FICHA INDUCCION DE PERSONAL Código:

PROYECTO: Versión: 01

EMPRESA: FECHA: No.

CARGO: CEDULA/DNI:

NOMBRE: FIRMA

1. DIFUSION DEL SGI

DIFUSION DE LA POLITICA DEL SGI SI NO

DIFUSION DE LOS OBJETIVOS DEL SGI SI NO

2. ANALISIS DEL ÁREA DE TRABAJO FRENTE A LOS FACTORES DE RIESGOS LABORALES

DIFUSION DE LA MATRIZ DE RIESGOS LABORALES DEL
SI NO
CARGO O PUESTO DE TRABAJO

3. ANALISIS DEL ÁREA DE TRABAJO FRENTE A LOS FACTORES DE RIESGOS AMBIENTALES

DIFUSION DE LA MATRIZ DE RIESGOS AMBIENTALES Y
SI NO
ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

4. ANALISIS DEL ÁREA DE TRABAJO FRENTE A LOS FACTORES DE RIESGOS A LA CALIDAD

DIFUSION DEL PLAN DE CALIDAD DEL PROCESO Y POLICA
SI NO
DE CALIDAD

5. EL TRABAJADOR RECONOCE QUE HA RECIBIDO UNA INDUCCIÓN DONDE FUE INSTRUIDO E INFORMADO SOBRE LOS RIESGOS
(CALIDAD, AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL) ASOCIADOS A SU PUESTO DE TRABAJO.

6. EL TRABAJADOR ACEPTA QUE RECIBE EL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DE LA EMPRESA, Y LAS
INDICACIONES POR EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD EN CUANTO A LO ESTIPULADO EN ESTE DOCUMENTO RESPECTO A SUS
OBLIGACIONES Y SANCIONES.

7. ES OBLIGACION DEL TRABAJADOR, DESDE AHORA, UTILIZAR TODOS LOS MEDIOS DE PROTECCION PUESTO A SU DISPOSICION
POR LA EMPRESA, DE ACUERDO CON LAS INSTRUCCIONES RECIBIDAS; PUDIENDO LA EMPRESA SANCIONARLE O
RESCINDIR SU CONTRATO DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL CÓDIGO DE TRABAJO.

8. EL TRABAJADOR ESTA CONSCIENTE DE LAS POLITICAS DEL PROYECTO, EL USO PROHIBIDO DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES
O BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LA OBRA, ASI COMO TAMBIEN PORTAR ARMAS O LA SUSTRACCION DE ELEMENTOS DE
LA EMPRESA.

9. EL TRABAJADOR SE COMPROMETE A ENTREGAR TODO EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL QUE SE LE ENTREGO UNA VEZ
TERMINADO SU CONTRATO.

_______________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE SSMA
 FICHA INDUCCION DE PERSONAL Código:
PROYECTO: Versión: 02
CARGO: CEDULA/DNI:

NOMBRE: FIRMA

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS POR PUESTOS DE TRABAJO.

RIESGOS FÍSICOS RIESGOS MECÁNICOS RIESGOS QUÍMICOS
Exposición a temperaturas altas Caídas de personas a distinto nivel Exposición a gases y vapores de combustión (CO2, CO)
Exposición a radiaciones no ionizantes (UV, PVD) Caídas de personas al mismo nivel Exposición aerosoles sólidos (Polvos, Nieblas)
Exposición a radiaciones ionizantes (Rayos X) Caídas de objetos por desplome o derrumbamiento Exposición aerosoles líquidos (pinturas, desodorantes)
Ruido Caídas de objetos en manipulación Exposición a desinfectantes y productos de limpieza.
Contactos térmicos Pisada sobre objetos Exposición a sustancias nocivas o tóxicas (benceno, etc)
Espacio confinado Choque contra objetos inmóviles Contacto con sustancias causticas y/o corrosivas
Vibraciones Choque contra objetos móviles RIESGOS BIOLÓGICOS
Iluminación Golpes/cortes por objetos herramientas Exposición a virus
Contactos eléctricos directos Proyección de fragmentos o partículas Exposición a bacterias
Contactos eléctricos indirectos Atrapamiento por o entre objetos Parásitos
RIESGOS ERGONÓMICO Atrapamiento por vuelco de máquinas o vehículos Exposición a hongos
Dimensiones del puesto de trabajo Medios de Izaje Exposición a derivados orgánicos
Sobre esfuerzo físico/sobre presión Atropello o golpes por vehículos Exposición a insectos
Posturas forzadas RIESGO PSICOSOCIAL Exposición a animales selváticos: tarántulas, serpientes
Manipulación manual de cargas Carga mental RIESGOS MAYORES
Movimiento Repetitivos Organización del trabajo Manejo de recipientes a presión
Disconfort acústico Distribución del trabajo Sistemas de Alta tensión
Disconfort térmico Contenido del trabajo Desastre natural (sismo, inundación, deslaves).
Disconfort lumínico Definición del rol Explosiones e Incendios
Calidad de aire Supervisión y participación Emergencias antrópicas (derrame, amenaza de bomba )
Operadores de PVD Amenaza delincuencial
Otros riesgos no considerados en la lista: Autonomía
_____________________________________________ Interés por el trabajador
_____________________________________________ Relaciones personales

___________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE SSMA

 PROYECTO:

FECHA
NOMBRESS Y APELLIDOS:

FIRMA DEL ING DE SEGURIDAD

CASCO DE SEGURIDAD.

TRAFILETE.

CORTAVIENTO.
CABEZA

BARBIQUEJO CON BARBILLA.

LENTES SOBRE MONTURA.

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS.

OJOS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS.

RESPIRADOR CONTRA POLVOS.

