FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE MIEMBRO–SMQ

ENTIDAD REGULADA
NOTA IMPORTANTE: Cualquier cancelación y modificación debe ser contrasignada por Life para ser
Por favor, no firme el formulario de propuesta en blanco.
Plan: HDFC Life Plan de Seguro de Término Colectivo HDFC Life Group Credit Protect Plus
Opción: Beneficio por muerte accidental Opción de vida Opción de vida extra Nivel Decreciente
Beneficio por Discapacidad Permanente Total Opción de Vida Terminal Opción de Vida Crítica 1 *Tasa de interés ______%
Beneficio por Invalidez Permanente Total y Parcial Opción Crítica de Vida 2 Opción de Discapacidad Vital
HDFC Life Grupo de Enfermedades Críticas Plus Rider
Adicional Acelerado
Suma Asegurada (INR) Prima (INR) Duración de la póliza (años) Período de Moratoria (años) Número de cuenta de préstamo Tipo de Préstamo

Según la solicitud de préstamo Según la solicitud de préstamo Según la solicitud de préstamo

formulario/número de cuenta formulario/número de cuenta NA formulario/número de cuenta

Datos del Asegurado: Sr./Sra.________________________________________________

dd/mm/yyyy
Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________
Detalles del Nombrado / Designado:
Nombre Fecha de Nacimiento Género Número de contacto Relación con
Nombrado: dd/mm/yyyy Vida Asegurada
Nombrado dd/mm/yyyy Nombrado si el nombrado tiene menos de 18 años de edad

Vida Asegurada
DETALLES DE SALUD DE LA VIDA A ASEGURAR:

1 ¿Alguna vez has sufrido o estás sufriendo actualmente de: (a) Dolor en el pecho o ataque al corazón o cualquier otra enfermedad del corazón (b) Cáncer,
Sí No
tumor, crecimiento o quiste de cualquier tipo (c) Accidente cerebrovascular, parálisis, epilepsia, cualquier trastorno psiquiátrico / mental, trastorno de
cerebro/sistema nervioso o cualquier tipo de discapacidad física (d) Asma, Tuberculosis u otro trastorno pulmonar (e) Enfermedades o
trastornos de los músculos, huesos o articulaciones, artritis o trastorno sanguíneo (anemia) o cualquier trastorno endocrino (f) Enfermedades del riñón,
sistema digestivo (estómago, páncreas, vesícula biliar, intestino), hígado, infección por Hepatitis B o C o VIH/SIDA (g) Diabetes,
presión arterial alta
2 Durante los últimos 5 años, ¿ha tenido alguna cirugía mayor o ha estado hospitalizado por más de una semana?
3 ¿Participas en algún deporte o pasatiempo aventurero? (como parapente, alpinismo, buceo en alta mar, automovilismo,
puenting, etc.)
4 ¿Fumas más de 10 cigarrillos al día?
5 ¿Ha fallecido más de uno de sus padres y hermanos antes de los 60 años a causa de un ataque al corazón, un derrame cerebral, cáncer?
diabetes, VIH?
6 ¿Estás tomando algún medicamento o algún médico te ha atendido alguna vez por alguna condición, enfermedad o discapacidad que no sea?
mencionado anteriormente (excepto por tos o resfriado)
7 For Female Lives: (a) Are you presently pregnant? (b) Do you have a history in the past of an abortion, miscarriage or
¿cesárea debido a complicaciones durante el embarazo o por alguna otra causa? (c) ¿Ha dado a luz a un niño con
¿algún trastorno congénito como el Síndrome de Down, enfermedad cardíaca congénita, etc.? (d) ¿Alguna vez has tenido alguna enfermedad en el pecho?
útero, cérvix, ovarios o cualquier otra parte del sistema reproductivo?

8 ¿Alguna vez has sido rechazado, diferido y aceptado en condiciones especiales, has tenido la cobertura reducida o se te ha impuesto una exclusión por alguna razón?
¿cobertura de seguros de vida, salud o accidentes?
9 ¿Tiene algún historial de condena bajo algún procedimiento penal en India o en el extranjero?

