EX-10.
CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO
Ciudad de México, de de
Escuela: ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA 117 C.C.T: 09DST0117Z
Nombre del Alumno(a): Grado: Grupo:
¿Presentó examen médico la madre, padre de familia o tutor?: (si) (no) Tipo de Sangre:
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)
¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál:
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál:
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente. Indique
cuál:
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel: Número
de dosis al día:
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24 hrs.
En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a seguir:
En situación de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: ( ) y ( )
Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea
trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaría de Salud) (Seguro
Popular) (Otro) Describa cual:
Yo madre, padre de familia o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a)
pupilo(a): (si) (no).
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y
responsablemente adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a),
deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi hijo.
Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula
Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor
Aviso de Privacidad
Con fundamento en los artículos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo 22 fracciones II y V de la Ley General de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México (AEFCM), es la responsable del tratamiento de los datos personales que nos proporcione, los cuáles serán utilizados para
atender el registro del documento denominado “Cédula de Referencia de Salud” (EX - 10) a través del Sistema Integral de Información Escolar en Web (SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación
Básica. Así como realizar informes estadísticos con la finalidad de dar seguimiento a los avances interinstitucionales inherentes a este servicio educativo.
Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrás consultar en nuestro portal de internet [Link]/aefcm
INS-10
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN
CICLO ESCOLAR 2025-2026 INS REINS
NIVEL EDUCATIVO: PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA
ESCUELA: ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA 117 CCT: 09DST0117Z
DIRECCIÓN DEL PLANTEL: ANDADOR CARDENAL ESQ. PERDIZ S/N, COL. AVE REAL, ÁLVARO OBREGÓN, CDMX, C.P. 01560
C.C.T DE PROCEDENCIA:
DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO :
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE(S):
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO: CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: MES DÍA SEXO: H M X (NO BINARIO) PESO (kg): ESTATURA(m):
AÑO
CUENTA CON HERMANA(O) EN EL PLANTEL: SI NO GRADO: GRUPO: CURP:
DOMICILIO DEL ESTUDIANTE
CALLE: No. INT.: No. EXT.: COLONIA:
ALCALDÍA O MUNICIPIO: C. P.: TEL. DE CASA:
TEL. PARA RECADOS: TEL. CELULAR PARA EMERGENCIAS:
CONDICIÓN DEL ESTUDIANTE
¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA O ÉTNICO? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD O CONDICIÓN? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS:
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA? (U.D.E.E.I.) SI NO
¿TOCA ALGÚN INSTRUMENTO MUSICAL? SI NO ¿CUÁL?
DATOS DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR(A)
NOMBRE DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR(A): FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO O ACTIVIDAD LABORAL: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE ALGÚN GRUPO INDÍGENA O ÉTNICO? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE?: SI NO PAÍS:
NOMBRE DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR(A): FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO O ACTIVIDAD LABORAL: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE ALGÚN GRUPO INDÍGENA O ÉTNICO? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE?: SI NO PAÍS:
Ciudad de México a 01 de septiembre de 2025
Por así convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripción o reinscripción al grado, grupo en el plantel arriba citado. Para ello, hago entrega de la siguiente documentación:
Acta de nacimiento o Documento equivalente Antecedente académico Ninguno
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentación y/o los datos en el presente documento son verdaderos y que en caso de presentar información o documentación falsa, será
acreedora o acreedor a las sanciones aplicables por la autoridad competente. Para lo cual me identifico con:
Credencial para votar por el (INE o IFE) Pasaporte Cédula Profesional Otro documento oficial:
Así mismo, manifiesto que he leído el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la información presentada correspondiente a mi hija(o) en su calidad de estudiante de esta
Institución Educativa.
La dirección de la escuela Firma de conformidad
Sello de la escuela
CARLOS ALBERTO MEDINA CUEVAS NOMBRE DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR(A)
LA REALIZACIÓN DE ESTE TRÁMITE ES GRAUITO