C: Fármacos que se usan para Etambutol ciones terapeuticas recomendadas.
completar el régimen y cuando los Delamanida
fármacos de los grupos A y B no
pueden usarse Pirazinamida TB RELACIONADA CON VIH
lmipenem-cilastatina o meropenem
��rios estudios observacionales y estudios con grupos testigo y asigna­
Amikacina (o estreptomicina) cion al azar mostraron que el tratamiento de la TB relacionada con VIH
Etionamida o protionamida con antituberculosos y ART simultáneo se relaciona con un descenso
/

Acido p-aminosalicílico
significativo en el riesgo de muerte y fenómenos relacionados con el
sida. La evidencia de estudios con grupos testigo y asignación al azar
Fuente: Adaptado a partir de la World Health Organization, 2018. muestra que el inicio oportuno del ART durante el tratamiento anti­
tuberculoso se relaciona con una reducción de 34 a 68% en las tasas de
mortalidad, con resultados buenos sobre todo en pacientes con cifras
de li_nfocitos T CD4+ <_50/µL. Por tanto, el objetivo principal en el tra­
cos (p. ej., el fármaco inyectable amikacina con bedaquilina u otros com­
tamiento de la TB asociada con VIH es iniciar el régimen antitubercu­
puestos orales), excepto como parte de un estudio.
loso y de inmediato considerar el inicio o continuación del ART. Todos
Como en las recomendaciones pasadas, debe obtenerse el consen­
los pacientes con TB y VIH, cualquiera que sea su conteo de linfocitos
timiento informado de los pacientes tratados con todos los regímenes
T CD4+, son candidatos para ART y lo ideal es iniciarlo en cuanto sea
para MDR-TB y se recomien�a la vigilancia activa de la seguridad de
,, posible después del diagnóstico de TB y en las primeras 8 semanas del
los farma�os para TB. Los pacientes que toman medicamentos que pro­
tratamiento antituberculoso. Sin embargo, el ART debe iniciarse en las
lo�gan el intervalo QT (bedaquilina, delamanida, clofazimina y fluoro­
primeras 2 semanas del tratamiento para TB en cuanto la cifra de lin­
quinolonas) deben mantenerse bajo vigilancia estrecha, con electrocar­
focitos T CD4+ sea <50/µL. En general, el tratamiento diario estándar
diog_rafía al inicio del tratamiento y repetida durante éste; los pacientes
de 6 meses tiene la misma efectividad en pacientes con o sin VIH en
con intervalo QTc >500 ms o antecedente de arritmias ventriculares no
la TB susceptible a fármacos. Como en cualquier otro paciente con TB,
deben recibir estos compuestos. Las personas que toman amikacina de­
no deben usarse regímenes intermitentes en personas infectadas con
ben _ s?meterse a audiometría periódica para detectar cualquier pérdida
VI!"f. En �uanto a cual�uier otro adulto con VIH (cap. 197), el ART de
auditiva en forma temprana. Los incentivos y otras formas de apoyo
primera hnea para pacientes con TB debe consistir en dos inhibidores
pueden alentar a los pacientes a no interrumpir su tratamiento.
nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse trans­
Los pacientes con patrones complejos de MDR-TB y aquellos con
XDR-TB (N.B., una definición que podría cambiar en el futuro, dadas �riptase inhibitors) más un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa
inversa (NNRTI, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor) o un inhi­
las �uevas recomendaciones de la OMS que redujeron a los compues­
b_id�r de la integrasa. �unque las modalidades terapéuticas para TB son
tos inyectables a un papel secundario en el tratamiento) tienen menos _
sim!lares a las de pa�ie�tes sin VIH, los efectos farmacológicos secun­
opciones terapéuticas y un peor pronóstico. Sin embargo, el nuevo ré­
darios pueden ser mas intensos en pacientes con VIH. Al respecto, de­
gime� _más largo ofre�e más opciones para un régimen tolerable con
ben hacerse tres consideraciones importantes: una mayor frecuencia de
efectividad y tolerancia razonables. El diseño de los regímenes para
reacciones paradójicas; interacciones entre los componentes del ART
patrones complejos de MDR-TB sigue los mismos principios descritos
y �as rif�micin�s; y desarrollo de resistencia a rifampicina con el trata­
en el cuadro 173-4, con selección de los compuestos con efectividad
miento intermitente. El IRIS (exacerbación de síntomas y signos de la
y toler�ncia proba?le. Los estudios de observación mostraron que el
TB) ya se describió antes. La rifampicina, un potente inductor de enzi­
tratamiento intensivo de los pacientes con XDR-TB, con pruebas tem­
mas del sistema citocromo P450, reduce la concentración sérica de
pranas de susceptibilidad farmacológica, que usan una combinación
muchos inhibidores de la proteasa de VIH y algunos NNRTI, fármacos
racional de al menos cinco fármacos efectivos, observancia estricta con
esenciales en el ART. En tales casos, la rifabutina, que tiene mucho
tratamiento bajo observación directa, vigilancia bacteriológica mensual
menor actividad enzimática, se ha usado en lugar de la rifampicina. Sin
y apoyo intensivo al paciente, pueden aumentar la probabilidad de cu­
ración y prevención de la muerte, aparte de interrumpir la transmisión. �m��go, todavía se valoran los ajustes en las dosis de rifabutina y los
inhibi�ores de la proteas�. Varios estudios clínicos encontraron que
Para personas con enfermedad localizada y reserva pulmonar suficien­
los pacientes con TB relacionada con VIH con inmunosupresión avan­
te, la lobectomía o la resección en cuña pueden considerarse como
zada (p. ej., cifra de linfocitos T CD4+ <100/µL) tienden a la falla tera­
parte del trata�ie1:tº: Un nuevo régimen compuesto por bedaquilina,
péutica y la recidiva con microorganismos resistentes a la rifampicina
el compuesto nltrormidazol pretomanida y linezolida (BPaL) está en va­
cuando se tratan con tratamientos "muy intermitentes" (o sea, una o
lora�ió� por part_e de la Global Alliance far TB Drug Development en
dos ve�es a la semana) que incluyen rifampicina. Por consiguiente, se
Sudafrica en pacientes con XDR-TB, así como en pacientes con MDR­
recomienda que todos los pacientes con TB infectados con VIH reciban
TB que no ��leran el tratamiento o que tuvieron falla terapéutica. La ta­
sólo un esquema terapéutico con rifampicina si se administra a diario.
sa de curacion ha estado entre 85 y 90% después de un ciclo terapéutico
Como las r�co1:1-endac�o_nes se actualizan con frecuencia se aconseja con­
d_e 6 mes�s. Si los resultados finales para la cohorte completa de pa­
_ sultar los siguientes sitios: [Link]/hiv, www. [Link]/tb, www.
cientes (disporuble a mediados de 2019) confirman la tasa actual de éxi­
[Link]/hiv y [Link]/tb
to, este régimen prometedor puede volverse una opción terapéutica im­
portante en el futuro. Otro régimen que evalúa la Global Alliance está
compuesto por bedaquilina, pretomanida, moxifloxacina y pirazinami­ SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
da (BPaMZ). En un estudio fase 2B, los pacientes con MDR-TB tuvieron Aunque los estudios clínicos comparativos de tratamiento para TB ex­
cultivos negativos luego de 8 semanas de tratamiento, tres veces más t�apulmonar son limitados, la evidencia disponible indica que la mayo­
rápido que los pacientes con TB sensible a fármacos tratados con el ré­ ria de las formas de enfermedad puede tratarse con el tratamiento de
gimen estándar. El régimen BPaMZ está en estudio para MDR-TB y 6 meses recomendado para pacientes con enfermedad pulmonar. Para
para TB susceptible a fármacos con la finalidad de reducir la duración la meningitis tuberculosa, la ATS, los CDC y la IDSA recomiendan
del tratamiento a 6 y 4 meses, respectivamente. Los resultados se espe­ extender la fase de continuación por 7-10 meses. La OMS y la American
ran en 2021. Academy of Pediatrics recomiendan que los niños con TB ósea y ar-

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1256 ticular, meningitis tuberculosa o TB miliar reciban hasta 12 meses de ter inseguro de la protección conferida por la BCG, nunca se ha recomen­
tratamiento. La terapéutica antituberculosa puede complicarse por tras­ dado su empleo generalizado. Los adultos y niños infectados con VIH no
tornos médicos subyacentes que ameriten consideración especial. Por deben recibir la vacuna BCG. Tampoco deben recibirla los lactantes de quie­
lo regular, los pacientes con insuficiencia renal crónica no deben re­ nes se desconoce su estado en relación con VIH, pero que tienen signos y
cibir aminoglucósidos, y sólo deben tratarse con etambutol si puede síntomas compatibles con la infección por dicho virus o que nacieron de
vigilarse la concentración sérica del fármaco. La isoniazida, rifampici­ madres infectadas.
na y pirazinamida pueden administrarse en las dosis usuales en la in­ En el último decenio, se renovaron los esfuerzos de investigación y de­
suficiencia renal leve a moderada, pero las dosis de isoniazida y pirazi­ sarrollo para una nueva vacuna de TB y se han desarrollado y evaluado va­
namida deben reducirse en todos los pacientes con insuficiencia renal rios prospectos. La vacuna MVA-85A (una vacuna con virus de la viruela
grave, salvo los que se mantienen con hemodiálisis. Los sujetos con modificado como vector que expresa el antígeno 85A de M. tuberculosis
enfermedad hepática representan un problema especial por la hepa­ inmunodominante), desarrollada en la University of Oxford, fue la prime­
totoxicidad de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Aquellos con in­ ra vacuna en ser probada en un estudio fase 2B para prueba de concepto
suficiencia hepática grave pueden tratarse con etambutol, estreptomi­ en lactantes de Sudáfrica. El objetivo era evaluar la eficacia de un nuevo
cina y quizá otro fármaco (p. ej., una fluoroquinolona); si es necesario, prospecto de vacuna preventiva de la TB contra la TB clínica o la infección
la isoniazida y rifampicina pueden administrarse bajo supervisión es­ con M. tuberculosis. Los resultados se publicaron a principios de 2013:
trecha. No debe usarse pirazinamida en pacientes con insuficiencia he­ MVA-85A fue bien tolerada y tuvo un efecto inmunógeno modesto, pero
pática. La silicotuberculosis amerita extensión de al menos 2 meses en no otorgó protección significativa contra la TB clínica o la infección con M.
el tratamiento. tuberculosis.
El tratamiento de elección para embarazadas (cuadro 173-3) es de 9 Apenas en 2017, había 12 prospectos de vacuna en varias etapas de es­
meses con isoniazida y rifampicina complementadas con etambutol du­ tudios clínicos. Incluían células completas, células completas micobacteria­
rante los primeros 2 meses. Aunque la OMS recomienda el uso habi­ nas o lisados, vacunas con vector viral y otras con proteína recombinante
tual de pirazinamida para embarazadas, este fármaco no se recomien­ adyuvante. Deben enfrentarse varias dificultades en el desarrollo de una
da en Estados Unidos porque no hay datos suficientes que documenten vacuna contra TB. Por ejemplo, la falta de modelos animales predictivos y
su inocuidad en el embarazo. La estreptomicina está contraindicada correlaciones de protección hacen que los estudios sean prolongados y cos­
porque causa daño del VIII par craneal en el feto. El tratamiento para tosos. Además, la decisión sobre si un prospecto de vacuna debe desarro­
TB no es contraindicación para amamantar; la mayoría de los fármacos llarse para prevenir una infección (antes de la exposición) o para prevenir
administrados se encuentran en pequeñas cantidades en la leche ma­ la reactivación (posterior a la exposición) sin una comprensión exacta de
terna, aunque en concentraciones demasiado bajas para tener cual­ su mecanismo de acción, es compleja. Por tanto, no es probable la intro­
quier beneficio terapéutico o profiláctico para el lactante. ducción de una nueva vacuna a gran escala en un futuro cercano. Este pa­
Los U.S. CDC Regional Training and Medical Consultation Cen­ so necesitará una inversión intensificada y mucho mayor en investigación
ters ([Link]/tb/education/rtmc/) reciben consultas sobre casos y desarrollo.
de difícil tratamiento.

TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
La mejor forma de evitar la TB es diagnosticar y aislar rápidamente los Infección tuberculosa latente
casos infecciosos y emprender el tratamiento apropiado hasta que los pa­
Se calcula que 1 7 00 millones de personas, más de la cuarta parte de la
t'l1 cientes sean calificados como no infectantes (por lo común 2 a 4 semanas
::s población humana, han sido infectadas con M. tuberculosis. Aunque
.... después de comenzar el tratamiento apropiado) y se considere que la en­
sólo una pequeña fracción de estas infecciones evoluciona a la enferme­
CD
.. fermedad ya curó. Otras estrategias consisten en la vacunación con BCG
dad activa, continuará el surgimiento de casos activos nuevos de esta
y el tratamiento de la infección tuberculosa latente en los individuos muy
CD reserva de personas con infección "latente". Desafortunadamente, por
g. proclives a avanzar hasta la enfermedad activa.
s» ahora no hay una prueba diagnóstica que sea el estándar de referencia
g.
que pueda confirmar la infección real (a diferencia de la memoria in­
....
::s ■ VACUNACIÓN CON BCG munitaria de la exposición previa) o que prediga cuáles individuos con
....
CD La BCG se obtuvo de una cepa atenuada de M. bovis y se administró por LTBI desarrollarán TB activa. Pueden identificarse por TST o IGRA en
primera vez al ser humano en 1921. En todo el mundo se dispone de di­ las personas de los grupos de alto riesgo. Para la prueba cutánea se
....
•s» versas vacunas BCG; todas se derivan de la cepa original, pero las vacu­ inyectan cinco unidades de tuberculina de PPD estabilizado con po­
• nas varían en eficacia, que va desde 80% hasta prácticamente cero en es­ lisorbato por vía intradérmica en la superficie anterior del antebrazo
(método de Mantoux). No se recomiendan las pruebas con punciones
tudios clínicos con asignación al azar y comparados con placebo. En los
recientes estudios observacionales (estudios de casos y grupos testigo, de múltiples. Las reacciones se leen 48 a 72 h después como el diámetro
cohortes históricas y transversales) se ha encontrado una gama igualmen­ (en milímetros) de induración, no se considera el diámetro del eritema.
te amplia de eficacia en las regiones donde los lactantes se vacunan al na­ En algunas personas, la reactividad de la TST se desvanece con el tiem­
cer. Estos estudios y un metaanálisis también han demostrado que, con la po, pero puede retirarse con una segunda prueba aplicada 1 semana
vacunación, los lactantes y los niños pequeños quedan muy protegidos o más después de la primera (o sea, prueba en dos pasos). Para perso­
frente a las formas relativamente graves de la TB, como la meningitis tu­ nas que se someten de manera periódica a la prueba, como los trabaja­
berculosa y la TB miliar. La vacuna BCG es inocua y rara vez causa com­ dores de salud e individuos que ingresan a instituciones de cuidados
plicaciones graves. La respuesta hística local comienza 2 o 3 semanas des­ prolongados, la prueba inicial de dos pasos puede impedir la clasifica­
pués de la vacunación, con formación de cicatrices y curación en un plazo ción errónea subsiguiente de los que tienen reacciones reforzadas co­
de 3 meses. En 1 a 10% de las personas vacunadas se presentan efectos mo si hubieran experimentado una conversión. El límite para una TST
secundarios; el más frecuente una úlcera en el sitio de la vacunación y una positiva (y por tanto, para tratamiento) se relaciona con la probabili­
linfadenitis regional. Las cepas de las vacuna han producido osteomielitis dad de que la reacción representa una infección verdadera y con la
casi una vez por cada millón de dosis, aproximadamente. La infección di­ probabilidad de que si el sujeto en verdad está infectado, desarrolle TB.
seminada ("BCGitis") y la muerte debida a la BCG han ocurrido en uno a El cuadro 173-6 muestra un límite posible para el grupo con riesgo. Por
10 casos por cada 10 millones de dosis administradas, aunque estos pro­ tanto, las reacciones positivas en personas con VIH, con contactos cer­
blemas han afectado casi exclusivamente a las personas con deficiencia canos recientes y casos infecciosos, receptores de trasplantes, personas
inmunitaria, como los niños con el síndrome de inmunodeficiencia com­ sin tratamiento previo cuya radiografía muestre lesiones fibróticas con­
binada grave o los adultos infectados por el VIH. Tras la vacunación con sistentes con TB antigua e individuos que reciben fármacos inmunosu­
BCG se produce positividad a la prueba de TST, que tiende a desvanecerse presores se definen como un área de induración >5 mm de diámetro.
con el tiempo. La positividad o el tamaño de las reacciones cutáneas a la Se usa un límite de 10 mm para definir las reacciones positivas en la
TST que se observan después de la vacunación no permiten prever el gra­ mayoría de las demás personas con riesgo. Para sujetos con riesgo muy
do de protección conseguida. bajo de desarrollar TB en caso de estar infectados se usa un límite de 15
En los países con gran prevalencia de TB se aconseja la vacunación sis­ mm. (Salvo con fines de contratación, cuando se anticipa una detección
temática con BCG al nacer. Sin embargo, en Estados Unidos y otros países longitudinal, la TST no está indicada en estas personas de bajo riesgo.)
de altos ingresos, dado el escaso riesgo de transmisión de la TB y el carác- Una IGRA positiva se basa en las recomendaciones del fabricante. Sin

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 CUADRO 173-5 Criterios para ofrecer el régimen más corto bas sistemáticas y el tratamiento para LTBI también deben considerarse 1257
estandarizado a pacientes con tuberculosis resistente en prisioneros, inmigrantes de países con alta prevalencia de TB, per­
a múltiples fármacos o resistente a rifampicina (MDR/RR) sonas indigentes y consumidores de drogas ilegales.
Tuberculosis Algu nas personas con TST e IGRA negativas también son candida­
tas al tratamiento. Una vez que la valoración clínica apropiada descarta
• Ausencia confirmada de resistencia o falta de sospecha de inefectividad de un
la TB activa, los lactantes y niños que entran en contacto con casos in­
fármaco del régimen más corto para MDR-TB (excepto la resistencia a isoniazida)
fecciosos deben tratarse para supuesta LTBL Los sujetos infectados
• Ausencia de antecedente de exposición a uno o más fármacos de segunda línea con VIH que se expusieron a un paciente con TB infecciosa deben re­
usados en el régimen corto para MDR-TB por>1 mes (a menos que se confirme cibir tratamiento, sin importar el resultado de la TST. Cualquier perso­
la susceptibilidad a estos fármacos de segunda línea)
na con VIH que sea prospecto para tratamiento de LTBI debe valorarse
• Ausencia de intolerancia a fármacos del régimen corto para MDR-TB o riesgo de con cuidado para descartar la TB activa, en cuyo caso necesitaría trata­
toxicidad (p. ej., interacciones farmacológicas) miento completo. El uso de un algoritmo clínico basado en cuatro sín­
• Ausencia de embarazo tomas (tos activa, fiebre, pérdida de peso y transpiración nocturna) ayu­
da a definir cuál paciente con VIH amerita tratamiento para LTBL La
• Ausencia de TB diseminada, meníngea o del sistema nervioso central
ausencia de los cuatro síntomas tiende a descartar la TB activa. La pre­
• Ausencia de evidencia de enfermedad extrapulmonar en una persona infectada sencia de alguno de esos síntomas amerita una búsqueda adicional de
con HIV TB activa antes de iniciar el tratamiento para LTBL Aunque la realiza­
• Disponibilidad de todos los fármacos del régimen corto para MDR-TB. ción de la TST es prudente, no es indispensable debido a las dificul­
tades logísticas en las personas con VIH en localizaciones con alta inci­
Fuente: Adaptado a partir de la World Health Organization, 2018.
dencia de TB y bajos recursos.
Entre las personas que viven con VIH y reciben ART, la conversión
de la TST de negativa a positiva puede ocurrir durante los primeros me­
embargo, la buena práctica clínica requiere la inclusión de los factores ses de tratamiento. Las conversiones (de negativa a positiva) y las rever­
epidemiológicos y clínicos como guía para decidir si se implementa tra­ siones (de positiva a negativa) son más frecuentes en las IGRA que
tamiento para LTBI y para descartar de manera definitiva la TB activa en las TST entre los trabajadores de la salud que se practican pruebas en
antes de iniciar la quimioprofilaxis. La OMS recomienda las pruebas serie en Estados Unidos.
sistemáticas y el tratamiento de LTBI en los siguientes grupos de alto El objetivo del tratamiento de personas con LTBI seleccionadas es
riesgo: personas con VIH; contactos adultos y pediátricos de pacientes evitar la enfermedad activa. Los posibles prospectos para el tratamien­
con TB pulmonar infecciosa; pacientes que se preparan para trasplante to de LTBI se listan en el cuadro 173-6. Esta intervención (Jarmacote­
orgánico o hematológico; pacientes con silicosis; personas que inician rapia preventiva o quimioprofilaxis) se basa en los resultados de un gran
tratamiento anti-TNF, y enfermos que se someten a diálisis. Las prue- número de estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo en
los que se demuestra que un curso de 6-9 meses de isoniazida reduce
hasta en 90% el riesgo de TB activa en personas infectadas. El análisis
de los datos disponibles indicó que la duración óptima del tratamiento
CUADR0173-6 Tamaño de la reacción a la tuberculina con este fármaco era ~9 meses. En ausencia de reinfección, se cree que
y tratamiento [Link] infección latente por Mycobacterium el efecto protector es de por vida. Los estudios clínicos mostraron que la
tuberculosis isoniazida reduce las tasas de TB entre personas con TST positiva e in­
fección por VIH. Los estudios en pacientes con VIH también demos­
TAMAÑO traron la efectividad de cursos terapéuticos más cortos basados en ri­
DE LA REACCIÓN
A TUBERCULINA, fampicina. Pueden usarse varios regímenes para tratar la LTBI (cuadro
GRUPO DE RIESGO MM
Personas infectadas con VIH
Contactos recientes de un paciente con TB
Receptores de trasplante
Personas con lesiones fibróticas consistentes con TB an­ RÉGIMEN DOSIS EFECTOS ADVERSOS
tigua o radiografía torácica
lsoniazida sola por 6 o 9 Adultos: 5 mg/kg (máx., Lesión hepática inducida
Personas inmunodeprimidas; p. ej., por uso de glucocor­ meses 300 mg) por día por fármaco, náusea,
ticoides o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa vómito, dolor abdominal,
Niños: 10 mg/kg por día
Personas con trastornos médicos de alto riesgo b exantema, neuropatía
periférica, mareo, somno­
Inmigrantes recientes (<5 años) de países con alta pre­ lencia, convulsión
valencia
Rifampicina sola por 3-4 Adultos: 10 mg/kg por día Síndrome gripal,
Consumidores de drogas intravenosas meses exantema, lesión hepática
Niños: 10 mg/kg (máx.:
Personal de laboratorio micobacteriológico; residentes y <45 kg, 450 mg; >45 kg, inducida por fármaco,
empleados de instituciones congregadas de alto riesgoc 600 mg) por día anorexia, náusea, dolor
abdominal, neutropenia,
Niños <5 años de edad, niños y adolescentes expuestos trombocitopenia, reaccio­
a adultos de las categorías de alto riesgo nes renales (p. ej., necro­
Personas con bajo riesgod sis tubular aguda y nefritis
intersticial
ª Los contactos negativos a tuberculina, en particular los niños, deben recibir profilaxis du­
rante 2 a 3 meses después del final del contacto y deben someterse a TST repetidas. Los lsoniazida más rifampicina Igual al anterior Igual al anterior
que tienen resultados negativos persistentes deben suspender la profilaxis. Los contactos por 3-4 meses
infectados con VIH deben recibir un curso terapéutico completo, cualquiera que sea el re­
Rifapentina más isoniazi­ Adultos y niños: Reacciones de hipersensi­
sultado de la TST.
da por 3 meses lsoniazida: 15 mg/kg (900 bilidad, exantema pete­
b Estos trastornos incluyen silicosis y nefropatía en etapa terminal tratada con hemodiá­
mg) cada semana quial, lesión hepática in­
lisis.
ducida por fármacos
e Estas instituciones incluyen correccionales, asilos, refugios para indigentes y hospitales, Rifapentina: 15-30 mg/ kg
así como otras instituciones de salud. (900 mg) cada semana Anorexia, náusea, dolor
d Excepto para fines de contratación, en los que se anticipa la detección longitudinal con
abdominal
TST, ésta no se indica para personas de bajo riesgo. La decisión de omitir el tratamiento Reacciones hipotensivas
debe basarse en el riesgo y beneficio individuales.
Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: TB elimination - treat­ ª Véase el texto para obtener una descripción completa de la evidencia y las limitaciones
ment options for latent tuberculosis infection (2011). Disponible en [Link] de estos regímenes.
publications/factsheets/testing/[Link] Fuente: Organización Mundial de la Salud.

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1258 173-7). El más usual se basa en isoniazida sola en dosis diaria de 5 mg/ incluidos inmigrantes de países con alta prevalencia, trabajadores migra­
kg (hasta 300 mgldía) durante 9 meses. Con base en los análisis de ren­ torios, prisioneros, indigentes, drogadictos y personas seropositivas para
tabilidad y las preocupaciones sobre la factibilidad, hoy en día la OMS VIH. Las personas con alto riesgo y TST o IGRA positivas deben tratarse
recomienda un periodo terapéutico de 6 meses. La isoniazida puede ad­ para LTBI como se indicó antes. La investigación de contactos es un com­
ministrarse de manera intermitente (dos veces a la semana) en dosis de ponente importante del control eficiente de la TB. En Estados Unidos y
15 mglkg (hasta 900 mg t pero sólo como tratamiento observado de ma­ otros países se ha dado mucha atención a la transmisión de la TB (sobre
nera directa. Un tratamiento alternativo para adultos es rifampicina dia­ todo en presencia de infección por VIH) en instituciones como hospitales,
ria durante 3 a 4 meses. En algunos países (p. ej., Reino Unido) se usa refugios para indigentes y prisiones. Las medidas para limitar esta trans­
un tratamiento de 3 a 4 meses de isoniazida y rifampicina diarias, tan­ misión incluyen aislamiento respiratorio de personas con sospecha de TB
to en niños como en adultos sin infección por VIH. Un esquema reco­ hasta que se compruebe que no son infecciosas (al menos por frotis AFB
mendado antes de 2 meses con rifampicina y pirazinamida se relaciona de esputo negativo), ventilación apropiada en habitaciones de pacientes
con hepatotoxicidad grave, incluso letat y ahora no suele recomendar­ con TB infecciosa, uso de radiación ultravioleta en áreas con mayor riesgo
se. Los tratamientos con rifampicina deben considerarse para personas de transmisión de TB y detección periódica del personal que puede entrar
con probabilidad de estar infectados con una cepa resistente a isoniazi­ en contacto con casos confirmados o sospechosos de TB. Antes, para iden­
da. Un estudio clínico reciente mostró que un tratamiento de isoniazida tificar casos se recomendaban las pruebas radiográficas, en particular las
(900 mg) y rifapentina (900 mg) administradas una vez a la semana por realizadas con equipo portátil e imágenes en miniatura. Sin embargo, aho­
12 semanas es tan efectivo como el tratamiento estándar de isoniazida ra la prevalencia de TB en países industrializados es lo bastante baja para
por 9 meses. Este esquema se relacionó con un porcentaje más alto de que la "radiografía miniatura en masa" no sea rentable.
culminación (82 frente a 69%) y menor hepatotoxicidad (0.4 frente a En países con prevalencia alta, la mayoría de los programas para con­
2.7%) que la isoniazida sola, aunque la tasa de suspensión permanente trol de TB han hecho un progreso notable para reducir la morbilidad y
por algún evento secundario fue más alta (4.9 frente a 3.7%). mortalidad desde mediados del decenio de 1990 mediante la adopción e
En la actualidad, el tratamiento con isoniazida y rifapentina no se implementación de la estrategia promovida por la OMS. Se calcula que
recomienda para niños menores de 2 años de edad, y embarazadas. La entre 2000 y 2016 se salvó un estimado de 52.5 millones de vidas. Los
rifampicina y la rifapentina están contraindicadas en sujetos infecta­ elementos esenciales de la atención y control adecuados de la TB se esta­
dos con VIH que reciben inhibidores de la proteasa y la mayoría de los blecieron a mediados de los años 1990 y consisten en intervenciones bien
NNRTI. (El efavirenz es el fármaco más inocuo de esta clase de antirre­ definidas que fueron la base de la estrategia DOTS1 detección tempra­
II
':

trovirales para administración simultánea con una rifamicina.) Los es­ na de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad asegurada; ad­
tudios clínicos para valorar la eficacia de la administración prolonga­ ministración de tratamiento farmacológico estandarizado con curso corto,
da de isoniazida (o sea, durante al menos 3 años) a personas con VIH supervisión directa para asegurar la observancia terapéutica y el apoyo al
en situaciones con alta transmisión de TB mostraron que este esquema paciente; un suministro de calidad comprobada, y sistemas efectivos de
terapéutico es más efectivo que uno de isoniazida por 9 meses, por lo gestión de fármacos; y un sistema de vigilancia y valoración, con medición
que se recomienda en tales circunstancias. No debe administrarse iso­ de impacto (incluida la valoración de resultados terapéuticos; p. ej., cura­
niazida a personas con enfermedad hepática activa. A todas los indi­ ción, culminación del tratamiento sin prueba bacteriológica de curación,
viduos con riesgo alto de hepatotoxicidad (p. ej., los que abusan del muerte, falla terapéutica e incumplimiento en todos los casos registrados
alcohol a diario o tienen antecedente de enfermedad hepática) se les y notificados, así como medición del impacto de los métodos de control en
debe realizar una valoración inicial y luego mensual de la función he­ los indicadores típicos de TB, como mortalidad, incidencia, prevalencia y
pática. Todos los pacientes deben informarse con cuidado acerca de la resistencia farmacológica.
hepatitis y se les instruye para suspender de inmediato el uso del fárma­ En 2006, la OMS indicó que aunque estos elementos esenciales se man­
l'l1
::s co en caso de presentar algún síntoma. Además, durante todo el trata­ tienen como los componentes fundamentales de cualquier estrategia de
.... miento debe verse y cuestionarse a los pacientes cada mes acerca de controt deben tomarse medidas adicionales para llegar a los objetivos
...
CD
reacciones secundarias; no se debe entregar un suministro para más de control de TB internacional. Estos pasos incluyeron solución de la TB
relacionada con VIH y MDR-TB con medidas adicionales; operación en
•
CD
g,.
de 1 mes en cada visita.
El tratamiento de LTBI en las personas con probabilidad de estar armonía con los servicios de salud generales; participación de todos los
m....
g,.
infectadas con una cepa resistente a múltiples fármacos es difícil por­
que ningún tratamiento se ha valorado en estudios clínicos. Una alterna­
profesionales de salud, además de los proveedores públicos; empoderamien­
to de las personas con TB y sus comunidades; y activación y promoción de
::s
....
CD tiva es la observación estrecha para detectar signos iniciales de enfer­ la investigación. Los International Standards for Tuberculosis Care basa­
8.... medad. Sin embargo, en algunos contactos domésticos de alto riesgo dos en evidencia, enfocados en el diagnóstico, tratamiento y responsabili­
o
•
fn
de pacientes con MDR-TB (p. ej., niños, receptores de tratamiento in­ dades de salud pública, se introdujeron para su adopción difundida entre
fn
munosupresort puede considerarse el tratamiento preventivo con ba­ las sociedades médicas y profesionales, instituciones académicas y todos
se en la valoración individualizada del riesgo y los criterios clínicos. los médicos del mundo.
Cuando no hay evidencia de eficacia de ningún régimen, los factores La atención y control de la TB relacionada con VIH son muy difíciles
importantes en la decisión terapéutica incluyen la intensidad de la ex­ en los países en desarrollo porque las intervenciones existentes requieren
posición, la certeza sobre un caso fuente, la información sobre el pa­ la colaboración entre los programas de VIH/sida y de TB, además de los
trón de resistencia farmacológica del caso índice y los posibles efectos servicios estándar. Aunque los programas de TB deben realizar pruebas
adversos. La selección del fármaco debe basarse en el perfil de suscep­ para VIH a todos los pacientes para proporcionar acceso a la profilaxis con
tibilidad farmacológica del caso índice. Es necesario confirmar la infec­ trimetoprim-sulfametoxazol contra las infecciones comunes y ART. Los
ción con pruebas para LTBI. programas de VIH/sida deben realizar detecciones periódicas a las perso­
A veces es más difícil asegurar el cumplimiento cuando se tratan nas infectadas con este virus para identificar la TB activa, proporcionar tra­
pacientes con LTBI que con TB activa. Si los familiares de los casos ac­ tamiento para LTBI y asegurar el control de la infección en situaciones en
tivos están en tratamiento, la observancia y la vigilancia pueden ser más que las personas viven con VIH.
sencillas. Cuando es posible, el tratamiento supervisado aumenta la La detección oportuna y activa de casos se considera una intervención
probabilidad de que se complete. Como en los casos activos, también importante, no sólo entre personas con VIH/sida, sino también en otras
puede ser útil la entrega de incentivos. Por ahora, ninguna evidencia poblaciones vulnerables, ya que reduce la transmisión en una comunidad
muestra que el tratamiento de la LTBI conduzca al desarrollo signifi­ y proporciona una atención efectiva temprana. Están indicadas medidas
cativo de resistencia farmacológica. Sin embargo, antes de iniciar el tra­ adicionales para el tratamiento de la MDR-TB, RR-TB y otras formas de TB
tamiento para LTBI, es obligatorio descartar con cuidado la TB activa resistente a fármacos; incluyen incrementos en la capacidad de los labo­
para prevenir el desarrollo de resistencia. ratorios para realizar DST rápidas y asegurar la vigilancia de la resistencia
farmacológica; disponibilidad de los regímenes farmacológicos recomenda­
dos para RR/MDR-TB, con calidad asegurada de los fármacos; y medidas
■ PRINCIPIOS PARA EL CONTROL DE LA TB de control de la infección en todas las instituciones en las que pueden con­
La mayor prioridad en cualquier programa de control de TB es la detec­ gregarse pacientes con formas resistentes de TB. En la nueva era de los
ción oportuna de casos y el suministro de un curso corto de tratamiento United Nations Sustainable Development Goals (2016-2030), la estrategia
farmacológico a todos los pacientes con TB en las condiciones apropiadas para el control y atención de la TB necesita evolucionar aún más, abarcar
para cada caso, incluido el tratamiento bajo observación directa y con apo­ múltiples sectores y volverse holística. Ahora es esencial la participación
yo social. Además, se recomienda la detección de grupos de alto riesgo, más allá de los programas específicos e incluso del sector salud. Por tan -

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to, se diseñó la estrategia "Terminar la TB" de la OMS, que se basa en tres 1259

174 Lepra
pilares para la era desde 2016 de esfuerzos intensos por parte de gobier­ .......
nos y programas nacionales en todo el mundo y una multitud de asocia­
dos dentro y fuera del sector salud: 1) atención y prevención integral y Robert H. Gelber
centrada en el paciente; 2) políticas y sistemas de apoyo audaces, y 3) in­
vestigación intensificada e innovación. El primer pilar incorpora todas las
innovaciones tecnológicas, como las técnicas para diagnóstico temprano
(incluida la prueba universal de susceptibilidad farmacológica y la detec­ La lepra, descrita por primera vez en los antiguos textos indios del siglo VI
ción sistemática en los grupos de alto riesgo identificados, específicos por a.C., es una enfermedad infecciosa crónica no letal debida a Mycobacte­
localización); esquemas terapéuticos bien diseñados para todas las formas rium leprae, cuyas manifestaciones clínicas se localizan principalmente en
de TB; tratamiento apropiado de la TB relacionada con VIH y otras enfer­ la piel, el sistema nervioso periférico, las vías respiratorias altas, los ojos y
medades concomitantes, y tratamiento profiláctico de las personas con al­ los testículos. El peculiar tropismo de M. leprae por los nervios periféricos
to riesgo. El segundo pilar es fundamental y por lo general está más allá de (desde los grandes troncos nerviosos hasta las fibras cutáneas microscópi­
los programas enfocados, depende de las políticas establecidas por las au­ cas) y ciertos estados de reacción inmunitaria, son los principales factores
toridades de salud y gubernamentales de más alto nivel: disponibilidad causales de la morbilidad de la lepra. La tendencia de la enfermedad no
de recursos humanos y financieros adecuados y bien identificados; parti­ tratada a producir deformidades características y la idea común de casi to­
cipación de organizaciones de la sociedad civil y todos los proveedores pú­ das las culturas de que la enfermedad se contagia de persona a persona han
blicos y privados relevantes para facilitar la atención y prevención de todos marcado históricamente a la lepra con un fuerte estigma social. Hoy en
los pacientes; una política de cobertura universal de salud (que junto con día, con el diagnóstico precoz y la antibioticoterapia adecuada y eficaz, los
la protección social, implica el evitar gastos catastróficos generados por la pacientes pueden disfrutar de una vida productiva en la sociedad y se pue­
TB entre los pobres); marcos regulatorios para la notificación de casos, re­ de evitar gran parte de las deformidades y demás manifestaciones visibles.
gistro vital, calidad y uso racional de medicamentos y control de infección;
mecanismos de protección social como parte de estrategias para el alivio ■ ETIOLOGÍA
de pobreza; e intervenciones en los determinantes mayores de la TB. Por M. leprae es un bacilo intracelular estricto (de 0.3 a 1 µm de ancho y 1 a 8 µm
último, el tercer pilar de la nueva estrategia subraya la intensificación de de longitud) que está confinado a seres humanos, armadillos de determi­
la participación en la investigación y desarrollo de nuevas herramientas e nados lugares, así como musgo esfagnáceo. El microorganismo es acidorre­
intervenciones, así como la optimización de la implementación y adopción sistente, indistinguible de otras micobacterias en el análisis microscópico
rápida de nuevas herramientas en países endémicos. Al final, aparte de las y en condiciones ideales se detecta en cortes de tejido mediante una tin­
intervenciones específicas de atención clínica específica y de control des­ ción de Fite modificada. Se identificó variabilidad entre cepas de este mi­
critas en este capítulo, al final la eliminación de la TB necesitará el control croorganismo. M. leprae no produce toxinas identificadas y se ha adaptado
y atenuación de la multitud de factores de riesgo (p. ej., VIH, tabaquismo, de manera adecuada para penetrar y residir dentro de los macrófagos, si
abuso de alcohol y diabetes) y determinantes socioeconómicos (p. ej., po­ bien puede vivir meses fuera del cuerpo. Los pacientes no tratados sólo al­
breza extrema, condiciones de vida inadecuadas y vivienda deficiente, des­ bergan cerca de 1 % de los organismos viables de M. leprae. El índice mor­
nutrición y contaminación del aire en interiores) con políticas bien imple­ fológico (MI, morfologic index), una medida del número de bacilos acidorre­
mentadas en el sector salud y otros sectores vinculados con el desarrollo y sistentes (AFB, acid1ast bacilli) que se tiñen intensamente en las muestras
bienestar humano. de raspado de la piel, guarda relación con esa viabilidad. El índice bacte­
riológico (BI, bacteriologic index), una medida logarítmica de la densidad de
M. leprae en la dermis, puede ser de 4+ a 6+ en los pacientes no tratados
■ LECTURAS ADICIONALES y desciende una unidad por año de tratamiento eficaz; la velocidad de ese
FALZON D et al.: World Health Organization treatment guidelines for drug­ descenso no depende de la potencia relativa del tratamiento antibiótico. ""'t
resistant tuberculosis, 2016 update. Eur Respir J 49:1602308, 2017. Una elevación del BI o del MI debe propiciar la sospecha de una recidiva s»
GETAHUN H et al.: Latent Mycobacterium tuberculosis infection. N Engl J y si el paciente está en tratamiento, quizá sea un dato de resistencia far­
Med 372:2127, 2015. macológica. La resistencia a fármacos se puede confirmar o descartar en
NAHID P et al.: Official American Thoracic Society/Centers for Disease el modelo murino de lepra y se corrobora la resistencia a la dapsona y la ri­
Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical fampicina por la identificación de genes mutantes. Sin embargo, está muy
practice guidelines: Treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin In­ limitada la disponibilidad de tales métodos.
fect Dis 63:853, 2016. Como resultado de la evolución reductiva, casi la mitad del genoma
PAI Met al.: Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers 2:16076, 2016. de M. leprae contiene genes no funcionales; sólo 1 605 genes codifi­
TAMERIS MD et al.: Safety and efficacy of MVA85A, a new tuberculosis vac­ can proteínas y 1 439 genes se comparten con Mycobacterium tubercu­
cine, in infants previously vaccinated with BCG: A randomized, place­ losis. En cambio, M. tuberculosis utiliza 91 % de su genoma para codificar
bo-controlled phase 2b trial. Lancet 381:1021, 2013. 4 000 proteínas. Entre los genes perdidos de M. leprae están los que inter­
UPLEKAR Met al.: WHO's new end TB strategy. Lancet 385:17 99, 2015. vienen en las vías catabólica y respiratoria; en sistemas de transporte y en
la síntesis de purina, metionina y glutamina y regulación de nitrógeno. El
genoma de M. leprae aporta una base teórica metabólica de su existencia
■ PÁGINAS ELECTRÓNICAS intracelular estricta y la dependencia que tiene de apoyos bioquímicos del
WoRLD HEALTH ÜRGANIZATION: Guidance for national tuberculosis progra­ hospedador, lo cual podría servir de modelo para objetivos para el desarro­
mmes on the management of tuberculosis in children. 2nd ed. Geneva, llo de fármacos y, al final, una vía para cultivos. El observar la variabilidad
WHO, 2014. Available from [Link] entre las cepas de M. leprae aisladas ha representado una herramienta po­
tb_guidelines/en/. Accessed December 12, 2017. derosa con la cual abordar de nuevo la epidemiología y biopatología del
WoRLD HEALTH ÜRGANIZATION: Global tuberculosis report 2017. Geneva, microorganismo y determinar si la recaída representa reactivación o reci­
WHO, 2017. Available from [Link] diva de la infección. La pared celular del complejo de la bacteria contiene
report/en/. Accessed December 12, 2017. gran cantidad de glucolípidos fenólicos (PGL-1, phenolic glycolipid) espe­
WoRLD HEALTH ÜRGANIZATION: Treatment of tuberculosis. Guidelines for cíficos de M. leprae, los cuales se detectan en estudios serológicos. El tri­
treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care. 2017 up­ sacárido singular de M. leprae se une a la lámina basal de las células de
date. Geneva, WHO, 2017. Available from [Link] Schwann; esta interacción probablemente es relevante respecto al hecho
stream/10665/255052/1/[Link]?ua= l. Accessed Decem­ de que M. leprae es la única bacteria que invade nervios periféricos.
ber 12, 2017. M. leprae fue la primera bacteria que se asoció etiológicamente a una
enfermedad humana, pero sigue siendo una de las pocas especies bacte­
rianas que aún no han podido cultivarse en medios artificiales ni en culti­
vos de tejidos. Gracias a la multiplicación de M. leprae en la almohadilla
plantar del ratón (aunque con dificultades y con un tiempo de duplicación
de unas 2 semanas) se dispone de una herramienta para valorar a los anti­
bióticos, supervisar los estudios clínicos y seleccionar las vacunas. Aunque
parecen prometedores varios métodos in vitro para valorar la viabilidad de
los organismos, son muchas veces menos sensibles que el modelo de ratón

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2290 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
grama. Dado que el imipenem y la amikacina son activos frente a una frecuentes son la cervicofacial, la torácica y la abdominopélvica,
gran mayoría de especies, en formas clínicas graves y en pacientes inmu- habitualmente secundarias a rotura de barreras anatómicas por
nodeprimidos la mayoría de los expertos recomiendan las siguientes infecciones previas, traumatismos o cirugía.
pautas de terapia combinada con cotrimoxazol, amikacina (7,5 mg/ • El diagnóstico se confirma por cultivo y suele precisar méto-
kg de peso cada 12 h) o imipenem (500 mg/6 h): 1) cotrimoxazol con dos invasivos, como punción, biopsia o cirugía de los tejidos
imipenem en la nocardiosis cerebral; 2) amikacina con cotrimoxazol afectados. El tratamiento de elección es la penicilina durante
o imipenem en la nocardiosis pulmonar o diseminada sin afectación cere períodos prolongados, asociada a desbridamiento quirúrgico

­
bral, y 3) terapia combinada con los tres fármacos si existe afectación en casos complicados o refractarios.
cerebral y diseminada o alto riesgo de mortalidad. Otros fármacos, • La nocardiosis es una infección causada por actinomicetos del
como cefuroxima, amoxicilina-clavulánico, minociclina, macrólidos, género Nocardia, que suele aparecer en pacientes inmunode-
quinolonas o linezolid, pueden ser eficaces en casos seleccionados. primidos. La infección puede ser localizada, pero es caracterís-
Si la respuesta es favorable tras 3-6 semanas de tratamiento paren- tica su afectación multiorgánica (pulmonar, cerebral, cutánea
teral, se puede continuar con una pauta p.o. Aunque no se conoce su o diseminada) y su tendencia a recaer o progresar a pesar de
duración óptima y la evidencia actual sugiere que pautas más cortas tratamiento adecuado.
pueden ser igualmente eficaces, el tratamiento suele mantenerse duran- • El diagnóstico se confirma por cultivo y es fundamental la determi-
te períodos prolongados: 3-6 meses en infecciones cutáneas, 6-12 meses nación de la especie causal, así como su antibiograma, pues la sen-
en formas graves (pulmonar o diseminada de pacientes inmunocom- sibilidad a antibióticos es muy variable. La mayoría de las especies
petentes y micetomas) y 12 meses en la nocardiosis cerebral y todas suelen ser sensibles al cotrimoxazol, la amikacina y el imipenem.
las formas clínicas del enfermo inmunodeprimido. El cotrimoxazol, • El cotrimoxazol es el antibiótico más utilizado, en pauta de
la minociclina y la amoxicilina-clavulánico son los antibióticos más monoterapia para infecciones cutáneas y en terapia combinada con
utilizados como pauta oral. En pacientes con tratamiento inmunode- amikacina o imipenem para formas graves (pulmonar, cerebral o
presor se debe intentar reducir su dosis siempre que sea posible. En diseminada). Si la respuesta al tratamiento parenteral es favorable, el
caso de inmunodepresión persistente suele ser necesaria una terapia tratamiento se continúa con pautas orales de cotrimoxazol, minoci-
indefinida, habitualmente con cotrimoxazol. clina o amoxicilina-clavulánico durante períodos prolongados.
La intervención quirúrgica puede ser necesaria en abscesos cere-
brales o cutáneos extensos. El absceso cerebral puede drenarse mediante BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
craneotomía o aspiración si es accesible, de gran tamaño o no responde
a los antibióticos. La profilaxis primaria en pacientes con infección Kononen E, Wade WG. Actinomyces and related organisms in human infec-
por el HIV o trasplantados no es necesaria por la baja incidencia de tions. Clin Microbiol Rev 2015;28:419-42.
nocardiosis y el potencial efecto del cotrimoxazol empleado en estos Lafont E, Conan PL, Rodríguez-Nava V, Lebeaux D. Invasive nocardiosis:
pacientes para la prevención de otras infecciones oportunistas. Disease presentation, diagnosis and treatment – Old questions, new ans-
wers? Infect Drug Resist 2020;13:4601-13.
Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, Goldberg E, Bishara J, Yahav D, et al. How
PUNTOS CLAVE I do manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect 2021;27:550-8.
Pintado V, Cisterna R. Infecciones por Nocardia. En: Ausina V, Moreno S,
• La actinomicosis es una infección subaguda o crónica causada eds. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas. Madrid: Editorial Médica
por bacterias del género Actinomyces, caracterizada por la for- Panamericana; 2005. p. 489-94.
mación de abscesos, fístulas y fibrosis. Las formas clínicas más Smego RA, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.

CAPÍTULO 266 © 2024. Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados, incluidos los
de extracción de textos y datos, entrenamiento de IA y tecnologías similares.

Tuberculosis y otras infecciones causadas

por micobacterias no tuberculosas
J . RUIZ MANZANO, J. GONZ ÁL E Z M ARTÍ N, J. A. DOMÍ NGUEZ BENÍ TEZ,
J . A. MARTÍNEZ M A RT ÍN E Z Y J. A. C AYLÀ BUQUERAS

En esta evolución negativa influyen, sobre todo, el limitado acceso a

TUBERCULOSIS los servicios de TB, sobrepasados por la COVID-19, que comportaba
interrupciones en el tratamiento y en los estudios de contactos, así
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA como guerras como las de Ucrania y otras en África y Asia. En la
figura 266-1 se puede apreciar su distribución y cómo las incidencias
La antigüedad del bacilo de la tuberculosis (TB) se ha estimado en más
más elevadas (más de 500 casos anuales por 100.000 habitantes) se
de tres millones de años. Por tanto, es muy probable que la TB sea
presentan en los países pobres y poco desarrollados, mientras que en
una de las enfermedades infecciosas más antiguas de la humanidad y
los países más desarrollados estas incidencias son siempre inferiores
además una de las más prevalentes, sobre todo si consideramos tanto
la TB activa como la infección tuberculosa latente (ITL). A pesar de a 10/100.000 habitantes. Este mapa es casi idéntico al del produc-
su antigüedad, todavía constituye un importante problema de salud to interior bruto de cada país: a más pobreza corresponde más TB,
pública, agravada recientemente por la pandemia de COVID-19, y y viceversa. También se ha objetivado que la incidencia es mucho
desafortunadamente dista mucho de poder ser erradicada. mayor en las grandes ciudades que en el resto del país correspondiente
Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (fig. 266-2), y que dentro de las grandes ciudades la incidencia también
(OMS) o publicadas en el Global Tuberculosis Report de 2022 (https:// es más elevada en los barrios socioeconómicamente más deprimidos.
[Link]/team), en 2021 un tercio de la población mundial estaría En España, en 2020, la incidencia de casos notificados según los datos
infectada por el bacilo de la TB, se habrían producido 1,6 millones de del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) fue
muertes por TB (1,5 millones en 2020), superando a la mortalidad de 6 casos por cada 100.000 habitantes, con amplias variaciones según
por HIV/sida, y el número de personas que desarrollaron TB (10,6 comunidad autónoma, si bien la incidencia real sería superior, ya que
millones) se incrementó un 4,5% después de años de lento declive. la subnotificación es importante.

[Link]
 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2291

FIGURA 266-1 Incidencia estimada de tuberculosis en el mundo en el año 2021. Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2022.

SECCIÓN XVII

FIGURA 266-2 Incidencia de tuberculosis en 2019 en diversos países, en sus ciudades y en sus barrios o distritos más desfavorecidos. De
EE. UU. se incluyen Nueva York y West Queens; de Inglaterra, Londres y Newham; de Francia, París y La Seine-Saint Denis; de España, Barcelona
y Raval Nord; de Portugal, Lisboa y Loures, y de Perú, Lima y Lima Centro.

La TB puede afectar a cualquier persona, pero, en la actualidad y grantes entre los casos de TB en España fue del 28,7%, y en ciudades
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en los países desarrollados, se asocia principalmente al tabaquismo, el como Barcelona en 2021 alcanza el 67%.
alcoholismo, la diabetes, la indigencia, una TB anterior, la infección
por HIV/sida, la inmunodepresión, el uso de drogas intravenosas, los ETIOLOGÍA
antecedentes de prisión, la edad avanzada y la inmigración procedente
de países hiperendémicos. En general, se consideran como agentes etiológicos de la TB humana:
El fenómeno de la inmigración de países en desarrollo a los indus- Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium afri-
trializados es una constante de la civilización actual. La incidencia canum (subtipos I y II) y el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que se
de TB en los inmigrantes procedentes de estos países es superior a la usa para la vacuna antituberculosa en diferentes partes del mundo, tiene
de los países de acogida, y también suelen presentar elevadas tasas de las mismas propiedades que M. bovis, pero con una virulencia más ate-
resistencia a los fármacos antituberculosos. En España, la inmigración nuada. Estas especies, junto con Mycobacterium microti, Mycobacterium
ha experimentado un crecimiento espectacular desde 2000, y llega a canetti, Mycobacterium caprae y Mycobacterium pinnipedii, se consideran
alcanzar el 15,5% de la población española, según datos de Instituto integrantes del complejo de M. tuberculosis. Los miembros de este
Nacional de Estadística del 2022. En 2017, el porcentaje de inmi- grupo son micobacterias altamente relacionadas, que exhiben gran

[Link]
2292 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
homogeneidad en la secuencia de nucleótidos, a pesar de sus variaciones de citocinas como el interferón γ (IFN-γ) y el TNF-α. Igualmente,
en cuanto a poder patógeno, distribución geográfica, epidemiología, son los responsables de la hipersensibilidad retardada, al desplazarse y
hospedador preferente y algunas características fisiológicas, tales como proliferar ante la presencia de pequeñas concentraciones de proteínas de
la morfología colonial, patrones de resistencia, y susceptibilidad a la pared celular de M. tuberculosis, lo que permite focalizar macrófagos
antibióticos y desinfectantes. La secuencia genómica de M. bovis tiene y linfocitos específicos alrededor del bacilo, que evita su crecimiento
más de un 99,95% de coincidencia con la de M. tuberculosis. y su diseminación. La activación de los macrófagos mediante IFN-γ
El hábitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es desencadena una acidificación y un incremento de los radicales de
el tejido infectado de los seres humanos y otros mamíferos. M. bovis oxígeno y de nitrógeno en el interior del fagosoma que permite destruir
causa TB en el ganado, los humanos y otros primates, así como en ani- un alto porcentaje de población bacilar. El porcentaje restante es capaz
males como perros, gatos, cerdos o papagayos. M. africanum es causa de de adaptar su metabolismo para responder a esta situación de estrés y
TB humana en África tropical, y representa una forma intermedia entre consigue sobrevivir en estado de latencia.
M. tuberculosis y M. bovis. En la mayoría de los países con condiciones En el 90% de los casos, la pequeña población bacilar del granuloma
sanitarias avanzadas, la TB humana la produce fundamentalmen- crónico acaba por ser destruida previa fibrosis y reabsorción del granu-
te M. tuberculosis; por ello, en adelante se hará referencia específica- loma, en un proceso de años de evolución. En un 5% puede originar
mente a M. tuberculosis, que es el agente etiológico más importante. una enfermedad primaria, en el caso de que el crecimiento bacilar no
M. tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 µm, inmóvil, aero- sea contenido inicialmente, para ocasionar cuadros patológicos de
bio estricto y no esporulado. Como las restantes especies del género diferente gravedad. El 5% restante de los infectados pueden desarrollar
Mycobacterium, posee una pared celular muy rica en lípidos (el 40% una enfermedad posprimaria durante toda la vida del paciente, a partir
de su peso seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad de la reactivación de focos infecciosos localizados. Se considera que la
y dificulta su tinción. Esta pared, constituida por lípidos complejos, inmunodepresión aumenta el riesgo de reactivación; sin embargo, la
ácidos grasos ramificados de cadena larga (ácidos micólicos), arabinoga- mayoría de los individuos que reactivan no presentan inmunodepresión
lactanos y peptidoglucano, confiere a la micobacteria unas propiedades evidente. La reactivación de la TB puede presentar una clínica lenta-
biológicas características. Por un lado, puede requerir el calentamiento mente progresiva, de forma que un individuo con una TB subaguda
de la célula hasta casi los 100 °C para facilitar que el colorante penetre puede infectar a muchas personas.
en ella. Una vez conseguida la tinción, la descoloración puede resultar Actualmente se considera que la fase de latencia, en realidad, debe
igualmente difícil, incluso con una solución ácido-alcohólica. Este es entenderse como un espectro continuo que va desde una infección
el fundamento de la tinción de Ziehl-Neelsen (refiriéndonos a estas eliminada en sus primeras etapas por la respuesta inmune innata, sin
bacterias como bacilos ácido-alcohol resistentes) y de otras variantes de implicación de la respuesta inmune celular hasta la enfermedad esta-
tinción con fluorocromos (auramina). También les confiere mayor resis- blecida, pasando por una infección eliminada con implicación de la res-
tencia a algunos agentes químicos (desinfectantes) y a determinados puesta inmune celular, una infección controlada, pero con bacterias aún
antibióticos, así como propiedades hidrofóbicas. Además, algunos de viables en estado de latencia y formas activas subclínicas e incipientes.
los constituyentes lipídicos de la pared desempeñan un papel muy En la TB activa se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: la
importante en la patogenicidad de la micobacteria (persistencia intra- cavitada y la miliar. La lesión cavitada se forma a partir del incremento
celular). Por otro lado, destaca su velocidad de crecimiento en medios de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica que
de cultivo sólidos, que es mucho más lenta que la de otras bacterias favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local,
(su tiempo de división es de unas 18 h), y tarda varias semanas en dar como es el caso del ápex pulmonar, debido a la alta concentración de
colonias visibles en medios convencionales. oxígeno. Posteriormente, debido a la síntesis de proteasas por parte de
los macrófagos (o los mismos bacilos), se destruye el tejido fibrótico que
FISIOPATOLOGÍA E INMUNOPATOLOGÍA estructura al caseum y se licuefacta. Este tejido licuefactado constituye
un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican extra-
El principal reservorio de M. tuberculosis es el humano. En la mayoría celularmente a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada
de los casos, la TB humana se inicia con la inhalación de gotas de del granuloma y, con ello, la destrucción del tejido que lo circunda.
Flügge que albergan el bacilo y que son generadas por los enfermos La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión
con TB pulmonar al toser o expectorar. Las gotas de secreción, en el muy acusada del paciente que permite una gran diseminación del bacilo
exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación por todo el cuerpo. De hecho, en más del 50% de estos casos no existe
y dejan un núcleo con uno o pocos bacilos, que son los verdaderos una reacción de hipersensibilidad retardada ante la tuberculina. En la
vehículos de la transmisión; tienen 1-2 µm de diámetro y se dispersan TB miliar se pone de manifiesto una gran concentración de pequeños
sin dificultad al quedar en suspensión en el aire y ser fácilmente condu- granulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que los clásicos considera-
cidos por la corriente aérea hasta regiones subpleurales, por lo general, ron que se asemejaban a la semilla de mijo. Además de tener un tamaño
de los lóbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen pequeño, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrótico.
más ventilación. Al establecerse en los alvéolos pulmonares, el bacilo
es fagocitado por los macrófagos alveolares. Dado que M. tuberculosis CUADRO CLÍNICO
es un agente patógeno intracelular, el bacilo consigue evitar su destruc-
ción, impidiendo la unión del fagosoma y el lisosoma, y multiplicarse Las manifestaciones clínicas de la TB son inespecíficas y muy variables.
en el interior del macrófago hasta posteriormente destruirlo. Al igual Habitualmente se distinguen manifestaciones de carácter general y otras
que ocurre con otros agentes patógenos intracelulares, el macrófago referidas al órgano o sistema afecto. Las manifestaciones generales clásicas
infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de necrosis tumoral consisten en un cuadro inespecífico subagudo o crónico caracterizado por
[TNF]) y quimiocinas que desencadenan un proceso inflamatorio local, adelgazamiento, astenia, anorexia, febrícula de predominio vespertino y
y con ello una respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza por el sudoración nocturna. En ocasiones (10%-20%), la TB es asintomática
acúmulo inicial de neutrófilos y posteriormente de nuevos macrófagos y se descubre de forma casual o mediante el estudio de los contactos de
en el foco de infección. Esta respuesta innata fracasa en la contención un enfermo tuberculoso. Los datos de laboratorio son asimismo ines-
del bacilo, de manera que consigue diseminarse, pudiendo afectar pecíficos; pueden observarse leucocitosis y leucopenia, y a veces anemia.
prácticamente a todos los tejidos del paciente. La edad de presentación depende de la situación epidemiológica; en
Este crecimiento bacilar es detenido con la generación de una países con alta prevalencia afecta a personas jóvenes (edad media inferior
respuesta inmunitaria basada en linfocitos T de tipo CD4 (o helper) a 30 años), mientras que en los de baja prevalencia afecta a personas
mayoritariamente, pero también de linfocitos T CD8 y linfocitos B. mayores. El sexo masculino es predominante. La TB se asocia con
La respuesta inmunológica protectora en la TB está dominada por la enfermedades o trastornos graves; los más frecuentes son: infección por
inmunidad celular, con muy poca participación de los anticuerpos. el HIV, tratamientos inmunodepresores y biológicos anti-TNF, alcoho-
Los linfocitos Th1 tienen un particular interés, ya que migran lismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.
hacia el foco de infección y activan a los macrófagos, que son uno de Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afecta por la TB;
los integrantes mayoritarios de los granulomas, mediante la liberación no obstante, en la mayoría de los casos (85%-90%), a excepción de

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 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2293
los infectados por el HIV, la forma pulmonar es la más frecuente.
Le siguen en orden de frecuencia la pleural, la ganglionar periférica,
la osteoarticular, la genitourinaria, la miliar, la del sistema nervioso
central, la peritoneal, etc. En los pacientes HIV positivos, las formas
extrapulmonares y diseminadas representan el 65% de los casos, y sólo
el 35% son pulmonares aisladas.

Tuberculosis pulmonar
Las manifestaciones respiratorias son las más frecuentes. De ellas,
la tos es el síntoma más constante; puede ser seca y persistente, y
prolongarse durante semanas o incluso meses, pero lo más frecuente
es que acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulento.
Cuando existen lesiones inflamatorias laríngeas o traqueobronquiales,
la tos se acompaña de dolor torácico impreciso que se refiere como
opresión o tensión. La expectoración hemoptoica y la hemoptisis
franca son síntomas sugestivos de TB. La hemoptisis copiosa, aun en
presencia de lesiones destructivas graves, no es muy habitual. Ello se
debe a que en dichas lesiones tienen lugar fenómenos trombóticos vas-
culares, previos a la necrosis tisular. La disnea aparece básicamente en FIGURA 266-3 Cavitación tuberculosa en la región pulmonar supe-
las fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural rior derecha (flecha).
o pericárdico importante. La semiología respiratoria es poco expresiva;
es habitual la disociación entre la pobreza de los signos y la gravedad
La evolución de la TB del adulto tras el tratamiento puede conse-
de las lesiones radiográficas. La radiografía de tórax es muy importante
guir una normalización de la radiografía de tórax, pero la tendencia es
para la sospecha del diagnóstico. La TC de tórax es más sensible para
hacia la producción de cicatrices fibrosas que pueden calcificar y a la
detectar lesiones pequeñas y formas atípicas. Clásicamente se describen
limitación al flujo aéreo.
dos formas de TB pulmonar: primaria y posprimaria o del adulto.
Pleuritis tuberculosa
Tuberculosis primaria
Es una complicación frecuente de la TB primaria en niños mayores, ado-
Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TB.
lescentes y adultos jóvenes, aunque puede presentarse en cualquier edad.
Antiguamente era casi exclusiva de niños o adultos jóvenes, pero en
Suele deberse a la progresión directa de un foco tuberculoso subpleural,
los países con baja prevalencia de TB cada vez se ve más en adultos.
pero también puede ser secundaria a una siembra hematógena, lo que
También es una forma habitual en los enfermos infectados por el HIV.
explica las pleuresías contralaterales al complejo primario y las bilaterales.
En la mayoría de los casos pasa inadvertida y sólo se detecta por la posi-
La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma muy aguda, con

SECCIÓN XVII
tividad de la tuberculina. Sin embargo, en una proporción variable de
dolor en punta de costado intenso, disnea y fiebre. Pero, en general, tiene
enfermos, según lo masivo de la infección y del estado inmunitario, se
un comienzo más solapado, con un síndrome tóxico, febrícula y dolor
presentan manifestaciones clínico-radiológicas de la infección primaria.
pleurítico. Aunque en ocasiones el derrame es masivo, lo habitual es que
Las anomalías radiológicas más frecuentes son: 1) complejo primario,
ocupe un tercio del hemitórax. El líquido amarillento con predominio de
que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatías
linfocitos es la norma y la enzima adenosina desaminasa (ADA) está casi
hiliares homolaterales; 2) adenopatías hiliar o paratraqueal, que a veces
siempre por encima de 45 U/L. El diagnóstico se establece casi siempre
provocan atelectasia por compresión, características y muy prominentes
mediante el hallazgo de granulomas caseificantes en la biopsia pleural, y
en los pacientes HIV positivos; 3) infiltrado parenquimatoso, cuya
en la mitad de los casos por el cultivo del líquido y/o de la biopsia pleural.
localización más frecuente es en los segmentos anteriores y que no
La evolución tras el tratamiento es habitualmente buena; en un pequeño
acostumbra a cavitarse; 4) derrame pleural, y 5) patrón miliar, que
porcentaje de casos pueden quedar secuelas importantes (paquipleuritis).
corresponde a la forma más grave.
En esta forma clínica a menudo no se consigue el diagnóstico
bacteriológico; la radiografía y la prueba de la tuberculina positiva o de Tuberculosis ganglionar
IFN-γ son las claves para identificarla. En ocasiones, y en coincidencia Actualmente es la forma más frecuente de TB extratorácica. La mayoría
con la primoinfección, puede aparecer un eritema nudoso. de las adenitis tuberculosas son una manifestación posprimaria de
la infección por M. tuberculosis, ya sea por diseminación linfática o
Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto hematógena. En los pacientes infectados por el HIV es relativamen-
Conocida también como de reactivación, incide básicamente en los te frecuente. El cuadro clínico es bastante anodino y consiste en el
adultos y se debe a la reactivación endógena de lesiones primarias hallazgo de una o varias adenopatías, casi siempre laterocervicales, pero
antiguas, aunque actualmente se ha demostrado que pacientes HIV que pueden localizarse en cualquier territorio ganglionar. La biopsia
positivos, e incluso HIV negativos, también pueden sufrir una reinfec- permite alcanzar el diagnóstico en los pacientes HIV negativos, y en los
ción exógena a pesar de haber padecido ya una TB si se exponen a una positivos es frecuente obtenerlo mediante el examen bacteriológico. La
fuente de infección muy contagiosa. La localización típica de las lesio- evolución con el tratamiento es en general favorable, si bien en algunos
nes es, sobre todo, en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos casos ha de recurrirse a la exéresis quirúrgica.
superiores y apicales de los inferiores. Las formas radiológicas son muy
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diversas, con cualquier patrón radiológico, aunque los más frecuentes Tuberculosis miliar
por orden son: 1) infiltrado apical, uni- o bilateral, exudativo, infra- Es una de las manifestaciones más graves de la TB, que a veces sólo
clavicular y difícil de reconocer en las fases iniciales; 2) cavitación, única se diagnostica en la autopsia. Se presenta a cualquier edad, aunque es
o múltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas (fig. 266-3), que más frecuente en los jóvenes y pacientes HIV positivos. Se produce
es el signo más evocador de TB, pero en absoluto exclusivo, y que se como consecuencia de la erosión de un foco tuberculoso de un vaso
debe a la necrosis caseosa y su posterior vaciamiento a través de los sanguíneo y su posterior diseminación por todo el organismo en forma
bronquios, lo que ocasiona diseminaciones broncogénicas; 3) derrame de pequeños gránulos (granulia miliar).
pleural, que también se observa en la primoinfección; 4) neumonía El cuadro clínico es variable, el síntoma más frecuente es la fiebre;
tuberculosa, similar a la bacteriana, pero con mayor protagonismo del de hecho, la TB miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de
broncograma aéreo; 5) empiema; 6) tuberculoma, y 7) patrón miliar. «fiebre de origen desconocido». Otros síntomas son disnea, tos y afec-
En las dos primeras formas, el examen bacteriológico del esputo o ción del estado general. La diseminación puede expresarse clínicamente
por broncoaspirado es con frecuencia positivo y, por tanto, tienen sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que las
capacidad de contagio. manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Para el diagnóstico es muy

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2294 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayo-
ría de las proteínas presentes en el PPD no están presentes exclusiva-
mente en M. tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias
del complejo y con micobacterias ambientales. Esto provoca una dis-
minución en la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibili-
zados por exposición previa a otras micobacterias o incluso vacunados
con BCG pueden también responder inmunológicamente al PPD.
En España se consideran reactores positivos los que presentan
induraciones de 5 mm o más. En los pacientes vacunados con BCG
se evaluará individualmente cada caso, sin olvidar que, al aumentar el
diámetro de la induración obtenida, lo hace también la probabilidad
de que la causa de la respuesta a la PT sea por infección tuberculosa, en
especial si la induración supera los 15 mm. En los individuos infectados
por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor diagnóstico.
La tuberculina se ha utilizado durante los últimos 100 años como
herramienta de ayuda en el diagnóstico de la TB. Diferentes circunstan-
cias, además de los defectos técnicos de administración, pueden ser res-
ponsables de falsos negativos: TB agudas graves, individuos infectados
por el HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacunación reciente
con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros fármacos
inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades
extremas de la vida, desnutrición y otras enfermedades anergizantes.
Si bien la práctica repetida de la reacción tuberculínica no induce
sensibilidad, a veces presenta el grave inconveniente del denominado
efecto de empuje (booster). Algunos individuos que poseen una sensibi-
lidad al PPD causada por infección no reciente por M. tuberculosis o
una micobacteria ambiental, o por una antigua vacunación con BCG,
FIGURA 266-4 Corte de una TC pulmonar en un caso de tubercu- con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de res-
losis miliar. Se observa la típica imagen «en granos de mijo» (granulia). puesta a la tuberculina (efecto debilitador, o waning effect), es decir,
pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina.
útil el patrón radiológico (fig. 266-4), pero debe intentarse la búsqueda Sin embargo, esta capacidad de respuesta puede ser estimulada por la
del bacilo en muestras respiratorias de esputo, broncoaspirado, lavado tuberculina, de forma que, al realizar una segunda tuberculina 7 días
broncoalveolar, sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR). El estudio his- después, puede llegar a obtenerse un resultado positivo. Este fenómeno
tológico y microbiológico de biopsias (pulmón, hígado, médula ósea) se ha observado en todas las edades, aunque es más frecuente a medida
puede constituir la clave diagnóstica. La prueba de la tuberculina suele que aumenta la edad de los individuos. Esto puede suceder en estudios
ser negativa en más de la mitad de los casos. En general, el pronóstico de contactos de enfermos tuberculosos, en los que se pretende detectar
es favorable si se instaura el tratamiento adecuado. individuos infectados mediante la detección de conversión tuberculíni-
ca. El principal riesgo consiste en considerar como conversor reciente
a individuos que en realidad se infectaron en el pasado.
Otras formas de tuberculosis extrapulmonar
Existen otras localizaciones de la TB, alguna de las cuales se observa con
cierta frecuencia, como la osteoarticular, la genitourinaria, la intestinal Técnicas in vitro basadas en la detección
y la peritoneal. Todas ellas se tratarán en su apartado correspondiente. de interferón γ
Otras formas son también posibles, pero más excepcionales, como la Estas técnicas consisten en la detección del IFN-γ liberado como res-
pericárdica, las suprarrenales, las cutáneas, las oculares (iridociclitis), las puesta a la estimulación in vitro de linfocitos T sensibilizadas presentes
úlceras de la lengua, la laringitis, las TB bronquiales, las amigdalares, en la sangre periférica con antígenos específicos de M. tuberculosis.
las de la mama, las de los tejidos subcutáneos, las del estómago, las Actualmente se emplean para la estimulación de los linfocitos T los
del oído y otras. En la mayoría de estas formas, el diagnóstico puede antígenos early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrate
establecerse fácilmente con la biopsia o el cultivo de las secreciones o protein 10 (CFP-10), que son antígenos secretados por el complejo
exudados de los órganos implicados. M. tuberculosis y que están ausentes tanto en la vacuna BCG como en
la mayoría de las micobacterias ambientales. Por consiguiente, estas
DIAGNÓSTICO técnicas tienen elevada especificidad para la detección de los individuos
sensibilizados por M. tuberculosis. Las técnicas permiten la inclusión de
Prueba de la tuberculina controles para detectar falsos negativos por anergia y además pueden
Para conocer si un individuo está infectado por M. tuberculosis se estudia su repetirse inmediatamente, sin verse alteradas por el efecto booster, ya
respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos que la estimulación antigénica de los linfocitos T se realiza in vitro.
antigénicos específicos del bacilo. Este sería el principio en que se basa la Estudios recientes sugieren que las técnicas basadas en la detección
tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de de IFN-γ (IGRA, del inglés interferon-gamma release assays) son más
M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente está constituida por sensibles y específicas que la prueba de la tuberculina y correlacionan
un derivado proteico purificado (PPD). En España se recomienda emplear mejor el riesgo de infección con el grado de contacto con un enfermo
la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, como antiadsorbente, en dosis de TB. Además, estos estudios han demostrado que las técnicas
de 2 UT por 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis recomendada in vitro tienen un valor predictivo de progresión hacia TB similar al de
(5 UT) de la tuberculina de patrón internacional (PPD-S). la tuberculina. En España se recomienda un algoritmo de utilización
La prueba tuberculínica (PT) se realiza según la técnica de Man- secuencial (two-steps) de la tuberculina y las técnicas de IFN-γ, aunque
toux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebra- para grupos de riesgo (fundamentalmente inmunodeprimidos) se
zo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis recomienda utilizar ambas técnicas simultáneamente.
correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en
el lugar de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos. Diagnóstico microbiológico
La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de El diagnóstico definitivo de TB es el aislamiento e identificación del
inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de bacilo tuberculoso. Para el diagnóstico directo de la TB se sigue el
la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72 h. mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen

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 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2295
directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerarse en la secuencia analizada debe ser interpretada con cautela. También
algunas particularidades técnicas. Estas se deben, como se ha comen- existe la posibilidad de que la detección corresponda a mutaciones
tado anteriormente, al elevado contenido lipídico de la pared celular que no se relacionen necesariamente con una resistencia fenotípica.
de M. tuberculosis, que exige tinciones específicas para su visualización La introducción de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa
y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y, (PCR) a tiempo real automatizada (GeneXpert MTB/RIF®), que tiene
cuando se pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, una sensibilidad y una especificidad superiores a las de la baciloscopia de
donde existen bacterias contaminantes de crecimiento rápido (horas), esputo y, además, permite identificar la resistencia a la rifampicina, ha
estas deben eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la supuesto, sin duda, un avance considerable en el diagnóstico y manejo
recuperación de las micobacterias. de la enfermedad. Están en desarrollo nuevas técnicas moleculares para
El examen directo para la visualización de micobacterias en los la detección desde muestra directa de mutaciones que confieren resis-
productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; tencia a los fármacos de primera y segunda línea.
también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la aurami- En los últimos años también se ha descrito la utilidad de técnicas
na, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores rápidas basadas en la detección de lipoarabinomanano (componente
aumentos, con mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, de la pared celular de la micobacteria) en muestras de orina para el
suficiente un menor tiempo de observación. La detección de bacilos diagnóstico de la enfermedad. Las técnicas actualmente disponibles
ácido-alcohol resistentes en un examen microscópico sólo proporciona son útiles exclusivamente en pacientes coinfectados con HIV y un
un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol resistencia número bajo de CD4. Sin embargo, técnicas de segunda generación
no es exclusiva de M. tuberculosis. La ausencia de bacilos ácido-alco- ya han mostrado en estudios clínicos utilidad también en pacientes no
hol resistentes tampoco descarta el diagnóstico de TB, puesto que coinfectados con el HIV y también en población pediátrica.
la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de
M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, en el caso TRATAMIENTO
de esputos y orinas se recomienda estudiar un mínimo de tres muestras
seriadas, recogidas por la mañana, al despertar, en días consecutivos. Las características fundamentales en las que se basa la quimioterapia
Hay que señalar, en función de lo indicado anteriormente, que los actual son su elevado poder bactericida y esterilizante, y su capacidad
productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que para prevenir las resistencias.
provienen de territorios estériles, como el LCR o una biopsia (gan-
glionar o hepática), que pueden sembrarse directamente en los medios Acción bactericida
de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con microbiota Es la capacidad de destruir rápidamente grandes cantidades de bacilos
comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que en crecimiento activo. La isoniazida posee la mayor actividad bacteri-
descontaminar la muestra de esta microbiota acompañante. cida inicial de todos los fármacos antituberculosos, ya que es capaz de
Existen fundamentalmente dos tipos de cultivo: los medios de destruir el 90% de la población bacilar presente en las lesiones en los
cultivo sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como primeros días de la quimioterapia. En potencia bactericida le siguen
el clásico de Löwenstein-Jensen, a base de huevo coagulado, o los la rifampicina, las fluoroquinolonas, los aminoglucósidos, el linezolid,

SECCIÓN XVII
semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn, y los medios líquidos. la bedaquilina y el meropenem-imipenem. El etambutol no tiene esta
Existen sistemas de cultivo en medio líquido de lectura automatizada. acción si no es en dosis extremas. El poder bactericida de los fármacos
El crecimiento de las micobacterias en medio líquido se produce en está en relación directa con el porcentaje de fracasos terapéuticos,
un período de tiempo inferior al necesario (7-10 días) para visualizar debido a que actúan sobre la población bacilar más numerosa y en mul-
la aparición de colonias en el medio de Löwenstein. El crecimiento de tiplicación activa, que es donde pueden surgir las mutantes resistentes.
M. tuberculosis es óptimo a 35-37 °C y con una atmósfera enriquecida
con CO2. Las colonias de M. tuberculosis son bastante características, de Acción esterilizante
color crema, rugosas («en coliflor» o «en miga de pan») y de superficie Consiste en la capacidad para destruir los bacilos persistentes o dur-
seca. Se dispone también de medios adecuados para el aislamiento de mientes, que son los que crecen lentamente o en brotes. La actividad
micobacterias de la sangre. Estos medios son útiles, sobre todo, en el esterilizante se mide por la proporción de cultivos de esputo negativos
diagnóstico de formas diseminadas de TB. a los 2 meses de iniciado el tratamiento y por el porcentaje de recaídas
Las colonias aisladas se caracterizan por la producción de niacina, tras su finalización. La actividad destructiva de la rifampicina se inicia
por la reducción de nitratos, por poseer una catalasa termolábil y ser más rápidamente que la de la isoniazida, por lo que ataca más fácilmen-
resistentes a bajas concentraciones de hidracida del ácido tiofeno- te a los bacilos en crecimiento intermitente. Los bacilos en crecimiento
2-carboxílico. Sin embargo, actualmente existen técnicas inmuno- lento, debido a que están inhibidos por el pH ácido de su entorno,
cromatográficas de detección del antígeno específico de M. tuberculosis son atacados específicamente por la pirazinamida. Para destruir estas
MPT64 que permiten una identificación rápida a partir de los medios poblaciones deben prolongarse adecuadamente los tratamientos y utili-
de cultivo. zar medicamentos con poder esterilizante. En este sentido, los mejores
Además, es posible estudiar la sensibilidad a los fármacos antituber- son la rifampicina y la pirazinamida, y también las fluoroquinolonas,
culosos tanto de primera como de segunda línea mediante la utilización linezolid, clofacimina y bedaquilina. La isoniazida tiene una actividad
de sistemas automatizados en un medio líquido. escasa, y la estreptomicina y el etambutol apenas la tienen.
Las técnicas moleculares para la detección directa de M. tuberculosis
en una muestra clínica son de gran ayuda en el diagnóstico de la TB.
Sin embargo, aún presentan algunas limitaciones, entre ellas baja sen-
Prevención de resistencias
La aparición de mutantes resistentes naturales está relacionada con la
sibilidad en muestras paucibacilares y en muestras extrarrespiratorias.
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densidad de la población bacilar inicial, su velocidad de crecimiento, la

Las técnicas moleculares para la identificación de las micobacterias se
concentración y el tiempo de exposición a los fármacos, y las caracterís-
encuentran en la actualidad perfectamente estandarizadas y son amplia-
ticas propias de cada fármaco. La isoniazida y la rifampicina son los
mente empleadas por la mayoría de los laboratorios. El hecho de dis-
fármacos más eficaces para impedir el desarrollo de mutantes resistentes
poner de una tecnología que permite la confirmación de un caso de TB
a otros fármacos, linezolid y bedaquilina son también muy eficaces,
en menos de 24 h representa un avance muy importante en el campo del
el etambutol y la estreptomicina tienen una actividad moderada, y la
diagnóstico. Además, también se han desarrollado sistemas de detección
pirazinamida, débil.
genética de resistencias de los principales fármacos de primera y segunda
línea, que permiten disponer de información sobre la susceptibilidad
de M. tuberculosis en el momento del diagnóstico. Sin embargo, se ha Principios rectores de la terapéutica
de tener en cuenta que en estas técnicas moleculares únicamente se Uso simultáneo de diversos fármacos
detectan las mutaciones más frecuentes relacionadas con resistencia. Por Su finalidad es evitar que se seleccionen las mutantes resistentes natura-
ello, la identificación de una mutación mediante una técnica molecular les que contienen sistemáticamente las poblaciones bacilares. Todos los
es clínicamente informativa, mientras que la ausencia de mutación esquemas terapéuticos deben combinar varios fármacos, al menos tres

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2296 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
potentes, en la fase inicial del tratamiento. Es fundamental asociar 1-2 Regímenes de tratamiento
fármacos bactericidas y 1-2 fármacos esterilizantes para conseguir el Actualmente, el tratamiento que debe realizarse en todos los casos de
éxito terapéutico. En la fase de consolidación se puede continuar con TB pulmonar y extrapulmonar diagnosticados por primera vez consiste
un número menor de fármacos hasta conseguir erradicar los bacilos en la asociación de cuatro fármacos en la fase inicial; R, H, Z y E los
que han sobrevivido a la fase inicial. primeros 2 meses (2RHZE). La pauta de continuación se realiza con
Duración suficiente del tratamiento H y R durante los 4 meses siguientes; de esta forma se completan 6
meses de tratamiento (2RHZE/4RH). Esta pauta es la que tiene mayor
El tratamiento debe mantenerse durante un tiempo prolongado (4, 6, 9 grado de evidencia científica, por lo que sigue siendo la recomendada
o 18-24 meses) según el régimen terapéutico escogido, para eliminar para los casos iniciales. En la meningitis tuberculosa se prolongará
los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar así la aparición hasta 12 meses, y en la silicotuberculosis, hasta 9 meses (cuadro 266-1).
de recidivas. Con esta pauta terapéutica de cuatro fármacos se cubre el riesgo
Dosificación exacta y en dosis única de existencia de resistencia primaria elevada a la H, superior al 4%,
que es frecuente entre nuestros inmigrantes y en algunas de nues-
La eficacia de los fármacos antituberculosos depende de las dosis en
tras autonomías. Si el antibiograma muestra sensibilidad a todos los
las que se usen. En dosis bajas, estos medicamentos no tienen efecto
fármacos, se podrá eliminar E y continuar con los otros tres fárma-
y provocan la aparición de resistencias, lo que los inutiliza para el
cos (RHZ) hasta completar la fase inicial.
resto de la vida del paciente. En dosis elevadas dan lugar a efectos
Es muy recomendable el uso de preparados con combinación fija
adversos, en ocasiones muy graves. La administración de todos los
de fármacos, porque reducen el número de comprimidos que se deben
fármacos antituberculosos ha de ser simultánea y en una sola dosis.
tomar, permiten un mejor control de la toma de la medicación, previe-
La dosis única es posible por las características de crecimiento del
nen la aparición de resistencias debido a que se evita la monoterapia
bacilo tuberculoso, ya que para atacarlo es mejor alcanzar picos
en caso de abandono del tratamiento y estimulan el cumplimiento por
séricos diarios que mantener concentraciones sanguíneas constantes.
resultar más cómodo para el paciente. Para la fase inicial actualmente
Este principio no sólo posibilita los tratamientos intermitentes, que
existen asociaciones de cuatro fármacos y de tres fármacos, y para la
actualmente apenas se aconsejan, sino que además facilita el cum-
de continuación, de dos fármacos.
plimiento y la supervisión de la medicación. La dosificación de los
fármacos se ha de realizar de acuerdo con el peso y la edad, y se han
de administrar, siempre que sea posible, en combinaciones fijas y
en ayunas. CUADRO 266-1 Esquemas de tratamiento para
la tuberculosis inicial (tratada por primera vez)
Fármacos antituberculosos
Los fármacos utilizados actualmente se clasifican en varios grupos en Adultos y niños. Formas pulmonares y extrapulmonares
función de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos tóxicos. El 6 meses: 2RHZE/4RH
primero incluye los fármacos de primera línea para los casos iniciales:
Tratamientos alternativos
isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)
9 meses: 2RHE/7RH
y estreptomicina (S). El grupo de los de segunda línea se usa para
12 meses (meningitis): 2RHZE/10RH
las formas de TB resistentes a los anteriores o como alternativa en
4 meses: 2RPT, Mx, Z, H/2RPT*, Mx, Z
situaciones clínicas individuales, las pautas diseñadas con este tipo de
fármacos son más complejas y se aconseja efectuarlas por expertos *La rifapentina no está disponible de forma universal; en España no está aprobada todavía.
en TB. En la tabla 266-1 se exponen los diferentes fármacos disponi- E: etambutol; H: isoniazida; Mx: moxifloxacino; R: rifampicina; RPT: rifapentina; Z: pirazinamida.
bles, su dosificación y efectos secundarios más frecuentes.

TABLA
266-1 Dosificación de los fármacos antituberculosos y efectos secundarios más frecuentes
 
Fármaco Vía Dosis Efectos adversos más frecuentes
Rifampicina Oral, i.v. 10 mg/kg (máx. 600 mg) Hepatitis, reacciones de hipersensibilidad
Isoniazida Oral, i.v., i.m. 5 mg/kg en dosis normales (máx. 300 mg) Hepatitis, neuritis periférica
15 mg/kg en dosis elevadas
Pirazinamida Oral 25-30 mg/kg Hepatitis, hiperuricemia
Etambutol Oral 25 mg/kg. 15 mg/kg en fase de continuación Neuritis óptica
Estreptomicina i.m., i.v. 15 mg/kg (máx. 1 g) Nefrotoxicidad, alteraciones del VIII par craneal
Etionamida/protionamida Oral 750-1.000 mg Gastroenteritis/hepatitis
Cicloserina Oral 750-1.000 mg Alteraciones de la personalidad/depresión
Capreomicina i.m., i.v. 15 mg/kg (máx. 0,75-1 g/día o 48 h) Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Kanamicina i.m., i.v. 15 mg/kg (máx. 0,75-1 g/día o 48 h) Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Amikacina i.m., i.v. 15 mg/kg (máx. 0,75-1 g/día o 48 h) Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Levofloxacino Oral, i.v. 15 mg/kg → 750-1.000 mg Tenosinovitis
Moxifloxacino Oral 400-800 mg Tenosinovitis
Ácido paraaminosalicílico Oral 10-15 g Gastroenteritis/hepatitis
Clofazimina Oral 100-200 mg Pigmentación/enteritis eosinófila
Linezolid Oral, i.v. 600 mg Pancitopenia/alteraciones gastrointestinales/polineuritis
Meropenem i.v. 1 g/8 o 12 h Alteraciones hematológicas
Bedaquilina Oral 400 mg/día durante 15 días y después Intolerancia gástrica, pancreatitis, hepatitis,
200 mg/3 veces por semana hasta alteraciones del QTc en el ECG
completar un máximo de 6 meses
Delamanid Oral 100 mg/12 h, hasta un máximo de 6 meses Anemia, náuseas, alteraciones del QTc en el ECG
Adaptado de Caminero JA, Caylà JA, García García JM, García Pérez FJ, Palacios JJ, Ruiz Manzano J. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis con resistencia a fármacos. Arch Bronco-
neumol 2017;53:501-9.

[Link]
 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2297
Como tratamiento inicial alternativo al esquema de 6 meses se el uso concomitante de R. Por todo ello, se aconseja que el tratamiento
puede utilizar el esquema de 9 meses (2RHE/7RH), en el que puede se lleve a cabo por personal experto.
sustituirse E por S si se considera necesario. El esquema de 9 meses
está especialmente indicado en los pacientes con gota y en la hepato- Utilización de glucocorticoides
patía crónica grave. Un tratamiento novedoso introducido en 2021 ha Su indicación es discutida, pero se acepta su empleo como tratamiento
demostrado no inferioridad respecto al tratamiento estándar de 6 meses coadyuvante, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso al día durante 1-2 meses,
y permite acortar la duración a sólo 4 meses (2RPT, Mx, Z y H/2RPT, en la enfermedad endobronquial en niños, insuficiencia respiratoria
Mx, Z). El problema de esta pauta es la disponibilidad de la RPT, que aguda por TB diseminada, pacientes muy tóxicos y con mal estado
no es universal, así como el elevado número de pastillas que se deben general, pericarditis y meningitis.
suministrar comparado con la pauta estándar. Los tratamientos con
resistencias a los fármacos antituberculosos deben ser realizados por PROFILAXIS
personal especializado.
En la mayoría de los casos de TB pulmonar, el tratamiento se podrá La erradicación de la TB es una utopía a corto y a medio plazo, ya que
realizar en el domicilio del paciente si se dispone de una habitación implicaría que M. tuberculosis dejara de existir, pero, dada la elevada
individual y con buena ventilación. El aislamiento respiratorio estricto prevalencia de la ITL y la muy lenta historia natural de esta infección,
se aplica durante los primeros 15-21 días de tratamiento estándar. Una ello no será posible en muchos años. Por estos motivos, la OMS está
vez superada la fase de aislamiento respiratorio, se recomienda conti- impulsando la estrategia «Fin a la TB» (End TB) como paso previo a
nuar el aislamiento social durante 30 días. La reincorporación laboral conseguir su erradicación. Otra iniciativa interesante y de futuro para
se suele realizar entre 1 y 2 meses después de iniciar el tratamiento. el control de la TB si se dispone de recursos y de los nuevos fármacos
En España, donde se goza de una cobertura sanitaria universalizada, es la estrategia 1/4/6/24, que consiste en potenciar la prevención de
en general el tratamiento de la TB se realiza de forma ambulatoria y la TB con 1 mes de RPT + H en los pacientes con HIV, tratar con el
autoadministrado con resultados aceptables. Pero en poblaciones con esquema de 4 meses, antes comentado, y aplicar una pauta totalmente
una alta incidencia de incumplidores (indigentes, alcohólicos, drogo- nueva de 6 meses a la TB multirresistente (bedaquilina, pretomanid
dependientes o presos) o antecedente de abandono del tratamiento, es y linezolid). El objetivo sería poder implementarla a finales del 2024
recomendable el tratamiento directamente observado. ([Link]).
Los programas de prevención y control de la TB se basan en el
Situaciones especiales diagnóstico precoz, el cumplimiento del tratamiento y el estudio de
Embarazo y lactancia contactos, así como en una vigilancia epidemiológica que permita un
Durante el embarazo y la lactancia se puede aplicar el tratamiento buen registro de casos. Desde el punto de vista organizativo, los pro-
estándar de 6 meses. En embarazadas que reciben isoniazida se reco- gramas de control son muy complejos, ya que requieren buenas coor-
mienda administrar piridoxina. No debe emplearse S, por ser ototóxica dinaciones entre los diversos servicios sanitarios y sociales implicados,
para el feto. y también infraestructuras importantes para ser efectivos (unidades de
TB hospitalarias para estudiar casos y contactos, buenos servicios

SECCIÓN XVII
Silicotuberculosis de microbiología, enfermeras de salud pública, agentes comunitarios de
La silicosis deteriora la función pulmonar de los macrófagos y ocasiona salud, entre otros). Los programas deben priorizar el diagnóstico tem-
una disfunción inmunitaria local. En los enfermos con silicotubercu- prano de los casos para conseguir su rápida curación y evitar contagios,
losis con cultivo positivo, el tratamiento debe prolongarse a 9 meses. pero, si estos se producen, han de conseguir que no tenga lugar el paso
de infección a enfermedad. El diagnóstico precoz de los casos evitará
Insuficiencia renal el retraso diagnóstico e interrumpirá la cadena de transmisión de la
La H, la R y la Z pueden administrarse en las dosis habituales en la enfermedad, con lo que se evitan contagios y hasta brotes epidémicos.
insuficiencia renal. El etambutol se administra cada 48 h. Cuando el También se garantizará el adecuado cumplimiento del tratamiento,
aclaramiento de creatinina sea inferior a 30 mL/min, se puede adminis- lo cual implica que, al menos en los grupos con mayor probabilidad
trar la misma pauta, pero tres veces por semana. En estos casos, si es de abandono del tratamiento (presos, toxicómanos, indigentes, enfer-
factible, es aconsejable realizar monitorización sérica de los fármacos. mos psiquiátricos o con antecedentes de abandono, etc.), se supervise
Hay que evitar la S y otros aminoglucósidos. Los enfermos en diálisis directamente la toma de la medicación mediante los programas de
recibirán los fármacos después de la sesión de hemodiálisis. tratamiento directamente observado.
Las mejoras organizativas constituyen un punto clave en la pre-
vención y el control de la TB. El estudio de contactos es una actividad
Hepatopatía crónica prioritaria, ya que entre los contactos de los enfermos con TB siempre
Si el paciente está compensado, se seguirá la pauta habitual; cuando hay una prevalencia superior de infectados y de enfermos en compara-
existan alteraciones en las pruebas hepáticas, se intensificarán los con- ción con la población general, pero sólo se logrará una buena cobertura
troles analíticos, y, si hay descompensación, se empleará una pauta no con una buena organización que favorezca la coordinación entre los
hepatotóxica y su manejo es preferible por especialistas en TB. diferentes profesionales implicados. Con esta finalidad, y dada la dis-
minución de la incidencia de las últimas décadas, se están creando las
Sida unidades clínicas de TB, que concentran casos y contactos que son
Las recomendaciones para el tratamiento de la TB sensible e incluso estudiados por los médicos responsables y la enfermera gestora de
con resistencias en pacientes con infección por el HIV son las mismas casos. Deben tener una buena coordinación también con los servicios
que para la población HIV-negativa, teniendo en cuenta que se deberá de salud pública y los programas de control de la TB.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

revisarse siempre la compatibilidad del tratamiento anti-TB con el Hay una serie de medidas preventivas que actúan sobre las fuentes
tratamiento antirretroviral (TAR). de infección (búsqueda y tratamiento de casos), sobre el reservorio del
La duración del tratamiento de la TB pulmonar en pacientes bacilo (búsqueda y tratamiento de los individuos infectados), sobre los
infectados por el HIV que reciben TAR y con evidencia de correc- mecanismos de transmisión (control de las personas que han tenido
ta adherencia durará un total de 6 meses de tratamiento efectivo contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de con-
(2HRZE + 4HR). Deberá alargarse a 9 meses si el cultivo a los 2 tagio, pasteurización de la leche de vaca destinada al consumo) y
meses sigue positivo (descartando resistencias) y en los pacientes con sobre la población susceptible (mejora del estado económico-social,
bajo recuento de linfocitos CD4. Debe asegurarse el cumplimiento educación sanitaria de la población y vacunación con BCG).
del tratamiento y, en caso de duda, incluir al paciente en programas Un aspecto importante de los programas de control de la TB es
de tratamiento directamente observado. En pacientes infectados por su evaluación anual para averiguar en qué medida se alcanzan los
el HIV, los efectos adversos de la medicación se producen con mayor objetivos propuestos. Como mínimo debería analizarse: 1) la evolución
frecuencia, y además hay importantes interacciones entre la R y los de la incidencia en cada ciudad, región o país año tras año (si un pro-
inhibidores de la proteasa, cuyos niveles séricos pueden reducirse con grama funciona bien, cabe esperar un declive anual del 5%-10%); 2) el

[Link]
2298 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
porcentaje de casos que cumplen el tratamiento (idealmente ≥ 95%), tuberculina, los inmunodeprimidos, en especial los infectados por el
y 3) el porcentaje de casos con contactos estudiados (idealmente, HIV, los tratados con anticuerpos anti-TNF-α y los que presentan
el 80%-90%, con prioridad siempre para los contactos de los pacientes lesiones pulmonares residuales. La duración óptima de la medicación
bacilíferos, por ser los más contagiosos). es de 9 meses, pero, si se tiene en cuenta la relación coste-efectividad,
con 6 meses puede ser suficiente. En los pacientes con infección por
Quimioprofilaxis primaria y tratamiento el HIV y reacción tuberculínica de cualquier intensidad se aconseja
tratamiento de la ITL sin límite de edad y durante 9 meses. En los
de la infección tuberculosa latente últimos años se han impulsado pautas más cortas con la finalidad
La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administración de de favorecer el cumplimiento; entre estas cabe destacar R más H
medicación específica en individuos sin síntomas ni signos de enfer- durante 3 meses, R sola durante 4 meses, H más RPT 1 día a la
medad tuberculosa. Pretende prevenir la infección de los individuos semana durante 3 meses y, recientemente, se ha demostrado la eficacia
expuestos al contagio, cuya prueba de la tuberculina es negativa (qui- de H más rifapentina diaria durante 1 mes en infectados por el HIV
mioprofilaxis primaria), o evitar la enfermedad de los infectados, que se (tabla 266-2).
detecta porque la tuberculina es positiva (quimioprofilaxis secundaria Antes de iniciar el tratamiento de la ITL debe descartarse que
o tratamiento de la ITL) (cuadro 266-2). el paciente tenga TB activa. Es preferible demorar la prevención
La isoniazida (H) es el fármaco ideal para la quimioprofilaxis, que arriesgarse a realizar una monoterapia de la TB. Obviamente,
puesto que es bactericida segura, barata y fácil de tomar. La H es capaz el tratamiento deberá controlarse para prevenir efectos secundarios y
de disminuir o eliminar los bacilos persistentes en las lesiones del garantizar su cumplimiento.
paciente infectado. La población bacilar, en estas circunstancias, no es
suficientemente elevada para que existan mutantes resistentes naturales
a la medicación utilizada. Se administra en dosis de 5 mg/kg de peso
Vacunación
En muchas enfermedades infecciosas no hay ninguna otra medida
y día, sin sobrepasar los 300 mg/día. Puede administrarse a lactantes y
preventiva que sea tan eficaz como la vacunación. Sin embargo, este no
embarazadas. La quimioprofilaxis primaria está indicada en todos los
es el caso en la TB, cuya única vacuna aceptada, que es la BCG (bacilos
individuos de cualquier edad, negativos a la tuberculina, contactos
bovinos vivos atenuados), después de 80 años de aplicación y unos
íntimos de un tuberculoso pulmonar bacilífero, y es imperativa en la
cuantos miles de millones de vacunados, es aún objeto de controversia.
infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse 2,5 meses,
Sus resultados indican que tiene una eficacia vacunal comprendida
tras los cuales se repetirá la tuberculina. Si resulta negativa, podrá
entre el 0% y el 80%. La vacunación BCG por vía intradérmica pro-
suspenderse. Si fuera positiva, se continúa con la medicación hasta
duce sensibilidad cutánea a la tuberculina y deja una cicatriz caracterís-
un total de 6-9 meses. En relación con la quimioprofilaxis secundaria
tica. Protege frente a la TB primaria de tipo evolutivo y disminuye la
o tratamiento de la ITL, dado que sólo alrededor de un 5%-15% de
frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones meníngeas,
los infectados desarrollarán la enfermedad, la yatrogenia potencial
miliares, pleuropulmonares y óseas). No afecta a la TB posprimaria ni
de la H, las dificultades para completar la medicación en personas
impide que un individuo vacunado se infecte.
asintomáticas y la relación coste-efectividad, este tratamiento se apli-
De acuerdo con la OMS, la vacunación BCG ha de continuar apli-
cará prioritariamente a los reactores a la tuberculina que presentan
cándose en la infancia en los países con alta prevalencia de TB y escasos
un mayor riesgo de enfermar. Básicamente son los conversores de la
recursos económicos, donde otras medidas de lucha antituberculosa
no sean factibles o sean de difícil aplicación. La vacuna BCG no tiene
CUADRO 266-2 Indicaciones de quimioprofilaxis utilidad en los que ya están infectados, que son los que presentan más
primaria y de tratamiento de la infección riesgo de desarrollar TB activa. Además, interfiere en la especificidad
y el valor predictivo de la reacción tuberculínica y no influye en la
tuberculosa latente
situación epidemiológica de la comunidad, ya que no rompe la cade-
Quimioprofilaxis primaria (negativos a la tuberculina) na de transmisión del bacilo. Por otra parte, al ser una vacuna viva,
Jóvenes con contacto íntimo con bacilíferos produce un mayor número de complicaciones graves cuando se utiliza
Inmunodeprimidos con contacto con bacilíferos en individuos con sida o inmunodeprimidos en general. Por todas
Personas de cualquier edad, con contacto íntimo con bacilíferos estas razones, se considera que en España la vacunación de BCG no
en las microepidemias está indicada y sólo podría recomendarse a los individuos negativos
a la tuberculina que vayan a residir a países con alta prevalencia de la
Quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección enfermedad. A nivel de investigación existen diversos grupos que están
(positivos a la tuberculina) desarrollando nuevas vacunas para el control de la TB.
Indicaciones prioritarias
Infectados por el HIV
Conversores tuberculínicos TABLA Pautas de quimioprofilaxis y tratamiento
Miembros de microepidemias familiares 266-2
 
Contactos de menores de 35 años con enfermos bacilíferos de la infección tuberculosa
Utilización de anticuerpos monoclonales anti-TNF-α (p. ej., infliximab) Indicación Fármacos Duración
Imágenes fibrosas residuales no tratadas Quimioprofilaxis primaria H 2,5 meses
Cualquier infectado menor de 20 años Quimioprofilaxis H 6-9 meses
Indicaciones que se deben valorar individualmente secundaria o tratamiento R 4 meses
Contactos de mayores de 35 años con enfermos bacilíferos de la infección R+H 3 meses
Toxicomanías, incluido alcoholismo H + RPT 3 mesesa
Diabéticos mal controlados HIV H + RPT 1 mesb
Silicosis Resistente a H R 4 meses
Neoplasias
Multirresistentec a R y H Mx o Lx solo o asociado 6 meses
Tratamiento prolongado con glucocorticoides o inmunodepresores
a E o ETh/PTh
Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis
Desnutrición: gastrectomía, síndromes de malabsorción y derivación a
Una vez a la semana en tratamiento directamente observado.
intestinal b
Pauta recomendada en caso de disponer de RPT; en caso contrario son válidas
Riesgo profesional: docentes y guarderías, sanitarios, trabajadores las opciones generales.
con grupos de riesgo (prisiones, asilos, centros de toxicomanía)
c
Otra alternativa válida es no tratar y controlar al paciente durante 2 años.
E: etambutol; ETh: etionamida; H: isoniazida; Lx: levofloxacino; Mx: moxifloxacino;
Riesgo social: asilados, reclusos, psiquiátricos
PTh: protionamida; R: rifampicina; RPT: rifapentina; Z: pirazinamida.

[Link]
 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2299
ello determina que estén ampliamente distribuidas en la naturaleza:
INFECCIONES CAUSADAS POR MICOBACTERIAS en el suelo, los vegetales, los animales, los alimentos y, sobre todo, el
NO TUBERCULOSAS agua, tanto natural como potable, ya que pueden resistir la acción de
la cloramina usada en la desinfección del agua canalizada.
Desde su entorno ambiental pueden transmitirse y causar enfer-
CONCEPTO medad en humanos por vía aérea, digestiva, cutánea o por inoculación
directa a través de traumatismos o instrumentaciones quirúrgicas, diag-
Son las infecciones causadas por especies de micobacterias distintas nósticas, terapéuticas o estéticas. Dado que tienen un poder patógeno
a las que integran el complejo M. tuberculosis, y al agente causal limitado, para desarrollar enfermedad se requieren factores predis-
de la lepra (M. leprae). Se conocen también genéricamente como ponentes, locales o sistémicos, o exposiciones masivas.
micobacteriosis ambientales. Aunque comparten diversos aspectos Al tratarse de infecciones que no son de declaración obligatoria y
propios del género Mycobacterium, las micobacterias no tuberculosas con un curso clínico no uniforme, no se conoce con certeza su inciden-
(MNT) se diferencian del complejo M. tuberculosis por: a) un menor cia, pero sí existe una amplia variabilidad geográfica en la distribución
poder patógeno, aunque con variaciones entre especies, por lo que y la proporción entre las distintas especies. En general, se observan con
suelen comportarse como oportunistas; b) el reservorio es en muchos mayor frecuencia en países económicamente desarrollados, debido a:
casos ambiental, sin que se haya documentado la transmisión directa a) la disminución de la infección tuberculosa y, por tanto, de la teórica
entre personas; c) pueden colonizar cualquier zona no estéril del protección por inmunidad cruzada que esta puede conferir; b) el desa-
cuerpo humano, por lo que un cultivo positivo no siempre tiene rrollo de nuevos métodos microbiológicos que mejoran el aislamiento,
significación clínica, y d) suelen ser más resistentes a los fármacos como los cultivos líquidos, y las técnicas moleculares que permiten
antituberculosos, con diferencias entre especies, y pueden responder identificar las MNT con mayor precisión y rapidez; c) el incremento
a determinados antibacterianos convencionales, sobre todo a los en el número de pacientes inmunodeprimidos, más predispuestos
macrólidos. a estas infecciones; d) el aumento de las tasas de supervivencia en
Clásicamente, las micobacterias se han clasificado en diversos individuos con enfermedades debilitantes, como las autoinmunitarias,
grupos según la morfología y la pigmentación de las colonias y, sobre la diabetes, el cáncer o enfermedades pulmonares crónicas, como las
todo, según la velocidad de crecimiento en los cultivos, diferenciándose bronquiectasias y la EPOC, y e) la paulatina concienciación sobre la
en especies de crecimiento lento y especies de crecimiento rápido. importancia sanitaria de estas infecciones. Entre las MNT, las más
Esta última característica tiene, además, implicaciones en la presen- frecuentes y con relevancia clínica son el complejo M. avium (inte-
tación clínica y en la respuesta a los antimicrobianos. El desarrollo grado por 12 especies, de las que las más importantes son M. avium,
y la difusión de técnicas moleculares y basadas en espectrometría de M. intracellulare y M. chimaera) y el complejo M. abscessus (formado
masas han permitido la identificación rápida y precisa de las diferentes por tres subespecies: M. abscessus abscessus, M. abscessus bolletii y
micobacterias, así como la descripción de numerosas nuevas especies, M. abscessus masiliense), seguidos de M. kansasii, M xenopi, M. chelonae,
de forma que actualmente ya se han descrito más de 190 especies dis- M. fortuitum y M. marinum, entre otras. M. malmoense es frecuente
tintas, de las que alrededor de un tercio pueden ser patógenas para los e importante en el norte de Europa, pero con incidencia mínima en
humanos (tabla 266-3).

SECCIÓN XVII
el área mediterránea.

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA CUADRO CLÍNICO

La fuente de origen de las MNT es ambiental, aunque en algunas Las MNT pueden causar los siguientes seis síndromes clínicos bási-
especies no se conoce el reservorio. Sus características fisiológicas les cos. Algunas especies tienen más tendencia a ocasionar determinadas
confieren una gran capacidad de resistencia a los agentes físicos y quí- formas clínicas, lo cual puede ser de ayuda en la orientación etiológica
micos, así como de sobrevivir en entornos pobres en nutrientes. Todo (tabla 266-4).

TABLA
266-3 Principales micobacterias no tuberculosas (MNT) que causan infecciones en el hombre
 
Pigmentación y velocidad Distribución geográfica Contaminante
de crecimiento Especie predominante ambiental Reservorio o hábitat natural
Fotocromógenasa M. kansasii Europa, EE. UU., Sudáfrica Raro Agua, suelo y animales (raro)
M. marinum Mundial Excepcional Agua dulce y salada, peces, crustáceos
M. simiae EE. UU., Israel, Europa Posible Monos, agua
Escotocromógenasb M. xenopi Europa, Canadá Posible Agua, incluidos sistemas de agua caliente
M. scrofulaceum Mundial Posible Agua, leche cruda, plantas
M. lentiflavum Mundial Posible Agua, suelo
No cromógenasc Complejo M. avium Mundial Posible Agua, suelo, leche cruda
M. malmoense Países escandinavos, Reino Unido Excepcional Desconocido (posible: agua y suelo)
M. haemophilum EE. UU., Australia, Francia Excepcional Desconocido (posible: agua y animales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anfibios)
M. genavense Mundial Desconocido Desconocido (posible: pájaros y perros)
M. ulcerans África, Australia, Latinoamérica Desconocido Agua, insectos y caracoles acuáticos,
y Sudeste asiático vegetación
Crecimiento rápidod M. fortuitum Mundial Sí Agua, suelo, animales, leche cruda
M. chelonae Mundial Sí Agua, suelo, vegetación
M. abscessus Mundial Sí Agua, suelo, vegetación
M. mucogenicum Mundial Sí Agua, suelo, vegetación
a
Fotocromógenas: las colonias se pigmentan en amarillo o anaranjado tras la exposición a la luz.
b
Escotocromógenas: las colonias se pigmentan en presencia y ausencia de luz.
c
No cromógenas: las colonias no son pigmentadas.
d
Micobacterias de crecimiento rápido: las que son capaces de crecer en menos de 7 días en un subcultivo sólido.

[Link]
2300 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas

TABLA
266-4  
Síndromes clínicos básicos producidos por las micobacterias no tuberculosas más frecuentes

Síndrome clínico Especies Factores predisponentes Comentarios

Infección pulmonar M. kansasii Edad avanzada. Enfermedad crónica La forma fibrocavitaria es muy similar a la
Complejo M. avium (EPOC, bronquiectasias, cáncer, tuberculosis y se asocia a enfermedad pulmonar
M. xenopi neumoconiosis, fibrosis quística) o crónica. La forma nodular-bronquiectásica
M. malmoense sistémica (artritis reumatoide, bajo peso, predomina en mujeres de edad avanzada sin
M. abscessus glucocorticoides, inmunodepresores) enfermedad pulmonar subyacente (sobre todo
Reflujo gastroesofágico asociada al complejo M. avium)
Linfadenitis Complejo M. avium, Niños de 1-5 años Adenitis periféricas unilaterales e indoloras
M. scrofulaceum, de localización cervical, submandibular o
M. kansasii, M. malmoense, preauricular. Tendencia a la fistulización, escasa
M. haemophilum, M. lentiflavum afección sistémica
Infecciones M. marinum Erosiones en contacto con agua dulce Lesión nodular en el dorso de las manos o los pies
cutáneas o salada, o con espinas de pescado Puede supurar y ulcerar
y de las partes M. chelonae Traumatismos, intervención quirúrgica Celulitis, nódulos o abscesos
blandas M. fortuitum (mamoplastias) e inyecciones Queratitis y úlceras corneales
M. abscessus
M. ulcerans Erosiones cutáneas y picaduras Úlcera cutánea con importantes deformidades
en las extremidades
Infecciones M. marinum Traumatismos, intervención quirúrgica Tenosinovitis, artritis sépticas, osteomielitis,
del aparato Complejo M. avium e inyecciones intraarticulares Espondilitis
locomotor M. kansasii Infección de prótesis
Complejo M. terrae
M. chelonae
M. fortuitum
M. abscessus
M. chelonae Inmunodepresión Tendencia a la invasión de huesos, articulaciones
M. haemophilum y piel. Bacteriemia
Infecciones M. fortuitum Catéteres intravenosos centrales de Suelen precisar la retirada del dispositivo
relacionadas M. chelonae larga duración, equipos de hemodiálisis intravascular
con catéteres M. abscessus y diálisis peritoneal, marcapasos
y cuerpos extraños M. mucogenicum y válvulas cardíacas protésicas
M. neoaurum
Enfermedad Complejo M. avium Alteraciones de la inmunidad celular: Suelen darse en estados graves
diseminada M. kansasii sida, glucocorticoides, citostáticos, de inmunodepresión
M. genavense anti-TNF, leucemias, linfomas,
M. haemophilum alteraciones del IFN-γ o IL-12,
anticuerpos anti-IFN-γ
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IFN-γ: interferón γ; IL-12: interleucina 12; TNF: factor de necrosis tumoral.

Infección pulmonar hepatopatía, neoplasias sólidas o hematológicas, cardiopatía, diabetes,

Es la forma de infección más habitual causada por las MNT. Las espe- gastrectomía, artritis reumatoide, trasplante, sobre todo de pulmón,
cies implicadas con mayor frecuencia son las del complejo M. avium, corticoides sistémicos o inhalados, otros inmunodepresores, incluyen-
seguidas de M. abscessus, M. kansasii y, en menor proporción, M. xenopi do los anti-TNF-α y posiblemente el rituximab) predisponentes. La
y M. malmoense. En España, M. kansasii fue la MNT más frecuente presentación clínica es inespecífica, con tos, astenia, pérdida de peso,
como causa de micobacteriosis pulmonar hasta el inicio de la primera febrícula, disnea y ocasionalmente hemoptisis. M. kansasii, M. xenopi,
década del siglo xxi, pero desde entonces ha sido desplazada por el M. malmoense y M. szulgai suelen responder a este patrón.
complejo M. avium y, en algunas áreas, su incidencia es en la actualidad Una segunda forma de presentación clínico-radiológica, denomi-
similar o inferior a la de M. abscessus. Este cambio ha aproximado la nada nodular-bronquiectásica, más asociada al complejo M. avium y en
situación epidemiológica de las MNT en España a la típica de otras menor grado a micobacterias de crecimiento rápido, ocurre especial-
zonas de Europa y EE. UU. En términos generales, y contrariamente mente en mujeres mayores de 50 años, de constitución delgada y sin
a la TB, no es necesario aislar a los pacientes, ya que no se ha demos- enfermedades predisponentes, aunque las pacientes afectas presentan
trado la transmisión entre personas. No obstante, algunos estudios con frecuencia anomalías torácicas (escoliosis, pectus excavatum) y pro-
genómicos llevados a cabo en pacientes con fibrosis quística sugieren lapso mitral. Se conoce también como síndrome de Lady Windermere.
la posibilidad de transmisión de persona a persona de M. abscessus, si Los síntomas más destacados son tos y expectoración crónicas. Las
bien el que esta se produzca en los entornos sanitarios donde se atiende lesiones pulmonares más características son las indicativas de bron-
a estos enfermos parece ser un hecho raro. La vía de la eventual trans- quiolitis centrilobular (pequeños nódulos, conectados a menudo en la
misión es desconocida, aunque no parece ser aérea, sino más bien por disposición de «árbol en brote»), junto con bronquiectasias localizadas
contacto directo o indirecto (manos del personal o fómites) o gotas. preferentemente en el lóbulo medio y la língula.
El tipo de afección pulmonar está condicionada por el estado inmu-
nológico del hospedador y también por la especie de micobacteria. Linfadenitis
Se distinguen dos formas clínico-radiológicas. La denominada forma Son las micobacteriosis más frecuentes en los niños, sobre todo en
fibrocavitaria es parecida a la TB, con evolución crónica, progresiva y menores de 5 años. En individuos inmunodeprimidos, particularmente
tendencia a la cavitación, aunque suele verse en pacientes de mayor en los afectos de infección avanzada por el HIV, la linfadenitis puede
edad y con factores locales (EPOC, TB previa, bronquiectasias, taba- ser la forma de presentación de un síndrome de reconstitución inmune
quismo, cáncer, neumoconiosis, proteinosis alveolar y reflujo gastroeso- tras la instauración de TAR. Históricamente se ha relacionado con
fágico o trastornos de la motilidad esofágica) y generales (alcoholismo, M. scrofulaceum, aunque en la actualidad el complejo M. avium es el

[Link]
 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2301
responsable más frecuente. Las causas restantes varían según la región biológicos anti-TNF-α, presencia de autoanticuerpos anti-IFN-γ y
geográfica; así, en la mayor parte de Europa, EE. UU. y Australia, le trastornos hereditarios del eje IFN-γ/IL-12. El cuadro clínico suele ser
siguen M. scrofulaceum y M. kansasii, mientras que en Israel y el norte poco específico, lo cual obliga al diagnóstico diferencial con otras infec-
de Europa son más frecuentes M. malmoense y M. haemophilum. En ciones oportunistas. Los pacientes suelen tener fiebre prolongada con
algunas áreas de nuestro país se ha observado un aumento de casos sudoración nocturna, pérdida de peso y astenia. Con menor frecuencia
debidos a M. lentiflavum, caracterizados por una mayor frecuencia se observan tos, náuseas, vómitos y diarrea. A menudo se acompaña de
de afección múltiple, fistulización y resistencia a los antibióticos. La hepatoesplenomegalia, anemia y adenopatías intraabdominales. El com-
manifestación clínica más frecuente consiste en la aparición de una plejo M. avium y M. kansasii son las especies predominantes. Con menor
adenopatía indolora de 1-6 cm de diámetro, única en la mayoría de los frecuencia pueden aislarse M. genavense y M. haemophilum, entre otras.
casos, situada en la región submandibular, cervical anterior o preauricu- La contaminación de las unidades de calentamiento-enfriamiento
lar. La evolución es subaguda o crónica (de 3 semanas a varios meses) utilizadas en las intervenciones de cirugía cardíaca con circulación
y progresa hacia la fistulización. extracorpórea ha sido responsable de un brote internacional de infec-
ción localizada (endocarditis sobre válvulas protésicas u otros implantes,
Infección de la piel y de las partes blandas mediastinitis, osteítis esternal) y diseminada por M. chimaera. Las
Las MNT más frecuentemente implicadas en estas infecciones son máquinas creaban aerosoles que contaminaban el lecho quirúrgico.
sobre todo las de crecimiento rápido (M. fortuitum, M. chelonae y Los pacientes presentan, tras meses de la intervención quirúrgica, un
M. abscessus) y, en menor medida, M. marinum, M. ulcerans, M. haemophi cuadro de fiebre sin foco, astenia, pérdida de peso, tos y con frecuencia
signos de coriorretinitis, hepatoesplenomegalia, hipertransaminasemia,

­
lum y M. kansasii. Suelen ocurrir por inoculación directa y raramente,
en especial las causadas por M. haemophilum y M. kansasii, pueden alteración de la función renal y citopenias.
deberse a una enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos.
Las micobacterias de crecimiento rápido suelen causar infecciones DIAGNÓSTICO
localizadas, como celulitis, abscesos o nódulos, generalmente a partir de
heridas traumáticas o quirúrgicas o manipulaciones, como inyecciones, Diagnóstico microbiológico
pedicura, tatuajes, procedimientos cosméticos, catéteres, implantes o El diagnóstico definitivo se establece mediante pruebas que demuestren
materiales protésicos. También pueden producir ulceraciones de la la micobacteria causal, como el examen microscópico directo por tinción
córnea por traumatismos o en usuarios de lentes de contacto. y el cultivo. En situaciones de alta sospecha clínica pueden utilizarse
La infección por M. marinum se conoce como granuloma de las técnicas de amplificación genética sobre muestra clínica. El examen
piscinas o de los acuarios, ya que suele existir el antecedente de pequeñas microscópico por tinción es el método más rápido, mientras que el
heridas en piscinas, acuarios, u otros entornos acuáticos, tanto de agua cultivo es la técnica de referencia y la más sensible. En la obtención de
dulce como salada, o lesiones con espinas de pescado o crustáceos. las muestras se utilizan los mismos criterios que en la TB. En las formas
Se observa sobre todo en el dorso de las manos, los codos, los pies y diseminadas, la sangre y la médula ósea por punción son las muestras
las rodillas. Es una lesión que forma uno o más nódulos, a veces en idóneas. También es útil en estos casos el cultivo de heces, especialmente
disposición lineal según los trayectos linfáticos (distribución esporo- en las infecciones diseminadas por el complejo M. avium.

SECCIÓN XVII
tricoide), que evolucionan lentamente a supuración y ulceración. En el examen directo se utilizan métodos de tinción que demues-
M. ulcerans causa una infección cutánea endémica en África occiden- tren la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, como las tinciones
tal y central (úlcera de Buruli) y en Australia (úlcera de Bairnsdale), aunque de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina. El aspecto morfológico y la
también se encuentra en América central y del Sur, y en el Sudeste asiá- disposición de los bacilos en las tinciones, distinto al del complejo
tico. En algunas de estas zonas es la enfermedad por micobacterias más M. tuberculosis, puede orientar el diagnóstico hacia una infección por
frecuente después de la TB y la lepra. La infección suele localizarse en las MNT. La sensibilidad de la tinción está relacionada con la localización.
extremidades de niños y adultos jóvenes, relacionada con el antecedente En el cultivo se utilizan los mismos métodos de descontaminación
de pequeños traumatismos o picaduras de insectos acuáticos. Cursa y medios específicos que en el aislamiento del complejo M. tuberculosis,
como pápulas y nódulos que evolucionan a úlceras crónicas, indoloras y aunque el rendimiento de los medios de cultivo líquidos es claramente
extensas, que originan procesos de cicatrización a menudo invalidantes. superior al de los sólidos. Algunas especies, como M. haemophilum y
M. genavense, requieren nutrientes especiales. Otras, como M. ulcerans
Infección del aparato locomotor o M. marinum, precisan una temperatura de incubación a 30 °C en
Suelen ocurrir por inoculación directa por traumatismos, inyecciones lugar de a 35-37 °C. El período de incubación se debe alargar hasta 12
o intervenciones quirúrgicas. La forma clínica más frecuente es la semanas ante la sospecha de M. genavense o M. ulcerans. Estos requisitos
tenosinovitis, a menudo de los tendones flexores o extensores de los particulares deben tenerse en cuenta ante la sospecha clínica de estas
dedos de la mano, causada por M. marinum, por el complejo M. avium especies y comunicarse al laboratorio de microbiología para procesar
y, con menor frecuencia, por M. kansasii, por el complejo M. terrae adecuadamente las muestras.
(M. terrae, M. nonchromogenicum, M. arupense) y por M. chelonae. En Los métodos de detección genética directa sobre la muestra suelen
pacientes inmunodeprimidos pueden aislarse, además, otras especies, basarse en la amplificación de genes comunes al género, y su posterior
como M. haemophilum, algunas veces con afección ósea y bacteriemia. secuenciación para establecer la especie.
Después del aislamiento en cultivo es imprescindible realizar la
Infección relacionada con catéteres identificación de la especie para interpretar su significación clínica. Los
métodos basados en la detección molecular y en la espectrometría de
intravasculares y cuerpos extraños masas son los más utilizados. Entre los primeros estarían las técnicas
En el ámbito hospitalario se incluyen en esta categoría las infecciones de amplificación con hibridación reversa en tiras de nitrocelulosa, que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

relacionadas con catéteres venosos, dispositivos de diálisis, derivacio- pueden caracterizar hasta 32 especies distintas de MNT. La técnica
nes de LCR, prótesis auriculares, implantes y otras manipulaciones de espectrometría de masas MALDI-TOF, que puede identificar más
estéticas, marcapasos, válvulas cardíacas protésicas y dispositivos de de 170 especies, está alcanzando una gran difusión en los laborato-
asistencia ventricular izquierda. Suelen estar causadas por micobacterias rios clínicos. Como limitación, no permite diferencia especies muy
de crecimiento rápido, sobre todo M. mucogenicum, M. fortuitum, cercanas, como algunas del complejo M. avium, o subespecies. En las
M. abscessus, M. chelonae y M. neoaurum, aunque se han descrito casos infecciones por M. abscessus es importante identificar la subespecie, ya
producidos por especies de crecimiento lento. que presentan diferencias en la sensibilidad a los macrólidos. Existen
pruebas basadas en PCR-hibridación reversa que cumplen esta fun-
Enfermedad diseminada ción. Por último, la secuenciación de genes que contienen fragmentos
Ocurre sobre todo en pacientes con enfermedades que causan inmu- hipervariables entre diferentes especies, como 16SrRNA, rpoB, hsp65
nodepresión avanzada de la inmunidad celular, como son infección o la zona intergénica 16S-23S, se considera la técnica de referencia y
por el HIV, neoplasias hematológicas, tratamientos prolongados con proporciona la identificación de la práctica totalidad de las especies
glucocorticoides o con inmunodepresores postrasplante, productos descritas actualmente.

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2302 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas

Estudio histológico de micobacterias. Con respecto a este último punto, debe tenerse en
El estudio histopatológico de las lesiones en tejidos puede evidenciar, cuenta que algunas especies (M. kansasii, M. malmoense y M. szulgai)
como en la TB, inflamación granulomatosa, con o sin necrosis caseosa. son probablemente más patógenas y se asocian con enfermedad clínica
También puede ser menos específico, con observación de histiocitos con mayor frecuencia que el resto, por lo que su aislamiento de una
espumosos, inflamación purulenta o patrones mixtos. única muestra de esputo debe valorarse con cuidado. En casos dudosos,
un control continuado del paciente puede confirmar o descartar la
enfermedad. Del mismo modo, los aislamientos de M. gordonae y del
Estudio radiográfico complejo M. terrae raramente serán patógenos.
Las características de las alteraciones radiológicas son importantes en el
diagnóstico de las infecciones por MNT de localización pulmonar. Se
observan dos patrones predominantes, fibrocavitario y nodular bron- TRATAMIENTO
quiectásico. La forma fibrocavitaria es muy similar y difícilmente dis-
Deben considerarse las siguientes premisas respecto al tratamiento
tinguible de la presentada en la TB. El patrón nodular bronquiectásico
de las micobacteriosis: a) son más resistentes que M. tuberculosis a
se diagnostica con el uso de técnicas de imagen de alta resolución (TC);
los fármacos antituberculosos, y la terapia debe individualizarse para
se observan bronquiectasias multifocales y múltiples agrupaciones de
cada especie; b) la experiencia acumulada es menor que en la TB, muy
pequeños nódulos centrilobulares de menos de 5 mm que adoptan a
escasa en algunas especies; c) no siempre es necesario tratar, y deben
menudo la forma de «árbol en brote» y son la imagen correspondiente
sopesarse los beneficios de esta acción mediante una valoración de sus
a inflamación bronquiolar y peribronquiolar (bronquiolitis centrilobu-
efectos tóxicos y la progresión de la enfermedad; d) no están indicados
lar). Ambos patrones pueden observarse asociados a distintas especies,
los tratamientos basados en diagnósticos de sospecha, y e) en las linfa-
y con frecuencia se observan patrones mixtos.
denitis, en general, el tratamiento más eficaz es la exéresis quirúrgica.
Diagnóstico de enfermedad Complejo M. avium
Al tratarse de micobacterias de origen ambiental, su aislamiento en
La introducción, de los macrólidos supuso un cambio radical en el
el cultivo no indica necesariamente enfermedad; pueden darse tres
tratamiento. En la localización pulmonar en los pacientes con presen-
situaciones: contaminación de la muestra, colonización del paciente o
tación nodular bronquiectásica no extensa se recomienda claritromicina
enfermedad. Deben tomarse en consideración aspectos clínicos, como
(1.000 mg) o azitromicina (500 mg), R (600 mg) o rifabutina (300 mg)
la sintomatología y la localización; los hallazgos radiológicos, sobre
y E (25 mg/kg de peso), tres veces por semana. En presentaciones
todo en las formas pulmonares, y las características microbiológicas,
extensas o fibrocavitarias se recomienda la administración diaria de la
como el tipo y número de muestras y la especie aislada. La valoración
misma pauta con el ajuste de las dosis de azitromicina (250 mg) y E
conjunta es determinante para llegar al diagnóstico (cuadro 266-3).
(15 mg/kg de peso), y la adición de amikacina o S parenterales durante
En algunas localizaciones, como las cutáneas o superficiales y las
los primeros meses. La amikacina nebulizada, ya sea en formulación
correspondientes a zonas estériles, podrá interpretarse la significa-
parenteral o de suspensión liposomal para inhalación, es controvertida
ción del cultivo sin excesiva dificultad. Sin embargo, en las formas
y las guías más recientes no la recomiendan en el tratamiento inicial.
pulmonares se utilizan criterios que permiten descartar con firmeza
La presencia de una baciloscopia positiva y el antecedente de EPOC,
una contaminación o colonización. Ante el aislamiento de una de
bronquiectasias o tratamiento previo se asocian también a una peor res-
estas micobacterias deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
puesta clínica o microbiológica y pueden justificar el decantarse por la
a) cuadro clínico, radiológico y condiciones predisponentes asociados
pauta diaria. En general, se recomienda prolongar la terapia hasta lograr
a la especie aislada; b) exclusión de otros diagnósticos, sobre todo
cultivos negativos durante al menos 1 año. En pacientes infectados
TB, y c) aislamiento en repetidas muestras, con abundante número
por el HIV, puede utilizarse R si el régimen antirretroviral contiene
dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido y
efavirenz (dosis habituales), raltegravir (dosis habituales) o dolutegravir
CUADRO 266-3 Criterios diagnósticos en dosis doble de la habitual. Si en el TAR se utiliza un inhibidor de la
de enfermedad pulmonar por micobacterias proteasa potenciado con ritonavir, se debe emplear rifabutina (en una
no tuberculosas dosis reducida de 150 mg/día) en lugar de R. La dosis recomendada
de rifabutina en los pacientes tratados con raltegravir o dolutegravir es
Criterios clínicos la habitual (300 mg/día), pero esta debe incrementarse a 450 mg si se
Síntomas compatibles (tos, expectoración, fiebre, hemoptisis, utiliza efavirenz. Los niveles plasmáticos de claritromicina disminuyen
disnea, astenia, pérdida de peso), y con el efavirenz, por lo que es más adecuado emplear azitromicina. Los
Exclusión de otros diagnósticos (sobre todo tuberculosis, macrólidos, especialmente la claritromicina, elevan la concentración
neoplasias, etc.), y plasmática de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, mientras que las
Criterios radiológicos rifamicinas la reducen. Por tanto, en los pacientes trasplantados puede
Radiografía de tórax: infiltrado con o sin cavitación, y/o ser más apropiada la administración de azitromicina y rifabutina,
TC: bronquiectasias multifocales con múltiples nódulos pequeños, y aunque en cualquier caso es obligatorio realizar un control estrecho de
las concentraciones plasmáticas de los inmunodepresores con el objeto
Criterios microbiológicos* de ajustar las dosis y garantizar la supervivencia del injerto.
Cultivo positivo de dos o más muestras de esputo (si el resultado En las formas fibrocavitarias localizadas, o cuando la respuesta
es negativo, considerar la obtención de más muestras), o al tratamiento médico es mala o la micobacteria es resistente a los
Cultivo positivo de una muestra obtenida por broncoscopia (lavado macrólidos, puede considerarse la exéresis quirúrgica. Existe asimis-
broncoalveolar o broncoaspirado), o mo evidencia de que las medidas encaminadas a mejorar el drenaje
Biopsia de tejido pulmonar con alteraciones histológicas (granulomas bronquial (broncodilatadores, fisioterapia respiratoria) pueden afectar
o tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes positiva) y cultivo favorablemente el curso de la enfermedad.
positivo de la biopsia, o En las formas diseminadas se utiliza un régimen diario con clari-
Biopsia de tejido pulmonar con alteraciones histológicas (granulomas tromicina (1.000 mg) o azitromicina (500 mg), E (15 mg/kg de peso) y
o tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes positiva) y cultivo positivo rifabutina (150-300 mg, con las modificaciones de dosis y precauciones
de uno o más esputos o de lavado broncoalveolar o broncoaspirado apropiadas si se administran otros fármacos con los que pueda interac-
*Se recomienda consultar a micobacteriólogos o clínicos expertos cuando la micobacteria
cionar). En los pacientes con infección por el HIV es recomendable
aislada sea poco frecuente o se considere normalmente como contaminante. prolongar el tratamiento al menos 1 año y hasta que la cifra de CD4
Datos tomados de Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ, Andrejak C, permanezca por encima de 100 células/µL durante 6 meses como con-
et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ secuencia del TAR. En España, la incidencia de enfermedad diseminada
ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71:905-13. en los pacientes HIV seropositivos ha sido siempre baja, incluso en la
época previa a disponer del TAR de alta eficacia. Por tanto, la profilaxis

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 Capítulo 266 Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas 2303
primaria no se recomienda y únicamente podría contemplarse en los formas pulmonares, particularmente en las debidas a M. abscessus
pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ persistentemente inferiores subespecie abscessus, el fracaso terapéutico es frecuente.
a 50/µL a pesar del TAR adecuado. En esta circunstancia excepcional
puede administrarse monoterapia con claritromicina o azitromicina. Mycobacterium marinum
Varios antibióticos, entre ellos la amikacina en suspensión liposomal Se han mostrado eficaces pautas que incluyen claritromicina y E o R
para inhalación, la clofazimina, la bedaquilina y el delamanid (y, en durante 3-4 meses. Puede considerarse la resección quirúrgica adicio-
menor medida, las fluoroquinolonas, el linezolid y el tedizolid), son nal, especialmente si están afectadas estructuras profundas.
activos frente al complejo M. avium, pero cabe considerarlos fármacos
de segunda línea que se deben utilizar sólo en casos recalcitrantes o Otras especies
causados por cepas resistentes a macrólidos.
Se dispone de muy escasa experiencia en el caso de M. genavense. Tanto este
organismo como M. malmoense pueden tratarse con múltiples fármacos,
Mycobacterium kansasii entre ellos la claritromicina o la azitromicina, según un esquema similar al
La pauta indicada incluye la combinación de R (600 mg/día), E (15 mg/ recomendado para el complejo de M. avium. En el tratamiento de M. xenopi
kg/día) y H (300 mg/día) o un macrólido (azitromicina 250 mg/día o se han utilizado H, R y E en combinación, aunque, dado el mal pronóstico
claritromicina 500 mg/12 h), durante al menos 1 año, aunque algunos asociado a esta micobacteria, la mayoría de los expertos recomiendan en la
expertos aconsejan al menos 1 año tras la negatividad del cultivo de actualidad un régimen con cuatro fármacos, que incluya un macrólido, R,
esputo. Se recomienda el mismo tratamiento para las formas pulmo- E y H o moxifloxacino, con o sin S o amikacina en el inicio (hay que con-
nares y para las diseminadas. Dado que las rifamicinas tienen un papel siderar si existe cavitación, la baciloscopia es positiva o el paciente presenta
terapéutico esencial, en los pacientes infectados por el HIV se debe infección grave), durante al menos 1 año tras la negatividad del cultivo de
diseñar un TAR compatible con R o rifabutina. Las fluoroquinolonas esputo. El tratamiento de elección para M. ulcerans consiste en la adminis-
(levofloxacino, moxifloxacino), el cotrimoxazol, el linezolid, el tedizolid tración de R, junto con S, claritromicina o una fluoroquinolona durante 8
y los aminoglucósidos, la S y la amikacina son activos in vitro. Al igual semanas. La cirugía debe plantearse cuando se considere beneficiosa para
que el macrólido, las fluoroquinolonas pueden sustituir a la H y, si no promover la curación de la herida, como, por ejemplo, si existe tejido
es posible utilizar una rifamicina, se recomienda un régimen de tres o necrótico abundante o para prevenir la formación de cicatrices extensas o
cuatro fármacos activos que incluya un macrólido y una quinolona. deformidad, así como cuando no se tolere el tratamiento antibiótico; puede
ir desde el desbridamiento limitado hasta la exéresis completa de la lesión,
Micobacterias de crecimiento rápido con una posterior reconstrucción mediante injertos.
Estas bacterias son resistentes a los fármacos antituberculosos clásicos.
En el caso de M. abscessus, los únicos antibióticos con actividad previsible Pruebas de sensibilidad in vitro
frente a la práctica totalidad de las cepas son la amikacina, la tigeciclina,
la clofazimina y la bedaquilina (∼80%), aunque la experiencia clíni- a los antimicrobianos
ca con los tres últimos es escasa. Las nuevas tetraciclinas omadaci Están indicadas en los casos en que se va a iniciar tratamiento y en la
monitorización de este cada 6 meses (3 en las formas diseminadas) y
­
clina y eravaciclina (aún no comercializadas en España) son también

SECCIÓN XVII
activas. Un porcentaje variable de cepas es sensible al imipenem, la frente a determinados antibióticos:
cefoxitina, el linezolid o el tedizolid y, entre las fluoroquinolonas, sólo 1. Para el complejo M. avium se aconseja estudiar la respuesta a la
el moxifloxacino tiene una actividad modesta. El imipenem-relebactam claritromicina y a la amikacina, y, en caso de resistencia, otros
y meropenem-vaborbactam son más activos in vitro que los corres- fármacos, como las quinolonas (moxifloxacino) y el linezolid.
pondientes carbapenémicos solos. La combinación de avibactam con 2. Para M. kansasii se estudian la R y la claritromicina. En los casos
algunas cefalosporinas (cefuroxima o ceftarolina, pero no ceftazidima), de resistencia a R se estudian otros fármacos, como la amikacina,
amoxicilina y carbapenémicos también es activa. No obstante, la utili- las quinolonas y el linezolid.
dad clínica de las combinaciones con nuevos inhibidores de β-lactama- 3. Para la mayoría de las restantes micobacterias de crecimiento lento,
sas está por demostrar. La combinación de claritromicina y rifabutina las recomendaciones serían similares a las de M. kansasii. Algunas de
suele ser sinérgica in vitro, aunque su utilidad clínica es desconocida. estas especies requieren condiciones nutricionales y de incubación
Es importante distinguir en el complejo M. abscessus las subespecies especiales, como M. genavense, M. ulcerans y M. haemophilum.
abscessus, bolletii y massiliense, porque las dos primeras presentan en más 4. En las infecciones por micobacterias de crecimiento rápido es donde
del 80% de los casos resistencia intrínseca o inducible a los macrólidos, está más claramente indicada la realización de las pruebas de sensibi-
mientras que la última es sensible a los mismos, hecho que confiere lidad in vitro, ya que se ha demostrado una buena correlación con la
una diferencia pronóstica. El tratamiento recomendado para M. abs- eficacia clínica. Los antibióticos más utilizados incluyen claritromi-
cessus con resistencia intrínseca o inducible a los macrólidos incluye cina, amikacina, fluoroquinolonas, linezolid, tigeciclina, clofazimina
la administración de tigeciclina, amikacina y otro fármaco activo o y β-lactámicos, como cefoxitina e imipenem. Se recomienda que las
potencialmente activo (clofazimina, bedaquilina, imipenem, cefoxitina, pruebas de sensibilidad se realicen con método de microdilución en
linezolid, tedizolid, moxifloxacino, cotrimoxazol, omadaciclina). Tras medio líquido y determinando la concentración inhibitoria mínima
una fase inicial intensiva, la amikacina puede administrarse nebulizada (CIM). Algunas especies, como M. abscessus subespecies abscessus y
junto con al menos dos antibióticos orales activos. Un macrólido es bolletii, y M. fortuitum, entre otras, poseen metilasas (codificadas por
de elección en cualquier combinación si la cepa es realmente sensible genes erm), que inducen resistencia a los macrólidos y que no son
al mismo, tras descartar resistencia inducible. M. fortuitum manifiesta detectadas durante el período de incubación estándar del antibio-
también resistencia inducible a los macrólidos, pero suele ser sensible grama. Es importante establecer la identificación previa, incluso
a las fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino), el cotrimoxazol, a nivel de subespecie para M. abscessus, ya que pueden detectarse
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el linezolid, el imipenem, la tigeciclina y la amikacina, y, con menor in vitro prolongando la incubación de la bacteria en presencia del
frecuencia (50%), a la doxiciclina y la cefoxitina. M. chelonae es sensible antibiótico o por técnicas de PCR-hibridación reversa.
a los macrólidos, el linezolid y la tigeciclina y, en una proporción
variable, al imipenem y la amikacina, pero suele ser resistente a las PUNTOS CLAVE
fluoroquinolonas y la cefoxitina. M. mucogenicum acostumbra a ser
sensible a la mayoría de los antibióticos citados, los macrólidos y las • La tuberculosis ha presentado a escala mundial la máxima
fluoroquinolonas incluidos. En la práctica, se administra un trata- mortalidad por enfermedad infecciosa, sólo superada por la
miento de varios fármacos basado en las pruebas de sensibilidad y con COVID-19. La Organización Mundial de la Salud ha estimado
inclusión de claritromicina o azitromicina, combinado, siempre que en 2021 un total de 1,6 millones de muertes por esta enferme-
sea posible, con la retirada del biomaterial infectado. La duración del dad, así como 10,6 millones de casos nuevos.
tratamiento es de 4-6 meses en las infecciones de la piel, las partes • La tuberculosis es una enfermedad social por excelencia y un
blandas y osteoarticulares, 6-12 semanas en las infecciones relacionadas gran marcador de desigualdades sociales. La incidencia es muy
con catéteres y al menos de 1 año en la infección pulmonar. En las superior en los países de baja renta, y en cualquier país la máxima

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2004 308 Tuberculosis

308
que múltiples casos de TB sean causados por la misma cepa y conformen un «agregado»
indica que están vinculados epidemiológicamente, aunque la transmisión puede ser reciente
o lejana. La secuenciación del genoma completo se ha constituido en una herramienta

TUBERCULOSIS potente para establecer la transmisión, aun en ausencia de fuertes vínculos epidemiológicos.
La TB causada por M. africanum es clínicamente idéntica a la inducida por M. tuber-
culosis. M. bovis presenta una homología de ADN superior al 95% con respecto a
JERROLD J. ELLNER Y KAREN R. JACOBSON
M. tuberculosis y provoca enfermedad en humanos, ganado vacuno, ciervos, tejones y otros
animales. La principal vía de transmisión de M. tuberculosis es de persona a persona, por
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
aerosoles respiratorios generados al toser. Los bacilos contenidos en los pequeños núcleos
de gotículas (1-5 µm de diámetro) permanecen suspendidos en el aire durante largos
DEFINICIÓN períodos y, una vez inhalados, pueden alcanzar las vías respiratorias, donde de uno a cinco
La tuberculosis (TB) es una enfermedad granulomatosa necrosante crónica con un singu- microorganismos son suficientes para causar infección. La afectación laríngea hace que el
lar estadio latente, causada por el bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) Mycobacterium paciente sea con frecuencia muy infeccioso. Puede producirse inoculación cutánea directa
tuberculosis. En el 75-80% de los casos, la localización de la enfermedad es el pulmón, y («verruga del anatomista»). M. bovis se transmite, asimismo, por vía gastrointestinal,
las localizaciones extrapulmonares más habituales son ganglios linfáticos, pleura, huesos generalmente por ingesta de productos lácteos contaminados.
y articulaciones. La TB se transmite de persona a persona principalmente por inhalación
de núcleos de gotículas infecciosos aerosolizados, procedentes de pacientes con TB EPIDEMIOLOGÍA
pulmonar activa. La TB es la principal enfermedad infecciosa causante de muerte en el La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2016 se produjeron
mundo, con más del 95% de los casos y el 99% de las muertes sobrevenidos en entornos 10,4 millones de nuevos casos de TB (un 10% en personas infectadas por el VIH) y
con recursos limitados. La pandemia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana 1,7 millones de muertes (de las cuales, 374.000 se registraron en personas con infección
(VIH) ha llevado al resurgimiento de la TB en todo el mundo y ha originado brotes por el VIH).2 Se estima, asimismo, que el 40% de las muertes en personas con el VIH se
intrahospitalarios fulminantes resistentes a múltiples fármacos. Como consecuencia debieron a TB. El 56% de los casos de TB se produjeron en cinco países: India, Indonesia,
de ello, se ha registrado un incremento de la atención a la enfermedad como urgencia de China, Filipinas y Pakistán. En todo el mundo, el 65% de los casos de TB se dan en
salud pública a nivel global y de los fondos destinados a su control e investigación. Los hombres; la prevalencia de la enfermedad alcanza máximos en adultos jóvenes, con
problemas planteados por el control de la TB son agravados por la prevalencia creciente importantes consecuencias económicas. En todo el mundo, están cayendo tanto la
de la enfermedad farmacorresistente, que encarece los tratamientos y hace proliferar las incidencia de TB (con una disminución del 2% por año) como las tasas de letalidad por
resistencias a fármacos disponibles.1 dicha causa. No obstante, la disminución de la incidencia de TB debería acelerarse a un
4-5% anual para alcanzar los objetivos de la Estrategia Fin de la Tuberculosis 2020 de la
Organismo patógeno OMS de reducción del 20% de la incidencia con respecto a 2015.
La TB es causada por uno de los cuatro miembros del complejo Mycobacterium tubercu- La infección por el VIH ejerce un profundo efecto sobre la epidemiología de la TB,
losis: M. tuberculosis, M. africanum, M. orygis o M. bovis. El organismo causal es un bacilo al acelerar la progresión de la infección a TB activa y a enfermedad de reactivación o
delgado, inmóvil, no formador de esporas ni productor de toxinas que puede tener aspecto reinfección. El 74% de los casos de TB en infectados por el VIH se producen en el África
arrosariado y mide de 2 a 4 mm de longitud. Es un aerobio facultativo de crecimiento subsahariana, llegándose a alcanzar incidencias de TB del 1% en Sudáfrica o Suazilandia.
lento (tiempo de duplicación, 18-24 h) que persiste intracelularmente durante períodos En EE. UU., la incidencia de TB en 2017 fue de 2,8 por cada 100.000 personas, con cerca
prolongados. En las muestras clínicas, el microorganismo se identifica como BAAR. de 9.000 casos notificados (alrededor del 6% de ellos correspondían a infectados por el VIH;
M. tuberculosis se tiñe débilmente con carbol fucsina, con métodos de alcalinización el 5%, a indigentes, y el 4%, a población reclusa).3 La incidencia en personas nacidas fuera
(Kinyoun) o de calor (Ziehl-Neelsen). El recubrimiento céreo del microorganismo, del país fue 13 veces mayor a la registrada en los nacidos dentro de sus fronteras y el 69% de
compuesto por ácido micólico y otros lipopolisacáridos, impide la decoloración de la los nuevos casos afectaron a personas nacidas en el extranjero. Las tasas registradas fueron
tinción con mezcla de ácido y alcohol. 30 veces superiores en personas de origen asiático que en blancos no hispanos. De los casos
La secuenciación del ADN de M. tuberculosis y las manipulaciones genéticas han genotipados, el 14% parecen deberse a transmisión reciente, frente al 86% que parecen ser la
proporcionado un conocimiento básico del metabolismo y la virulencia del microorganis- reactivación de una infección previa. Los nacidos fuera de EE. UU. debieron contraer esta
mo, sus antígenos inmunodominantes y su capacidad para sobrevivir en condiciones infección previamente en su país de origen, mientras que es más probable que los nacidos en
adversas y persistir intracelularmente. Los aislados clínicos de M. tuberculosis difieren EE. UU. contrajeran la TB cuando era más frecuente en el país. Por esta razón, en EE. UU. se
en su virulencia, potencial de transmisión en humanos e interacción con el huésped asiste a un desvío de la prevalencia de TB específica por edades a los grupos de mayor edad.
(inmunopatología, inducción de citocinas del huésped, hipersensibilidad retardada). Por El país de origen es un importante determinante, tanto del riesgo de infección tuber-
ejemplo, la familia hipervirulenta de la cepa Beijing sobreexpresa un glucolípido fenólico culosa latente como de enfermedad. En entornos de baja prevalencia, como el que se
que inhibe la inmunidad innata y contribuye a la patogenicidad. da en EE. UU., la de la infección tuberculosa latente (definida como prueba cutánea
Hay seis linajes filogeográficos principales de M. tuberculosis, cada uno asociado a una de tuberculina o ensayo de liberación de interferón [IFN] γ [IGRA] positivos, pero sin
población humana específica. Las familias difieren en la distribución geográfica y, en algunos enfermedad activa) es de aproximadamente el 4%. Se estima que 13 millones de personas
casos, en potencial de transmisión y patogenia. La tipificación de cepas es particularmente tienen TB latente en EE. UU.4 Los infectados presentan un riesgo significativamente
útil en la investigación de brotes y puede realizarse mediante diversas técnicas, como el aumentado de enfermedad en comparación con los que no lo están, riesgo por otro lado
polimorfismo de la longitud de fragmentos de restricción del elemento de inserción IS 6110 mayor en presencia de afectaciones clínicas concomitantes u otros factores, mostrados
o la espoligotipificación y cada vez más por secuenciación de ADN profunda. El hecho de en la tabla 308-1. El riesgo no es homogéneo entre los grupos afectados, por ejemplo, en

TABLA 308-1 FACTORES DE RIESGO DE TUBERCULOSIS

RIESGO AUMENTADO RIESGO AUMENTADO DE
DE INFECCIÓN PROGRESIÓN DE INFECCIÓN LÍMITE DE
FACTOR DE RIESGO RECIENTE* A ENFERMEDAD LA PCT
Contacto domiciliario de persona con TBP X > 5 mm
Receptores de trasplante de órgano sólido, tratamiento inmunodepresor (anti-TNF, prednisona > 15 X > 5 mm
mg/día durante > 1 mes), lesiones fibróticas en la radiografía de tórax compatibles con TB previa
Infección por el VIH X X > 5 mm
Nacido en el extranjero; usuarios de drogas por inyección; niños, adolescentes y adultos jóvenes X > 10 mm
con PCT positiva
Residentes o trabajadores en hospitales, refugios para los sin techo, correccionales, residencias X > 10 mm
de ancianos, residencias para las personas infectadas por el VIH
Delgadez (≥ 15%), silicosis, diabetes mellitus (sobre todo la insulinodependiente o la mal X > 10 mm
controlada), insuficiencia renal, hemodiálisis, gastrectomía, derivación yeyunoileal, carcinoma
de cabeza y cuello, cáncer de pulmón, linfoma, leucemia
Sin factores de riesgo > 15 mm
*La infección reciente per se aumenta el riesgo de progresión de infección a enfermedad (12,9 casos por cada 1.000 personas/año en el primer año frente a 1,6 por cada 1.000 personas/año en los 7 años siguientes).
PCT, prueba cutánea de tuberculina; TB, tuberculosis; TBP, TB pulmonar; TNF, factor de necrosis tumoral; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

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 308 Tuberculosis 2005

FIGURA 308-1. Evolución natural

de la tuberculosis (TB). La proporción
de individuos afectados se muestra
entre paréntesis. Las cifras en negrita
se refieren a infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) con
inmunodepresión grave. Varios facto-
res de riesgo médico, además del VIH,
favorecen la progresión de infección por
Mycobacterium tuberculosis a enfermedad
(v. tabla 308-1).

lo relativo la inmunodepresión por el VIH o gravedad, duración y control de la diabetes.