Firma/ huella dactilar del Miembro Asegurado_______________________________Fecha y Lugar:_______________

 Declaración de Miembros Asegurados
Entiendo, estoy de acuerdo y confirmo que estas declaraciones y esta declaración son la base del contrato entre el asegurador y el tomador de la póliza.
Sujeto a la Sección 45 de la Ley de Seguros de 1938, según se enmiende de vez en cuando, si se contienen aquí declaraciones falsas o ha habido
cualquier no divulgación de un hecho material, la póliza que será emitida por el asegurador a nombre del tomador de la póliza puede considerarse nula en cuanto a mí
estoy preocupado.
Confirmo que he leído y entendido las reglas y cualquier regla adicional del plan, las disposiciones estándar de la póliza y cualquier adicional.
disposiciones que rigen la póliza a ser emitida por la aseguradora a nombre del tomador y sobre mi/nuestra vida, y estoy de acuerdo y confirmo que el
lo mismo será vinculante para mí. Autorizo al tomador de la póliza a revelar al asegurador tales particularidades como puedan requerir, incluidos los detalles
dado lo anterior y cualquier cambio al mismo, pagar la prima que se debe en mi/nombre colectivo al asegurador. Entiendo que cualquier
cargos o gravámenes legales, incluidos cualquier impuesto indirecto, pueden ser cobrados a mí ahora o en el futuro por el asegurador y estoy de acuerdo en pagarlos.
entiende que HDFC Life Insurance Company Limited (HDFC Life) tiene el derecho de rechazar una propuesta sin dar razones para ello y
confirmar que daré un compromiso de que no presentaré ninguna reclamación al respecto. Entiendo la importancia del contrato y que el contrato será
gobernado por las disposiciones de la Ley de Seguros de 1938 enmendada de vez en cuando y que la misma no comenzará hasta que se realice por escrito
la aceptación de esta solicitud emitida por la aseguradora en sus términos y condiciones normales es recibida.

Además, estoy de acuerdo en que si, después de la fecha de presentación de la propuesta pero antes de la emisión de la Póliza (i), hay un cambio adverso en mi/nuestra
ocupación, condición financiera, condición de salud, que afectará la decisión de la Compañía en la aceptación de riesgos o (ii) si la propuesta para
la garantía o una solicitud de reactivación de la póliza hecha a cualquier asegurador sobre mi/nuestra vida o la vida a asegurar se retira o se deja sin efecto,
si se rechaza, se declina o se acepta en términos diferentes a los propuestos, informaré de inmediato a la empresa por escrito y la falta de hacerlo
llevará a una decisión de acuerdo con los términos y condiciones aplicables de la póliza.

Por la presente declaro que el contenido del formulario y el documento me ha sido explicado en su totalidad y he comprendido completamente la importancia del
contrato propuesto.

AUTORIZACIÓN DE PAGO
Por la presente declaro que he recibido un préstamo de M/s Axis Bank Limited ("Tomador de Póliza Maestra"). Con el fin de asegurar el mencionado préstamo, yo
he tomado la póliza referenciada anteriormente de HDFC Life Insurance Company Limited (“HDFC Life”). En consideración de recibir
dicho préstamo, por la presente autorizo a HDFC Life a realizar el pago del saldo del préstamo pendiente al titular de la póliza maestra deduciendo
de los beneficios de la reclamación pagaderos al ocurrir el evento contingente cubierto por el Plan/ Póliza de Seguro de Vida en Grupo mencionado
arriba.

Firma/Impresión de pulgar del testigo* Firma / Huella dactilar de la Vida

Nombre & Miembro Asegurado
Dirección_________________________________
Ocupación _______________________ Fecha y lugar: ________________________

* Firma del testigo, dirección y ocupación junto con la firma del miembro asegurado
Declaración realizada por el Declarante donde el Miembro tiene;
a) fijó su huella dactilar; O b) firmado en vernáculo; O c) no se ha llenado la solicitud

Por la presente declaro que he explicado completamente las preguntas anteriores y el contenido del Formulario de Inscripción de Miembros al Miembro y he dicho la verdad.
se registraron las respuestas dadas por el Miembro y que el Miembro ha colocado la huella dactilar arriba después de comprender completamente su contenido.

Firma del Declarante Dirección del Declarante_______________________________

Nombre del Declarante_______________________________ Ocupación del Declarante

Firma del Testigo Dirección del Testigo_______________________________

Nombre del Testigo_______________________________ Ocupación del Testigo

Certifico que el contenido del formulario y documentos me ha sido completamente explicado por el Sr. / Sra.:______________________________ y he
entendió la importancia del contrato propuesto.

Firma/Impresión de pulgar del Miembro______ Nombre del Declarante__________________

Designación del Declarante_________________
Ocupación del declarante____________________________

Recibo de Acuse de Recibo

Autorizo a Axis Bank a debitar mi cuenta de préstamo de Axis Bank contra el pago de la prima hacia la póliza de seguro de HDFC Life que elegí. Soy consciente de
los términos y condiciones y por la presente doy mi consentimiento al cuestionario de salud asignado arriba.

Firma del Representante de Ventas Firma / Huella dactilar del Miembro Asegurado