RESPIRADOR DOS VIAS C / GASES.

CARTUCHO MULTIGASES.

FILTRO CONTRA PARTICULAS.

ADAPTADOR DE FILTRO.
SIST / RESPIRATORIO

ARNES DE RESPIRADOR.

TAPONES TRIPLE BANDA.

OIDO

TAPONES TIPO CHISITO.

GUANTES DE BADANA.

GUANTES D CUERO / REFORZADO.

GUANTES HILO / PUNTOS PVC.

GUANTES DE JEBE.
MANOS
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

GUANTES DE NITRILO.

GUANTES DIELECTRICOS.

MAMELUCO S / M / L / XL.
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO

CHALECO DE SEGURIDAD M/L/XL.

PANTALON.

CHAQUETA.
CUERPO

MANDIL DE CUERO.

TRAJE TYBECK.

ZAPATOS DE SEGURIDAD.
PIES

BOTAS JEBE / PUNTA DE ACERO.

CARETA FACIAL.

PONCHO IMPERMEABLE.
OTROS

propia salud
de proteger mi
indicados en el
TRABAJADOR

protección personal,

respectiva en el uso y
cuadro así mismos de
Recibo los Equipos de

cumplimiento en bien
COMPROMISO DEL

Comprometidos en dar fiel

FIRMA DEL TRABAJADOR

haber recibido la capacitación

mantenimiento de los mismos.

Fecha: 22/09/2025
SGI-PG--F01
REV. 01
 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEPARTAMENTO SSMA

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA VERSION: 01

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

4. Tipo de actividad 5. N° trabajadores en el centro

1. Razon Social o Denominacion Social 2. RUC 3. Domicilio (dirección, distrito,departamento, provincia)
economica Laboral

Marcar (X)

6. Inducción 7. Charla de Seguridad 8. Capacitación 9. Simulacro de Emergencia

10. Tema:

11. Fecha

12. Nombre del Capacitador o entrenador

Horas Hombre Capacitadas (H.H.C.=N°

13. N° Horas (Duración)
Asistente*Duracion de la capacitación)

14. DOCUMENTOS

ITEM 15. Nombre del Capacitado o Entrenado 16. N° DNI 17. Área 18. Firma 19. Observaciones

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:
Firma:
 Código:
SIG-SSA-F-07A.
INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES PELIGROSOS
Versión: 01

Marcar según corresponda

Incidente Ambiental Incidente con Daño Material Incidente Peligroso N° Registro:

Accidente leve (PA) Accidente Incapacitante (LTI) Accidente Mortal Incidente Patrimonial:

Datos del empleador principal

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° Trabajadores afiliados al SCTR N° Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

Datos del empleador de intermediación, tercerización, contratista, subcontratista, otros (Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización):
Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N° Trabajadores afiliados al SCTR N° Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

Datos del trabajador

Apellidos y Nombres del Trabajador accidentado N° DNI / CE Edad

Tiempo de experiencia en el
Área Puesto de Trabajo Antigüedad en el empleo Sexo F/M Turno D/T/N Tipo de contrato N° de horas trabajadas en el jornada
puesto de trabajo
laboral (antes del accidente)

Investigación del Accidente/Incidente/Incidente Peligroso

Fecha y Hora de ocurrencia del evento Fecha de incio de la investigación
Lugar exacto donde ocurrió el evento
Día Mes Año Hora Día Mes Año

Accidente Incidente con Daños Materiales Incidentes ambientales (Derrames)

Marcar con (x) gravedad del accidente de trabajo Tipo de Material
Propiedad o equipo
Accidente Accidente derramado
Mortal
leve incapacitante
Descripción de daño pérdida Cantidad derramada
Marcar con (x) grado de accidente incapacitante (de ser el caso)
Total Parcial Parcial Costo del daño pérdida Lugar de Derrame
temporal temporal permanente Total permanente
N° de días de N° de Trabajadores Incidente Peligroso
0 0 Extensión del derrame
descanso médico afectados Número de Trabajadores
Describir parte del cuerpo lesionado (de Potencialmente afectados:
Ninguno
ser el caso): Número de Pobladores Potencialmente Costos del evento
Naturaleza de lesión afectados:

Descripción del evento:

Línea de tiempo de los eventos antes y después del Accidente / Incidente / Incidente Peligroso
Fecha # Hora Aproximada Descripción del Evento Nombres y Apellidos del entrevistado

Descripción de las causas de originaron el accidente de trabajo

Evaluación del Potencial de Pérdida si no es controlado
Severidad Potencial de Pérdida Probabilidad de Ocurrencia Frecuencia de Exposición
Grave Seria Leve Alta Media Baja Esporádica Eventual Permanente

Tipo de Contacto (utilizar la Tabla 1 como referencia): Golpeado Contra:

Causas inmediatas
Actos sub estándares (utilizar la tabla 2 como referencia): Describir:

Condiciones subestándares (utilizar la tabla 2 como Describir:

referencia):

Causas Básicas
Factores Personales (utilizar la Tabla 3 como referencia)
Describir:

Factores de Trabajo (utilizar la tabla 3 como referencia) Describir:

Medidas correctivas
Fecha de ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta, el Estado de la
Descripción de la medida correctiva Responsable implementación de al medida correctiva (realizada, pendiente, en
Día Mes Año ejecución)

Medidas correctivas implementadas Tipo de evidencia a recopilar (examen, inspección, observación planeada, otros) Fecha de evaluación

2
Responsables del registro y de la investigación
Equipo de Investigación
Roles Nombre y Apellidos Cargo DNI Fecha Firma Huella digital
 A.T.S. ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
VERSIÓN 01

FRENTE DE TRABAJO: JEFE DE FRENTE: CARGO:

TRABAJO A EJECUTAR:

LUGAR EXACTO DE LA EJECUCION DE LA TAREA:

VALIDO DESDE: A HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA: FECHA:

Probabilidad Consecuencia Estimacion de Riesgo

DESCRIPCIÓN DE LA TAREAS RIESGOS ASOCIADOS. MEDIDAS PREVENTIVAS. Trivial / Tolerable /

Bajo / Ligeramente Dañino /
Medio / Dañino / Moderable / Importante
Alto Altamente Dañino / Intolerable

2.

