PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE TRABAJOS DE ESTRUCTURAS N°: _______

Fecha:__________
Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,
DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA-DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha
(Detalle específico)
Documentos de Referencia Equipo IME
(N° de plano, RFI's, cambio de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

Verificación Concreto simple - Armado SI NO NA

COTA DE FONDO COTA FINAL H DE VACIADO VOLUMEN / AREA PROX
Fecha de verif.
Elemento
Elemento

SI NO NA
Verificación Preliminar
El refines y perfilados adecuados, N inicial …………. N final …………. Fecha de verif.
Zona limpia y sin desperdicios.
Topografía marcó los niveles de vaciados Niv. De solado ………….
SI NO NA V° Producción V° Supervisión*
Verificación de Acero Estructural
Se realizó la verificación preliminar de limpieza del material (no corrosión, ni rastros de concreto seco)
Se realizó la verificación del acero corrugado vertical, Indicar Ø y espaciamiento:
Se realizó la verificación del acero de refuerzo horizontal, Indicar Ø y espaciamiento:
Se realizó la verificación de los recubrimientos del acero, Indicar valor:
SI NO NA V° Producción V° Supervisión*
Verificación de Encofrado
Se efectuó la actividad de trazado de la estructura
Se realizó la verificación del dimensionamiento del encofrado
Se realizó la verificación de la verticalidad, horizontalidad y alineamiento de los elementos (Plomada / Nivelación) fecha fecha
Encofrado estable, estanco y resistente
Existen, juntas, insertos, anclajes y estos están de acuerdo con las especificaciones técnicas
SI NO NA V° Producción V° Supervisión*
Elementos incorporados
Tuberías sanitarias, eléctricas, comunicaciones y otros (Pases, montantes, Ventilación, etc.) (Tubería de PVC, Acero Schedule 40, etc.)
Aterramiento fecha fecha
Otros ……………………………………………………..
SI NO NA
Verificación de las características del concreto
Tipo de concreto * Hecho en obra * Premezclado
Se verifico la resistencia, indicar valor: V° Producción V° Supervisión*
Se verificó el slump del concreto, indicar valor:
Se verificó la temperatura del concreto, indicar valor:
Se verificó la temperatura del ambiente, indicar valor:
Se verificó el % de contenido de aire, indicar valor:
Se tomaron muestras de concreto en probetas, indicar cuantas: fecha fecha
Verificación y toma de datos del proceso de vaciado

Tipo de colocación * Directo * Bombeado Fecha de Vaciado :

Tipo de acabado *Caravista * Otro

Hora de inicio del vaciado Hora de fin del vaciado

Se utilizaron vibradoras según procedimiento, Nº vibradoras = Ø

Se realizó la verificación de la verticalidad u horizontalidad de los elementos durante y luego del vaciado de concreto SI NO NA V° Producción V° Supervisión*
Verificación de proceso de desencofrado
Acabado superficial de acuerdo a lo especificado
Alineamiento, aplomo y/o horizontalidad de los elementos embebidos fecha fecha
Identificación de imperfecciones en el concreto (rajaduras, segregación, cangrejeras), fisuras y desprendimientos
Imperfecciones subsanadas
Se realizó la verificación de la horizontalidad o verticalidad de los elementos post vaciado
Se realizo el curado de los elementos Identificar tipo de curado: ……………………………………….

* En caso la Supervisión No intervenga en la aprobación de los protocolos, éste será Visado por Control de Calidad
Observaciones :

CIERRE DE REGISTRO:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE PRUEBA HIDRAULICA - DESAGÜE Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE
PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/SUPERV. : MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)

Documentos de referencia: Equipo IME:

(Número de plano, RFI’s, cambios de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

TIPO DE TUBERIA :
CONDUIT PVC OTROS:
TRAZO :
El Trazo cumple con lo indicado en Planos
CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

INSTALACION DE TUBERIAS:
CARACTERISTICAS DE INSTALACION:
Tipo de Instalación :
Tipo de Conexión :
CARACTERISTICAS DE LÍNEA :
Tipo de Tubería :

INSTALACION CUMPLE CON LAS CARACTERISTICAS TÉCNICAS RECOMENDADAS:

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA
INSTALACION CUMPLE CON LA UBICACIÓN DE LAS MONTANTES:
CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

PRUEBA HIDRÁULICA EN SISTEMA DE INSTALACIÓN:

HORA DE INICIO ALTURA TOMADA PÉRDIDA PERMISIBLE
HORA DE FIN VARIACION DE ALTURA

TUBERÍA BUZON A BUZON B

N Long.
TRAMO L(m) Niple H. Cota Cota H. Cota Cota
Tubo Probab
(m) Buzón Tapa Fondo Buzón Tapa Fondo
s le.