El consumo de tabaco y el alcoholismo confieren asimismo riesgo de TB, aunque menor
que las afecciones enumeradas. En 2016, en EE. UU., el 16,4% de las personas con TB
tenían diabetes, el 1,3% refirieron que consumían drogas intravenosas, el 6,8% refirieron
que consumían drogas no inyectables y el 10% refirieron consumo excesivo de alcohol.
La TB producida por microorganismos farmacorresistentes es una amenaza continua.
La TB resistente a múltiples fármacos (RMF) (causada por organismos resistentes a la iso-
niacida [INH] y la rifampicina) y la TB extremadamente resistente a fármacos (RMF más
resistencia a las fluoroquinolonas [FQ] y un inyectable de segunda línea [la kanamicina, la
amikacina o la capreomicina]) son mucho más difíciles y costosas de tratar y, en algunos
casos, son incurables. En 2016, se registraron 600.000 nuevos casos de TB resistente a la
rifampicina, el fármaco de primera línea más eficaz, de los cuales 49.000 presentaban TB
RMF. Casi la mitad (47%) de estos casos se produjeron en India, China y Rusia. En torno
al 6,2% de los casos de TB RMF son ampliamente resistentes a los fármacos. En 2016 se
registraron en EE. UU. 97 casos de TB RMF y un caso de TB extremadamente resistente
a los fármacos. El pronóstico de la TB resistente a los fármacos sigue siendo malo, con
éxito en el tratamiento en apenas un 54% de los pacientes con TB RMF y en un 30% de
los pacientes con TB ERF. Ello debe mejorar con la introducción de fármacos más activos
y regímenes farmacológicos. Se observó que la mayoría de los casos de TB ERF en un área
con una carga alta de TB se debían probablemente a transmisión, más que a un tratamiento
inadecuado, lo cual indica que el control de la epidemia requiere un enfoque más centrado
en la interrupción de la transmisión.6
FIGURA 308-2. Espectro de la infección tuberculosa. El pronóstico de la infección
BIOPATOLOGÍA por Mycobacterium tuberculosis suele configurarse a partir de una distribución bimodal
Típicamente, la cadena de transmisión de la TB comienza con un caso infeccioso de TB entre tuberculosis (TB) activa y TB latente, sobre la base de la presencia o ausencia de
pulmonar (fig. 308-1). La contagiosidad de un paciente viene determinada por el estado de síntomas clínicos. Se ha planteado que resulta útil representar la TB latente como parte de
la baciloscopia del esputo (examen directo para BAAR de 3 a 4+), intensidad y frecuencia un espectro de respuestas a la infección. Una consecuencia de este modelo es que puede
de la tos, presencia de enfermedad pulmonar cavitaria y las características del espacio físico haber una subpoblación dentro del grupo que actualmente se defina como afectada de TB
latente, a la que debería aplicarse tratamiento preventivo. Una segunda consecuencia es
compartido con la fuente (ventilación y recirculación de aire). Sin embargo, no todos los que los intentos de desarrollar fármacos para el tratamiento eficaz de la TB latente pueden
pacientes con TB pulmonar y un examen directo de esputo muy positivo son igualmente solaparse con la investigación de fármacos que reduzcan los tiempos de tratamiento de
infecciosos, y puede haber pacientes muy transmisores, por factores del huésped, bacterianos la TB activa. VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. (Tomado de Barry CE 3rd, Bos-
o ambos. Solo un 50-60% de las personas con TB pulmonar y examen directo de esputo hoff HI, Dartois V, et al. The spectrum of latent tuberculosis. Rethinking the biology and
intervention strategies. Nat Rev Microbiol. 2009;7:845-855, Figure 1.)
para BAAR muy positivo generan aerosoles que contienen organismos viables. Ciertas
cepas de M. tuberculosis también son propensas a la transmisión.
En países con prevalencia tanto baja como alta, la exposición/infección se puede su función en la inmunidad adaptativa. Los polimorfismos que modifican la inflamación
producir en el domicilio. Incluso en este entorno, donde la exposición puede ser intensa (p. ej., afectando a la leucotrieno A4 hidrolasa) también condicionan las manifestaciones
y prolongada, solo el 50-75% de los contactos estrechos se infectan. Las tasas más altas de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
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se han registrado en estudios en los que pruebas repetidas identifican a todos los que En las figuras 308-1 y 308-2 se muestran dos modelos de evolución natural de la TB.
han experimentado cambio de negativo a positivo en la prueba cutánea de tuberculina. Hay evidencias crecientes de que esa evolución natural conforma una continuidad más
También se ha documentado la infección o enfermedad por M. tuberculosis en brotes suce- que una sucesión de entidades diferenciadas de TB latente y activa. Los biomarcadores
sivos a breves exposiciones en centros de acogida, hospitales y prisiones. Datos recientes diagnósticos que estratifican el riesgo de progresión de infección tuberculosa latente a
indican que, en entornos de alta prevalencia, la transmisión comunitaria puede ser más TB activa resultarían de gran valor para dirigir las intervenciones de salud pública. Actual-
frecuente que la transmisión en el entorno familiar, aunque pueden no conocerse los focos mente se están estudiando las firmas de ARN en la sangre del huésped como elementos
locales en la comunidad. Entre las variables importantes que explican las diferencias en predictivos de las personas que corren mayor riesgo de desarrollo de tuberculosis activa
la transmisión figuran la virulencia del organismo, la inmunidad innata y la sensibilidad y que, por consiguiente, serán receptores preferentes de profilaxis.
de las poblaciones expuestas (p. ej., infectados por el VIH). Factores genéticos humanos, El pulmón es el sitio de la mayoría de los casos de reactivación de TB. El distintivo
como la expresión o regulación de los receptores de tipo toll (TLR), receptores de anatomopatológico es la formación de granulomas con caseificación y células gigantes
reconocimiento de patrones importantes para la inmunidad innata, pueden modular el multinucleadas de Langerhans. El material caseoso encontrado en las cavidades necróticas
riesgo y la expresión de infección (ensayo de liberación de interferón γ [IGRA] o prueba contiene BAAR. M. tuberculosis se multiplica de modo exuberante en el caseum líquido.
cutánea de la tuberculina) y enfermedad. La predisposición a la enfermedad se detecta a Inmunológicamente, el esputo expectorado contiene citocinas, así como aumentadores
partir de defectos en los receptores de IFN-γ e interleucina (IL) 12, lo que concuerda con y reductores de la respuesta inmunitaria e inflamatoria, estos últimos de modo pre-

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2006 308 Tuberculosis
dominante. El lavado broncoalveolar muestra una alveolitis linfocítica con entrada de Además de la reactivación de un foco latente, puede producirse la reinfección por
macrófagos inmaduros, que representan monocitos atraídos desde la sangre. En suma, M. tuberculosis y progresar a enfermedad. Es más probable que se produzca la reinfección
hay una respuesta inmunitaria e inflamatoria activa pero bien regulada concomitante con si el huésped está inmunodeprimido o si hay una exposición repetida o intensa. Los casos
una replicación bacteriana. Como consecuencia de la inflamación se produce una extensa tratados de TB pulmonar también son propensos a enfermedad por reinfección, como
apoptosis que podría llevar a la pérdida de las células T que responden a M. tuberculosis, se indicó previamente. La infección tuberculosa latente protege en más del 70% frente
factor que puede desempeñar un papel en el requerimiento de un tratamiento de gran a la TB por reinfección.
duración. Esta consideración es compatible con el reciente hallazgo de áreas persistentes de
inflamación (mediante PET-TC) hacia el final del tratamiento de la TB y en la propensión a MANIFESTACIONES CLÍNICAS
la reinfección tuberculosa. En las personas infectadas por el VIH con inmunodepresión Tuberculosis primaria
avanzada, los granulomas pueden estar escasamente formados o ausentes. El tejido pul- La mayoría de los casos de TB primaria no se reconocen clínicamente excepto por
monar es infiltrado por células epitelioides espumosas, que son macrófagos cargados con conversión de la prueba cutánea de tuberculina. Puede haber fiebre, disnea, tos no
BAAR. Ocurra o no caseificación, hay una extensa inflamación y necrosis. productiva y, en ocasiones, eritema nudoso. A veces hay crepitantes y sibilancias focales.
La TB extrapulmonar puede afectar a cualquier órgano. La persistencia de organismos en Las radiografías de tórax muestran pequeñas opacidades parcheadas en los campos
áreas que están relativamente bien oxigenadas puede explicar las localizaciones más frecuentes mediopulmonares, con frecuencia con adenopatía hiliar unilateral. También se puede
de reactivación, como los vértices pulmonares, cortical del riñón y cuerpos vertebrales. observar atelectasia del lóbulo pulmonar superior o medio como consecuencia de com-
Diversas formas de TB extrapulmonar tienen una patogenia compartida: apertura de presión bronquial por hipertrofia ganglionar o derrame pleural transitorio. Estudios
un foco tuberculoso contiguo en una cavidad serosa, una brusca reacción inflamatoria con tomografía computarizada por emisión de positrones y tomografía computarizada
basada en hipersensibilidad retardada preexistente, fiebre, baciloscopia frecuentemente (PET-TC) muestran que la mayoría de los contactos en el domicilio con casos de TB
negativa del líquido exudativo y, en ocasiones, una prueba cutánea de tuberculina infecciosa con prueba cutánea de tuberculina positiva presentan adenopatía medias-
transitoriamente negativa. El sitio de la infección vertido puede ser antiguo o uno sem- tínica, que remite con tratamiento preventivo con INH. Los infectados y no infectados
brado durante una diseminación reciente asociada a la infección primaria. Este escenario por el VIH con infección tuberculosa latente observados con esta modalidad de imagen
básico se da en la TB pleural, pericarditis TB, meningitis TB (el foco parameníngeo se muestran captación parenquimatosa, lo que sugiere enfermedad subclínica. En la mayoría
denomina «foco de Rich»), peritonitis TB y artritis TB. de las personas (salvo en las inmunodeprimidas) las manifestaciones de TB primaria
La TB pleural representa una reacción de hipersensibilidad retardada in situ con activación remiten sin tratamiento, por desarrollo de respuesta inmunitaria adaptativa. Durante
de las células T colaboradoras TH1, citocinas abundantes, que incluyen IFN-γ y factor de el posterior período de latencia clínica pueden encontrarse pruebas de la infección
necrosis tumoral (TNF) α, y apoptosis. En los individuos no infectados por el VIH los primaria en forma de una pequeña cicatriz parenquimatosa calcificada en los campos
organismos son escasos, lo cual puede ser la razón por la que tiene lugar la autocuración de mediopulmonares (complejo de Ghon), en ocasiones asociada a hallazgos similares en
la TB pleural. Sin embargo, en ausencia de quimioterapia frente a la TB, hay un gran riesgo los ganglios de drenaje hiliares (complejo de Ranke) (fig. 308-3A). La pequeña cicatriz
de recurrencia de TB, por lo general como TB pulmonar en el lado contralateral del derrame. causada por lesiones detenidas en los vértices del pulmón se denomina foco de Simon.

FIGURA 308-3. A. Complejo de Ghon.

B. Tuberculosis pulmonar moderada-
mente avanzada. C. Tuberculosis pul-
monar muy avanzada. D. Tuberculosis
pulmonar (izquierda) y extrapulmonar
(derecha). (Radiografías por cortesía de
Thomas M. Daniel, MD.)

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 308 Tuberculosis 2007

Tuberculosis primaria progresiva diseminación intrabronquial pueden causar enfermedad en múltiples áreas, incluido el
La falta de desarrollo de inmunidad adaptativa es más común en niños pequeños, ancia- otro pulmón (la llamada bronconeumonía TB). A veces hay afectación de la laringe y del
nos e inmunodeprimidos. En este contexto se desarrolla una TB primaria progresiva oído medio. Las cavidades iniciales tienen paredes delgadas, evolucionando a caracterís-
manifestada en forma de meningitis por TB, TB miliar o TB diseminada. La infección ticas cavidades de pared gruesa crónicas. El 10% de todas las cavidades tienen un nivel
primaria también puede evolucionar a TB pulmonar en el año o los 2 años siguientes. hidroaéreo. Puede haber derrame pleural asociado o con poca frecuencia, con la rotura
En este caso la TB pulmonar suele afectar al lóbulo superior y es cavitaria, a distancia de las cavidades al espacio aéreo, pioneumotórax. Si la afección es mínima, puede verse
del foco infeccioso primario. Datos recientes indican que, en áreas de alta prevalencia, la mejor en las radiografías de tórax lordóticas apicales o en la TC. Rara vez las radiografías
mayoría de los casos de TB pulmonar corresponden a enfermedad primaria progresiva. son normales, y los síntomas acompañantes y la baciloscopia de esputo positivos pueden
Clínicamente, la TB primaria progresiva y la TB «posprimaria» o de reactivación son ser el resultado de lesiones intrabronquiales o de la rotura de un ganglio tuberculoso en
indistinguibles. los bronquios. Al curarse, la fibrosis y la contracción obliteran las cavidades pequeñas,
aunque las grandes cavidades pueden persistir e incluso convertirse a largo plazo en el
Tuberculosis de reactivación (posprimaria) nido para un aspergiloma o carcinoma «de cicatriz».
Los términos intercambiables TB de reactivación y TB posprimaria indican que la TB En las personas inmunodeprimidas las opacidades pueden localizarse en los campos
primaria se sigue de un período variable de por lo menos 2 años de latencia clínica, des- pulmonares medio e inferior y manifestarse en forma de neumonitis lobular o segmentaria
pués de la cual la TB aparece y se desarrolla en el marco de la hipersensibilidad retardada/ de lenta resolución, atelectasias, nódulos y cavidades. En personas con el VIH, con recuento
inmunidad adaptativa: la sensibilización existente a los antígenos micobacterianos con- de CD4+ mayor de 200/µl, la TB pulmonar puede ser típica en su manifestación. Con unos
tribuye de modo importante a la patogenia y las manifestaciones clínicas. recuentos de CD4+ menores son más comunes las anomalías en los campos pulmonares
La TB pulmonar es la forma más común de la TB de reactivación. Los hallazgos medio e inferior. Con un recuento de CD4+ por debajo de 100/µl, los hallazgos pueden
clínicos típicos en la TB pulmonar constan de un comienzo insidioso de una tos pro- ser bastante atípicos, con adenopatías hiliares y mediastínicas prominentes, afectación
ductiva, sudoración nocturna, anorexia y pérdida de peso. La fiebre se halla presente en pleural, opacidades intersticiales o miliares o cualquier combinación de estas manifes-
aproximadamente la mitad de los afectados. Los pacientes pueden estar asintomáticos y taciones. Este cuadro se asemeja a la TB primaria y, de hecho, puede representar una TB
el diagnóstico venir sugerido solo por una radiografía de tórax obtenida por otros motivos primaria progresiva o enfermedad por reinfección. Las radiografías de tórax son normales
(TB subclínica). El esputo puede ser purulento, con estrías de sangre o francamente en hasta el 20% de las personas con TB confirmada por cultivo, en ocasiones en presencia
hemoptoico. Puede haber dolor pleurítico cuando se produce inflamación subpleural. La de una baciloscopia que muestra BAAR. En estos estratos de CD4, la TB diseminada y
disnea no es distintiva de la TB pulmonar, en parte porque la trombosis de los vasos limita extrapulmonar es la regla, con o sin TB pulmonar concurrente.
la perfusión de las áreas inflamadas, de modo que la hipoxemia no es un rasgo clínico
prominente. La exploración física puede mostrar matidez a la percusión, sonidos res- Tuberculosis por reinfección
piratorios anfóricos de tono bajo (sonido hueco) y en ocasiones crepitaciones que pueden La TB por reinfección es clínicamente indiferenciable de otras formas y un importante
ser postusígenas. Las radiografías de tórax ponen de manifiesto una mayor afectación de mecanismo patógeno en entornos de elevada transmisión. Un cambio documentado en
la sugerida por la exploración física (fig. 308-3B y C). Por lo general (> 95% de los casos) la huella, secuencia o presencia de ADN en el marco de un brote, incluso entre pacientes
las lesiones se encuentran en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores hospitalizados en unidades de TB, puede ser la única evidencia que respalde el diagnóstico
y en el segmento superior (dorsal) del lóbulo inferior. Hay progresión de opacidades de reinfección por bacilo de la tuberculosis. En contextos de alta carga de TB, los individuos
parcheadas y consolidación a cavitación que refleja licuefacción y caseificación. La técnica previamente tratados con éxito para la TB corren un riesgo hasta 5 veces mayor que los que
de imagen avanzada con PET-TC muestra heterogeneidad en la actividad metabólica no tienen antecedentes de enfermedad TB, lo que refleja la elevada frecuencia de episodios
de diferentes lesiones en un mismo paciente (fig. 308-4), lo que puede asociarse a res- de reinfección, que constituyen una alta proporción de los casos activos.
puesta variable al tratamiento. En algunos casos, persiste incluso una vez alcanzada
la esterilización. La rotura de lesiones, la evacuación al interior de los bronquios y la Tuberculosis extrapulmonar
Aproximadamente el 20% de los casos de TB en poblaciones no infectadas por el VIH
son extrapulmonares (fig. 308-3D). En áreas con TB endémica, la TB extrapulmonar se
da con frecuencia de modo concurrente con la TB pulmonar y es más común en los niños
y adultos jóvenes, en los que representa infección primaria progresiva. Por el contrario, en
las áreas de baja prevalencia, la TB extrapulmonar aislada es más común y hay un cambio
hacia las personas de edad avanzada que representa una TB de reactivación. La infección
por el VIH se asocia con una mayor frecuencia de enfermedad extrapulmonar, incluidas
las formas más graves de TB diseminada y de meningitis tuberculosa.

Tuberculosis pleural
La TB pleural se produce por extensión directa cuando un foco caseoso subpleural vierte
su contenido en el espacio pleural o por siembra por vía hemática.7 Puede haber TB
pulmonar concurrente. Su ocurrencia máxima es de 3 a 6 meses después de la infección
primaria. La manifestación típica es un comienzo repentino de fiebre, dolor pleurítico
y tos. En ocasiones se manifiesta insidiosamente en forma de fiebre, pérdida de peso y
malestar. Si el derrame pleural es lo suficientemente grande, puede haber disnea. La explo-
ración física muestra matidez a la percusión y disminución de los sonidos pulmonares.
Por encima del área de matidez puede haber una verdadera egofonía. Las radiografías
de tórax muestran generalmente derrame pleural unilateral, con mayor frecuencia en el
hemitórax derecho. La afectación bilateral se da en el 10% de los casos. Los derrames
pleurales pueden ser de tamaño medio, grande o rara vez masivos.
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Tuberculosis miliar
La TB miliar suele tener una manifestación insidiosa que consta de fiebre, pérdida de
peso, sudoración nocturna y escasos síntomas o signos de localización. Puede haber
meningitis tuberculosa concurrente con síntomas asociados. La exploración física
puede mostrar tubérculos coroideos (placas elevadas de color blanco-amarillento en la
FIGURA 308-4. Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada
(PET-TC). PET-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) de un paciente tuberculoso con
exploración del fondo de ojo, presentes en el 15% de los casos), linfoadenopatía y hepa-
enfermedad bilateral extensa y atelectasia completa del pulmón izquierdo. El pulmón tomegalia. Las radiografías de tórax pueden mostrar múltiples opacidades bilaterales
derecho también presenta afectación e ilustra la variabilidad de captación en la FDG-PET de pequeño tamaño, denominadas infiltrados miliares por su semejanza con las semillas
entre lesiones, incluso en un mismo paciente afectado. La estrella amarilla señala una de mijo. Los hallazgos en las radiografías torácicas iniciales son con frecuencia sutiles y
lesión sin captación de FDG inmediatamente adyacente a una sucesión de tres lesiones pueden ser nítidos solo de modo retrospectivo después de 3 meses de seguimiento. Es de
que captan el marcador con avidez (estrella roja). Estos diversos tipos de lesiones res-
ponden a diferentes cinéticas, lo que indica que corresponden a distintas subpoblaciones utilidad la realización de una TC o una TC de alta resolución por su mayor sensibilidad
bacterianas en diversos microambientes. (Tomado de Barry CE 3rd, Boshoff HI, Dartois (fig. 308-5). Una variante de TB miliar es la TB miliar arreactiva que puede ocurrir o en
V, et al. The spectrum of latent tuberculosis. Rethinking the biology and intervention pacientes infectados por el VIH o tratados con inhibidores del TNF. En esta entidad,
strategies. Nat Rev Microbiol. 2009;7:845-855, Figure 2.) los hallazgos en la radiografía de tórax pueden ser incluso menos aparentes o estar

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2008 308 Tuberculosis

FIGURA 308-5. Tuberculosis miliar en un hombre de 70 años de edad. A. Radiografía anteroposterior de tórax que muestra unas opacidades nodulares discretas, de un tamaño de
mijo uniforme con distribución regular, en ambos pulmones. B. Tomografía computarizada de alta resolución (sección de 1 mm de grosor) a nivel del bronquio lobular superior derecho
que muestra unos nódulos pequeños uniformes distribuidos de modo aleatorio por ambos pulmones. Obsérvense los nódulos subpleurales y subfisurales (flechas). (Tomado de Jeong
YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:834-844.)

ausentes. En infectados por el VIH con inmunodeficiencia avanzada, los hemocultivos Tuberculosis gastrointestinal
son positivos para M. tuberculosis en el 20-40% de los pacientes y pueden ser la única Los pacientes con TB gastrointestinal tienen fiebre, dolor abdominal, diarrea y hemo-
manifestación de laboratorio de TB. rragia u obstrucción gastrointestinal. Las radiografías del intestino delgado y la TC
abdominal muestran afectación del íleon terminal, similar a la de la enfermedad de Crohn.
Meningitis tuberculosa El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica en áreas endémicas de TB y VIH o por
La meningitis tuberculosa suele caracterizarse por menos de 2 semanas de fiebre, cefalea el hallazgo de TB en otra localización. En ocasiones, se utiliza la biopsia intraluminal del
y meningismo.8 Puede haber una disminución del nivel de conciencia, diplopía y, rara vez, íleon terminal u otras localizaciones afectadas para establecer el diagnóstico.
hemiparesia. La exploración física muestra rigidez de nuca y, en ocasiones, neuropatía
craneal (pares craneales VI, III, IV y VII, por orden de frecuencia) y signos de vías largas. Tuberculosis renal
Las radiografías de tórax pueden ser compatibles con TB pulmonar o TB miliar. La TC Los síntomas y signos asociados con la TB renal pueden ser escasos, aunque en ocasiones
cefálica puede mostrar realce con contraste sobre las meninges basilares, áreas hipodensas hay disuria, hematuria y dolor en el flanco. Con frecuencia el diagnóstico viene sugerido por
compatibles con infartos, hidrocefalia y, en ocasiones, lesiones inflamatorias focales el hallazgo de una piuria estéril o hematuria como anomalías iniciales que desencadenan una
(tuberculomas). La angiografía con TC puede revelar compresión de vasos o vasculitis. evaluación. La exploración física suele ser poco llamativa. La TC muestra una cicatrización
cortical renal, en ocasiones con lesiones de tipo masa o cavitarias, necrosis papilar con
Linfoadenitis tuberculosa dilatación calicial y ureteral, o «uréter arrosariado» por las estenosis ureterales.
La linfoadenitis puede ser la única manifestación de la TB o, con mayor frecuencia, sobre
todo en las personas infectadas por el VIH, puede acompañar la TB pulmonar. Los pacientes Osteomielitis vertebral
con enfermedad ganglionar aislada pueden estar afebriles. Los ganglios linfáticos supra- La localización inicial de la enfermedad es la región subcondral de la porción anterior
claviculares y de la región cervical posterior son los afectados con mayor frecuencia, y esta del cuerpo vertebral.10 Las vértebras torácicas inferiores y lumbares son las afectadas con
linfoadenitis se conoce también como escrófula. Este hecho contrasta con la escrófula de las mayor frecuencia. El espacio discal está preservado inicialmente, pero se ve afectado más
micobacterias atípicas o M. bovis, observada con frecuencia en niños, en los que predomina tarde con diseminación a las vértebras adyacentes. Los «abscesos fríos» paravertebrales
la adenopatía en la región submandibular y cervical anterosuperior. La linfoadenitis no suele pueden diseccionar a través de los planos tisulares. Los pacientes tienen dolor lumbar y
ser dolorosa, aunque pueden existir dolor en la palpación y fluctuación; la aspiración del en ocasiones dolor radicular. En ocasiones y con mayor frecuencia cuando hay afectación
ganglio linfático y el correspondiente hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) cervical, puede haber debilidad de las piernas e incontinencia de heces y orina. La explora-
es una excelente estrategia para establecer el diagnóstico. ción física puede mostrar una deformidad en joroba causada por fracturas anteriores por
compresión o paraparesia. Las radiografías de la columna vertebral, así como la TC y la
Pericarditis tuberculosa resonancia magnética, pueden mostrar anomalías en las vértebras adyacentes con com-
La pericarditis tuberculosa suele manifestarse de forma crónica, pero en ocasiones puede presión anterior (v. fig. 308-3D). También puede apreciarse la presencia de abscesos fríos.
ser subaguda con fiebre, sudoración nocturna, dolor torácico, disnea, edema pedal y
otros signos de insuficiencia cardíaca derecha.9 La exploración física muestra signos Otras formas de tuberculosis extrapulmonar
de afección pericárdica, insuficiencia cardíaca derecha y taponamiento (en ≈10%). La La TB del hueso o de las articulaciones puede manifestarse de modo subagudo o como
aspiración pericárdica y la biopsia son los procedimientos diagnósticos de elección. combinación de sinovitis y osteomielitis. Las articulaciones afectadas pueden haber
Cuando el derrame pericárdico es grande o hay taponamiento, una ventana pericárdica sufrido previamente algún tipo de traumatismo. La TB del tracto genital femenino puede
puede ser diagnóstica y terapéutica. dar lugar a dolor pélvico, menorragia, flujo vaginal o infertilidad. Los hombres pueden
tener una masa epididimaria, en ocasiones observada en pacientes con TB miliar. La TB
Peritonitis tuberculosa también puede causar uveítis granulomatosa, así como queratitis flictenular.
La peritonitis tuberculosa puede acompañarse de dolor abdominal y fiebre, en ocasiones
remedando un abdomen agudo. Otra posibilidad es que curse de manera insidiosa con DIAGNÓSTICO
dolor abdominal, hinchazón, sudoración nocturna y pérdida de peso. El síndrome clínico Infección por Mycobacterium tuberculosis
está causado por la apertura de ganglios linfáticos tuberculosos al espacio peritoneal. Suele El diagnóstico de infección por TB latente (utilizaremos las siglas ITBL, porque se sigue
haber ascitis exudativa a menos que la TB esté superpuesta sobre una ascitis trasudativa utilizando de manera estándar, aunque sería más apropiado llamarla infección por MTB)
preexistente, como en la hepatopatía alcohólica. En la exploración física el abdomen ha se basa en el hallazgo de hipersensibilidad de tipo retardado a antígenos micobacterianos
sido descrito como «pastoso» porque se pueden palpar asas intestinales apelmazadas. y ausencia de TB clínicamente activa. La prueba cutánea de tuberculina se ha utilizado
Una variante de este síndrome es denominada tal vez de modo más acertado como ampliamente y hay sólidos datos epidemiológicos que avalan su interpretación. Para
TB abdominal. En este caso el dolor abdominal es subagudo, los hallazgos asociados producir hipersensibilidad retardada se utiliza derivado proteico purificado de tuberculina
en la exploración física menos llamativos y la ascitis menos prominente o ausente. El (PPD) obtenido de filtrados de cultivo de M. tuberculosis esterilizados en autoclave. La
mejor método para el diagnóstico cuando hay ascitis es la biopsia peritoneal con guía respuesta obtenida por el PPD es inespecífica por una amplia reactividad cruzada entre
laparoscópica. En áreas endémicas de TB y VIH, se emplea con frecuencia el hallazgo de las micobacterias tuberculosas y no tuberculosas e, incluso, otros organismos. La prueba
linfoadenopatía intraabdominal en la ecografía abdominal o TC para apoyar el diagnós- cutánea de tuberculina se realiza inyectando 5 unidades de tuberculina de PPD en 0,1
tico de TB abdominal. ml por vía intradérmica. La reacción se valora como induración después de 48-72 h. Los

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 308 Tuberculosis 2009
problemas con la prueba cutánea de tuberculina son múltiples. Es el único bioensayo pruebas de alto valor predictivo negativo. Por consiguiente, tanto la prueba cutánea de
utilizado en medicina clínica, y su precisión depende en gran medida de la correcta tuberculina como el IGRA se deben realizar en personas infectadas por el VIH y otras
aplicación e interpretación del técnico que lo realiza. La sensibilidad de la prueba cutánea en riesgo de progresión de infección por M. tuberculosis a enfermedad o mal pronóstico.
de tuberculina es menor en los pacientes inmunodeprimidos, como los que tienen Lo ideal es extraer la sangre para el IGRA antes de realizar la prueba de la tuberculina,
infección por el VIH, y también es inferior en presencia de TB activa. La prueba cutánea con objeto de evitar falsos positivos de IGRA por PPD. Si cualquiera de las pruebas es
de tuberculina puede revertir a negativa con el tiempo, y puede verse reforzada por la positiva, la persona es candidata para tratamiento de la infección tuberculosa latente.
aplicación repetida de PPD. Al repetir la prueba, el resultado es una «seudoconversión» Recientes estudios indican que los IGRA pueden ser menos sensibles que la prueba
que no implica nueva infección con M. tuberculosis. La mayor limitación de la prueba cutánea de tuberculina en contactos domiciliarios recientemente infectados por
cutánea de tuberculina es su falta de especificidad. Puede haber incertidumbre en su M. tuberculosis, que conforman un grupo de riesgo particularmente elevado. Ello se debe
interpretación, sobre todo en el marco de una vacunación previa con el bacilo M. bovis a la conversión retardada de los IGRA en relación con la prueba cutánea de tuberculina.
Calmette-Guérin (BCG). De hecho, la BCG administrada una vez al nacimiento tiene un Modelos matemáticos indican que los IGRA deben reemplazar a la prueba cutánea
escaso efecto sobre la prueba cutánea de tuberculina pasado el primer año. A los 10 años de tuberculina en personas inmunodeprimidas, y tal vez en todas, y que, a pesar de su
de edad, solo el 1% de las pruebas cutáneas de tuberculina positivas pueden atribuirse a alto costo, son rentables en EE. UU. Por desgracia, la modelización actual se basa en
la administración previa de la BCG. datos que resultan bastante variables entre estudios. Una prueba de cuarta generación,
La prueba cutánea de tuberculina sigue teniendo su valor en el diagnóstico de la infección QuantiFERON®-Gold PLUS, también contiene antígenos estimuladores de CD8 y está
tuberculosa latente en los individuos en riesgo que son candidatos para el tratamiento sustituyendo las primeras generaciones de este IGRA. Estudios iniciales indican un
(tratamiento preventivo). La interpretación de la prueba cutánea de tuberculina se basa rendimiento similar al del ensayo QuantiFERON®-Gold.
en una «escala deslizable» que considera el riesgo previo de un individuo con respecto En zonas con alta prevalencia de TB, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
a la infección por M. tuberculosis (v. tabla 308-1). El cambio del punto de corte de los recomienda tratamiento preventivo de todos los infectados por el VIH, dada la dificultad
valores positivos modifica, de hecho, la sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea de aplicar un programa de prueba cutánea de tuberculina que identifique a quienes más
de tuberculina. No se recomienda la prueba de modo rutinario para las poblaciones de bajo se beneficiarían de la profilaxis con INH.
riesgo; sin embargo, puede realizarse la prueba por motivos laborales. Ciertas poblaciones
deben someterse a pruebas anuales, incluidos el personal de plantilla o individuos que viven Tuberculosis activa
en marcos de gran masificación de personas (personal del hospital, encarcelados, sin techo, En los países con una gran carga de TB, el diagnóstico de TB se basa con frecuencia en los
infectados por el VIH, personal de centros penitenciarios), usuarios de drogas por inyección síntomas clínicos y en la microscopia del esputo. El diagnóstico clínico sin el beneficio de
y otras personas en riesgo por factores sociodemográficos. En cuanto a los individuos la confirmación por cultivo o radiografía es la norma en los países endémicos en donde
que deben someterse a una prueba cutánea de tuberculina anual, debe establecerse una está limitado el acceso a las pruebas diagnósticas. El diagnóstico se efectúa también por
verdadera línea basal por una prueba cutánea en dos etapas. Después de una prueba cutánea motivos clínicos solo cuando el examen directo de esputo es negativo y es elevada la
de tuberculina inicial negativa, se repite la prueba en 1-3 semanas (no es necesario repetir sospecha de TB. El diagnóstico clínico es particularmente importante en infectados por
la prueba si es positiva la primera prueba cutánea de tuberculina). Un mayor tamaño en el VIH, dado el riesgo de rápida progresión de la TB si se deja sin tratar, en personas con
la reacción de la segunda prueba cutánea de tuberculina se conoce como «refuerzo» y presencia frecuente de TB pulmonar con frotis negativos para BAAR y en las que tienen
puede deberse a infección previa por micobacterias no tuberculosas o M. tuberculosis o formas de TB «paucibacilares» (pediátrica, meníngea, pleural y pericárdica), en las
vacunación con BCG. La conversión de una prueba cutánea de tuberculina a positiva es el que las bacterias son escasas y el frotis de BAAR es típicamente negativo. El diagnóstico
mejor indicador de nueva infección sobrevenida por M. tuberculosis y se define como un de la TB miliar, abdominal, pleural y pericárdica puede confirmarse por el hallazgo de
aumento en el tamaño de la reacción (induración) de 6 o más mm, de menos de 10 mm a BAAR en el tejido biopsiado o por cultivo. En ausencia de confirmación bacteriológica,
10 mm o más. También puede ser de valor realizar una prueba cutánea de tuberculina en ya sea porque no se dispone de cultivos (ni de GenXpert® MTB/RIF) ya sea porque son
dos etapas en los individuos de más de 60 años de edad y, por tanto, en riesgo de reversión negativos, el diagnóstico final a menudo depende de la respuesta al tratamiento o pasa por
de la prueba cutánea de tuberculina. el establecimiento de un diagnóstico alternativo. Debe observarse que el planteamiento
En la infección por el VIH, la prueba cutánea de tuberculina puede ser negativa antes empírico, adoptado por necesidad en los entornos con recursos limitados, lleva al excesivo
de la administración del tratamiento antirretroviral (TAR) y convertirse en positiva con diagnóstico y tratamiento de TB, que consume los recursos del programa de TB y retrasa
el tratamiento. Por este motivo se recomienda repetir la prueba cutánea de tuberculina el tratamiento de otras infecciones. Por consiguiente, es preferible intentar establecer
en las personas infectadas por el VIH con prueba cutánea de tuberculina negativa una un diagnóstico definitivo mediante la demostración de M. tuberculosis por baciloscopia,
vez que el recuento de CD4+ alcanza 200/µl y anualmente después. cultivos o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de las secreciones
La sensibilidad de la prueba cutánea de tuberculina disminuye en los individuos con infectadas o de muestras tisulares.
TB activa, especialmente en ciertas formas de TB extrapulmonar. Aunque insensible para La microscopia del esputo es el planteamiento estándar para el diagnóstico de la TB
el diagnóstico de la TB activa, la prueba cutánea de tuberculina tiene otra aplicación en pulmonar. Una extensión requiere de 1.000 a 10.000 bacilos/ml para que sea leída como
áreas de baja prevalencia. Si el diagnóstico diferencial de una afección clínica incluye la positiva. Se emplean ampliamente los métodos de carbol fucsina caliente y frío (Ziehl-
TB, el establecimiento de una infección previa por M. tuberculosis aumenta la probabilidad Neelsen y Kinyoun). El empleo de tinciones de fluorocromo, como la auramina-rodamina,
de que los hallazgos clínicos representen TB. La prueba cutánea de tuberculina es de valor permite un cribado más rápido de las extensiones de esputo y mejora la sensibilidad en
particular en la evaluación de los pacientes con enfermedad pulmonar sugestiva de TB un 10%. Para establecer el diagnóstico se debe examinar tres muestras, preferiblemente
pulmonar y baciloscopia de esputo negativa, así como en los pacientes con sospecha de muestras obtenidas por la mañana temprano. El rendimiento es mayor en presencia de
TB extrapulmonar. Es necesario obtener hallazgos de confirmación como una PCR, un enfermedad pulmonar cavitaria. Aproximadamente la mitad de los individuos con TB
cultivo o una histología positivos, una respuesta al tratamiento o la falta de diagnósticos pulmonar tienen un resultado negativo a BAAR en la baciloscopia del esputo, y esta
alternativos para establecer el diagnóstico de TB. proporción es mayor en los infectados por el VIH. La cantidad de BAAR presentes en
Los IGRA (prueba QuantiFERON®-TB PLUS, prueba T) han sido aprobados también la extensión del esputo es una medida aproximada de la contagiosidad del paciente con
para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente, y los Centers for Disease Control TB pulmonar y es una forma cómoda de controlar la respuesta al tratamiento. Sobre
and Prevention (CDC) los consideran intercambiables con la prueba cutánea de tubercu- esta base, se han desarrollado funciones adicionales del frotis de esputo, como medio de
lina para personas con más de 2 años de edad. Estas pruebas son cultivos celulares in vitro control del potencial de transmisión y de la respuesta al tratamiento.
en los que las células sanguíneas son estimuladas con una mezcla de antígenos presentes Las personas con TB pulmonar infectadas por el VIH comportan un riesgo particular
en M. tuberculosis, pero no en el BCG, y la mayoría de las micobacterias no tuberculosas. de transmisión a los trabajadores sanitarios y han quedado documentados como orígenes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La principal ventaja de los IGRA es su especificidad y la capacidad para tener resultados de brotes nosocomiales. Por consiguiente, en EE. UU., en áreas de gran prevalencia de la
interpretables solo con una visita del paciente. Los antígenos utilizados para estimular TB, las personas infectadas por el VIH con síntomas pulmonares deben someterse a ais-
las células están presentes en Mtb, pero no en el BCG. Los IGRA requieren, además, una lamiento respiratorio hasta que pueda excluirse razonablemente la TB infecciosa por medio
única visita del paciente. Las desventajas de los IGRA son su costo, los requerimientos de tres extensiones de esputo negativas a BAAR en muestras separadas al menos por 8 h.
técnicos y la controversia sobre la sensibilidad de la prueba en ciertas situaciones, como El diagnóstico de la TB pediátrica ha sido siempre problemático. Los niños no pro-
la infección por el VIH y los contactos domiciliarios de pacientes con TB pulmonar. Otro ducen fácilmente un esputo, y con frecuencia la TB no es cavitaria, es extrapulmonar o
problema es la inestabilidad del resultado en personas sometidas a pruebas anuales con de ambos tipos. Puede que no se obtengan fácilmente muestras de esputo de lactantes
IGRA cercano al valor de corte. Dicho esto, los IGRA han llegado para ocupar el lugar y niños. Las opciones en este caso incluyen la inducción de esputo y la aspiración gás-
de las PCT en muchos escenarios, debido a que solo es necesaria una visita, a que no trica. La sensibilidad de las extensiones para BAAR de los aspirados gástricos y del
se requiere experiencia del operador y a su mayor especificidad. Otro factor es la actual esputo inducido es del 25-30%. Estudios recientes indican que el esputo inducido, el
escasez mundial de PPD. cultivo a partir de hisopos nasofaríngeos y GenXpert de heces ofrecen un rendimiento lo
Dado que el tratamiento de la infección tuberculosa latente es eficaz en personas suficientemente alto como para que pocas veces sean necesarios los aspirados gástricos.
infectadas por el VIH con prueba cutánea de tuberculina positiva y que el riesgo de Sin embargo, el diagnóstico se basa con frecuencia en rasgos clínicos y epidemiológicos,
progresión de la infección es excesivamente elevado en ellas, es importante realizar así como en la respuesta al tratamiento.

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2010 308 Tuberculosis
La broncoscopia con lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial es otra opción de baciloscopia ya estaban recibiendo tratamiento empírico por existir sospecha clínica.
para el diagnóstico de la TB y es útil en todos los individuos gravemente enfermos y en En marzo de 2017, la OMS aprobó un nuevo cartucho Xpert MTB/RIF® Ultra como
los inmunodeprimidos en los que haya de efectuarse rápidamente un diagnóstico de TB sustituto del cartucho Xpert MTB/RIF®. Este nuevo cartucho tiene una mayor sensibili-
o de una infección alternativa en caso de que el tratamiento tenga una repercusión sobre dad, particularmente en casos paucibacilares, pero una especificidad ligeramente menor
el desenlace del paciente. Por otro lado, se ha puesto de manifiesto que el esputo inducido (del 98 al 96%). Resulta esperanzadora la mayor capacidad referida de la prueba para
después de broncoscopia ofrece un rendimiento más alto. detectar la meningitis TB, con una sensibilidad para la infección probable o definida del
Deben efectuarse tinciones para BAAR de cualquier líquido normalmente estéril 70% (IC al 95%: 47-87) para Xpert Ultra, frente al 43% (23-66) para Xpert MTB/RIF®
obtenido de todos los pacientes con sospecha de padecer TB. El rendimiento de las y un 43% (23-66) para el cultivo.
extensiones a partir del líquido pleural, líquido pericárdico, líquido ascítico y líquido Hay otras PAAN candidatas, que están comenzando a evaluarse, son menos costosas
cefalorraquídeo (LCR) es bajo en los pacientes con TB, pero puede ser mayor en los que GeneXpert® y pueden constituirse realmente en pruebas de diagnóstico inmediato.A1
que tienen coinfección con el VIH, sobre todo si la inmunodeficiencia está avanzada. Por ejemplo, niveles sanguíneos altos de BATF2 (factor 2 de transcripción básico de la
En la meningitis tuberculosa, el LCR puede coagularse espontáneamente y las tinciones cremallera de leucina) constituyen un biomarcador sensible de TB activa.11 Es probable
para BAAR del coágulo tienen un mayor rendimiento. Puede realizarse un diagnós- que el diagnóstico de la TB pediátrica y extrapulmonar basado en la respuesta del huésped
tico rápido de algunas formas de TB extrapulmonar por biopsia del tejido (pleural, sea más sensible que las PAAN. Por lo que respecta al diagnóstico basado en dicha res-
pericárdico, peritoneal, sinovial, íleon terminal); la presencia de granulomas, sobre todo puesta, se dispone de datos prometedores basados en transcriptómica, proteómica y
si son necrosantes, confirma virtualmente el diagnóstico. Los granulomas necrosantes metabolómica. Por ejemplo, es probable que se comercialice una firma transcripcional
se observan en la TB y en las enfermedades fúngicas (sobre todo histoplasmosis, blas- de tres genes propuesta para el diagnóstico de TB y, por otro lado, una firma trans-
tomicosis, coccidioidomicosis y esporotricosis). También se puede observar BAAR en cripcional de 16 genes distintiva de riesgo indica un mayor riesgo de desarrollo de TB
la histología tisular y cultivarse M. tuberculosis a partir de la muestra. en un plazo de 2 años. A medida que vayan estando disponibles diagnósticos basados
El diagnóstico de la TB miliar puede venir sugerido por la TC de tórax y confirmarse en el huésped, es posible que resulte más fácil diagnosticar una nueva clase de TB sub-
por biopsia pulmonar transbronquial (máximo rendimiento) así como por biopsia de clínica, una categoría que ha supuesto todo un reto, porque, por definición, no existen
hígado, hueso, médula ósea o ganglios linfáticos anormales. Si se sospecha meningitis síntomas, y los diagnósticos basados en la bacteria suele ser negativos. No está claro cuál
tuberculosa y el paciente está inmunodeprimido, es particularmente importante excluir es el tratamiento adecuado para estos pacientes, pues la enfermedad mínima que padecen
la meningitis criptocócica realizando una prueba antigénica del polisacárido criptocócico, puede resolverse de manera espontánea. Si son infectados por el VIH, existe riesgo de
así como una preparación de tinta china en el sedimento del LCR. «desenmascaramiento de la TB» al iniciar el TAR. Incluso los pacientes no infectados
El diagnóstico de TB a partir de muestras de un líquido normalmente estéril puede ser por el VIH representan un grupo de alto riesgo de ITBL y probablemente deban ser
difícil y aumenta si se cultivan volúmenes relativamente grandes. Además, el rendimiento tratados como infectados.
de la biopsia y del cultivo tisular (pleural, pericardio) es aditivo. Hay características La TB en pacientes infectados por el VIH plantea especiales problemas diagnósticos,
diagnósticas particulares en relación con las diversas formas de TB extrapulmonar. En la por la mayor probabilidad de TB pulmonar de frotis negativo y, en casos del VIH avan-
meningitis tuberculosa, el examen inicial del LCR puede mostrar predominio de neutrófi- zado, presentación atípica de la enfermedad extrapulmonar. La prueba de detección de
los, pero evoluciona a meningitis linfocítica (100-500 células/µl) con una concentración tuberculosis Alere Determine LAM es una prueba rápida de flujo lateral de bajo costo (tira
elevada de proteína y disminuida de glucosa. La TB pleural, pericárdica y peritoneal se reactiva) que detecta el lipoarabinomanano, el principal glucolípido de la pared celular de
asocia con un derrame exudativo, con frecuencia con predominio leucocítico. Puede M. tuberculosis. Su uso como prueba diagnóstica de la TB ha mejorado la supervivencia
hallarse una baja concentración de glucosa en el 20% de los derrames tuberculosos, de pacientes infectados por el VIH hospitalizados con recuentos bajos de CD4 (< 100).
pero limita el diagnóstico diferencial de modo considerable. Por ejemplo, los tumores La OMS ha autorizado la prueba para sujetos hospitalizados infectados por el VIH, con
malignos, empiema y artritis reumatoide son las otras causas de derrame pleural con recuentos de CD4 menores de 100 y sospecha clínica de TB.
una baja concentración de glucosa. El líquido pericárdico en pacientes con pericarditis Las nuevas pruebas diagnósticas también tienen como objetivo la determinación
tuberculosa puede ser sanguinolento. También se puede ver meningitis eosinofílica y rápida de sensibilidad a los fármacos. La prueba Xpert MTB/RIF® arriba descrita detecta
derrames pleurales o ascitis quilosos en la TB. el gen rpoB, en el que se hallan la mayoría de las mutaciones que confieren resistencia
En la actualidad, el patrón de referencia para el diagnóstico de la TB es el cultivo en a la rifampicina. Un nuevo tipo de cartucho permite la rápida detección de mutaciones
medios sólidos (Löwenstein-Jensen) o líquidos (sistema BACTEC MGIT 960). El sistema para isoniacida, fluoroquinolonas e inyectables de segunda línea.12 De forma similar, el
de tubo indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT), no es radiométrico y se basa Hain Genotype MTBDRplus detecta mutaciones para la rifampicina y para la isoniacida
en la extinción de oxígeno en presencia de micobacterias que se replican. Al compararlo (mutaciones de katG y del promotor inhA), y, más recientemente, Genotype MTBDRsl
con los medios sólidos, el cultivo en medios líquidos es más sensible y el crecimiento es detecta mutaciones para la fluoroquinolona e inyectables de segunda línea. Las pruebas
más rápido (1-3 semanas frente a 3-8 semanas en los medios sólidos). Una vez se dispone Genotype deben ser realizadas por técnicos con preparación en métodos moleculares,
del aislado, se deben realizar pruebas de sensibilidad antibiótica para guiar el tratamiento. y los resultados tardan varios días. Estas pruebas moleculares que han sido autorizadas
Ello supone otras 2-4 semanas en medios sólidos, aunque se dispone de resultados de la por la OMS para la detección de resistencias farmacológicas permiten que la información
sensibilidad a la INH y la rifampicina en unos días cuando se emplea el ensayo molecular de sobre la sensibilidad a los fármacos esté disponible en muchos entornos y para más
sonda lineal que se describe más adelante. Puede inocularse el medio líquido con muestras pacientes que los métodos basados en cultivos.
con extensiones positivas para la prueba de sensibilidad antibiótica directa, que también
acelera el proceso. Una vez se produce el crecimiento micobacteriano, es posible proceder
a la especiación en horas con sondas de ADN comerciales. Las PAAN están aprobadas y TRATAMIENTO
comercializadas para su empleo en el diagnóstico de la TB. Su sensibilidad es algo mayor
Revisiones completas del tratamiento de la TB aportan una completa infor-
que la de las tinciones para BAAR y su especificidad es excelente. No obstante, el costo mación sobre los fármacos para el tratamiento de la TB, monitorización del
elevado impide el empleo de rutina de tales pruebas. tratamiento, manejo de las reacciones adversas y tratamiento de las mujeres
Xpert MTB/RIF® ha transformado el diagnóstico de la TB a nivel global. Por medio embarazadas, niños y otras poblaciones especiales13: [Link]
de una reacción de amplificación de ADN in situ, esta prueba permite un diagnóstico publications/guidelines/pdf/clin-infect-dis.-2016-nahid-cid_ciw376.pdf.
específico de TB y la determinación de la sensibilidad a la rifampicina en 90 min. Después El tratamiento de la TB es asunto de competencia clínica y de salud pública.
de un mínimo procesamiento, se añade el esputo a un cartucho. Se realiza la amplificación Los objetivos son curar al paciente y reducir al mínimo la transmisión. Por esta
génica con cebadores basados en el gen rpoB, que codifica la diana de rifampicina, y se razón, el médico que trata al paciente tiene la obligación de asegurar que se
detectan mutaciones que confieren resistencia. Este método es capaz de establecer el completa el tratamiento con una buena observancia de las medicaciones.14 Por
diagnóstico de TB en el 97% de los pacientes con TB pulmonar, incluido el 98% de la disminución de los casos de TB en EE. UU., con la consiguiente disminución
en cuanto a la experiencia en el tratamiento de la TB, es más probable que el
los individuos con baciloscopia de esputo positiva a BAAR y el 73% de los individuos tratamiento tenga lugar más en una clínica de salud pública que en el sector pri-
con baciloscopia negativa, compitiendo así con la sensibilidad del cultivo sólido. No vado. La piedra angular del tratamiento de la TB es el uso de múltiples fármacos.
requiere que el técnico tenga experiencia molecular y no está sujeto a la contaminación Se requiere este tipo de tratamiento porque M. tuberculosis sufre mutaciones
por amplicones (ADN) porque es un sistema cerrado. El uso de GeneXpert® ha sido espontáneas que confieren resistencia a cualquiera de los fármacos en cues-
destacable. El Gobierno de Sudáfrica ha reemplazado el análisis de frotis de esputo por la tión, con una frecuencia tal que la mayoría de los pacientes con enfermedad
prueba GeneXpert® para el diagnóstico de la TB, y el de Brasil sigue una política similar. pulmonar cavitaria (y, por consiguiente, una elevada carga de organismos)
En Uganda hay un único laboratorio de referencia para pruebas de cultivo y antibiograma. tienen probabilidad de albergar mutantes resistentes.
GeneXpert® estará disponible a nivel regional para el diagnóstico de casos de frotis En relación con el tratamiento de la TB causada por organismos sensibles
negativo y, aunque su precio para países de renta baja se ha abaratado, su costo puede hay una fase de tratamiento intensivo durante los primeros 2 meses dirigida
a los organismos metabólicamente activos que se dividen rápidamente, la
resultar todavía prohibitivo en determinados ámbitos. La prueba permite un diagnóstico cual generalmente da lugar a la esterilización del esputo en los pacientes con
más rápido y un inicio más temprano del tratamiento, pero no ha conducido a más casos TB pulmonar.15 Se sigue de una fase de continuación de 4 a 6 meses que des-
tratados en contextos de carga elevada, porque muchos pacientes con resultado negativo

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truye los organismos persistentes de metabolismo lento. Los cuatro fármacos produzca TB-SIRI cuando el recuento de CD4+ sea bajo, la carga viral sea alta
antituberculosos de primera línea (todos ellos de administración oral) –INH, y el intervalo entre el comienzo de los antituberculosos y el TAR sea corto. La
rifampicina, etambutol y piracinamida– constituyen la base de la terapia anti- reconstitución inmune se acompaña de inflamación y exacerbación transitoria
tuberculosa. Las pautas del tratamiento han quedado ampliamente definidas de la enfermedad que remeda la progresión de la TB. Puede haber, por ejemplo,
en ensayos clínicos controlados. El tratamiento estándar de ciclo corto para la fiebre, linfoadenitis y enfermedad parenquimatosa que empeora, incluida la
TB pulmonar requiere una fase intensiva de 2 meses de cuatro fármacos (INH, aparición de consolidación y opacidades nodulares nuevas o progresivas en
rifampicina, etambutol y piracinamida), seguida de una fase de continuación las radiografías de tórax. En aproximadamente un tercio de los pacientes con
de 4 meses con INH y rifampicina. También debe administrarse piridoxina, para infección doble, el SIRI se desarrolla en los primeros 2 meses de tratamiento
evitar neuropatías periféricas por INH. El etambutol puede ser sustituido por y con frecuencia en las 2-3 semanas después de haber comenzado el TAR. La
linezolid (600 mg al día), con resultados equivalentes.A2 combinación de TB-SIRI no suele ser causa importante de mortalidad. Un ensayo
El empleo de regímenes con dosis intermitentes aumenta la viabilidad de un controlado ha demostrado que el tratamiento con corticoesteroides limita la
tratamiento directamente observado (TDO), pero es controvertido. Los regíme- morbilidad,A5 aunque no es útil para abordar la pericarditis tuberculosa.A6 Más
nes intermitentes pueden ser ligeramente menos eficaces que los regímenes problemático es el SIRI asociado con insuficiencia respiratoria o afectación
diarios de tipo 5/7 (5 días laborables de la semana con observación, y 2 días de neurológica. El comienzo del TAR en las personas infectadas por el VIH puede
fin de semana administrado por el propio paciente). En cuanto a los pacientes asociarse también con el «desenmascaramiento de TB», que se produce en el
con enfermedad cavitaria extensa y los que tienen una importante inmunode- transcurso de 3 meses. Puede deberse a un diagnóstico de TB pasado por alto
presión, debe administrarse un tratamiento diario durante la totalidad del curso en el cribado, el desarrollo de inflamación en localizaciones de replicación mico-
terapéutico. En cuanto a las personas con TB infectadas por el VIH que no tengan bacteriana en el tejido o progresión de la infección latente como consecuencia
una importante inmunodepresión, el tratamiento debe ser diario durante la fase del TAR. La TB desenmascarada es común en los países con TB endémica (5-10%
intensiva y al menos tres veces por semana durante la fase de continuación. Las en Uganda, por ejemplo, pero aproximadamente 25% en Sudáfrica) y determina
personas no infectadas por el VIH sin enfermedad cavitaria extensa pueden morbilidad, mortalidad y riesgo de transmisión nosocomial.
ser tratadas con regímenes intermitentes de modo continuado. El problema En general, la TB no afecta a la respuesta del VIH al TAR. No obstante, un
del incumplimiento terapéutico ha llevado a la directriz de proporcionar TDO. aspecto importante es el de las interacciones entre las rifamicinas que inducen
Añadir piracinamida a la fase intensiva permite la denominada quimioterapia las enzimas microsómicas hepáticas CYP3A y los inhibidores de la proteasa y
de corta duración; si no se tolera la piracinamida, se puede obtener unos resulta- de la integrasa y algunos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inver-
dos comparables con 9 meses de INH-rifampicina. Se puede esperar que el trata- sa (INNTI). Por su potencia, sencillez de uso y demostrada eficacia clínica, el
miento de la TB sensible a los antituberculosos con este régimen estándar cure efavirenz (600 mg) con dos INNTI, junto con regímenes contra la TB basados
aproximadamente del 90 al 95% de los casos. No se recomienda la monitorización en la rifampicina, es la estrategia preferida de cotratamiento del VIH y la TB. La
de rutina de las pruebas de función hepática a menos que haya una hepatopatía rifabutina es un genérico, disponible como inductor de enzimas del citocromo
previa. Los pacientes deben volver a la clínica con prontitud en el caso de que menos potente, aunque su farmacocinética puede verse afectada por ciertos
aparezcan signos de toxicidad medicamentosa, sobre todo los de una hepatotoxi- TAR. La rifampicina es la rifamicina preferida para regímenes que contienen el
cidad temprana (náuseas, malestar, anorexia, molestias abdominales superiores). efavirenz, mientras que la rifabutina debe emplearse en dosis diarias de 150 mg
Las visitas deben ser programadas mensualmente e incluir una valoración clínica diarios con un inhibidor de la proteasa potenciado. Puede utilizarse rifampicina
y exámenes de esputo. En los afectos de TB pulmonar se continúan los cultivos junto con dolutegravir en doble dosis, o bien puede utilizarse rifabutina en
de esputo hasta que sean negativos dos cultivos consecutivos. En la TB pulmonar dosis de 300 mg al día con dolutegravir de administración diaria. No se debe
no complicada, se espera la defervescencia en el transcurso de 2 semanas, y tratar con rifampicina a los pacientes en tratamiento con tenofovir alafenamida
debe haber una ganancia de peso y disminución de la tos y del dolor torácico. (TAF), sino que se debe cambiar a regímenes alternativos para el VIH. Las pautas
Aproximadamente el 20% de los pacientes con TB pulmonar cavitaria permanecen de otras combinaciones para evitar las interacciones farmacológicas fueron
con cultivos positivos después de 2 meses de tratamiento. Un cultivo de esputo actualizadas en septiembre de 201417 y pueden consultarse en [Link]
positivo a los 3 meses o la ausencia de mejoría en las radiografías de tórax indica [Link]/tb/publications/guidelines/tb_hiv_drugs/[Link].
falta de cumplimiento del tratamiento, bajas concentraciones del fármaco por El manejo de la coinfección TB-VIH puede ser complicado para el clínico.
malabsorción o metabolismo aumentado, tuberculosis farmacorresistente o bien Por ejemplo, una nueva fiebre puede ser debida a reacción medicamentosa,
un diagnóstico distinto o de complicación. Se debe investigar intensivamente la TB-SIRI, resistencia a los antituberculosos o a una infección oportunista que
causa de la persistencia de los cultivos positivos. Un cultivo de esputo positivo a complica la situación.
los 4 meses se define como fracaso del tratamiento.
La TB extrapulmonar suele asociarse con una menor carga bacteriana que en TB resistente a los fármacos
la TB pulmonar y puede ser tratada con regímenes de corta duración estándar La TB resistente a los agentes antituberculosos es más difícil de curar y en
de una duración de 6 a 9 meses. Sin embargo, dadas las serias consecuencias algunos casos es incurable. La selección y control del tratamiento para la TB
del fracaso terapéutico, se recomienda un tratamiento más prolongado de al farmacorresistente es responsabilidad de profesionales experimentados en
menos 9-12 meses para las TB miliar, meníngea y esquelética. En el caso de la TB estos singulares regímenes y en su problemática. Está claro que nunca debe
esquelética puede requerirse un desbridamiento quirúrgico complementario y sumarse un solo fármaco a un régimen de tratamiento que ha fracasado, ya que
estabilización. Están indicados los corticoesteroides auxiliares en el caso de la ello incrementa el riesgo de desarrollo de resistencias adicionales. Un problema
pericarditis tuberculosa y pleuresía intensa, así como TB pulmonar extensa con importante es la falta de información sobre la sensibilidad a los fármacos en
toxicidad clínica o insuficiencia respiratoria. En la meningitis tuberculosa se ha el momento del inicio del tratamiento. En contextos de recursos limitados, es
demostrado que la dexametasona mejora la supervivencia, pero no ha tenido posible que no exista disponibilidad alguna de pruebas de sensibilidad a los
repercusión sobre la proporción de supervivientes con secuelas neurológicas antimicrobianos. Aunque la resistencia farmacológica puede ser un mecanismo
graves. Puede requerirse la derivación ventricular para aliviar una hidrocefalia. adquirido por el individuo (la persona resulta infectada inicialmente por una
cepa sensible al fármaco, que, sin embargo, se torna farmacorresistente debido
Coinfección por el VIH-TB a una falta de cumplimiento de la medicación, a fármacos de escasa calidad o a
La coinfección de la TB con el VIH genera otras cuestiones relacionadas con el un régimen débil), recientes datos moleculares y extraídos de modelos muestran
tratamiento. Afortunadamente, la respuesta al tratamiento de la TB es compa- que hasta un 70% de las cepas farmacorresistentes se deben a transmisión. Por
rable a la de los individuos no infectados por el VIH, a excepción de una mayor consiguiente, en todos los individuos con enfermedad TB serían de utilidad las
mortalidad temprana en las personas con recuentos bajos de CD4 al inicio del pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, para estar seguros de que se está
tratamiento. Los regímenes intermitentes muestran tendencia a inducir resisten- administrando un régimen terapéutico eficaz.
cia a la rifampicina; por consiguiente, se recomienda siempre la administración La monorresistencia a la INH tiene escaso efecto sobre el resultado del tra-
diaria de los fármacos. En un ensayo aleatorizado en pacientes VIH-positivos tamiento de la TB si se identifica pronto y se realizan ajustes en los regímenes
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con TB pulmonar que estaban recibiendo terapia antirretroviral, un régi- de tratamiento. La TB monorresistente a INH puede tratarse con rifampicina,
men antituberculoso de administración diaria se mostró mejor que un régimen piracinamida y etambutol durante 6 meses. Un reciente metaanálisis de datos
de administración tres veces por semana en términos de eficacia y aparición de de pacientes individuales indica que la adición de una fluoroquinolona a un
resistencia a la rifampicina.A3 En ámbitos de recursos limitados, la administración tratamiento de 6 a 9 meses de rifampicina, etambutol y piracinamida puede
del cotrimoxazol como profilaxis se asocia a mayor supervivencia. La integra­ mejorar los resultados.A7 No obstante, en gran parte del mundo, la resistencia a
ción del tratamiento de la TB y del VIH, en vez de un tratamiento secuencial de la INH no se detecta, a menos que un sujeto no siga el régimen de tratamiento,
la TB y, luego, del VIH, se asocia a una reducción de la mortalidad del 56%. Los lo cual conduce efectivamente a la monoterapia (solo rifampicina) durante la
resultados de tres ensayos aleatorizados controlados avalan las directrices del fase de continuación. Lo ideal sería que las pruebas sistemáticas para todos los
Department of Health and Human Services de EE. UU. y la Infectious Diseases fármacos principales se contemplaran como un paso esencial para mejorar el
Society of America, que recomiendan iniciar el TAR en las 2 primeras semanas si pronóstico de la TB. La aparición de resistencia a otros fármacos es más probable
el recuento de CD4+ es menor de 50 células/µl.A4 El TAR temprano en adultos con si la colonia aislada inicial era resistente a un fármaco (6%) o a más de un fármaco
infección por el VIH y TB de diagnóstico reciente prolonga la supervivencia en (14%), frente a la pansensibilidad (0,8%).
pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 50 células/µl, aunque La TB RMF representa un reto de tratamiento muy importante.18 No solo la
el tratamiento se asocia a riesgo 2 veces mayor de TB-síndrome inflamatorio curación es difícil y de elevado costo, sino que además la TB RMF no reconocida
de reconstitución inmunitaria (TB-SIRI) (cap. 367).16 Es más probable que se puede conducir a brotes nosocomiales, y a rápidas y altas tasas de mortalidad.

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2012 308 Tuberculosis
En 2016, menos de un cuarto de los 600.000 casos estimados de TB resistente a PREVENCIÓN
la rifampicina iniciaron tratamiento de TB RMF, y solo el 54% de los que comen- Las directrices de los CDC para los regímenes de tratamiento de infección TB latente,
zaron a recibir atención en 2014 alcanzaron resultados satisfactorios (curación o actualizadas en junio de 2017, incluyen recomendaciones para personas con coinfección por
tratamiento completo). No existe ninguna alternativa a la realización de pruebas el VIH, niños y mujeres embarazadas ([Link]
de sensibilidad a los antimicrobianos que incluya todos los fármacos de primera La estrategia adoptada en un entorno de baja prevalencia, como EE. UU., consiste en
línea y de segunda línea disponibles frente a un espécimen inicial, con objeto realizar pruebas a los sujetos con alto riesgo de infección reciente por M. tuberculosis y
de garantizar la administración de un régimen terapéutico eficaz. La TB RMF no a aquellos con comorbilidades que predisponen a la progresión de la infección hacia la
es una entidad homogénea; algunas colonias aisladas son resistentes solo a la enfermedad. En ambas categorías, una prueba positiva (IGRA o PCT) se convierte en
INH y a la rifampicina, pero la mitad de los casos de TB RMF en todo el mundo
muestran también resistencia a la piracinamida. Los pacientes con resistencia
una indicación para el tratamiento de infección TB latente. Los profesionales sanitarios
a fármacos adicionales de primera y segunda línea se ven beneficiados por solo deben realizar pruebas a los sujetos para detectar infección TB como parte de una
regímenes terapéuticos más individualizados, con fármacos más recientes.19 evaluación de TB activa o si pretenden ofrecer profilaxis para TB.
En octubre de 2016, la OMS publicó pautas actualizadas para la TB resistente La infección TB latente puede tratarse con rifampicina durante 4 meses, INH durante 6
a los fármacos. La mayor modificación fue la disponibilidad del régimen más a 9 meses o INH más rifapentina semanalmente durante 3 meses (12 dosis), reduciendo,
corto para TB RMF en adultos y niños, incluidos los pacientes con coinfección en consecuencia, el riesgo de desarrollo de TB durante toda la vida del paciente entre un
por el VIH. El régimen más corto es de siete fármacos (moxifloxacino, kanamicina, 75 y un 90%, dependiendo del nivel de cumplimiento del tratamiento (tabla 308-2).20
etionamida, clofacimina,A8 isoniacida en dosis alta, piracinamida y etambutol) Estas recomendaciones son acordes con un metaanálisis actualizadoA10 de las mejores
durante 4-6 meses, seguido de cuatro fármacos (moxifloxacino, clofacimina, opciones de tratamiento de ITBL, en las que se basaron en origen las recomendaciones.A11
piracinamida y etambutol) durante otros 5-6 meses, integrando un ciclo total
de 9 a 12 meses. Se recomienda este régimen en pacientes con TB resistente
Debe administrase piridoxina para prevenir la neuropatía periférica inducida por la INH
a la rifampicina o RMF que no fueron tratados previamente con fármacos de en los pacientes con riesgo. Está indicada la monitorización de la función hepática en los
segunda línea y en aquellos en los que la resistencia a las fluoroquinolonas y individuos mayores (el riesgo de hepatotoxicidad aumenta pasados los 35 años de edad)
agentes inyectables de segunda línea se ha excluido o se considera altamente y en los que ingieran importantes cantidades de alcohol o con hepatopatía de base
improbable. Si se conoce la existencia de resistencia a cualquier fármaco distinto (o ambas cosas). Debe suspenderse la INH si se producen síntomas (v. «Tratamiento») o
de la isoniacida en el régimen, tampoco se recomienda el ciclo corto. los niveles de transaminasas hepáticas se elevan a más de 3 a 5 veces el límite superior de
Para todos los demás pacientes, la base del tratamiento de la TB RMF es el la normalidad. La rifapentina más la INH una vez por semana durante 3 meses (12 dosis)
tradicional régimen que incluye al menos cinco fármacos a los que sea sensible es tan eficaz como 9 meses de la INH sola en la prevención de la TB activa en pacientes
la colonia aislada. De manera característica, el régimen incluirá fármacos de con infección latente.A12 La administración de este régimen terapéutico debe controlarse
primera línea con actividad conservada, una fluoroquinolona (FQ), un inyectable
(amikacina, kanamicina o capreomicina) y fármacos de segunda línea (etiona-
directamente, si bien investigaciones más recientes han revelado que en EE. UU. la autoad-
mida, cicloserina y PAS), con la referencia de un régimen de cinco fármacos ministración puede no ser inferior.A13 Deben observarse los posibles efectos secundarios
eficaces. La duración del tratamiento ha quedado establecida en 18 a 24 meses. de la rifapentina, entre ellos reacción de hipersensibilidad. En personas infectadas por
Se ha puesto de manifiesto que la sensibilidad residual al tratamiento con FQ el VIH en entornos de alta carga TB, el tratamiento de la infección TB latente confiere
y capreomicina es un determinante del resultado del tratamiento. La resección eficacia a corto plazo (≈1 año), pero puede ampliarse si se está administrando un TAR.
quirúrgica es un aspecto que hay que considerar si la enfermedad es localiza- El tratamiento durante 3 años con isoniacida en personas infectadas por el VIH tiene
da, el esputo sigue dando lugar a cultivo positivo, no se tolera el tratamiento un efecto beneficioso adicional, que es más marcado en los resultados positivos de las
farmacológico o existe hemoptisis masiva. Caben esperar tasas de curación del pruebas cutáneas de la tuberculina en escenarios de alta carga TB. Desafortunadamente,
60 al 80% si el tratamiento se dirige en función de los resultados de la prueba el tratamiento de la infección tuberculosa latente no se ha aplicado de forma extensa. Ello
de sensibilidad a los antimicrobianos, y los microorganismos RMF siguen siendo
sensibles a suficientes fármacos antimicrobianos como para establecer un
se debe en parte a que, si el cribado es inadecuado, los pacientes con TB activa podrían ser
régimen terapéutico razonable. La Food and Drug Administration (FDA) de tratados con un solo fármaco, con el consiguiente desarrollo de resistencia. Sin embargo,
EE. UU. ha aprobado también la bedaquilina y el delamanid para el tratamiento los datos disponibles no avalan esta inquietud. En un contexto de recursos limitados en
de la TB RMF, aunque actualmente la bedaquilina no se recomienda en niños. pacientes infectados por el VIH, la ausencia de fiebre, la pérdida de peso o los sudores
Este último medicamento, que es una diarilquinolina, va dirigido a la ATP sintasa nocturnos tienen un valor predictivo negativo del 97%, pueden eludir la necesidad de
micobacteriana, mientras que el delamanid, que es un nitrodihidro-imidazoo- radiografías de tórax si estas no están disponibles de rutina e identifican al grupo que
xazol, inhibe la síntesis del ácido micólico de M. tuberculosis. La bedaquilina, cada debe ser tratado preventivamente con la INH, con independencia de su estado de prueba
día en mayor medida, se usa como sustituto del aminoglucósido para evitar el cutánea de tuberculina. Aunque la profilaxis con la INH es la opción preferida, se ha
agente inyectable y su toxicidad. Son las primeras clases nuevas de fármacos generado un renovado interés ante la posibilidad de que los regímenes que contienen
para el tratamiento de la TB que han sido aprobadas por la FDA en los últimos
40 años, y están revolucionando el tratamiento de la TB RMF.
rifamicinas aporten una protección más sostenida.
La definición de TB extremadamente resistente a los fármacos es un organis- Un estudio completado recientemente en infectados por el VIH refiere que la adminis-
mo que es RMF con resistencia adicional a una FQ más al menos uno de tres tración diaria de isoniacida más rifapentina durante 1 mes no fue inferior a isoniacida
inyectables (amikacina, kanamicina, capreomicina). El desenlace del tratamiento durante 9 meses, tuvo menos efectos adversos y arrojó una probabilidad más alta de
de la TB extremadamente resistente a los fármacos ha sido variable. Los mejores cumplimiento del tratamiento.A14 Este ciclo ultracorto podría convertirse en el futuro
resultados publicados han sido obtenidos en Perú, con un planteamiento de en la pauta de referencia. En la actualidad no se dispone de un tratamiento estándar
conjunto que incluye regímenes terapéuticos que fueron hechos a medida recomendado para los contactos de los casos de TB RMF. Los expertos recomiendan
según las pruebas de sensibilidad antibiótica. Los regímenes eficaces incluyeron considerar el tratamiento preventivo basado en fluoroquinolonas. Se han previsto tres
cicloserina, capreomicina y PAS. El moxifloxacino puede ser eficaz incluso si ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de la terapia preventiva para
el aislado es resistente a las FQ de primera generación. Se debe considerar la
cirugía complementaria. Los fármacos más recientes se han convertido en la
contactos de infectados por TB RMF, e incluyen levofloxacino, isoniacida y delamanid.
base de estos regímenes terapéuticos, allí donde se encuentran disponibles. Los Está indicado el tratamiento preventivo secundario después de haber completado el tra-
estudios indican que el linezolid tiene considerable actividad frente a TB con tamiento de la TB en personas infectadas por el VIH en el marco de una intensa exposición
amplia resistencia a múltiples fármacos,A9 y se encuentran en fase de desarrollo a M. tuberculosis. Datos que demuestran la eficacia de la prevención secundaria proceden
otras oxazolidonas para el tratamiento de la TB. en gran medida de estudios de adultos en el Congo y de mineros del oro en Sudáfrica.
La aparición de resistencia ha subrayado la necesidad de nuevos fármacos Un estudio aleatorizado realizado en pacientes VIH-positivos ha demostrado que
y de nuevos regímenes medicamentosos. Un régimen terapéutico que acorte el TAR precoz, en comparación con el tratamiento diferido (hasta que disminuya el
el curso de la TB disminuiría la aparición de resistencia medicamentosa porque número de linfocitos CD4+ o aparezca una enfermedad definitoria de sida), reduce
aumentaría el cumplimiento y se simplificaría la administración del TDO. Una significativamente el desarrollo de TB.A15
vez que se desarrolla la TB RMF y particularmente en el marco de la TB extre-
madamente resistente a los fármacos, se requieren nuevos medicamentos para
mejorar la eficacia y acortar el tratamiento.
Hay desarrollos prometedores con las clases de medicamentos existentes y TABLA 308-2 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE
con las nuevas clases a punto de entrar o ya en estudios clínicos. La rifapentina,
una rifamicina con mayor semivida que la rifampicina, induce una significativa RÉGIMEN FARMACOLÓGICO DOSIS DE ADULTO
mejora de la esterilización del esputo en 2 meses. El moxifloxacino ejerce una Solo isoniacida durante 6-9 meses 5 mg/kg (máximo 300 mg al día)
actividad aumentada frente a M. tuberculosis, aunque los datos sobre su eficacia Solo rifampicina durante 4 meses 10 mg/kg (máximo 600 mg al día)
en regímenes de 4 meses han resultado desalentadores. El pretomanid, un
nitroimidazol, está siendo actualmente objeto de ensayos junto con la beda- Rifapentina semanal más isoniacida Rifapentina, 15-30 mg/kg (máximo 900 mg);
quilina y el linezolid en forma de régimen oral de corta duración para el trata- durante 3 meses isoniacida, 15 mg/kg (máximo 900 mg)
miento de la TB farmacorresistente. Adaptado de Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, et al. Latent Mycobacterium tuberculosis
infection. N Engl J Med. 2015;372:2127-2135.

