tema 2 TAC de tórax

Natividad del Señor Barrionuevo Pérez, Lorena

Flores Ruiz y María del Mar Pulido Amate

1. introducción de la anatomía del tórax

Antes de realizar una TC de tórax hay que tener claro que estructuras anatómicas
se encuentran en el mismo, para poder localizarlas correctamente, teniendo en cuenta
que en la TC no las vemos cómo estamos acostumbrados. En la TC los cortes son axiales,
aunque los escáneres más modernos permiten hacer reconstrucciones en los distintos
planos.

RadiologÍa respitoria y digestiva 43

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Las estructuras anatómicas más relevantes, son las siguientes:
1. Costillas.
Son doce pares. Las siete primeras, son llamadas verdaderas porque articulan con
su propio cartílago costal al esternón. Las cinco últimas son llamadas falsas porque se
articulan a través del cartílago de la séptima costilla. Las dos últimas además son llamadas
flotantes porque no se insertan con el esternón.
2. Esternón.
Hueso plano dividido en tres partes, la porción superior es el manubrio, la parte
más larga es el cuerpo y la más inferior es el apófisis xifoides.
Las costillas junto con el esternón y las doce vértebras dorsales forman el tórax
óseo que es el encargado de proteger a los órganos vitales dentro del mediastino y a los
órganos del sistema respiratorio.
3. Mediastino.
Es el espacio potencial que existe entre ambos pulmones. Está delimitado por delante
por el esternón, por detrás por la columna vertebral. Se extiende desde el diafragma hasta
la abertura superior torácica.
En el mediastino se encuentran el corazón, la tráquea, el timo, el esófago y los
grandes vasos como la vena cava, la arteria aorta, la vena ácigos, las venas hemiácigos,
las arterias y venas pulmonares.
4. Pulmones.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos, el superior y el medio, separados por la cisura
menor u horizontal y estos a su vez separados del inferior por la cisura mayor u oblicua.
El pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, el superior e inferior separados por la
cisura mayor.
El pulmón derecho está más elevado y es más grande que el pulmón izquierdo
debido a la presencia del corazón en este lado.
Cualquier segmento pulmonar puede estar dividido parcial o completamente de
otros, por otra cisura pleural accesoria, denominándose lóbulo accesorio.
Los pulmones están formados por una sustancia esponjosa liviana pero muy elástica
llamada parénquima, que permite el proceso de respiración responsable de la expansión
y la contracción de los pulmones, posibilitando así el ingreso y la eliminación del dióxido
de carbono de la sangre, a través de las delgadas paredes alveolares.
Los vértices pulmonares son la porción redondeada situada por encima del nivel de
las clavículas, se extienden desde la parte inferior del cuello hasta el nivel de D1.
La base de los pulmones es la concavidad inferior de ambos pulmones que descansa
sobre el diafragma.