10

11

Observaciones:
CONTROL DE RIESGOS
Equipo de protección personal Bloqueo y Señalización Protección contra caídas Control de incendios
Barreras físicas Análisis de trabajo seguro Monitoreo contínuo explosividad Procedimiento de evacuación
Equipo de seguridad Permiso Trabajo en Caliente Estabilización de Talud Duchas y estaciones lavaojos
Control de fuentes que genere calor Permiso Espacios Confinados Plan de control de derrames Hojas de seguridad de materiales (MSDS)

Señalización de vías Permiso de trabajo en alturas Plan de Emergencia Supervisión de SSOMA

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.

Calzado de
Ropa de Trabajo. Protecto Facial Marcara para soldador
seguridad

Casco de Seguridad Gafas de Seguridad Guantes Industriales Chaleco Refelctivo

Cinturon de
Protector Auditivo Respirador de Gases Botas de Seguridad
seguridad

Guantes de Soldador Mascarilla de Polvo Árnes de Seguridad

PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREA.

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA/ DNI FIRMA NOMBRE Y APELLIDO CEDULA/ DNI FIRMA
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
FIRMAS DE RESPONSABILIDAD.

RESPONSABLE DEL FRENTE DE TRABAJO SUPERVISOR SSA

FIRMA: FIRMA:

ING RESIDENTE / ING. PRODUCCIÓN FIRMA FISCALIZADOR:

FIRMA: FIRMA:
 Código:
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

PROYECTO: Versión 01

Datos generales
Ubicación del trabajo: Fecha:
Hora de inicio: Hora de término:

Colaboradores participantes
Apellidos y nombres Cargo Firma

Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caída de personal _________________________________ Peligros mecánicos _________________________________

_________________________________ _________________________________
Caída de equipo _________________________________ Peligros eléctricos _________________________________

_________________________________ _________________________________

Caída de herramientas _________________________________ Peligros de incendios _________________________________

_________________________________ _________________________________

Otros (detalle) _________________________________ Otros (detalle) _________________________________

_________________________________ _________________________________

Medidas de Seguridad

Del lugar de Trabajo SI NO N.A. Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N.A.
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura.

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 m de altura el personal cuenta
(ejemplo sogas, cables, tablones que eviten la posibilidad de caídas con certificación médica respectiva.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y estas ofrecen estabilidad en caso
de evacuación. El personal cuenta con EPP básico y especializado (arnés, barbiquejo, etc.)
De observadores con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 m de altura, con respecto al piso y Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra
travesaños intermedios) caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, etc.)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada a su línea de
anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido.
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se
Del Sistema de Protección Anticaidas SI NO N.A. colocará red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc.; verificando que todos sus elementos estén Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
completos y ensamblados correctamente. considerado doble línea de anclaje.

Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas de
alta tensión. Otros SI NO N.A.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar.
respectiva.

Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al
de colapsamiento. personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.

Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5 cm de
espesor; 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas de colores,
trabajador. etc.

Observaciones

Autorizaciones
Solicitado por: Autorizado por: Revisado por:
Supervisor Frente de Trabajo Ingeniero de Producción Departamento SSA

Firma: Firma: Firma:

Nota: Los trabajos en altura podrán iniciarse con solo una firma en formato, las otras dos firmas deben regularizarse antes de la finalización del turno de trabajo.

1
 Código:

Permiso de Trabajo en Espacios Confinados

Versión: 01

Datos generales
Ubicación del trabajo Nombre del Trabajo Hora de incio Hora de término Fecha

Check List para ingreso a espacio confinado

Nº Descripción SI No Observación
1 ¿Se han realizado monitoreos de calidad de aire y gases? (en caso de ser necesario)
2 ¿Se cuenta con los equios de protección personal y de rescate requeridos para la actividad?
3 ¿Se cuenta con un Vigía de Espacio Confinado?
4 ¿Se ha señalizado e iluminado el área de trabajo?
5 ¿Se han identificado zonas de ingreso, salida y circulación de personal?
6 ¿Es necesario realizar Bloqueo o Rotulado a algún equipo, máquina o herramienta?
7 ¿Se realizó la reunión de coordinación?
8 ¿Se cuenta con un Plan de respuesta a emergencia?
9 ¿Se ha capacitado, entrenado al personal que ejecutará la actividad?
10 ¿Se encuentra en buenas condiciones médicas el personal que ejecutará la actividad?
11 ¿Se ha elaborado el AST de la actividad a realizar?
12 ¿Se requieren permisos adicionales para realizar la actividad?
Nota: Todos los ítems deben estar llenos para poder firmar el permiso.

Equipos requeridos para la actividad

Nº Equipos de Protección Personal Equipos de respiración Equipos de rescate Otros
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: Se deben especificar cuales son los equipos a utilizar. En el ítem "otros" se debe considerar algún equipo adicional para realizar la actividad.