OBSERVACIONES:

ADJUNTA PLANOS:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA : FIRMA : FIRMA :

PRODUCCIÓN CONTROL DE CALIDAD SUPERVISIÓN

 PROTOCOLO DE EXCAVACION N°: _______
Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE
PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV. : MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)

Documentos de referencia: Equipo IME:

(Número de plano, RFI’s, cambios de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

a) INSPECCIÓN VISUAL AL TERRENO

1) La supervisión ha realizado la inspección en el área que se necesita liberar para iniciar el trabajo de excavación.
b) APROBACIÓN DE TOPOGRAFÍA
1) El contratista cuenta con el equipo necesario para iniciar las labores de excavación.
2) El supervisor ha encontrado conforme la información alcanzada por el contratista y da su aprobación de trabajo de
excavación.
c) LIBERACIÓN Y APROBACIÓN
1) La supervisión libera el área solicitada y autoriza al Contratista dando su aprobación de trabajo.

DETALLES DE LA EXCAVACION
COTA DE VOLUMEN
TIPO DE ELEMENTO COTA FINAL OBSERVACIONES
3
FONDO (m )
ZAPATAS MUROS
ZAPATAS PLACAS
ZAPATAS COLUMNAS
BUZON
ZANJA
OTRO_

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS:

MAQUINARIA C NC NA

MANUALES C NC NA

EPP C NC NA

OBERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA : FIRMA : FIRMA :

PRODUCCIÓN CONTROL DE CALIDAD SUPERVISIÓN

 N°: _______
PROTOCOLO DE PRUEBA HIDRAULICA - AGUA
Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE
PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV. : MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)

Documentos de referencia: Equipo IME:

(Número de plano, RFI’s, cambios de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

INSTALACIÓN DE TUBERIAS:

CARACTERISTICAS DE INSTALACIÓN:
Tipo de Instalación :
Tipo de Conexión :

CARACTERISTICAS DE LÍNEA :
Tipo de Tubería :

INSTALACIÓN CUMPLE CON LAS CARACTERISTICAS TÉCNICAS RECOMENDADAS:

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

INSTALACIÓN CUMPLE CON UBICACIÓN DE LAS MONTANTES:

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

PRUEBA HIDRAULICA EN SISTEMA DE INSTALACION:

INSTALACION DE RED DE AGUA FRIA

HORA DE INICIO PRESIÓN INICIAL (lbs/pulg2) VAR. ACEPTABLE

HORA DE FIN PRESIÓN FINAL (lbs/pulg2) MANÓMETRO Nº

OBSERVACIONES:

INSTALACION DE RED DE AGUA CALIENTE

HORA DE INICIO PRESIÓN INICIAL (lbs/pulg2) VAR. ACEPTABLE

HORA DE FIN PRESIÓN FINAL (lbs/pulg2) MANÓMETRO Nº

OBSERVACIONES:

ADJUNTA PLANOS:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA : FIRMA : FIRMA :

PRODUCCIÓN CONTROL DE CALIDAD SUPERVISIÓN

 N°: _______
PROTOCOLO DE CONTROL TOPOGRAFICO
Fecha:_________
Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DEPALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE
ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

N° de Pro tocolo:
Ubicación:
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)
Documentos de Referencia: Equipo IM E:
(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Có digo/N° de serie)

EQUIPO CALIBRADO: SI CADUCIDAD DE CALIBRACIÓN: D: M: A:

1.- Ubicación del B.M. del proyecto 5.- Colocación de estacas con Niveles y/o
Coordenadas (*ver tabla)
- B.M. 01 (X,Y,Z):
- B.M. 02 (X,Y,Z): 3.- Trazo y Replanteo de Ejes

2.- Ubicación de Ptos. de Control / Auxiliares 8.- Otros:

COTA Y COORD. SEGÚN PLANOS COTA Y COORDENADAS REAL DIFERENCIA

PUNTO COMENTARIOS
ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION

* NC: No conforme / C: Conforme o corregido / NA: No aplica

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Topógrafo Producción Topografo de Supervisión Supervisión

 PROTOCOLO DE INSPECCIÓN DE INSTALACIÓN DE N°: _______
Fecha:__________
TUBERIAS
Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE
PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Ubicación: N° de Proto colo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha:
(Detalle especifico)
Documento de referencia Equipo IME :
(Numero de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Cód igo/N° de serie)

1.- INSTALACIONES ELECTRICAS SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para corriente monofásico
• Instalación de tuberías para corriente trifásico
• Instalación de tuberías para corriente estabilizada
• Salidas de fuerza, Indicar la cantidad:
• Salidas para iluminación, Indicar la cantidad:
• Tablero eléctrico monofásico, trifásico y estabilizado, indicar dimensiones:

2.- INSTALACIONES COMUNICACIÓN SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para la red de comunicación
• Salidas para las instalaciones eléctricas
• Salidas de puntos de comunicación
• Instalación de tuberías para corriente estabilizada
• Salida a tablero.

3.- INSTALACIONES DE VOZ Y DATA SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para la red de voz y data
• Cajas de salida para la línea de voz y data
• Salida a tablero.

4.- INSTALACIONES DE CABLE TV SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para la red de cable TV
• Cajas de salida para la línea de cable TV
• Salida a tablero.

5.- INSTALACIONES DE INTERNET SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para la red de Internet
• Cajas de salida para la línea de Internet
• Salida a tablero.

6.- INSTALACIONES DE CAMARA DE VIGILANCIA SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Instalación de tuberías para la red de cámara de vigilancia
• Cajas de salida para la línea de cámara de vigilancia
• Salida a tablero.

7.- INSTALACIONES DE AGUA SI NO N.A.

OBSERVACIONES
• Agua fria, Indicar Ø:
• Agua caliente, Indicar Ø:

8.- INSTALACIONES DE DESAGUE SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Tuberías de desagüe, Indicar Ø:

9.- INSTALACIONES DE SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIOS SI NO N.A. OBSERVACIONES

• Línea de sistema de agua contraincendios, Indicar Ø:
• Tablero o gabinete de sistema de agua contraincendios.
OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE ARQUITECTURA - ACABADOS INTERIORES Fecha:________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO
DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Ubicación: N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha
(Detalle específico, ubicación, progresiva, etc.)
Documentos de Referencia Equipo IME
(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria , etc.) (Nombre/ Codigo/N° de serie)
CUMPLIMIENTO ENTREGA PARCIAL RECEPCIÓN DEFINITIVA
Ítem DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
SI NO N/A OBSERV. OBSERVACIONES OBSERVACIONES
1.00 VERIFICACIONES PREVIAS
1.01 Dimensiones de ambientes

1.02 Ubicación de las Salida de agua fría

1.03 Ubicación de las Salida de agua blanda

1.04 Ubicación de las Salida de agua caliente

1.05 Ubicación de las Salida de desagüe

1.06 Ubicación de puntos y equipos de A.C.I.

Ubicación de los puntos de Luz, Tomacorrientes e interruptores en los
1.07
diferentes ambientes
Ubicación de los puntos de comunicación y señales (voz y data, sistema de
1.08
relojes, llamada de enfermeras, video seguridad,etc.)
1.09 Ubicación de puntos de salida de gas (oxígeno, vacío, aire medicinal, etc.)

1.10 Ubicación de paneles de cabecera

1.11 Ubicación de puntos y equipos de aire acondicionado

2.00 PUERTAS
2.01 Verificar tipo de puertas según detalle

2.02 Verificar escuadra de la hoja de la puerta y marco

2.03 Revisar si existen manchas u orificios antes de la 2º mano de marcos y hojas

2.04 Revisar el tipo y la buena instalación de bisagras y cerraduras

2.05 Acabado final sin abolladuras - manchas

3.00 PISO
3.01 Verificar el tipo de material del piso

3.02 Verificación de las medidas y color del piso

3.03 Verificación de juntas, alineamiento, espesor y color de fragua

Verificación de bruñas y distribución de platinas de aluminio, en caso de piso
3.04
terrazo
3.05 Verificación de juntas de dilatación