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 309 Micobacterias no tuberculosas 2013
El rastreo de los contactos domiciliarios es un elemento crítico de los programas de TB. A9. Lee M, Lee J, Carroll MW, et al. Linezolid for treatment of chronic extensively drug resistant tuber-
El hogar es un entorno importante de transmisión de TB, especialmente en áreas de baja culosis. N Engl J Med. 2012;367:1508-1518.
A10. Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al. Four months of rifampin or nine months of isoniazid for
endemicidad, de manera que el tratamiento de los sujetos en los que ha habido conversión latent tuberculosis in adults. N Engl J Med. 2018;379:440-453.
de PCT e IGRA es una estrategia importante para la eliminación de la TB. En un contexto de A11. Zenner D, Beer N, Harris RJ, et al. Treatment of latent tuberculosis infection: an updated network
alta prevalencia de TB en Vietnam, un ensayo controlado aleatorizado por grupos encontró meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;167:248-255.
que la intervención sobre los contactos en el hogar más la búsqueda pasiva estándar de A12. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent
tuberculosis infection. N Engl J Med. 2011;365:2155-2166.
casos era más eficaz que solamente esta última estrategia de detección de TB por bacilos- A13. Belknap R, Holland D, Feng PJ, et al. Self-administered versus directly observed once-weekly iso-
copia de esputo positiva.A16 Es esencial que se limite la transmisión en los hospitales y en niazid and rifapentine treatment of latent tuberculosis infection: a randomized trial. Ann Intern Med.
otros ámbitos en los que los pacientes con TB pulmonar infecciosos puedan mezclarse 2017;167:689-697.
con huéspedes susceptibles. Debe determinarse anualmente el riesgo de transmisión a A14. Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, et al. One sent HIV-related tuberculosis. N Engl J Med.
2019;380:1001-1011.
los trabajadores sanitarios mediante prueba cutánea. El hallazgo de un riesgo excesivo de A15. Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Ribaudo HJ, et al. Effects of early versus delayed initiation of
una nueva infección TB debe llevar a medidas encaminadas hacia la reducción de la trans- antiretroviral treatment on clinical outcomes of HIV-1 infection: results from the phase 3 HPTN
misión. Todos los sospechosos de TB deben ser sometidos a aislamiento respiratorio en 052 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2014;14:281-290.
habitaciones con presión negativa con al menos seis intercambios de aire por hora y con A16. Fox GJ, Nhung NV, Sy DN, et al. Household-contact investigation for detection of tuberculosis in
Vietnam. N Engl J Med. 2018;378:221-229.
filtración de alta eficiencia de partículas en el aire (HEPA) o irradiación ultravioleta. Es A17. Van Der Meeren O, Hatherill M, Nduba V, et al. Phase 2b controlled trial of M72/AS01E vaccine to
necesario que los individuos que entran en áreas con un conocido alto riesgo de exposición prevent tuberculosis. N Engl J Med. 2018;379:1621-1634.
vayan equipados con respiradores personales N-95 bien ajustados.
La vacuna BCG se utiliza ampliamente y es relativamente segura excepto en el ámbito
de la inmunodepresión. Lamentablemente, la eficacia ha sido variable según edad y lati- BIBLIOGRAFÍA GENERAL
tud. Un metaanálisis indicó una eficacia global del 50%. Tiene una eficacia aproximada del Bibliografía general y otros recursos adicionales (contenido en inglés), disponibles en
80% en la prevención de las formas graves de la TB en la infancia, TB miliar y meningitis Expert Consult ([Link]
tuberculosa. Sin embargo, su fracaso en la prevención de la TB del adulto, sobre todo
en latitudes bajas, que incluyen la mayoría de las áreas endémicas, significa que la vacu­
na BCG no tiene repercusión sobre el problema de salud pública de la TB. Una vacuna
protectora experimental se ha mostrado prometedora a la hora de reducir los casos de

309
tuberculosis pulmonar activa.A17 No obstante, la evolución natural de la tuberculosis es
tal que se hacen necesarios nuevos y amplios ensayos, que serán largos y costosos, para
establecer la eficacia de la vacuna en cuanto a protección.

PRONÓSTICO MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

En la era prequimioterápica, la TB pulmonar mínima se estabilizaba en aproximada- STEVEN M. HOLLAND
mente el 50% de los casos. La TB pleural también se curaba de modo espontáneo con
riesgo de reactivación según se ha señalado previamente. Con tratamiento, el pronóstico © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
de los pacientes con TB depende de la extensión de la TB pulmonar, las localizaciones de
la TB extrapulmonar, la sensibilidad del aislado a los antituberculosos y la presencia
de infección por el VIH y de otras afecciones comórbidas. Cuando hay TB pulmonar DEFINICIÓN
extensa, puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria con un mal pronóstico. Hay Las micobacterias no tuberculosas incluyen generalmente un número cada vez mayor de
también un mayor riesgo de hemoptisis grave, en ocasiones letal, y de neumotórax. micobacterias distintas a Mycobacterium tuberculosis y sus parientes próximos (cap. 308)
La TB miliar se asocia con una elevada tasa de letalidad, en parte relacionada con y M. leprae (cap. 310). Otros nombres que han sido utilizados incluyen micobacterias
el retraso en el diagnóstico. La meningitis tuberculosa se asocia con serias secuelas atípicas, micobacterias distintas a la tuberculosis y micobacterias ambientales. El número
neurológicas, así como una alta mortalidad. La TB RMF y la TB extremadamente de micobacterias no tuberculosas está creciendo rápidamente como consecuencia de
resistente a los fármacos se acompañan de unas elevadas tasas de fracaso terapéutico, la llegada de la tipificación de la secuencia del ADN para determinar los criterios de
morbilidad y mortalidad. La TB en personas infectadas por el VIH se asocia con una especiación. En consecuencia, se ha duplicado el número de especies de micobacterias
elevada mortalidad temprana que está mal caracterizada. En ausencia de TAR, hay un no tuberculosas hasta casi 170 y continuará aumentado durante el futuro próximo.
mayor riesgo de otras infecciones oportunistas y de progresión de la enfermedad por el
VIH. La adición de TAR, no obstante, da lugar a afecciones asociadas con la adminis-
tración concurrente de las medicaciones para la TB y la infección por el VIH y con Organismos patógenos
TB-SIRI. Los resultados a largo plazo referidos a pacientes con TB extremadamente La identificación de cualquier micobacteria requiere pensar de modo anticipado en
resistente a los fármacos de Sudáfrica fueron adversos, con independencia del estado las pruebas apropiadas y en llevarlas a cabo porque las pruebas microbiológicas de
de la infección por el VIH y, ante la escasez de instalaciones sanitarias para cuidados rutina no identifican las micobacterias. Es típico detectar primero las micobacterias no
a largo plazo o paliativos, un sustancial número de pacientes con TB extremadamente tuberculosas en las extensiones para bacilos ácido-alcohol resistentes de esputo y de
resistente a los fármacos en los que el tratamiento no fue eficaz y que presentaban otros líquidos orgánicos. Cuando las concentraciones de organismos son elevadas, se
cultivos de esputo positivos fueron dados de alta, para, probablemente, extender más pueden ver micobacterias en la tinción de Gram como bacilos grampositivos arrosariados,
la enfermedad en la comunidad. pero este hallazgo no es fiable. El primer paso en la identificación es solicitar la tinción
(ácido-alcohol resistencia o fluorocromo) y cultivo apropiados. Algunas especies de
micobacterias no tuberculosas se diferencian en términos generales por su crecimiento
rápido (< 7 días). M. tuberculosis, por el contrario, requiere típicamente 2 o más semanas
Bibliografía de grado A para crecer. También se ha utilizado la formación de pigmento a la luz (fotocromógenos)
o en la oscuridad (escotocromógenos) y la ausencia de pigmento (acromógenos) para
A1. Theron G, Zijenah L, Chanda D, et al. Feasibility, accuracy, and clinical effect of point-of-care Xpert ayudar a clasificar las micobacterias no tuberculosas. Los diagnósticos actuales emplean
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

MTB/RIF testing for tuberculosis in primary-care settings in Africa: a multicentre, randomised,

controlled trial. Lancet. 2014;383:424-435.
pruebas bioquímicas, de ácidos nucleicos o de composición de la pared celular mediante
A2. Lee JK, Lee JY, Kim DK, et al. Substitution of ethambutol with linezolid during the intensive phase cromatografía líquida de alta resolución para su especiación (tabla 309-1). Con fines
of treatment of pulmonary tuberculosis: a prospective, multicentre, randomised, open-label, phase 2 diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, la identificación de las micobacterias no tuber-
trial. Lancet Infect Dis. 2019;19:46-55. culosas debe llevarse hasta el nivel de especie.
A3. Gopalan N, Santhanakrishnan RK, Palaniappan AN, et al. Daily vs intermittent antituberculosis
therapy for pulmonary tuberculosis in patient with HIV: a randomized clinical trial. JAMA Intern
Med. 2018;178:485-493. EPIDEMIOLOGÍA
A4. Blanc F-X, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier vs later start of antiviral therapy in HIV-infected adults Como grupo, las micobacterias no tuberculosas son ubicuas en el suelo y en el agua y con
with tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365:1471-1481.
A5. Meintges G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for
frecuencia se encuentran en ciertos animales, pero rara vez causan enfermedad en huma-
paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution syndrome. AIDS. 2010;24:2381-2390. nos. Hay muy pocos casos conocidos de transmisión entre humanos de micobacterias
A6. Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, et al. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous no tuberculosas. No obstante, M. massiliense ha causado brotes infecciosos en centros de
pericarditis. N Engl J Med. 2014;371:1121-1130. fibrosis quística. Dado que estas infecciones no se declaran a las agencias de salud pública
A7. Fregonese F, Ahuja SD, Akkerman OW, et al. Comparison of different treatments for isoniazid-resis-
tant tuberculosis: an individual patient data meta-analysis. Lancet Respir Med. 2018;6:265-275.
y que su identificación es, en ocasiones, problemática, se carece de datos fiables en cuanto
A8. Duan H, Chen X, Li Z, et al. Clofazimine improves clinical outcomes in multidrug-resistant tubercu- a su incidencia y prevalencia. En EE. UU., sin embargo, los aislados de micobacterias no
losis: a randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect. 2019;25:190-195. tuberculosas han superado a los correspondientes a los de M. tuberculosis durante muchos

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NORMA TÉCNICA
DE SALUD PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS
NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con
Resolución Ministerial N° 894-2024-MINSA
Catalogación hecha por la Biblioteca del Ministerio de Salud

Norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis. Nº 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con
R.M. Nº 894-2024 - MINSA / Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública.
Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis - Lima: Ministerio de Salud; 2025.

136 p. ilus.

TUBERCULOSIS / TUBERCULOSIS PULMONAR / ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD / GRUPOS DE RIESGO / ATENCIÓN

PRIMARIA DE SALUD / PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES / POBLACIONES VULNERABLES / NIVELES DE ATENCIÓN
DE SALUD / SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD / TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE SALUD / NORMAS JURÍDICAS

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2025-03039.

Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis

(NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con Resolución Ministerial N° 894-2024-MINSA).

Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Prevención y Control de
Tuberculosis (MINSA / DGIESP / DPCTB).

Responsables de la elaboración:
M.C. Valentina Antonieta Alarcón Guizado, DGIESP / DPCTB
M.C. Wilfredo Santos Solis Tupes, DGIESP / DPCTB
M.C. Robert Braulio Arana Narvaez, DGIESP / DPCTB

Revisión de texto y diseño:

Lic. Cecilia Amparo Bernabé Chávez, DGIESP / DPCTB
Lic. Alfonso André Apaestegui Ortega, DGIESP / DPCTB

Diseño y diagramación:
Socios en Salud Sucursal Perú

© MINSA, marzo, 2025

Ministerio de Salud
Av. Salaverry N° 801, Lima 11, Perú
Teléf.: (51-1) 315-6600
[Link]/minsa
webmaster@[Link]

1a. Edición, marzo 2025

Tiraje: 10,000 ejemplares.

Imprenta:
Editora EISA
Jr. San Lucas 571, Urb. Palao, San Martin de Porres. Lima. Perú
Teléf.: 996324646; rtorres@[Link]

Versión digital disponible: [Link]

Esta publicación ha sido impresa en el marco de la subvención 2022-2025, “Reducir la carga del VIH y la tuberculosis en el Perú
garantizando el acceso a servicios de salud integrales de calidad y oportunos”, denominado Proyecto País TB-VIH, financiado
por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
 CÉSAR HENRY VÁSQUEZ SÁNCHEZ
Ministro de Salud

ERIC RICARDO PEÑA SÁNCHEZ

Viceministro de Salud Pública

HERBERTH ULISES CUBA GARCÍA

Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud

MOISÉS IVÁN GUILLÉN CÁRDENAS

Secretario General

CRISTIAN DÍAZ VÉLEZ

Director General de la Dirección General de
Intervenciones Estratégicas en Salud Pública

VALENTINA ANTONIETA ALARCÓN GUIZADO

Directora Ejecutiva de la Dirección de Prevención
y Control de Tuberculosis
Participaron en la elaboración de la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis

Equipo técnico de la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB)

∙ Ing. Cecilia Ruth Figueroa Benites. ∙ Lic. Cecilia Amparo Bernabé Chávez.
∙ Lic. Kattia del Pilar Rosario Quiroz. ∙ Lic. Alfonso André Apaestegui Ortega.
∙ Lic. Denisse Anne Vela Trejo. ∙ Q.F. Jacqueline Rosario Acuache Pisconte.
∙ Blgo. José Luis Tataje Córdova. ∙ Lic. Christian Alfredo Moreno Roca.
∙ Lic. Eunice Elizabeth Navarro Belleza. ∙ Lic. Álvaro Fernando Moreno Roca.
∙ Lic. Patricia Huamán Sarmiento. ∙ Ing. Sheyla Chiri Flores.
∙ Lic. Lizeth Noelia Niño Cuya. ∙ Ing. Esaú De La Cruz Fuentes.
∙ Lic. Rosa Graciela Mamani Chuquihuaccha. ∙ Ing. Eder Rojas Robles.
∙ Lic. Karla Guerra Motta. ∙ Tec. Cristian Michael Vega Benites.
∙ Lic. Erika Albertina Abregú Contreras. ∙ Tec. Miguel Luis Villanueva Luis.
∙ Lic. Jean Frank Reyes Huerta. ∙ Tec. Julissa Emperatriz Alcalá Garay.
∙ Ing. Elber Daniel Escobar Infante. ∙ Tec. Verónica Juliet Arredondo Gálvez

Miembros del Comité de Expertos (COEX), Comité Nacional de Evaluación de Retratamientos (CNER) y/o la Red Peruana
de Tuberculosis Pediátrica (REPETUP)
∙ M.C. Edwin Hernando Herrera Flores. ∙ M.C. Carmen Liliana Cantella Zavala.
∙ M. C. José Gabriel Cornejo García. ∙ M.C. Epifanio Sánchez Garavito.
∙ M.C. Francisco Miguel Mestanza Malaspina ∙ M.C. Alfredo Lino Sotomayor Estrada.
∙ M.C. Marco Antonio Tovar Huamaní ∙ M.C. Francisco José Asmat Abanto.
∙ M.C. Zully Haydee Ruiz Vargas. ∙ Blga. Zully Margoth Puyén Guerra.
∙ M.C. Dante Elmo Vargas Vásquez. ∙ M.C. Oscar Danilo Gayoso Cervantes.

Coordinadores (as) de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis

∙ Lic. Rosalin Salinas Medina (DIRESA Amazonas). ∙ Lic. Medalit Vélez Vizcarra (DIRIS Lima Este).
∙ Lic. Katia Bezada Pretell (DIRESA Ancash). ∙ Lic. Gloria Córdova Cárdenas (DIRIS Lima Sur).
∙ Lic. Marcelino Flores Miranda (DIRESA Apurímac). ∙ M.C. Almendra Tamashiro Tong (DIRIS Lima Centro).
∙ M.C. María Ortega Menis (GERESA Arequipa) ∙ M.C. Dajanna Contreras Sánchez (DIRIS Lima Norte).
∙ Lic. Carmen Lozano Revollar (DIRESA Ayacucho). ∙ Lic. Patty Rodríguez Arévalo (GERESA Loreto).
∙ Lic. Azucena Cruzado Montero (DIRESA Cajamarca). ∙ Lic. Hilda Cuya Arango (DIRESA Madre de Dios).
∙ Lic. Adriana Valencia (Diresa Callao). ∙ Lic. Juana Vilma Quispe Meza (GERESA Moquegua).
∙ Lic. Erika Challco Merma (GERESA Cusco). ∙ Lic. Flor León Mucha (DIRESA Pasco).
∙ Lic. Alejandro Gaspar Carbajal (DIRESA Huancavelica). ∙ Lic. Luis Vegas Chávez (DIRESA Piura).
∙ Lic. Rocío Andrés Hilario (DIRESA Huánuco) ∙ Lic. Hilda Churayra Chura (DIRESA Puno).
∙ Lic. Martha Gómez Donayre (DIRESA Ica). ∙ Lic. Diana Chinchay Choquehuanca (DIRESA San Martín).
∙ Lic. Eva Marilú Meza Inga (DIRESA Junín). ∙ Lic. María Luisa Carpio de Sánchez (DIRESA Tacna).
∙ Lic. Karina Vásquez Morales (GERESA Lambayeque). ∙ Lic. Yvonne Martinez Muñoz (DIRESA Tumbes).
∙ Lic. Lupe Castillo Cruz (GERESA La Libertad) ∙ Lic. Rosa Panduro Urbina (DIRESA Ucayali).
∙ Lic. Peggie Sluvia Sosa Mercedes (DIRESA Lima).

Subsectores de Salud
∙ Lic. María Teresa Ramos (Ejercito del Perú). ∙ Lic. Liliana Chirinos Aponte (EsSalud).
∙ Lic. Patricia Machado Nolte (Fuerza Aérea del Perú). ∙ Lic. Mayra Córdova Ayllón (INPE).
∙ Lic. Karina Centeno (Marina de Guerra) ∙ Crnl. PNP José Luis Chávez Escalante (PNP).

Secretaria General del Minsa Socios En Salud Sucursal Perú

M.C. Luis Robles Guerrero M.C. Leonid Lecca García.
M.C. Alberto Mendoza Ticona.
 PRESENTACIÓN

L
a tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y contagiosa que representa un desafío prioritario para la salud pública en
el Perú. Es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo, debido a un agente infeccioso, el Mycobacterium
tuberculosis, lo cual la convierte a su vez, en una enfermedad prevenible y curable.

Como parte de los compromisos asumidos en la Segunda Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la Tuberculosis,
realizado en setiembre del 2023, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis, ha
encaminado sus acciones hacia la prevención y detección temprana implementando estrategias basadas en nuevas tecnologías
para la identificación de casos; así como hacia la mejora del manejo clínico de esta enfermedad, mediante la introducción de
nuevos esquemas de tratamiento más eficaces y de menor duración.

En este marco, se ha actualizado la presente norma técnica, que establece acciones para la prevención de la TB, con enfoque
del cuidado integral de la salud; disposiciones para el cuidado integral, intervenciones de detección, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación para las personas afectadas por TB; así como actividades para abordar los determinantes sociales de la salud con
un enfoque intersectorial, intergubernamental y gestión territorial.

Así, este documento normativo marca un hito en la lucha contra la tuberculosis en nuestro país, al promover avances significativos
en la prevención, detección y manejo de la tuberculosis, que permitirán mejorar la calidad de atención de la población afectada.
Con el uso de inteligencia artificial en la detección de esta enfermedad y de la biología molecular para el diagnóstico temprano,
se busca fortalecer la estrategia de búsqueda activa, a la vez contar con una mayor cobertura diagnóstica para el tamizaje en las
poblaciones en riesgo y vulnerable, priorizadas en el primer nivel de atención.

A partir de la implementación de esquemas orales acortados, el país está garantizando que más personas accedan a tratamientos
efectivos, con menor tiempo de duración, menos efectos adversos y una menor pérdida en el seguimiento; lo cual busca mejorar
la calidad de vida de la persona afectada y reducir la transmisión de la enfermedad en la comunidad. Los esquemas acortados
no solo están orientados a un mejor manejo terapéutico de la tuberculosis resistente, sino también se está introduciendo la
Terapia Preventiva de la Tuberculosis (TPT), con el fin de evitar que aquellos infectados con el bacilo de TB se conviertan en
nuevos casos en el futuro, principalmente entre la población vulnerable.

Las acciones que se establecen en este documento normativo están alineadas con los objetivos globales de salud propuestos
por la Organización Mundial de Salud (OMS) para erradicar la tuberculosis. El país sigue avanzando con determinación para
erradicar esta enfermedad, mejorar la calidad de vida de los afectados, fortalecer las capacidades de diagnóstico y tratamiento
así como fortalecer la respuesta comunitaria en la lucha contra esta enfermedad.

M.C. Valentina Antonieta Alarcón Guizado

Directora Ejecutiva de la Dirección de Prevención
y Control de Tuberculosis

5
 TABLA DE CONTENIDOS

RESOLUCIÓN MINISTERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

I. FINALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

II. OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1 OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

V. DISPOSICIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.1. ACRÓNIMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.2. DEFINICIONES OPERATIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.3. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.4. GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.5. DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.6. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5.7. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

6.1. INTERVENCIONES SANITARIAS EN EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS. . . 21
6.1.1. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
[Link]. Prevención primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
[Link]. Prevención secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
6.1.2. RECUPERACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
[Link]. Tratamiento de la tuberculosis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
[Link]. Abordaje de tuberculosis en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
[Link]. Manejo de la sospecha de las reacciones adversas a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
[Link]. Interacciones y contraindicaciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
[Link]. Manejo quirúrgico de la tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
[Link]. Manejo de la persona afectada por tuberculosis con riesgo de morir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
[Link]. Suministro de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios. . . . . . . . . . . . . . 58

7
 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con Resolución Ministerial N° 894-2024-MINSA

6.1.3. REHABILITACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
[Link]. Identificación y manejo de secuelas de tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
[Link]. Tamizaje y manejo de la enfermedad pulmonar post tuberculosa (PTLD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.4. PROMOCIÓN DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
[Link]. Promoción de la salud en tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
[Link]. Abordaje de los determinantes sociales de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
[Link]. Comunicación social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.2. INTERVENCIONES EN GRUPOS DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.2.1. TUBERCULOSIS EN PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.2.2. TUBERCULOSIS EN POBLACIONES INDÍGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.2.3. TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD OCUPACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.2.4. TUBERCULOSIS EN POBLACIÓN ITINERANTE Y MIGRANTE EN TRÁNSITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.2.5. TUBERCULOSIS EN POBLACIONES CERRADAS Y SEMICERRADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3. PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS POR NIVELES DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3.1. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3.2. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.3.3. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.4. COMPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.4.1. COMPONENTE DE PRESTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
[Link]. Atenciones de consulta externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
[Link]. Atenciones de internamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
[Link]. Atenciones de soporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
[Link]. Atenciones extramurales o comunitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.4.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
[Link]. Atenciones de consulta externa y soporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
[Link]. Atenciones de internamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
[Link]. Atenciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6.4.3. COMPONENTE DE GESTIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
[Link]. Planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
[Link]. Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
[Link]. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
[Link]. Investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
[Link]. Gestión del conocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
[Link]. Gestión de la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.4.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

VII. RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.1. NIVEL NACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.2 NIVEL REGIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.3. NIVEL LOCAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

VIII. ANEXOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

IX. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

8
 NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA

LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LA TUBERCULOSIS

I. FINALIDAD
Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por tuberculosis (TB) en el Perú.

II. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer las disposiciones de las intervenciones sanitarias para la prevención y control de la TB en el Perú.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.2.1. Establecer el conjunto de actividades necesarias para la prevención de la TB en grupos de riesgo y población con
vulnerabilidad para esta enfermedad, con enfoque del cuidado integral de la salud.
2.2.2. Establecer disposiciones para el cuidado integral, intervenciones de detección, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación para las personas afectadas por TB.
2.2.3. Implementar actividades para abordar los determinantes sociales de la salud con un enfoque intersectorial,
intergubernamental y gestión territorial.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica de Salud es de cumplimiento obligatorio en todos los establecimientos de salud ([Link].) del
Ministerio de Salud (MINSA), a través de las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) de Lima Metropolitana; de los
Gobiernos Regionales, a través de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), Gerencias Regionales de Salud (GERESA) o las
que hagan sus veces a nivel regional; el Seguro Social de Salud (EsSalud); Sanidad de las Fuerzas Armadas ([Link].); Sanidad de la
Policía Nacional del Perú (PNP); Instituto Nacional Penitenciario (INPE); y, Gobiernos Locales, así como en los establecimientos
de salud privados y otros que participen en el diagnóstico y tratamiento de la persona afectada por tuberculosis (PAT) de todo
el país.

IV. BASE LEGAL

ƒ Ley Nº 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.
ƒ Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
ƒ Ley N° 29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médico y Productos Sanitarios, y sus modificatorias.

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 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con Resolución Ministerial N° 894-2024-MINSA

ƒ Ley Nº 30287, Ley de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú.

ƒ Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y sus modificatorias.
ƒ Decreto Supremo Nº 021-2016-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Nº 30287, Ley de Prevención y Control de la
Tuberculosis en el Perú, y su modificatoria.
ƒ Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud, y sus modificatorias.
ƒ Decreto Supremo N° 026-2020-SA, que aprueba la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 “Perú, País
Saludable”.
ƒ Resolución Ministerial N° 1095-2017/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 079- MINSA/2017/CDC “Directiva
Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de la Tuberculosis”.
ƒ Resolución Ministerial Nº116-2018/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa Nº 249-MINSA/2018/DIGEMID
“Gestión del Sistema Integrado de Suministro Público de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y
Productos Sanitarios – SISMED”, y sus modificatorias.
ƒ Resolución Ministerial Nº 895-2018/MINSA, que aprueba la NTS Nº 143- MINSA/2018/DGIESP “Norma Técnica de
Salud para la Prevención y Control de la Coinfección Tuberculosis y Virus de la Inmunodeficiencia Humana en el
Perú”.
ƒ Resolución Ministerial N° 613-2022/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Procedimientos de la
Baciloscopia para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis.
ƒ Resolución Ministerial N° 849-2022/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Pruebas de Sensibilidad
a Drogas Antituberculosis.
ƒ Resolución Ministerial N°906-2022/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Pruebas Moleculares
para el Diagnóstico Bacteriológico y de Sensibilidad de la Tuberculosis.
ƒ Resolución Ministerial N°923-2022/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Control de Calidad
Externo de Baciloscopía para el Diagnóstico bacteriológico de la Tuberculosis.
ƒ Resolución Ministerial N°1071-2022/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Procedimiento para el
Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis mediante Cultivos.
ƒ Resolución Ministerial Nº 175-2023/MINSA, que aprueba la Lista Complementaria al Petitorio Nacional Único
de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud, de medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis
multidrogorresistente (MDR), resistente a rifampicina (RR) y manejo de la tuberculosis latente.
ƒ Resolución Ministerial Nº 176-2023/MINSA, que aprueba la Lista Complementaria al Petitorio Nacional Único
de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud, de medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis pre -
extensamente resistente (Pre- XDR) y extensamente resistente (XDR).
ƒ Resolución Ministerial N° 792-2024/MINSA, que aprueba la lista complementaria de medicamentos para el
tratamiento de tuberculosis al Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales del Sector Salud, y su
modificatoria.

V. DISPOSICIONES GENERALES
5.1. ACRÓNIMOS
BAAR Bacilo ácido-alcohol resistente.
BK Baciloscopía.
CER Comité de Evaluación de Retratamientos.
CNER Comité Nacional de Evaluación de Retratamientos.
CRER Comité Regional de Evaluación de Retratamientos.
DAC Detección asistida por computadora para TB.

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DFC Dosis Fijas Combinadas.

DGIESP Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública.
DM Diabetes mellitus.
DPCTB Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis.
EPP Equipos de protección personal.
EKG Electrocardiograma.
ESL Ensayo con sondas en línea (LPA: Line Probe Assays).
E.S. Establecimiento de salud.
ESPCT Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis.
IGRA Pruebas de liberación de interferón gamma (por sus siglas en inglés).
ILTB Infección latente por tuberculosis
INS Instituto Nacional de Salud.
IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
LRNM Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias.
LRR Laboratorio de Referencia Regional.
MGIT Tubo indicador de crecimiento de micobacterias (por sus siglas en inglés).
NETLAB Sistema Nacional de Información de Laboratorio.
PAT Persona afectada por tuberculosis.
PCI-TB Plan de Control de Infecciones en Tuberculosis.
PCR Reacción en cadena de la polimerasa (por su sigla en inglés).
PDR Pruebas de diagnóstico rápido.
PDRm Pruebas de diagnóstico rápido molecular.
PNA Primer Nivel de Atención.
PPD Derivado proteico purificado (por sus siglas en inglés).
PPL Persona privada de la libertad.
PTLD Enfermedad pulmonar post tuberculosa (por sus siglas en inglés)
PVV Persona viviendo con VIH.
RIS Redes Integradas de Salud.
RLT Red de Laboratorios de Tuberculosis.
RUE Receta Única Estandarizada.
SIS Seguro Integral de Salud.
SNC Sistema Nervioso Central
TAR Tratamiento antirretroviral.
TB-DS Tuberculosis sensible
TB-DR Tuberculosis drogorresistente.
TB-DM Tuberculosis-diabetes mellitus.
TB-LAM Prueba de lipoarabinomanano en orina.
TIC Tecnología de la información y comunicación.
TPT Terapia preventiva de la tuberculosis
UNET Unidad Especializada en Tuberculosis.
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana.

ABREVIATURAS DE MEDICAMENTOS
Am Amikacina
Amx/Clv Amoxicilina/ácido clavulánico

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Bdq Bedaquilina
Cfz Clofazimina
Cs Cicloserina
Dlm Delamanid
E Etambutol
Eto Etionamida
Imp/Cln Imipenem-cilastatina
H Isoniacida
Lfx Levofloxacino
Lzd Linezolid
Mpm Meropenem
Mfx Moxifloxacino
P Rifapentina
Pa Pretomanid
R Rifampicina
Z Pirazinamida
3HP Isoniacida y rifapentina una vez por semana durante 3 meses.
3HR Isoniacida y rifampicina diario durante 3 meses.
6H Isoniacida diaria por 6 meses.

5.2. DEFINICIONES OPERATIVAS

5.2.1. Agente Comunitario de Salud (ACS): Persona elegida o reconocida por su comunidad, que realiza acciones
voluntarias de promoción de la salud y prevención de enfermedades, en coordinación con el personal de la salud y
otras instituciones.

5.2.2. Brote de TB: Cuando se presentan 2 o más casos de TB dentro de una población cerrada, que están relacionados en
tiempo y espacio, con evidencia de transmisión reciente de M. tuberculosis entre los casos, que demuestre relación
epidemiológica en las cepas de estos casos.

5.2.3. Búsqueda pasiva de casos: Actividad en la cual la persona acude de manera espontánea a un E.S., y se le realiza el
tamizaje por ser caso presuntivo de TB.

5.2.4. Búsqueda activa de casos: Intervenciones focalizadas en áreas de riesgo, tales como establecimientos penitenciarios,
[Link]., instituciones educativas, entre otros, mediante las cuales el personal de la salud, según su jurisdicción, realiza
el tamizaje sistemático de la TB.

5.2.5. Caso presuntivo de TB: Persona que presenta al menos 2 o más síntomas y/o signos de TB, como tos con flema,
hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso. Incluye a los sintomáticos respiratorios.

5.2.6. Caso de TB: Persona a quien se le diagnostica TB (pulmonar o extrapulmonar) y que se registra en el Sistema de
Información Gerencial de Tuberculosis (SIGTB).

5.2.7. Caso de TB con confirmación bacteriológica: Persona con resultado positivo de TB por baciloscopía, cultivo o pruebas
de diagnóstico rápido para TB, obtenidas en una muestra biológica (líquidos, secreciones biológicas, entre otros).

5.2.8. Caso de TB sin confirmación bacteriológica: Persona que ha sido diagnosticada con TB pulmonar o extrapulmonar
mediante criterio clínico, con apoyo de diagnóstico imagenológico (rayos X, tomografía y otros), inmunológico,
histopatológico, laboratorio, entre otros, y que no cumple con los criterios para TB con confirmación bacteriológica.
Si estos casos posteriormente resultan ser bacteriológicamente positivos, se debe definir como caso de TB con
confirmación bacteriológica.

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5.2.9. Caso de TB pulmonar: Persona a quien se le diagnostica TB con compromiso del parénquima pulmonar con o sin
confirmación bacteriológica. En presencia de compromiso, tanto pulmonar como extrapulmonar, el caso se define
como TB pulmonar. Los casos de TB miliar se definen como TB pulmonar.

5.2.10. Caso de TB extrapulmonar: Persona a quien se le diagnostica TB con o sin confirmación bacteriológica en órganos
diferentes a los pulmones (pleura, ganglios linfáticos, SNC, tracto genitourinario, abdomen, entre otros).

5.2.11. Caso índice: Persona con diagnóstico de TB, en quien se centra la investigación de contactos.

5.2.12. Condición de ingreso según antecedente de tratamiento: Según la historia de tratamiento previo o no, se clasifica
en:
a. Caso nuevo: Persona con diagnóstico de TB que nunca recibió tratamiento antituberculosis o que ha recibido
tratamiento menos de 30 días calendario consecutivos o 25 dosis continuas.
b. Caso antes tratado: Persona con diagnóstico de TB con antecedente de haber recibido tratamiento
antituberculosis por 30 días calendario o más. Se clasifica en los siguientes tipos:
ƒ Recaída: Persona que culminó un esquema de tratamiento antituberculosis con resultado de tratamiento
curado o tratamiento completo y vuelve a ser diagnosticada con TB.
ƒ Pérdida en el seguimiento recuperado: Persona con resultado de tratamiento “pérdida en el seguimiento” y
es captada nuevamente por el E.S. para reinicio de tratamiento.
ƒ Fracaso del tratamiento: Persona cuyo esquema terapéutico tuvo que darse por concluido o cambiarse
permanentemente por un nuevo esquema de tratamiento.

5.2.13. Contacto: Persona que tiene o ha tenido exposición con el caso índice y comparten o compartieron el mismo domicilio
(intradomiciliario) o frecuentaron el mismo espacio (extradomiciliario). Se clasifican en:
a. Contacto censado: Es el contacto identificado y registrado en la tarjeta de control de tratamiento para TB-DS o
TB-DR, así como en el SIGTB.
b. Contacto examinado: Es el contacto censado al que se le realiza una evaluación médica y, al menos, uno de los
siguientes exámenes auxiliares: Radiológico, inmunológico (PPD o IGRA) o bacteriológico.
c. Contacto controlado: Es el contacto examinado, en el que se ha descartado TB y que ha cumplido todos los
controles programados.

5.2.14. Control de infecciones de TB: Conjunto de medidas destinadas a prevenir la transmisión de la TB entre personas
dentro de los [Link]., la comunidad y la vivienda de la PAT.

5.2.15. Consejería de pares: Es un proceso de intercambio de información, diálogo y experiencias entre 2 o más personas
que comparten la misma condición de ser o haber sido afectadas por la misma enfermedad y experiencias de vida
muy similares entre sí.

5.2.16. Consejero par de TB: Se denomina así a la PAT curada o que se encuentra en los últimos 3 meses de tratamiento,
quien permite compartir sus conocimientos y vivencias, a través del acompañamiento y soporte emocional a otro
PAT.

5.2.17. Conversión bacteriológica: Obtención consecutiva de 2 cultivos negativos en caso de TB-DR o TB-DS, o 2 baciloscopias
negativas, sólo en caso de TB-DS, tomados en diferentes ocasiones con un intervalo de 30 días calendario durante el
tratamiento antituberculosis, después de tener un resultado positivo inicial.

5.2.18. Cuidado integral de salud: Son acciones e intervenciones personales, familiares y comunitarias destinadas
a promover hábitos y conductas saludables; buscan preservar la salud, recuperarla de alguna dolencia o
enfermedad, rehabilitarla, paliar el sufrimiento físico o mental y fortalecer la protección familiar y social.
Comprende, por un lado, las intervenciones sanitarias de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación
en salud en torno a la persona, familia y comunidad, en el Sistema de Salud, considerando las dimensiones
biopsicosociales de los individuos, aplicando los enfoques de derechos humanos, género, interculturalidad y
equidad en salud. Además, comprende las intervenciones intersectoriales e intergubernamentales sobre las
Determinantes Sociales de la Salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud, abordando el marco socio económico
político cultural, las determinantes estructurales y las determinantes intermedias, incluido el Sistema de Salud,
con la finalidad de construir un país y una sociedad saludable.

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5.2.19. Cuidados paliativos: Es la atención que se ofrece a los pacientes y familias, que sufren alguna enfermedad severa,
generalmente crónica, progresiva, incurable e intratable, que limita o acorta la vida, y que se acompaña de una serie
de síntomas y signos que requieren tratamiento. Como parte de la atención integral de salud, está comprendida
dentro de la intervención sanitaria de recuperación en salud.

5.2.20. Curso de vida: Comprende la sucesión de eventos que ocurren a lo largo de la existencia de las personas y la población,
los cuales interactúan para influir en su salud desde la preconcepción hasta la muerte.

5.2.21. Derivación: Proceso por el cual una persona diagnosticada de TB, el contacto y/o persona con indicación de TPT es
enviada al E.S. más cercano a su domicilio para continuar con su atención y/o tratamiento. El reporte es realizado por
el E.S. que recibe a la persona.

[Link] pulmonar post tuberculosa (PTLD): Conjunto de trastornos que afectan las vías respiratorias grandes
y pequeñas, el parénquima pulmonar, la vasculatura pulmonar y la pleura; atribuible a TB pulmonar previa.

5.2.23. Farmacovigilancia: Actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos
adversos de los medicamentos o cualquier otro posible problema relacionado con ellos.

5.2.24. Farmacovigilancia intensiva: Consiste en obtener información de las sospechas de reacciones adversas a productos
farmacéuticos de manera sistemática, generalmente con respecto a un determinado producto farmacéutico (o
grupos de productos farmacéuticos), o a una determinada enfermedad durante un tiempo específico. Permite
estimar la cantidad de veces que se produce una reacción adversa y determinar la incidencia de esta.

5.2.25. Grupos de riesgo para TB: Grupo de personas en quienes la prevalencia o la incidencia de TB es más alta que en la
población general, tales como trabajadores de la salud, migrantes, población cerrada (población penal, albergues,
centros de rehabilitación, fuerzas armadas y policiales, entre otros) y población semicerrada (instituciones educativas,
centros laborales, guarderías, entre otros), población indígena, entre otros.

[Link]ón latente por tuberculosis (ILTB): Infección por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) en personas y
que están asintomáticas.

5.2.27. Irregularidad en el tratamiento: Es la no ingesta de por lo menos 5 dosis continúas o alternas durante todo el
tratamiento en esquemas para TB-DS y TB-DR.

5.2.28.Médico consultor: Médico cirujano de los [Link]. públicos, privados y otros, capacitado, con 2 años de experiencia en el
manejo clínico-programático de los casos de TB-DS y TB-DR, y reconocido oficialmente por la DIRIS/DIRESA/GERESA.

[Link]ón de afectados por tuberculosis (OAT): Organización legalmente acreditada conformada por personas
afectadas o ex afectadas por TB que promueve los derechos y deberes de las PAT.

5.2.30. Organización de la sociedad civil (OSC): Grupo de ciudadanos voluntarios sin fines de lucro que se organizan a nivel
local, nacional o internacional. Son la expresión de la iniciativa de los ciudadanos para alcanzar el bienestar común,
abogar por el bien público en salud y asumir responsabilidades frente al conjunto de la sociedad. Incluye a las OAT.

5.2.31. Población con vulnerabilidad para TB: Grupo de personas que presenten alguna comorbilidad o condición que
resulte en un mayor riesgo de desarrollar TB activa. Incluye a menores de 5 años; PVV; a personas con terapias
prolongadas con corticoides o inmunosupresores o en inicio de tratamiento anti-FNT (factor de necrosis tumoral);
con insuficiencia renal crónica en terapia de reemplazo renal (diálisis); neoplasias de pulmón, neoplasias de
cabeza y cuello que comprometan la cavidad oral, y otras neoplasias; enfermedades hematológicas malignas;
silicosis; candidatos a trasplante de órgano sólido o hematológico; DM con más de 2 complicaciones tardías;
gastrectomizados; personas con imagen de fibrosis residual apical en la radiografía de tórax, quienes nunca
recibieron tratamiento para TB, entre otras.

5.2.32. Pruebas de sensibilidad (PS) a medicamentos antituberculosis: Exámenes bacteriológicos a partir de muestras de
esputo, biopsias, líquidos o fluidos corporales, así como de cultivos positivos que permiten detectar la resistencia a
medicamentos antituberculosis.

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5.2.33. Reacción adversa a medicamentos (RAM): Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece tras el uso de un
medicamento o producto farmacéutico en el ser humano para profilaxis, diagnóstico, tratamiento o para modificar
funciones fisiológicas.

[Link] de tratamiento para TB-DS y TB-DR: Se clasifica en:

a. Curado:
- En TB-DS: PAT con confirmación bacteriológica al inicio del tratamiento que cuenta con resultado de
baciloscopía o cultivo negativo en el último mes de tratamiento.
- TB-DR: PAT que concluye el esquema de tratamiento y cuenta con 3 o más cultivos negativos consecutivos al
final del tratamiento, con un intervalo de, por lo menos, 30 días calendario entre ellos.
b. Tratamiento completo: PAT que completa el tratamiento programado, pero no cumple con el criterio de curado.
c. Fracaso del tratamiento: PAT cuyo esquema terapéutico tuvo que darse por concluido o cambiarse
permanentemente por un nuevo esquema de tratamiento por una de las siguientes causas:
- Fracaso bacteriológico: Ausencia de conversión bacteriológica después del tercer mes de tratamiento o
presencia de reversión bacteriológica después del tercer mes de tratamiento.
- Fracaso clínico: Ausencia de respuesta clínica o radiológica.
- Reacción adversa medicamentosa.
- Farmacorresistencia evidenciada en el transcurso del tratamiento.
d. Fallecido: PAT que fallece por cualquier causa antes de comenzar o durante el tratamiento de TB.
e. Pérdida en el seguimiento: PAT que no inició tratamiento o que inicia tratamiento y lo descontinúa por 30 días
calendario consecutivos o más, independientemente del número de dosis recibidas o se desconoce el resultado
del tratamiento.
f. Éxito de tratamiento: Es la suma del número de PAT con resultado de tratamiento “curado” y “tratamiento
completo”.

5.2.35. Reversión bacteriológica: Obtención consecutiva de 2 cultivos positivos, en caso de TB-DR o TB-DS, o 2 baciloscopías
positivas, sólo en caso de TB-DS, tomados en diferentes ocasiones con un intervalo de 30 días calendario después de
la conversión bacteriológica.

5.2.36. Secuela de TB: Se denomina a todos los trastornos pulmonares y extrapulmonares que aparecen con posterioridad a
la curación de un episodio de TB, siempre y cuando se encuentre relación causal entre la secuela y la previa infección
por TB. Incluye a la PTLD.

5.2.37. Sintomático respiratorio (SR): Persona que presenta tos y flema por 15 días o más.
a. Sintomáticos respiratorios esperados (SRE): Número de SR que se espera identificar en un periodo determinado
en un E.S.; se espera identificar 3 SR por cada 100 atenciones en mayores de 15 años prestadas en los [Link].
b. Sintomáticos respiratorios identificados (SRI): Es el SR debidamente inscrito en el libro de registro de detección
de tuberculosis.
c. Sintomáticos respiratorios examinados (SREx): Es el SRI en el que se ha obtenido, por lo menos, un resultado
bacteriológico.
d. Sintomáticos respiratorios examinados con bacteriología confirmada: Es el SREx con resultado de
bacteriología positiva (baciloscopía, cultivo o prueba molecular rápida positiva).

5.2.38. Sistema de Información Gerencial de Tuberculosis (SIGTB): Sistema web que gestiona nominalmente las
actividades de prevención y control de TB dirigidas a la PAT, familia y comunidad. Este sistema forma parte del
Sistema de Historias Clínicas Electrónicas (SIHCE) o el que haga sus veces.

5.2.39. Sospecha de reacción adversa a medicamentos (SRAM): Cualquier manifestación clínica no deseada que de indicio
o apariencia de tener una relación causal con uno o más productos farmacéuticos.

5.2.40. Terapia preventiva de la TB (TPT): Terapia que se brinda a las personas que se consideran en riesgo de enfermar de TB.

5.2.41. Tratamiento directamente observado (DOT): Administración de medicamentos directamente observada en boca,
principalmente por el licenciado en enfermería y, excepcionalmente en ausencia de este, por el técnico de enfermería.

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[Link]: Proceso por el cual una persona diagnosticada con TB, su contacto y/o la persona con indicación de
TPT en el E.S. de su jurisdicción solicita ser trasladado a otro E.S. El reporte es realizado por el E.S. que transfiere a la
persona.

5.2.43. TB sensible a los medicamentos (TB-DS): Es la enfermedad por TB sin resistencia detectada a H y R.

[Link] resistente a los medicamentos (TB-DR): Es la enfermedad por TB con resistencia detectada a cualquier
medicamento antituberculosis. Según el perfil de resistencia, se clasifica en:
a. TB resistente a isoniacida (TB-Hr): Tuberculosis con resistencia detectada a la isoniacida y sensible a R.
b. TB resistente a rifampicina (TB-RR): Tuberculosis con resistencia detectada a la R.
c. TB multidrogorresistente (TB-MDR): Tuberculosis con resistencia detectada al menos a H y R.
d. TB pre extensamente resistente (TB pre-XDR): Tuberculosis que RR/MDR con resistencia adicional a cualquier
fluoroquinolona.
e. TB extensamente resistente (TB-XDR): Tuberculosis RR/MDR, con resistencia detectada a cualquier
fluoroquinolona y, al menos, a un medicamento del Grupo A (Bdq o Lzd).

[Link] en TB: Es la consulta a distancia que se realiza entre un profesional de la salud, en el marco de sus
competencias, y una persona usuaria mediante el uso de las TIC, con fines de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la PAT según sea el caso; cumpliendo con las
restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud.

5.2.46. Telesalud: Servicio de salud a distancia prestado por personal de la salud competente, a través de las TIC, para lograr
que estos servicios y sus relacionados, sean accesibles y oportunos a la población. Este servicio se efectúa considerando
los siguientes ejes de desarrollo de la Telesalud: La prestación de los servicios de salud; la gestión de los servicios
de salud; la información, educación y comunicación con pertinencia cultural y lingüística; y, el fortalecimiento de
capacidades al personal de la salud, entre otros.

[Link] domiciliaria: Estrategia local de seguimiento a la atención ambulatoria realizada por el personal de la
salud, el ACS, consejero par TB u otro en coordinación con el E.S., que permite verificar, informar y reforzar sobre las
indicaciones del tratamiento; además de promover prácticas y estilos de vida saludables.

5.2.48. Unidad Especializada en Tuberculosis (UNET): Ambiente o área de atención de los hospitales e institutos
especializados donde se brinda atención especializada en la prevención y control de las PAT, que cumple con las
condiciones de control de infecciones respiratorias y bioseguridad.

5.3. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La notificación de casos de TB es de carácter obligatorio en todos los establecimientos de salud públicos y privados u otros
señalados en el ámbito de aplicación de la presente Norma Técnica de Salud. El E.S. notifica en el SIGTB, y, a través de
la interoperabilidad, queda registrado en el Sistema Integrado Epidemiológico de Tuberculosis (SIEpi-TB), que forma
parte del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica e Inteligencia Sanitaria del Centro Nacional de Epidemiología,
Prevención y Control de Enfermedades (CDC). El personal de la salud responsable es el licenciado en enfermería y,
excepcionalmente, en su ausencia, el técnico de enfermería capacitado.

Todo brote y/o evento de importancia en salud pública (EVISAP) con TB es investigado por un equipo coordinado por el
responsable de la vigilancia epidemiológica, el responsable de TB y el responsable del laboratorio del E.S. donde ocurre
o se identifica el caso, quienes elaboran la cadena de transmisión, el censo y seguimiento de contactos e implementan
acciones de control y prevención según la Directiva Sanitaria N° 079-MINSA/2017/CDC “Directiva Sanitaria para la Vigilancia
Epidemiológica de la Tuberculosis”, aprobada con Resolución Ministerial N° 1095-2017/MINSA o la que haga sus veces.

5.4. GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES

El Estado Peruano y las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) garantizan la
gratuidad de las actividades para la atención de todas las PAT en prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en todos los [Link]. públicos de todo el país.

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Los demás prestadores, en especial los privados, deben garantizar que, en caso no cubran la atención de manera gratuita
a la población que atienden, la PAT que capten o diagnostiquen sean transferidas a [Link]. del MINSA, DIRIS, DIRESA,
GERESA, ESSALUD, u otro, según corresponda, cercano a la zona donde vive o labora, de acuerdo a lo indicado por la PAT.
Esta transferencia debe ser realizada de manera efectiva y documentada, bajo responsabilidad, con confirmación del E.S.
receptor donde se recibirá el tratamiento gratuito.

5.5. DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS

Los derechos y deberes de la PAT se encuentran en la Ley Nº 30287, Ley de Prevención y Control de Tuberculosis en el Perú
y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2016-SA.

En la Ley Nº 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud; en la Ley Nº 26842, Ley
General de Salud; y en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N° 003-2013-JUS, se encuentran comprendidos los derechos de las PAT como usuarios de los servicios de salud en el Perú.

5.6. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y TUBERCULOSIS

El MINSA, las DIRIS, DIRESA y GERESA, y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud incluyen el
abordaje de los determinantes sociales de la salud asociados a TB y articulan con las autoridades regionales y locales
acciones para fortalecer las acciones de promoción de la salud respiratoria y acciones de prevención y control de la TB.

La Autoridad Nacional de Salud impulsa el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud para afrontar la TB como
problema de salud pública. Establece los mecanismos necesarios para efectuar las coordinaciones intersectoriales e
intergubernamentales, con participación de la Autoridad Regional de Salud, orientadas a modificar sustancialmente las
condiciones socio económicas en que vive la población afectada, como condición clave para vulnerar efectivamente la
enfermedad, en ejercicio de la responsabilidad del Estado y del MINSA para defender el bien público en salud.

5.7. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Los funcionarios y servidores, tanto asistenciales como administrativos, del MINSA, INS, DIRIS, DIRESA, GERESA, y de
los demás prestadores de salud y de sus establecimientos de salud son responsables de velar por la protección de datos
personales de salud de los usuarios o pacientes. El incumplimiento de lo señalado es sancionado por la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013- JUS.

Todo el proceso de atención de las personas beneficiarias de las intervenciones sanitarias en TB se realiza en cumplimiento
estricto de la Directiva Administrativa N° 294- MINSA/2020/OGTI, “Directiva Administrativa que establece el tratamiento
de los datos personales relacionados con la salud o datos personales en salud”, aprobada con Resolución Ministerial N°
688-2020/MINSA o la que haga sus veces.

Los resultados de las pruebas diagnósticas de TB y la información sobre la causa cierta o probable de transmisión son de
carácter confidencial, de acuerdo a lo dispuesto en el numeral 9.13 del artículo 9 del Reglamento de la Ley N° 30287, Ley de
Prevención y Control de Tuberculosis en el Perú, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2016-SA.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.1. INTERVENCIONES SANITARIAS EN EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR
TUBERCULOSIS.

6.1.1. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Para disminuir el riesgo de infección por M. tuberculosis en la población, el personal de la salud realiza las
siguientes actividades:

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[Link]. Prevención primaria

A. Vacunación con el bacilo de Calmette - Guérin (BCG)
- La vacuna BCG se aplica a los recién nacidos (RN) en el E.S, según el esquema nacional de
vacunación dispuesto en la NTS Nº 196-MINSA/DGIESP-2022 “Norma Técnica de Salud que
establece el Esquema Nacional de Vacunación”, aprobada con Resolución Ministerial Nº 884-
2022/MINSA o la que haga sus veces, según la Tabla N°1.
- En caso de los RN de madres con VIH, seguir lo dispuesto en la NTS Nº 159-MINSA/2019/DGIESP
Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y
Hepatitis B, aprobada con Resolución Ministerial Nº 1138-2019/MINSA o la que haga sus veces.
- En caso de los RN de puérpera que es un caso presuntivo de TB, la vacunación con BCG se realiza
de acuerdo a la Tabla N° 1.

Tabla N° 1. Aplicación de vacuna BCG en RN

Condición de salud de la
Indicación para RN
madre
Puérpera sin signos y
Una dosis de BCG en las primeras 24 horas de vida.
síntomas de TB.
Puérpera a la que se Si no recibió dentro de las 24 horas de vida, administrar una dosis
descartó TB. de BCG lo más pronto posible (hasta los 11 meses 29 días).
Aplicar el flujograma de la Figura N°4.
Si se descarta TB congénita en el RN, iniciar TPT y al concluir
Puérpera con diagnóstico
colocar una dosis de BCG (hasta los 11 meses 29 días).
de TB.*
En el RN que se confirma TB congénita, iniciar tratamiento y al
concluirlo aplicar una dosis de BCG.
*Puérpera que fue diagnosticada durante el embarazo o después del parto.

B. Información y educación
- El personal de la salud capacitado brinda información y educación en salud dirigida a la población
en general, población en riesgo, persona diagnosticada con TB y a su familia, respecto a:
∙ Mecanismo de transmisión de la enfermedad, importancia de la prevención, diagnóstico y
tratamiento.
∙ Uso de mascarilla durante el periodo de contagio.
∙ Hábitos de salud respiratoria: Cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar, desechando el
papel usado en un depósito para residuos, o con el antebrazo, en caso no se cuente con este.
∙ Promoción de la ventilación natural maximizada (ventana – ventana o ventana – puertas
contralaterales) en la vivienda, lugar de estudio, trabajo, unidades de transporte público y en
los ambientes de las instituciones públicas y privadas.
∙ Otros temas relacionados a la alimentación saludable, cuidado de la salud mental y derechos
y deberes de la PAT.
- La información y educación se brinda de manera presencial o a través de la TeleIEC (Tele
información, educación y comunicación).
- La información y educación se realiza utilizando material de enseñanza y comunicacional con la
línea gráfica establecida por el MINSA, coordinada por la Oficina General de Comunicaciones.

C. Medidas de control de infecciones de tuberculosis en los servicios de salud.

- El Comité de Control de Infecciones o el que haga sus veces de la GERESA, DIRESA, DIRIS, de los
demás prestadores de salud, de los hospitales e institutos especializados elaboran e implementan
un Plan Anual de Control de Infecciones en TB (PCI-TB), por niveles de atención de salud.
- La DGIESP, a través de la DPCTB, del MINSA monitorea y supervisa el PCI-TB de la GERESA,
DIRESA, DIRIS; y, en el caso de los otros prestadores de salud, el monitoreo y supervisión se
efectúa conforme a su organización.
- La DIRIS/DIRESA/GERESA, a través de la Dirección de Monitoreo o la que haga sus veces, y las
instancias de mayor nivel administrativo en los demás prestadores de la salud, monitorean y
evalúan la implementación del PCI-TB de sus [Link].

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- En el E.S. la instancia a cargo de la ESPCT, es responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación

del PCI-TB en el mismo.
- Las actividades del PCI-TB están incluidas dentro del Plan Operativo Anual, en el producto
“Servicio de atención de tuberculosis y medidas de control de infecciones” del Programa
Presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA, componente TB, para su financiamiento.
- El PCI-TB incluye medidas de control administrativo, control ambiental y protección respiratoria.

i. Medidas de control administrativo

- Son medidas de gestión que buscan reducir el riesgo de transmisión de la TB al disminuir
la exposición del trabajador de salud y de las personas que acuden al E.S.
- El PCI-TB incluye acciones que garanticen la organización del servicio de salud para:
∙ Realizar la búsqueda activa y pasiva de casos de TB en trabajadores de salud y público
que acude a las áreas asistenciales y administrativas del E.S.
∙ Promover la higiene respiratoria y uso de mascarilla quirúrgica en caso presuntivo de
TB o con enfermedad demostrada.
∙ Procurar la atención de los afectados por TB pulmonar con confirmación bacteriológica
que acuden al E.S., mediante horarios o áreas diferenciadas.
∙ Iniciar oportunamente el tratamiento a los afectados por TB. Asimismo, evitar tiempo
de espera prolongada para su atención.
∙ Coordinar y realizar, según corresponda, la evaluación médica anual a personal
asistencial y administrativo.
∙ Realizar la notificación epidemiológica de TB del personal de la salud asistencial y
administrativo.

ii. Medidas de control ambiental

- Las medidas de control ambiental incluyen:
∙ Evaluar, utilizar, mantener o mejorar el sistema de ventilación (natural y mecánica) del
E.S. para reducir la concentración de partículas infecciosas, priorizando las áreas de
mayor riesgo de transmisión de M. tuberculosis.
∙ Maximizar la ventilación natural manteniendo las ventanas y puertas abiertas.
∙ En aquellos [Link]. que cuenten con los sistemas de ventilación mecánica, asegurar
entre 6 y 12 intercambios de aire por hora y presión negativa, posicionando las aperturas
de inyección y extracción de aire de forma tal que la direccionalidad vaya de una zona
limpia a una contaminada.
∙ En espacios de elevado riesgo de transmisión de TB (unidad de cuidados intensivos,
emergencia, hospitalización, laboratorio, consultorios externos de tuberculosis,
sala de procedimientos, entre otros), realizar la gestión para la implementación y
mantenimiento del sistema de luz ultravioleta germicida.

iii. Medidas de protección respiratoria

- Tiene como objetivo disminuir el riesgo de inhalación de partículas infecciosas con M.
tuberculosis en el personal de la salud.
- Las medidas de protección respiratoria incluyen:
∙ Implementación de acciones para asegurar la protección respiratoria en el personal de
la salud: Evaluación médica, entrenamiento, selección de mascarillas N95, prueba de
ajuste, mantenimiento y cuidado de respiradores, supervisión y evaluación.
∙ Capacitación periódica al personal de la salud sobre el uso de la protección respiratoria,
sus indicaciones, los criterios de selección de respiradores y la prueba de ajuste.
∙ Monitoreo, supervisión y evaluación del uso de la mascarilla N95 u otras, según
corresponda.

D. Medidas de bioseguridad
- Son medidas aplicables al personal de la salud que realiza recolección, manipulación,
conservación, transporte, procesamiento y eliminación de las muestras biológicas u otro
material infeccioso.
- Los procedimientos están regulados por:

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NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, aprobada con Resolución Ministerial N° 894-2024-MINSA

∙ La NTS N°153-MINSA/2019/INS: “Norma Técnica de Salud sobre Preparación, Embalaje

y Documentación para el Transporte Seguro de Sustancias Infecciosas”, aprobada por
Resolución Ministerial N° 463-2019/MINSA o la que haga sus veces.
∙ La Norma Técnica de Salud N°161-MINSA/2020/DGAIN, “Norma Técnica de Salud para el uso
de los Equipos de Protección Personal por los trabajadores de las Instituciones Prestadoras
de Servicios en Salud”, aprobada por Resolución Ministerial N° 456-2020/MINSA o la que
haga sus veces.
∙ El Documento Técnico: Manual de Procedimientos de la Baciloscopía para el Diagnóstico
Bacteriológico de la Tuberculosis, aprobado con Resolución Ministerial N° 613- 2022/MINSA
o el que haga sus veces.
∙ El Documento Técnico: Manual de Pruebas de Sensibilidad a Drogas Antituberculosis
aprobado con Resolución Ministerial N° 849-2022/MINSA o el que haga sus veces.
∙ El Documento Técnico: Manual de Pruebas Moleculares para el Diagnóstico Bacteriológico y
de Sensibilidad de la Tuberculosis, aprobado con Resolución Ministerial N° 906- 2022/MINSA
o el que haga sus veces.
∙ El Documento Técnico: Manual de Procedimientos para el Diagnóstico Bacteriológico de la
Tuberculosis mediante Cultivos, aprobado con Resolución Ministerial N° 1071- 2022/MINSA
o el que haga sus veces.

[Link]. Prevención secundaria

A. Estudio de contactos
- El estudio de contactos incluye el censo, el examen integral y el control a los contactos de la PAT.
- El estudio de contactos se realiza independientemente si el caso índice haya iniciado o no
tratamiento.
- El censo y el examen integral a los contactos se completan en un plazo no mayor de 2 semanas.
- El estudio de contactos se realiza en el E.S, lugar de residencia (vivienda) o espacios de intervención
para descartar casos de TB y/o de ILTB y determinar la indicación de TPT, según corresponda.
- Al diagnosticar un caso de TB en población cerrada y semicerrada, el E.S. inicia acciones de
búsqueda activa e implementación de un plan de intervención que incluya evaluación clínica de los
contactos en un plazo no mayor a 7 días calendario, en coordinación con la DIRIS/DIRESA/GERESA
y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud en el territorio, de corresponder.
- El estudio de contactos comprende:
∙ Censo: Consiste en la identificación de contactos (intradomiciliarios y extradomiciliarios), a
través de la entrevista de enfermería en el E.S o en el domicilio (visita domiciliaria).
∙ Examen integral: Incluye evaluación clínica y al menos uno de los siguientes exámenes
auxiliares: Radiológico, inmunológico (PPD o IGRA) o bacteriológico. El médico define
la condición del contacto y su manejo, de acuerdo con lo dispuesto en la presente Norma
Técnica de Salud.
∙ Control:
o El control incluye un examen integral.
o Los contactos de TB-DS reciben como mínimo 3 controles: Al inicio, al cambio de fase y al
término del tratamiento del caso índice.
o Los contactos de casos de TB-DR tienen un control al inicio, y cada 3 meses, hasta el término
de tratamiento del caso índice.
∙ El registro del estudio de contactos (censo, examen integral y control) se realiza en la sección
“Estudio de Contactos” de la tarjeta de control de tratamiento correspondiente (Anexos N° 4
y N°5), así como en el SIGTB, y es inmediato, con un plazo no mayor a 24 horas posteriores a la
ejecución de cada una de estas actividades.

B. Terapia preventiva de la tuberculosis

- La TPT comprende la indicación, suministro y administración de medicamentos preventivos a
personas a quienes se ha descartado TB, y pertenecen a los grupos especificados en la Tabla N° 2.
- La no disponibilidad de las pruebas inmunológicas (PPD o IGRA) no es un obstáculo para indicar
y/o administrar la TPT a los contactos, según indicación, después de haberse descartado TB.
- La indicación de la TPT es responsabilidad del médico del E.S.

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- En E.S. donde no se disponga de personal médico, se realizan las coordinaciones para asegurar
la atención médica en un plazo no mayor de 48 horas, utilizando consulta presencial o
telemedicina.
- Todo esquema que incluye H debe recibir además piridoxina 50 mg/día por cada dosis de H
administrada.
- La organización de la administración de la TPT es responsabilidad del personal profesional de
enfermería.
- Los siguientes grupos requieren evaluación por el médico consultor para la decisión de inicio de
TPT:
a. Personas con antecedente de hepatopatías o alcoholismo crónico, u otras condiciones clínicas.
b. Empleo de medicamentos que tengan interacción con la H, R, P o Lfx y otras, de acuerdo a la
Tabla N° 22, referida a las principales interacciones con los medicamentos antituberculosis.
c. Personas con antecedentes personales o familiares de reacciones adversas a H, R, P, Lfx y otros.

Tabla N° 2. Personas que deben recibir TPT

ƒ Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar.

ƒ De 5 años o más que sean contacto de caso índice de TB pulmonar con confirmación
bacteriológica.
ƒ De 5 años o más que sean contacto de caso índice de TB pulmonar sin confirmación
bacteriológica, y que tengan resultado positivo del PPD (≥10 mm) o de otra prueba
inmunológica.
ƒ Personas con PPD ≥10 mm u otra prueba inmunológica positiva.
ƒ Personas que pertenecen a los grupos de riesgo o con vulnerabilidad para TB.
ƒ Personas con conversión del PPD (con resultado ≥10 mm luego de una primera prueba
con < 10 mm), en un intervalo menor de 2 años.
ƒ Persona de 12 meses de edad o más, con diagnóstico reciente de infección por VIH.
ƒ Persona con diagnóstico de VIH que nunca haya recibido TPT.
ƒ Personas con diagnóstico de VIH que abandonaron TAR más de un año,
independientemente de que hayan recibido o no TPT.
*La elección del esquema de TPT dependerá de su disponibilidad por parte del MINSA.

Procedimientos para la administración de la terapia preventiva de la tuberculosis:

- Las personas que cumplan los criterios para la administración de la TPT señalados en la Tabla
N° 2 deben firmar el formato del consentimiento informado (Anexo N° 9), según corresponda.
- El licenciado en enfermería y, excepcionalmente, en su ausencia, el técnico de enfermería
capacitado coordina con el área y/o servicio de farmacia el abastecimiento de los productos
farmacéuticos con esquema completo.
- El licenciado en enfermería y, en ausencia de este, el personal de la salud capacitado del E.S.
educa y brinda información a los contactos, familiares y a los padres de los menores de edad
sobre la importancia del estudio de contactos y del cumplimiento de la TPT, además de la
probabilidad de presentación de reacciones adversas a medicamentos.
- La administración de la TPT se realiza a través del DOT.
- El licenciado en enfermería y, excepcionalmente, en su ausencia, el técnico de enfermería
capacitado, realiza el seguimiento a las personas que reciben TPT. El registro se realiza en la
tarjeta de control de tratamiento para TB-DS o TB-DR (Anexos N° 4 y N° 5) y en la tarjeta de control
de terapia preventiva de la tuberculosis (TPT) (Anexo Nº 6), así como en el SIGTB; se realiza en un
plazo no mayor a 24 horas posteriores a la ejecución de cada una de estas actividades.

Terapia preventiva de la tuberculosis en contactos de casos con TB-DS

- La administración de la TPT se realiza de lunes a domingos, incluyendo feriados.
- En personas mayores de 2 años, administrar como primera elección el esquema 3HP según
detalle de las Tablas N° 3 y 4.
- En personas menores de 2 años, administrar como primera elección el esquema 3HR. Los
esquemas y dosis de administración se muestran en la Tabla N° 5.

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- En caso de RAM a H, se administra R diaria durante 4 meses.

- En caso no haya disponibilidad de esquemas HP/HR en el E.S., se indica el esquema 6H según el
siguiente detalle:

TPT con esquema 6H

Menores de 10 años = 10 mg/kg/día.
Mayor o igual a 10 años en adelante y adultos = 5 mg/kg/día

Frecuencia: Diaria, 6 meses (dosis máxima 300 mg/día).

Tabla N° 3. Esquemas para TPT en niños mayores de 2 años hasta 14 años

Esquema Dosis al día según peso

(frecuencia,
Presentación
duración, número 10 –15 kg 16 – 23 kg 24 – 30 kg ≥ 31 kg
de dosis)
3HP H
3 tab. 5 tab. 6 tab. 7 tab.
Dosis semanal por (tab. de 100 mg)
3 meses P
(12 dosis). 2 tab. 3 tab. 4 tab. 5 tab.
(tab. 150 mg)

H <10 años: 15 mg/kg/día (dosis máxima 300 mg).

3HR* (tab. 100 mg) ≥10 años: 5 mg/kg/día
Dosis diaria por 3
meses. R <10 años: 10 mg/kg/día (dosis máxima 600 mg).
(tab. 300 mg) ≥10 años: 10 mg/kg/día
*El esquema 3HR es un esquema alternativo.

Tabla N° 4. Esquemas para TPT para mayores de 14 años (>30 kg)

Esquema (frecuencia, duración,

Presentación Tabletas al día
número de dosis)
3 HP monofármacos H (tab. 100 mg). 9 tab.
Dosis semanal por 3 meses (12 dosis) P (tab. 150 mg). 6 tab.
3 HP en DFC H+P
3 tab.
Dosis semanal por 3 meses (12 dosis) (tab 300/300 mg)

Tabla N° 5. Esquemas para TPT en niños menores o igual de 2 años

Dosis al día según peso

Esquema (frecuencia,
Presentación 4-7 8-11 12-15 16-24
duración)
kg kg kg kg
3 HR en DFC
H+R
dispersables 1 tab. 2 tab. 3 tab. 4 tab.
(tab. 50mg/75mg)
Diaria, 3 meses.
H 10 mg/kg de peso
3 HR en (tab. 100 mg) (dosis máxima 300 mg).
monofármacos
Diaria, 3 meses. R 15 mg/kg de peso
(tab. 300 mg) (dosis máxima 600 mg).

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TPT en contactos de casos con TB-DR

En los contactos de casos de TB-DR, la TPT está indicada según los siguientes esquemas de
tratamiento:
a. Contacto de un caso de TB-Hr, se administra TPT con R sola. Ver la dosis en la Tabla Nº 6.