Monitoreo
Nº Parámetro Condiciones 1ra Medición 2da Medición 3ra Medición 4ta Medición 5ta Medición Observaciones
1 Tiempo Condiciones Aceptables

2 Oxígeno >19% y < 22%

3 Inflamabilidad (LEL) < 10% LEL

4 CO < 25 ppm

5 HCN < 4.7 ppm

6 Hg < 0.025 ppm

7 Cl2 < 0.5 ppm

8 Otros:

Codigo o número de serie

9
del equipo utilizado :

Nota: Si los resultados de las mediciones sobre pasan los valores establecidos, no se firmará el permiso de trabajo.

Monitoreo
Nº Nombres y apellidos Cargo Hora de ingreso Hora de salida Firma

Nº Nombres y apellidos del Vigía de Espacio confinado Cargo Hora de incio Hora de término Firma

Nota: El vigía de espacio confinado debe anotar todos los ingresos y salidas de cada colaborador que realiza trabajos en espacio confinados, se debe registrar la firma del colaborador
Autorizaciones
Solicitado por: Autorizado por: Revisado por:
Supervisor Frente de Trabajo Ingeniero de Producción Departamento SSA

Firma: Firma: Firma:

1
 Código:
PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIONES Y ZANJAS

PROYECTO:“ Versión: 01

INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL FORMATO

1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Excavaciones y Zanjas.
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseñadas y firmadas por un ingeniero civil.
Para las excavaciones de menor profundidad sólo requerirán de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
Nota: Para excavaciones menores o iguales a 2 metros, el trabajo podrá iniciarse con la firma del Supervisor Frente de Trabajo/Capataz encargado de la actividad.
Para excavaciones mayores a 2 metros, el trabajo sólo podrá iniciarse con la firma del Supervisor Frente de Trabajo/Capataz y la firma del Ingeniero Especialista.
DATOS GENERALES DE LA EXCAVACIÓN O ZANJA
LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( ) en metros.

CLASIFICACION DE TERRENO

Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )

FECHA INICIO DURACION ESTIMADA (horas) UBICACIÓN DE LA EXCAVACION

RAZON DE LA EXCAVACIÓN

Colaboradores participantes
Apellidos y nombres Cargo Firma

ITEM REQUISITO SI NO N/A OBSERVACIONES

¿La excavación requiere de estabilización de talud? En caso de responder SI,
1
adjunte el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil.

¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,

2
cinta reflectiva, etc.)?

¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de

3
responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES.

Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.2 metros, ¿se cuenta escaleras,

4
rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?

Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 metros, ¿se cuenta con
5
pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?

¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,

6
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas de gas? En caso de responder SI, especifique

7
las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas de telefonía? En caso de responder SI,

8
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas de suministro eléctrico? En caso de responder

9
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas de agua? En caso de responder SI,

10
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿El personal que realizará los trabajos ha sido capacitado en el procedimiento

11
Trabajos en Excavaciones y Zanjas?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la actividad? En

12 caso de responder SI, adjunte el formato Análisis Seguro de Trabajo
([Link].2159.035)
AUTORIZACIONES
Responsable del frente:
Nombre y Apellidos Fecha Firma

Ing de producción:
Nombre y Apellidos Fecha Firma

Departamento SSA:
Nombre y Apellidos Fecha Firma

1
 Código:
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
Versión 01

Lugar / Instalación: _____________________________________________________________ Hora de inicio: _____________________

Equipo a utilizar: __________________________________________________________________ Hora de fin: _____________________

Fecha: ___________________________
IT DESCRIPCION DEL TRABAJO SI NO N/A OBSERVACIONES

Se ha retirado en un radio de 11 m. cualquier peligro de incendio o explosión en el mismo nivel y niveles

1
adyacente, superior o inferior. En caso de responder no, detalle como estaría aislando estos peligros

2 En el área de trabajo cuenta con un extintor operativo de 12 kg

3 El tanque, tubería o equipo en el cual se realizara el trabajo está libre de sustancias combustibles o inflamables

4 El personal (soldador y ayudante) cuenta con el EPP adecuado

5 Se requiere usar pantallas protectoras para evitar exposición a la luz ultravioleta y protección de partículas

Mantas a prueba de fuego y/o planchas metálicas sin filos y asegurada han sido usadas para cubrir aberturas,
6
ranuras donde podrían filtrarse chispas.

7 Los equipos de soldadura se encuentran en buen estado

El equipo oxicorte cuenta con válvulas anti - retorno en las dos líneas tanto en las válvulas de salida de los
8
cilindros como en la entrada de las válvulas de la caña de soldar.

9 Las balones de gases del equipo oxicorte se encuentran asegurados con cadenas al carrito que los transporta.

10 Los balones del equipo oxicorte cuentan con sus pruebas hidrostáticas vigentes

11 Las mangueras del equipo oxicorte se encuentran libre de rajaduras y empalmes

12 El personal está entrenado en el curso de trabajos en caliente

* En caso de responder N/A alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
* Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.

Soldador:

________________________________________________________________ ___________________________________ _________________________

Nombre Firma Fecha
Supervisor Frente de Trabajo /Capataz:

________________________________________________________________ ___________________________________ _________________________

Nombre Firma Fecha
Departamento SSA:

________________________________________________________________ ___________________________________ _________________________

Nombre Firma Fecha

1
 Código:
INSPECCIÓN DE USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

PROYECTO: Versión 01

Datos del empleador principal (CHM)

Domicilio (Dirección, distrito,

Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral
departamento, provincia)

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Domicilio (Dirección, distrito,

Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral
departamento, provincia)

PROYECTO / INSTALACION:

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

EPP Estado de
Utiliza EPP conforme a la Conservación CAMBIO
Ítem Apellidos y Nombres Actividad Observaciones Acción correctiva Responsable
actividad EPP DEL EPP