3.06 Verificación de acabado final del piso

4.00 ZOCALOS y CONTRAZÓCALOS
4.01 Verificar pintura de los zócalos y contrazócalos

4.02 Verificar acabado (pulido, semipulido, impermeabilizado, otros: )

4.03 Verificación de dimensiones de zócalos y contrazócalos

5.00 FALSO CIELORASO
5.01 Verificación del tipo de material

5.02 Verificación de altura, y nivel de todo el perímetro

5.03 Verificación de la no presencia de deformación, hongos o moho

Se verificó paneles desmontables tal que permitan acceso para los trabajos de
5.04
mantenimiento
6.00 CIELORASO
6.01 No Presentan ondulaciones o irregularidades superficiales

6.02 Se ha verificado si posee algún aditivo (baritina o impermeabilizante)

6.03 Verificación de bruñado

 CUMPLIMIENTO ENTREGA PARCIAL RECEPCIÓN DEFINITIVA
Ítem DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
SI NO N/A OBSERV. OBSERVACIONES OBSERVACIONES
7.00 PINTURA
7.01 Revisar detalladamente si existen fisuras que sean pronunciadas para resanar

7.02 Verificación de tipo de pintura

Revisar y corregir si existen imperfecciones en la superficie pintada después de
7.03
1º mano , en techos y muros
7.04 Verificar acabado liso y uniforme, sin asperezas y otras imperfecciones
8.00 VENTANAS Y MAMPARAS
8.01 Verificar el tipo de ventana o mampara (espesor y tipos de vidrios)

8.02 Verificar verticalidad de los marcos

8.03 Verificar si los vidrios han sido siliconados y están fijos a sus marcos
Revisar si existen marcas o manchas originadas en el proceso de instalación,
8.04
luego proceder a su limpieza
9.00 CARPINTERÍA METÁLICA
9.01 Revisar que las pendientes de los tramos en todos los niveles sean las mismas

9.02 Se verificó las capas de pintura anticorrosiva

Verificar que el resane de los muros donde se ha colocado el anclaje de la
9.03
baranda este a nivel del muro
En las uniones de cada tramo donde esta la soldadura, ésta debe queda
9.04
totalmente pulida y a nivel del tubo
Las uniones con soldadura deben ser perfectas y no deben de presentar orificios
9.05
ni imperfecciones
9.06 Se verificó el acabado final
10.00 ENCHAPE DE CERAMICO Y/O PORCELANATO EN MUROS
10.01 Se Verifico el tipo de material y correcta instalación

10.02 Se Verifico el uniformidad y alineamiento de las juntas.

10.03 Se verifico el color y correcto fraguado de las juntas

11.00 MUEBLES
11.01 Verificación del tipo de muebles según indican los planos

11.02 Verificación del acabado del muebles según indican los detalles de planos

11.03 Verificación de accesorios (cerrajería, pasacables, etc.)

12.00 APARATOS SANITARIOS Y GRIFERIAS
12.01 Verificar el tipo de aparato y accesorios según planos

12.02 Verificar correcta fijación de todos los aparatos sanitarios

En donde sea necesario aplicar una silicona sanitaria para cerrar las luces en los
12.03
aparatos (grifería o aparatos )
Revisar si los aparatos sanitarios cuentan con la totalidad de sus accesorios
12.04
instalados
Verificar la limpieza de las griferías y aparatos sanitarios antes de su entrega
12.05
final
13.00 APARATOS ELECTRICOS
13.01 Verificación de tipo de Artefacto de Alumbrado y correcta instalación

13.02 Tablero eléctrico alineado verticalmente y horizontalmente

Accesorios eléctricos (Tapas de interruptor, tomacorriente, etc.) alineado
13.03
horizontalmente

CIERRE DE REGISTRO

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE ARQUITECTURA - ACABADOS EXTERIORES Fecha:__________
Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE
CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Ubicación: N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento Fecha
(Detalle específico, ubicación, progresiva, etc.)