Tabla N° 6. Esquema para contacto de TB-Hr

Esquema (frecuencia, Dosis en Dosis en

Presentación
duración) > 14 años ≤ 14 años

R R ≥ 50 kg = 2 tab. 15 mg/kg/día (máximo

Diario durante 4 meses. (tab. de 300 mg) < 50 kg =1 tab. 600 mg/día).

b. Contacto de un caso de TB-RR/MDR, se administra TPT con Lfx por 6 meses mediante DOT,
indicado por el médico consultor y controlado por el médico del E.S. a todos los contactos, con
o sin infección de VIH, expuestos a un caso de TB-RR/MDR. Ver la dosis en la Tabla N°7.

Tabla N° 7. Esquema para contacto de TB-RR/MDR

Esquema
Dosis en Dosis
(frecuencia, Presentación
> 14 años ≤ 14 años
duración)
> 45 kg = 2 tab de 500 mg 15 - 20
Lfx
Lfx (tab 500 ≤ 45 kg = 1 tab de mg/kg/día
Diario durante
mg – 250 mg) 500 mg más 1 tab Dosis máxima:
6 meses.
250 mg. 750 mg/día.
- Para no interferir con la absorción del Lfx, se administra 2 horas antes ó 2 horas después de
haber recibido productos lácteos, antiácidos y otros medicamentos que contengan cationes
divalentes (hierro, magnesio, calcio, zinc), vitaminas y sucralfato.
- El personal de la salud realiza vigilancia activa de las reacciones adversas a Lfx, conforme se
indica en la Tabla N° 20, donde forman parte de las fluoroquinolonas.
- La TPT no está indicada en contactos de caso con TB pre-XDR y TB-XDR.

C. Tamizaje sistemático de la tuberculosis

- Es la detección de las personas con riesgo de presentar TB que pertenezcan a un grupo de riesgo
o persona con vulnerabilidad para TB, mediante la evaluación de síntomas y el uso de pruebas
de tamizaje para TB.
- Las pruebas o procedimientos de tamizaje de la TB sirven para detectar la enfermedad de forma
temprana y son:
∙ Tamizaje por síntomas: Tamizaje que detecta caso presuntivo de TB, definido por la
presencia de, al menos, 2 signos o síntomas de TB. Al caso presuntivo de TB se le realizan
pruebas bacteriológicas para diagnóstico de TB.
∙ Tamizaje por rayos X de tórax: Tamizaje que detecta radiografías anormales en grupos de
riesgo, con o sin la detección asistida por computadora (DAC). Cuando se encuentra una
radiografía anormal, se solicita prueba bacteriológica para el diagnóstico de TB.
o Los [Link]. que cuentan con equipo de rayos X brindan el servicio de búsqueda activa de
casos de TB.
o La evaluación radiológica la realiza un médico cirujano capacitado en lectura de rayos X
de tórax.
o La DAC es una herramienta para detectar radiografías anormales en caso presuntivo de
TB, se emplea en los [Link] que cuenten con esta tecnología.
o En caso de sistemas DAC con una valoración numérica, estos se basan en una puntuación
entre 0-100 que representa la probabilidad de que se identifiquen imágenes sugerentes
de TB en una radiografía de tórax

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- Las pruebas de tamizaje positivas son seguidas de una prueba bacteriológica (baciloscopía,
cultivo o PDRm) como parte de una evaluación clínica exhaustiva encaminada a confirmar o
descartar la TB.

a. Búsqueda pasiva
- El MINSA, las DIRIS/DIRESA/GERESA, y las instancias administrativas de los demás
prestadores de salud y sus correspondientes [Link]., organizan los servicios para la búsqueda
pasiva de caso presuntivo de TB, de forma continua y permanente.
- El personal de la salud realiza la detección de caso presuntivo de TB, a través del tamizaje por
síntomas (Figura N° 1).

b. Búsqueda activa
- Es la detección de caso presuntivo de TB en contactos, zonas de alta prevalencia de casos,
grupos de riesgo o población con vulnerabilidad para TB; se realiza a través del tamizaje
radiológico, prueba bacteriológica y evaluación médica.

Figura N° 1. Flujograma para la búsqueda pasiva de TB pulmonar en los [Link].

Tamizaje por
síntomas*

Si Caso No
presuntivo
de TB

Prueba
bacteriológica**

Positivo Negativo
Seguimiento***

Inicio de Consulta
tratamiento médica

* Estos incluyen al menos 2 signos y/o síntomas de TB: Tos con flema, hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna o pérdida de
peso. Incluye a los SR.
** Prueba bacteriológica: Para muestras de esputo: Los [Link]. que cuenten con PDRm se debe usar esta prueba; en caso de no
disponibilidad se puede usar baciloscopía.
*** El seguimiento se realiza en caso de que el contacto de una PAT no sea caso presuntivo de TB, e incluye el estudio de
contacto y la evaluación de criterios para TPT.
El flujograma propuesto puede ser ajustado por la DGIESP, a través de la DPCTB.

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Figura N° 2. Flujograma para búsqueda activa de TB pulmonar con acceso a radiología con o sin
DAC en grupos de riesgo.

Grupos de
riesgo

Si Rx de tórax No
anormal*

Prueba Evaluación
bacteriológica** médica

Positivo Negativo Si Caso

presuntivo
de TB

No
Inicio de Consulta
tratamiento médica

Evaluación
de criterio
para TPT

* La Rx de tórax puede ser interpretada mediante la DAC o el personal médico cirujano capacitado, según disponibilidad o a
través de telediagnóstico.
** Prueba bacteriológica: Para muestras de esputo: Los [Link]. que cuenten con PDRm se debe usar esta prueba; en caso de no
disponibilidad se puede usar baciloscopía.

- El personal de la salud del E.S. que realiza la búsqueda activa hace seguimiento a las
personas a las que se les ha diagnosticado TB hasta el inicio de tratamiento.
- El equipo multidisciplinario del E.S. fomenta la participación de los ACS y organizaciones
dentro de la sociedad civil, para la identificación a nivel comunitario de caso presuntivo
de TB, apoyando también en la identificación de lugares estratégicos para el desarrollo
de las campañas de búsqueda activa.

D. Diagnóstico de la infección latente por tuberculosis

Se realiza a través del PPD u otras pruebas inmunológicas.

i. Uso de la prueba de tuberculina PPD

- Es el método estándar de detección de ILTB.
- La prueba de tuberculina PPD se realiza a los contactos del caso índice, grupos de riesgo y
personas con vulnerabilidad para TB, según disponibilidad.

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- El licenciado en enfermería es responsable de la aplicación y lectura de la prueba de

tuberculina, para lo cual está debidamente capacitado.
- Se aplica en el tercio superior, cara externa del antebrazo, inyectando 0.1 ml de tuberculina vía
intradérmica.
- El tiempo de lectura del PPD es dentro de las 48-72 horas post aplicación.
- Se considera un resultado positivo, si el diámetro de la induración es de 10 mm o más para la
población en general. En personas con inmunodeficiencias (VIH, desnutridos, corticoterapia
prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o más.
- La interpretación clínica de los resultados de PPD es realizada por el médico cirujano.
- Los resultados falsos positivos de PPD pueden ser consecuencia de personas o individuos
previamente vacunados con BCG hasta los 10 años de edad.
- Los resultados falsos negativos de la PPD pueden ser consecuencia de individuos que cursan
con inmunodeficiencias.

ii. Otras pruebas inmunológicas: IGRA

- Según disponibilidad de insumos, se puede usar como una prueba alternativa al PPD. Se realiza
a los contactos del caso índice, grupos de riesgo y personas con vulnerabilidad para TB.
- Los resultados del IGRA pueden ser: Reacción positiva (ILTB o enfermedad TB activa), reacción
negativa (no es probable que tenga ILTB) o reacción indeterminada (resultado que no es
clínicamente interpretable y necesita repetirse) y deben ser interpretados por el médico del E.S.

E. Diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis

La detección bacteriológica de la TB se realiza mediante baciloscopía, cultivo, PDR o prueba
molecular.

Los casos de TB se confirman mediante pruebas bacteriológicas positivas, y requieren evaluación

médica.

a. Pruebas para el diagnóstico de la tuberculosis sin detección de farmacorresistencia:

i. Baciloscopía directa
- La baciloscopía directa de muestra de esputo u otros se procesa mediante las técnicas de
tinción Ziehl - Neelsen, de acuerdo a lo señalado en el Documento Técnico: Manual de
Procedimientos de la Baciloscopía para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis,
aprobado con Resolución Ministerial N° 613-2022/MINSA o el que haga sus veces.
- El informe de resultados de la baciloscopía sigue los criterios detallados en la Tabla N°8.

Tabla N° 8. Informe de resultados de baciloscopía por la técnica de tinción mediante

Ziehl – Neelsen

Resultados del examen microscópico Informe de resultados de baciloscopía

No se encuentran BAAR en 100 campos No se observan bacilos ácido alcohol

observados. resistentes.
Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 Positivo (especificar número exacto de
campos observados (paucibacilar)*. bacilos en 100 campos).
Se observa entre 10 y 99 BAAR en 100
Positivo (+)
campos observados.
Se observa entre 1 a 10 BAAR por campo
Positivo (++)
en 50 campos observados.
Se observa más de 10 BAAR por campo
Positivo (+++)
en 20 campos observados.
*Si en una lámina examinada se presentan menos de 5 bacilos en 100 campos microscópicos, se amplía la lectura
a 100 campos más. Si el resultado se mantiene, realizar otro extendido de la misma muestra, incluyendo más
partículas purulentas.

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- Si la lectura del segundo extendido no modifica el hallazgo anterior, se informa el número de

bacilos encontrados, se registran los resultados y se deriva la muestra para cultivo. Si la muestra
de esputo es insuficiente se solicita nueva muestra para baciloscopía y cultivo. En estos casos se
procede a realizar la PDRm.
- La baciloscopía cumple con los estándares de control de calidad siguiendo las disposiciones del
Documento Técnico: Manual de Control de Calidad Externo de Baciloscopía para el Diagnóstico
Bacteriológico de la Tuberculosis, aprobado por Resolución Ministerial N° 923-2022/MINSA o
el que haga sus veces.
- El LRNM del INS capacita y actualiza a los LRR, que a su vez capacitan al personal profesional o
técnico que realiza baciloscopía en los laboratorios públicos y privados de su jurisdicción.
- En caso de muestras de origen extrapulmonar, se solicita una PDRm para diagnóstico o cultivo.

ii. Cultivo de micobacterias

- El cultivo de micobacterias se realiza en muestras de esputo u otras muestras biológicas.
- Los métodos de cultivo disponibles son cultivo en medio sólido: Löwenstein – Jensen y Ogawa,
y cultivo en medio líquido: MGIT. Estos se realizan según disponibilidad en el laboratorio
- Los cultivos que no son identificados como complejo M. tuberculosis son remitidos al LRNM
del INS o al LRR de la jurisdicción, según capacidad resolutiva, para su tipificación molecular. El
laboratorio informa el resultado de la especie de micobacteria.
- Los procedimientos de cultivo de micobacterias y el control de calidad se realizan siguiendo
lo establecido en el Documento Técnico: Manual de Procedimientos para el Diagnóstico
Bacteriológico de la Tuberculosis mediante Cultivos, aprobado con Resolución Ministerial N°
1071-2022/MINSA o el que haga sus veces.
- Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes:
∙ En caso presuntivo de TB que ingresan a seguimiento diagnóstico.
∙ En caso presuntivo de TB extrapulmonar, se cultiva, preferentemente, en medio
Löwenstein– Jensen o MGIT.
∙ Para realizar PS a medicamentos antituberculosis.

iii. Prueba de flujo lateral de lipoarabinomanano en orina (TB-LAM)

- Es una prueba de diagnóstico rápido y sus indicaciones son:
∙ En PVV hospitalizadas, se indica TB-LAM en adultos o niños, con enfermedad avanzada
por VIH o con recuento de linfocitos T CD4+ < 200 células/mm3 (independientemente
a manifestaciones clínicas).
∙ En PVV con atención ambulatoria, se indica TB-LAM en adultos o niños, con
enfermedad avanzada por VIH o con recuento de linfocitos T CD4+ < 100 células/mm3
(independientemente a manifestaciones clínicas).
∙ No usar TB-LAM en personas sin infección por el VIH.

b. Pruebas para el diagnóstico de la tuberculosis con detección de farmacorresistencia de

primera y segunda línea:
- Son pruebas de diagnóstico rápido basadas en PCR en tiempo real en muestras pulmonares
y/o extrapulmonares, según corresponda.
- Se realiza mediante métodos PDRm para diagnóstico de TB y resistencia a drogas.
- No se usa para monitoreo de la respuesta al tratamiento de la TB.
- Si se detecta alguna resistencia a medicamentos antituberculosis, se continua con lo
indicado en el flujograma de diagnóstico según Figura N° 3.
- Las muestras extrapulmonares (líquido cefalorraquídeo, aspirado de ganglios, heces, fluidos
pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, orina u otras biopsias y fluidos) y/o las muestras
pulmonares (biopsias, aspirado bronquial, entre otros) que requieran PDR utilizan los
métodos de diagnóstico y PS a medicamentos antituberculosis aprobados por el INS.

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Figura N° 3. Flujograma para diagnóstico de tuberculosis con detección

de farmacorresistencia de primera y segunda línea

Caso
presuntivo de TB

Baciloscopía PDRm*

Negativa Positiva MTB MTB No

detectado detectado

Consulta No es caso
médica de TB

Caso de TB

Prueba de sensibilidad
1° y 2° Línea más
cultivo

Prueba de Sensibilidad
Fenotípica (MGIT)

Resultados de resistencia a
medicamentos

* El inicio para el diagnóstico bacteriológico de caso de TB, se hará según disponibilidad de baciloscopía o PDRm.

c. Pruebas diagnósticas complementarias para detectar farmacorresistencia:

i. Ensayos con sondas en línea o LPA:

- Se aplica a muestras de esputo con baciloscopía positiva de, por lo menos, una cruz o a
partir de cultivos positivos al complejo M. tuberculosis.
- No se usa para monitoreo de la respuesta de tratamiento de la TB.
∙ LPA para isoniacida y rifampicina
Se usa en los siguientes casos:
o En personas con TB pulmonar o extrapulmonar antes del inicio de tratamiento, según
disponibilidad.
o En personas con tratamiento para TB-DS y con baciloscopía o cultivos positivos al
término de la primera fase de tratamiento.

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o En personas con tratamiento para TB-DS que presentan condición de fracaso al

tratamiento y que cuentan con una baciloscopía o cultivo positivo.
∙ LPA para fluoroquinolonas
o En personas con TB pulmonar o extrapulmonar con resistencia a R y/o H.

ii. Prueba de sensibilidad en medio líquido (MGIT)

- Se aplica a partir de cultivos positivos a M. tuberculosis en medios sólidos o líquidos
para detectar resistencia a medicamentos de primera y segunda línea, incluyendo los
medicamentos nuevos.
- El tiempo de reporte de las pruebas de diagnóstico o detección de resistencia se describe
en la Tabla N° 9.

Tabla N° 9. Tiempo para el reporte de resultado de pruebas de diagnóstico desde la

recepción en el laboratorio a nivel regional

Tiempo máximo de reporte

Prueba
(días hábiles)
Baciloscopía.** 1
Cultivo medio líquido MGIT. 42
Cultivo medio sólido. 60
Prueba de diagnóstico rápido molecular. 1
Ensayo con sonda en línea. 3
Prueba de sensibilidad en medio líquido MGIT. 25
**Los reportes son emitidos por el INS
** Aplica para laboratorios del nivel local.

F. Diagnóstico clínico radiológico

- En caso presuntivo de TB con prueba bacteriológica negativa, el médico cirujano realiza el
diagnóstico clínico de la TB basado en una evaluación médica exhaustiva y apoyado en exámenes
auxiliares, como la radiografía u otras pertinentes y disponibles.

G. Seguimiento diagnóstico
- En caso presuntivo de TB con resultado de 2 baciloscopías negativas y que presentan una alta
probabilidad clínica de TB activa, según criterio médico, se realiza una PDRm y cultivo.
- En caso presuntivo de TB con resultado de PDRm no detectado y con alta probabilidad clínica de
TB activa, según criterio médico, se deriva a un especialista para evaluación.
- En caso presuntivo de TB con 2 baciloscopías negativas o PDRm no detectada, y que, según
evaluación médica, están en condición estable, se puede esperar el resultado del cultivo.
Sin embargo, excepcionalmente y de considerarlo pertinente, el médico cirujano realiza un
diagnóstico clínico de TB e inicia el tratamiento antituberculosis.

i. Consideraciones para la recolección y transporte de la muestra

∙ Toda muestra es acompañada por la solicitud de investigación bacteriológica (Anexo Nº 1)
correctamente llenada.
∙ Todo caso presuntivo de TB se registra en el libro de registro de detección de casos de
tuberculosis (Anexo Nº 2).
∙ El personal de la salud capacitado que rotula el frasco con los datos de la PAT, le brinda
orientación clara y sencilla que permita la correcta obtención de las muestras de esputo, con
un volumen mínimo de 3 ml.
∙ El personal de la salud capacitado solicita 2 muestras de esputo seriadas. La recolección de la
primera muestra se realiza al ser identificada la persona; y, la segunda muestra, al día siguiente
al despertar.

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∙ En situaciones especiales, como comunidades rurales con problemas de acceso a los [Link].,
personas en tránsito, personas con discapacidad, personas con dependencia a drogas y
alcoholismo, así como en otras situaciones que dificulten este procedimiento, el intervalo de
toma de las 2 muestras es de 30 minutos.
∙ Conservar las muestras protegidas de la luz solar hasta su envío al laboratorio a una temperatura
de 2-8 °C, y transportarlas en cajas con refrigerantes, según se indica en el Documento Técnico:
Manual de Procedimientos de la Baciloscopía para el Diagnóstico Bacteriológico de la
Tuberculosis, aprobado con Resolución Ministerial N° 613-2022/MINSA o el que haga sus veces.
∙ Los laboratorios reciben las muestras durante todo el horario de atención. Los datos del
paciente y el resultado se registran en el libro de registro de muestras para investigación
bacteriológica en tuberculosis (Anexo Nº 3) y en el sistema de información NETLAB.
∙ Los [Link]. aseguran un área para la recolección de la muestra, ubicada en un espacio que
brinde privacidad a la PAT y que cuente con ventilación e iluminación natural, un tacho para
eliminación de residuos. Además, el espacio debe contar con las instrucciones de la correcta
toma de muestra.

ii. Disponibilidad de los resultados

∙ Para el caso de baciloscopía y/o PDRm:
o Los resultados se reportan a través del sistema NETLAB, dentro de las 24 horas de haber
llegado la muestra al laboratorio.
o En el caso de las muestras que proceden de los servicios de emergencia y hospitalización,
los resultados se reportan dentro de las 8 horas de recibida la muestra en el laboratorio.
∙ Para el caso de las baciloscopías, el responsable de laboratorio del E.S. o de donde se procesa
la muestra comunica obligatoriamente dentro de las 24 horas el resultado a la ESPCT o la que
haga sus veces en el E.S.
∙ El personal del servicio de la ESPCT del E.S. monitorea el resultado de la PS en el NETLAB.

H. Reporte de resultados de las pruebas de laboratorio.

- Todos los laboratorios públicos y privados reportan al INS su producción de pruebas de
diagnóstico de TB y detección de resistencia a medicamentos, en el informe bacteriológico
trimestral (Anexos Nº 12-A y Nº 12-B).
- La administración de la información de los resultados de pruebas bacteriológicas está a cargo del
INS y se realiza mediante el sistema NETLAB.
- El INS provee los accesos al NETLAB y capacita al personal del laboratorio y de las ESPCT de
los [Link]. de las DIRIS/DIRESA/GERESA y de los demás prestadores de salud para reportar el
resultado de las pruebas de diagnóstico de TB y detección de resistencia.
- El coordinador de la ESPCT de cada E.S. solicita a su nivel inmediato superior los accesos al
sistema NETLAB para el personal de la salud, que permita visualizar y descargar los reportes de
resultado de pruebas de laboratorio.
- La unidad ejecutora presupuestal del ámbito del E.S. es responsable de proveer los recursos
técnicos y logísticos para que los resultados se emitan a través del NETLAB y, a su vez, estos sean
anexados a la historia clínica de la PAT.

6.1.2. RECUPERACIÓN

[Link]. Tratamiento de la tuberculosis:

Los esquemas de tratamiento para la TB se encuentran resumidos en la siguiente tabla:

34
 Tabla N°10. Esquemas de tratamiento para la tuberculosis

Tiempo para inicio Alta indicada

Nombre del esquema Indicación Composición Número de dosis Indicado por:
del tratamiento por:
Dentro de las 24 horas Personal
Sensible TB-DS 2 (H-R-Z-E) / 4 (H-R) 150 dosis* Personal médico del E.S.
del diagnóstico de TB. médico del E.S.
Hasta 2 días desde el Médico
TB-Hr TB-Hr 6 (R-E-Z-Lfx) 180 dosis Médico consultor.
diagnóstico de TB-DR. consultor

BPaLM TB-RR/MDR 6 (Bdq-Pa-Lzd-Mfx) 180 dosis Médico consultor y

Orales TB-
MDR validado por el CRER/
Médico
BLC TB-RR/MDR 9 (Bdq-Lzd-Cfz-Lfx-Z) 270 dosis*** CER.
consultor
Hasta 14 días desde el
BPaL TB Pre-XDR 6 (Bdq-Pa-Lzd) 180 dosis** diagnóstico de TB-DR.
Orales TB
pre- XDR. Médico consultor y Médico
6 (Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Z) /
BLCC TB Pre-XDR 540 dosis**** validado por el CRER/ consultor de la
12 (Lzd-Cfz-Cs-Z)

35
CER. UNET
Dosis según
18-24 (Imp-Cln/Mpm-Dlm- Cs) medicamentos Médico consultor de la Médico
Parenteral Hasta 14 días desde el
TB-XDR y otros medicamentos según que componen el UNET y validado por el consultor de la
TB-XDR. diagnóstico de TB-DR.
perfil de resistencia. esquema (540-720 CNER. UNET
dosis).
Dosis según
PAT con Hasta 14 días de
Se incluyen diferentes medicamentos Médico consultor y Médico
condición identificada la
Modificados medicamentos según perfil que componen el validado por el CRER/ consultor de la
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médica especial condición médica

clínico. esquema (270 a 540 CER/CNER. UNET
o RAM. especial o RAM.
dosis).

* Se modifica la segunda fase en caso TB no grave en niños, TB SNC, TB miliar y TB osteoarticular. El médico del E.S podrá indicar la segunda fase 3 veces por semana en [Link]. donde se garantice el DOT durante todo el
tratamiento.
** Se puede ampliar a 9 meses en caso de cultivo positivo entre el 4to. y 6to. mes sin que cumpla criterios de fracaso al tratamiento, previa evaluación del CNER.
*** En caso de TB del SNC, TB miliar y TB osteoarticular, se amplía a 18 meses: 9 (Bdq-Lzd- Cfz-Lfx-Z) / 9 (Lzd- Cfz-Lfx-Z) previa evaluación CNER.
**** En caso de que se requiera ampliación de Bdq, el caso debe ser evaluado por el CNER
- Para el esquema BLC en caso de RAM a Lfx se puede cambiar a Mfx y en caso de resistencia o RAM a Z se puede cambiar a Cs
- En casos excepcionales la DPCTB de la DGIESP puede realizar alguna variación en las indicaciones de los esquemas de tratamiento.
- En toda PAT que reciban H debe recibir suplemento de piridoxina (vitamina B6) a dosis de 50 mg/día para prevenir el desarrollo de neuropatías.
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A. Manejo de la tuberculosis sensible a los medicamentos

Esquema para tuberculosis sensible:

- Está indicado por el médico del E.S. para:
∙ TB pulmonar o extrapulmonar.
∙ Nuevos o antes tratados.
∙ Adultos y niños.
∙ Con o sin coinfección por el VIH.
- El tratamiento se realiza con DFC y la administración es de lunes a sábado, excepto domingos,
incluye feriados.
- La posología de los medicamentos antituberculosis se encuentra descrita en las Tablas N°11 y 12.
- En casos de TB extrapulmonar, su abordaje y manejo es realizado en conjunto con el médico cirujano
especialista del órgano afectado.
- En PVV, la ESPC VIH/ITS debe garantizar la terapia antirretroviral (TAR), una vez que el paciente inicie
el tratamiento para TB y siempre se toman en cuenta las interacciones farmacológicas relacionadas
con la TAR, según lo indicado en la NTS Nº 169-MINSA/2020/DGIESP “Norma Técnica de Salud de
Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)”,
aprobado por Resolución Ministerial N° 1024-2020/MINSA o la que haga sus veces.
- Los casos sin confirmación bacteriológica o sin resultado de PS a H y R, y sin factores de riesgo para
TB-DR deben ser tratados con esquema para tuberculosis sensible.

El esquema se detalla a continuación:

Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
Segunda fase: 4 meses (HR) diario (100 dosis).

En las siguientes situaciones, se modifica la segunda fase:

i) Tuberculosis miliar y extrapulmonares complicadas:

- Para la PAT con TB miliar, TB del SNC o TB osteoarticular, se amplía la segunda fase a 10 meses.
Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis).

ii) Tuberculosis no grave en niños:

- PAT entre 3 meses a 16 años, y con un peso corporal mayor a 3 kg, la segunda fase se administra
por 2 meses.
- TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural no
complicado (sin neumotórax y empiema); o, enfermedad paucibacilar, sin cavernas, limitada a
un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar.
Primera fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
Segunda fase: 2 meses (HR) diario (50 dosis).

Indicaciones de corticoterapia sistémica:

En caso de TB del SNC, pericarditis TB y TB miliar:
- Prednisona: 1 – 1.5 mg/kg/día (o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una disminución
progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión.
- El monitoreo del tratamiento es mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los cuales se
detallan en la Tabla N°13.

Consideraciones para el uso de DFC:

No deben usarse en las siguientes condiciones:
- PAT con enfermedad hepática previa.
- Insuficiencia renal crónica avanzada.
- Alergia a algunos de los medicamentos o antecedentes de RAM.
- PAT con TB-DR.
- Otras situaciones especiales definidas por el médico consultor.

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Tabla N°11. Esquema sensible con DFC para adultos y niños con 25 kg de peso a más

Número de tabletas en DFC por día

Presentación y concentración según peso
Esquema
farmacéutica 25-29 30-37 38-54 55-70 ≥70
kg kg kg kg kg
1ra. R-H-Z-E Tableta: R 150 mg + H 75 mg + Z
2 2 3 4 5
fase. diario. 400 mg + E 275 mg.
2da. R-H
Tableta: R 150mg + H 75 mg. 2 2 3 4 5
fase. diario.

Tabla N°12. Esquema sensible con DFC en niños con menos de 25 kg de peso

Número de tabletas en DFC por día según peso

Presentación y concentración
Esquema 4-6 7-10 11-14 15-19 20-24
farmacéutica
kg kg kg kg kg
R-H-Z Tableta dispersable:
1 2 3 4 5
1ra. diario. R 75 mg + H 50 mg + Z 150 mg.
fase. E Tableta dispersable:
1 2 3 4 5
diario. E 100 mg.
2da. R-H Tableta dispersable:
1 2 3 4 5
fase. diario. R 75 mg + H 50 mg.

Tabla N°13: Monitoreo del esquema para TB-DS

Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6*
Hemograma completo. X
Glicemia en ayunas. X
Creatinina. X
Perfil hepático. X X
Prueba rápida para VIH. X
Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil). X
Radiografía de tórax. X X X
Prueba de sensibilidad**. X
Baciloscopía de esputo de control***. X Mensual
Cultivo de esputo. X X X
Evaluación por enfermería. X Mensual
Evaluación por médico cirujano del E.S. X X X X
Evaluación por trabajador social. X
Evaluación por psicología. X X X
Evaluación nutricional. X X

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Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6*
Control por planificación familiar. X Mensual
Control de peso. X Mensual
Evaluación por especialidad según comorbilidad o
X Según indicación médica
localización de TB.
* Considerar las evaluaciones programadas en el 6to. mes, para el último mes de tratamiento en esquemas de 4 meses, y en el 9 y
12 mes en el esquema de 12 meses.
** PDRm, LPA o cultivo líquido.
*** En caso de TB extrapulmonar y en niños menores de 5 años se realiza seguimiento microbiológico según criterio clínico.

Situaciones especiales en el seguimiento del esquema sensible a los medicamentos.

Ante la persistencia de bacteriología positiva a partir del segundo mes, el médico del E.S. realiza las
siguientes medidas:
- Solicitar nueva PS para H y R.
- Solicitar cultivo de esputo en medio líquido.
- Si el cultivo es positivo, se repite mensualmente.
- Pasar a segunda fase si es sensible a H y R en PS de inicio.
- Mantener primera fase, si no cuenta con PS de inicio.
- Solicitar evaluación con el médico consultor con resultado de la PS que demuestra caso de TB-DR o
en caso de mala evolución clínica.

Además, se solicita evaluación con el médico consultor dentro de las primeras 72 horas de aparición de
las siguientes situaciones:
- Aparición de RAM moderadas o graves.
- Detección de resistencia a medicamentos.
- Identificación de caso índice con TB-DR.

Se solicita evaluación con el CER/CRER a solicitud del médico consultor dentro de los 7 días calendario
posteriores a la evaluación; de ser necesario, modificar el esquema de tratamiento, tanto en su duración
como composición.

B. Manejo de la persona afectada por tuberculosis con factores de riesgo para tuberculosis
drogorresistente a los medicamentos:

Los factores de riesgo para TB-DR son los siguientes:

- Contacto de caso confirmado de TB-DR.
- Fracaso al esquema con medicamentos para TB-DS.

Toda PAT, con al menos un factor de riesgo para TB-DR, que tenga diagnóstico TB pulmonar o
extrapulmonar debe tener una PS en un plazo no mayor de 7 días calendario luego del diagnóstico de la
TB para iniciar el tratamiento según su resultado.

En caso de no tener resultado de la PS luego de los 7 días calendario (muestra contaminada, muestra
insuficiente, entre otros), el médico consultor evalúa dar inicio al tratamiento, teniendo en cuenta el
deterioro del estado clínico de la PAT y el perfil de resistencia del caso índice. La PS debe repetirse según
corresponda.

C. Manejo de la tuberculosis drogorresistente a los medicamentos

Esquemas de la tuberculosis drogorresistente:

- Están indicadas en:
∙ TB pulmonar o extrapulmonar.
∙ Nuevos o antes tratados.

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∙ Adultos y niños.
∙ Con o sin coinfección por el VIH.
- De acuerdo con el resultado de la PS, se establecen los esquemas de tratamiento definidos en la
Tabla N° 10.
- La posología de los medicamentos antituberculosis se encuentran descritos en el Anexo N° 10.
- Se implementa la farmacovigilancia activa para esquemas de tratamiento para TB-DR.
- En la PAT con TB-DR extrapulmonar, su abordaje y manejo incluye un equipo de trabajo
multidisciplinario especializado, tomando en cuenta el órgano u órganos afectados.
- Los esquemas BPaLM, BPaL, BLC, BLCC son esquemas estandarizados; no se puede modificar su
duración ni composición. En caso que se requiera alguna variación, se solicita evaluación del caso
por el CNER.
- La clasificación de los medicamentos para TB-DR se describen en la Tabla N°14.

Tabla N°14: Clasificación de medicamentos antituberculosis para TB-DR según OMS – 2022

GRUPO A
Moxifloxacino / levofloxacina
Incluir los 3 medicamentos (a menos que no puedan
Bedaquilina
ser indicadas por toxicidad o resistencia).
Linezolid
GRUPO B
Clofazimina Agregue ambos medicamentos (a menos que no
Cicloserina puedan ser indicadas por toxicidad o resistencia).
GRUPO C
Imipenem – Cilastatina / Meropenem
Delamanid
Agregar medicamentos hasta completar
Pirazinamida
el esquema, cuando no se pueden utilizar
Etambutol
medicamentos de los grupos A y B.
Amikacina
Etionamida

i. Esquema para tuberculosis resistente a isoniacida

Está indicado en la PAT con resultado de PS resistente a H.
La indicación la realiza el médico consultor con la elaboración y emisión de la receta única estandarizada
(RUE). Se administra de lunes a domingo, incluyendo feriados.
Esquema TB-Hr: 6 meses (Lfx-R-E-Z) diario (180 dosis).

El monitoreo del tratamiento es mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los cuales se
detallan en la Tabla N°15.

Tabla N°15: Monitoreo del esquema para TB-Hr

Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6
Hemograma completo. X
Glicemia en ayunas. X
Creatinina. X
Perfil hepático. X X X
Prueba rápida para VIH. X
Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil). X
Radiografía de tórax. X X X
Tomografía de tórax*. X X X

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Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6
Baciloscopía de esputo de control**. X Mensual
Cultivo de esputo. X Mensual
Evaluación por enfermería. X Mensual
Evaluación por médico cirujano del E.S. X Mensual
Evaluación por médico consultor. X X X
Evaluación por trabajador social. X
Evaluación por psicología. X X X X
Evaluación nutricional. X X X
Control por planificación familiar. X Mensual
Control de peso. X Mensual
Evaluación por especialidad según comorbilidad o
X Según indicación médica
localización de TB.
* Según criterio de médico consultor.
** En caso de TB extrapulmonar y en niños menores de 5 años se realiza seguimiento microbiológico según criterio clínico

Se solicita reevaluación con el médico consultor en las siguientes situaciones especiales:

- Aparición de RAM moderadas o graves.
- Detección de resistencia adicional a medicamentos.
- Identificación de caso índice con TB-RR / MDR / pre-XDR / XDR.
- Diagnóstico reciente de embarazo.
- Ausencia de mejoría clínica, ausencia de conversión bacteriológica o presencia de reversión
bacteriológica.

En caso de ser necesario, modificar el esquema de tratamiento en situaciones especiales, tanto en

su duración como composición; el médico consultor solicita evaluación por el CER/CRER dentro de
los 7 días calendario posteriores a la indicación. Esta indicación aplica para todos los prestadores del
ámbito de la DIRIS/DIRESA/GERESA.

ii. Esquemas orales para tuberculosis multidrogorresistente/ tuberculosis resistente a rifampicina

Esquema BPaLM
Está indicado en:
- TB pulmonar y extrapulmonar, excepto TB SNC, osteoarticular o miliar.
- Con resultado de PS que indique TB-RR/MDR.
- PAT con 14 años o más y sin exposición por más de un mes a Bdq, Lzd, Pa o Dlm.

El esquema es indicado por el médico consultor quien elabora y emite la RUE, el cual es validado por
el CER/CRER dentro de los primeros 7 días calendario de realizada la indicación. El inicio del esquema
se realiza dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la validación por el CER/CRER. Esta
indicación aplica para todos los prestadores del ámbito de la DIRIS/DIRESA/GERESA.

El tratamiento se administra de lunes a domingo, incluido feriados.

Esquema BPaLM: 6 meses (Bdq-Pa-Lzd-Mfx) diario (180 dosis).

La RUE y el acta de recomendación del CER/CRER son enviados por la DIRIS/DIRESA/GERESA y los
demás prestadores de salud a la DPCTB de la DGIESP en un plazo no mayor de 2 días calendario para
revisión y/o modificación, según corresponda.

Si el resultado de la PS de segunda línea indica resistencia a fluoroquinolonas, el esquema continúa

como BPaL.

El monitoreo del tratamiento es realizado mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los
cuales se detallan en la Tabla N°16.

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Esquema BLC
Está indicado en:
- Aquellos que no cumplen criterios para recibir esquema BPaLM.
- TB pulmonar o extrapulmonar.
- Adultos y niños.
- Con resultado de PS que indique TB-RR/MDR.
- Sin exposición previa por más de un mes a fluoroquinolonas, Bdq, Lzd o Cfz.

El esquema es indicado por el médico consultor, quien elabora y emite la RUE, el cual es validado por
el CER/CRER dentro de los primeros 7 días calendario de realizada la indicación. El inicio del esquema
se realiza dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la validación por el CER/CRER. Esta
indicación aplica para todos los prestadores del ámbito de la DIRIS/DIRESA/GERESA.

El tratamiento se administra de lunes a domingo, incluido feriados.

Esquema BLC: 9 meses (Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Z) diario (270 dosis)*
* Esquema de elección.

La RUE y el acta de recomendación del CER/CRER son enviados por la DIRIS/DIRESA/GERESA y

demás prestadores de salud a la DPCTB de la DGIESP en un plazo no mayor de 2 días calendario para
revisión y/o modificación, según corresponda.

En el caso de pacientes diagnosticados en prestadores de salud privados, son derivados al E.S. público
(DIRIS/DIRESA/GERESA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, según corresponda) para el manejo
del paciente.

En caso de un cultivo positivo entre el cuarto y sexto mes, sin cumplir criterios de fracaso al
tratamiento, el esquema BLC puede ser ampliado a 12 meses sin Bdq, previa evaluación del CNER.

En caso TB del SNC, TB miliar o TB osteoarticular, el esquema BLC se puede ampliar a 18 meses, previa
evaluación del CNER.

El monitoreo del tratamiento es realizado mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los
cuales se detallan en la Tabla N° 16.

En situaciones en las que no se pueda utilizar Cfz, se puede usar un esquema alternativo al BLC,
previa evaluación por el médico consultor y con validación por el CRER/CER sin necesidad de marcar
nuevo inicio de tratamiento y según disponibilidad:
Esquema alternativo (EA): 9 meses (Bdq-Lzd-Mfx-Z) diario (270 dosis)

iii. Esquemas orales para tuberculosis pre extensamente resistente.

Esquema BPaL
Está indicado en:
- TB pulmonar y extrapulmonar, excepto TB SNC, osteaoarticular o miliar.
- PAT con resultado de PS que indique TB pre-XDR.
- PAT de 14 años a más, y sin exposición por más de un mes a Bdq, Lzd, Pa o Dlm.

El esquema es indicado por el médico consultor, quien elabora y emite la RUE, el cual es validado por
el CER/CRER dentro de los primeros 7 días calendario de realizada la indicación. El inicio del esquema
se realiza dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la validación por el CER/CRER. Esta
indicación aplica para todos los prestadores del ámbito de la DIRIS/DIRESA/GERESA.

En el caso de pacientes diagnosticados en prestadores de salud privados, son derivados a E.S. público
(DIRIS/DIRESA/GERESA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, según corresponda) para el manejo
del paciente.

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El tratamiento se administra de lunes a domingo, incluido feriados.

Esquema BPaL: 6 meses (Bdq-Pa-Lzd) diario (180 dosis).

El paso del esquema BPaLM a esquema BPaL implica continuar con las dosis hasta donde se habían
administrado, pero con el nuevo esquema. No es un nuevo inicio al tratamiento.

En caso de un cultivo positivo entre el cuarto y sexto mes de tratamiento, sin cumplir criterios de
fracaso al tratamiento, el esquema BPaL puede ser ampliado a 9 meses, previa evaluación del CNER.

La RUE y el acta de recomendación del CER/CRER son enviados por la DIRIS/DIRESA/GERESA y las
instancias administrativas de los demás prestadores de salud a la DPCTB de la DGIESP en un plazo
no mayor de 2 días calendario para revisión y/o modificación, según corresponda.

En el caso de pacientes diagnosticados en prestadores de salud privados, son derivados a E.S. público
(DIRIS/DIRESA/GERESA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y PNP, según corresponda) para el manejo
del paciente.

El monitoreo del tratamiento se realiza mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los
cuales se detallan en la Tabla N°16.

Esquema BLCC
Está indicado en:
- PAT que no cumple criterios para recibir esquema BPaL.
- TB pulmonar o extrapulmonar.
- Adultos y niños.
- PAT con resultado de PS que indique TB pre-XDR.
- Sin exposición previa por más de un mes a Bdq, Lzd o Cfz.

El esquema es indicado por el médico consultor, el cual es validado por el CER/CRER dentro de los
primeros 7 días calendario de realizada la indicación. Para el inicio de tratamiento, el caso debe ser
transferido a la UNET dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la validación por el CER/
CRER.

El tratamiento se administra de lunes a domingo, incluido feriados.

Primera fase: 6 meses (Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Z) diario (180 dosis).
Segunda fase: 12 meses (Lzd-Cfz-Cs-Z) diario (360 dosis).

La RUE es elaborada por el médico consultor de la UNET de la DIRIS/DIRESA/GERESA para los

prestadores de salud públicos para el inicio de tratamiento. La ESPCT de la UNET envía la RUE a
la DPCTB de la DGIESP del MINSA en un plazo no mayor de 2 días calendario para validación y/o
modificación, según corresponda. Para los demás prestadores de salud privados, cuando establecen
un diagnóstico lo derivan al E.S. público (DIRIS/DIRESA/GERESA, EsSalud, Sanidades de las FFAA y
PNP, según corresponda) para el manejo del paciente.

El monitoreo del tratamiento es mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares, los cuales se
detallan en la Tabla N°16.

En todos los casos de TB-DR en tratamiento, se solicita la reevaluación dentro de las 24 horas al
médico consultor en las siguientes situaciones:
- Aparición de RAM moderadas o graves.
- Detección de resistencia adicional a medicamentos.
- Identificación del caso índice con TB pre-XDR / XDR.
- Diagnóstico reciente de embarazo.
- Ausencia de mejoría clínica, ausencia de conversión bacteriológica o presencia de reversión
bacteriológica.

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Tabla N°16: Monitoreo de esquemas BPaLM/BPaL/BLC/ Modificado.

Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal
1 2 3 4 5 6*****
Hemograma completo. X X X X X
Glicemia en ayunas. X
Creatinina. X
Transaminasas (TGO- TGP). X X X
Prueba rápida para VIH. X
Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil). X
Radiografía de tórax. X X X
Tomografía* X X X
Baciloscopía de esputo de control**. X Mensual
Cultivo de esputo. X Mensual
Evaluación por médico consultor del E.S.*** X Mensual
Evaluación por médico consultor.*** X Mensual
Evaluación por enfermería X Mensual
Evaluación por trabajador social. X
Evaluación por psicología. X X X X
Evaluación nutricional. X X X
Según
Electrocardiograma. X X X X indicación X
médica.
Evaluación por cardiología****. X
Evaluación de agudeza visual y visión de
X X X X X X X
colores.
Control por planificación familiar. X Mensual
Control de peso mensual. X Mensual
* Según criterio de médico consultor.
** En caso de TB extrapulmonar y en niños menores de 5 años, se realiza seguimiento microbiológico según criterio clínico.
*** La evaluación médica del E.S. y del médico consultor, incluye el examen para la detección de polineuropatía.
**** En caso de ECG anormal.
***** En caso de ampliación de duración del esquema, se repite las evaluaciones del sexto mes cada 3 meses.

iv. Esquema parenteral para tuberculosis extensamente resistente

Está indicado en:
- TB pulmonar o extrapulmonar.
- Adultos y niños.
- Con resultado de PS que indique TB-XDR.

El esquema es indicado por el médico consultor de la UNET, el cual es validado por el CNER dentro de
los primeros 7 días calendario de recibido el expediente en la DPCTB de la DGIESP del MINSA. El inicio
del esquema se realiza dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la validación por el CNER.

La RUE es elaborada por el médico consultor de la UNET de la DIRIS/DIRESA/GERESA y de los demás

prestadores de salud, para el inicio de tratamiento. La ESPCT de la UNET envía la RUE a la DPCTB de
la DGIESP del MINSA en un plazo no mayor de 2 días calendario para validación y/o modificación,
según corresponda.

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El tratamiento se administra de lunes a domingo, incluyendo feriados.

Medicamentos base: Imp-Cln/Mpm-Dlm-Cs y otros medicamentos según perfil de resistencia.
Diario (540-720 dosis).

El esquema se elabora mediante un diseño individualizado, utilizando la clasificación de

medicamentos para TB-DR de la OMS, que agrupa los medicamentos de manera prioritaria y
secuencial en grupos A, B y C (Tabla N° 14), tomando en cuenta el perfil de resistencia y exposición
previa a medicamentos. Se administra de lunes a domingo, incluyendo feriados.

- La duración total del esquema es de 18 meses; se puede ampliar a 24 meses, según criterio del
médico consultor de la UNET, previa evaluación del CNER.
- El Dlm se usa para TB-XDR por 6 meses; cualquier ampliación es evaluada por el CNER.
- Se usa Imp-Cln/Mpm por 12 meses como fase intensiva.
- Se inicia el tratamiento hospitalizado y monitoreado por la UNET, donde se coloca catéter
endovenoso de larga duración en los primeros 15 días calendario de iniciado el tratamiento.
- Se da el alta hospitalaria, según criterio clínico, una vez que se asegure la continuidad del
tratamiento endovenoso en un albergue o domicilio que haya sido acondicionado.
- Una vez suspendido el uso de Imp-Cln/Mpm, el DOT se realiza en el E.S. hasta el término del
tratamiento.
- Se solicita reevaluación por el CNER a solicitud del médico consultor de la UNET dentro de los 7
días calendario posteriores a su evaluación, cuando se considere necesario modificar el esquema
de tratamiento, tanto en su duración como composición.
- El monitoreo del tratamiento es realizado mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares,
los cuales se detallan en la Tabla N°17.

En todos los casos de TB-XDR en tratamiento, se solicita reevaluación por el CNER en las siguientes
situaciones:
- Aparición de RAM moderada o grave.
- Detección de resistencia adicional a medicamentos.
- Diagnóstico reciente de embarazo.
- Ausencia de mejoría clínica, ausencia de conversión bacteriológica o presencia de reversión
bacteriológica

Tabla N° 17: Monitoreo de esquemas para BLCC, parenteral XDR y esquema modificado
Estudio Meses de tratamiento
Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18
Hemograma completo. X X X X X X
Glicemia en ayunas. X
Creatinina. X
Transaminasas (TGO-TGP). X

Prueba rápida para VIH. X

Prueba de embarazo
X
(mujeres en edad fértil).
Radiografía de tórax. X X X X X X X
Tomografía* X X X X X
Baciloscopía de esputo de
X Mensual
control**.
Cultivo de esputo. X Mensual

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Estudio Meses de tratamiento

Procedimientos
basal 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18
Evaluación por médico
X Mensual
consultor del E.S.***
Evaluación por médico
X Mensual
consultor.***
Evaluación por enfermería X Mensual
Evaluación por trabajador
X
social.
Evaluación por psicología. X X X X X X X X

Evaluación nutricional. X X X X X
Según
Electrocardiograma**** X X X X indicación X
médica.
Evaluación por
X
cardiología*****.

Evaluación de agudeza
X X X X X X X X X X X
visual y visión de colores.

Evaluación por psiquiatría* X

Control por planificación
X Mensual
familiar.

Control de peso mensual. X Mensual

* Según criterio de médico consultor.
** En caso de TB Extrapulmonar y en niños menores de 5 años se realiza seguimiento microbiológico según criterio clínico.
*** La evaluación del médico cirujano del E.S. y de médico consultor, incluye el examen para la detección de Polineuropatía
en caso de uso de Lzd.
**** En caso de uso de Bdq por más de 6 meses, se debe realizar el monitoreo cada 3 meses hasta que culmine el uso del
fármaco.
***** En caso de ECG anormal.

v. Esquema modificado
Está indicado a toda PAT con TB pulmonar o extrapulmonar en donde no sea posible usar algún
esquema estandarizado, debido a una de las siguientes causas:
- Condición médica especial definida por médico consultor.
- Suspensión de esquema terapéutico por RAM.
- Presencia de fracaso al tratamiento por esquemas para TB-DR.

El esquema se elabora mediante un diseño individualizado, considerando el perfil de resistencia,

exposición previa a medicamentos antituberculosis y teniendo en cuenta la condición médica de la PAT.

Se administra de lunes a domingo, incluido feriados. El esquema es indicado por el médico consultor y
validado por el CRER/CER dentro de los primeros 7 días calendario de realizada la indicación. En caso se
requiera el uso de los siguientes medicamentos: Bdq, Lzd, Cfz, Imp-Cln/Mpm y Dlm, el CRER/CER debe
solicitar evaluación por el CNER, que además determina el lugar de inicio de tratamiento. (E.S. o UNET)

La DIRIS/DIRESA/GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud envían

el expediente a la DPCTB de la DGIESP del MINSA, en caso se requiera evaluación por el CNER, en un
plazo no mayor de 2 días calendario posteriores a la evaluación del CRER/CER.

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El inicio del esquema se realiza dentro de los primeros 2 días calendario de realizada la evaluación
por el CRER/CER/CNER, según corresponda.

La RUE es elaborada por el médico consultor para el inicio de tratamiento y enviada a la DPCTB de la DGIESP
del MINSA por la DIRIS/DIRESA/GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores en un
plazo no mayor de 2 días calendario para revisión y/o modificación, según corresponda.

- La duración total del esquema es determinada por el CRER/CER/CNER, según corresponda.

- En caso de uso de Imp-Cln/Mpm el tratamiento se realiza de forma similar a los casos de TB-XDR.
- El monitoreo del tratamiento es mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares según las
Tabla N° 16 o 17, de acuerdo a la duración de tratamiento.

El médico consultor solicita evaluación en el CNER en caso sea necesario modificar el esquema de
tratamiento, tanto en su duración como composición, dentro de los 7 días calendario posteriores a
la evaluación.

D. Evaluación por el CRER/CER/CNER y reporte a la DPCTB de la DGIESP del MINSA

- El licenciado en enfermería, o, en ausencia de este, el médico cirujano o, excepcionalmente en ausencia de
ellos, el técnico de enfermería capacitado del E.S. son responsables de elaborar el expediente de la PAT, a
solicitud del médico consultor. El contenido del expediente se encuentra detallado en el Anexo N° 11.
- El expediente se remite a la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA, incluyendo aquellos de los demás
prestadores de salud, para el control de calidad previo a la evaluación por el CRER/CER.
- La ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA programa los casos para la evaluación por el CRER/CER en un
plazo no mayor de 7 días calendario posteriores a la evaluación del médico consultor.
- La ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA remite a la DPCTB de la DGIESP del MINSA, los expedientes
que requieran evaluación por el CNER conforme a lo señalado en la Tabla N° 10.
- La ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA y las instancias que hacen sus veces en los demás prestadores
de salud remite el acta de recomendaciones emitida por el CRER/CER al E.S de origen para el registro
en el SIGTB y su cumplimiento. El registro en el SIGTB es obligatorio dentro de las 24 horas.

E. Seguimiento post alta:

- A toda PAT con TB-DR o que reciba esquema modificado con resultado de tratamiento, curado o
tratamiento completo, se le realiza el control bacteriológico (baciloscopía y cultivo) cada 3 meses
durante un año.
- A toda persona dada de alta se le educa respecto a que, en caso se presente algún signo o síntoma de
TB, acuda al E.S. más cercano.

[Link]. Abordaje de tuberculosis en situaciones especiales

A. Tuberculosis perinatal
- Comprende a la TB congénita y a la TB postnatal (hasta 28 días después del nacimiento).
- Se considera caso presuntivo de TB a todo RN hijo de madre con TB.

i) Tuberculosis congénita:
Es aquella que se presenta al nacer (la infección se adquirió intraútero o durante el parto).
ʇ Diagnóstico
Todo RN que es un caso presuntivo de TB debe ser evaluado por el pediatra dentro de las
primeras 72 horas vida y se evalúa lo siguiente:
o Características clínicas: Prematuridad, bajo peso al nacer, hepatomegalia, dificultad
respiratoria y fiebre.
o Pruebas bacteriológicas: Se realiza baciloscopía, cultivo y PDRm en placenta, aspirado
gástrico, aspirado endotraqueal o secreciones del conducto auditivo y se valora la punción
lumbar para el estudio de líquido cefalorraquídeo
o Estudio anatomo–patológico: Se realiza el estudio anatomo-patológico a toda placenta de
madre con TB. Se debe remitir toda la placenta para estudio anatomopatológico.
o Evaluación por imágenes: Se realiza radiografía de tórax y ecografía abdominal.

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ʇ Tratamiento tuberculosis congénita:

Una vez realizado diagnóstico de TB en el RN se debe considerar lo siguiente:
o Condición 1: Hijo de madre con TB-DS.
El RN recibe 12 meses de tratamiento para TB-DS, por alto riesgo de TB miliar y de SNC, de
acuerdo a lo establecido en la presente Norma Técnica de Salud.
o Condición 2: Hijo de madre con TB-DR
El RN recibe un tratamiento basado en la PS de la madre; es indicado por médico consultor
quien evalúa el caso dentro de las 48 horas de realizado el diagnóstico de TB. El inicio del
esquema se realiza dentro de las 24 horas de realizada la indicación.

ii) Tuberculosis postnatal:

- TB que se presenta hasta los 28 días de nacido.
- El enfoque diagnóstico y terapéutico es igual al de los casos de TB en general.

iii) Seguimiento
- La evaluación médica del hijo de madre con TB se repite según se detalla:
o Al primer mes, evaluación clínica, con especial atención en ganancia de peso adecuada y
radiografía de tórax.
o Cada 3 meses hasta los 2 años de edad: Evaluación clínica, curva de crecimiento y desarrollo
adecuado. La radiografía de tórax se realiza de acuerdo a la evolución clínica del lactante.
- En los RN hijos de madre con TB, en quienes no se haya diagnosticado TB perinatal, indicar TPT
de acuerdo a lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.
- Se aplica PPD entre los 3 a 6 meses de edad con fines de seguimiento epidemiológico, sin
condicionar la continuación de TPT o tratamiento.
- En caso de iniciar la TPT con H, HR o Lfx, la BCG se administra post terapia después de haber
descartado enfermedad activa.
- Si no tiene indicación de TPT, se vacuna antes del tercer mes y se realiza el seguimiento
diagnóstico mensual los 3 primeros meses de vida.
- En caso de iniciar tratamiento, la BCG se administra luego de culminar el tratamiento.

Figura 4. Flujograma del manejo del RN hijo de madre con TB-DS

RN hijo de Estudio Si
diagnóstico de la TB Iniciar
madre con TB. TB congénita. congénita tratamiento.

No
Iniciar TPT.
Completar
tratamiento
de TB.
Al 3er. mes
aplicación del PPD
y Rx de tórax.

No Aplicar
Enfermedad
activa. vacuna.

Si

Evaluación por especialista

e inicio de tratamiento
antituberculosis.

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iv) Lactancia en hijo de madre con TB:

- La lactancia materna no se interrumpe. Se buscan maneras de fortalecer el vínculo afectivo o
apego, como el contacto visual, hablar, cantar con el bebé, entre otras.
- Se indica lactancia materna directa con protección respiratoria de la madre, en las siguientes
situaciones:
∙ Madre con TB pulmonar sin confirmación bacteriológica con 2 o más semanas de
tratamiento para TB-DS, con buena adherencia.
∙ Madre con TB pulmonar con confirmación bacteriológica con 1 o más meses de tratamiento
para TB-DS, con buena adherencia y sin evidencia de resistencia.
∙ Madre con TB extrapulmonar, excepto TB mamaria.
∙ RN que esté en TPT o que ya esté recibiendo tratamiento para TB.
- Se indica lactancia materna indirecta, por extracción manual, y con protección respiratoria a la
madre en las siguientes situaciones:
∙ Madre con TB pulmonar con confirmación bacteriológica.
∙ Madre con tratamiento de esquema sensible menor a un mes.
∙ Madre con TB-DR.
∙ RN sin TPT o sin tratamiento para TB.
∙ Historia de mala adherencia al tratamiento.

B. Tuberculosis y VIH
- En toda PAT se realiza el tamizaje de infección por el VIH, previa consejería, después de realizado el
diagnóstico de TB.
- La consejería pre-test para VIH puede ser realizada por el personal de la salud capacitado del E.S.
donde se atiende la PAT.
- La PAT con una prueba de tamizaje reactiva para VIH se refiere a la ESP ITS/VIH/SIDA y hepatitis del
E.S., para el manejo de acuerdo con la NTS Nº 169 -MINSA/2020/DGIESP, “Norma Técnica de Salud
de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)”,
aprobada con Resolución Ministerial N° 1024-2020/MINSA o la que haga sus veces.
- Toda PAT con coinfección TB-VIH recibe terapia preventiva con cotrimoxazol, independientemente
de su recuento de linfocitos TCD4.
- La DPCTB y la DPVIH de la DGIESP del MINSA, y las que hagan sus veces a nivel regional y a nivel local
coordinan y validan la información y/o los reportes de actividades trimestrales de la coinfección TB-
VIH para monitorear y evaluar indicadores a fin de mejorar las intervenciones colaborativas entre
ambas estrategias.

C. Tuberculosis y comorbilidades
i. Tuberculosis y diabetes mellitus
Tamizaje de tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus
- Las personas con DM reciben educación sobre los riesgos de contraer TB y acuden al E.S. ante
sospecha de TB.
- Las personas con DM que ameriten recibir TPT lo hacen de acuerdo con lo dispuesto en la
presente Norma Técnica de Salud.
- El tamizaje de TB en personas con DM se realiza dentro del primer mes posterior al diagnóstico
de la DM y en aquellos a quienes no se les haya realizado tamizaje de TB previamente.
- El médico cirujano del E.S. es el responsable del tamizaje de TB en pacientes con DM y los deriva
a la ESPCT del E.S. para el diagnóstico, tratamiento o TPT, según corresponda.

Tamizaje de diabetes mellitus en personas afectadas por tuberculosis

En toda PAT se realiza el tamizaje de DM después de realizado el diagnóstico de TB.
- El tamizaje de DM se realiza con glucosa en ayunas o hemoglobina glicosilada (HBA1C), según
disponibilidad y de acuerdo a lo dispuesto en la Guía Técnica: “Guía de Práctica Clínica para el
Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2, en el Primer Nivel de Atención”,
aprobada con Resolución Ministerial N°719-2015/MINSA o la que haga sus veces (Ver Figura N° 5).
- Se toma otra muestra de sangre para glucosa plasmática en ayunas en un intervalo no mayor de
72 horas, si la PAT presenta:
∙ Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl, o
∙ Glucosa plasmática en ayunas entre 100 a 125 mg/dl más riesgo de DM.

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- Se confirma caso de DM:

∙ PAT con glucosa plasmática en ayunas entre 110 a 125 mg/dl más riesgo de DM y otro
resultado de glucosa plasmática mayor ≥126 mg/dl.
∙ PAT con 2 glucosas plasmáticas en ayunas ≥126 mg/dl.
∙ PAT con HBA1C ≥ 6.5%.
∙ PAT con glucosa al azar ≥ 200 mg/dl más signos y síntomas de DM (poliuria, polidipsia,
polifagia y pérdida de peso).

Figura N° 5. Flujograma para el tamizaje de DM en la PAT

Tamizaje de
PAT diabetes mellitus.

HbA1C Glucosa en ayunas

≥ 6.5% 100 - 125 mg/dl y ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl

riesgo de DM. y síntomas

Repetir
glucosa.

≥ 126 mg/dl

Diagnóstico de
diabetes mellitus.

Referir a médico
capacitado para inicio
de tratamiento.

Manejo de comorbilidad tuberculosis y diabetes mellitus

- La PAT con comorbilidad TB-DM:
∙ Es evaluada mensualmente por el médico cirujano capacitado en el manejo de DM, médico
endocrinólogo o médico internista. Para tal fin, cuentan con el resultado de glucosa en ayunas.
∙ Tienen un control de HBA1C cada 3 meses para conocer si la glucosa se encuentra
controlada.
- Para el inicio o continuidad del tratamiento de DM, se tiene en cuenta lo dispuesto en la Guía
Técnica: “Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes
Mellitus Tipo 2, en el Primer Nivel de Atención”, aprobada por Resolución Ministerial N° 719-
2015/MINSA o la que haga sus veces.

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ii. Tuberculosis y enfermedad renal crónica

- A toda PAT se le realiza un examen basal de creatinina para calcular la Tasa de Filtración
Glomerular (TFG).
- Se define enfermedad renal crónica si la TFG es menor de 60 ml/min por más de 3 meses.
- La PAT con enfermedad renal crónica y con TFG menor a 30 ml/min es referida a un especialista
en nefrología.
- El ajuste de dosis de medicamentos antituberculosos en la PAT con enfermedad renal crónica
severa o en hemodiálisis se realiza según la Tabla Nº18.

Tabla Nº 18. Dosis de medicamentos antituberculosis para enfermedad renal crónica severa
(*) o en hemodiálisis

Cambio en
Medicamento Dosis recomendada y frecuencia
Frecuencia
Isoniacida No requiere 300 mg una vez al día.
Rifampicina No requiere 600 mg una vez al día.
Etambutol Sí requiere 20 – 25 mg/kg. 3 veces por semana. No diario.
Pirazinamida Sí requiere 25 – 30 mg/kg. 3 veces por semana. No diario.
Levofloxacino Sí requiere 750 – 1000 mg por dosis, 3 veces por semana.
Moxifloxacino No requiere 400 mg una vez al día
Cicloserina Sí requiere 250 mg una vez al día o 500 mg 3 veces por semana.
Etionamida No requiere 500 – 750 mg una vez al día
Delamanid No requiere 50 mg al día.
Pretomanid No requiere 200 mg al día.
200 mg diario por 60 dosis, luego 100 mg diario por 120
Bedaquilina No requiere
dosis.
Linezolid No requiere 600 mg al día.
Clofazimina No requiere 100 mg al día.
(*) Enfermedad renal crónica severa (TFG < 30 ml por minuto)

iii. Tuberculosis y enfermedad hepática crónica

- A toda PAT se le realiza un examen basal de perfil hepático. Si se detecta alteración en los
resultados, se completan estudios para descartar enfermedad hepática crónica.
- Todo paciente con comorbilidad TB y enfermedad hepática crónica es referido al gastroenterólogo
o médico internista.
- El ajuste de dosis de medicamentos antituberculosos de acuerdo con el peso sin ascitis y edemas
y la clasificación del grado de enfermedad hepática crónica modificada de Child- Pugh (Tabla
N°19) considera:
∙ Child A: Diseñar esquemas con sólo 2 medicamentos potencialmente hepatotóxicos; de
preferencia, evitar Z.
∙ Child B: Diseñar esquemas con sólo 1 medicamento potencialmente hepatotóxico; de
preferencia, elegir R.
∙ Child C: Diseñar esquemas sin medicamentos potencialmente hepatotóxicos.
- La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de
acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo
de protrombina, y el grado de encefalopatía, según el siguiente detalle:

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Tabla N° 19. Clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática

Puntos asignados
Parámetros
1 2 3
Ascitis. Ausente Leve Moderada a grave
Bilirrubina mg/dl. <2 2–3 >3
Albúmina g/dl. >3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Tiempo de protrombina (INR). <1.7 1.7 - 2.3 >2.3

Encefalopatía. No Grado 1 - 2 Grado 3 - 4

Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y
10-15 es grado C (enfermedad descompensada).

iv. Tuberculosis y problemas de salud mental.

- Se realiza el tamizaje para la detección de problemas de salud mental a todas las PAT, este puede
realizarse dentro o fuera del E.S. o mediante Telemedicina.
- Los casos con tamizaje positivo para problemas de salud mental identificados en los [Link]. del
primer nivel de atención son derivados a los centros de salud mental comunitaria.
- La PAT con problemas relacionados a trastornos por uso de sustancias, como el consumo de
alcohol y drogas, debe ser evaluada por el médico psiquiatra y el equipo multidisciplinario,
según corresponda el nivel de atención.
- Los [Link]. adoptan medidas contra el estigma y la discriminación que afecten la atención de la
PAT.

v. Tuberculosis y cáncer
- El tratamiento concurrente con quimioterapia y terapia antituberculosa es efectiva y segura
en paciente que reciben tratamiento oncológico; sin embargo, se revisan las interacciones
medicamentosas (Tabla Nº 22) para la indicación de tratamiento.
- El médico oncólogo valora el riesgo beneficio para el inicio del tratamiento con antituberculosos
indicados por el médico consultor al paciente con diagnóstico de cáncer.
- El médico oncólogo valora el riesgo beneficio para el inicio del tratamiento con quimioterapia
citotóxica en la PAT en tratamiento activo por TB, considerando el grado de inmunodepresión
que genera la misma.
- En pacientes con cáncer de cabeza y cuello, hematológicos, pulmonar, entre otros, considerados
de alto riesgo para adquirir TB, se les realiza la prueba de PPD o IGRA para descartar ILTB.

[Link]. Manejo de la sospecha de las reacciones adversas a medicamentos

- Según la forma de presentación de las RAM, se pueden clasificar de 3 formas:
∙ Reacción adversa leve: Reacción que se presenta con signos y síntomas fácilmente tolerados. No
necesitan tratamiento, ni prolongan la hospitalización y pueden o no requerir la suspensión del
producto farmacéutico.
∙ Reacción adversa moderada: Reacción que interfiere con las actividades sin amenazar la vida de
la PAT. Requiere de tratamiento farmacológico y puede o no requerir la suspensión del producto
farmacéutico causante de la reacción adversa.
∙ Reacción adversa grave: Cualquier reacción que se presente con la administración de alguna dosis
de un producto farmacéutico, que ocasione uno o más de los siguientes supuestos:
o Pone en peligro la vida o causa la muerte de la PAT.
o Hace necesario hospitalizar o prolongar la estancia hospitalaria.
o Es causa de invalidez o de incapacidad permanente o significativa.
o Es causa de alteraciones o malformaciones en el RN.
- La ESPCT de los [Link]. realizan el seguimiento permanente de las RAM a toda persona en tratamiento
para TB.
- En la evaluación médica basal antes del inicio del tratamiento, es necesario:

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∙ Conocer antecedentes de RAM a medicamentos antituberculosis.

∙ Identificar factores de riesgo, como desnutrición, coinfección con VIH, DM, hepatopatías, nefropatías,
gastritis, atopía, ser adulto mayor, gestación, uso de medicación concomitante, alcoholismo u otros,
con la finalidad de realizar una evaluación detallada.
∙ Ajustar la posología al peso de la PAT.
- Los profesionales de la salud reportan todas las SRAM según el formato correspondiente (Anexo N° 13). La
notificación de las RAM graves se realiza dentro de las 24 horas de conocido el evento. La notificación de
las RAM leves o moderadas se realiza en un plazo no mayor de 72 horas, con los formatos de notificación
establecidos por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID).
- Las notificaciones de las SRAM tienen carácter confidencial.
- Las RAM comunes se resumen en la Tabla Nº 20, que se cita a continuación:

Tabla Nº 20. RAM antituberculosis comunes.

Medicamentos de
Reacciones adversas comunes
primera línea
Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones
Isoniacida
cutáneas.
Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis
Rifampicina colestásica, anorexia, síntomas gastrointestinales (náuseas vómitos), reacciones
cutáneas.
Síntomas pseudogripales. Toxicidad hepática baja. Puede aparecer hipotensión
Rifapentina
y trombocitopenia.
Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias hiperuricemia,
Pirazinamida
reacciones cutáneas.
Etambutol Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas.
Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad, depresión,
Cicloserina
psicosis, convulsiones, vértigo.
Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal), hepatitis,
Etionamida
hipotiroidismo.
Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, síntomas gastrointestinales,
Fluoroquinolonas prolongación del intervalo QT (levofloxacino - posible riesgo, moxifloxacino -
alto riesgo).
Náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias, cefalea, prolongación de
Bedaquilina
intervalo QT, hiperuricemia, elevación de transaminasas.
Cefalea, náuseas, dermatitis de contacto, anemia, diarrea y mareos. Menos
Pretomanid frecuentes: Convulsiones, prolongación del intervalo QT, hepatotoxicidad
(aumento de GGT); y mielosupresión.
Coloración oscura de piel, mucosas, y fluidos corporales; sequedad de piel,
Clofazimina ictiosis, prurito, xerosis, fotosensibilidad, obstrucción y sangrado intestinal,
prolongación de intervalo QT.
Mielosupresión, anemia, leucopenia, plaquetopenia, diarrea, vómitos, neuritis
Linezolid
óptica, neuropatía periférica, acidosis láctica.
Delamanid Náuseas, vómitos, prolongación del intervalo QT.
Carbapenem
Diarrea, náusea, vómitos, convulsiones (con infección de SNC), palpitaciones,
(imipenem- cilastatina/
colitis pseudomembranosa.
meropenem)

- La DIGEMID, a través del Centro Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, informa

trimestralmente las notificaciones de SRAM a la DPCTB de la DGIESP del MINSA.
- En relación al uso de pretomanid en combinación con moxifloxacino, como parte del esquema BPaLM,

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sólo se justifica en el marco del procedimiento de farmacovigilancia intensiva (Anexo N° 17), el cual
es implementado por la DGIESP, a través de la DPCTB, y la DIGEMID, a través del Centro Nacional de
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
- Cuando la PAT presente RAM, de acuerdo a evaluación médica, se aplica el reto a drogas, que es la
reexposición a los medicamentos que pudieron haber causado la RAM, se realiza progresivamente y
se inicia con uno de los medicamentos en dosis baja que se incrementa de manera progresiva hasta
alcanzar su dosis completa; posteriormente, se añaden los demás medicamentos de la misma manera
con el objetivo de identificar al fármaco que generó la RAM y rescatar el máximo de medicamentos
posibles. Esta recomendación aplica para los medicamentos de primera línea.
- En caso del reto a drogas con medicamentos de segunda línea, la metodología de reexposición es
indicada por el médico consultor.
- En caso de RAM graves o que requieran vigilancia continua, el manejo es hospitalario con monitoreo
estricto (clínico y laboratorial), iniciar el reto con medicamentos de primera línea con el medicamento
menos probable de la RAM, como se muestra en la Tabla N° 21, y si no presenta RAM se añade otro
medicamento hasta conseguir un esquema apropiado.

Tabla Nº 21. Protocolo para el reto de medicamentos de primera línea

Medicamento Dosis día 1 Dosis día 2 Dosis día 3

Isoniacida. 50 mg. 100 mg. 300 mg.
Rifampicina. 75 mg. 150 mg. 450 – 600 mg.
Pirazinamida. 250 mg. 500 mg. Dosis plenas.
Etambutol. 100 mg. 400 mg. Dosis plenas.

- El reto está contraindicado en las siguientes situaciones: Shock, insuficiencia renal aguda, hemólisis,
trombocitopenia, agranulocitosis, neuritis óptica retrobulbar, trastornos auditivos y vestibulares, falla
cutánea aguda (Stevens-Johnson), síndrome DRESS (fiebre, exantema y eosinofilia).
- El esquema de tratamiento como consecuencia del manejo de la RAM está registrado bajo la
denominación de “Esquema modificado”.

[Link]. Interacciones y contraindicaciones medicamentosas

A. Interacciones medicamentosas
- En toda PAT se evalúa la eventual aparición de interacciones medicamentosas con otro tipo de
medicamentos. Las interacciones más frecuentes se muestran en la Tabla Nº 22 que se detalla a
continuación:

Tabla Nº 22. Principales interacciones con los medicamentos antituberculosis.

Medicamento
Agente interactuante Efecto Recomendación
antituberculosis
Evitar antiácidos, o dar la H, 2
Antiácidos que contengan Menor absorción de
horas antes o 4 horas después
aluminio. isoniacida.
del antiácido.
Inhibición del
Antiepilépticos:
metabolismo hepático de Monitorear niveles séricos.
Carbamazepina, fenitoína
antiepilépticos.
Posible incremento de
Antipsicóticos: Ajustar dosis, si fuera
Isoniacida niveles plasmáticos del
Haloperidol. necesario.
haloperidol.
Efecto prolongado de
Disminuir dosis, si fuera
Ansiolíticos e hipnóticos. efectos ansiolíticos e
necesario.
hipnóticos.
Disminución de niveles
Antimicóticos: No hay problemas con el
sanguíneos de
Ketoconazol. fluconazol.
antimicóticos.

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Medicamento
Agente interactuante Efecto Recomendación
antituberculosis
Anticoncepción hormonal de
depósito trimestral (reducir
intervalo a 8-10 semanas)
Menor efecto
Anticonceptivos orales. al menos hasta 1 mes luego
anticonceptivo.
del uso de rifampicina y
utilización de un método de
barrera.
Monitoreo semanal, aumento
Anticoagulación sub- de dosis de warfarina o
Warfarina.
terapéutica. cambio a heparina de bajo
peso molecular
Marcada disminución de
Incremento de dosis hasta el
Corticosteroides. niveles séricos de
doble de dosis usual.
corticosteroides.
Reducción de niveles
de antiarrítmicos
Antiarrítmicos,
y antimicóticos. Evitar su uso.
antimicóticos.
Disminución de niveles de
rifampicina.
Evitar el uso de inhibidores de
proteasas.
Antirretrovirales tipo Ajustar dosis de efavirenz o
Rifampicina inhibidores de proteasa e Disminución de su utilizar antirretrovirales tipo
inhibidores no nucleósidos actividad antirretroviral. inhibidores de integrasa.
e inhibidores de integrasa. Ajustar dosis de inhibidores
de integrasa aumentando al
doble de la dosis.
Marcada reducción en
Corticosteroides. Incrementar la dosis.
niveles esteroideos.
Pueden reducirse los
Puede requerirse incremento
Ansiolíticos e hipnóticos. niveles de ansiolíticos e
de dosis.
hipnóticos.
Marcada disminución
del efecto antiepiléptico, El uso concomitante de H
Fenitoína
especialmente contrarresta el efecto de R
en acetiladores rápidos
Reducción de niveles
Monitorear el control
Antidiabéticos orales. séricos de antidiabéticos
metabólico de la DM.
orales.
Terapia oncológica Elevación o reducción de Monitoreo de toxicidad
(ciclofosfamida). los niveles séricos. hematológica.
Terapia oncológica
(irinotecan, lorlatinib, Reducción de niveles Monitoreo de efecto
dasatinib, zanubritinib, séricos. terapéutico.
tamoxifeno, toremifeno.
Reduce la concentración
Inductor del citocromo sanguínea de Evitar medicamentos que usan
Rifapentina
CYP3A. medicamentos que usan esta vía metabólica.
esta vía metabólica.
No interacciones
Etambutol
relevantes.
Pirazinamida Alopurinol. Incremento de ácido úrico. Uso de colchicina.