SI NO SI NO Bueno Malo
1

10

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

1
 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INSPECCIÓN DE EXTINTORES
Datos del empleador principal (CHM)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

PROYECTO / INSTALACION:

AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: TIPO DE INSPECCION:

PLANEADA NO PLANEADA

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

FECHA DE INSPECCION:

C Prueba Acceso
Agente Extintor Vigente Nomenclatura Ubicació Señaliza
Hidrostática al
Extintor a hasta del fabricante n ción
Vigente hasta Extintor
p
Código del O a Parte del Extintor con Plazo en
Item Ubicación del equipo P C t d Observaciones Acción de mejora Responsable
Extintor c observaciones días
O N° de Mar
Q r i Mes Año Mes Año B M B M B M
serie ca
S 2 o d
s a

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: PRUEBA HIDROSTATICA MANOMETRO. PARTES DEL EXTINTOR

1 Asa percutora
12
1
12 2 Asa de acarreo
11 2 3 Manómetro
3 4 Tarjeta de inspección
10 4 5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.
6 Cilindro
5 7 Falda o base del cilindro
9
8 Boquilla o tobera
9 Soporte de manguera
6
10 Manguera
8
11 Pasador de seguridad (espoleta)
7
Manometro: la flecha amarilla debe estar en el rango del area
verde
12 Precinto de seguridad
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 DEPARTAMENTO SSA
CHECK LIST EQUIPOS MENORES
VERSION: 01
CÓDIGO INTERNO: FECHA:
EQUIPOS A UTILIZAR: CAPATAZ/ ING. PRODUCCIÓN:
INGENIERO SST: FRENTE:
GENERADOR ELÉCTRICO B M TROMPO MEZCLADORA B M RODILLO CHUPETERO B M
Motor gasolinero/ diesel Nivel aceite motor Motor diésel
Eficiencia de motor Tanque de combustible Nivel de aceite de motor
Nivel de combustible Tapa de combustible Filtros
Generador de energía Arranacador retráctil Baterías
Panel de control Filtro de aire Tanque de combustible
Filtros Sistema de combustible Tanque hidráulico
Sistema de combustible Interruptor corte energía Bomba hidráulica
Batería Filtro de aceite Rola y protector
Nivel de aceite de motor Poleas Armazón
Arrancador retráctril Volantes MARCA
Tapa de tanque de combustible Llantas/neumáticos N° SERIE
Inyectores Soportes Operador
Interruptor principal Armazón Firma
Guardas de seguridad Engranajes de trompo PLANCHA COMPACTADORA B M
MARCA /MODELO Piñón de ataque Motor
N° SERIE Trompo Filtros
Operador Seguro de volante Tanque de combustible
Firma Guardas de seguridad Placa compactadora
MARTILLO HIDRÁULICO B M Bornes de baterías Compactador
Alojamiento de punta Batería Agarradera
Seguro de la punta Cables de acero Tapa de tanque
Punta Llave y chapa contacto Manija
Pernos de sujeción Fajas de distribución Amortiguadores
Manguera hidráulica Paletas de mezcla Nivel de gasolina
Acoples hidráulicos Rodamientos Accesorios del equipo
Protectores de manguera Tuercas y esparragos MARCA
Base de martillo Protector de motor N° SERIE
Housing de martillo Soportes de remolque Operador
Tapa de cabezal Pernos de sujeción Firma
MARCA /MODELO Silenciador de escape MARTILLO ELÉCTRICO B M
N° SERIE MARCA Alojamiento de punta
Operador N° SERIE Seguro dela punta
Firma Operador Pernos de sujeción
MOTOFUMIGADORA B M Firma Empuñaduras
Nivel de aceite de motor VIBRADORA DE CONCRETO B M Armazón/ carcasa
Tapa de tanque de combustible Filtro de aire MARCA
Fajas Tanque de combustible N° SERIE
Pistones de presión Tapa de tanque de combustible Operador
Manómetros Armazón Firma
Mangueras de presión Manguera vibratoria COMPRESORA B M
Arrancador retráctil Arrancador retractil Conexión de manguera de aire
MARCA /MODELO Cabezal Abrazaderas de manguera
N° SERIE Enchufe Llave de arranque
Operador Motor Carcasa
Firma Accesorios del equipo Motor
MOTOBOMBAS B M MARCA Pulsador de encendido y apagado
Nivel de aceite de motor N° SERIE Gatas de fijación
Filtro de aire Operador Acoples de tipo garra (cadena de seguridad)
Sistema de combustible Firma Válvulas de ingreso de aire
Arrancador retráctril CORTADORA DE PAVIMENTO B M Accesorios del equipo
Switch controlador de encendido Filtro de aire MARCA
Filtro de aire, aceite Tapa de tanque de combustible N° SERIE
Drenajes, estranguladores de agua Fajas Operador
Protecciones y aislaciones contra fuego de carcasa Disco de corte Firma
Válvulas selonoides succión, descarga Arrancador retráctil GRUPO ELECTRÓGENO B M
MARCA /MODELO Tanque de agua Protección (señalización, área delimitada,
N° SERIE Nivel de gasolina Carcasa (cuerpo principal y asa) en buenas
Operador Motor Swich de encendido y apagado
Firma Tanque de combustible Toma corrientes, extensión de cableado
VIBROPISONADOR B M Nivel de agua Tiro de arranque
Motor diésel/ gasolinero Accesorios del equipo Tanque de almacenamiento de combustible
Nivel de aceite de motor MARCA MARCA
Filtros de aire N° SERIE N° SERIE
Tanque de combustible/aceite Operador Operador
Tapas de combustible/aceite Firma Firma
Agarradera AMOLADORA PORTÁTIL B M OTRAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS B M
Placa pisón Protección (guarda) Enchufe
Manijas de levantes Cable de conexión Interruptor (switches)
Pernos y tuercas Enchufe de conexión Guardas
Armazón Disco de corte (sierra circular) Cables
Arrancador retráctil Carcasa (cuerpo principal y asa) Conexiones
El disco utilizado está de acuerdo a las RPM del
Nivel de gasolina Carcaza, mangos, etc.
Equipo
Accesorios del equipo Doble aislación eléctrica Continuidad a tierra
Plancha de compactado Gatillo de parada y puesta en marcha Rotulación
MARCA /MODELO MARCA Diámetro de disco (corte, esmerilado, entre
N° SERIE N° SERIE MARCA
Operador Operador N° SERIE
Firma Firma Operador
Firma
* Cuando indique fuga de fluidos se debe comunicar de forma inmediata al Ingeniero de Equipos
B BUENO M MALO
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

