"AÑO DE LA RECUPERACIÓN Y CONSOLIDACIÓN DE LA ECONOMÍA PERUANA"

FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA:
TA 2 - Informe Psicológico (Anamnesis)

ALUMNA:
Melendez Perez, Naomi Anjheli

DOCENTE:
Huamán Huamani, Nidia Anais

SECCIÓN:
18698
CICLO:
IV

Huancayo – 2025
I. DATOS GENERALES:
 Apellidos y Nombres : S. N. P. Q.
 Fecha de Nacimiento : 14 de febrero del 1984
 Edad : 41 años
 Sexo : Femenino
 Lugar de Nacimiento : Matahuasi
 Estado civil : Viuda
 Dirección : Jr. Barranco s/n
 Grado de instrucción : Superior
 Ocupación : Docente
 Religión : Católica
 Fecha de evaluación : 25 / 08 / 2025
 Entrevistador : Melendez Perez Naomi
 Lugar de evaluación : Casa del entrevistado

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Tarea Académica 2 del curso de psicopatología.

III. TÉCNICA E INSTRUMENTOS:

 Entrevista semiestructurada.
 Observación directa.
 Examen mental.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

Médicos: Hipertensión arterial desde hace 8 años, además refirió fractura de muñeca en
2021 por caída accidental. Salud visual con catarata incipiente en ojo derecho.

Psicológicos: No hay reportes

Familiares:
- Madre: falleció a los 77 años por cáncer gástrico.
- Padre: falleció a los 80 años por accidente cerebrovascular.
- Esposo: falleció a los 69 años por diabetes.
- Hijos: tres, viven en otros distritos, la visitan semanalmente, refieren
preocupación por su estado de ánimo.
Hábitos:
Sueño: Insomnio de conciliación y despertares nocturnos. Duerme en promedio
4–5 horas. El mal descanso aumenta su cansancio diurno.
 Alimentación: Poco apetito, saltando comidas principales. Refiere que “no tiene
ganas de cocinar para una sola persona”. Esto puede agravar la debilidad física.
Higiene: Mantiene aseo diario, aunque refiere que algunos días “no tiene ánimos de
arreglarse”.
Recreación: Disfrutaba leer y tejer, actividades que redujo notablemente.
Actividad física: Antes realizaba caminatas en grupo, ahora sale solo
ocasionalmente.
Consumo de sustancias: No consume alcohol, tabaco ni drogas.

Historia vital y desarrollo:

Infancia sin antecedentes traumáticos significativos. Creció en un entorno
familiar estable.
Adolescencia: concluyó estudios secundarios, pero no accedió a estudios
superiores.
Adultez: se casó a los 23 años, matrimonio estable de más de 40 años.
Vida adulta mayor: se dedicaba a actividades comunitarias y a la vida familiar.
Tras la viudez, se replegó emocional y socialmente.

V. EXAMEN MENTAL:

Apariencia y conducta: aseada, acorde a su edad, vestimenta limpia, expresión triste,

mirada apagada. Se observa lentitud psicomotora y postura encorvada.

Actitud: colaboradora durante la entrevista, aunque con leve reserva emocional al inicio,
que cede progresivamente.

Estado de conciencia y orientación: paciente lúcida, con adecuada orientación en:

Tiempo: identifica correctamente fecha, día de la semana y estación del año.
Espacio: reconoce el lugar de la entrevista y su barrio de residencia.
Persona: se identifica correctamente y reconoce a sus familiares más cercanos.

Lenguaje: claro, pausado, con tono bajo y fluidez conservada. Se aprecian pausas
prolongadas al responder, atribuibles a enlentecimiento del pensamiento.

Atención y concentración: conservadas en la entrevista, aunque con tendencia a distraerse

con ruidos externos.

Memoria: inmediata y reciente adecuadas (recuerda tres objetos después de unos minutos).
Memoria remota con ligeras dificultades al precisar fechas exactas de sucesos pasados.

Pensamiento:
 Velocidad: enlentecido (bradipsiquia), con pausas prolongadas, pero comprensible.
Forma: coherente, lógico y organizado; sin tangencialidad, disgregación ni fuga de
ideas.
Contenido: centrado en tristeza y soledad. No presenta delirios, obsesiones ni fobias.

Percepción: no se evidencian alteraciones perceptivas.

Afectividad y estado de ánimo: ánimo deprimido, afecto restringido pero congruente con el
relato. Se observa tendencia al llanto en varios momentos de la entrevista.

Juicio y raciocinio: adecuados para la edad, conserva capacidad de análisis y resolución de

situaciones cotidianas.

Crítica y conciencia de enfermedad: reconoce su malestar emocional y la necesidad de

recibir ayuda psicológica.

VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

La paciente mantiene hábitos básicos de higiene y autocuidado, aunque se percibe una

retraída y con baja expresividad emocional. Esto sugiere que, a pesar de conservar rutinas,
existe desmotivación y un aislamiento progresivo en la esfera social y afectiva.