Documentos de Referencia Equipo IME

(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria , etc.) (Nombre/ Codigo/N° de serie)
CUMPLIMIENTO RECEPCIÓN DEFINITIVA
Item DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD UBICACIÓN/ REFERENCIA
SI NO N/A OBS. OBSERVACIONES

1.00 CARPINTERIA METÁLICA

1.01 Acabado de Baranda metalica en escalera acorde a [Link]

1.02 Acabado de baranda metalica en corredor acorde a [Link]

1.03 Adecuada colocación de persianas en ventanas

1.04 Cerco perimetrico acorde a [Link]

1.05 Adecuada colocación de cantoneras de escalera, según corresponda

1.06 Otros:

2.00 ESCALERA

2.01 Acabado en paso y contrapaso Especificar:

2.02 Empastado y pintura en fondo de escalera, según corresponda

2.03 Otros:

3.00 TARRAJEO DE SARDINELES, según [Link].

4.00 TARRAJEO DE BANCAS DE CONCRETO, Según [Link]

5.00 ACABADO Y PINTURA

5.01 Acabado de Columnas acorde a las [Link] Especificar:

5.02 Acabado de Muros acorde a las [Link] Especificar:

5.03 Acabado de Vigas acorde a las [Link] Especificar:

5.04 Acabado de Sardinel acorde a las [Link] Especificar:

5.05 Acabado de Fondo de Losa acorde a las [Link] Especificar:

5.06 Acabado de Alfaizer acorde a las [Link] Especificar:

6.00 TAPA JUNTAS

6.01 Adecuada colocación de Tapa junta en piso

6.02 Adecuada colocación de Tapa junta en pared

7.00 DUCTOS ELÉCTRICOS

7.01 Pintado en ductos de montantes electricas

7.02 Tapa de buzón electrico

7.03 Instalacion de Montantes Electricas

8.00 DUCTOS SANITARIOS

8.01 Acabado del buzón

8.02 Caja de registro, acorde a [Link]

8.03 Pintado en ductos de montantes sanitarias

8.04 Instalacion de Montantes Sanitarios

9.00 PISOS DE AREA COMÚN

9.01 Tipo de Piso: , según [Link]

9.02 Acabado frotachado en pisos

9.03 Sellado de juntas

10.00 LUMINARIAS

10.01 Postes de concreto de mt

10.02 Postes de concreto de mt

10.03 Centro de Luz en escalera

10.04 Bracket en Puertas Principales

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 PROTOCOLO DE PRUEBA DE AISLAMIENTO N°: _______
Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO
DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protoc olo:

(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha:
(Detalle especifico)
Documento de referencia : Equipo IME:
(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Códi go/N° de serie)
DESCRIPCIÓN FASES
Calibre Observaciones
Items Tipo #Terna R-S R-T S-T R - tierra S - tierra T - tierra R - neutro S - T-
del
neutro neutro

Observaciones:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCIO CONTROL DE CALIDAD SUPERVISIÓN

N
 N°: _______
PROTOCOLO DE PUESTA A TIERRA Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE
CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

N° de Protocolo
Ubicación
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha
(Detalle específico)
Documentos de Referencia Equipo IME
(N° de plano, RFI´s, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

INSPECCION GENERAL PUESTA A TIERRA

Profundidad de excavacion m Union exotermica (Según detalle) Base

cubierta de tierra de cultivo y / o bentonita (*) Union mecanica (Según detalle)

Verificacion de conductores Tubo de PVC (Cajas de Aterrramiento)

Instalacion de varilla o electrodo Tipo de aditivo conductivo: ………………………………………………..

(*) Según aplique / De acuerdo a especificaciones tecnicas

MEDICION DE RESISTIVIDAD DE POZOS

N Pozos Sistema Estructura N° Dirección A Dirección B Dirección C Valor Promedio Observación

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

P11

P12

P13

P14

P15

P16

VALORES DE RESISTENCIA DE PUESTA A TIERRA CONFORME AL PROYECTO APROBADO POR

Resistencia de puesta a tierra en Sistema de M.T. < ohmios
Resistencia de puesta a tierra en Sistema de B.T. < ohmios

Observaciones :

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE ALBAÑILERÍA Fecha:________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE
CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Ubicación N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha :
(Detalle específico)

Documentos de Referencia Equipo IME

(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Codigo/N° de serie)

ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

SI NO NA
1 VERIFICACIONES PRELIMINARES OBSERVACION

1.01 • Superficie limpia y nivelada

1.02 • Sobre cimientos
1.03 • Plantilla y escantillones aprobados
1.04 • Materiales aprobados Tipo de material: ………………………………………..