_______________________________________ ______________________________________________________
Capataz/ Ing. de Producción V°B° SST
 GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INSPECCION DE BOTIQUIN

Datos del empleador principal

Domicilio (Dirección, distrito, N° de trabajadores en el centro
Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica
departamento, provincia) laboral

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Domicilio (Dirección, distrito, N° de trabajadores en el centro
Razón social o Denominación Social RUC Tipo de actividad económica
departamento, provincia) laboral

PROYECTO / INSTALACION:

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION: NO PLANEADA

OTRO

Ubicación Accesibilidad Codificación Señalización

Ubicación del botiquínpara oficinas Observaciones Accion Correctiva Responsable Plazo en días
Bueno Malo Bueno Malo Sí No Sí No

Estado Fecha de Rotulado

N° BOTIQUÍN PARA OFICINA Cantidad Unidad Vencimie Observaciones Accion Correctiva Responsable Plazo en días
Bueno Malo nto Sí No N.A.

1 AGUA OXIGENADA 120 ml. 1 BOT

2 ALCOHOL YODADO 250 ml. 1 BOT

3 ALGODÓN 100 g. 1 BOL

4 CABESTRILLO 1 UND

5 CLORURO DE SODIO 0.9% 1L. 1 UND

6 COLIRIO DE 10 ml. 2 BOT

7 ESPARADRAPO ANTIALÉRGICO MEDIANO. 1 UND

8 HIRUDOID FORTE DE 14 gr UNGÜENTO. 1 UND

9 MANTA TÉRMICA. 1 UND

10 TIJERA DE TRAUMA. 1 UND

11 PINZA KELLY. 1 UND

12 YODOPOVIDONA SOLUCIÓN DE 120 ml. 1 BOT

GASA TIPO JELONET O VASELINADAS
13 3 UND
(PARA QUEMADURAS).
14 GUANTES QUIRURGICOS 7 ½. 5 UND

15 VENDA ELÁSTICA DE 3" X 5 YARDAS. 2 UND

16 VENDA ELÁSTICA DE 4" X 5 YARDAS. 2 UND

17 APÓSITOS GRANDES 4 UND

18 APÓSITOS MEDIANOS 4 UND

19 GUANTES DE EXAMEN LIMPIOS TALLA M 10 UND

PALETAS BAJA LENGUA (ENTABLILLADO DE
20 10 UND
DEDOS).
21 CURITAS. 20 UND
PAQUETES DE GASAS ESTERILIZADAS 10CM X
22 5 UND
10CM
23 (*) CAMILLA RÍGIDA con fijador de cabeza 1 UND

Cuenta con la relación de elementos del Botiquín y descripción de uso: SI NO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CHECK LIST DE AMOLADORA Versión: 00
Página: 1/1

PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD Código del Equipo: 01

URBANA EN LA URBANIZACION LEON XIII DEL DISTRITO DE
CAYMA - PROVINCIA DE AREQUIPA - DERPARTAMENTO DE Marca: DeWALT
AREQUIPA – II ETAPA CON CUI 2565969.”

Descripción de la actividad: Fecha:

CONDICIONES DE BUEN MAL
CROQUIS GUIA PUNTOS A INSPECCIONAR
ACCESORIOS ESTADO ESTADO
1. Cuenta con la cinta de inspección
mensual.
2. Guarda de Seguridad.

3. Botón de bloqueo del Husillo.

4. Mango o carcaza.
5. El apoyo se encuentra en buen
estado.
6. Interruptor.

7. Tapa de Carbones.

8. Mango Auxiliar.

9. Orificio para Mangos Auxiliares.

10. Estado de los Discos.

11. Estado de las Bridas

12. Llave para Disco

13. Cable de Alimentación de Energía.

14. Orden y Limpieza del área de
Trabajo.
15. Otros
(………………………………………)
OBSERVACIONES

INSPECCIONADO POR:
Operario del Equipo: Firma:
Instrucciones Específicas:
- Opere este equipo solo si usted está capacitado y autorizado.
- Complete este formato antes de Operar este equipo.
- Utilice los Equipos de Protección Personal, necesarios para la Operación del Equipo.
- Si alguno de los ítems establecidos no cumple los parámetros debe ser retirado, por ningún motivo debe utilizarse hasta su corrección o reemplazo.
- Mantenga su Área Ordenada.
 CODIGO: 001
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 00

CHECK LIST DE ROTOMARTILLO PAGINA: 1

PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD

URBANA EN LA URBANIZACION LEON XIII DEL DISTRITO DE
OBRA FECHA: HORA:
CAYMA - PROVINCIA DE AREQUIPA - DERPARTAMENTO DE
AREQUIPA – II ETAPA CON CUI 2565969.”

