AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Definición:
- Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1/10’, de entre 25 y 30 segundos de duración palpatoria,
que se mantiene durante un lapso de 60 minutos.
- Borramiento del cuello del 50% o menos y dilatación igual o menor a 3 cm, en un embarazo entre 22 y 36,6 semanas
de gestación.

Trabajo de parto pretérmino:

Es aquel donde hay una dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la amenaza de parto pretérmino, pero con
modificaciones cervicales tales como el borra miento cervical mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más.

Epidemiologia
- Afecta entre el 7 al 10% de todos los nacimientos
- Es de origen multifactorial (Factores ambientales, genéticos, infecciosos)-
- Se asocia con salud infantil deficiente y muertes tempranas, estancia hospitalaria prolongada y discapacidades
neurológicas a largo plazo, incluida la parálisis cerebral.
- Prematurez: mayor causa de morbimortalidad neonatal y post natal (85% de las muertes neonatales y 50% de las
secuelas neurológicas del RN)
- El parto prematuro espontáneo y RPM son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérmino

Morbilidad asociada con la Prematurez

A corto plazo→ Hemorragias interventriculares, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante, displasia
broncopulmonar, sepsis, persistencia de conducto arterioso.
A largo plazo→ Parálisis cerebral, retraso mental, trastornos del desarrollo, discapacidad auditiva, retinopatía
La enfermedad de membrana hialina es la principal causa de muerte asociada a Prematurez.

Factores de riesgo
-Antecedentes de PPT o abortos tardíos (Después de la semana 17) / Antecedente de RPM
-INFECCIONES: Pielonefritis, v. bacteriana, ITS, bacteriuria asintomática (importante cultivo trimestral en la mujer embarazada)
-Embarazo multiple / -Antecedente de fetos muertos
-Bajo peso materno (IMC<19,8) o poco aumento de peso durante el embarazo / Extremos de la vida (<18 años y >35 años)
-Trabajos con esfuerzos físicos importantes o que requieren largos periodos estando de pie.
-Bajo nivel socioeconómico / Estrés, abuso doméstico, violencia familiar
-Factores uterinos (Malformaciones, conización cervical, incompetencia ístmico cervical)
-Tabaquismo, alcohol, abuso de sustancias tóxicas
-Qx abdominales durante el embarazo (apendicectomía que requiera tto tocolitico para inhibir las contracciones después de la
intervención qx)
-Polihidramnions / Metrorragias de 1º o 2º trimestre
-Patologías maternas: Trastornos hipertensivos, dbt, enfermedades autoinmunes, cardiopatía, coagulopatías
Sin embargo, sólo entre el 25 y el 30% de las amenazas de parto pretérmino están asociadas a algún factor de riesgo y el 50%
de las APP no tienen una causa conocida.

Síndrome de parto pretérmino

Está influenciado por múltiples causas que pueden intervenir en forma individual o asociadas
y producir contracciones uterinas y dilatación en emb. < a 37 semanas.
DIAGNOSTICO
ES CLINICO: Pacientes con EG entre 22 y 36,6 semanas, con contracciones uterinas, con una
frecuencia de 1 contracción de 25-30 segundos de duración cada 10 minutos
(1/25-30’’/10’) que se mantiene durante un período de una 1 hora, acompañada de
dilatación cervical menor a 3 cm, borramiento cervical del 50% o menos
Signos y síntomas: Contracciones, calambres, presión pelviana,excesivo flujo vaginal, dolor
lumbar y dolor abdominal bajo.

Detección de fibronectina y el estriol en saliva: no son de fácil acceso en Argentina.

•Estriol en saliva: > a 2,1 ng/ml predijeron nacimientos antes de la semana 37 de gestación.
El nivel de estriol en suero materno es un marcador específico de la actividad adrenal fetal,
observándose un aumento importante que precede 3 a 4 semanas al nacimiento. Los N° de estriol en saliva se correlacionan con
los N° séricos.
•Detección de fibronectina
Es una glucoproteína que aparece en secreciones cérvico vaginales hasta las 20 s, (a veces hasta las 24 s). Es el principal
marcador bioquímico para identificar casos potenciales de parto pretermino. → > 50ng/ml representa un riesgo incrementado
para nacimiento pretérmino.
CONDUCTA: Se reevalúa a la paciente después de 1-2hs nuevamente
→Cese de sintomatología: Ausencia de modificaciones cervicales → Retorno a domicilio y nuevo controlen 7 dias.
→Continúan las contracciones, asociadas a modificaciones cervicales → INTERNACION.