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Medicamento
Agente interactuante Efecto Recomendación
antituberculosis
Evitar antiácidos, o dar la
Antiácidos que contengan
Reducida absorción de fluoroquinolona 2 horas
aluminio, calcio y
fluoroquinolonas. antes o 4 horas después del
magnesio. Sucralfato.
antiácido.
Prolongación del tiempo
Warfarina. Monitorear anticoagulación.
de protrombina.
Fluoroquinolonas Evitar antiácidos, o dar la
Reducida absorción de
Hierro y zinc. fluoroquinolona 2 horas antes
fluoroquinolonas.
o 4 horas después del Fe o Zn.
Incremento del intervalo
Osimertinib. Monitoreo frecuente de EKG.
QT.
Inmunosupresores Monitorizar nivel sérico de
Incremento de nivel sérico.
(ciclosporina y tacrolimus). inmunosupresores.
Inhibidores de monoamino
oxidasa, antidepresivos
Linezolid tricíclicos, litio, inhibidores Síndrome serotoninérgico. Evitar su uso.
selectivos de la recaptación
de serotonina.
Inductores fuertes de
citocromo CYP3A
Reducción del nivel sérico. Evitar su uso.
(efavirenz, carbamazepina,
fenitoína, rifampicina).
Bedaquilina Inhibidores fuertes de
citocromo CYP3A:
Considerar riesgo beneficio.
antimicóticos azoles, Incremento de nivel sérico.
Monitoreo constante de EKG.
inhibidores de proteasas,
macrólidos.
Moxifloxacino, delamanid,
Prolongación intervalo QT. Evitar su uso.
tioridazina, ondansetron.
Terapia oncológica
(nilotinib, entrectinib,
ribociclib, vemurafenib,
dasatinib, encorafenib,
Bedaquilina Prolongación intervalo QT. Evitar su uso.
enzalutamida, gilteritinib,
inotuzumab, midostaurin,
mitotane, osimertinib,
toremifeno, dabrafenib).
Terapia oncológica
Reducción del nivel sérico. Evitar su uso.
(lorlatinib y pexidartinib).
Si es posible,
administración
Existe un bajo potencial
concomitante de
de interacciones entre
inductores potentes de
medicamentos.
CYP3A.
Inductores fuertes del No se han informado
debería ser evitado. En
Pretomanid citocromo CYP3A: interacciones importantes,
estudios, rifampicina
Rifampicina, nevirapina. pero los datos son limitados.
disminuye la pretomanid
Se usa con precaución con
el área bajo la curva (AUC)
otros medicamentos que
en un 66% y la nevirapina
prolongan el QTc.
disminuye el AUC de
pretomanid en un 35%.

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Medicamento
Agente interactuante Efecto Recomendación
antituberculosis
Inductores fuertes del
CYP3A (carbamazepina, Reducción del nivel sérico. Evitar su uso.
fenitoína, rifampicina).
Inhibidores fuertes del
citocromo CYP3A
Delamanid Incremento del nivel sérico. Monitoreo frecuente de EKG.
(antimicóticos, azoles,
inhibidores de proteasa).
Moxifloxacino,
Prolongación del intervalo
bedaquilina, tioridazina, Evitar su uso.
QT.
ondansetron.

B. Contraindicaciones medicamentosas:
- Existen condiciones o situaciones clínicas identificadas sobre las cuales se indica evitar el uso de
algunos de los medicamentos antituberculosis.
- La evaluación médica integral que, además se registra en la historia clínica, es importante y necesaria,
la cual permite identificar aquellas condiciones o situaciones clínicas que puedan conllevar a una
determinada contraindicación.
- Entre los factores de riesgo posibles, se consideran RAM a medicamentos antituberculosis
conocidas, resistencia confirmada a los medicamentos, alteración de función hepática y/o renal
severas, uso de medicaciones concomitantes (interacciones medicamentosas), comorbilidades (VIH,
diabetes mellitus, gastritis, desnutrición, entre otros), así como gestación. Algunas de las principales
contraindicaciones se resaltan en la Tabla N° 23.

Tabla Nº 23. Principales contraindicaciones con medicamentos antituberculosis

Medicamento Contraindicaciones
Isoniacida Contraindicado en enfermedad hepática inducida por medicamentos.
Contraindicado en pacientes con problemas de visión de acuerdo a evaluación
médica; de ser posible, recibir un medicamento alternativo. Utilizarlo con
Etambutol
precaución en < de 5 años, que no son capaces de informar con precisión los
cambios visuales sintomáticos.
Pirazinamida Contraindicada en insuficiencia hepática severa y en ataque agudo de gota.
En gestantes usar con precaución esencial. No se observaron efectos teratogénicos
Fluoroquinolonas
en humanos cuando se usa por períodos cortos de tiempo (de 2 a 4 semanas).
(levofloxacino,
El uso a largo plazo en pacientes grávidas es limitado, pero dada la actividad
moxifloxacino).
bactericida, los beneficios pueden superar los riesgos.
En gestantes evitar si es posible. Efectos teratogénicos observados en estudios con
Etionamida
animales; empeora significativamente las náuseas asociadas con el embarazo.
Bedaquilina En gestantes y niños menores de 5 años hay datos limitados en cuanto a su uso.
Linezolid En gestantes hay datos limitados en cuanto a su uso.
En gestante, usar con precaución cuando sea esencial. El medicamento parece
Clofazimina ser seguro durante el embarazo cuando se usa en dosis más bajas para la lepra,
pero la experiencia es limitada.
Contraindicado en pacientes en quienes bedaquilina o linezolid es contraindicado.
Pretomanid En gestantes y niños menores de 14 años hay datos limitados en cuanto a su
uso.
Delamanid Hipersensibilidad a delamanid. Precaución si la albúmina sérica es <2.8 g/ml.

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[Link]. Manejo quirúrgico de la tuberculosis

En toda PAT, el criterio clínico del médico cirujano del E.S. o del médico consultor plantea la posibilidad del
tratamiento quirúrgico y/o procedimientos invasivos, según la evaluación y condición de cada paciente.

La PAT puede ser sometida a cirugía de resección pulmonar en las siguientes circunstancias:

A. Casos de tuberculosis drogorresistente a los medicamentos:

- PAT con TB-DR en condición de fracaso al tratamiento antituberculosis, con evidencia de lesión en
parénquima pulmonar tipo cavernas o bronquiectasias de gran magnitud; con cultivos negativos,
en tratamiento con un esquema débil; o, evidencia de resistencia al menos a un medicamento del
esquema, con alta probabilidad de reversión en cultivo.

B. Casos de tuberculosis sensible a los medicamentos o con secuelas por TB:

- En casos con TB-DS o aquellos con secuelas por TB, que sean bacteriológicamente negativos, y con
complicaciones de la TB, tales como:
∙ Hemoptisis masiva o recurrente.
∙ Fistula broncopleural.
∙ Empiema pleural.
∙ Pulmón destruido.
∙ Bronquiectasias.
∙ Micetoma pulmonar.
∙ Estenosis bronquial.
∙ Tuberculoma.
∙ Otros

Condiciones para efectivizar las cirugías indicadas:

En toda PAT con indicación quirúrgica, para hacerse efectiva la cirugía, se deben cumplir necesariamente
con las siguientes condiciones:
- Presentar lesiones tuberculosas cavitarias, bronquiectasias localizadas en 1 ó 2 lóbulos pulmonares,
en todo un pulmón o el equivalente a un pulmón cuando se trata de lesiones bilaterales (en ambos
hemitórax), entre otros.
- Presentar suficiente reserva respiratoria según evaluación por médico cirujano especialista
basado en pruebas de función pulmonar disponibles (espirometría, difusión de monóxido de
carbono, entre otros). Los casos con indicación de cirugía y/o procedimientos invasivos con fines de
conversión bacteriológica tienen actualizado su esquema de tratamiento médico antituberculosis,
considerando que estos son tratamientos coadyuvantes a la terapia farmacológica.

[Link]. Manejo de la persona afectada por tuberculosis con riesgo de morir

- Identificar los factores de riesgo de morir y calificar el estado de gravedad para el manejo adecuado y
oportuno, con el fin de reducir el número de fallecidos entre los afectados por TB.
- Evaluar, durante la atención del afectado por TB con riesgo de morir, las siguientes condiciones asociadas:
· Relacionadas a la PAT: Insuficiencia respiratoria, neumonía, hemoptisis severa, insuficiencia
cardiaca, TB diseminada severa, reacciones adversas graves, desnutrición severa (hipoalbuminemia),
VIH/SIDA, diabetes mellitus descompensada, injuria hepática severa, insuficiencia renal aguda,
condiciones de inmunosupresión severa, cáncer, entre otros.
· Relacionadas a los servicios de salud: Inadecuado acceso a los servicios de salud, inadecuado
funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia, diagnósticos e inicio de tratamiento
tardíos e inadecuada calificación de gravedad inicial.
· Relacionadas al M. tuberculosis: Patrones complejos de resistencia.
· Relacionadas a la sociedad: Insuficiente compromiso político, déficit de financiamiento y
condicionantes sociales.
- La hospitalización se hace efectiva cuando sea estrictamente necesaria, sea por complicaciones o TB en
formas severas o comorbilidades descompensadas, siguiendo las medidas de control de infecciones,
según la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias, aprobada con Resolución Ministerial N° 753-2004/MINSA o la que haga sus veces.
- Indicaciones para el manejo hospitalario:

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∙ Formas severas de la enfermedad (diseminación broncógena, miliar, SNC, entero peritoneal, otros).
∙ Inicio del tratamiento en PAT con complejo patrón de resistencia (TB pre-XDR/XDR).
∙ Comorbilidad descompensada (cirrosis, fracaso renal crónica, SIDA, otros).
∙ Insuficiencia respiratoria aguda.
∙ Hemoptisis moderada a severa.
∙ Infecciones respiratorias sobreagregadas.
∙ RAM (manejo inicial y RETO).
∙ Desnutrición severa.
∙ Condicionantes sociales (abandono social, farmacodependencia sin soporte social).
∙ PAT para manejo quirúrgico.

[Link]. Suministro de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.

- La programación y requerimiento de medicamentos se realiza de manera nominal; para ello, la DIRIS/
DIRESA/GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud, utilizan como
fuente oficial de la información los casos registrados en el SIGTB.
- El requerimiento es presentado ante la Dirección de Medicamentos (DEMID)/Dirección Regional de
Medicamentos (DIREMID), o la que haga sus veces para la adquisición y distribución correspondiente.
- La distribución de los medicamentos del tratamiento TB-DR, se realiza de la siguiente manera:
∙ Esquema BPalm, esquema BPAL, esquema BLC, esquema modificado, requiere la presentación del
acta del CRER/CER y la RUE elaborada por el médico consultor y visada por el coordinador de la
ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA y de las instancias administrativas de los demás prestadores de
salud ante la DEMID/DIREMID o el que haga sus veces.
∙ Esquema BLCC, esquema parenteral para XDR y esquema modificado (que incluye el uso de los
productos farmacéuticos bedaquilina, linezolid, delamanid, clofazimina e imipenem/ cilastatina)
requiere la presentación del acta del CRER/CER o CNER, según corresponda, y la RUE elaborada por
médico consultor de la UNET, ante la farmacia de la UNET.
∙ Esquema TB-Hr, requiere la presentación de la RUE elaborada por médico consultor y visado por el
coordinador de la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA y las instancias administrativas de los demás
prestadores de salud, ante la DEMID/DIREMID o el que haga sus veces.
- La RUE se emite con fecha no mayor a 3 días hábiles posteriores a la emisión del acta de recomendación
del CRER/CER o CNER, según corresponda, y con vigencia máxima de 90 días calendario.
- Los medicamentos y dispositivos médicos para el inicio del tratamiento son entregados por el servicio
de farmacia del E.S. al personal profesional de enfermería de la ESPCT; se entrega el esquema completo
para TB-DS y el esquema trimestral para TB-DR.
- Para los casos que reciban tratamiento en UNET (esquema parenteral TB-XDR, esquema BLCC y
esquemas modificados, según sea el caso), los medicamentos son proporcionados por la UNET.
- La continuidad de la dispensación y/o expendio de los medicamentos del tratamiento de TB-DR, se
efectúa previa presentación de la RUE vigente/actualizada emitida por el médico consultor y visada
por el coordinador de la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA y el que haga sus veces en los demás
prestadores de salud ante la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces en los demás prestadores de
salud. La presentación de la RUE se realiza dentro de los 3 días hábiles desde su elaboración, y tiene
vigencia máxima de 90 días calendario.

6.1.3. REHABILITACIÓN

[Link]. Identificación y manejo de secuelas de tuberculosis

- Realizar el monitoreo para la identificación de posibles complicaciones pulmonares y extrapulmonares,
generadas por la enfermedad durante todo el proceso de atención a la PAT.
- Identificar las secuelas de TB (enfermedad pulmonar multicavitaria, insuficiencia respiratoria,
bronquiectasias severas, entre otras) para la atención correspondiente en los [Link]. de mayor
complejidad, según indicación médica.
- Asegurar una adecuada derivación del caso a un E.S. de mayor complejidad, una vez dada de alta de la
ESPCT del E.S., para continuar la atención y seguimiento por el servicio de destino.

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[Link]. Tamizaje y manejo de la enfermedad pulmonar post tuberculosa (PTLD)

- El tamizaje de la PTLD en el primer nivel de atención se describe en la Figura N° 6.
- El tamizaje de la PTLD en el segundo y tercer nivel de atención de salud se realiza según su capacidad
resolutiva e incluye como mínimo los criterios descritos en la Figura N° 6.

Figura N° 6. Flujograma de atención para el descarte de la enfermedad pulmonar post

tuberculosa en el Primer Nivel de Atención

Bacteriología (-) - Radiografía de tórax.

PAT con Si Tamizaje - Espirometría*.
al final del tratamiento y
TB-DS / TB-DR persistencia de signos y para PTLD - Escala disnea
síntomas. mMRC.
- Saturación de O2.

No Radiografía de
tórax anormal, más alguno
No de los siguientes:
Fin del tratamiento, Espirometría FEV1/FVC Normal o bajo, FEV1
controles post alta. y FVC ≤ 80% del predicho.
Disnea mMRC ≥ 2.
Saturación de O2≤ 92%.

Si

Referencia a
centro de mayor
complejidad.

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FVC: Capacidad vital forzada
* La realización de la espirometría se hará según disponibilidad del equipo en el E.S.

- A toda PAT con bacteriología negativa en el último mes de tratamiento de TB pulmonar se le evalúa la
persistencia de los siguientes signos y síntomas:
∙ Dificultad para respirar (disnea).
∙ Tos crónica.
∙ Tos con flema.
∙ Capacidad de ejercicio reducida.
∙ Sibilancias.
∙ Hemoptisis.
∙ Dolor torácico o pleurítico.

- Realizar el tamizaje para identificar las características clínicas de la PTLD, el cual consiste en:
∙ Radiografía de tórax.
∙ Espirometría.
∙ Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) (Tabla N°24).
∙ Saturación de oxígeno.

- Referir al E.S. de mayor complejidad si se presenta radiografía de tórax anormal (bronquiectasias,

pulmón destruido, cavidades, pulmón atrapado, fibrosis, entre otros) y, al menos, una de las siguientes
alteraciones:
∙ Espirometría anormal: FEV1 y FVC ≤ 80% y FEV1/FVC normal o bajo.
∙ Oximetría de pulso anormal: SO2 ≤ 92%.
∙ Escala de disnea mMRC ≥ 2.

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Tabla Nº 24. Escala de disnea modificada por el Medical Research Council (mMRC)

Escala de disnea mMRC

Grado 0 Tan sólo me falta el aire al realizar ejercicio intenso.
Me falta el aire al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco
Grado 1
pronunciada.
No puedo mantener el paso de otras personas de mí misma edad en llano o tengo
Grado 2
que detenerme para respirar al andar en llano a mi propio paso.
Grado 3 Me detengo para respirar después de andar unos 100 metros o después de andar
pocos minutos en llano.
Grado 4 Tengo demasiada dificultad respiratoria para salir de casa o me cuesta respirar al
vestirme o desvestirme.

- Siendo la PTLD un campo en desarrollo del conocimiento, hay estudios que indican que puede tener
complicaciones infecciosas y algunas de ellas prevenibles con vacunas, por lo que se indica que debe
cumplirse con la vacunación contra la influenza, el neumococo y la COVID-19, según el esquema nacional
de vacunación dispuesto en la NTS N° 196-MINSA/DGIESP-2022: “Norma Técnica de Salud que establece
el Esquema Nacional de Vacunación”, aprobada con Resolución Ministerial N° 884-2022/MINSA o la que
haga sus veces.

6.1.4. PROMOCIÓN DE LA SALUD

[Link]. Promoción de la salud en tuberculosis

La DIRIS, DIRESA, GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud realizan las
siguientes actividades:
- Establecer alianzas estratégicas con otros sectores del Estado, gobiernos regionales y locales,
promoviendo el abordaje de los determinantes sociales de la salud, así como estilos de vida, condiciones
de vida y entornos saludables.
- Fomentar la participación social y comunitaria para la generación de compromisos solidarios y
corresponsabilidad en la promoción de la salud respiratoria y prevención y control de la TB.
- Programar recursos financieros para la elaboración, implementación y evaluación de estrategias, planes,
programas y proyectos de promoción de la salud, en el marco de la atención integral de salud.
- Conducir la implementación de planes de promoción de la salud, priorizando:
∙ Fortalecer acciones en el sistema educativo, dirigidas a promover la salud respiratoria e incentivar
medidas de control de infecciones respiratorias en el domicilio y la actividad educativa.
∙ Informar y socializar a los trabajadores sobre medidas de promoción de la salud respiratoria de la TB,
en los centros laborales y promover la no discriminación laboral.
∙ Promover el voluntariado (ACS) y fortalecer sus conocimientos para la promoción de la salud
respiratoria y la prevención y control de la TB, coordinando estrategias de vigilancia comunitaria a
nivel del E.S. con la ESPCT.
∙ Brindar información y educación en salud dirigida a familias de comunidades y/o sectores con
presencia de casos de TB, en relación a hábitos de salud respiratoria, promoción de la higiene y
ventilación natural maximizada, alimentación saludable, y prevenir el estigma y discriminación a
las PAT. Esta información y educación se brinda también a través de teleinformación y teleeducación.

[Link]. Abordaje de los determinantes sociales de la salud

- Desde la DGIESP, a través de la Dirección de Promoción de la Salud, del MINSA, en coordinación con las
DIRIS, DIRESA, GERESA, y los demás prestadores de salud, se plantean las siguientes acciones:
∙ Elaboración del diagnóstico situacional, a través de la vigilancia comunitaria, mapeo de espacios de
concertación y actores claves, para la identificación de posibles alianzas para la intervención en los
determinantes sociales de la salud que influyen en la TB.
∙ Fortalecimiento de la articulación territorial para el abordaje de los determinantes sociales de la
salud con el gobierno regional y gobierno local y demás actores sociales.

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∙ Fortalecimiento de las alianzas con otros ministerios y gobiernos regionales y locales para el abordaje
de los determinantes sociales de la salud, con la finalidad de atender las necesidades de saneamiento
básico, condiciones laborales dignas, ingresos económicos adecuados, educación de calidad porque
son los determinantes estructurales que definen las inequidades en salud, priorizando la población
más vulnerable. Además, coordinar la inclusión de PAT en los programas sociales y productivos.

[Link]. Comunicación social

La DIRIS, DIRESA, GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud realizan las
siguientes actividades:
- Implementar actividades de abogacía, comunicación y movilización social (ACMS), a fin de posicionar a
la TB en la agenda pública, otorgándole la importancia de la labor multisectorial.
- Promover la implementación de acciones de información, educación, comunicación (IEC) y movilización
social con los servidores del Sector Salud de los diferentes niveles de atención, dirigidas a la detección,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos de TB.
- Elaborar e implementar el mercadeo social para promover la adopción de medidas preventivas para TB y
prácticas saludables orientadas al desarrollo de una conducta proactiva respecto a su salud.
- Elaborar e implementar planes comunicacionales de acuerdo con la población objetivo, que permitan
abordar las conductas de estigma y discriminación, promoción de los estilos de vida saludables y
medidas para la prevención y control de la TB.
- El plan comunicacional prioriza:
∙ Análisis de la situación de la TB y diagnóstico comunicacional en las zonas de intervención, con el fin
de priorizar públicos objetivos, estrategias, medios de comunicación a utilizar y mensajes.
∙ Implementar la difusión de mensajes informativos sobre la TB y comorbilidades a través de medios
de comunicación masivos y alternativos de alcance nacional, regional y local.
∙ Actividades de comunicación y movilización social nacional, regional y local de manera periódica y
sostenida focalizadas en áreas de elevado riesgo de transmisión de la TB.
∙ Talleres de sensibilización y capacitación a comunicadores, periodistas, voceros y líderes de opinión
sobre las medidas para prevención y control de la TB.
∙ Actividades de abogacía para promover la participación y articulación de organizaciones e
instituciones en la difusión de mensajes y desarrollo de actividades.

6.2. INTERVENCIONES EN GRUPOS DE RIESGO

6.2.1. TUBERCULOSIS EN PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD

El jefe de cada uno de las áreas de salud del INPE o quien haga sus veces, es responsable de organizar la
implementación de las disposiciones de la presente Norma Técnica de Salud, para lo cual debe:
- Coordinar las intervenciones de prevención y control de TB con la DIRIS/DIRESA/GERESA a la que pertenece
geográficamente.
- Realizar la búsqueda activa de casos TB en toda persona al momento de ingreso al establecimiento penitenciario
y repetirla de manera anual.
- Elaborar y ejecutar el plan de control de infecciones respiratorias en los establecimientos penitenciarios.
- Implementar un programa de educación permanente en prevención de la transmisión de TB entre las PPL, sus
familiares y trabajadores del INPE.
- Asegurar el acceso al diagnóstico de TB-DS y TB-DR.
- Descartar la infección por el VIH a todo interno diagnosticado de TB.
- Tomar la muestra de esputo para diagnóstico y control de tratamiento, de manera personalizada y supervisada
por el personal de la salud del INPE.
- Realizar el estudio de contactos dentro del establecimiento penitenciario, según las características de la PPL y
la institución.
- Aislar a todas las PPL afectadas con TB-DS y TB-DR en instalaciones debidamente acondicionadas hasta que
logre la conversión bacteriológica.
- Orientar a la familia de las PPL diagnosticadas con TB para el estudio de contactos en el E.S. del MINSA,
Gobiernos Regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, según corresponda.
- Fortalecer las acciones entre el INPE, MINSA, EsSalud u otras entidades del Sector Salud, que permita la atención
de los PPL, según su procedencia de aseguramiento.

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- Asegurar su transferencia al E.S. más cercano a su domicilio, si la PPL sale en libertad durante el tratamiento.
- Entregar la información operacional trimestral y estudios de cohortes semestrales a la ESPCT de la DIRIS,
DIRESA, GERESA o la que haga sus veces a nivel regional.

6.2.2. TUBERCULOSIS EN POBLACIONES INDÍGENAS

- La DPCTB de la DGIESP del MINSA coordina las intervenciones de control y prevención de la TB en los pueblos
indígenas con la Dirección de Pueblos Indígenas u Originarios (DPI) de la DGIESP del MINSA, con enfoque
centrado en la persona y pertinencia cultural, mediante la adaptación a las características geográficas,
ambientales, socioeconómicas, lingüísticas y culturales (prácticas, valores y creencias), así como la valoración e
incorporación de la cosmovisión de los diversos grupos de población que habitan en una localidad.
- Las DIRIS/DIRESAS/GERESAS que cuenten con grupos de poblaciones indígenas elaboran un plan de
intervención para la prevención y control de TB. El plan de intervención está dirigido a establecer las líneas
y estrategias de comunicación con enfoque intercultural para que el personal de la salud y las autoridades
involucradas puedan brindar a la población información que permita la comprensión de la enfermedad, el
diagnóstico oportuno, el tratamiento y acciones de control a nivel individual y comunitario. El plan incluye las
actividades y flujos para realizar PS a medicamentos antituberculosis de manera obligatoria en todos los casos.
- El personal de salud de los [Link]. organiza e implementa la administración del DOT, con enfoque de interculturalidad,
mediante acciones basadas en el conocimiento científico y considerando intervenciones propias de la medicina
tradicional frecuentemente utilizada por esta población. Se precisa acciones que fortalezcan la adherencia, el
seguimiento oportuno y la eficacia terapéutica y otras que eliminen o atenúen las barreras culturales, geográficas,
lingüísticas o económicas que predisponen al tratamiento irregular y fracasos en el seguimiento.
- El personal de salud de los [Link]. realiza el seguimiento y estudio a los contactos de los casos índices a través de
actividades enfocadas interculturalmente con la cooperación de la población organizada y la participación de
los líderes comunales.

6.2.3. TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD OCUPACIONAL

- La TB es una enfermedad ocupacional ligada al trabajo en el Sector Salud.

- Es responsabilidad del director o jefe de la DIRIS/DIRESA/GERESA y de los demás prestadores de salud:
∙ Brindar inducción al personal de la salud al ingresar a laborar y capacitación permanente sobre el control de
infecciones respiratorias de TB.
∙ Brindar control clínico, radiológico y PPD anual y otros exámenes auxiliares para los trabajadores de la salud:
o Según indicación médica, las evaluaciones pueden incluir la evaluación clínica, radiológica y la prueba
de PPD según disponibilidad (inicial y de ser negativo).
o Todo trabajador de salud con TB pulmonar debe realizarse la PDR.
∙ En ambientes con riesgo de transmisión de TB en los [Link]. públicos, privados u otros, se implementan
medidas de control de infecciones respiratorias, según lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.
- En el caso de los trabajadores de [Link]. detectados a través de sus unidades de salud ocupacional o quien haga
sus veces, reciben la atención correspondiente de acuerdo al tipo de seguro que posean.
- Es responsabilidad del director o jefe del E.S. monitorear, supervisar y evaluar la ejecución del PCI de tuberculosis
en los 3 componentes: Control administrativo, control ambiental y protección respiratoria, de acuerdo con la
presente Norma Técnica de Salud
- Todo trabajador de salud que padece de una o varias enfermedades inmunosupresoras no debe trabajar en
áreas de alto riesgo de transmisión de TB.

6.2.4. TUBERCULOSIS EN POBLACIÓN ITINERANTE Y MIGRANTE EN TRÁNSITO

Las DIRIS/DIRESAS/GERESAS y los demás prestadores de salud implementan estrategias regionales y locales para
la detección, diagnóstico y tratamiento de TB en estas poblaciones; para tal efecto:
- Promueve, coordina y articula el trabajo con el personal de la salud, docentes, autoridades institucionales,
autoridades locales, líderes comunitarios, Policía Nacional del Perú, Defensoría del Pueblo, organizaciones de
afectados, organizaciones no gubernamentales existentes en el territorio, entre otros.
- Establece una red de ACS que ayuden a ubicar e identificar a los contactos de un caso de TB, reconocer un caso
presuntivo de TB, realizar la toma de muestras de esputo en la comunidad, transporte de la muestra al E.S. y
monitorea la adherencia al tratamiento, incluye población migrante.

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- Coordina la transferencia al E.S. más cercano del lugar de residencia temporal y permanente, a fin dar
continuidad al tratamiento y seguimiento del caso.
- El personal de los [Link] de las DIRIS/DIRESA/GERESA y demás prestadores de salud en la primera entrevista
con la PAT itinerante y migrante en tránsito, recoge la información que le permita determinar el tiempo de
permanencia en un lugar, a fin de realizar las coordinaciones con los [Link]. que se ubican en los puntos de
tránsito o residencia de estas poblaciones, a fin dar continuidad al tratamiento y seguimiento del caso.

6.2.5. TUBERCULOSIS EN POBLACIONES CERRADAS Y SEMICERRADAS

- Incluyen asilos, albergues, casa de reposo, centros de acogida, cuarteles, puericultorio, instituciones educativas,
escuelas de las FFAA y de la PNP, entre otros.
- Las DIRIS/DIRESAS/GERESAS y demás prestadores de salud según corresponda, implementan estrategias
regionales o locales para una rápida intervención, previniendo la aparición de brotes y la oportuna recuperación
de los afectados pertenecientes a estos grupos riesgo; para tal efecto:
∙ Promueve, coordina y articula el trabajo con los jefes o el que haga sus veces en las instituciones con
población cerrada y semicerrada con el personal de la salud, docentes, autoridades institucionales,
autoridades locales, líderes comunitarios, FFAA, PNP, Defensoría del Pueblo, organizaciones de afectados,
organizaciones no gubernamentales existentes en el territorio, entre otros, según corresponda.
- Todas las disposiciones sobre detección, diagnóstico y tratamiento de TB contenidas en la presente Norma
Técnica de Salud son aplicadas a poblaciones cerradas y semicerradas.
- Las instituciones con población cerrada y semicerrada coordinan con la ESPCT de su ámbito correspondiente
para realizar la transferencia al E.S. más cercano a su domicilio, si las personas cambian de ámbito de residencia.

6.3. PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS POR NIVELES DE ATENCIÓN

6.3.1. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Los [Link]. del primer nivel de atención de salud realizan o coordinan acciones, según su capacidad resolutiva, para
garantizar que las PAT reciban las siguientes atenciones, de manera presencial (E.S., visita domiciliaria u otros
espacios), o por telemedicina, según corresponda:

a. Prevención:
- Vacunación con BCG al RN.
- Medidas de control de infecciones de TB en los servicios de salud. (medida control administrativo, ambiental
y respiratorio).
- Medidas de bioseguridad.
- Estudio de contactos.
- Administración y seguimiento de la TPT.
- Tamizaje sistemático de la TB (Búsqueda activa y pasiva).
- Información y educación.

b. Recuperación:
- Diagnóstico y tratamiento de casos de ILTB.
- Diagnóstico y tratamiento de casos de TB.
- Administración del tratamiento antituberculosis.
- Estudio basal y monitoreo de tratamiento según esquema de tratamiento.
- Expendio o dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico por químico farmacéutico
según corresponda.
- Farmacovigilancia.
- Referencia y contrarreferencia para diagnóstico especializado, manejo especializado de la TB y sus
comorbilidades o manejo de las complicaciones.

c. Rehabilitación:
- Identificación y manejo de las secuelas de TB.
- Tamizaje de la PTLD y referencia a especialista en neumología.

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d. Promoción de la salud:
- Sesiones educativas y demostrativas en promoción de salud respiratoria.
- Consejería a través de visita domiciliaria en promoción de la salud respiratoria y prevención de la TB.
- Sesión de entrenamiento a ACS y líderes comunales para la promoción de prácticas y entornos saludables en
salud respiratoria y vigilancia comunitaria.
- Fomento de la mayor participación social y comunitaria.
- Implementación de actividades con los ACS.
- Fortalecimiento de capacidades para la promoción de la salud respiratoria en docentes, funcionarios
municipales y líderes de la comunidad.
- Articulación e implementación de actividades para la promoción de la salud respiratoria y prevención de TB
en coordinación con municipios.
- Implementación de planes comunicacionales de prevención y control de TB.
- Promoción del abordaje de los determinantes sociales de la salud, asociadas a TB.

6.3.2. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.

Los [Link]. del segundo nivel de atención de salud realizan o coordinan acciones, según su capacidad resolutiva, para
que las PAT reciban las siguientes atenciones, de manera presencial o por telemedicina, según corresponda:

a. Prevención:
- Vacunación con BCG al RN.
- Medidas de control de infecciones de TB en los servicios de salud. (medida control administrativo, ambiental
y respiratorio).
- Medidas de bioseguridad.
- Estudio de contactos dentro del E.S.
- Administración y seguimiento de la TPT.
- Tamizaje sistemático de la TB (Búsqueda activa y pasiva).
- Información y educación.

b. Recuperación:
- Diagnóstico y tratamiento de casos de ILTB.
- Diagnóstico y tratamiento de casos de TB.
- Administración de tratamiento antituberculosis ambulatorio o hospitalización.
- Estudio basal y monitoreo de tratamiento según esquema de tratamiento.
- Consulta ambulatoria por médico cirujano especialista.
- Atención de urgencias y emergencias.
- Hospitalización según capacidad resolutiva y necesidad de la PAT.
- Dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico por químico farmacéutico.
- Farmacovigilancia y manejo de RAM según corresponda.
- Referencia y contrarreferencia para diagnóstico especializado, manejo especializado de la TB y sus
comorbilidades o manejo de las complicaciones.

c. Rehabilitación:
- Identificación y manejo de las secuelas de TB.
- Tamizaje de la PTLD y atención por especialista en neumología.

6.3.3. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.

Los [Link]. del tercer nivel de atención de salud realizan acciones para garantizar que las PAT reciban las siguientes
atenciones, de manera presencial o por telemedicina, según corresponda:

a. Prevención:
- Vacunación con BCG al RN.
- Medidas de control de infecciones de TB en los servicios de salud. (medida control administrativo, ambiental
y respiratorio).
- Medidas de bioseguridad.
- Estudio de contactos dentro del E.S.

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- Administración y seguimiento de la TPT.

- Tamizaje sistemático de la TB (Búsqueda activa y pasiva).
- Información y educación.

b. Recuperación:
- Diagnóstico y tratamiento de casos de ILTB.
- Diagnóstico y tratamiento de casos de TB.
- Administración del tratamiento antituberculosis durante hospitalización y tratamiento para TB-XDR.
- Estudio basal y monitoreo de tratamiento según esquema de tratamiento.
- Consulta ambulatoria por médico cirujano especialista.
- Atención de urgencias y emergencias.
- Tratamiento quirúrgico.
- Hospitalización.
- Dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico por químico farmacéutico.
- Farmacovigilancia y manejo de RAM.
- Manejo especializado de la tuberculosis y sus comorbilidades.
- Manejo de las complicaciones de TB.

c. Rehabilitación:
- Identificación y manejo de las secuelas de TB.
- Tamizaje de la PTLD y atención por especialista en neumología.

6.4. COMPONENTES

6.4.1. COMPONENTE DE PRESTACIÓN

[Link]. Atenciones de consulta externa

Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS) Consulta Externa
- Consulta ambulatoria por médico cirujano.
- Consulta ambulatoria por médico cirujano especialista.
- Consulta ambulatoria por licenciado en enfermería.
- Consulta ambulatoria por obstetra.
- Consulta ambulatoria por nutricionista.
- Consulta ambulatoria por psicólogo.
- Atención de riesgo social por trabajador social.
- Teleconsulta.

[Link]. Atenciones de internamiento

UPSS Hospitalización
- Hospitalización para manejo de complicaciones de la TB y sus comorbilidades.
UPSS Centro Quirúrgico
- Intervenciones quirúrgicas por médico cirujano especialista.
- Atención en sala de recuperación post anestésica.

[Link]. Atenciones de soporte

UPSS Farmacia
- Dispensación y gestión de la programación y almacenamiento de productos, dispositivos médicos y
productos sanitarios.
- Elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficiales.
- Seguimiento farmacoterapéutico, farmacovigilancia, información de medicamentos y tóxicos.
UPSS Patología Clínica
- Procedimientos de laboratorio clínico de acuerdo a la capacidad resolutiva.
UPSS Anatomía Patológica
- Procedimientos de anatomía patológica tipo II-2 y III-1.
UPSS Diagnóstico por Imágenes
- Radiología convencional.
- Radiología especializada.

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- Ecografía.
- Tomografía computarizada.
- Resonancia magnética.
- Teleradiología.

[Link]. Atenciones extramurales o comunitarias

Salud familiar y comunitaria
- Visita domiciliaria.
- Intervenciones educativas y comunicacionales.
- Atención itinerante por equipo multidisciplinario o campañas de salud.

Salud pública
- Vigilancia epidemiológica.
- Investigación epidemiológica.

6.4.2. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN

[Link]. Atenciones de consulta externa y soporte

A. Organización
- Todo E.S. cuenta con un área para la atención de las PAT, la cual está en un módulo separado, con
acceso diferenciado, permitiendo la iluminación y ventilación natural, direccionando el flujo de aire
hacia espacios abiertos y alejados de los consultorios donde se atienden personas inmunosuprimidas.
- Las áreas utilizadas para los procedimientos que generen aerosoles (aspirado gástrico, esputo
inducido, entre otros) cuentan con iluminación, ventilación, acceso diferenciado y están alejadas de
áreas de alta concurrencia de personas por ser considerados de alta carga de TB.
- Las actividades de promoción de la salud relacionadas a familias se realizan con todos los
profesionales de salud del E.S., considerando la sectorización. El responsable de promoción de la
salud o el que haga sus veces del E.S. coordina con las familias asignadas y se encarga de gestionar el
trabajo con la comunidad, institución educativa y, de corresponder, con el municipio.

a. Atención por médico cirujano

El médico cirujano es el profesional responsable del diagnóstico y tratamiento de la TB activa como
de la TB latente, y debe:
- Indicar el inicio de tratamiento de la TB-DS, realizar la posología, explicar a la PAT las posibles
reacciones adversas a los medicamentos que toma y evaluar los factores de riesgo.
- Obtener la firma del consentimiento informado de tratamiento antituberculosis (Anexo Nº 9),
previa educación a la PAT.
- Solicitar la batería de exámenes auxiliares basales.
- Elaborar el resumen de la historia clínica (Anexo N° 8) de las PAT DR y referir al médico consultor.
- Realizar el seguimiento del caso de acuerdo al monitoreo de tratamiento, según el tipo de TB.
- Realizar la modificación del esquema de tratamiento, de acuerdo con los resultados de las PS
rápidas, dentro de los 5 días calendario posteriores a su publicación en el sistema NETLAB.
- Otorgar el alta a la PAT según resultados de tratamiento.
- Realizar el examen de contactos de casos de TB y sus controles, de acuerdo al tipo de TB del caso
índice.

b. Atención de enfermería
i. Organizar la detección de casos
En coordinación permanente con los responsables de otros servicios del E.S., debe:
- Brindar consejería a la persona para la obtención de la muestra de esputo. En el caso de
aspirado gástrico o esputo inducido, informar al paciente o responsable y/o tutor respecto al
procedimiento a realizar.
- Verificar la obtención y envío de la muestra de esputo para la realización de la bacteriología
de acuerdo a lo dispuesto en la presente norma.
- Recepcionar y entregar los resultados de bacteriología a la persona (baciloscopía, cultivo,
pruebas moleculares).

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ii. Consulta ambulatoria por licenciado en enfermería a la persona afectada por tuberculosis.
- Educar a la PAT y a su familia sobre la enfermedad, formas de contagio y medidas de
prevención, uso de pruebas rápidas para detectar resistencia, medicamentos, horarios
y tiempo de tratamiento, posibles reacciones adversas, importancia de la adherencia al
tratamiento y consecuencias de no tomar la medicación correctamente, la importancia
del estudio de los contactos y medidas de control de infecciones respiratorias dentro del
domicilio y la potencial necesidad de aislamiento.
- Realizar la consejería pre-test para tamizaje de la infección por VIH.
- Orientar y referir a la PAT a los servicios para atención por el equipo multidisciplinario según
plan de monitoreo (Tablas N° 13, 15, 16 y 17).
- Realizar el censo de contactos.
- Crear un entorno seguro y empático durante la entrega de esta información, prestando
especial atención en la salud mental y emocional de las PAT. Se procura comunicar la
información de manera que se minimice la ansiedad y se promueva la comprensión,
preparando a la PAT y su familia para manejar la enfermedad de manera efectiva, mientras
mantiene un estado mental saludable.

iii. Visita domiciliaria.

Toda visita domiciliaria efectiva es registrada en el formato correspondiente (Anexo N°15), así
como en el SIGTB, dentro de las 24 horas posteriores a la ejecución de esta actividad.

Se realiza la visita domiciliaria considerando el momento y los objetivos de esta:

Visita domiciliaria de primer contacto:

∙ Verificar la ubicación del domicilio, entorno y situación familiar de la PAT, en las primeras 48
horas después del diagnóstico de TB.
∙ Educar y orientar al grupo familiar sobre el plan de tratamiento de la persona afectada por TB
e importancia del soporte familiar.
∙ Evaluar factores de riesgo y factores protectores de los miembros de la familia.
∙ Educar en el domicilio sobre las medidas de prevención y control de infecciones respiratorias.
∙ Confirmar y completar el censo de contactos.
∙ Organizar el examen de contactos.
∙ Identificar caso presuntivo de TB entre los contactos.

Visita domiciliaria de seguimiento:

∙ Realizar seguimiento a la inasistencia de la toma de tratamiento, la terapia preventiva y
control de contactos, dentro de las 24 horas posteriores a la inasistencia.
∙ Identificar y censar a nuevos contactos.
∙ Supervisar la ejecución de las medidas de control de infecciones respiratorias.
∙ Identificar caso presuntivo de TB entre los contactos.
∙ Verificar el cumplimiento de acuerdos asumidos por la PAT y familia en visitas anteriores.

iv. Organizar la administración del tratamiento de la tuberculosis sensible y drogorresistente a

los medicamentos
∙ Coordinar con el servicio de farmacia del E.S., el suministro de medicamentos para el
tratamiento de TB- DS y TB-DR.
∙ Coordinar la transferencia de la PAT con esquema parenteral para XDR a la UNET.
∙ Supervisar la administración del tratamiento antituberculosis durante el periodo indicado.
Implica observar la toma de cada una de las tabletas que le corresponde a la PAT en el servicio
de atención del E.S. a través de las estrategias establecidas para la supervisión de tratamiento
y su registro en la tarjeta de tratamiento.
∙ Orientar a la PAT sobre el plan de monitoreo durante el tratamiento, según tipo de TB.
∙ Organizar el área de administración de tratamiento.
∙ El licenciado en enfermería, y en su ausencia el técnico en enfermería, aplica el DOT en el
E.S. Según el criterio de la ESPCT, el DOT puede aplicarse en domicilio o lugar de residencia
temporal mediante red de soporte comunitario y/o soporte familiar, en coordinación con el
E.S. o mediante las TIC autorizadas por la Autoridad Nacional de Salud.

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v. Promover la adherencia al tratamiento y prevenir la irregularidad y pérdida al seguimiento

del tratamiento
∙ Identificar los factores de riesgo asociados a la pérdida del seguimiento: Antecedente de
irregularidad o pérdida en el seguimiento previo, determinantes sociales, mala relación
o percepción y/o dificultades para el acceso a los servicios de salud, presencia de eventos
adversos, entre otros.
∙ Establecer con el equipo multidisciplinario del E.S. estrategias centradas en la PAT para
asegurar la adherencia al tratamiento, contando con el soporte de ACS, organizaciones de
afectados, gobierno local, instituciones no gubernamentales u otros actores de la comunidad.
∙ Involucrar a la familia en el proceso de atención de la PAT en el soporte emocional físico,
acompañamiento y otros según necesidades identificadas.

vi. Coordinar el seguimiento del tratamiento

∙ Organizar la historia clínica de la PAT, incluyendo todos los registros usados para la atención.
∙ Coordinar la obtención de las muestras de esputo u otras para el seguimiento bacteriológico
u otros exámenes auxiliares y su registro en tarjeta de tratamiento y en el SIGTB
- Coordinar con el equipo multidisciplinario la elaboración del expediente de las PAT y
remitir a la DIRIS/DIRESA/GERESA o a los otros prestadores, para su evaluación por el
CRER/CER/CNER.
- Coordinar y acompañar a la persona afectada con TB-DR a las evaluaciones médicas,
según el plan de monitoreo.
- Coordinar con la UNET la atención de los casos de TB- XDR.

vii. Organizar el estudio de contactos y la administración de terapia preventiva de la tuberculosis

∙ Organizar y registrar el estudio de contactos.
∙ Organizar la supervisión de la administración de la TPT a los contactos con indicación médica

[Link] la derivación y transferencia

Derivación:
- La derivación aplica en los siguientes casos:
∙ PAT que no reside en la jurisdicción del E.S. que realizó el diagnóstico o cuenta con otro
tipo de seguro de salud.
∙ Contactos de TB que residen en otra jurisdicción distinta al caso índice o cuentan con otro
tipo de seguro de salud diferente al caso índice.
∙ Persona con indicación de TPT que no reside en la jurisdicción del E.S que realizó la
indicación o cuentan con otro tipo de seguro de salud.
- El E.S. que deriva debe:
∙ Coordinar, dentro de las 24 horas de conocido el diagnóstico, con el E.S. a donde se ha
realizado la derivación.
∙ Orientar a la PAT sobre la continuidad de su tratamiento en el E.S. cercano a su domicilio.
∙ Registrar en el libro de registro de detección de casos de TB y en el SIGTB.
∙ Remitir al E.S. de destino copia de la evaluación médica o epicrisis, exámenes auxiliares y
otros, según sea el caso.
∙ Verificar la recepción y continuidad del tratamiento de la PAT y/o contacto que fueron
derivados.
- El E.S. que recibe la derivación debe:
∙ Aceptar la derivación en el SIGTB dentro de las 24 horas de recibida la notificación, previa
visita domiciliaria.
∙ Proveer los medicamentos y continuar con la atención de la PAT, contactos o persona con
indicación de TPT.
∙ Si la PAT no corresponde a la jurisdicción, coordinar con el E.S. a derivar, orientar e indicar
a la PAT a qué E.S. debe acudir.

Transferencia
La transferencia aplica cuando:
- Una persona diagnosticada de TB, el contacto o persona con indicación de TPT en el E.S. de su
jurisdicción, solicita ser trasladado a otro E.S.

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- El E.S. que transfiere debe:

∙ Coordinar con los [Link]. a donde se realiza la transferencia, dentro de las 24 horas de la
solicitud de transferencia de la PAT, contacto o persona con TPT.
∙ Realizar el seguimiento para confirmar que los casos llegaron al E.S. transferido, y
continúan la administración del tratamiento hasta obtener el resultado de tratamiento.
∙ Registrar la transferencia en el SIGTB.
∙ En caso de transferencia internacional, el E.S. realiza las coordinaciones con la DPCTB
de la DGIESP del MINSA, a través de la DIRIS/GERESA/ DIRESA, según Anexo N° 7 de la
presente Norma Técnica de Salud, y confirma la continuidad del tratamiento en el país
de destino.
- El E.S. que recibe la transferencia debe:
∙ Aceptar la transferencia en el SIGTB dentro de las 24 horas de recibida la notificación,
previa visita domiciliaria.
∙ Proveer los medicamentos y continuar con la atención de la PAT, contactos o persona con
indicación de TPT.
∙ Comunicar el resultado de tratamiento al E.S. de origen.

ix. Sistematización y análisis de información

- Mantener la información actualizada en la tarjeta de control de tratamiento de TB, de control
de terapia preventiva para TB y en el SIGTB.
- El inicio y resultado de tratamiento se registra dentro de las 24 horas a cargo de:
∙ UNET: Esquema parenteral TB-XDR.
∙ E.S: Esquema de TB-DS, TB-Hr, esquemas orales para TB-MDR/RR, y TB pre-XDR y
esquemas modificados.
- Realizar el control de calidad de los datos registrados en los instrumentos de registro, de
acuerdo con lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.
- Analizar la información reportada en el SIGTB con todo el equipo de salud.

c. Atención social.
- Toda persona diagnosticada con TB es evaluada por el trabajador social del área de servicio social o
quien haga sus veces en el E.S. correspondiente. La evaluación del trabajador social está dirigida a:
∙ Elaborar el informe social que contenga el perfil socio económico y cultural de la PAT.
∙ Orientar y gestionar el apoyo social de la persona y familia en riesgo social.
∙ Identificar los factores y conductas de riesgo social, asociados al no cumplimiento del
tratamiento.
∙ Elaborar el informe de la situación de la vivienda de la PAT, y coordinar el apoyo para el
acceso a los programas sociales de vivienda que ofrece el Estado.
- Realizar visitas domiciliarias para complementar el diagnóstico y monitorear el tratamiento social.

d. Atención en nutrición de la persona afectada por tuberculosis.

- Toda PAT es evaluada por el nutricionista del servicio de nutrición o quien haga sus veces en el E.S.
correspondiente. La evaluación nutricional está dirigida a:
∙ Valoración antropométrica.
∙ Determinar el estado nutricional de la PAT.
∙ Valorar los requerimientos nutricionales.
∙ Identificar posibles riesgos de salud que pueda presentar en relación a su estado nutricional.
- La evaluación nutricional se realiza de manera mensual mientras la PAT se encuentre en
tratamiento.
- Realizar visitas domiciliarias para reforzar la consejería nutricional.
- En el E.S. donde no se cuente con profesional de nutrición, la PAT es referida a un E.S. que cuente
con este profesional.
- Toda PAT y familia recibe consejería nutricional durante su tratamiento a cargo de profesional de
nutrición o personal de la salud capacitado en nutrición y consejería.
- Elabora y remite la relación mensual de las PAT a los gobiernos locales para su acceso al Programa
de Alimentación y Nutrición para el Paciente con Tuberculosis y su Familia (PANTBC) del Programa
Complementación Alimentaría (PCA), de acuerdo a la normatividad vigente.

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e. Atención de salud mental de la persona afectada por tuberculosis.

- En el E.S. del primer nivel de atención, el personal de la ESPCT aplica a toda PAT la ficha de tamizaje
para descartar problemas de depresión, violencia y consumo de alcohol. Si el tamizaje es positivo,
la PAT pasa a salud mental y/o al médico cirujano para su evaluación respectiva. En caso de requerir
una atención especializada, es referida a un E.S de mayor capacidad resolutiva.
- Estas intervenciones son coordinadas con la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz
o la que haga sus veces en el E.S.

B. Recursos humanos.
- El E.S. que brinda atención por consulta externa cuenta con los siguientes recursos humanos de
acuerdo a su capacidad resolutiva y categorización, según se presenta en la Tabla Nº 25.

C. Instrumentos de registro de información.

- Los instrumentos de registro de información a usar se encuentran descritos en el subnumeral [Link].
de la presente Norma Técnica de Salud.

D. Materiales e insumos
- Los dispositivos médicos, productos sanitarios y otros materiales, que se utilizan se encuentran
descritos en el kit de insumos del Programa Presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA.
- Los requerimientos de los mismos son canalizados y coordinados con la ESPCT, farmacia y laboratorio
del E.S.

Tabla Nº 25. Actividades según recursos humanos en consulta externa.

Prestaciones de la
cartera de servicios Descripción Recursos humanos
de salud
Consulta ambulatoria por médico cirujano Médico cirujano
Consulta
especialista en neumología / infectología / internista especialista en
ambulatoria por
en consultorio externo para diagnóstico de TB de neumología /
médico cirujano
manera especializada y para la atención a PAT que infectología /
especialista.
requieren atención especializada. internista.
Consulta Médico cirujano
Consulta ambulatoria por médico cirujano especialista
ambulatoria por especialista en
en neumología pediátrica/ pediatría en consultorio
médico cirujano neumología
externo para diagnóstico de TB infantil y para atención
especialista en pediátrica /
en niños y niñas afectados por TB.
pediatría. pediatría.
Consulta
ambulatoria por Consulta ambulatoria por médico cirujano especialista Médico cirujano
médico cirujano en psiquiatría en consultorio externo para atención a especialista en
especialista en PAT con riesgo de afección de su salud mental. psiquiatría.
psiquiatría.

Consulta Consulta ambulatoria por medicina general en

ambulatoria por consultorio externo para atención a personas con Médico cirujano.
medicina general. riesgo de TB, con probabilidad de TB y afectados por TB.

Licenciado en
Atención Atención ambulatoria por enfermería en consultorio
enfermería.
ambulatoria por externo a personas en riesgo de TB, con probabilidad
Técnico en
enfermería. de TB y afectados por TB.
enfermería (apoyo).

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Prestaciones de la
cartera de servicios Descripción Recursos humanos
de salud

Atención Atención ambulatoria por psicología en consultorio

ambulatoria por externo para la atención en salud mental, pruebas Psicólogo.
psicología. psicológicas y psicoterapia individual y familiar de PAT.

Atención
Atención ambulatoria por nutrición en consultorio
ambulatoria por Nutricionista.
externo para evaluación y atención nutricional de PAT.
nutrición.

Atención ambulatoria por trabajador social para

Atención
evaluación de la situación socioeconómica u otras
ambulatoria por Trabajador social.
acciones relacionadas según competencias, dirigida a
trabajador social.
las PAT.

E. Equipos e instrumental médico

- El equipo e instrumental médico que se requiere en el servicio de consulta externa y en el área de la
ESPCT para afectados por TB se encuentran en el kit de bienes y servicios del Programa Presupuestal
0016 TBC-VIH/SIDA, y está acorde a la capacidad resolutiva y su categorización.
- Los equipos mínimos para consulta externa son: Estetoscopio, negatoscopio, balanza, cartilla de
Snellen, cartilla para test de Ishihara, electrocardiograma, martillo de reflejos, oxímetro de pulso,
termómetro digital, tensiómetro.
- Los equipos mínimos para el área de la ESPCT son: Estetoscopio, negatoscopio, balanza, refrigeradora,
computadora con acceso a internet, impresora, electrocardiograma, martillo de reflejos, oxímetro
de pulso, termómetro digital, tensiómetro.

F. Medicamentos
- Los medicamentos que se encuentren en el área de la ESPCT del E.S. deben estar en envases que
garanticen la conservación de los mismos (por cada PAT), debidamente rotulados e indicando el
esquema de tratamiento.

G. Referencia y contrarreferencia
- El personal de la ESPCT del E.S. coordina previamente con su par del E.S. a referir o a contrarreferir,
según lo dispuesto en la NT N° 018-MINSA/DGSP – V.01 “Noma Técnica del Sistema de Referencia
y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con Resolución
Ministerial N°751-2004/MINSA o la que haga sus veces.

[Link]. Atenciones de internamiento

A. Organización de los servicios de hospitalización para la atención.

- Los [Link]. del segundo y tercer nivel de atención disponen de un ambiente o área de atención
hospitalaria donde se brinde atención especializada a las PAT bajo las medidas de control de
infecciones respiratorias y bioseguridad para TB.
- El servicio de hospitalización articula de manera estrecha con la ESPCT del hospital y demás
servicios que se requieran, durante el ingreso, permanencia y alta de la PAT.

B. Recursos humanos.
- Los [Link]. con internamiento cuentan con personal competente para la atención según su capacidad
resolutiva y categorización.

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Tabla Nº 26. Actividades según recursos humanos: Médico cirujanos, enfermeros y técnicos o
auxiliares en enfermería en [Link]. con internamiento

Prestaciones de la
cartera de servicios de Descripción Recursos humanos
salud
Médico especialista en
Atención en sala de hospitalización neumología, en infectología,
para brindar cuidados necesarios en medicina interna o médico
Hospitalización de y procedimientos con fines cirujano capacitado.
otras especialidades diagnósticos y terapéuticos de la
(neumología). TB que requieren permanencia y Licenciado en enfermería.
soporte asistencial por más de 12
horas. Técnico y/o auxiliar en
enfermería.
Intervenciones quirúrgicas en la
especialidades o subespecialidades
Intervenciones
de cirugía que requiera la PAT,
quirúrgicas por médico Médico cirujano especialista.
con soporte de procedimientos de
cirujano especialista.
anestesia local, regional y general en
Sala de Operaciones.

C. Materiales e insumos
- Los dispositivos médicos, productos sanitarios y otros materiales, que se utilizan se encuentran
descritos en el kit de insumos del Programa Presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA.
- Los requerimientos de los mismos necesarios en el servicio de hospitalización son canalizados y
coordinados con la ESPCT y la farmacia y laboratorio del E.S.

D. Equipos e instrumental médico

- El equipo e instrumental médico que se requiere en el servicio de hospitalización para afectados
por TB se encuentran en el kit de bienes y servicios del Programa Presupuestal 0016 TBC- VIH/SIDA
y está acorde a la capacidad resolutiva y su categorización.
- Los equipos mínimos son: Estetoscopio, negatoscopio, balanza, electrocardiograma, oxímetro de
pulso, termómetro digital, tensiómetro.

E. Medicamentos
- Para la PAT hospitalizada, los medicamentos son entregados por el servicio de farmacia a la ESPCT.
Estos son por PAT, rotulados y adecuadamente almacenados.
- Los medicamentos que no se encuentren en el marco del PP016 TB – VIH/SIDA, y que son requeridos
por la PAT durante su internamiento, son coordinados por el servicio de hospitalización con el área
de farmacia.

F. Referencia y contrarreferencia
- La ESPCT del E.S. refiere a un E.S. de mayor resolución, para el manejo de la condición médica
requerida.
- La ESPCT del E.S. en el que se encuentra hospitalizada la PAT, durante su hospitalización y alta,
coordina con el E.S. del primer nivel de atención para la respectiva contrarreferencia y continuación
de la atención de TB, según lo dispuesto en la NT N° 018-MINSA/DGSP – V.01 “Norma Técnica Sistema
de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud, aprobada con
Resolución Ministerial N°751-2004/MINSA, o la que haga sus veces.

[Link]. Atenciones de emergencia

- En todos los servicios de emergencia se realiza la detección de TB ante la presencia de signos y síntomas,
independientemente del motivo de su ingreso.

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- Todo caso presuntivo de TB que ingrese por emergencia y que requiera observación permanece en sala
de aislamiento hasta que se defina su hospitalización o su alta.
- El servicio de emergencia articula con la ESPCT y demás servicios que se requieran del E.S. de manera
estrecha ante la presencia de un caso presuntivo de TB o presencia de una PAT, independientemente del
motivo del ingreso.

6.4.3. COMPONENTE DE GESTIÓN

[Link]. Planificación
- Las intervenciones para la prevención y control de la TB están incorporadas en los instrumentos definidos
por el Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico.
- La DGIESP, a través de la DPCTB, del MINSA elabora, difunde, monitorea y evalúa el cumplimiento del
marco normativo de las intervenciones para la prevención y control de TB.
- La ESPCT de las DIRIS/DIRESAS/GERESAS, y en los demás prestadores de salud revisa y consolida la
programación de metas físicas de las unidades ejecutoras de su jurisdicción, de acuerdo a los criterios de
programación establecidos por el MINSA, en el marco del PP 0016 TBC-VIH/SIDA, y verifica su inclusión
en el Plan Operativo Institucional y planes específicos según corresponda.
- La programación del número y grupo ocupacional del trabajador de salud para ejecutar las actividades
de prevención y control de TB se basa en los niveles de riesgo de transmisión de la TB, según se presenta
en la Tabla Nº 27.

Tabla N°27. Personal de la salud mínimo para la prevención y control de la tuberculosis, según
escenarios de riesgo de transmisión

Escenarios de riesgo de transmisión de TB

Niveles para la
1 2 3 4
prevención y Recursos humanos Escenario Escenario de Escenario Escenario de
control de TB de muy alto alto riesgo de mediano bajo riesgo
riesgo riesgo

Médico cirujano
1 TC 1 TC 1 TP 1 TP
capacitado en TB.
Licenciado en
2 TC 1 TC 1 TC 1 TP
enfermería.
Técnico en enfermería. 2 TC 2 TC 1 TC 1 TC
ESPCT / E.S.
Tecnólogo médico en
laboratorio clínico y
anatomía patológica,
2 TC 2 TC 1 TP 1 TP
o biólogo o técnico en
laboratorio, capacitado
en TB.
Coordinador/a. 1 TC 1 TC 1 TC 1 TP
ESPCT /
Microrred Técnico administrativo. 1 TC 1 TC 1 TP 1 TP

Coordinador/a. 1 TC 1 TC 1 TC 1 TP
ESPCT /
Red de Salud. Técnico administrativo 1 TC 1 TC 1 TP 1 TP

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Escenarios de riesgo de transmisión de TB

Niveles para la
1 2 3 4
prevención y Recursos humanos Escenario Escenario de Escenario Escenario de
control de TB de muy alto alto riesgo de mediano bajo riesgo
riesgo riesgo

Coordinador/a. 1 TC 1 TC 1 TC 1 TC

Licenciado en
1 TC 1 TC 1 TC 1 TP
enfermería.
Técnico administrativo. 1 TC 1 TC 1 TC 1 TP
ESPCT / DIRIS
/ DIRESA / Químico farmacéutico. 1 TP 1 TP 1 TP 1 TP
GERESA.
Tecnólogo en
laboratorio clínico y
anatomía patológica, 1 TP 1 TP 1 TP 1 TP
o biólogo o técnico en
laboratorio.
TC: Tiempo completo TP: Tiempo parcial

[Link]. Organización

A. Organización de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis

a. Nivel nacional:
- A nivel nacional, la ESPCT se encuentra a cargo de la DGIESP, a través de la DPCTB, del MINSA,
cuyas funciones se encuentran establecidas en Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2017-SA.

CNER
- Es el órgano colegiado que depende de la DPCTB de la DGIESP del MINSA, cuyas funciones son:
∙ Evaluar los expedientes de los casos de TB-XDR y otros casos de TB-DS y TB-DR complejos
referidos por los CRER/CER, incluidas las RAM moderadas y severas.
∙ Emitir acta de recomendación de manejo médico y programático de los casos de TB-XDR y
otros casos de TB-DS y TB-DR complejos y RAM moderadas y severas por cada caso de todos
los prestadores de la salud que son remitidos por el CRER/CER.

- El CNER es conformado por:

∙ Médicos cirujanos especialistas con formación y experiencia en el manejo clínico y/o
quirúrgico de la TB-DS y TB-DR de las DIRIS/DIRESAS/GERESAS, EsSalud, INPE, de la
Sanidad de la PNP, y de la Sanidad de las FFAA, como mínimo 10 miembros.
∙ Representantes del LRNM del INS.
∙ 2 profesionales integrantes de la DPCTB de la DGIESP del MINSA, con experiencia en el
manejo y seguimiento de los casos de TB-DR; uno de ellos asume la secretaría técnica.
∙ Está presidido por el director ejecutivo de la DPCTB de la DGIESP del MINSA o por quien
delegue.
- Es conformado con Resolución Directoral de la Dirección General de la DGIESP, a propuesta de
la DPCTB.
- La frecuencia de las reuniones es de, por lo menos, una vez por semana.

b. Nivel regional
- El director general de la DIRIS/DIRESA/GERESA designa al coordinador regional de la ESPCT
para el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.

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- El equipo técnico multidisciplinario de la ESPCT DIRIS/DIRESA/GERESA y la que haga sus veces

en los demás prestadores de salud está conformado por personal capacitado en el manejo
programático de TB como: Médico cirujano, profesional de enfermería, personal de la Red
de Laboratorio y/o del Laboratorio de Referencia Regional, químico farmacéutico, personal
informático y/o estadístico o afines, entre otros, de acuerdo con la situación epidemiológica de
la TB.
- Las actividades de la ESPCT en la DIRIS/DIRESA/GERESA y la que haga sus veces en los demás
prestadores de salud son:
∙ Implementar, conducir, supervisar y monitorear las disposiciones de la presente Norma
Técnica de Salud en su ámbito, según corresponda.
∙ Participar en la elaboración del Plan Operativo Institucional de la DIRIS/DIRESA/GERESA y
o quien haga sus veces en los demás prestadores de salud para incorporar las actividades de
prevención y control de la TB.
∙ Programar, monitorear y evaluar la programación anual del Programa Presupuestal 0016
TBC-VIH/SIDA - componente TB- y las metas físicas de las intervenciones sanitarias de las
unidades ejecutoras de su jurisdicción.
∙ Elaborar, ejecutar, supervisar, monitorear y evaluar la situación epidemiológica y operacional
de su jurisdicción, trimestral, semestral y anualmente.
∙ Coordinar con la DEMID/DIREMID de la DIRIS/DIRESA/GERESA o la que haga sus veces
en los demás prestadores, la programación y distribución de productos farmacéuticos,
dispositivos médicos y productos sanitarios para la atención de las PAT.
∙ Coordinar con el LRR, la programación y distribución de productos sanitarios para el
procesamiento de las muestras, así como la conservación y transporte de las mismas.
∙ Coordinar con las oficinas correspondientes la elaboración e implementación de planes de
ACMS, dirigidos a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas para prevenir la TB.
∙ Monitorear el cumplimiento de los planes de control de infecciones de TB de las redes y
hospitales, y de las normas de bioseguridad en los laboratorios de la Red de Laboratorio para
TB.
∙ Desarrollar investigación operativa en la prevención y control de la TB en su jurisdicción en
el marco de la normatividad vigente.

CRER/CER–DIRIS:
- Es el órgano colegiado adscrito a la DIRESA/GERESA/DIRIS que tiene como funciones:
∙ Evaluar los expedientes de los casos de TB-DR (Hr, RR, MDR y pre-XDR), y otros referidos por
los médicos consultores.
∙ Emitir acta de recomendación de manejo médico y programático por cada caso de todos los
prestadores de la salud, incluidas las modificaciones del esquema que soliciten los médicos
consultores.
∙ Derivar casos de TB que requieren evaluación por el CNER.
- Está conformado por:
∙ Coordinador de la ESPCT de DIRIS/DIRESA/GERESA, quien lo preside, o a quien este delegue.
∙ Médicos consultores de los hospitales, RIS y Redes de Salud de la DIRIS/DIRESA/GERESA
correspondiente, EsSalud, INPE, Sanidades de las [Link]. y de la PNP, mínimo 3 miembros.
∙ Responsable del Laboratorio de Referencia Regional de Salud Pública, del Área Tuberculosis.
∙ Un representante de DEMID/DIREMID de la DIRIS/DIRESA/GERESA.
∙ 2 profesionales integrantes de la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA, con experiencia en el
manejo y seguimiento de los casos de TB-DR; uno de ellos asume como responsable de la
secretaría técnica.
- Es conformado mediante resolución directoral emitida por la DIRIS/DIRESA/GERESA, luego
de recibir la propuesta de la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA y de los demás prestadores de
salud, evaluarla y hacerla suya de corresponder.
- En los departamentos con alta y muy alta incidencia de casos de TB, la frecuencia de las reuniones
del CRER/CER es de, al menos, una vez por semana, y en los departamentos de mediana y baja
incidencia, de acuerdo a la demanda de casos.

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c. Nivel local
i. Red de Salud
- El director ejecutivo de la Red de Salud y el que haga sus veces en los demás prestadores
de salud designa al coordinador de la ESPCT para el cumplimiento de lo dispuesto en la
presente Norma Técnica de Salud.
- El equipo multidisciplinario está conformado según Tabla N° 26, por profesionales de
la salud, técnicos de la salud, asistentes administrativos, entre otros, de acuerdo con la
situación epidemiológica de la TB.
- Las actividades que realiza la ESPCT de la Red de Salud son:
∙ Implementar, conducir, supervisar, monitorear y evaluar las intervenciones sanitarias
dispuestas en la presente Norma Técnica de Salud en su jurisdicción.
∙ Participar en la elaboración del Plan Operativo Institucional de la Red de Salud, o la que
haga sus veces en los demás prestadores de salud, para incorporar las actividades de
prevención y control de la TB.
∙ Si es Unidad Ejecutora, programar, monitorear y evaluar la programación anual del
Programa Presupuestal 0016 TBC-VIH/SIDA –componente TB- y las metas físicas de las
intervenciones sanitarias de los [Link]. de su jurisdicción.
∙ Elaborar, ejecutar, supervisar, monitorear y evaluar la situación epidemiológica y
operacional de su jurisdicción, trimestral, semestral y anualmente.
∙ Verificar, analizar y validar el registro total de la información operacional y epidemiológica
de TB en el SIGTB, trimestral, semestral y anualmente, retroalimentar a sus [Link].,
e informar a la ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA. Los otros prestadores registran la
información en el SIGTB, la cual está a disposición de la DIRIS/DIRESA/GERESA.
∙ Coordinar con el responsable del Sistema de Suministro de Productos Farmacéuticos,
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios o quien haga sus veces en la Red de Salud,
cuando corresponda, el requerimiento y distribución de los mismos a los [Link]. de su
jurisdicción.
∙ Coordinar con las áreas respectivas la ejecución de planes de ACMS, dirigidos a mejorar
la salud y la calidad de vida de las personas.
∙ Elaborar y aprobar el Plan de Control de Infecciones en TB, consensuado con los [Link].
de la Red de Salud.
∙ Monitorear de la ejecución del Plan de Control de Infecciones de TB en los [Link]. y las
normas de bioseguridad en los laboratorios.
∙ Desarrollar investigación operativa en la prevención y control de la TB en su jurisdicción
en el marco de la normatividad vigente.

ii. [Link]. del primer nivel de atención

- El jefe del centro o puesto de salud designa al responsable de la ESPCT para el cumplimiento
de lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.
- El equipo multidisciplinario está conformado según Tabla N° 27. Se designa a un personal
responsable del sistema de información.
- Las actividades que realiza la ESPCT son:
∙ Cumplir los procedimientos dispuestos en la presente norma.
∙ Mantener actualizada la sala situacional de la TB y mapa epidemiológico, según ámbito
jurisdiccional, en un lugar visible del E.S.
∙ Coordinar con el servicio de farmacia el abastecimiento de productos farmacéuticos y
dispositivos médicos para la atención de las PAT de la ESPCT, según corresponda.
∙ Coordinar con el laboratorio, la programación y distribución de productos sanitarios para
el procesamiento de las muestras, así como la conservación y transporte de las mismas.
∙ Ejecutar el Plan de Control de Infecciones en TB en todos los servicios del E.S. y de
bioseguridad en el laboratorio, según corresponda.
∙ Fortalecer las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno a las PAT en
todos los servicios de los E.S.
∙ Verificar, analizar y validar el registro total de la información operacional en el
SIGTB, trimestral, semestral y anualmente, e informar al nivel inmediato superior
correspondiente.

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∙ Monitorear y evaluar la situación epidemiológica y operacional de su jurisdicción,

trimestral, semestral y anualmente.
∙ Monitorear mensualmente el cumplimiento de las metas físicas programadas para el año.
∙ Desarrollar y ejecutar intervenciones de promoción de la salud con participación de los
agentes comunitarios de salud y organizaciones locales a fin de fortalecer la prevención
de la TB.

d. Hospitales / institutos especializados

- El director general del hospital o instituto especializado designa al coordinador de la ESPCT del
E.S. para el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Norma Técnica de Salud.
- El equipo multidisciplinario está conformado por profesionales, técnicos de la salud, asistentes
administrativos, entre otros, de acuerdo con la situación epidemiológica de la TB.
- Las UNET con atención ambulatoria y hospitalaria cuentan con condiciones básicas, según se
describe en el Anexo N° 14.
- Las actividades que realiza la ESPCT son:
∙ Participar en la elaboración del Plan Operativo Institucional para incorporar las actividades
de prevención y control de la TB.
∙ Programar, monitorear y evaluar la programación anual del Programa Presupuestal 0016
TBC-VIH/SIDA –componente TB- y de las metas físicas de las intervenciones sanitarias de la
ESPCT.
∙ Monitorear mensualmente el cumplimiento de las metas físicas programadas para el año.
∙ Coordinar con el servicio de farmacia el abastecimiento de productos farmacéuticos y
dispositivos médicos para la atención de las PAT, según corresponda.
∙ Elaborar, aprobar e implementar el Plan de Control de Infecciones de TB y de bioseguridad
en el laboratorio.
∙ Identificar caso presuntivo de TB en todos los servicios del E.S. durante las 24 horas del día,
garantizando la toma de muestra.
∙ Brindar atención a las personas de difícil diagnóstico de TB pulmonar y extrapulmonares, a
los casos de tuberculosis con complicaciones y comorbilidades.
∙ Brindar atención hospitalaria en las UNET a los casos complicados de TB, RAM moderadas a
severas, TB-DR según corresponda.
∙ Derivar los casos de TB diagnosticados y tratados a los [Link]. más cercanos al domicilio de la
PAT y confirmar la aceptación de la derivación.
∙ Verificar, analizar y validar el registro total de la información en el SIGTB.
∙ Brindar apoyo técnico a los [Link]. que le sean asignados funcionalmente por la DIRIS/
GERESA o DIRESA o la Red de Salud, según sea el caso.
∙ Desarrollar actividades de capacitación en servicio.
∙ Desarrollar investigación en la prevención y control de la TB en su jurisdicción.

B. Organización de la Red de Laboratorio

Laboratorio de Referencia Nacional Micobacterias (LRNM)

- El LRNM del INS, es el nivel de referencia nacional de mayor complejidad de la RLT del país y tiene
las siguientes funciones:
∙ Elabora y propone los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de la TB e identificar
todas sus formas de resistencia a nivel nacional.
∙ Supervisa y evalúa el cumplimiento de las normas sobre los procedimientos de laboratorio para
el diagnóstico de la TB, bajo estándares de calidad y normas de bioseguridad.
∙ Conduce la RLT en el ámbito nacional, brindar asesoría técnica y capacitación al recurso humano.
∙ Implementa y realiza pruebas especializadas de mayor complejidad como PS genotípicas y
fenotípicas a medicamentos antituberculosis, tipificación de micobacterias y secuenciamiento
de ADN de próxima generación.
∙ Realiza transferencia tecnológica de los métodos de ensayo, según la prioridad de cada región.
∙ Planifica y realiza la vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosis en el país
en coordinación con la DPCTB de la DGIESP.
∙ Establece mecanismos de aseguramiento de la calidad de todos los procedimientos realizados,
incluida la baciloscopía, las PDR, el cultivo y las pruebas de sensibilidad a los laboratorios de la
RLT y laboratorios de instituciones del sector público, privado u otros.