Control de calidad Supervisor de acabados

Firma y fecha de validacion

SI NO NA
2 ESPECIFICACIONES TECNICAS OBSERVACION

• Verificacion de tipo y medidas del material según EETT el

2.01 Tipo y medidas: ………………………………………..
proyecto y /o aprobación de superv.

2.02
• Tipo de asentado según EETT el proyecto y / o aprobación de
superv.
• Tipo / dosificación de mortero según según EETT el proyecto y
2.03 Dosificacion: ………………………………………..
/ o aprobación de superv.
• Espesor de mortero según según EETT el proyecto y / o
2.04 Espesor: ………………………………………..
aprobación de superv.
• Espesor de junta según según EETT el proyecto y / o
2.05 Espesor: ………………………………………..
aprobación de superv.

Control de calidad Supervisor de acabados

Firma y fecha de validacion

SI NO NA
3 ELEMENTOS ARMADOS OBSERVACION

• Tipo de refuerzo según según EETT el proyecto y / o aprobación

3.01 Tipo de refuerzo: ………………………………………..
de superv.

• Hiladas de separación según según EETT el proyecto y / o

3.02 Hiladas de separacion: ………………………………………..
aprobación de superv.

3.03
• Elementos de confinamiento según según EETT el proyecto y /
o aprobación de superv.

Control de calidad Supervisor de acabados

Firma y fecha de validacion

SI NO NA
4 ACABADOS FINALES OBSERVACION

• Alineamiento de juntas según EETT el proyecto y / o

4.01
aprobación de superv.
• Verticalidad/horizontalidad de juntas / elemento según EETT el
4.02
proyecto y / o aprobación de superv.
• Acabado según proyecto según EETT el proyecto y / o
4.03 Tipo de acabado: ………………………………………..
aprobación de superv.
• Identificación de bruñas según EETT el proyecto y / o
4.04
aprobación de superv.
• Adherencia a la superficie según EETT el proyecto y / o
4.05
aprobación de superv.

4.06 • Espesor de tarrajeos acorde al proyecto Espesor: ………………………………………..

Control de calidad Supervisor de acabados

Firma y fecha de validacion

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE INSPECCION CON LIQUIDO PENETRANTE Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE
ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha:
(Detalle específico)
Documentos de Referencia Equipo IME
(N° de plano, RFI's, cambio de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

1.- DETALLES
CODIGO DEL ELEMENTO ENSAYADO NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE PRUEBA :
TIPO DE MATERIAL DESCRIPCION DEL MATERIAL QUE SE ESTA ENSAYANDO :
METODO DE ENSAYO
REFERENCIA DE RESULTADOS

2.- CLASIFICACION DEL ENSAYO DE PENETRANTE : TIPOS Y METODOS

TIPO I : Examinacion de Penetrante Fosforecente

Metodo A Lavable con Agua (Vea Metodo de Prueba E1209) Identificar Fabricante:
Metodo B Post-Emulsificable .Lipofílico (Vea Metodo de Prueba E1208) Identificar Fabricante:
Metodo C Removible con Solvente (Vea Metodo de Prueba E1219) Identificar Fabricante:
Metodo D Post-Emulsificable .hidrofolitico (Vea Metodo de Prueba E1210) Identificar Fabricante:

TIPO II : Examinacion de Penetrante Visible

Metodo A Lavable con Agua (Vea Metodo de Prueba E1418) Identificar Fabricante:
Metodo B Removible con Solvente (Vea Metodo de Prueba E1220) Identificar Fabricante:

DESCRIPCION TECNICA DEL METODO

3.- VERIFICACION DURANTE EL ENSAYO (PANEL DE FOTOS)

DESCRIPCION ALCANCE DE LA EXAMINACION

DESCRIPCION : FIGURA (IMAGEN TOMADA EN CAMPO)

RESULTADOS DE LA EXAMINACION

Observaciones :

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
PROTOCOLO DE PRUEBA ESTATICA DE FLUIDOS Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA
DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de Protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)

