GOBIERNO DEL ESTADO CHIAPAS
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO CHIAPAS
DISTRITO II, SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS
CENTRO DE SALUD CRUZTON, CHAMULA
CALLE DEL MONTE, BARRIO JECHTIK, CP: 229321
DATOS GENERALES DEL USUARIO
NOMBRE DEL PACIENTE: ADOLFO ANGEL RUIZ JIMENEZ CURP: SEXO: MASC FEM
FECHA DE NACIMIENTO: 20/01/2020 EDAD: 5 AÑOS 0 MESES FECHA DE INGRESO: CONTROL NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO: NIÑO SANO/PESO NORMAL /TALLA PARA LA EDAD NORMAL No. EXPEDIENTE: 2DO
SERVICIO: CONSULTA EXTERNA KINDER
5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
NOTA DE EVOLUCIÓN
FECHA: 25/03/2025 HORA: 11:00 AM PESO: 16.6 Kg TALLA: 106 CM IMC: 14.82 Kg/m2 CINTURA: --
FC: 89 Lpm FR: 24 rpm T/A: - mmHg T°: 36.5 °C
Paciente: Se trata de paciente masculino de 5 años 0 meses el cual acude acompañado de madre para nutricional subsecuente
Subjetivo: Actualmente la madre la refiere afebril y asintomático. Tolerando adecuadamente vía oral con dieta para la edad, Micciones espontáneas, canalización de gases y evacuaciones
presentes de adecuada consistencia y color. Clínica y hemodinamicamente estable, no refiere sintomatología agregada.
Objetivo: Se trata de paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, activo y reactivo, valoración de cadera simétrica normal, piel y tegumentos de adecuada
hidratación y coloración, Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni salientes óseas, cabello castaño oscuro, pupilas isométricas y normoreflexicas al estímulo luminoso. Adecuada implantación de
Pabellones auriculares, simétricas, conducto auditivo permeable, membrana timpánica abombada, sin agrietamientos, cavidad oral integra, adecuado reflejos, Faringe y amígdalas normales de
adecuada hidratación y coloración. Cuello cilíndrico y simétrico, sin adenomegalias ni masas palpables. Tórax normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, bien ventilados. Ruidos cardiacos de adecuado tono, intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación ni superficial ni profunda, peristalsis presente y normoactiva, sin datos de irritación peritoneal. Genitales acordes a edad y sexo. Extremidades íntegras y simétricas,
fuerza y sensibilidad conservadas, llenado capilar menor de dos segundos.
Análisis: Con apego a la NOM-031-SSA2-2014 para la Atención a la Salud del Niño. Guía de práctica clínica IMSS-029-08 Control y Seguimiento de la Salud en la Niña y el Niño Menor de 5 años en
el Primer Nivel de Atención | Consulta médica de control nutricional| Paciente a la cual se le realiza prueba EDI , con resultados normal para la edad , se le realiza cuestionario indirecto para la
detección de cáncer en la infancia y adolescencia con resultados negativos de acuerdo a cuestionario y exploración física; a la exploración se encuentra paciente sin hallazgos relevantes
Preescolar con adecuada tolerancia a la vía oral, se explica ampliamente a la madre sobre la importancia de alimentos requeridos de acuerdo con la edad del paciente y la necesidad de
desparasitar a pediátrico para evitar posibles enfermedades y complicaciones en un futuro, se revisa cartilla de vacunación correspondiente a niños de 0-9 años la cual muestra actualizar.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: NIÑO SANO/PESO NORMAL /TALLA PARA LA EDA NORMAL
CIE-10: Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
Acciones de Línea de Vida:
Identifica factores de mal pronóstico del entorno familiar.
Realiza exploración física completa.
Toma peso y talla y se anota en la Cartilla Nacional de salud de 0-9 años.
Evalúa desarrollo psicomotor.
Identifica problemas posturales.
Promueve la salud bucal.
Actualiza esquema de vacunación.
Administra complementos nutricionales.
Realiza desparasitación intestinal.
Administra quimioprofilaxis para tuberculosis pulmonar, si es el caso.
Capacita a los padres sobre cuidados de la niña o niño, alimentación y estimulación temprana.
Promueve actividad física y prevención de accidentes.
Promueve prevención de violencia familiar y detecta casos.
Plan:
1. Dieta Normal Para la edad.
2. Medicamentos.
3. Revisar esquema de vacunación de acuerdo a su edad
4. Medidas Generales.
Baño diario | Lavado de manos | Lavado de dientes 3 veces/día.
5. Cambio de ropa interior y exterior de manera diaria.
6. Aseo u cambios de pañal correcto.
7. Consulta Médica de Control Nutricional: 25/09/2025
8. Cita abierta ante cualquier eventualidad y/o urgencia
DRA. ALEXANDRA GUADALUPE GUTIERREZ DIAZ
MEDICO GENERAL ADSCRITO
CP. 12982585
TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBEN CONTENER FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO. NOM-004-SSA3-2016.