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Formato Inscripción Fundación Fútbol

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Edisson Tovar
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FORMATO DE INSCRIPCION

FECHA DE INSCRIPCION: ________________________________________


NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
DOCUMENTO: RC_______ T.I. ________ NUMERO: ____________________
DIRECCION RECIDENCIA: _________________________________________
BARRIO: ______________________TELEFONO: ________________________
COLEGIO: ______________________GRADO: __________________________
EPS: _____________________SISBEN _________SI_______NO____________
ENFERMEDADES:______________________________________________________
______________________________________________________________________
NOMBRE DEL ACUDIENTE O PADRE DE FAMILIA: ___________________________
TELEFONO: __________________________ OTRO: __________________________
OCUPACION: __________________________________________________________
AUTORIZACION:
YO: ______________________________ CON C.C. NUMERO: __________________
RESPONSABLE DEL MENOR: ______________________________________ Solicito
la vinculación a la fundación primar de acuerdo a las normas del deporte del futbol, para
que el menor sea beneficiario de los distintos servicios que ofrece su organización. Por
tal razón me comprometo a estar pendiente del niño (a) y colaborar en todas las
actividades entendiendo que es una organización sin ánimo de lucro y por ende
gratuita.

_________________________________
Firma:
C.C.
Teléfono:

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