Manejo→ Criterio de internación: TODA APP SE INTERNA

- Anamnesis detallada con antecedentes personales, familiares, obstétricos
- Examen genital completo: Con colocación de espéculo para visualizar el cuello y observar la presencia de salida del
líquido amniótico para descartar rotura prematura de membranas
- Evaluar la situación clínica materna y salud fetal.

Estudios complementarios
Ecografía obstétrica: Al momento de internación o bien apenas sea posible para confirmar la EG y la presentación fetal,
evaluación de biometría y estimación de peso fetal, morfología (si no se hubiera estimado en estudios anteriores), el volumen
del líquido amniótico, el número de fetos y la localización y madurez placentaria.
Ecografía transvaginal: Medicion del cuello uterino
Laboratorio: Hemograma completo, sedimento urinario y toma de muestras para cultivo, chorro medio por micción espontánea,
evitando el uso de sonda vesical. En caso de fiebre >38ºC tomar muestra para hemocultivos
Electrocardiograma y evaluación cardiológica: De ser posible, antes de iniciar la terapia tocolitica
Monitoreo: Si edad gestacional es de más de 32 o 34 semanas.

TRATAMIENTO
MADURACION PULMONAR: Corticoides
En caso de APP se indica entre las 24 y 34 S o ante análisis de l. amniotico por amniocentesis que informe inmadurez pulmonar
- Betametasona 12 mg cada 24hs 2 dosis
- Dexametasona 6mg cada 12hs 4 dosis
-El intervalo optimo entre el tratamiento y el parto es mas de 24hs y menos de 7 dias desde el inicio
-El beneficio inicial es a las 8 hs de administrada la 1er dosis y el máximo beneficio a las 48hs de aplicada la 1er dosis.

Contraindicaciones para el uso de corticoides:

ABSOLUTAS: TBC en actividad o descompensación diabética (Corticoides aumentan la IR y por consiguiente la glucemia)
Precauciones: DBT gestacional o pregestacional y ulcera gastroduodenal.
Se recomienda la utilización de corticoides ante finalización de emb. pretérminos tardíos (34-36,6). Para ↓50% el SDR y
taquipnea transitoria.
DOSIS DE RESCATE DE CORTICOIDES: Se evaluará la repetición del corticoide (dosis de "rescate"), si la paciente presenta
nuevamente
APP, especialmente si lo ha recibido antes de las 30 semanas.