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∙ Sistematiza y analiza la información del país referente a exámenes realizados por la RLT como
baciloscopía, las PDR, el cultivo y las pruebas de sensibilidad.
∙ Realiza investigaciones, verificación o validación y desarrollo de nuevos métodos de ensayo, que
contribuyan con el control de la TB en el país.

Laboratorio de Referencia Regional (LRR)

- El LRR es el segundo nivel de la RLT, y es el laboratorio público de mayor complejidad técnica de la
DIRIS/DIRESA/ GERESA. Su infraestructura, equipamiento, procesos y recursos humanos cumplen
con las disposiciones establecidas por el INS.
- Tiene las siguientes funciones:
∙ Realiza la gestión de la Red de Laboratorios de su jurisdicción, así como difundir y supervisar
el cumplimiento de documentos normativos y disposiciones establecidas en el ámbito de su
competencia.
∙ Realiza procedimientos técnicos que corresponden a la PDRm, cultivo de micobacterias y PS
genotípicas y fenotípicas a medicamentos antituberculosis, cumpliendo las normas de calidad y
bioseguridad establecidas por el INS.
∙ Envía cultivos positivos de micobacterias al INS para realizar los procedimientos que
correspondan siguiendo los algoritmos de manejo de muestras vigentes; y, realizar el
seguimiento de los resultados de laboratorio.
∙ Programa y ejecuta capacitaciones de recursos humanos de la RLT de su jurisdicción.
∙ Realiza y monitorea el control de calidad de láminas de baciloscopías de la RLT de su jurisdicción,
de acuerdo con las estrategias establecidas por el INS.
∙ Consolida y reporta al LRNM y a la ESPCT de su jurisdicción, la producción mensual, trimestral,
semestral y anual según corresponda de las baciloscopías, de la PDRm, cultivos, PS y de los
controles de calidad externo realizados en su red.
∙ Realiza investigaciones que contribuyan con el control de la TB en su ámbito
∙ Supervisa y evalúa el cumplimiento de los procedimientos técnicos y las normas en los
laboratorios locales públicos y privados, y unidades tomadoras de muestras de su jurisdicción.
∙ Monitorea la adquisición y la distribución oportuna de materiales y reactivos de la RLT de su
jurisdicción.
∙ Registra y deriva a quien corresponda en el sistema de información nacional NETLAB todas
las muestras que ingresen a evaluarse mediante los procedimientos establecidos en la Red de
Salud de su jurisdicción.
∙ Cumple con las disposiciones para la conservación y transporte de muestras hacia el LRNM.
∙ Participa en pruebas de competencia y actividades de mejora continua de la calidad para
laboratorios periféricos.

Laboratorio de Nivel Local (LNL)

- El LNL es el primer nivel de la RLT, ubicado en el E.S. del primer, segundo o tercer nivel de atención.
Su infraestructura, equipamiento, procesos y recursos humanos cumplen con las disposiciones
establecidas por el INS.
- Los LNL, por los procedimientos que realizan, se dividen en: LNL de mayor complejidad y LNL de
menor complejidad.
- Tienen las siguientes funciones generales:
∙ Cumple con las disposiciones para la conservación y transporte de muestras hacia los
laboratorios que corresponden.
∙ Cumple con las disposiciones para la conservación, registro y envío de láminas para control de
calidad externo.
∙ Registra y deriva a quien corresponda en el sistema de información nacional NETLAB todas las
muestras que ingresen a su laboratorio a evaluarse mediante los procedimientos establecidos.
∙ Obtiene muestras del caso presuntivo de TB.
- Adicionalmente, tienen las siguientes funciones específicas:

a. LNL de mayor complejidad:

∙ Realiza baciloscopías, PDRm, cultivos de micobacterias, cumpliendo las normas de calidad y
bioseguridad establecidas por el INS.

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∙ Reporta la información trimestral, semestral y anual al laboratorio de referencia y a la ESPCT

de su jurisdicción.
∙ Remite las cepas de M. tuberculosis que ameriten la PS y/o su identificación, al laboratorio de
referencia de su jurisdicción.
∙ Realiza el seguimiento de los resultados de laboratorio.
∙ Realiza el control externo de calidad de baciloscopía a los laboratorios locales de su
jurisdicción y consolidar la información para enviar al laboratorio referencial.

b. LNL de menor complejidad:

∙ Realiza las baciloscopías y PDRm de su jurisdicción, cumpliendo las normas de calidad y
bioseguridad establecidas por el INS.
∙ Entrega los resultados dentro de los tiempos establecidos por el INS para cada prueba, una
vez recibida la muestra.
∙ Remite las muestras al laboratorio local de mayor complejidad y/o de referencia para la
realización de procedimientos que no se realizan en su laboratorio.
∙ Realiza el seguimiento de los resultados de laboratorio.
∙ Reporta la información trimestral, semestral y anual al laboratorio local de mayor
complejidad y/o de referencia de su jurisdicción y a la ESPCT del E.S.
∙ Revisa y coordina el correcto llenado de las solicitudes de investigación bacteriológica.

Unidades Recolectoras de Muestras (URM)

- Se refiere al E.S. del primer nivel de atención que no cuenta con laboratorio y recolecta muestras de
esputo para estudio bacteriológico.
- Tiene las siguientes funciones:
∙ Obtiene muestras de esputo de los SRI y otros casos presuntivos de TB.
∙ Realiza el control de calidad del uso de fichas de solicitud de investigación bacteriológica y de la
calidad de la muestra.
∙ Cumple con las disposiciones para la conservación y transporte de muestras hacia los
laboratorios que corresponden.
∙ Remite las muestras de esputo, con sus respectivas solicitudes de investigación bacteriológica, al
laboratorio local de su referencia de acuerdo con las medidas de bioseguridad.
∙ Realiza el seguimiento de los resultados de laboratorio.

[Link]. Control

A. Supervisión
- La supervisión debe:
∙ Verificar el cumplimiento de los desempeños establecidos en la presente Norma Técnica de
Salud por cada nivel de responsabilidad.
∙ Recomendar medidas correctivas a partir de las “No conformidades” halladas.
- La supervisión se realiza:
∙ Del nivel nacional al regional y a las DIRIS, por lo menos 1 vez por año.
∙ Del nivel regional y DIRIS a las Redes de Salud, por lo menos 2 veces al año.
∙ Del nivel Red de Salud a las Microrredes y/o E.S., por lo menos 2 veces al año.
- En los demás prestadores, las DIRIS/DIRESAS/GERESAS establecen las acciones de supervisión
conforme a la disponibilidad de recursos programados para dicho efecto.
- Las herramientas de supervisión se aplican de acuerdo a cada nivel de responsabilidad. Las
herramientas de supervisión incluyen el acta de supervisión e informe de supervisión.
- Se comunica previamente a la instancia a supervisar la fecha de la visita de supervisión en un plazo
no menor a 5 días hábiles.
- Al final de la supervisión se entrega el acta de supervisión detallando los hallazgos, la cual es
suscrita por los supervisores y los supervisados.
- Remitir el informe de supervisión en un plazo no mayor de 15 días hábiles de la supervisión.
- La instancia supervisada responde en un plazo máximo de 15 días hábiles al seguimiento de
soluciones propuestas.

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B. Monitoreo
- La ESPCT de las DIRIS, DIRESAS, GERESAS y Redes de Salud, y en los demás prestadores de salud
realiza la verificación del cumplimiento de las actividades programadas en el plan operativo de su
institución para la prevención y control de TB .
- La ESPCT de las DIRIS, DIRESAS, GERESAS y Redes de Salud, y en los demás prestadores de
salud realiza el seguimiento rutinario y permanente de los indicadores de procesos, productos y
resultados para la prevención y control de TB.
- La ESPCT de las DIRIS, DIRESAS, GERESAS y Redes de Salud, y en los demás prestadores de salud
realiza el seguimiento del avance del cumplimiento de las metas físicas y financieras de las
intervenciones para la prevención y control de TB.
- El monitoreo comprende desde la recolección y registro de manera sistemática y continua, el
cumplimiento de las actividades programadas como respuesta a las supervisiones.
- El monitoreo se realiza permanentemente desde:
∙ El nivel nacional al regional y a las DIRIS.
∙ El nivel regional y DIRIS a las Redes de Salud o Redes Integradas de Salud.
∙ El nivel Red de Salud a las Microrredes y/o [Link].
- En los demás prestadores, las DIRIS/DIRESAS/GERESAS establecen las acciones de monitoreo
conforme a la disponibilidad de recursos programados para dicho efecto; conforme las
disposiciones indicadas en la presente norma técnica de salud.

C. Evaluación
- La evaluación debe verificar el logro de los objetivos programados:
∙ Determinar el grado de eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones para la prevención
y control de TB en todos sus niveles en relación con sus objetivos y los recursos destinados para
alcanzarlos.
∙ Evaluar en los diferentes niveles de atención los indicadores de proceso y de resultado alcanzados
en el control de la TB. (Anexo N° 16)
- La evaluación se realiza:
∙ Del nivel nacional al regional, a las DIRIS y a los demás prestadores de salud, 2 veces al año
(evaluación nacional).
∙ Del nivel regional y DIRIS a las redes de salud o redes integradas de salud, 2 veces al año
(evaluación regional).
∙ Del nivel Red de Salud a las Microrredes y/o [Link]., 2 veces al año (evaluación local).
- Las evaluaciones concluyen con la elaboración de los informes conteniendo la situación de la TB,
sus causas o factores, conclusiones y propuestas en relación a los objetivos programados y debe de
incorporarse en los planes de acción.
- En los demás prestadores, las DIRIS/DIRESAS/GERESAS establecen las acciones de evaluación
conforme a la disponibilidad de recursos programados para dicho efecto.

D. Indicadores
- Indicadores de resultado:
∙ Tasa de morbilidad de TB.
∙ Tasa de mortalidad de TB.

- Indicadores de resultado específico:

∙ Tasa de incidencia de TB.
∙ Tasa de incidencia de TB pulmonar con confirmación bacteriológica.

- Indicadores de proceso

Detección
∙ Cobertura de detección de casos de TB.
∙ Porcentaje de PAT con prueba de diagnóstico rápido molecular.

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Diagnóstico:
∙ Porcentaje de PAT con prueba de sensibilidad a medicamentos antituberculosis de primera línea.
∙ Porcentaje de PAT con prueba de sensibilidad a medicamentos antituberculosis de segunda línea.

Examen y control de contactos / administración de TPT

∙ Proporción de contactos examinados.
∙ Proporción de contactos de TB pulmonar menores de 5 años que culminan TPT.
∙ Porcentaje de contactos de TB pulmonar con confirmación bacteriológica mayores de 5 años que
culminan TPT.
∙ Porcentaje de PVV que inician TPT.
∙ Porcentaje de contactos de TB pulmonar con confirmación bacteriológica mayores de 5 años que
culminan TPT.

Tratamiento:
∙ Tasa de éxito de tratamiento para TB-DS.
∙ Proporción de perdidos en el seguimiento del tratamiento para TB-DS.
∙ Tasa de éxito de tratamiento para TB-RR/MDR.
∙ Proporción de pérdida en el seguimiento del tratamiento para TB-RR/MDR.
∙ Tasa de éxito de tratamiento para TB pre-XDR.
∙ Proporción de pérdida en el seguimiento del tratamiento para TB pre-XDR.

Coinfección, comorbilidad y otros

∙ Proporción de casos de TB tamizados para VIH.
∙ Proporción de casos de TB tamizados para DM.
∙ Porcentaje de personal de la salud con TB.

[Link]. Investigación
- Las DIRIS, DIRESA, GERESA o las que hagan sus veces en los demás prestadores de salud, deben
identificar necesidades de investigación, proponer y desarrollar investigaciones durante el año, dirigidas
a contribuir a la generación de evidencias para la toma de decisiones en salud pública, en coordinación
con la DPCTB de la DGIESP.

[Link]. Gestión del conocimiento

- La DGIESP, a través de la DPCTB, del MINSA cada año planifica, implementa, monitorea y evalúa el Plan
Anual de Desarrollo de Capacidades para la Prevención y Control de la TB que incluye las capacitaciones
que se realizan para el nivel nacional.
- En los demás prestadores de salud se programan sus capacitaciones conforme a los documentos de
gestión del conocimiento que tengan aprobado.
- La DIRIS/DIRESA/GERESA y demás prestadores de salud, a través de sus áreas competentes,
implementan la capacitación y/o telecapacitación permanente sobre la prevención y control de la TB
para los trabajadores de salud que ingresen a laborar en los diferentes niveles de atención.
- La DIRIS, DIRESAS, GERESAS y demás prestadores de salud desarrollan actividades de capacitación y/o
telecapacitación permanente en los Planes Operacionales Anuales en todos los niveles de atención,
según necesidades del personal de la salud y en función a su perfil profesional u ocupacional.
- La DIRIS, DIRESAS, GERESAS y demás prestadores de salud fortalecen el desarrollo de competencias
del personal de la salud en aspectos técnicos, gerenciales y abordaje de las determinantes sociales de
la salud.

[Link]. Gestión de la información

Consideraciones generales
- Conforme el artículo 29 del Reglamento de la Ley Nº 30287, Ley de Prevención y Control de la Tuberculosis
en el Perú, aprobado mediante Decreto Supremo N° 021-2016-SA la TB es una enfermedad sujeta a
vigilancia epidemiológica y de notificación obligatoria; así mismo, establece que los [Link]. de las DIRIS/
DIRESAS/GERESAS y de los demás prestadores de salud, reportan la información respecto a la ejecución
de las intervenciones de prevención y control de TB en el SIGTB (aplicativo web), a fin de disponer de
información completa, confiable y de calidad para la oportuna toma de decisiones.

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- El tratamiento de los datos personales de las personas afectadas por TB se realiza cumpliendo lo
establecido en la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su Reglamento, aprobado con
Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.
- La ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en los demás prestadores de salud es
responsable de realizar la capacitación continua del personal de la salud en el uso y manejo del SIGTB.
- La ESPCT de la DIRIS/DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en los demás prestadores de salud solicita
la creación de usuarios del SIGTB a DGIESP, a través de la DPCTB, del MINSA para el personal de la salud
capacitado. Los usuarios son únicos e intransferibles.
- Las actividades de las intervenciones de prevención y control de TB son generadas desde los [Link]. en los
instrumentos de recolección de información estandarizados.
- El registro de los datos en el SIGTB es inmediatamente después de realizada la atención referida a:
Detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PAT y sus contactos.
- Las DIRIS/DIRESA/GERESA y las instancias administrativas de los demás prestadores de salud
implementan que la ESPCT de los [Link]. dispongan de equipos tecnológicos con acceso a internet y los
instrumentos de recolección de datos necesarios, para el registro oportuno de la información en el SIGTB.
- Las DIRIS/DIRESA/GERESA o demás prestadores de salud asignan un responsable del SIGTB en la ESPCT
de los [Link].

Instrumentos de recolección de información

- Formato de solicitud de investigación bacteriológica (Anexo N° 1)
Utilizar el formato de solicitud de investigación bacteriológica para detección de casos de TB o
seguimiento de PAT en todos los servicios del E.S.
- Libro de registro de detección de casos de tuberculosis (Anexo N° 2)
Es responsabilidad del licenciado en enfermería de la ESPCT del E.S., y, en su ausencia, del técnico en
enfermería, registrar a todas las personas a las que se les realiza examen para detección de TB, así como
a los diagnosticados con TB en el E.S.
- Libro de registro de muestras para investigación bacteriológica en tuberculosis (Anexo N° 3)
Registrar los datos de las muestras procesadas por el laboratorio de TB para la investigación
bacteriológica, los respectivos resultados de baciloscopía, cultivo, PS, tipificación, entre otros.
El registro es responsabilidad del laboratorio de TB en sus diferentes niveles.
- Tarjeta de control de tratamiento con esquema TB sensible y TB drogorresistente (Anexos N° 4 y N°5)
El formato es usado para recoger datos relativos de las personas con diagnóstico de TB, así como la
información relativa al control de la terapia directamente observada.
Utilizar la tarjeta de color amarillo para los casos con tratamiento con esquema TB-DS (Anexo N° 4) y de
color verde para los casos con tratamiento con esquema TB-DR (Anexo N°5).
- Tarjeta de control de Terapia Preventiva de la Tuberculosis (Anexo Nº 6)
Es usado para registrar datos de las personas que reciben TPT, así como la información relativa del
control de la terapia preventiva.
- Formato de transferencia internacional de la persona afectada en tratamiento por tuberculosis
(Anexo N° 7)
Es usado para realizar referencia internacional de afectados de TB.
- Resumen de historia clínica de la persona afectada por TB-DR (Anexo N° 8)
Es usado para presentar expediente clínico para evaluación ante el CRER/CER/CNER.
- Formato de consentimiento informado para tratamiento o terapia preventiva (Anexo N° 9)

Instrumentos de información consolidada

- Informe bacteriológico trimestral (Anexo N°12-A)
El responsable del laboratorio de TB (local y regional) revisa y valida el reporte trimestral de la producción
y proporción de resultados positivos de baciloscopías y cultivos (de diagnóstico y control de tratamiento),
PDRm, así como de las PS realizadas.
- Los siguientes reportes o informes son generados a través del SIGTB:

a. Resultado de tratamiento de tuberculosis

Reporte de resultado de tratamiento para TB-DS
- Este reporte incluye todos los casos reportados como TB-DS durante el periodo evaluado.
- Todos los casos de TB-DS tienen un resultado de tratamiento (curado, tratamiento completo,

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fracaso al tratamiento, pérdida en el seguimiento y fallecido), definidos operacionalmente en las

disposiciones generales de la presente Norma Técnica de Salud.
- Los reportes de resultado de tratamiento de TB-DS se realizan de la siguiente manera:
• Primer semestre: Consolida los casos de TB con fecha de diagnóstico de TB-DS del 1 de enero
al 30 de junio.
• Segundo semestre: Consolidar los casos de TB con fecha de diagnóstico de TB-DS del 1 de
julio al 31 de diciembre.

Reporte de resultado de tratamiento para TB-DR

- Este reporte incluye todos los casos reportados como TB-DR durante el periodo evaluado.
- Todos los casos de TB-DR tienen un resultado de tratamiento (curado, tratamiento completo,
fracaso al tratamiento, pérdida en el seguimiento y fallecido), definidos en el numeral 5.2.34. de
la presente Norma Técnica de Salud.
- La elaboración del reporte de resultado de tratamiento TB-DR de cada año, se realiza de manera
anual y de acuerdo a la duración de los esquemas de tratamiento.

Validación de los reportes de resultados de tratamiento

- La validación de los reportes de resultado de tratamiento de TB-DS se realiza 12 meses después
del periodo evaluado y el resultado de tratamiento de TB-DR se realiza entre 12 a 24 meses
después del periodo anual. Es de responsabilidad del coordinador y del equipo multidisciplinario
de la ESPCT de cada E.S.
- Los [Link]. públicos o privados que no pertenecen al MINSA hacen uso del SIGTB para generar los
reportes de los resultados del tratamiento de TB, y reportar a la Red de Salud del MINSA de su
jurisdicción.

Cronograma de cierre de registro de información

El registro de todos los casos de TB en el SIGTB se realiza de acuerdo a los siguientes periodos de
evaluación:
- Primer trimestre : Primera semana de mayo.
- Segundo trimestre : Primera semana de agosto.
- Tercer trimestre : Primera semana de noviembre.
- Cuarto trimestre : Primera semana de febrero del año siguiente.

Control de calidad y análisis de información

El personal de la salud tiene en cuenta lo siguiente:
- Desde el nivel local hasta el nivel nacional0, los datos son consistentes y deben cumplirse los
tiempos establecidos.
- Se realiza el registro oportuno de los casos de TB dentro de las 48 horas de diagnosticado el caso
y se mantiene actualizada la información según el tipo de TB.
- Cada E.S. a nivel DIRIS/DIRESA/GERESA, y demás prestadores de la salud realiza cortes de
información de manera semanal o a los 5 días antes del término del mes, con el objetivo completar
los datos según tipo de TB y disminuir las inconsistencias que se generan al momento del registro.
- Al término de cada periodo de evaluación, se han establecido 5 semanas adicionales para el
cumplimiento del registro completo y control de calidad.
- Durante la primera y segunda semana, el E.S. completa los datos de los casos de TB que se
encuentren pendientes de registro en el SIGTB; y, realiza el control de calidad de la información.
- Las DIRIS/DIRESAS/GERESAS o los otros prestadores de salud, durante la tercera, cuarta y quinta
semana, realizan el control de calidad de la información registrada en el SIGTB de todos los
[Link]. que la comprenden y realizan la retroalimentación de las no conformidades de acuerdo a
su organización de servicios de salud.
- Las DIRIS/DIRESAS/GERESAS o los demás prestadores de salud deben realizar reuniones
técnicas de trabajo con los equipos multidisciplinarios para la elaboración de la información y
análisis de los indicadores operacionales y epidemiológicos, para la oportuna toma de decisiones
en base a los resultados.
- El seguimiento y monitoreo en todos los niveles se realiza de forma dinámica y permanente de
acuerdo a la identificación del problema.

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Figura Nº 7. Retroalimentación de la información por niveles

DPCTB - MINSA

4 1

GERESA / DIRESA / DIRIS

3 2

REDES DE SALUD

2 3

MICRORREDES DE SALUD

1 4

[Link].

6.4.4. COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

- El Ministerio de Salud, las DIRIS, DIRESAS, GERESAS y los demás prestadores de salud, cuentan con las diferentes
fuentes de financiamiento para las actividades de promoción, prevención, detección, diagnóstico, control y
tratamiento de la TB,. Dicho financiamiento debe ser previsto en las fases de programación y formulación del
presupuesto institucional.
- Es responsabilidad de las unidades ejecutoras de cada pliego presupuestal y de los demás prestadores de salud,
garantizar el financiamiento para la contratación y fortalecimiento del personal de la salud, la adquisición
y mantenimiento de equipos, adquisición de productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos
sanitarios; mantenimiento y adecuación de la infraestructura para las actividades de la ESPCT, entre otros,
según corresponda.
- Para el caso de los asegurados del SIS y de otras IAFAS (EsSalud y otros seguros) el financiamiento de las
prestaciones se otorga de acuerdo al plan de beneficios, según corresponda en el marco del aseguramiento
universal en salud.
- De acuerdo a lo establecido en literal c) del artículo 47 del Reglamento de la Ley N° 30287, Ley de Prevención
y Control de la Tuberculosis en el Perú, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2016-SA, , los
recursos asignados para la prevención y control de TB en los presupuestos institucionales del gobierno nacional,
gobiernos regionales, así como de las demás instituciones públicas involucradas en la lucha contra la TB, son
intangibles, bajo responsabilidad de sus titulares.

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VII. RESPONSABILIDADES
7.1. NIVEL NACIONAL

El Ministerio de Salud, a través de la DGIESP, a su vez mediante la DPCTB, son responsables de la difusión, implementación
y evaluación de lo establecido en la presente Norma Técnica de Salud hasta el nivel regional, así como de brindar asistencia
técnica y supervisar el cumplimiento de la misma.

Las instancias administrativas de los demás prestadores de salud señalados en el ámbito de aplicación de la presente
Norma Técnica de Salud son responsables de la difusión, implementación y evaluación de lo establecido en la presente
Norma Técnica de Salud en el ámbito de su competencia.

7.2 NIVEL REGIONAL

Las DIRIS, DIRESA, GERESA, y la instancia administrativa de los demás prestadores de salud, a través de la ESPCT
correspondiente, son responsables de la difusión, implementación y evaluación del cumplimiento del presente
documento normativo en el ámbito de su jurisdicción.

7.3. NIVEL LOCAL

a. Las Redes de Salud o las que hagan sus veces, a través de las ESPCT correspondientes, son responsables de la difusión,
implementación y evaluación del cumplimiento del presente documento normativo en el ámbito de su jurisdicción.
b. Los directores o jefes de E.S. son responsables de la aplicación y cumplimiento de la presente Norma Técnica de Salud
en lo que corresponda.

VIII. ANEXOS:
ƒ ANEXO Nº 1: FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA.
ƒ ANEXO N° 2: LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS.
ƒ ANEXO N° 3: LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA EN TUBERCULOSIS.
ƒ ANEXO N° 4: TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO CON ESQUEMA PARA TB SENSIBLE.
ƒ ANEXO N° 5: TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO CON ESQUEMA PARA TB DROGORRESISTENTE.
ƒ ANEXO N° 6: TARJETA DE CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA DE LA TUBERCULOSIS (TPT).
ƒ ANEXO N° 7: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE LA PERSONA AFECTADA EN TRATAMIENTO POR
TUBERCULOSIS.
ƒ ANEXO N° 8: RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DE LA PERSONA AFECTADA POR TB DROGORRESISTENTE.
ƒ ANEXO N° 9: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO O TERAPIA PREVENTIVA
ƒ ANEXO N°10 POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS
ƒ ANEXO N° 11: LISTA DE CHEQUEO PARA LA PRESENTACIÓN DE EXPEDIENTES DE TB-DR AL CRER/CER/CNER Y VALIDACIÓN
DE RUE.
ƒ ANEXO N° 12-A: FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL – DIAGNÓSTICO / SEGUIMIENTO DE TB.
ƒ ANEXO N° 12 - B: FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL -PRUEBAS DE SENSIBILIDAD.
ƒ ANEXO N° 13: FORMATO NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.
ƒ ANEXO N°14: LISTA DE CHEQUEO SOBRE CONDICIONES BÁSICAS PARA LA UNIDAD ESPECIALIZADA EN TUBERCULOSIS
(UNET).
ƒ ANEXO N° 15: FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA PARA LA PERSONA AFECTADA POR TB Y FAMILIA.
ƒ ANEXO N° 16: INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS.
ƒ ANEXO N° 17: FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA DEL ESQUEMA DE BPaLM

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FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA

ANEXO Nº 1: FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA

1. INSTITUCIÓN: MINSA ( ) ESSALUD ( ) FFAA ( ) PNP ( ) INPE ( ) OTROS ( )

2. DIRIS/DIRESA/GERESA: __________________________________________ Red de Salud:_______________________________
_____
_____
________________________
E.S: ___________________________________________________ 3. Servicio: ______________________________________________ Cama N°:

4. _________________________________________________________________________________ Edad: Sexo:

Apellidos y nombres
DNI/CE: Teléfono: Correo electrónico: __________________________________

Dirección:__________________________________________________________________________________________________________________________
Provincia:______________________________________________________________ Distrito: __________________________________________________
5 Tipo de muestra: Esputo: Otro: Especificar: ________________________________________________

6. Antecedente de tratamiento: Nuevo: Antes tratado: Recaída: Perd. de Fracaso

seguim. recup: al tto:
7. Ex. solicitado: Baciloscopía: 1ra. M.: 2da.M.: Otras (especificar N°): Cultivo:

Prueba de diagnóstico rápido

molecular (PDRm) :
Prueba de
sensibilidad: LPA 1era. linea
: LPA 2da. linea
: MGIT:
Otras:______________________

8. Motivo de la prueba: TB presuntiva: S.R.: Rx anormal: Control de tratamiento: Mes:_____

Seguimiento al diagnóstico:

9. Grupo de riesgo: PPL: Otras pob. Pob. semicerrada: Trabajadores

cerradas: de salud:
Pob. penitenciaria Otros: Especificar: _________________________________________

10. Pob. con vulnerabilidad para TB: PVV: DM: Pob. infantil: Otros:
Especificar: _______________________
11. Factores de riesgo TB resistente a medicamentos: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Fecha de obtención de la muestra: __________________________ [Link] de la muestra Adecuada:
(para ser completado por el laboratorio): Inadecuada:
14. Datos del solicitante: Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________
Telefóno celular:________________ Correo:_____________________
_____
_____
_____________
___________

15. Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________
(PARA SER LLENADO POR EL LABORATORIO)
16. RESULTADOS: BACILOSCOPIA / CULTIVO
Resultados (solo marcar casilla correspondiente)
Positivo
Fecha de N° de
Examen Fecha de
registro de entrega
proceso de Negativo Anotar N° Anotar N°
laboratorio resultados Anotar (-) BAAR, colonias, Observaciones
+,++,+++ +,++,+++
Baciloscopía
Cultivo
Los resultados bacteriológicos deben encontrarse disponibles en el sistema de información Netlab - INS

17. Resultados de prueba molecular rápida ingresada a Netlab: Resultado de PDRm: ________________________

18. Apellidos y nombres del laboratorista: ___________________________________________________

19. Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

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INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 1: FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA

1. Marcar la institución de salud correspondiente al E.S. 9. GRUPO DE RIESGO: Marcar de acuerdo a la definición
2. Escribir el nombre de la Dirección de Redes Integradas de operativa.
Salud o Dirección Regional de Salud o Gerencia Regional [Link]ÓN CON VULNERABILIDAD PARA TB:
de Salud, Red de Salud y la E.S. Marcar de acuerdo a la definición operativa.
3. Especificar el servicio y número de cama en el caso de 11. FACTORES DE RIESGO TB DROGORRESISTENTE:
pacientes hospitalizados. Registrar factores de riesgo para TB drogorresistente que
4. DATOS DE FILIACIÓN: Escribir apellidos y nombres, edad, se hayan identificado en la persona.
sexo, DNI/CE, teléfono (celular personal o fijo), dirección 12. FECHA DE OBTENCIÓN DE MUESTRA: Anotar la fecha
(una referencia del domicilio) y correo electrónico con letra que se recolecta la muestra.
legible. 13. CALIDAD DE LA MUESTRA: Marcar si la muestra enviada
5. TIPO DE MUESTRA: Marcar con una equis (X) si la muestra al laboratorio es adecuada (cantidad más de 5 mililitros, si
corresponde a esputo u otro (especificar la procedencia de es mucopurulenta) de lo contrario colocar inadecuada. No
la muestra). Solo marcar una opción. rechazar ninguna muestra.
6. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO: Al momento de 14. DATOS DEL SOLICITANTE: Escribir apellidos y nombres de
la detección, preguntar al paciente si en una anterior la persona que solicita la bacteriología, teléfono celular y
oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosis, correo electrónico (en caso de que se disponga).
que le oriente para el registro si es nuevo o antes tratado. 15. OBSERVACIONES: El solicitante anota datos importantes
Solo marcar una opción. que no figuren en el formato (máximo 20 palabras)
NUEVO: Marcar con una equis (X) si no recibió tratamiento 16. RESULTADOS:
o lo recibió por menos de 30 días. a) Fecha: Registrar la fecha de procesamiento de la
ANTES TRATADO: Marcar con una equis (X) si cumple baciloscopía o la fecha de siembra del cultivo.
criterio de recaída, pérdida en el seguimiento recuperado b) Examen: Baciloscopía o cultivo.
o fracaso al tratamiento. c) N° de registro de laboratorio: Especificar el número
7. EXAMEN SOLICITADO: Baciloscopia: Colocar una equis de orden que corresponde del Libro de registro para
(X) en: 1ra. M. (primera muestra), 2da. M. (segunda investigación bacteriológica, donde se registró la
muestra), según sea el caso y en el recuadro Otras anotar muestra procesada.
el número de muestra que corresponda al seguimiento d) Resultados: Anotar (-), el N° de BAAR o colonias
diagnóstico (3ra., 4ta., etc.). Cultivo: Marcar con una (paucibacilares), (+), (++) o (+++), según corresponda.
equis (X) si se solicita cultivo. Prueba de Diagnóstico Los resultados positivos se marcan con lapicero rojo.
Rápido Molecular (PDRm): Marcar con una equis (X). En Fecha de entrega: Registrar la fecha que se entrega
caso se requiera una PDRm adicional, será solicitada por el resultado a la Estrategia Sanitaria de Prevención y
un médico cirujano, excepto en PDRm con resultado de Control de TB
TRAZAS. Prueba de sensibilidad: Marcar con una equis (X) e) Observaciones: Anotar el aspecto de la muestra al ser
según corresponda. procesada: salival, mucosa, mucopurulenta, purulenta,
8. MOTIVO DE PRUEBA: Se consideran las siguientes hemoptoica. En caso de muestras extrapulmonares
categorías: podría anotarse, por ejemplo: En líquido pleural: sérico,
ƒ Caso presuntivo de TB: Persona que presenta 2 o más purulento, hemático, entre otros.
síntomas o signos sugestivos de TB. 17. RESULTADOS DE PRUEBA MOLECULAR RÁPIDA
ƒ Sintomático Respiratorio (S.R.): Persona que presenta INGRESADA A NETLAB. Marcar con una equis (X).
tos y flema por 15 días a más. 18. DATOS DEL PERSONAL DE LABORATORIO: Escribir
ƒ Seguimiento diagnóstico: Es cuando un caso presuntivo apellidos y nombres del laboratorista que procesó la
de TB tiene dos baciloscopías negativas y se le solicitan muestra.
más muestras de esputo y cultivo. Si durante el tiempo 19. OBSERVACIONES: Anotar comentarios y sugerencias
de espera del resultado del cultivo, el paciente continúa que el personal de laboratorio considere importantes.
con tos y expectoración, se deberán solicitar dos Por ejemplo, “Se envió muestra positiva para PDRm”. En
muestras de esputo para baciloscopías de diagnóstico el caso de muestra paucibacilar se colocará: “Se observó
cada dos semanas. 4 BAAR en cien campos”, “Nº de colonias”, “Se deriva la
ƒ Rayos X anormal: Persona que no es sintomático muestra a cultivo”, “Se solicita más muestras”. En el caso
respiratorio y tiene indicación médica de baciloscopía, de que se contamine el cultivo se colocaría: “Cultivo
por presentar radiografía de pulmones anormal. (Si contaminado, se solicitan más muestras”, entre otros.
el paciente es S.R. y tiene además rayos X anormal, se
considera como S.R). NOTA: Se entrega una copia de esta solicitud con el resultado
ƒ Control de tratamiento: Este procedimiento es solo de baciloscopía y el número de registro del cultivo, para que el
para los casos de TB en tratamiento y en quienes se equipo de la ESPCT realice el seguimiento respectivo. En casos
realiza el seguimiento bacteriológico mensual. En el positivos que requieran prueba de sensibilidad rápida, se
primer casillero, colocar el mes de tratamiento al cual envía la muestra con un duplicado de este formato incluyendo
corresponde el control. el resultado de la baciloscopía del laboratorio local.

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 ANEXO N° 2: LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS
INSTITUCIÓN:____________________________________________ DIRIS/DIRESA/GERESA:___________________________________________________________ RED DE SALUD: _______________________________________________________________ MICRORRED DE SALUD:______________________________________________________________E.S:__________________________________________________________

COORDINADOR O RESPONSABLE ESPCT:_____________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO TB
MOTIVO DEL EXAMEN RESULTADOS DE BACTERIOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICO INICIAL RESULTADOS DE BACTERIOLOGÍA DE SEGUIMIENTO DIAGNÓSTICO
SEXO Y EDAD DATOS DEL DOMICILIO

TIPO Y N° DE NO S.R. BACILOSCOPÍA DERIVACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES PRUEBA DE DIAGNÓSTICO CULTIVO FECHA OBSERVACIONES*
DOCUMENTO PRUEBA DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO

U OTRO)
PRIMERA MUESTRA SEGUNDA MUESTRA RÁPIDO MOLECULAR DE INICIO DE

(DD/MM/AA)
DE IDENTIDAD

N° DE ORDEN
Grupo de Población con S.R.
TELÉFONO riesgo de TB vulnerabilidad TB Rx TRATAMIENTO
M F DIRECCIÓN Y REFERENCIA para TB

FECHA DE DETECCIÓN
FIJO

LUGAR DE DETECCIÓN
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE CONFIRMACIÓN

(SERVICIO/CONSULTORIO
Y/O CELULAR
presuntiva anormal FECHA DE FECHA DE RESULTADO FECHA DE FECHA DE RESULTADO RESULTADO NOMBRE DE LA FECHA DE RESULTADO NOMBRE DE LA OBTENCIÓN RESULTADO FECHA
OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO OBTENCIÓN RESULTADO PRUEBA OBTENCIÓN RESULTADO PDRm RESULTADO SI/NO

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*Colocar en observaciones: Referencia de domicilio, E.S. al que se deriva, si es contacto, si fue derivado o identificado por ACS, OSC o E.S. privado, etc.
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INSTRUCTIVO ANEXO N° 2: LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS

El presente Libro de registro de detección de casos de GRUPO DE RIESGO DE TB: Registrar el tipo de riesgo de la
tuberculosis es el instrumento de información oficial de la persona según definición operativa de NTS.
ESPCT, que debe ser adecuadamente conservado (forrado con POBLACIÓN CON VULNERABILIDAD PARA TB: Registrar
plástico transparente). el tipo de vulnerabilidad de la persona según definición
En este libro debe registrarse a toda persona síntomas o operativa de NTS.
signos sugestivos de tuberculosis. 11. RESULTADOS DE BACTERIOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICO
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S). Anotar INICIAL: Para la 1ra y 2da muestra anotar la fecha (dd/
el nombre de la institución (MINSA, EsSalud, [Link], entre mm/aa) de obtención de muestra, fecha de resultado y
otros), DIRIS/DIRESA/GERESA, Red de Salud, Microrred de el resultado del examen realizado. En el caso de realizar
Salud y E.S. baciloscopía, si el resultado es positivo especificar si es
2. COORDINADOR O RESPONSABLE DE LA ESPCT DEL E.S: paucibacilar o el N° de cruces (+, ++, +++), con lapicero
Anotar el nombre de la enfermera y/o técnico de enfermería color rojo; y si el resultado es negativo, con lapicero color
encargado de registrar a las personas identificadas. azul o negro. En el caso de prueba de diagnóstico rápido se
3. N° DE ORDEN: Anotar los números en forma correlativa de deberá consignar según prueba; en PDR, como resultado D
acuerdo al orden en que se detecta a la persona. Empezar (detectado), ND (no detectado), Trazas (T) Iv (inválido) así
con el N° 01 (uno) el primer día útil del mes de enero como el nombre de la prueba. En caso de PDR detectado
y terminar el 31 de diciembre. Esto permitirá registrar registrar –RR si la prueba detecta la resistencia a rifampicina.
correctamente y conocer el N° de personas detectadas, Si fuera otra prueba aprobada por la normatividad vigente
examinados y diagnosticados cada año. positivo o negativo, según corresponda.
Trazar una línea de color rojo al concluir el registro por 12. RESULTADOS DE BACTERIOLOGÍA DE SEGUIMIENTO
cada periodo informado (trimestre). DIAGNÓSTICO: En caso de PDRm se deberá consignar
4. FECHA DE DETECCIÓN (DD/MM/AA): Anotar la fecha como resultado D (detectado), ND (no detectado), Iv
en que se identifica a la persona con síntomas y signos (inválido) y el nombre de la PMR. En caso de PDRm
sugestivos de tuberculosis. detectado registrar –RR si la prueba detecta la resistencia
5. LUGAR DE DETECCIÓN: Anotar el lugar donde se a rifampicina. Si fuera un cultivo anotar (-), el N° de
identifica a la persona con síntomas o signos sugestivos de BAAR o colonias (paucibacilares), (+), (++) o (+++), según
TB: externamente (fuera del E.S.) y o servicio o consultorio corresponda.
(dentro de la IPRESS: Emergencia, Triaje, Consultorio, 13. DIAGNÓSTICO DE TB: Llenar este campo sólo si la persona
Hospitalización u otro servicio) fue diagnosticada con tuberculosis.
6. TIPO Y N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Anotar el Si inicia el tratamiento en el E.S. donde fue identificado,
tipo y el número de documento de identidad de la persona colocar la fecha en el recuadro FECHA DE INICIO DE
a quien se le realizará la detección. TRATAMIENTO.
7. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta los En el caso de que la persona diagnosticada con tuberculosis
apellidos y nombres de la persona a quien se le realizará la no pertenezca a la jurisdicción del E.S., registrar en el recuadro.
detección tal como figura en el DNI. En DERIVACIÓN consignar la fecha y la confirmación (si/
8. SEXO/EDAD: Anotar la edad de la persona a quien se le no) de recepción. En observaciones, colocar el nombre del
realizará la detección en el recuadro que corresponda de E.S. al que se le envía.
acuerdo al sexo Masculino (M) o Femenino (F). 14. OBSERVACIONES:
9. DATOS DEL DOMICILIO: Anotar con letra imprenta la Anotar datos importantes que ayuden al seguimiento de
dirección actual, especificando referencia de ubicación y el las personas identificadas y que no figuren en el formato:
número de teléfono fijo o celular de la persona a quien se ƒ Identificado o derivado por ACS, OSC o E.S. privado.
le realizará la detección o algún teléfono de referencia. ƒ Nombre del establecimiento de salud al que fue
[Link] DEL EXAMEN: Consignar si la persona derivado.
identificada es sintomático respiratorio. Para la persona ƒ Visita domiciliaria para seguimiento de la 2da. muestra
identificada como no sintomático respiratorio marcar o para el inicio de tratamiento
con un aspa si es un caso de TB presuntiva o persona con ƒ Diagnóstico de TB sin inicio de tratamiento por
radiografía de tórax fallecimiento o pérdida en el seguimiento.

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 ANEXO N° 3: LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA EN TUBERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO DE DETECCIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS

INSTITUCIÓN:__________________________________________________DIRIS/DIRESA/GERESA: _______________________________________________________ RED DE SALUD: __________________________________________________ MICRORRED DE SALUD: ___________________________________________________ E.S.: ____________________________________________________________ RESPONSABLE: ____________________________________________________________________________

MÉTODO MOTIVO DEL EXAMEN

SEXO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD RÁPIDA CULTIVO PRUEBA DE SENSIBILIDAD (CONVENCIONAL)
FECHA DE EDAD CALIDAD Y CANTIDAD SEGUIMIENTO DE
OBTENCIÓN DE DNI E.S. DE PROCEDENCIA TIPO DE MUESTRA PRUEBA DE TB PRESUNTIVA CONTROL
APELLIDOS Y NOMBRES DIAGNÓSTICO RX GRUPO DE OBSERVACIONES
LA MUESTRA DE MUESTRA BACILOSCOPÍA DIAGNÓSTICO RIESGO/POB.
MUESTRA RESULTADO ANORMAL VULNERABLE Nº de MES FECHA DE FECHA DE FECHA FECHA FECHA DE
M F MÉTODO RESULTADO FECHA DE ENVIO RECEPCIÓN DE LA METODOLOGÍA R H Z

Lfx
R H Lfx/Mfx Km/Cm Km N°

Cfz

Cm
RÁPIDO Nº MUESTRA RESULTADO Nº(3,4,5,6,7,8) (1,2,3…8…24) RESULTADO FECHA DE ENVIO Lzd

Mfx
Bdq
Dlm
SIEMBRA LECTURA FINAL

Amk
(1, 2) RECEPCIÓN RESULTADO

Nº DE REGISTRO
P.S.

10

11

12

13

90
14

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INSTRUCTIVO ANEXO N° 3: LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA EN

TUBERCULOSIS

El Libro de registro de muestras para la investigación [Link] Y CANTIDAD DE MUESTRA:

bacteriológica en tuberculosis es el instrumento de Anotar la evaluación macroscópica de la muestra: mucopuru-
información oficial del Instituto Nacional de Salud y lenta, purulenta, hemoptoica, salival, etc. Y la cantidad, en ml.
de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la 11. MÉTODO: Marcar si se realiza baciloscopia o prueba de
Tuberculosis (ESPCT). Tiene carácter confidencial, por lo diagnóstico rápido.
que será adecuadamente conservado (forrado con plástico 12. MOTIVO DEL EXAMEN: Registrar según corresponda.
transparente). Sirve para realizar el consolidado nacional ƒ CASO PRESUNTIVO DE TB: Anotar N° de muestra 1 y 2 y
trimestral y anual de la producción de pruebas de laboratorio resultados: (-), (+), (++), (+++) si es baciloscopía, y en caso
para el diagnóstico de tuberculosis en todo el país. de prueba molecular rápida, consignar D (detectado),
ND (no detectado), E (error), Iv (inválido). Anotar el
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S). Anotar resultado positivo con color rojo.
el nombre de la institución (MINSA, EsSalud, FF. AA, entre ƒ SEGUIMIENTO DIAGNÓSTICO: Anotar N° de muestras
otros), DIRIS/DIRESA/GERESA, Red de Salud, Microrred de 3 al 8 y resultados como en el caso anterior.
ƒ RX ANORMAL: Anotar Si o No, según corresponda con
Salud y E.S.
el resultado de su radiografía de pulmones.
2. RESPONSABLE: Anotar el nombre del responsable del
ƒ GRUPO DE RIESGO/POBLACIÓN CON VULNERABILI-
laboratorio notificante.
DAD PARA TB: Anotar según definiciones operativas de
3. N° DE REGISTRO: Anotar el número de registro de cada
la vigente NTS.
muestra en forma correlativa del laboratorio notificante. ƒ CONTROL DE TTO: Control del tratamiento, anotar N°
4. FECHA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA: Anotar día, de mes de control (1, 2, 3… 24) y el resultado como el caso
mes y año cuando se obtiene la muestra anterior.
5. APELLIDOS Y NOMBRES: Escribir con letra imprenta los 13. PRUEBA DE SENSIBILIDAD RÁPIDA:
apellidos y nombres de la persona a quien se le realiza la Anotar la fecha de envío para prueba de sensibilidad
detección tal como figura en el DNI. rápida, la fecha de recepción de la muestra, la fecha de
6. SEXO Y EDAD: Anotar la edad en años en la columna del resultado, el método de la prueba de sensibilidad rápida
sexo correspondiente. y el resultado R (resistente) y S (sensible) para estos
7. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Anotar el número de medicamentos.
documento de identidad de la persona a quien se le realiza 14. CULTIVOS: Anotar fecha de siembra, fecha de lectura final y
la detección. resultado. Los resultados positivos se escriben con color rojo.
8. E.S. DE PROCEDENCIA: Anotar el E.S. de dónde procede la 15. PRUEBA DE SENSIBILIDAD (CONVENCIONAL): Anotar
muestra, puede ser una unidad tomadora de muestra o de la fecha de envío y recepción de la prueba de sensibilidad,
otros laboratorios locales. la metodología y el resultado R (resistente) y S (sensible)
9. TIPO DE MUESTRA: Anotar si es esputo, aspirado para estos medicamentos.
gástrico, ganglio, pleura, líquido pleural, líquido céfalo- OBSERVACIONES: Anotar datos importantes que no registren
raquídeo, etc. previamente: contaminación de la muestra, por ejemplo.

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TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO CON ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

ANEXO N° 4: TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO CON ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

Institución: DIRIS/DIRESA/GERESA: Código SIGTB:

RIS/Red de Salud: Microrred de Salud: Tipo de seguro:

E.S.: N° historia clínica:

Datos de la persona afectada por tuberculosis

Apellidos
Sexo:

Nombres:
Edad:

Tipo de doc. de identidad:

N° de
DNI Carnet de extranjeria Pasaporte Otro documento:

Lugar de residencia
Dirección:

Departamento: Provincia:
Distrito: Pertenencia étnica:

Fecha de diagnóstico Esquema de tratamiento Transferencia recibida

(Especificar en siglas) (Indicar fecha)

Situación inicial
Inició tratamiento Fallecido (sin iniciar tratamiento)
Pérdida en el seguimiento Especificar En espera de tto Sin diagnóstico definido
(sin iniciar tratamiento)
Fecha de fallecimiento:
Causa de fallecimiento:
Lugar de fallecimiento: Domicilio Hospital Otro

Localización de la TB:
Pulmonar Extrapulmonar Especificar
TB mili ar Si No Confirmacion histopatológica Si No

Condición de ingreso: Bateria de análisis:

Nuevo P érdida en el seguimiento recuperado Completa
Recaida Fracaso Parcial No realizada
Especificar causa __________________________

TAMIZAJE DE VIH Fecha Resultado TAMIZAJE DE DM Fecha Resultado

Prueba de glicemia en
Consejeria pre test VIH. ayunas.

Prueba de VIH Prueba de hemoglobina

glicosilada
DIAGNÓSTICO DE TB-VIH DIAGNÓSTICO DE TB-DM
Dx. VIH previo a TB. Dx. DM previo a TB.
Dx. VIH durante tto TB. Dx. DM durante tto TB.
CD4 (último resultado)
Referido al E.S. por: ACS
Inicio de TPC
OSC
Inicio de TAR
E.S. privado

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ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS

PAT es trabajador de salud: SI NO E.S. donde labora:

Ocupación actual:
Profesión:
Condición laboral:
Servicio donde labora:
Fecha de inicio: Tiempo en meses que labora en el servicio:
de síntomas

Criterio de diagnóstico: Antecedente de contacto:

Baciloscopía Radiológico TB sensible. Contacto de fallecido por TB.
PDRm Epidemiológico TB-RR/MDR.
Cultivo Otros Especificar: TB pre-XDR/XDR. Recibió TPT.
Clínico TB Hr. Ninguno.

Población con vulnerabilidad para TB: Grupos de riesgo para TB:

Neoplasias IRC Población penal
Alcoholismo Menores de 5 años Migrantes
Tabaquismo PVV Personas en albergues.
Gestante/puerpera DM Personas en centros de rehabilitación.
Desnutrición Otros _________ Niños en guarderias.
Drogodependencia Ninguno Centros laborales con casos de TB.
Otros
Ninguno.

La PAT estudia o labora en una institución educativa: SI NO

Nombre de la institución educativa (I. E.):

Tipo de institución educativa:
Rol de la PAT en la I. E.:
Inicio de intervención sanitaria en la I.E:

RESULTADO DE BACTERIOLOGÍA
Baciloscopía Cultivo
Mes
Fecha obt. Código Resultado F. resul. Fecha obt. Código Resultado F. resul.
0*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*Registrar la baciloscopia o PDRm de diagnóstico

Resultado de prueba de sensibilidad

Muestra
Fecha de Resultado
obtención Código Laboratorio Tipo de PS
Fecha R H Mfx Lfx

Registrar D: Detectado ND: No detectado I: Indeterminado R: Resistente S: Sensible C: Contaminado

SC: Sin crecimiento (no desarrollo)

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 LLENAR SOLO SI INICIÓ TRATAMIENTO PARA TB SENSIBLE
Esquema de tratamiento: Fecha de inicio de tratamiento: INDICACIÓN TERAPEÚTICA
PRIMERA FASE
Mes 1 Mes 2 Mes…. Médico tratante
Medicamentos N° de N° de N° de
tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT**
DFC (rifampicina 150mg - isoniacida 75mg - pirazinamida
(especificar en siglas) 400mg - etambutol 275mg)
DFC (rifampicina 75mg - isoniacida 50mg - pirazinamida
150mg)*
Peso inicial: Fecha esperada de término de tratamiento: Etambutol (E) 100mg*

Talla: Firma y sello del responsable del inicio

*Presentación en dispersables
** Colocar el número que indica la administración del tratamiento por 1: Personal de enfermería 2:TIC 3:Familia 4: ACS
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE
OBSERVADO PRIMERA FASE
Días N° dosis completas Control mensual
Mes - año
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mensual Acumulado Peso Talla Fecha

Marque según corresponda para el día. X: Toma completa O: Toma incompleta F: Inasistencia S: Periodo de suspensión R: Periodo de reto

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

94
SEGUNDA FASE
Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes…. Mes….
Medicamentos
N° de N° de N° de N° de N° de N° de N° de N° de N° de
tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** tabletas DOT** N° de tabletas DOT** tabletas DOT**
DFC (rifampicina 150mg - isoniacida 75mg)
DFC (rifampicina 75mg - isoniacida 50mg)*

*Presentación en dispersables
** Colocar el número que indica la administración del tratamiento por 1:Personal de enfermería 2: TIC 3: Familia 4: ACS

TRATAMIENTO DIRECTAMENTE
OBSERVADO SEGUNDA FASE
Días N° dosis completas Control mensual
Mes - año
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mensual Acumulado Peso Talla Fecha
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Marque según corresponda para el día. X: Toma Completa O: Toma incompleta F: Inasistencia S: Periodo de suspensión R: Periodo de reto
 ESTUDIO DE CONTACTOS

Edad Tipo de contacto Control 1. Al inicio del tratamiento del caso índice Control 2. Al cambio de fase del caso índice
N° Apellidos y nombres Tipo y número de documento Parentesco Huella Prueba Antecedente
BCG inmunológica de TPT Examen Resultado Indicación de Examen Resultado Indicación de
M F Domic. Extradomic. Fecha Rayos X Bacteriología del control Fecha Rayos X Bacteriología del control
médico TPT médico TPT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Control 3. Al término del tto del caso indice

N° Examen Indicación de
Fecha Rayos X Bacteriología Resultado del control Observaciones Reacciones adversas a medicamentos antituberculosis (RAM)
médico TPT

1 N° Fecha de inicio RAM Gravedad Reacción adversa Medicamento causante Suspensión de Observación
medicamento
2
1
3

95
2
4
5 3

6 4
7
8
9
10

RESULTADO DE TRATAMIENTO:
Actividades de monitoreo al tratamiento Entrega de Canasta PANTBC Visita domiciliaria
FECHA: CURADO PÉRDIDA EN EL
Mes Fecha Modalidad Fecha Motivo Actividades realizadas y compromisos asumidos Realizada por: SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO COMPLETO FALLECIDO
1
Especificar la causa:

Otros

Social
2 TOTAL DE DOSIS: FRACASO

médica
Asistencia

Consulta
nutricional
Evaluación

psicológica
Evaluación
_________________________

enfermeria

N° de control
Especificar la causa:

Evaluación de

Evaluación de
3
4 Fracaso bacteriológico,
1 5 Fracaso clínico
6 Reacción adversa medicamentosa.
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2 7 Farmacorresistencia evidenciada en el transcurso del tratamiento

8
9
3 10
Firma y sello del responsable
11
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INSTRUCTIVO ANEXO N° 4:
TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO CON ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

1. DATOS DEL E.S.: Escribir el nombre de la institución (MINSA, Registrar peso inicial en kilogramos (kg) y talla en centímetros
EsSalud, INPE, entre otros), DIRIS/DIRESA/GERESA, RIS/Red de (cm).
Salud, Microrred y E.S. 11. INDICACIÓN TERAPÉUTICA PRIMERA FASE: Marcar o registrar
Anotar el código del SIGTB que corresponda al esquema de el esquema de tratamiento indicado. Anotar el número de
tratamiento actual, número de historia clínica y tipo de seguro (si tabletas indicadas y el número que indique la forma del DOT
tiene seguro SIS, anotar número de afiliación). según corresponda al mes de la primera fase.
2. DATOS DE LA PAT: Escribir apellidos y nombres, sexo y edad. Anotar apellidos y nombres del médico cirujano tratante en el E.S.
Marcar con una equis (X) un tipo de documento de identidad y Registrar firma y sello del responsable del inicio de tratamiento.
escribir el número de documento. 12. TRATAMIENTO DIARIO DIRECTAMENTE OBSERVADO
3. LUGAR DE RESIDENCIA: Escribir dirección (una referencia PRIMERA FASE: Cada fila representa un mes calendario. Anotar
del domicilio), distrito, provincia, departamento y pertenencia en la primera columna el mes y año correspondiente, ubicar la
étnica. fecha del mes cuando inicia el tratamiento y proceder a llenar
4. FECHA DE DIAGNÓSTICO: Anotar la fecha correspondiente a la cada casillero con una equis (X) con color azul cuando la dosis
evaluación médica donde se diagnóstica el caso de tuberculosis ha sido administrada y una F con lapicero rojo, cuando la dosis
sensible. Si la PAT fallece o tiene resultado de tratamiento como del día no ha sido administrada. Al culminar el mes, anotar el
“perdida en el seguimiento” sin contar con la evaluación médica número de dosis recibidas del mes y el acumulado desde el
de diagnóstico, se considera la fecha de toma de muestra. inicio de tratamiento en las columnas correspondientes, anotar
Anotar el esquema de tratamiento en siglas. Para la transferencia también el peso en kg y talla en cm.
recibida solo será llenado por el E.S. que acepta la transferencia 13. INDICACIÓN TERAPÉUTICA SEGUNDA FASE: Marcar o
de la PAT. registrar el esquema de tratamiento indicado. Anotar el número
5. SITUACIÓN INICIAL: Marcar una casilla que indique la situación de tabletas indicadas y el número que indique la forma del
inicial del caso de TB. Si marca la opción fallecido (sin iniciar DOT según corresponda al mes de la segunda fase. Registrar el
tratamiento) anotar fecha, la causa del deceso y marcar el lugar número de meses de tratamiento tomando en cuenta la duración
de fallecimiento. del tratamiento de la primera fase.
LOCALIZACIÓN DE LA TB: Marcar con una equis (X) la 14. TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO SEGUNDA
localización de la TB (pulmonar o extrapulmonar). En caso de ser FASE: Cada fila representa un mes calendario. Anotar en la
extrapulmonar, especificar la localización (ejemplo: meníngea, primera columna el mes y año correspondiente, ubicar la fecha
pleural, mal de Pott, otros) y marcar Si o No sobre la confirmación del mes cuando inicia el tratamiento y proceder a llenar cada
histopatológica. casillero con una equis (X) con color azul cuando la dosis ha sido
CONDICIÓN DE INGRESO: Marcar una casilla según corresponda. administrada y una F con lapicero rojo, cuando la dosis del día
BATERÍA DE ANÁLISIS: Marcar una casilla según corresponda. no ha sido administrada. Al culminar el mes, anotar el número
Completa: PAT cuenta con todos los exámenes auxiliares según de dosis recibidas del mes y el acumulado desde el inicio de
NTS. Parcial: PAT no cuenta con todos los exámenes solicitados. tratamiento en las columnas correspondientes, anotar también
6. TAMIZAJE VIH Y DM: Registrar fechas de las pruebas de VIH el peso en kg y talla en cm.
y DM. Registrar el resultado de la prueba de VIH (reactivo, no 15. ESTUDIO DE CONTACTOS: Registrar los datos del contacto:
reactivo) y valor de glicemia y hemoglobina glicosilada. Anotar apellidos y nombres, tipo y número de documento, edad, sexo y
fecha de diagnóstico de la comorbilidad. En casos de coinfección parentesco con el caso.
TB-VIH, anotar fecha y resultado del conteo de linfocitos T CD4 y Anotar Si o No en huella de BCG. En lectura de la prueba
la fecha de inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC) y inmunológica, en caso de PPD registrar el resultado mm, en
TAR. cuanto a IGRA, positivo o negativo.
Marcar si la PAT fue identificada o referida por ACS, OSC o E.S. En antecedente de TPT registrar Si o No según corresponda.
privado. En todos los controles registrar la fecha de control, examen
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PAT: Si el trabajador médico (Si/No), rayos X (N: normal, AN: anormal y NR: no
de salud, marcar SI o NO, anotar E.S., profesión, condición laboral, realizado), resultado de bacteriología según corresponda. Anotar
servicio y tiempo en meses en el servicio donde labora. el resultado del control que puede ser persona sana, persona con
Anotar fecha de inicio de síntomas de tuberculosis. En criterio de TB activa o persona con ILTB. En caso de indicación de la TPT: Si/
Dx: marcar una o más casillas según corresponda. En antecedente No.
de contacto marcar las casillas que correspondan. RAM: Si el paciente desarrolló RAM, anotar fecha de inicio,
En PAT estudia o labora en una institución educativa (I.E.), marcar gravedad, reacción adversa, el medicamento causante, si se
SI o NO. procedió a la suspensión del medicamento y observaciones.
8. RESULTADO DE BACTERIOLOGÍA: Anotar la fecha de obtención 16. ACTIVIDADES DE MONITOREO DEL TRATAMIENTO: Anotar las
de muestra, código y fecha de resultado de la baciloscopía y fechas programadas: consulta médica, evaluación de enfermería,
el cultivo. Los resultados positivos de baciloscopía y cultivo se evaluación social, evaluación psicológica y nutricional.
escriben en color rojo. El mes “0” indica el resultado de la muestra 17. ENTREGA MENSUAL DE CANASTA PANTBC:
tomada para el diagnóstico inicial de TB que puede ser realizada Anotar fecha de entrega de canasta y modalidad.
mediante baciloscopia, PDRm y cultivo. 18. VISITA DOMICILIARIA: Anotar fecha, el motivo de las visitas
9. RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Anotar fecha de programadas, actividades realizadas y compromisos asumidos.
obtención de muestra, código, laboratorio que procesa la PS, tipo 19. RESULTADO DE TRATAMIENTO: Marcar con una equis (X), en el
de PS (según método), fecha y resultado de resistencia. casillero correspondiente resultado de tratamiento de la PAT. En
10. LLENAR SOLO SI INICIÓ TRATAMIENTO PARA TB SENSIBLE caso de fallecido especificar la causa. Colocar fecha y total de dosis.
Anotar esquema de tratamiento en siglas, fecha de inicio y la Anotar firma y sello del responsable de asignar el resultado del
fecha estimada de término de tratamiento. tratamiento de la PAT.

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ANEXO N°TARJETA
5: TARJETA DE CONTROL
DE CONTROL DE TRATAMIENTO
DE TRATAMIENTO CONCON ESQUEMA
ESQUEMA PARAPARA TB DROGORRESISTENTE
TB DROGORRESISTENTE

Institución: DIRIS/DIRESA/GERESA: Código SIGTB:

RIS/Red de Salud: Microrred de Salud: Tipo de seguro:

E.S.: N° historia clínica:

Médico tratante:

Datos de la persona afectada por tuberculosis

Apellidos:
Sexo:
Nombres:
Edad:
Tipo de documento:
N° de
DNI Carnet de extranjeria Pasaporte Otro documento:

Lugar de residencia
Dirección:

Departamento: Provincia:
Distrito: Pertenencia étnica:

Situación inicial
Inicio tratamiento Fallecido (sin iniciar tratamiento)
Pérdida en el seguimiento Especificar: En espera de tto Sin diagnóstico definido
(sin iniciar tratamiento)
Fecha de fallecimiento:
Causa de fallecimiento:
Lugar de fallecimiento: Domicilio Hospital Otro

Fecha de diagnóstico: Tipo de resistencia: Denominación de esquema de

tratamiento:
XDR TB-Hr
Fecha de inicio de tto: Pre-XDR BPaLM
MDR BLC
R resistente BPaL
H resistente BLCC
Peso inicial: ______________ Parenteral TB-XDR
Talla: Modificados

Localización de la TB:
Pulmonar Extrapulmonar Especificar:
TB miliar SI NO Confirmación histopatológica SI NO

Condición de ingreso: Bateria de análisis:

Nuevo Perdido en el seguimiento recuperado Completa
Recaida Fracaso Parcial No realizada
Especificar causa: ___________

Transferencia recibida Indicar fecha:

TAMIZAJE DE VIH Fecha Resultado TAMIZAJE DE DM Fecha Resultado
Prueba de glicemia en
Consejeria pre test VIH ayunas

Prueba de VIH Prueba de hemoglobina

glicosilada
DIAGNÓSTICO DE TB-VIH DIAGNÓSTICO DE TB-DM
Dx. VIH previo a TB. Dx. DM previo a TB.
Dx. VIH durante tto TB. Dx. DM durante tto TB.
CD4 (último resultado).
Referido al E.S. por: ACS
Inicio de TPC.
OSC
Inicio de TAR.
E.S. PRIVADO

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ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS

PAT es trabajador de salud: SI NO E.S donde labora:

Ocupacion actual: Profesión:

Condición laboral:
Servicio donde labora:
Tiempo en meses que labora en el servicio:
Fecha de inicio:
de síntomas

Criterio de diagnóstico: Antecedente de contacto:

Baciloscopia Radiológico TB sensible Contacto de fallecido por TB
PDRm Epidemiológico TB RR/MDR
Cultivo Otros Especificar: TB pre-XDR/XDR Recibió TPT
Clínico TB Hr Ninguno

Población con vulnerabilidad para TB: Grupos de riesgo para TB:

Neoplasias IRC Población penal
Alcoholismo Menores de 5 años Migrantes
Tabaquismo PVV Personas en albergues.
Gestante/puerpera DM Personas en centros de rehabilitación.
Desnutrición Otros _________ Niños en guarderias.
Drogodependencia Ninguno Centros laborales con casos de TB.
Otros
Ninguno.

La PAT estudia o labora en una institución educativa: SI NO

Nombre de la institución educativa (I. E.):

Tipo de institución educativa:
Rol del paciente en la I. E.:
Inicio de intervención sanitaria en la I.E:

Revisión del Comité Regional o Nacional de evaluación de retratamientos: fechas y decisiones

Fecha Decisión Próxima fecha

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 LLENAR SOLO SI INICIÓ TRATAMIENTO PARA TB RESISTENTE
Esquema de tratamiento: Fecha de inicio: Peso inicial: Médico tratante:
Talla:
(especificar en siglas) Firma y sello del responsable del inicio

INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Medicamentos
Fecha Frecuencia DOT** Observaciones
R H E Z Mfx Lfx Bdq Pa Lzd Cfz Dlm Cs Imp/Cln Mpm Eto B6* Otro Otro

*Suplemento vitamínico concomitante al uso de linezolid o cicloserina

** Colocar el número que indica la administración del tratamiento por 1: Personal de enfermería 2: TIC 3: Familia 4:ACS

Leyenda: rifampicina(R); isoniacida(H); etambutol(E); pirazinamida(Z); moxifloxacino(Mfx); levofloxacino(Lfx); bedaquilina(Bdq); pretomanid(Pa); linezolid(Lzd); clofazimina(Cfz); delamanid(Dlm); cicloserina(Cs); imipenem/cilostatina(Imp/Cln); ethionamida(Eto); amikacina(Am); piridoxina(B6)

TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO

Días Total dosis administradas Control mensual
Mes-año
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mensual Acum. Peso Talla Fecha

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Marque según corresponda para el día. X: Toma completa O: Toma incompleta F: Inasistencia S: Periodo de suspensión R: Periodo de reto
 RESULTADO DE BACTERIOLOGÍA ENTREGA MENSUAL DE
CANASTA PANTBC REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS (RAM)

Baciloscopía Cultivo Fecha Reacción Medicamento Suspensión de

Mes Mes Fecha Modalidad N° de inicio Gravedad adversa causante medicamento
Fecha obt. Código Resultado F. resul. Fecha obt. Código Resultado F. Resul.
Antes 1
0* 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
9 11
10 12
11 13
12 14
13 15
14 16
15 17
16 18

100
17 19
18 20
19 21
20 22
21 23
22 24
23
24

*Registrar la baciloscopia o prueba de diagnóstico rápido molecular.

Resultado de prueba de sensibilidad
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Muestra

Fecha de Resultado
Código Laboratorio Tipo de PS
obtención Fecha R H Z Mfx Lfx Am Bdq Dlm Cfz Lzd Eto Registrar

R: Resistente
S: Sensible
C: Contaminado
SC: Sin Crecimiento
(no desarrolló)
 ESTUDIO DE CONTACTOS
Edad Tipo de contacto Control 1. Al inicio del tratamiento del caso índice Control 2. Tres meses después
N° Apellidos y nombres Tipo y número de Parentesco Huella BCG Prueba Antecedente
documento M F Domic. Extradomic. inmunológica de TPT Fecha Examen Rayos X Bacteriología Resultado Indicación Fecha Examen Rayos X Bacteriología Resultado Indicación
médico de control de TPT médico de control de TPT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Control 3. Seis meses después Control 4. Nueve meses después Control 5. Doce meses después Control 6. Quince meses después Control 7. Dieciocho meses después
N° Examen Resultado Indicación Examen Resultado Indicación Examen Resultado Indicación Examen Resultado Indicación Examen Resultado Indicación
Fecha médico Rayos X Bacteriología de control de TPT Fecha médico Rayos X Bacteriología de control de TPT Fecha médico Rayos X Bacteriología de control de TPT Fecha médico Rayos X Bacteriología de control de TPT Fecha médico Rayos X Bacteriología de control de TPT

1
2
3
4

101
5
6
7
8
9
10

VISITA DOMICILIARIA
Fecha Motivo Actividades realizadas y compromisos asumidos Realizada por: Fecha Motivo Actividades realizadas y compromisos asumidos Realizada por:
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 COMORBILIDAD: CONTROL DE LABORATORIO RESULTADO DE TRATAMIENTO:
(Colocar los valores del examen)

Creatinina Hemoglobina glicosilada* Glicemia Creatinina Hemoglobina glicosilada Glicemia CURADO

Mes Mes
Valor Fecha Valor Fecha Valor Fecha Valor Fecha Valor Fecha Valor Fecha TRATAMIENTO COMPLETO
0 13 FRACASO
1 14 Especificar la causa:
Fracaso bacteriológico.
2 15
Fracaso clínico.
3 16 Reacción adversa medicamentosa.
4 17 Farmacorresistencia evidenciada en
el transcurso del tratamiento.
5 18
6 19 PÉRDIDA EN EL SEGUIMIENTO
FALLECIDO
7 20
Especificar la causa:
8 21 _____________________
9 22
10 23
FECHA:
11 24
12 TOTAL DOSIS:
* Periodo no menor de 3 meses

102
Actividades de monitoreo al tratamiento
N° de Consulta médica Evaluación de enfermeria Evaluación de Evaluación psicológica Evaluación nutricional Otros
Control Asistencia Social
1
2 Firma y sello del responsable
3
4
5
6
7
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8
9
10

OBSERVACIONES
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INSTRUCTIVO ANEXO N° 5: TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE CASOS CON ESQUEMA PARA TB

DROGORRESISTENTE

1. DATOS DEL E.S.: Escribir el nombre de la Institución (MINSA, 10. INDICACIÓN TERAPÉUTICA: Anotar fecha y dosis (mg) por día
EsSalud, INPE, entre otros), DIRIS/DIRESA/GERESA, Red de Salud, al inicio de tratamiento y los cambios de efectuados a lo largo
Microrred de Salud y E.S. del tratamiento. Anotar la frecuencia y el número que indique la
Anotar el código del SIGTB, número de historia clínica y tipo de forma del DOT.
seguro (si tiene seguro SIS, anotar número de afiliación). 11. TRATAMIENTO DIARIO DIRECTAMENTE OBSERVADO: Cada
2. DATOS DE LA PAT: Escribir apellidos y nombres, sexo y edad. fila representa un mes calendario. Anotar en la primera columna
Marcar con una equis (X) un tipo de documento de identidad y el mes y año correspondiente, ubicar la fecha del mes cuando inicia
escribir el número de documento. el tratamiento y proceder a llenar cada casillero con una equis (X)
3. LUGAR DE RESIDENCIA: Escribir dirección (una referencia del con color azul cuando la dosis ha sido administrada y un F con
domicilio), distrito, provincia, departamento y pertenencia étnica. lapicero rojo, cuando la dosis del día no ha sido administrada. Los
Anotar fecha de diagnóstico de tuberculosis resistente, esquema domingos de no usarse se coloca una D con color rojo. Al culminar
de tratamiento. Para la transferencia recibida anotar la fecha de el mes, anotar el número de dosis recibidas del mes y el acumulado
recepción. desde el inicio de tratamiento en las columnas correspondientes,
4. SITUACIÓN INICIAL: Marcar una casilla según corresponda. anotar también el peso en kg y talla en cm.
Si marcó la opción Fallecido (sin iniciar tratamiento), anotar 12. RESULTADOS DE BACTERIOLOGÍA: Anotar la fecha de obtención
fecha y marcar si la causa está asociada a tuberculosis y lugar de muestra, código y fecha de resultado de la baciloscopía o
de fallecimiento. Colocar la fecha de Dx y fecha de inicio de PDRm y el cultivo. Los resultados positivos de baciloscopía/PDRm
tratamiento, marcar esquema de tratamiento, tipo de resistencia y cultivo se escriben en color rojo. El mes “0” indica el resultado de
y si la situación de resistencia es confirmado o sospechoso. la muestra tomada para el diagnóstico inicial de TB.
5. FECHA DE DIAGNÓSTICO: Anotar la fecha correspondiente a la 13. ENTREGA MENSUAL DE CANASTA PANTBC: Anotar fecha de
evaluación médica donde se diagnóstica el caso de tuberculosis entrega de canasta y la modalidad de entrega.
resistente. Si la PAT fallece o tiene resultado de tratamiento como 14. RAM: Si el paciente desarrolló RAM, anotar fecha de inicio de
“perdida en el seguimiento” sin contar con la evaluación médica RAM, gravedad, reacción adversa, el medicamento causante, si se
de diagnóstico, se debe considerar la fecha de toma de muestra. procedió a la suspensión del medicamento y observaciones.
Anotar el esquema de tratamiento en siglas, marcar el tipo de 15. RESULTADOS DE PS: Si la PAT cuenta con prueba(s) de
resistencia. sensibilidad a medicamentos, anotar la fecha de toma de muestra,
LOCALIZACIÓN DE LA TB: Marcar con una equis (X) la código de la muestra, laboratorio, tipo de PS (según método),
localización de la TB: pulmonar o extrapulmonar. En caso de ser fecha de resultado y el resultado de cada medicamento evaluado
extrapulmonar, especificar la localización (ejemplo: meníngea, según leyenda. Anotar con rojo los resultados resistentes.
pleural, mal de Pott, otros) y marcar SI o NO sobre la confirmación 16. ESTUDIO DE CONTACTOS: Registrar los datos del contacto:
histopatológica. apellidos y nombres, tipo y número de documento, edad, sexo y
CONDICIÓN DE INGRESO: Marcar una casilla según corresponda. parentesco con el caso.
BATERÍA DE ANÁLISIS: Marcar una casilla según corresponda. Anotar Si o No en huella de BCG, lectura de la prueba inmunológica
6. TAMIZAJE VIH Y DM: Registrar fechas de las pruebas de VIH en caso de PPD registrar el resultado mm, en cuanto a IGRA
y DM. Registrar el resultado de la prueba de VIH (reactivo, no positivo o negativo. Antecedente de TPT registrar Si o No según
reactivo) y valor de glicemia y hemoglobina glicosilada. Anotar corresponda.
fecha de diagnóstico de la comorbilidad. En casos de coinfección En todos los controles registrar la fecha de control, examen
TB-VIH, anotar fecha y resultado del conteo de linfocitos T CD4 y la médico (Si/No), rayos X (N: normal, AN: anormal y NR: no
fecha de inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC) y TAR. realizado), resultado de bacteriología según corresponda. Anotar
Marcar si la PAT fue identificada o referida por ACS, OSC o E.S. el resultado del control que puede ser persona sana, persona con
privado.. TB activa o persona con ILTB. En caso de indicación de la TPT (Si/
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PAT: Si el trabajador No).
de salud, marcar SI o NO, anotar E.S., profesión, condición laboral, 17. VISITA DOMICILIARIA: Anotar fecha, el motivo de las visitas
servicio y tiempo en meses en el servicio donde labora. programadas, actividades realizadas y compromisos asumidos.
Anotar fecha de inicio de síntomas de tuberculosis. 18. COMORBILIDAD Y CONTROL DE LABORATORIO: Colocar los
En criterio de Dx: Marcar una o más casillas según corresponda. resultados de los exámenes de laboratorio más importantes de
En antecedente de contacto marcar las casillas que correspondan. acuerdo a la comorbilidad y mes de tratamiento que corresponda.
En PAT estudia o labora en una institución educativa (I.E.), marcar Ejemplos: creatinina, depuración de creatinina, hemoglobina
SI o NO. glicosilada, glicemia, etc.
8. EVALUACIÓN DEL CRER/CER/CNER: Anotar por cada revisión del 19. RESULTADO DE TRATAMIENTO: Marcar con una equis (X), en el
CRER/CER/CNER la fecha, decisión y fecha de próxima revisión. casillero correspondiente resultado de tratamiento de la PAT. En
9. LLENAR SOLO SI INICIÓ TRATAMIENTO PARA TB RESISTENTE: caso de FALLECIDO especificar la causa. Colocar fecha y total de
Anotar esquema de tratamiento en siglas, fecha de inicio de dosis.
tratamiento. Registrar peso inicial en kilogramos (kg) y talla en Anotar firma y sello del responsable de asignar el resultado de
centímetros (cm). tratamiento de la PAT.
Anotar apellidos y nombres del médico tratante en el E.S. Registrar 20. OBSERVACIONES: Colocar información relevante que no se
firma y sello del responsable del inicio de tratamiento evidencie en la tarjeta.