Documentos de referencia: Equipo IME:

(Número de plano, RFI’s, cambios de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

INSTALACIÓN DE TUBERIAS:
CARACTERISTICAS DE INSTALACIÓN:
Tipo de Instalación :

Tipo de Conexión :

CARACTERISTICAS DE LÍNEA:
Tipo de Tubería :

INSTALACIÓN CUMPLE CON LAS CARACTERISTICAS TÉCNICAS RECOMENDADAS:

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

DATOS DE LA PRUEBA

TIPO DE FLUIDO:

HORA DE INICIO PRESIÓN INICIAL (lbs/pulg2) VAR. ACEPTABLE

HORA DE FIN PRESIÓN FINAL (lbs/pulg2) MANÓMETRO Nº

OBSERVACIONES:

TIPO DE FLUIDO:
HORA DE INICIO PRESIÓN INICIAL (lbs/pulg2) VAR. ACEPTABLE

HORA DE FIN PRESIÓN FINAL (lbs/pulg2) MANÓMETRO Nº

OBSERVACIONES:

ADJUNTA PLANOS:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA : FIRMA : FIRMA :

PRODUCCIÓN CONTROL DE CALIDAD SUPERVISIÓN

 PROTOCOLO DE INSPECCION DE N°: _______
INSTALACIONES ELECTRICAS Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA
ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protoc olo:

(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento Fecha:
(Detalle específico)

Documentos de Referencia Equipo IME:

(N° de plano, RFI's, cambio de ingeniería, etc.) (Nombre/ Códi go/N° de serie)

Trabajo Realizado Instalaciones Electricas Definitivas

Otros

Verificación realizada Cajas de F°G° rectangulares UND

Cajas de F°G° octogonales UND

Cajas de F°G° de pase UND

Cajas de F°G° UND

Instalación de Tuberías Φ

Cableado Tipo:

Salidas de alumbrado UND

Salidas de interruptores UND

Salidas de tomacorrientes UND

Salidas de comunicaciones UND

Salidas de fuerza y/o especiales UND

Condiciones de Trabajo Seguridad: EPP: casco, botas, lentes, guantes

Señalización: area de trabajo delimitada con cinta amarilla

Otros

* Se adjuntan planos.

CIERRE DE REGISTRO:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
CHECK LIST
INSTALACION DE LUMINARIAS Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA-
PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento Fecha
(Detalle específico)

Documentos de Referencia Equipo IME

(N° de plano, RFI's, cambio de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

LUMINARIAS INSPECCIONADAS :

INSTALACION DE LUMINARIA: ADOSADO EMPOTRADO COLGADO

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCÍON OBSERVACION
SI NO N.A.

1. La luminaria es de acuerdo al plano del proyecto en su última revisión

2. La luminaria se encuentra mecánicamente completo y en buen estado

3. La luminaria esta conectado al circuito correspondiente, bien ajustado y según color.

4. Los equipos de la luminaria estan fijados.

5. El Color del Cable de Neutro corresponde a lo establecido en las [Link].

6. El Color del Cable de Tierra corresponde a lo establecido en las [Link].

7. Las partes metálicas no conductoras están debidamente aterradas

8. La prueba de aislamiento es conforme

9. La luminaria ha funcionado (lampara encendida).

10. La luminaria ha presentado problemas de encendido.

11. Otros

OBSERVACIONES:

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
CHECK LIST
INSTALACION DE TABLEROS Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE
CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación N° de Protocolo
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento Fecha
(Detalle específico)

Documentos de Referencia Equipo IME

(N° de plano, RFI's, cambio de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

TABLERO INSPECCIONADO :
INSTALACION DE TABLERO: ADOSADO EMPOTRADO

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCÍON OBSERVACION
SI NO N.A.