TOCOLITICOS: Su objetivo es posponer el nacimiento 48 hs, para permitir el efecto óptimo de los corticoides y disminuir la
morbimortalidad.
O en caso de necesidad de traslado a centro de mayor complejidad neonatal, para evitar el parto en el camino.
CONTRAINDICACIONES UTEROINHIBICION
-Muerte fetal / Alteraciones de vitalidad fetal
-Corioamnionitis (infección de la placenta y [Link])
-Placenta previa con hemorragia moderada a severa / DPPNI / Preeclampsia grave o eclampsia
-Anomalías congénitas graves
-Trabajo de parto instaurado con mas de 4cm de dilatación
-RCIU y sufrimiento fetal crónico
Agonistas ß adrenérgicos: relajación del miometrio reduciendo la frecuenta e intensidad de las contracciones
Hexoprenalina = Argosian®. Simpaticomimetico ß2 / Isoxuprina = Duvadilan®. Simpaticomimetico ß1
Efectos adversos: Taquicardia o palpitaciones, dolor torácico y temblores, ansiedad, disnea, cefaleas, hipopotasemia,
hiperglucemia, congestión nasal, náuseas y vómitos. Los mas comunes son los cardiovasculares: (Por eso la importancia del ECG
previo) .
(EA raros: edema gudo de pulmón, arritmias cardiacas severas, muerte materna)
EA CV: Vasodilatacion, Aumento de la FC, gasto cardiaco y TA sistólica, Taquicardia supreventricular, Isquemia miocárdica
Edema agudo de pulmón (Sobre todo en exceso de liquido, embarazo gemelar, hidramnios, HTA, glucocorticoides).
EA Metabólicos: Aumento de lipolisis, acido láctico, Hipopotasemia, Hiperglucemia (Especial cuidado en pacientes diabéticas)
EA Fetales: Taquicardia Hipoglucemia Hiperbilirrubinemia
CONTRAINDICACIONES: Cardiopatias maternas, Hipertiroidismo, HTA inestable, DBT gestacional o pre, lupus sistemico
Precaución en → embarazos múltiples y en polihidramnios (Riesgo de edema agudo de pulmon)
La terapia con betamimeticos VIA ORAL es INEFECTIVA para prevenir el parto pretermino. Por lo tanto es ENDOVENOSO
EXCLUSIVO.
Antagonistas de receptores de oxitocina:
Atosiban = Tractosile ®
Único fármaco uteroespecifico, antagonista competitivo de los receptores de oxitocina en elmiometrio.
Características:
- Inhibidor especifico de la actividad contráctil miometrial
- Limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre feto
Efectos adversos maternos: Cefalea, nauseas y vómitos (8-12%). Mas frecuentes en periodo de carga de la droga y disminuyen
en el periodo de mantenimiento de la infusión.
INDICACIONES→Básicamente las que tienen contraindicados ß miméticos.
Dbt gestacional y pre, cardiopatias congénitas o adquiridas, Hipertiroidismo, Lupus sistémico, Embarazos múltiples,
polihidramnios, HTA, Refractarios a agentes ß miméticos.
AINEs
Indometacina:
Actua como tocolitico mediante inhibición de las COX impidiendo la síntesis de PG y con ello las contracciones uterinas
- Puede ser via oral o rectal
- Se administra antes de las 32 semanas por sus efectos adversos
Precaución efectos adversos fetales:
Cierre precoz del ductus (Mas frecuente en caso de uso prolongado y en fetos de mas de 32 semanas). ECOCARDIO si se usa mas
de 72hs.
- Hipertension pulmonar neonatal
- Disminución del flujo renal: Causará oligoamnios
- Enterocolitis necrotizante (Discutido)Hemorragia intraventricular.
Efectos adversos maternos: Dados por hipersensibilidad a los AINEs
Nauseas, vómitos, gastritis, ulcera gastroduodenal, disfunción hepatocelular, alteraciones hematológicas (Plaquetopenia)
CONTRAINDICADO: Insuficiencia hepática o renal.
RECOMENDACIONES: En embarazos menores de 32 semanas (Riesgo de cerrar ductus) y sin oligohidramnios
VIA ORAL O RECTAL: Duración MAXIMA del tratamiento: 48hs

Bloqueantes cálcicos
Nifedipina: Argentina no cuenta con aprobación de ANMAT para usarlo como uteroinhibidor (Se vio su acción como efecto
adverso mientras se trataban los trastornos hipertensivos, disminuían dinámica uterina)
Mecanismo de acción: Bloqueo de ingreso de calcio a nivel de la membrana celular en decidua y miometrio: Impidiendo
contraccion de la fibra miometrial.
Administración: Via oral

CONDICIONES PARA REALIZAR UTEROINHIBICION

Diagnostico de APP.
Edad gestacional entre 22-34 semanas (Tiempo en el que se hace MPF, da tiempo para poder hacerla)
Ausencia de contraindicaciones medicas y obstétricas para prolongar el embarazo
Ausencia de contraindicaciones para el uso de tocoliticos.

USO DE SULFATO DE MAGNESIO ANTENATAL→ Para protección neurológica fetal.

- Se utiliza en menores de 32 semanas. (desde 24-32)
- Busca disminuir consecuencias en RN: parálisis cerebral y el deterioro cognitivo, ceguera, sordera, deterioro
neurológico.
MECANISMO DE ACCIÓN
-Estabilidad hemodinámica: estabilizar la presión sanguínea, disminuir la vasoconstricción en las arterias cerebrales y la mejoría
de la perfusión cerebral en el recién nacido (RN) pretérmino.
-Propiedades antioxidantes: Del exceso de radicales libres de Oxígeno que dañan las neuronas.
-Propiedades antiinflamatorias: Disminuye el nivel de citoquinas inflamatorias (Interleuquinas, TNF a) y previene el daño
neuronal en el parto pretérmino inducido por inflamación

Ante sospecha clínica de intoxicación (abolición de reflejos osteotendinosos, disminución de la frecuencia respiratoria,
depresión respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardiaco): Gluconato de Calcio EV

Prevencion
USO DE PROGESTERONA
- La mejor evidencia disponible señala que el uso de Progesterona (P4) disminuye el R de PPT en pacientes con
antecedente de PPT antes de las 34 semanas.

Control obstetrico: a las ptes con ↑ riesgo de parto pretérmino, controlar cada 2 semanas a partir de la semana 16 hasta la 34.