En el área cognitiva, su inteligencia se mantiene acorde a la edad y escolaridad, con

capacidades de razonamiento y comprensión preservadas. Sin embargo, se observa
bradipsiquia (lentitud en el curso del pensamiento), lo que refleja un enlentecimiento
psíquico probablemente asociado al cuadro depresivo y no a un deterioro cognitivo mayor.

Desde el punto de vista orgánico, no se identifican signos de deterioro neurológico

significativo. Su orientación, memoria y juicio permanecen conservados, lo cual permite
descartar por el momento un proceso demencial, reforzando la hipótesis de un cuadro
afectivo.

En cuanto a la personalidad, se describen rasgos afables, con tendencia a la dependencia

emocional y un estilo de afrontamiento pasivo frente a situaciones adversas. Esto se traduce
en una mayor vulnerabilidad ante la pérdida del cónyuge, pues su red de apoyo principal
giraba en torno a él.

El estado emocional se caracteriza por tristeza persistente, pérdida del interés en actividades
placenteras (anhedonia) y sentimientos recurrentes de soledad. Estas manifestaciones son
congruentes con un cuadro depresivo en la adultez mayor.

A nivel familiar, cuenta con una red de apoyo parcial conformada por sus hijos, quienes
mantienen visitas semanales. Sin embargo, la paciente experimenta una marcada sensación
 de vacío en la vida diaria, al vivir sola y carecer de interacciones cotidianas, lo que actúa
como factor mantenedor de su malestar emocional.

VII. CONCLUSIONES:

La paciente, una mujer de 41 años, presenta síntomas afectivos persistentes que se

mantienen desde hace más de tres años posteriores a la pérdida de su cónyuge. Estos
síntomas incluyen tristeza profunda, sentimientos de soledad, disminución del interés por
actividades recreativas, alteración del sueño y reducción del apetito. La afectación se
evidencia principalmente en el ámbito emocional, donde predomina el ánimo deprimido y
el llanto fácil, y en los hábitos de vida, ya que ha disminuido su autocuidado alimenticio y
ha reducido de forma significativa su participación social.

Pese a lo anterior, la paciente conserva sus funciones cognitivas (memoria, atención, juicio
y raciocinio), lo que permite descartar procesos neurodegenerativos (como demencia) y
dirigir el diagnóstico hacia un trastorno del estado de ánimo. El cuadro parece estar
asociado principalmente a un duelo complicado, mantenido por la soledad cotidiana y la
reducción de actividades que antes funcionaban como soporte emocional.

VIII. DIAGNÓSTICO (DSM - V):

Trastorno depresivo persistente (distimia), inicio tardío.

Justificación: presencia de síntomas depresivos (tristeza, anhedonia, hiposomnia, pérdida de
apetito, sentimientos de inutilidad) que se mantienen por más de dos años, interfiriendo en
su vida diaria, sin periodos de remisión mayores a dos meses.

Diagnóstico diferencial:
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido: los síntomas se iniciaron como
respuesta a un estresor identificable (muerte del cónyuge). Sin embargo, la persistencia de
los síntomas y su intensidad exceden lo esperable en un duelo normal.

Trastorno de duelo prolongado: se considera porque la paciente aún expresa un sufrimiento

intenso a los tres años de la pérdida. Sin embargo, la sintomatología global y persistente
encaja mejor con un trastorno depresivo persistente.

IX. RECOMENDACIONES:

Seguimiento psicológico individual: mantener entrevistas semanales para dar continuidad

al proceso de evaluación y comenzar una intervención terapéutica focalizada en el manejo
de la sintomatología depresiva. La terapia deberá incluir técnicas de reestructuración
cognitiva y de activación conductual para estimular la participación en actividades
significativas.

Activación conductual progresiva: Establecer rutinas de autocuidado y actividades

gratificantes (lectura, tejido, caminatas cortas), además retomar gradualmente actividades
sociales, como talleres o clubes de adultos mayores, que funcionen como soporte emocional
y reduzcan la sensación de aislamiento.
Trabajo con la familia:

Brindar información a los hijos sobre el impacto del duelo en el adulto mayor.

Reforzar la importancia de visitas frecuentes y de mantener espacios de conversación

y acompañamiento.

Evitar sobreprotección, fomentando la autonomía de la paciente.

Derivación médica: coordinar con el médico tratante para:

Monitoreo de la hipertensión arterial (control estricto por riesgo de complicaciones

cardiovasculares).

Evaluación del insomnio y apetito bajo; considerar ajuste farmacológico o

intervención médica integral.

Prevención y autocuidado:
Establecer pautas de higiene del sueño (horarios fijos, evitar siestas largas, ambiente
propicio).
Orientar sobre alimentación balanceada, incluso con apoyo de familiares para preparar
comidas compartidas.
Promover actividad