1. El Tablero fue fabricado según Diagrama Unifilar en su última revisión

2. El Tablero se encuentra mecánicamente completo y en buen estado

3. Se tiene un buen ajuste de pernos en soporte, interruptores

4. Los equipos estan de acuerdo a lo especificado

5. El Tablero se encuentra con el grado de protección Especificado (IP/Nema)

6. El Tablero se encuentra en la Ubicación indicada en planos

7. El Color del Cable de Neutro corresponde a lo establecido en el CNE (Blanco)

8. El Color del Cable de Tierra corresponde a lo establecido en el CNE (Verde / Amarillo)

9. El Tablero se encuentra con la barra de tierra conectada solidamente a la malla

10. El Tablero se encuentra con los puentes entre Barra de Neutro y Tierra (Solo para TG)

11. El Tablero se encuentra con los equipos de ventilación y extracción operativos

12. El Tablero se encuentra sin ningun tipo de escoria o residuos de materiales

13. Las partes metálicas no conductoras están debidamente aterradas

14. Todos los agujeros sin uso estan tapados.

15. No existe continuidad entre Fases

16. Las partes metálicas no conductoras están debidamente aterradas

17. La prueba de aislamiento es conforme

18. Otros

OBSERVACIONES:

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 PROTOCOLO DE PRUEBA DE ESTANQUEIDAD DE N°: _______
CISTERNAS Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE
CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)

Documentos de referencia: Equipo IME:

(Número de plano, RFI’s, cambios de ingeniería, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)

DATOS GENERALES :
VOL. DE CISTERNA: ALTURA (h):

UBICACIÓN (EJES)

VERIFICACIONES PRELIMINARES:

DESCRIPCION SI NO N.A. OBSERVACIONES

- Estructura resanada / No hay presencia de cangrejeras

- Tarrajeo y/o solaqueo sin impermeabilizante

- Tarrajeo con producto impermeabilizante

- Pases y tuberías taponeadas

- Altura Señalizada para la prueba

DATOS DE LA PRUEBA

TIPO DE FLUIDO:

HORA DE INICIO ALTURA INICIAL (m)  h Diferencia (m)

HORA DE FIN ALTURA FINAL (m)

OBSERVACIONES:

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE : NOMBRE : NOMBRE :
FECHA : FECHA : FECHA :

FIRMA : FIRMA : FIRMA :

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 PROTOCOLO DE PRUEBA DEFINITIVA DE PRESIÓN EN N°: _______
Fecha:_________
TUBERIAS HDPE _

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE
PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
Ubicación: N° de Protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)
Elemento: Fecha:
(Detalle especifico)
Documento de referencia: Equipo:
(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Código/N° de serie)
Clase de tuberia: Nombre del operador:

Diametro nominal

Espesor: Numero de Manómetro:

DATOS PARA SOLDADURA EN HDPE

PRESIÓN
T° INICIAL PRESIÓN INICIAL HORA T° FINAL PRESIÓN FINAL HORA FACTOR
ITEM FECHA CORREGIDA ESTADO
(°C) (psi) INICIAL (°C) (psi) FINAL CORRECCION
(psi)

OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION

 N°: _______
INSPECCION DE TARRAJEOS Y DERRAMES
Fecha:__________

Proyecto: “SUPERVISIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL ZOOLÓGICO MUNICIPAL DE ICA EN LA URBANIZACIÓN SANTA ROSA DE PALMAR DE CACHICHE,DISTRITO DE ICA- PROVINCIA DE ICA- DEPARTAMENTO DE ICA- I
ETAPA”.
CLIENTE/ SUPERV.: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Ubicación: N° de protocolo:
(Frente, lugar y ambiente especifico)

Elemento Fecha:
(Detalle especifico)
Documento de referencia Equipo IME :
(N° de plano, RFI's, cambio de ingenieria, etc.) (Nombre/ Códi go/N° de serie)

Verificaciones Generales:
Limpieza Rugosidad Humedad

Se identificaron puntos guías de tarrajeo

LOS NOMBRES DE AMBIENTES SON REFERENCIALES - IDENTIFICAR LOS QUE CORRESPONDAN AL PROYECTO

Verticalidad de Escuadras de Espesor de Horizontalidad de Verticalidad de Escuadras de Dimensiones de Horizontalidad del

Bruñas
muros esquinas tarrajeo derrame derrame derrame vanos Cieloraso
MUROS/EJES
obs. obs. obs. obs. obs. obs. obs. obs. obs.
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Lev. Lev. Lev. Lev. Lev. Lev. Lev. Lev. Lev.

OBSERVACIONES:

CIERRE DE REGISTRO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

PRODUCCION CONTROL DE CALIDAD SUPERVISION