TAREA A REALIZAR: N° /CODIGO:

DESCRIPCION SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 Existe un permiso de Trabajo para realizar la tarea

Enchufe y el cable de alimentacion se encuentran en buen

2
estado?

La carcasa se encuentra limpia y en buen estado, es decir, libre

3
trisaduras, grasa, pintura o daños estructurales evidentes?

El seguro de cuña o cincel, se ecnuentra operativo y en buenas

4 condiciones?

5 Interruptor de partida se encuentra operativo?

Los mangos o puños de agarre, se encuentran firmes y en ebuen

6
estado?

El o los cinceles, se encuentran en buen estado, es decir sin

7
desgaste excesivo o daño visible?

Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion para

8
verificar su funcionamiento?

9 La herramienta cuenta con el codigo de color del mes

10 Cable de alimentación en buen estado?

El Operador cuenta con todos sus EPP, (Casco, Lentes, Guantes,

11
Careta Facial, Mandil, Botas de Seguridad)

APTO NO APTO

OBSERVACIONES GENERALES:

REALIZADO

CARGO

FECHA
FIRMA

REVISADO Y APROBADO

CARGO

FECHA
FIRMA
 CHECK LIST DE VOLQUETE
PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA EN LA URBANIZACION
LEON XIII DEL DISTRITO DE CAYMA - PROVINCIA DE AREQUIPA - DERPARTAMENTO DE
AREQUIPA – II ETAPA CON CUI 2565969.”

CODIGO DE EQUIPO: TURNO: DIA NOCHE FECHA:

MARCA: GUARDIA: A B C HOROMETRO:
MODELO: KILOMETRAJE:
OPERADOR: PLACA:

NIVEL DE COMBUSTIBLE:

NOTA: PARA EL LLENADO CORRECTO DEL FORMATO SE DEBE TENER EN CONSIDERACION: (marcar con una X en cada recuadro según correspon da)
1. Se colocará "SI" cuando el equipo tenga el ítem a revisar y se encuentre en buen estado.
2. Se colocará "NO" cuando el equipo no tenga o este en mal estado cada ítem a revisar.
3. Si el equipo no cuenta o no aplique con algún ítem a revisar se colocara "N/A".
SI NO NA SI NO NA SI NO NA
[Link] de Comunicación [Link] de baterías 43.¿Existen fugas de aire?
[Link] [Link] y pasamanos [Link] de instrumentos (indicadores)
[Link] [Link] del operador 45.¿Es adecuado el nivel de aceite de motor?
[Link]ín [Link] de copiloto 46.¿Es adecuado el nivel de aceite hidráulico?
[Link] [Link] y retrovisor 47.¿Es adecuado el nivel de refrigerante?
[Link] [Link] de aire 48.¿Orden y limpieza cabina del operador?
[Link] reflectivas [Link] de rueda
[Link] [Link] de rodaje
[Link] [Link] delanteros y posteriores
[Link] [Link]ón
[Link] [Link] de cambios
[Link] de compuerta [Link] acondicionado
[Link] Minero (Pala, Pico y Linterna) [Link]ón PUNTOS NO NEGOCIABLES
[Link] (compuerta) [Link] de código interno [Link] de dirección
[Link] de línea a tierra [Link] hidráulica [Link] de freno de servicio
[Link] hidráulico (levante de tolva) [Link] vigente / tarjeta de propiedad [Link] de freno de parqueo
[Link] de rueda [Link]ón técnica vigente [Link]ón de seguridad
[Link] y parabrisas [Link] de transporte de mercancías [Link] (Cocada min. 10mm)
[Link] / tapabarro [Link] y liquido limpia parabrisas [Link] de retroceso
[Link] de puertas [Link] de repuesto [Link] delanteras y posteriores
[Link]ía / puertas 42.¿Existen fugas de aceite? [Link]

Al firmar este documento doy fe de que he descansado mínimo 7 horas antes de operar el presente equipo, en caso presente fatiga, le informaré inmediatamente
a mi supervisor.

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL OPERADOR

 CHECK LIST GENERADOR ELECTRICO
PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA EN LA
URBANIZACION LEON XIII DEL DISTRITO DE CAYMA - PROVINCIA DE AREQUIPA -
DERPARTAMENTO DE AREQUIPA – II ETAPA CON CUI 2565969.”

OPERADOR:
MÁQUINA:

MARCA:

MODELO:

CAPACIDAD:

FECHA DE
INGRESO:
FECHA DE
REVISIÓN:
N° ITE ELEMENTOS A CONDICIONES
M INSPECCIONAR SI / NO / MALO NO
BUENO APLICA
1 NIVEL DE COMBUSTIBLE OPTIMO
2 G NIVEL DE ACEITE OPTIMO
3 E
CUENTA CON CUERDA DE ARRANQUE
N
4 ARRANCADOR EN BUEN ESTADO Y
E
R OPERATIVO
5 A PALANCA DE ACELERACION Y STOP
D OPERATIVO
6 O CUENTA CON GOMAS DE SOPORTE
7 R CUENTA CON AGUA DE
REFRIGERACION
8 E TOMA DE CORRIENTE OPERATIVO
L
9 CUENTA CON GUARDA DE
E
PROTECCION
C
10 T PATAS ESTABILIZADORAS EN BUEN
R ESTADO Y OPERATIVOS
11 I CONEXIÓN CUENTA CON PUESTA EN
C TIERRA
12 O CUENTA CON FAROS DE
ILUMINACION

GENERADOR ELÉCTRICO EN CONDICIONES DE SI NO

OPERAR
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 CHECKLIST OPERADOR RETROEXCAVADORA
CÓDIGO DE ESTADO

B: BUENO M: MALO FECHA:

N° INTERNO FABRICANTE/ MODELO MODELO HOROMETRO Indicar diariamente la cantidad de horas a
Supervisor para programar la mantención
Preventiva

Inspección Alrededor B M OBSERVACION Máquina B M OBSERVACION Operacional B M OBSERVCION

Niveles: Aseo General Ruidos poco comunes
Combustible
Chequeo Relojes Luces Indicadoras/
Aceite Motor
Indicadores Tablero Aviso
Tabla de Cargas
Aceite Sistema Hidráulico Estado de Luces
(Si corresponde)
Estado de Pertiga y Baliza
Aceite Transmisión Freno Rotación
(si corresponde)
Estado Comandos
Agua Radiador Espejos
de Operación
Luces y/o Alarmas
Correas Estado de Puertas
Indicadoras / Aviso
Estado de Tablero
Bateria (s) Parabrisas / Ventanas
Digital de Operación
Placas y Letreros de Seguridad Extintor Chequear Fugas de Aceite
Lubricación y Engrase general
Estado Asiento Alarma de Traslado
del equipo
Ventana Trasera:
Estado de neumáticos Nota:
Estado Limpiaparabrisas Bloquear sistema hidráulico al abrir o
Delanteros y Traseros cerrar ventana

Estado de Ventana
Fugas de Aceite Estado Seguro Puerta
Superior (movil)
Estado de Ventana
Estado de Zapatas Estado Escotilla
medio (movil)
Estado de los pestillos
Estado de Balde y Calzas Estado Aire Acondicionado De seguridad de las
ventanas
Chequeo Estructura Cabina y
Estado Bocina
Carrocería completa
Chequeo Brazo y/o Aguilon

Notas y/o Comentarios

INDIQUE MARCANDO CON UN CIRCULO EL LUGAR DE LA FALLA

Nombre y Firma del Operador

Nombre y Firma del Supervisor o Capataz

Instrucción: Inspeccione todos los ítems indicados y agregue los que
se hayan omitido. Suspenda todas las operaciones inmediatamente,
cuando observe condiciones insatisfactorias cuando esté operando su
equipo. Suspenda la operación cuando alguna condición insegura es
observada y notifique inmediatamente al supervisor. Otras condiciones
que afecten la seguridad deberán ser anotadas en la sección nota y
reportadas al supervisor a cargo.
 CHECK LIST DE VOLQUETE
PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE MOVILIDAD URBANA EN LA URBANIZACION LEON
XIII DEL DISTRITO DE CAYMA - PROVINCIA DE AREQUIPA - DERPARTAMENTO DE AREQUIPA – II
ETAPA CON CUI 2565969.”

Operador/inspector Fecha Hora

Número de serie
¿Qué está inspeccionando? ¿Qué está buscando? B / M / NA

DESDE EL SUELO
Neumáticos, ruedas, tuercas de las ruedas, tapas Inflado, fugas, daño, desgaste
de los vástagos
Borde de ataque del cucharón, vertedera Desgaste en exceso, daños
Cilindros de levantamiento e inclinación, Desgaste en exceso, daños, fugas
tuberías, mangueras del cucharón
Brazos del bastidor del cargador Desgaste en exceso, daños
Debajo de la máquina Fugas, daños
Transmisión, caja de transferencia Fugas
Peldaños y agarraderas Condición, limpieza
Tanque de combustible Nivel de combustible, daños, fugas
Aceite del diferencial y del mando final Nivel de fluido
Tanque de aire (si tiene frenos de aire) Drenar humedad
Ejes – Mandos finales, diferenciales, frenos, sellos Fugas, daños, desgaste
Duo-cone
Tanque hidráulico Nivel de fluido, daños, fugas
Aceite de la transmisión Nivel de fluido
Luces, delanteras y traseras Funcionamiento, daños de lentes, caja o
cables
Compartimiento de la batería Limpieza, tuercas y pernos flojos

COMPARTIMIENTO DEL MOTOR

Aceite del motor Nivel de fluido
Refrigerante del motor Nivel de fluido
Radiador Obstrucción de aletas, fugas
Todas las mangueras Fisuras, marcas de desgaste, fugas
Filtros de combustible/separador de agua Fugas/agua de drenaje (si tiene)
Todas las correas Tensión, desgaste, fisuras
Filtro de aire Indicador de obstrucción
Compartimiento del motor Acumulación de residuos o tierra, fugas

EN LA MÁQUINA, FUERA DE LA CABINA

Agarraderas Condición y limpieza
ROPS Daños, pernos de montaje flojos
Extintor/sistema contra incendios Carga, daños
Parabrisas, ventanas Vidrios rotos, limpieza
Limpia/Lavaparabrisas Desgaste, daños/nivel de fluido
Puertas Abren apropiadamente, vidrios rotos

DENTRO DE LA CABINA
Asiento Ajuste de altura, peso, se pueden alcanzar
los pedales
Cinturón de seguridad y montaje Daño, desgaste, ajuste, antigüedad
Bocina, alarma de retroceso, luces Funcionamiento correcto
Espejos Daños, ajustar para mejor visibilidad
Filtro de aire de la cabina Tierra, polvo
Medidores, indicadores, interruptores, controles Daños, funcionamiento
Interior de la cabina Limpieza
MAPA DE RIESGOS
CUIDADO HOMBRES
TRABAJANDO

PRECAUCIÓN ENTRADA Y
SALIDA DE VEHÍCULOS

PELIGRO CAÍDAS MISMO NIVEL

PELIGRO RUIDO

AGUA POTABLE

SERVICIOS HIGIÉNICOS

PELIGRO RIESGO DE
ATROPELLO

ACOPIO TEMPORAL DE
RESIDUOS DE OBRA