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TARJETA DE CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA DE LA TUBERCULOSIS (TPT)

ANEXO N° 6: TARJETA DE CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA DE LA TUBERCULOSIS (TPT)

Institución: DIRIS/DIRESA/GERESA: Código SIGTB:

Red de Salud/RIS: Microrred de Salud:

Fecha de registro:
E.S.:

DATOS DE LA PERSONA
N° historia clínica: Tipo de seguro: N° afiliación:
Sexo:
Apellidos y nombres:
Edad:
Tipo de doc. de identidad:
N° de
DNI Carnet de extranjeria Pasaporte Otro documento:

Dirección de residencia:

Departamento: Provincia:

Distrito: Pertenencia étnica:

Prueba PPD IGRA

Fecha de aplicación:
Fecha de lectura:
Resultado:

GRUPO ESPECÍFICO DE TPT ( personas con descarte de TB activa)

Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar.

De 5 años o más que sean contacto de caso índice de TB pulmonar con confirmación bacteriológica.

De 5 años o más que sean contacto de caso índice de TB pulmonar sin confirmación bacteriológica, y que tengan resultado positivo
del PPD (≥10 mm) o de otra prueba inmunológica.
Personas con PPD ≥10 mm u otra prueba inmunológica positiva.

Personas que pertenecen a los grupos de riesgo o con vulnerabilidad para TB.

Personas con conversión del PPD (con resultado ≥10 mm luego de una primera prueba con < 10 mm) , en un intervalo menor de 2 años.

Persona de 12 meses de edad o más, con diagnóstico reciente de infección por VIH.

Persona con diagnóstico de VIH, que nunca haya recibido TPT.

Personas con diagnóstico de VIH que abandonaron TAR más de un año, independientemente de que hayan recibido o no TPT.

DATOS DEL CASO ÍNDICE (solo si la persona es contacto de TBP)

Código SIGTB: Apellidos y nombres:

Tipo de doc. de identidad:

N° de documento:
DNI Pasaporte Carnet de extranjeria Otro
Tipo de TB
Sensible Resistente Hr RR/MDR

Indicar N° de contacto según Anexo N° 04/N° 05 del caso índice:

104
 TERAPIA PREVENTIVA DIRECTAMENTE OBSERVADA:

Peso inicial: Médico:

Esquema de TPT Fecha de inicio: Fecha de término esperada:

Talla: Firma y sello del responsable del inicio

(especificar en siglas)

Indicación terapéutica
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6
Medicamentos N° de Frecuencia DOT** N° de Frecuencia DOT** N° de Frecuencia DOT** N° de Frecuencia DOT** N° de Frecuencia DOT** N° de Frecuencia DOT**
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
DFC (isoniacida 300 mg + rifapentina
300 mg)

Isoniacida 100 mg (H)

Rifapentina 150 mg (P)

Rifampicina 300 mg (R)

DFC (isoniacida 50 mg + rifampicina 75 mg)*

Levofloxacino 500 mg (Lfx)

Levofloxacino 250 mg (Lfx)

*Presentación en dispersables
** Colocar el número que indica la administración del tratamiento por 1:Personal de enfermería 2: TIC 3: Familia 4: ACS

105
Días N° Dosis completas Peso mensual
Mes - año
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mensual Acum. Valor Fecha
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Marque según corresponda para el día: X: Toma completa O: Toma incompleta F: Inasistencia
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RESULTADO DE TPT:
Reacciones adversas a medicamentos antituberculosis (RAM)
Suspensión de TERAPIA COMPLETA SUSPENSIÓN DE TPT Fecha de
N° Fecha de inicio RAM Gravedad Reacción adversa Medicamento causante Observación
medicamento término:
FALLECIDO DIAGNÓSTICO DE TB
1 Total de dosis:
DX DE TB PRE-XDR/XDR DEL
PÉRDIDA EN EL SEGUIMIENTO CASO ÍNDICE
2
OTRO SEGÚN
CAMBIO DE TPT EVALUACIÓN MÉDICA
3
POR RAM
4 Nombre y sello del responsable del
termino
DIAGNÓSTICO DE TB PRE-XDR/XDR DEL CASO ÍNDICE
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INSTRUCTIVO ANEXO N° 6:
TARJETA DE CONTROL DE TERAPIA PREVENTIVA DE LA TUBERCULOSIS (TPT)

1. DATOS DEL E.S.: Escribir el nombre de la institución peso inicial en kilogramos (kg) y talla en centímetros (cm).
(MINSA, EsSalud, INPE, entre otros), DIRIS/DIRESA/ Anotar apellidos y nombres, firma y sello del responsable
GERESA, Red de Salud, Microrred de Salud y E.S. del inicio de TPT.
Anotar la fecha y número de registro de la persona con 8. INDICACIÓN TERAPÉUTICA: Marcar o registrar el
TPT en el SIGTB. esquema de TPT indicado. Anotar el número de tabletas
2. DATOS DE LA PERSONA: Consignar N° de historia indicadas, frecuencia de la administración de la TPT y el
clínica, tipo de seguro, apellidos y nombres, edad, tipo de número que indique la forma del DOT según corresponda.
documento de identidad, N° de documento de identidad Para registrar las dosis: cada fila representa un mes
y dirección de residencia. calendario. Anotar en la primera columna el mes y año
3. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Escribir dirección (una correspondiente, ubicar la fecha del mes cuando inicia la
referencia del domicilio), distrito, provincia, departamento TPT y proceder a registrar en cada casillero con una equis
y pertenencia étnica. (X) con color azul cuando la dosis ha sido administrada y
4. PRUEBA PPD O IGRA: Anotar la fecha de aplicación y un F con lapicero rojo, cuando la dosis del día no ha sido
lectura de la prueba, asimismo, el resultado. administrada. Los domingos de no usarse se coloca una
5. GRUPO ESPECÍFICO DE TB: Marcar el grupo específico D con color rojo. Al culminar el mes, anotar el número de
para TPT. dosis recibidas del mes y el acumulado desde el inicio de
6. DATOS DEL CASO ÍNDICE: Sólo si la persona es contacto tratamiento en las columnas correspondientes, anotar
de una persona con TBP. Anotar apellidos y nombres también el peso en kg y talla en cm.
y código SIGTB de la PAT. Marcar con una (X) el tipo 9. RAM: Si la persona desarrolló RAM, anotar fecha de inicio
de documento de identidad y registrar el número del de RAM, gravedad, reacción adversa, el medicamento
documento de la PAT. causante, si se procedió a la suspensión del medicamento
Marcar con una (X) el tipo de TB del caso índice. Si es y observaciones.
contacto colocar el número de ubicación en el anexo N°4 Anotar firma y sello del responsable de asignar el
o N°5. resultado del tratamiento del paciente.
7. TERAPIA PREVENTIVA DIRECTAMENTE OBSERVADA: 10. RESULTADO DE TPT: Marcar con una equis (X), en el
Anotar esquema de tratamiento en siglas, la fecha de casillero correspondiente resultado de TPT.
inicio y fecha probable de término de la TPT. Registrar 11. Anotar firma y sello del responsable del término de TPT.

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ANEXO N° 7: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE LA

PERSONA AFECTADA EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS

1. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS

NOMBRE ...............................................................................................................................................................................................
EDAD: ................................... SEXO:.......................................... N° FICHA CLÍNICA: ....................................................
.
CÉDULA DE IDENTIDAD O DNI: ...............................................
DOMICILIO LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE DESTINO
Nombre de calle y N°
Comuna o distrito, departamento,
municipio
N° de teléfono

País
A quién recurrir en caso de
emergencia (nombre y teléfono)

2. PUEBLO INDÍGENA DECLARADO: ...........................................................................

3. IDIOMA QUE HABLA: ...........................................................................
4. ANTECEDENTES DIAGNÓSTICOS DEL EPISODIO ACTUAL DE TB
DIAGNÓSTICO DE TB: PULMONAR ( ) EXTRAPULMONAR ( ) ÓRGANO: .......................................................................
CONFIRMACIÓN:
DIRECTO (+)............ CULTIVO (+)............ BIOPSIA............ SEROLOGÍA............ SIN/CONF. BACTERIOLÓGICA ........................
TIPO DE MUESTRA ......................................................................................................................................................................
PRUEBA DE SENSIBILIDAD: SI ( ) FECHA: ................................................ NO ( ) RESULTADO: ............................................
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:
CASO NUEVO ............................. RECAÍDA.............................. ABANDONO RECUPERADO................................................
FECHA DEL DIAGNÓSTICO ......................................................
NOTIFICACIÓN: SI ( ) FECHA: .................................... NO ( )

5. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL TRASLADO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

FECHA INICIO DE TRATAMIENTO

PERIODICIDAD DEL TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
(NOMBRE Y DOSIFICACIÓN)

N° DOSIS ADMINISTRADAS

6. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM): SI ( ) NO ( )

ESPECIFICAR RAM: .........................................................................................................................
ESPECIFICAR FÁRMACO: ................................................................................................................

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7. PATOLOGÍAS ASOCIADAS
HEPATITIS................................... ALCOHOLISMO................................... DIABETES.....................................
TABAQUISMO................................ SILICOSIS................. INSUFICIENCIA RENAL................. COINFECCIÓN RETROVIRAL.....................
OTRAS ...................................................

8. DOCUMENTOS ADJUNTOS:
RADIOGRAFÍA ........................................................................... TARJETA DE TRATAMIENTO .............................................................................
INFORME BIOPSIA .................................................................................................................................................................................................
RESULTADO ESTUDIO DE SENSIBILIDAD ............................................................................................................................................................
EPICRISIS ................................................................................................................................................................................................................
OTROS (SEÑALAR) .................................................................................................................................................................................................

9. ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO:

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

TELÉFONO

FAX

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN

10. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE TRASLADA

NOMBRE: ...............................................................................................................................................................................................................
CARGO: ...................................................................................................................................................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO: ...................................................................................................................................................................................
TELÉFONO: ............................................................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES: ..............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................

FECHA DEL TRASLADO: ............................................................................................

FIRMA DEL PROFESIONAL: ......................................................................................

UNA COPIA DEL FORMULARIO (Y COPIA DE LA TARJETA DE TRATAMIENTO) SE ENTREGA A LA PERSONA AFECTADA.
ƒ ENVIAR EL ORIGINAL POR VÍA OFICIAL
ƒ ENVIAR ACUSE DE RECIBO.

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INSTRUCTIVO ANEXO N° 7: FORMATO DE TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE LA PERSONA AFECTADA EN

TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS

1. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AFECTADA POR de tratamiento que está recibiendo el enfermo al momento
TUBERCULOSIS del traslado (esquema primario, esquema de recaída etc.).
Nombre: Nombres y apellidos. Fecha Inicio de tratamiento: Fecha en que el enfermo
Edad: Años cumplidos. empezó a recibir sus medicamentos. Periodicidad
Nº de ficha clínica del establecimiento de origen. del tratamiento: Identificar si la administración del
RUT o DNI: Corresponde a la cédula de identificación de la tratamiento es diaria, bisemanal o trisemanal.
persona afectada. Medicamentos administrados: Medicamentos incluidos
Domicilio: Según corresponda. en el esquema que está recibiendo la persona afectada y
Nombre de calle y Nº: Corresponde al lugar donde vive la su dosificación.
persona afectada. Nº dosis administradas: Número de dosis efectivamente
Comuna, distrito, departamento, municipio: Corresponde recibidas por la persona afectada .
al lugar donde se encuentra ubicada la calle donde vive la
persona afectada. 4. REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM)
Nº de teléfono: Autoexplicativo. País: Autoexplicativo. Especificar RAM: Identificar tipo de reacción que presentó
Lugar de origen: Corresponde a los datos del lugar donde la persona afectada.
la persona afectada está efectuando el tratamiento. Especificar fármaco: Identificar el fármaco al cual se le
Lugar de destino: Corresponde al lugar donde se traslada a atribuye la RAM.
la persona afectada para continuar su tratamiento.
Pueblo indígena declarado y lengua que habla. 5. PATOLOGÍAS ASOCIADAS: Marcar con una cruz si la
persona afectada tiene además otra patología: hepatitis,
2. ANTECEDENTES DIAGNÓSTICOS DEL EPISODIO ACTUAL alcoholismo, diabetes, tabaquismo, silicosis, coinfección
DE TB. retroviral (VIH +) u otros (en este caso especificar).
Diagnóstico: Registrar tipo de diagnóstico que
corresponde, en los casos extrapulmonares registrar 6. DOCUMENTOS ADJUNTOS: Identificar con una cruz los
el órgano afectado. Confirmación: Registrar método de documentos que lleva la persona afectada al momento del
confirmación. traslado.
Prueba de sensibilidad: Registrar fecha del informe y
resultado de la prueba de sensibilidad. 7. ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO
Antecedente de tratamiento: Autoexplicativo. Establecimiento de origen: Escribir teléfono fax, correo
Fecha del diagnóstico: Fecha en que se hizo el diagnóstico electrónico y domicilio del lugar donde la persona afectada
de la enfermedad. está recibiendo el tratamiento.
Fecha notificación: Fecha en que se llena el formulario por Establecimiento de destino: Lugar donde se traslada para
parte del profesional médico. continuar su tratamiento.

3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO 8. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE TRASLADA:

DEL TRASLADO. Esta información corresponde al profesional de la salud
Esquema de tratamiento: Escribir el nombre del esquema del establecimiento que está realizando el traslado.

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ANEXO N° 8: RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DE LA PERSONA AFECTADA POR TB DROGORRESISTENTE

DIRIS/DIRESA/GERESA: ____________________________________________ FECHA: ______________________________

E.S. ____________________________________________ RIS/RED/MICRORRED ______________________________________

1. DATOSDEMOGRÁFICOS

Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: (M) (F) Historia clínica: ____________________________________ DNI: ___________________
Dirección _____________________________________ Teléfono:________________ Correo electrónico: _________________
Familiar responsable/soporte: ____________________ Teléfono:________________ Correo electrónico: _________________

2. ANTECEDENTES:
Comorbilidad: DM ( ) VIH ( ) Alcoholismo ( ) Farmacodependencia ( )
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Medicación concomitante: ________________________________________________________________________________

3. TRATAMIENTOS ANTI-TUBERCULOSIS ANTERIORES:

Lugar y año Diagnóstico Esquema Evolución Resultado de tratamiento

4. PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE LA PERSONA AFECTADA: R: drogorresistente S: sensible

Laboratorio Código Fecha de R H Z Lfx Mfx Bdq Lzd Cfz Dlm
muestra

5. CASOS ÍNDICE CON TB: Situación actual: en tratamiento, curado, tratamiento completo, fracaso al tratamiento, perdido
en el seguimiento, fallecido.
Situación
Apellidos y nombres Parentesco – tipo de contacto Fecha y esquema de tratamiento
actual

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CASO ÍNDICE: R: drogorresistente S: sensible

Laboratorio Código Fecha de R H Z Lfx Mfx Bdq Lzd Cfz Dlm
muestra

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6. CONDICIÓN ACTUAL:
Fiebre Pérdida de peso Dificultad respiratoria Otros Sí No
Sí No Sí No ¿Peso normal? __________ Sí No

EXAMEN CLÍNICO Talla______(cm) Peso______(kg) FR______/min FC______/min

7. ESQUEMA ACTUAL: ____________________________________________ Fecha de inicio:______________________________

EVOLUCIÓN: ________________________________________________________________________________________________
REGULARIDAD AL ÚLTIMO TRATAMIENTO:
SI ( ) NO ( ) Estimado de dosis perdidas: ____ % (Número de dosis tomadas/dosis programadas) x 100

8. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM):

Fecha de Medicamento(s) identificado(s) Disposición /
Tipo de RAM Fecha inicio Fecha final
notificación o sospechoso(s) evolución

9. RADIOLOGÍA:

(1) Caverna
(2) Tractos fibrosos
(3) Infiltrado alveolar
(4) Neumotórax
(5) Derrame pleural
(6) Nódulo
(7) Miliar
(8) Bula
(9) Ganglio intratorácico
(10) Cambios quirúrgicos
(11) Otros, especificar

Fecha: _____________________ Fecha: _____________________

10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_____________________
Médico tratante
Firma y sello

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11. OPINIÓN DEL CONSULTOR

Lugar y fecha: ____________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

CONDICIÓN DE INGRESO
Nuevo ( )
Recaída ( )
Pérdida en el seguimiento ( )
Fracaso al tratamiento* ( )
(*) Especificar causa: ______________________

DIAGNÓSTICO DE INGRESO
TB-Hr ( ) TB-RR/MDR ( ) TB-XDR ( ) Otros ( ): ______________________

ESQUEMA INDICADO
Hr ( ) ___________________________________
BPaLM ( ) ___________________________________
BPaL ( ) ___________________________________
BLC ( ) ___________________________________
BLCC ( ) ___________________________________
Parenteral (TB-XDR) ( ) ___________________________________
Modificado: Apoyo por RAM/comorbilidad ( ) ___________________________________
Otros: ( ) ___________________________________

PLAN DE TRABAJO
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_____________________
Médico Consultor
Firma y sello

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INSTRUCTIVO ANEXO N° 8:
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DE LA PERSONA AFECTADA POR TB DROGORRESISTENTE

El Resumen de la historia clínica será realizado por el médico Esta información se documenta en el expediente de la
cirujano del establecimiento de salud de la persona afectada PAT.
por tuberculosis (PAT), bajo responsabilidad. Utilizar letra 6. Condición actual: Llenar la información requerida e incluir
clara y legible. todos los detalles necesarios para tener un panorama
claro de la condición clínica de la PAT en el momento de
Consignar los datos del E.S. y fecha de elaboración del la evaluación.
resumen de historia clínica. 7. Esquema actual: Se refiere al último esquema de
1. Datos demográficos: Incluir todos los datos solicitados, tratamiento que ha recibido: marcar la denominación
verificándolos con el DNI, edad, sexo, número de historia y luego especificar con abreviatura el esquema de
clínica del establecimiento, dirección. Registra el número tratamiento y la fecha de inicio del mismo. A continuación,
de teléfono, y de ser posible, el correo electrónico tanto consignar brevemente la evolución durante dicho
de la PAT como del familiar responsable o persona de tratamiento y su regularidad.
soporte. 8. Reacciones adversas a medicamentos: Llenar solo en
2. Antecedentes: Marcar solo las comorbilidades presentes, caso de haberse reportado RAM; especificar los detalles
en observaciones colocar detalles sobre la condición de la indicados.
comorbilidad: ejemplo: VIH con/sin TAR, DM controlada/ 9. Radiología: Indicar el tipo de lesiones en cada región
no controlada, tipo de sustancia que consume, etc. pulmonar usando la siguiente clave de números: 1)
Además, hacer un listado detallado de los medicamentos Caverna, 2) Tractos fibrosos, 3) Infiltrado alveolar, 4)
(diferentes a los anti-TB) consumidos al momento de la Neumotórax, 5) Derrame pleural, 6) Nódulo, 7) Miliar, 8)
entrevista. Bula, 9) Ganglio intratorácico, 10) Cambios quirúrgicos, 11)
3. Tratamientos anteriores: Incluir todos los datos de Otros, especificar.
los esquemas anti-TB recibidos, enumerarlos en orden 10. Conclusiones y recomendaciones del médico tratante:
cronológico, del más antiguo al más reciente. Consignar Incluye en forma sucinta el diagnóstico, alguna condición
el establecimiento y año (s) en que lo (s) recibió, el particular o especial de manejo sugerido y motivo de
diagnóstico, tipo de esquema, una breve descripción de la envío del caso a evaluación por consultor.
evolución durante el mismo y la condición de egreso. 11. Opinión del consultor: Es llenada por el médico
4. Pruebas de sensibilidad de la PAT: Colocarlas en orden consultor. Se consigna el lugar y fecha de la evaluación,
cronológico de la más reciente a la más antigua. una breve descripción del caso y sus conclusiones y
5. Casos índice con TB: Incluir sólo los potenciales casos recomendaciones. Se marca la condición de ingreso
fuente, los que hayan podido haber contagiado la que corresponda, el diagnóstico de ingreso y el tipo de
enfermedad a la PAT evaluada. No incluir contactos esquema indicado, con los medicamentos en siglas.
que hayan podido adquirir la enfermedad de la PAT. A continuación, describir el plan de trabajo que será
Consignar los apellidos y nombres, el parentesco, tipo de ejecutado por el equipo multidisciplinario del E.S. de
contacto (domiciliario, cercano), la fecha y el esquema origen.
de tratamiento recibido y su situación al momento de la
entrevista. Respecto de las PS de los casos índices, sólo EL ORIGINAL DE ESTE FORMATO QUEDARÁ EN LA
incluir la última PS obtenida, o en su defecto, la de peor HISTORIA CLÍNICA Y LA COPIA PERMANECERÁ EN LA
perfil de resistencia. ESTRATEGIA PARA LOS TRÁMITES CORRESPONDIENTES.

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ANEXO N° 9: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

TRATAMIENTO O TERAPIA PREVENTIVA

Yo,____________________________________________________________________________________ identificado (a) con

D.N.I. ( ) / Pasaporte ( ) / Carnet de extranjería ( ) u otro ( ) Nº___________________________________________, domiciliado (a)
en ___________________________________________________________________________________________, declaro haber
sido informado (a) por el médico cirujano ______________________________________________ del establecimiento
de salud _____________________________________ de la DIRIS/DIRESA/GERESA _______________________________sobre:

( ) Diagnóstico y tratamiento de la TB, posibilidades de respuesta al tratamiento, así como los riesgos que representa la afección
a mi salud y las complicaciones e implicancias en la salud pública y por el riesgo de contagio que puede provocar. Así como, de
las reacciones adversas a los medicamentos, posibilidades de curación o fracaso a este tratamiento y de la necesidad de cumplir
estrictamente con las indicaciones médicas y del personal del establecimiento de salud, del esquema de tratamiento:

TB SENSIBLE ( ) Especificar: ____________________________

TB DROGORRESISTENTE ( ) Especificar: ____________________________
OTROS ( ) Especificar: ____________________________

( ) Terapia preventiva de la tuberculosis, los beneficios para prevenir y/o disminuir las posibilidades de enfermar por tuberculosis.
Así como, de la necesidad de cumplir estrictamente con las indicaciones médicas y del personal del establecimiento, correspondiente
a la:

Terapia preventiva de la TB sensible ( ) Especificar: ____________________________

Terapia preventiva de la TB drogorresistente ( ) Especificar: ____________________________

De acuerdo a la información recibida, declaro voluntariamente:

( ) mi conformidad para recibir en forma regular (sin inasistencias, ni pérdida en el seguimiento), el tratamiento o TPT, totalmente
supervisado por el personal del establecimiento de salud y con estricto cumplimiento de las normas de la Dirección de Prevención
y Control de Tuberculosis (DPCTB). Exceptúo de responsabilidad legal al médico tratante, al equipo de salud a cargo de la
administración de los medicamentos, dentro del establecimiento de Salud o en domicilio, y al Ministerio de Salud, si se presentase
evolución desfavorable o complicaciones derivadas del tratamiento descrito.

( ) mi rechazo a recibir el tratamiento o TPT indicado por el médico cirujano del E.S., asumiendo la responsabilidad legal que esto
implica.

En señal de conformidad, firmo el presente.

Firma del paciente: _____________________________________

DNI del paciente: _____________________________________
Firma del apoderado: ______________________ DNI del apoderado: __________________________
Huella digital del
Firma del testigo: _________________________ DNI del testigo: ______________________________ paciente

Firma y sello del médico cirujano informante:

DNI del médico cirujano:________________________ CMP: ____________ Lugar y fecha: ___________________________

Si durante el tratamiento la PAT decide revocar el consentimiento informado de su tratamiento o terapia preventiva de la TB, esta
decisión será registrada en la historia clínica.

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ANEXO N°10: POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS*

Dosis
Dosis en ≥15 años Presentación
máxima
Medicamentos Dosis <15 años en forma
individual
<30 kg De 30 a <50 kg 50 a <70 kg (≥70 kg)

750 – 1000
Amikacina (Am) 15-20 mg/kg/día 15-20 mg/kg/d 15-20 mg/kg/d 1000 mg/día Amp x 250 mg
mg/día

0 a < 3 meses
3 a <10 kg: 30 mg/día por 14 dosis;
luego 10 mg/día 3v/sem

≥ 3 meses
3 a <7 kg: 60 mg/día por 14 dosis;
luego 20 mg/día 3v/sem

3 a < 6 meses
7 a <15 kg: 60 mg/día por
14 dosis; 200 mg /día x
Bedaquilina luego 20 mg/día 3v/sem 14 dosis; 200 mg/día x 60 dosis, Tab x100 mg
(Bdq) luego 100 mg luego 100 mg/día
≥ 6 meses 3v/sem
7 a <10 kg: 80 mg/día por
14 dosis;
luego 40 mg/día 3v/sem

≥ 6 meses
10 a <15 kg: 120 mg/día por
14 dosis;
luego 60 mg/día 3v/sem
15–29 kg: 200 mg/ día x 14 dosis;
luego 100 mg 3v/sem

10 -15
Cicloserina (Cs) 15 -20 mg/kg/día 500 mg/día 750 mg/día 1000 mg/día Tab x 250 mg
mg/kg/día

Clofazimina (Cfz) 2 - 5 mg/kg/día 2 - 5 mg/kg/día 100 mg/día 100 mg/día 100 mg/día Tab x 100 mg

0 a < 3 meses: 25 mg/día

≥ 3 meses:
<16 kg: 25 mg cada 12 horas 50 mg cada 12
Delamanid (Dlm) 100 mg cada 12 horas Tab x 50 mg
16 a <30 kg: 50 mg/día, 25 mg horas
noche
30 a >50 kg: 50 mg cada 12 horas
≥50 kg: 100 mg cada 12 horas

1200 mg/día
(niños)
15-25 15-25
Etambutol (E) 15-25 mg/kg/día 1200 mg/día Tab x 400 mg
mg/kg/día mg/kg/día
1600 mg/día
(adultos)

15 – 20
Etionamida (Eto) 15 – 20 mg/kg/día 500 mg/día 750 mg/día 1000 mg/día Tab x 250 mg
mg/kg/día

Isoniacida (H) 10-15 mg/kg/día 4-6 mg/kg/día 4-6 mg/kg/día 300 mg/día 300 mg/día Tab x 100 mg

0 a < 3 meses: 25 mg/kg cada 12h

Imipenem / 10-20 mg/
Cilastatina (Imp/ kg cada 8 - 12 1000 mg cada 12 horas Amp x 500 mg
Cln) ≥ 3 meses: 15-25 mg/kg cada 8 - 12 horas
horas

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Dosis
Dosis en ≥15 años Presentación
máxima
Medicamentos Dosis <15 años en forma
individual
<30 kg De 30 a <50 kg 50 a <70 kg (≥70 kg)

Levofloxacino 15-20 Tab x 500 mg

15-20 mg/kg/día 750 mg/día 750 mg/día 1000 mg/día
(Lfx) mg/kg/día / Tab X 250 mg

<15 kg: 15 mg/kg/día.

10-20
Linezolid (Lzd) 600 mg/día Tab x 600 mg
mg/kg/día
≥ 15 kg: 10 – 12 mg/kg/día

Meropenem 1000 mg cada

20-40 mg/kg cada 8 horas 2000 mg cada 8 -12 horas Amp x 500 mg
(Mpm) 8 horas

Moxifloxacino 10-15
10-15 mg/kg/día 400 mg/día Tab x 400 mg
(Mfx) mg/kg/día

Rifampicina 8-12 mg/kg/ 8-12 mg/kg/

10-20 mg/kg/día 600 mg/día 600 mg/día Tab x 300 mg
(R) día día

1500 mg/día
(niños)
20-30 20-30
Pirazinamida (Z) 30-40 mg/kg/día 1500 mg/día Tab x 500 mg
mg/kg/día mg/kg/día
2000 mg/día
(adultos)

Pretomanid (Pa) - - De 14 años a más: 200 mg/día Tab x 200 mg

Amoxicilina
125 mg de clavulanato 30 a 60 min antes de Tab x 500/125
/ Clavulánico 13 mg/kg Amx 30 a 60 min antes de carbapenem carbapenem mg
(Amx/Clv)

-En caso de usar Lzd, se debe usar piridoxina

50 mg en dosis única
Piridoxina (B6) 0,5 a 1 mg/kg/día. -En caso de usar Cs se debe usar piridoxina 50 Tab x 50 mg
mg por cada 250 mg de Cs, con dosis máxima
de 150 mg

* Posología de medicamentos de primera y segunda línea en presentación monofármacos.

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ANEXO N° 11: LISTA DE CHEQUEO PARA LA PRESENTACIÓN DE EXPEDIENTES DE TB-DR AL CRER/CER/CNER Y

VALIDACIÓN DE RUE

DIRIS/DIRESA/GERESA RED DE SALUD: PESO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: TALLA:
APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD:
DNI: TIPO DE SEGURO: CONFORME OBSERVAC.
1. Anexo N°8: Resumen de historia clínica de la PAT con TB-DR.
2. Fotocopia de las tarjetas de control de tratamiento previos*.
3. Fotocopia de los resultados de baciloscopías (tres últimos).
4. Fotocopia de resultados cultivos (tres últimos).
5. Resultado de las pruebas de sensibilidad*.
6. Serie radiográfica: Radiografía y/o tomografía* .
7. Informe psicológico.
8. Informe de enfermería*.
9. Espirometría (para casos quirúrgicos).
10. Otros (I/C con otras especialidades **, notificaciones e informes de: RAM, reto, entre
otros).
[Link]ámenes auxiliares*.
a. Hemograma completo.
b. Glucosa.
c. Creatinina/urea.
d. TGO/TGP/bilirrubinas.
e. Fosfatasa alcalina.
f. Serología para VIH.
g. Beta-HCG sérica.
h. Electrocardiograma (calcular el QTcF).
12. Documento Nacional de Identidad (DNI)***.
13. Acta de recomendación del CER/CRER/CNER*.
14. Propuesta de RUE (en excel)*.
(*) Para validación de RUE. (**) Según lo requiera el caso.
(***) Si la PAT es menor de edad adjuntar su DNI y de padres o apoderado.
Nota:
• Tomografía para casos quirúrgicos y/o según indicación del médico consultor.
• Todo caso evaluado en el CNER que necesite reevaluación, se remite informe médico digital, sin necesidad de contar
con un acta de recomendación CER/CRER actual.

117
 ANEXO N° 12-A: FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL - DIAGNÓSTICO / SEGUIMIENTO DE TB
FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL - DIAGNÓSTICO / SEGUIMIENTO DE TB

DIRIS/DIRESA/GERESA: RED DE SALUD/RIS: MICRORRED DE SALUD:

LABORATORIO: AÑO: TRIMESTRE I II III IV
SUB-SECTOR DE SALUD:

BACILOSCOPÍAS PDRm: ___________________________

ACTIVIDADES REALIZADAS POSITIVAS ACTIVIDADES REALIZADAS MTB DETECTADA
Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado
TOTAL GENERAL BACILOSCOPÍAS ( A + B)
TOTAL DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO (1+2+3+4+5)
A TOTAL MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO (1+2+3+4+5)

1 En TB presuntiva. [Link] TB presuntiva.

2 En Rx anormal. 2. En Rx anormal.

3 En seguimiento diagnóstico. 3. En seguimiento diagnóstico.

4 En localización extrapulmonar. 4. En localización extrapulmonar.

5 Otras indicaciones. 5. Otras indicaciones.

REALIZADAS LAM POSITIVOS
B TOTAL MUESTRAS PARA CONTROL DE TRATAMIENTO TB- LAM Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado

CULTIVOS DE MICOBACTERIAS - OGAWA CULTIVOS DE MICOBACTERIAS - CULTIVOS DE MICOBACTERIAS - MGIT

LOWENSTEIN JENSEN
ACTIVIDADES REALIZADAS POSITIVOS REALIZADAS POSITIVOS REALIZADOS POSITIVOS
Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado

TOTAL GENERAL CULTIVOS ( A + B)

118
A TOTAL MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO (1+2+3+4+5)

1 En TB presuntiva.

2 En Rx anormal.

3 En seguimiento diagnóstico.

4 En localización extrapulmonar.

5 Otras indicaciones.

B TOTAL MUESTRAS PARA CONTROL DE TRATAMIENTO

Todos los exámenes listados en las tablas deben de ser informados por los laboratorios públicos y privados que procesan estas metodologías.
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Fecha de reporte: Responsable de laboratorio:

Nombre, firma y sello
 ANEXO N° 12 - B: FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL - PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

FORMATO DE INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL - PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

DIRIS/DIRESA/GERESA: RED DE SALUD/RIS: MICRORRED DE SALUD:

LABORATORIO: AÑO: TRIMESTRE I II III IV
SUB-SECTOR DE SALUD:

RESISTENCIA DETECTADA RESISTENCIA DETECTADA RESISTENCIA DETECTADA RESISTENCIA DETECTADA A

REALIZADAS MTB DETECTADA SENSIBLES A H Y R SOLO A H SOLO A R A H Y R (MDR) QUINOLONA
D PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado Trimestral Acumulado

1 PS PDRm : ___________________

2 PS LPA 1ra :__________________

3 PS LPA 2da: __________________

4 Otras PS:___________________

MTB: Mycobacterium tuberculosis

H: ISONIACIDA
R: RIFAMPICINA
Todos los exámenes listados en las tablas deben de ser informados por los laboratorios públicos y privados que procesan estas metodologías

119
Fecha de reporte: Responsable de laboratorio:
Nombre, firma y sello
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INSTRUCTIVO ANEXOS N° 12-A Y 12-B: INFORME BACTERIOLÓGICO TRIMESTRAL

A través de este formato cada laboratorio público y 7. CULTIVO: Reportar número de cultivos de diagnóstico
privado se reportan trimestralmente la producción de realizados (por trimestre y acumuladas en el año) y
pruebas bacteriológicas en el diagnóstico de tuberculosis: positivos (por trimestre y acumuladas en el año) según:
baciloscopía, PDRm, cultivo y pruebas de sensibilidad. caso presuntivo de TB, rayos X anormal, seguimiento
De acuerdo al nivel de complejidad cada laboratorio reporta diagnóstico, muestras extrapulmonares y otras
las pruebas que realiza. Este reporte lo consolida cada RIS, indicaciones. Registrar el número de cultivos realizados
Red de Salud, DIRIS/DIRESA/GERESA, y lo remite al Instituto por control de tratamiento.
Nacional de Salud y a la DPCTB de la DGIESP. Considerar la casilla que corresponde al tipo de cultivo
1. DATOS DEL E.S.: Anotar nombre de la DIRIS/DIRESA/ realizado (Ogawa, LJ o MGIT); de realizarse los tres tipos
GERESA, RIS, Red de Salud, Microrred de Salud, laboratorio colocar como corresponde. Considerar que un cultivo
local, intermedio o regional. corresponde a una muestra. En términos de positividad,
2. AÑO Y TRIMESTRE: Anotar el año de reporte y marcar se considera aquellos cultivos realizados que dieron un
con una equis (X) el trimestre que se está reportando. resultado positivo.
3. SUBSECTOR DE SALUD: Anotar la institución a la que 8. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD (PS): El laboratorio reporta
pertenece el Laboratorio: MINSA, EsSalud, PNP, [Link]., las pruebas de sensibilidad que realiza:
INPE, privado. ƒ PDRm: Anotar la PDRm que realizan. Registrar el
4. BACILOSCOPÍAS: Reportar número de baciloscopía de número de pruebas de sensibilidad realizadas por
diagnóstico realizadas (por trimestre y acumuladas en trimestre y acumuladas en el año, número de pruebas
el año) y positivas (por trimestre y acumuladas en el año) que tuvieron un resultado detectado a M. tuberculosis
según: caso presuntivo de TB (incluido sintomáticos (MTB), número de pruebas con resistencia detectada
respiratorios), rayos X anormal, seguimiento diagnóstico, solo a rifampicina, número de pruebas con resistencia
extrapulmonar y otras indicaciones. Registrar el número detectada solo a H, número de pruebas con resistencia
de baciloscopías realizadas por control de tratamiento. a quinolonas, y pruebas con resultado de resistencia a
Considerar que una baciloscopia corresponde a una isoniacida y rifampicina (MDR), de manera trimestral y
muestra. En términos de positividad, se considera aquellas acumulada en el año.
baciloscopias realizadas que dieron un resultado positivo. ƒ LPA: Anotar si es 1ra. y/o 2da.; asimismo, registrar
5. PDRm: Anotar la PDRm que realizan. Reportar número los números tal y cual se detalla previamente para la
de pruebas moleculares rápidas que se realizaron en PDRm.
muestras para diagnóstico; reportar el número de pruebas ƒ Otras PS: Anotar si es que el laboratorio realiza otra PS
con resultado MTB detectada. que no se encuentra arriba detallada y todos los datos
6. TB-LAM: Reportar número de pruebas de y/o números obtenidos que corresponden a la misma.
lipoarabinomanano (LAM) que se realizaron en muestras 9. Anotar la fecha de reporte trimestral.
para diagnóstico; reportar el número de pruebas con 10. Registrar el nombre del responsable de laboratorio, firma
resultado LAM positivo. y sello.

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FORMATO NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U

ANEXO N° 13: FORMATO NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS
OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

A. DATOS DEL PACIENTE

Nombres o iniciales(*):
Edad (*): Sexo (*) □ F □M Peso(Kg): Historia Clínica y/o DNI:
Establecimiento(*):

Diagnóstico Principal o CIE10:

B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
□ Reacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad □ Otro(Especifique)..................................................................................................................
Describir la reacción adversa (*)
Fecha de inicio de RAM (*): _____ /_____/_____
Fecha final de RAM : _____ /_____/_____
Gravedad de la RAM(Marcar con X)
Leve Moderada Grave
Solo para RAM grave (Marcar con X)
□ Muerte. Fecha ___. /___./_____
□ Puso en grave riesgo la vida del paciente
□ Produjo o prolongó su hospitalización
□ Produjo discapacidad/incapacidad
□ Produjo anomalía congénita
Desenlace(Marcar con X)
□ Recuperado □ Recuperado con secuela
□ No recuperado □ Mortal □ Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):

Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo: Alergias, embarazo, consumo de
alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)

C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S)

(En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote)
Nombre comercial y Dosis/ Vía de Fecha Fecha
genérico(*) Laboratorio Lote Frecuencia(*) Adm. (*) inicio(*) final(*) Motivo de prescripción o CIE 10

No No
Suspensión(Marcar con X) Si No Reexposición(Marcar con X) Si No
aplica aplica
(1)¿Desapareció la reacción adversa al (1)¿Reapareció la reacción adversa al administrar
suspender el medicamento u otro producto nuevamente el medicamento u otro producto
farmacéutico? farmacéutico?
(2)¿Desapareció la reacción adversa al (2)¿El paciente ha presentado anteriormente la
disminuir la dosis? reacción adversa al medicamento u otro producto
farmacéutico?

El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa □ Si □ No Especifique:

En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de vencimiento___./___./_____.

D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS 3 ÚLTIMOS MESES
(excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción adversa)
Nombre comercial y Dosis/ Vía de Adm. Fecha inicio Fecha final Motivo de prescripción
genérico frecuencia

E. DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombres y apellidos(*):
Teléfono o Correo electrónico(*):
Profesión(*): Fecha de notificación___./___./_____. N° Notificación:
Los campos (*) son obligatorios

Correo electrónico: farmacovigilancia@[Link]

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INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 13: FORMATO NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
1. Notifique aunque usted no tenga la certeza de que el medicamento u otro producto farmacéutico causó la reacción adversa. La sospecha
de una asociación es razón suficiente para notificar.
2. Notifique todas las sospechas de reacciones adversas conocidas, desconocidas, leves, moderadas y graves relacionadas con el uso de
Productos Farmacéuticos (medicamentos, medicamentos herbarios, productos dietéticos y edulcorantes, productos biológicos, productos
galénicos).
3. No deje de notificar por desconocer una parte de la información solicitada.
4. En caso de embarazo, indicar el número de semanas de gestación al momento de la reacción adversa.
5. Utilice un formato por paciente.
6. En caso de no contar con el espacio suficiente para el registro de la información, utilice hojas adicionales.
7. Las sospechas de reacciones adversas graves deben ser notificadas dentro de las veinticuatro (24) horas de conocido el caso, y si son leves o
moderadas, en un plazo no mayor de setenta y dos (72) horas y deberán ser enviadas según el flujo de notificación de acuerdo a la Norma
Técnica de Salud correspondiente.

A. DATOS DEL PACIENTE Nombre comercial y genérico: Registrar el nombre comercial y

Nombres o iniciales: Registrar los nombres o iniciales del paciente. genérico (DCI) indicado en el rotulado del medicamento u otro
Edad: Expresar en números e indicar si son días, meses o años. En producto farmacéutico administrado incluyendo la concentración
caso de no contar con este dato se colocará el grupo etario. y forma farmacéutica (ejemplo: Amoxicilina 500mg tableta).
Cuando se trate de anomalías congénitas informar la edad y sexo Si el medicamento u otro producto farmacéutico es genérico, no
del hijo en el momento de la detección y la edad de la madre. deje de mencionar el nombre del laboratorio fabricante.
Sexo: Marcar con una “X” la opción que corresponda. Laboratorio: Colocar el nombre del laboratorio fabricante o del
Peso: Indicar el peso del paciente en Kg. titular del registro sanitario.
Historia Clínica y/o DNI: Si se conoce colocarlo. Lote: Registrar las letras y/o números que indica el “lote” en el
Establecimiento: Indicar el nombre completo del establecimiento envase del producto.
(hospital, centro de salud, puesto de salud, farmacia/botica u otra Dosis/frecuencia: Indicar la dosis en cantidad y unidades de
institución) donde se detecta la RAM. medida suministrada y los intervalos de administración del
Diagnóstico principal o CIE 10: Indicar la enfermedad de base medicamento u otro producto farmacéutico (por ejemplo: 20 mg
del paciente (ejemplo: Cáncer, enfermedad de Alzheimer) cada 12 horas).
o su respectivo código CIE 10 (clasificación internacional de Vía de administración: Describa la vía de administración del
enfermedades). medicamento u otro producto farmacéutico (ejemplo: VO, IM, IV).
Fecha inicio y final: Indicar la fecha (día/mes/año) en que inició y
B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS finalizó o se suspendió el tratamiento con el medicamento u otro
El formato también puede ser utilizado para notificar errores de producto farmacéutico. En caso que el tratamiento continúe al
medicación, problemas de calidad, u otros (uso fuera de indicación momento de la notificación, colocar la palabra “Continúa”.
autorizada, uso del medicamento u otro producto farmacéutico Motivo de prescripción o CIE 10: Describa el motivo o indicación
durante el embarazo o lactancia, sobredosis o exposición por el cual el medicamento u otro producto farmacéutico fue
ocupacional) si están asociadas a sospechas de reacciones adversas. prescrito o usado en el paciente o su respectivo código CIE 10.
Reacción adversa: Describa detalladamente la(s) reacción(es)
adversa(s) incluyendo localización e intensidad y toda la Para conocer el efecto de la suspensión y reexposición: Marcar
información clínica relevante (estado clínico previo a la reacción con una “X” la opción que corresponda.
adversa, signos y/o síntomas reportados, diagnóstico diferencial) El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa: Indicar
para la reacción adversa. Si se modifica la dosis, registrar la nueva si la reacción adversa requirió tratamiento (farmacológico,
dosis administrada. Indicar el desenlace de la(s) reacción(es) quirúrgico, etc.) y de ser positivo, especificar el tratamiento.
adversa(s) y en el caso de un desenlace mortal especificar la causa En caso de sospecha de problemas de calidad: Completar la
de la muerte. información solicitada.
Fecha de inicio de RAM: Indicar la fecha (día/mes/año) exacta en la
cual inició la reacción adversa. En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre
Fecha final de RAM: Indicar la fecha (día/mes/año) exacta en la comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y
cual desaparece la reacción adversa. número de lote.
En caso de existir más de una reacción adversa, escriba la fecha
de inicio y final de cada una de ellas cuando describa la reacción D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S)
adversa. CONCOMITANTE(S) UTILIZADOS EN LOS 3 ÚLTIMOS MESES
Gravedad de la RAM: Marcar con “X” la gravedad de la reacción Registrar el nombre comercial y genérico (DCI) de los
adversa. La valoración de la gravedad se realiza a todo el caso medicamentos u otros productos farmacéuticos prescritos o
notificado. automedicados utilizados en los 3 últimos meses antes de la
Solo para RAM grave: en el caso de una reacción adversa grave, aparición de la reacción adversa. Excluir los medicamentos u otros
marcar con una “X” la(s) opción(es) correspondiente(s). productos farmacéuticos usados para tratar la reacción adversa. En
Desenlace: Marcar con una “X” la opción que corresponda. el caso de anomalías congénitas, indicar todos los medicamentos u
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas): otros productos farmacéuticos utilizados hasta un mes antes de la
Resultados de pruebas de laboratorio usadas en el diagnóstico de gestación. En caso de que el tratamiento continúe al momento de
la reacción adversa y, si está disponible, las concentraciones séricas la notificación, colocar la palabra “Continúa”.
del medicamento u otro producto farmacéutico antes y después de
la reacción adversa (si corresponde). E. DATOS DEL NOTIFICADOR
Otros datos importantes de la historia clínica: Indicar Nombres y apellidos, profesión, teléfono, correo electrónico (de
condiciones médicas previas de importancia así como patologías contacto de la persona): Su objetivo es para solicitar información
concomitantes (ejemplo: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, adicional y/o para canalizar una respuesta del caso notificado si es
disfunción renal/hepática, etc.) u otras condiciones en el paciente necesario.
(ejemplo: Alergias, embarazo: número de semanas de gestación, Fecha de notificación: Indicar la fecha (día/mes/año) en que se
consumo de tabaco, alcohol, etc.). completó el formato.
N° notificación: Este casillero será para uso exclusivo del Centro
C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTI- de Referencia Regional o Institucional de Farmacovigilancia y
CO(S) SOSPECHOSO(S) Tecnovigilancia.

Correo electrónico: farmacovigilancia@[Link]

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ANEXO N°14: LISTA DE CHEQUEO SOBRE CONDICIONES BÁSICAS PARA LA UNIDAD ESPECIALIZADA EN
TUBERCULOSIS (UNET)

Región:_________________________________________________________________________________ Fecha:__________________
IPRESS:________________________________________________________________________________________________
Representantes de la IPRESS: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Equipo supervisor: __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Colocar el valor según corresponda: (1) Conforme – (0) No conforme
N° ELEMENTO VALOR OBSERVACIONES
I. Categoría de la IPRESS
1.1. IPRESS: Establecimientos de salud categoría II.2, III.1, III.2 o III.E
II. Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis
2.1. ¿Cuenta con acceso diferenciado para el ingreso de PAT?
2.2. ¿Cuenta con sala/ambiente de espera, ubicada en un lugar abierto y ventilado?
2.3. ¿El área destinada a la ESPCT cuenta con ventilación natural o artificial?
2.4. ¿El área de la ESPCT cuenta con equipo de cómputo con acceso a internet?
2.5. ¿Cuenta con una unidad recolectora de muestra (URM), ubicada en un lugar
abierto, con iluminación, ventilación y se garantiza la privacidad de la persona
afectada por tuberculosis?
2.6. ¿Cuenta con un área para el almacenamiento temporal de medicamentos (limpio,
seguro, iluminado, libre de humedad y protegido de los rayos solares)?
2.7. ¿Cuenta con consultorio(s) exclusivo(s) para la atención médica especializada a
las PAT y esta cuenta con ventilación natural o artificial?
2.8. El consultorio de TB cuenta mínimamente con:
· Diapazón y martillo
· Test de Snellen
· Test de Ishihara
2.9. ¿La ESPCT cuenta con disponibilidad para el uso de un electrocardiógrafo, a
necesidad?
Recurso humano
¿Cuenta con al menos un licenciado en enfermería a dedicación exclusiva para la
2.10.
ESPCT?
El licenciado en enfermería, ha sido capacitado para la atención de las PAT XDR o
2.11.
tiene experiencia no menor a 3 años en la atención de la PAT XDR
¿Cuenta con médico cirujano especialista en neumología u otros (en infectología,
2.12.
internista u otro), para la atención de las PAT?
¿El médico cirujano especialista responsable de la atención de las PAT, ha sido
2.13. capacitado para la atención de las PAT XDR o tiene experiencia no menor a 3 años
en la atención de la PAT XDR?
2.14. ¿Cuenta con técnico(s) en enfermería a dedicación exclusiva para la ESPCT?
2.15. ¿El personal técnico en enfermería ha sido capacitado para la atención de las PAT?
III. Área de hospitalización*
¿Cuenta con salas/habitaciones de aislamiento respiratorio para la atención de
3.1.
PAT, con ventilación natural o artificial?
¿Cuenta con licenciado(a) en enfermería para la atención en hospitalización
3.2.
durante las 24 horas?
¿Cuenta con personal médico cirujano para la atención de las PAT en
3.3.
hospitalización durante las 24 horas?

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N° ELEMENTO VALOR OBSERVACIONES

3.4. ¿Cuenta con personal técnico en enfermería para la atención de las PAT en
hospitalización durante las 24 horas?
¿Cuenta con salas/habitaciones de aislamiento respiratorio para la atención de
3.1.
PAT, con ventilación natural o artificial?
IV. Servicio de emergencia
¿Cuenta con salas/habitaciones de aislamiento respiratorio para la atención de
4.1.
PAT, con ventilación natural o artificial?
¿Cuenta con un flujo establecido para la identificación, registro y evaluación del
4.2.
caso probable de TB/sintomático respiratorio?
V. Cartera de servicio de la IPRESS
5.1. ¿Cuenta con oferta de servicio en la especialidad de Cardiología?
5.2. ¿Cuenta con oferta de servicio especialidad de Psiquiatría?
5.3. ¿Cuenta con oferta de servicio especialidad de Oftalmología?
5.4. ¿Cuenta con oferta de servicio por trabajador social?
5.5. ¿Cuenta con oferta de servicio en psicología?
5.6. ¿Cuenta con oferta de servicio por nutrición?
5.7. ¿Cuenta con oferta de servicios médicos en otras especialidades?, describir
5.8. ¿Cuenta con oferta de servicio de broncofibroscopias?
5.9. ¿Cuenta con oferta de servicio de espirometrías?
5.10. ¿Cuenta con oferta de servicio de tomografías y/o radiografías?
VI. Farmacia
6.1. ¿Cuenta con un responsable a cargo de los medicamentos e insumos de la ESPCT?
6.2. ¿El área de almacenamiento de los medicamentos, mantiene las BPA?
6.3. ¿Realiza farmacotecnia de medicamentos en dosis pediátricas?
VII. Laboratorio
7.1. Realiza descarte de TB mediante pruebas bacteriológicas
7.2. Cuenta con oferta de cultivos para Micobacterium TB
VIII. Programa presupuestal
8.1. Tiene aperturado el PP016 TBC - VIH/SIDA
* Criterios de obligatorio cumplimiento para atención hospitalaria

Puntaje total

Resultado

Escala de valoración Puntaje total

IPRESS cuenta con criterios de una UNET con atención especializada (hospitalaria/ambulatoria) de TB-DR. ≥ 35 puntos

IPRESS cuenta con criterios de una UNET para atención ambulatoria de TB-DR con esquemas orales. ≥ 31 puntos

IPRESS no cuenta con criterios de una UNET. < 31 puntos

124
 ANEXO N° 15: FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA PARA LA PERSONA AFECTADA POR TB Y FAMILIA

DIRIS/DIRESA/GERESA:_________________________ RED/MICRORED/RIS:_________________________ Establecimiento de Salud: _____________________________

FECHA: _______/ _______/ _______
I. DATOS GENERALES DE LA PERSONA AFECTADA CON TB (PAT)
Apellidos y nombres:_________________________________________________________________ Edad: _________ Fecha de nacimiento: _______/ _______/ _______
Sexo: M F N° de teléfono: ______________________________ Sector: _______________________________ Ficha familiar: _____________________________
Historia clínica: _______________________________ Tipo de tuberculosis: Sensible Resistente Fecha de inicio de tratamiento:_______/ _______/ _______ _
II. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA DE LA PAT
Localización de la vivienda: Urbano Rural Tipo de vivienda: Unifamiliar Multifamiliar Vivienda en vecindad
Material de construcción: Madera/estera Adobe Noble (ladrillos, cemento) Tiempo para llegar el E.S. cercano: ___________________________________
Medio de transporte frecuente: _______________________________________ Número de personas por dormitorio: _______________________________________________
III. TIPO DE VISITA DOMICILIARIA: Primer contacto Seguimiento
IV. MOTIVO DE LA VISITA DOMICILIARIA

125
Marque según corresponda:
PRIMER CONTACTO SEGUIMIENTO
Verificar la ubicación del domicilio, entorno y situación familiar de la persona
Inasistencia al E.S. para la toma del tratamiento indicado.
afectada por TB.
Educar y orientar al grupo familiar sobre el plan de tratamiento de la persona
Inasistencia al E.S. para la toma del tratamiento preventivo.
afectada por TB e importancia del soporte familiar.
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Realizar o confirmar el censo de contactos. Inasistencia de los contactos para el control programado.
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Identificación y censo de nuevos contactos.

Supervisión de la ejecución de las medidas de control de infeccionesrespiratorias.
Identificación de caso presuntivo de TB entre los contactos.
Verificación del cumplimiento de acuerdos asumidos por la PAT y familia en
visitas anteriores.
 V- VALORACIÓN DE LA PAT Y FAMILIA (aspecto general de la PAT, actitud de la PAT frente a la visita, relación entre los miembros del hogar)

VI. COMPOSICIÓN FAMILIAR DE LA PAT

En la visita de primer contacto registrar a todos los miembros que componen la familia. En las visitas de seguimiento registrar solo a los nuevos miembros de la familia.
Sexo Antecedente Antecedente Caso presuntivo
N° Apellidos y nombres DNI EDAD Parentesco
F M como caso de TB e de TPT de TB

126
2

6
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10
 VII. ACTIVIDADES REALIZADAS
a. En esta sección el personal de la salud explora los motivos por la cual la PAT y los contactos no han cumplido con:
La asistencia al E.S. para toma del tratamiento La asistencia al E.S. para la toma del tratamiento La asistencia de los contactos para el control
indicado preventivo programado.
Motivos Marque Motivos Marque Motivos Marque
Laboral. Laboral . Laboral.
Estudios. Estudios. Estudios.
Se siente bien de salud. Se siente bien de salud. Se siente bien de salud.
Estuvo enfermo. Estuvo enfermo. Estuvo enfermo.
Ubicación del E.S. Ubicación del E.S. Ubicación del E.S.
Insatisfacción con la atención en el E.S. Insatisfacción con la atención en el E.S. Insatisfacción con la atención en el E.S.
Presenta malestar al tomar el Presenta malestar al tomar el Presenta malestar al tomar el
medicamento. medicamento. medicamento.
Asuntos familiares. Asuntos familiares. Asuntos familiares.
Creencias y costumbres que afectan el Creencias y costumbres que afectan el Creencias y costumbres que afectan el
cumplimiento del tratamiento. cumplimiento del tratamiento. cumplimiento del tratamiento.

127
Otros (especificar): Otros (especificar): Otros (especificar):

b. Supervisión de la ejecución de las medidas de control de infecciones respiratorias

Respuesta
Preguntas exploratorias
SI NO N/A
a) ¿Todas las personas que viven en su hogar han sido evaluados sobre TB en el E.S.?
b) Su cuidador utiliza mascarilla:
1. ¿Cuándo le lleva los alimentos?
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2. ¿Cuándo le lleva la medicina?

3. ¿Cuándo está cerca de usted?
c) ¿Usted usa mascarilla descartable?
d) ¿Tiene una habitación exclusiva para usted?
e) ¿Su habitación cuenta con puerta y ventana permitiendo la ventilación e iluminación natural?
f) ¿En la casa, los ambientes de uso común (sala, cocina, comedor, baño) cuentan con puerta y ventana permitiendo la ventilación e iluminación
natural?
 g) ¿Usted y/o su familia se encarga de mantener los ambientes de la casa en orden favoreciendo una adecuada ventilación e iluminación?
c. Consejerías:
Luego de la identificación de los problemas y/o necesidades de salud de la PAT y familia, es necesario reforzar sus conocimientos y hábitos sobre TB. Por ello, seleccione los
temas de consejería necesarios para la PAT y familia.
TEMAS MARQUE
La importancia del control de salud de los contactos en relación a la TB.
Prevención y control de infecciones en el domicilio.
Prevención de la TB y salud respiratoria.
El lavado de manos.
Estilos de vida saludable.
Otros:

VIII. COMPROMISOS ASUMIDOS

128
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____________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________

Firma del responsable de la visita domiciliaria Firma de la PAT Firma de familiar y/o cuidador de la PAT
 ANEXO N° 16: INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

INDICADORES DE RESULTADO
FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FÓRMULA DE CÁLCULO FUENTE DE INFORMACIÓN REPORTE
Mide la proporción de casos de tuberculosis en Numerador: Sistema de
(Número total de casos de
todas sus formas en una población determinada Información Gerencial de TB
Tasa de morbilidad tuberculosis en todas sus formas
1 en un periodo de un año, se utiliza para medir el (SIGTB) Anual
de tuberculosis durante el año/ Población total del
impacto de las intervenciones realizadas para la Denominador: Población total
año) x 100,000 habitantes
prevención y control de tuberculosis. para el año a evaluar / INEI
Mide la proporción de casos fallecidos por Numerador: Certificados de
de muertes por defunción
Tasa de mortalidad tuberculosis suscitados en el periodo de un año en (Número
2 tuberculosis) / (Población total ) x Anual
por tuberculosis relación a la población total de una determinada 100 000 habitantes Denominador: Población total
jurisdicción. para el año a evaluar / INEI

INDICADORES DE RESULTADO ESPECÍFICO

FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FORMULA DE CÁLCULO FUENTE DE INFORMACIÓN
REPORTE
(Número total de casos incidentes Numerador: Sistema de
Mide la proporción de casos nuevos más
(nuevos + recaídas) de tuberculosis Información Gerencial de TB
Tasa de incidencia de recaídas de TB que se producen en una

129
3 en todas sus formas durante el año (SIGTB) Anual
tuberculosis población determinada en un periodo de
/ Población total del año) x 100,000 Denominador: Población total para
un año
habitantes el año a evaluar / INEI
Mide la proporción de casos nuevos de (Número total de casos nuevos (nuevos Numerador: Sistema de
Tasa de incidencia
nuevos más recaídas de TB pulmonar + recaídas) de tuberculosis pulmonar Información Gerencial de TB
de TB pulmonar
4 con confirmación bacteriológica que se con confirmación bacteriológica (SIGTB) Anual
con confirmación
producen en una población determinada durante el año / Población total del año) Denominador: Población total para
bacteriológica
en un periodo de un año x 100,000 habitantes el año a evaluar / INEI

INDICADORES DE PROCESO
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Detección
FUENTE DE FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FÓRMULA DE CÁLCULO META
INFORMACIÓN REPORTE
Mide la cobertura de detección
Cobertura de detección (N° casos de tuberculosis diagnosticados) / (N° Sistema de Información de
5 de tuberculosis en relación a la Anual 90%
de casos de tuberculosis de casos de tuberculosis estimado) x 100 Gerencial TB (SIGTB)
programación de casos.
Porcentaje de PAT con Mide el porcentaje de PAT (N° personas afectadas por TB diagnosticados
Sistema de Información de
6 prueba de diagnóstico diagnosticados con una prueba de con prueba de diagnóstico rápido molecular) / Mensual >70%
Gerencial TB (SIGTB)
rápido molecular diagnóstico rápido molecular (N° total de casos de tuberculosis) x 100
 INDICADORES DE PROCESO
Diagnóstico
FUENTE DE FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FÓRMULA DE CÁLCULO META
INFORMACIÓN REPORTE
Porcentaje de PAT con prueba Mide el porcentaje de PAT que disponen (Número total de PAT con resultado de Sistema de
de sensibilidad a medicamentos de resultado de prueba de sensibilidad prueba de sensibilidad a medicamentos Información
7 Mensual >90%
antituberculosis de primera a medicamentos antituberculosis de de primera línea) / (N° total de casos de Gerencial de TB
línea primera línea tuberculosis) (SIGTB)
Porcentaje de PAT con prueba Mide el porcentaje de PAT que disponen (Número total de PAT con resultado de Sistema de
de sensibilidad a medicamentos de resultado de prueba de sensibilidad prueba de sensibilidad a medicamentos Información
8 Mensual >90%
antituberculosis de segunda a medicamentos antituberculosis de de segunda línea) / (N° total de casos de Gerencial de TB
línea. segunda línea tuberculosis) (SIGTB)

INDICADORES DE PROCESO
Examen y Control de Contactos / Administración de TPT
FUENTE DE FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FORMULA DE CÁLCULO META
INFORMACIÓN REPORTE
Hace referencia a la proporción de contactos Sistema de
(Número de contactos de tuberculosis

130
Proporción de contactos censados de personas afectadas por tuberculosis Información
9 examinados) / (Número de contactos Trimestral >90%
examinados con evaluación médica y exámenes para descartar Gerencial de TB
de tuberculosis censados) x 100
tuberculosis. (SIGTB)
Proporción de contactos Mide la cobertura de término de TPT entre los (N° de contactos de TB pulmonar < 5 Sistema de
de TB pulmonar contactos de TB pulmonar menores de 5 años sin años con TPT) / (N° de contactos de TB Información
10 Trimestral > 80%
menores de 5 años que evidencia de TB. Mide los esfuerzos para evitar la pulmonar < 5 años de TB censados) x Gerencial de TB
culminan TPT enfermedad en el menor de 5 años 100 (SIGTB)
Porcentaje de contactos (N° de contactos de TB Pulmonar
Mide la cobertura de término TPT entre los contactos
de TB pulmonar con confirmación bacteriológica Sistema de
de TB pulmonar con confirmación bacteriológica.
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con confirmación mayores de 5 años que culmina TPT / Información

11 Mide los esfuerzos para evitar la enfermedad Trimestral > 80%
bacteriológica mayores (N° de contactos de TB pulmonar con Gerencial de TB
en personas mayores de 5 años contactos de TB
de 5 años que culminan confirmación bacteriológica mayores (SIGTB)
pulmonar con confirmación bacteriológica
TPT. de 5 años censados x 100
Mide la cobertura de inicio TPT entre las personas
Porcentaje de PVV que (N° de PVV que inicia TPT / (N° de PVV
12 viviendo con VIH. Mide los esfuerzos de la IPRESS ESPVIH/SIDA Trimestral > 90%
inician TPT diagnosticados en el año) x 100
para evitar la enfermedad en el PVV
 INDICADORES DE PROCESO
Tratamiento
FUENTE DE FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FÓRMULA DE CÁLCULO META
INFORMACIÓN REPORTE
Mide la proporción de casos de tuberculosis sensible que
(Número de casos de TB
tuvieron como resultado de tratamiento: curado y término Sistema de
Tasa de éxito de sensible curados + tratamiento
de tratamiento. Es importante, pues permite realizar el Información
13 tratamiento para completo del periodo a evaluar) / Semestral >90%
seguimiento del logro de los resultados del producto. El lograr el Gerencial de TB
TB-DS (Número de casos de TB sensible
éxito de tratamiento contribuye a cortar cadena de transmisión (SIGTB)
del período a evaluar) x 100
y así evitar la generación de nuevos casos de tuberculosis
Proporción de (Número de casos de TB sensible
Mide la proporción de casos de tuberculosis sensible que Sistema de
perdidos en el perdidos en el seguimiento del
tuvieron como resultado de tratamiento: Perdidos en Información
14 seguimiento del periodo a evaluar) / (Número de Semestral <3%
el Seguimiento. Es importante, pues permite realizar el Gerencial de TB
tratamiento para casos de TB sensible del período
seguimiento del logro de los resultados del producto. (SIGTB)
TB-DS a evaluar) x 100
Permite realizar el seguimiento del logro de los resultados del (Número de casos de TB - RR/
Sistema de
Tasa de éxito de producto, en este caso dirigida a la población afectada con TB MDR curados + tratamiento
Información
15 tratamiento para resistente a rifampicina y multidrogorresistente. El lograr el completo del periodo a evaluar) Anual >80%
Gerencial de TB
TB-RR/MDR éxito de tratamiento contribuye a cortar cadena de transmisión / (Número de casos de TB-RR/
(SIGTB)

131
y así evitar la generación de nuevos casos de tuberculosis. MDR del período a evaluar) x 100
(Número de casos de TB-
Proporción de
Mide la proporción de casos de TB-RR/MDR. que tuvieron RR/MDR. perdidos en el Sistema de
pérdida en el
como resultado de tratamiento: Perdidos en el seguimiento. Es seguimiento del periodo a Información
16 seguimiento del Anual <10%
importante, pues permite realizar el seguimiento del logro de evaluar) / (Número de casos Gerencial de TB
tratamiento para
los resultados del producto. de TB-RR/MDR del período a (SIGTB)
TB-RR/MDR.
evaluar) x 100
Permite realizar el seguimiento del logro de los resultados del Número de casos de TB pre-XDR
Sistema de
Tasa de éxito de producto, en este caso dirigida a la población afectada con TB curados + tratamiento completo
Información
17 tratamiento para pre-XDR. El lograr el éxito de tratamiento contribuye a cortar del periodo a evaluar / Número Anual >80%
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Gerencial de TB
TB pre-XDR cadena de transmisión y así evitar la generación de nuevos casos de casos de TB pre-XDR del
(SIGTB)
de tuberculosis. período a evaluar x 100
Proporción de Número de casos de TB pre-XDR
Mide la proporción de casos de tuberculosis pre-XDR que Sistema de
perdidos en el perdidos en el seguimiento del
tuvieron como resultado de tratamiento: Perdidos en Información
18 seguimiento del periodo a evaluar / Número de Anual <10%
el seguimiento. Es importante, pues permite realizar el Gerencial de TB
tratamiento para casos de TB pre-XDR del período
seguimiento del logro de los resultados del producto. (SIGTB)
TB pre-XDR a evaluar x 100
 INDICADORES DE PROCESO
Coinfección, comorbilidad y otros
FUENTE PRIMARIA DE FRECUENCIA
N° INDICADOR UTILIDAD FÓRMULA DE CÁLCULO META
INFORMACIÓN REPORTE
Mide la cobertura de tamizaje para Número de pacientes con TB que han sido
Proporción de casos de
VIH en personas afectadas con TB tamizados con pruebas de VIH / Número Sistema de Información
19 tuberculosis tamizados Mensual > 95 %
con el objetivo de aportar un manejo total de personas con TB sin diagnóstico Gerencial de TB (SIGTB)
para VIH.
diferenciado en el tratamiento. previo de VIH x 100
Mide la cobertura de tamizaje Número de pacientes con TB que han sido
Proporción de casos de para diabetes mellitus en personas tamizados con pruebas para diabetes
Sistema de Información
20 tuberculosis tamizados afectadas con TB con el objetivo de mellitus / Número total de personas con Mensual > 90%
Gerencial de TB (SIGTB)
para diabetes mellitus. aportar un manejo diferenciado en el TB sin diagnóstico previo a la diabetes
tratamiento. mellitus x 100
Numerador: Sistema de
Información Gerencial de TB
Porcentaje de personal Número de casos de TB en personal de N° de casos de personal de la salud con
(SIGTB)
21 de la salud con la salud entre el total de personal de la TB / N° total de personal de la salud de la Mensual < 2%
Denominador: Reporte de
tuberculosis salud de la unidad que reporta unidad reportadora x 100 000
Base de datos de INFORHUS
de la Unidad Reportadora

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ANEXO N° 17: FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA DEL ESQUEMA DE BPaLM

1. La ESPCT en coordinación con los responsables de farmacovigilancia de los centros de referencia de farmacovigilancia y
tecnovigilancia deben capacitar a los profesionales de la salud de los [Link]. donde se suministre el esquema BPaLM con el
objetivo de fortalecer la identificación y notificación oportuna de las reacciones adversas.

2. La DGIESP, a través de la DPCTB, debe informar semanalmente al Centro Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia-
CENAFyT- de la DIGEMID la relación de pacientes que reciben tratamiento y los [Link]. donde se administra el mismo.

3. La ESPCT de los [Link]. debe monitorear de forma continua a los pacientes que estén recibiendo el esquema, con la finalidad
de detectar reacciones adversas o cualquier otro problema relacionado con el esquema BPaLM.

4. El profesional de la salud responsable de la prescripción y administración debe estar capacitado para identificar,
monitorear y notificar una sospecha de reacción adversa (SRA)1, utilizando el formato de NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS
DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE
LA SALUD (Anexo N° 13) u otros medios autorizados por la DIGEMID (reporte electrónico) y debe ser enviada al responsable
o al Comité de Farmacovigilancia del [Link].

5. El profesional de la salud responsable de la prescripción y administración, en base al monitoreo continuo, deben notificar
cualquier SRA, así como cualquier cambio en los resultados de las evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares descrito
la Tabla N° 162 de la presenta Norma Técnica de Salud relacionada a la SRA. La notificación debe estar acompañada con
registro de los resultados del monitoreo realizado (Tabla N° 16).

6. Todo profesional de la salud que haya identificado una SRA debe actualizar la información a los 7 y 15 días en el Anexo N°
13, tomando en cuenta la información inicial notificada.

7. El responsable de farmacovigilancia del [Link]. o Centro de Referencia (CR) Regional o Institucional de Farmacovigilancia
y Tecnovigilancia, debe revisar las notificaciones de SRA y corroborar la información en la historia clínica. Posteriormente,
estas notificaciones deben ser ingresadas a la base de datos nacional de farmacovigilancia (VigiFlow).

8. El CENAFyT de la DIGEMID realiza reuniones mensuales con los responsables de los CR Regional o Institucional de
Farmacovigilancia y la ESPCT de los [Link]. en relación a la vigilancia intensiva de los pacientes bajo esquema de tratamiento
BPaLM.

9. El CENAFyT de la DIGEMID consolida la información y realiza el informe trimestral correspondiente de manera coordinada
con la DGIESP, a través de la DCPTB, para las acciones que correspondan.

1 Sospecha de reacción adversa (SRA): Cualquier manifestación clínica no deseada que de indicio o apariencia de tener una relación causal con uno o más
productos farmacéuticos.
2 Tabla N° 16: Monitoreo de esquemas BPaLM/BPaL/BLC/ Modificado.

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