44 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Los ángulos costofrénicos son los ángulos inferiores más descendidos de ambos
pulmones.
El enfisema pulmonar se caracteriza por un aumento excesivo de las dimensiones
de los pulmones. Puede estar provocado por el tabaquismo. Los bronquiolos terminales se
dilatan y pierden su eficacia y la respiración se vuelve trabajosa y difícil.
5. Pleura (membrana serosa).
La pleura visceral es la que reviste a los pulmones y la pleura parietal es la que cubre
por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el diafragma, para unirse en la región hiliar,
rodeando todo el pulmón excepto el hilio.
El espacio que queda entre la pleura visceral y la parietal es denominado cavidad
pleural.
La invaginación de profundidad variable completa o incompleta, de pleura visceral,
es denominada cisura.
Cuando hay aire o gas en la cavidad pleural se le denomina neumotórax. Este aire
o gas puede provocar el colapso del pulmón.
El hemotórax se produce cuando hay una acumulación de líquido en la cavidad
pleural, derrame pleural.
La inflamación de la pleura se conoce como pleuresía, provocando una fricción
entre ambas paredes y un dolor severo en la respiración.
6. Tráquea.
Estructura cartílagomembranosa. Las paredes traqueales contienen alrededor de
20 anillos cartilaginosos en forma de “C”, siendo estos anillos rígidos los que mantienen
permeable la vía aérea al impedir el colapso de la tráquea durante la inspiración.
Se encuentra en la línea media, por detrás del esófago y va desde la laringe hasta
la carina. Al entrar en el tórax se desvía a la derecha a causa del arco que forma el cayado
aórtico. La traquea se bifurca en la carina en dos bronquios principales. El bronquio derecho
se dirige al hilio derecho y el izquierdo al hilio izquierdo.
La carina es una prominencia de último cartílago traqueal. Se localiza en el nivel
inferior de la división de los bronquios primarios derecho e izquierdo. Se utiliza como un
punto de referencia específico para la TC de tórax.
7. Bronquios derecho e izquierdo.
El bronquio derecho es más corto, más ancho y más vertical que el izquierdo.
El bronquio izquierdo tiene menor diámetro pero su longitud es más o menos el
doble. Al tener menor diámetro y su ángulo de divergencia ser mayor, es menos probable
que el ingreso de alimentos o cuerpos extraños en el bronquio izquierdo.

RadiologÍa respitoria y digestiva 45

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 8. Hilios pulmonares.
Es el área deprimida de la superficie mediastínica del pulmón por donde entran y
salen las arterias, venas, bronquios principales y vasos linfáticos. Es la región central del
pulmón.
9. Diafragma.
Estructura musculotendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal.
Tiene forma de cúpula, cubierta de pleura en su parte torácica y de peritoneo en su parte
abdominal.
El diafragma es el principal músculo inspiratorio. Cada mitad del diafragma se llama
hemidiafragma. A medida que la cúpula del diafragma desciende, aumenta el volumen de
la capacidad torácica.
El diafragma presenta tres orificios:
- Orificio aórtico: a nivel de D12, por donde pasan la aorta, el conducto
torácico, los vasos linfáticos y las venas acigos y hemiacigos.
- Orificio esofágico: a nivel de D10, por donde pasan el esófago, los nervios
vagos, las ramas esofágicas de la arteria y las venas gástricas izquierdas y
los vasos linfáticos.
- Orificio de la vena cava: se encuentra entre D8 y D9, pasan la vena cava
y los vasos gástricos izquierdos.
10. Esófago.
Es un conducto muscular que se extiende desde la laringofaringe hasta el estómago.
Es posterior a la tráquea e inmediatamente anterior a los cuerpos de las vértebras cervicales
y torácicas.
11. Corazón y grandes vasos.
El corazón y las raíces de los grandes vasos están rodeados por una doble capa,
llamada pericardio.
El pericardio visceral está adherido al corazón y constituye su superficie externa o
epicardio. El espacio pericárdico, separa el pericardio visceral del parietal. Este espacio en
condiciones normales contiene menos de 50 ml de líquido pericárdico.
Para dar estabilidad al corazón dentro de la caja torácica, el pericardio parietal está
sujeto al esternón, columna vertebral y diafragma.
El líquido pericardio normal lubrica las dos superficies en contacto y limita el
contacto tisulas durante la contracción miocárdica.
El corazón está situado detrás del cuerpo de esternón y delante de la quinta a la
octava vértebra. Los grandes vasos ubicados en el mediastino son: las venas cavas superior
e inferior, la aorta, las arterias y las venas pulmonares.

46 RadiologÍa respitoria y digestiva

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 - La vena cava superior es una vena de gran calibre, llevando la sangre de la
mitad del cuerpo superior de regreso al corazón.
- La vena cava inferior, es una vena de gran calibre que lleva la sangre desde
la mitad inferior del cuerpo.
- La aorta es la arteria de mayor tamaño. Transporta la sangre a todas las
estructuras del cuerpo a través de sus numerosas ramas.

Se divide en tres partes:

1. La aorta ascendente, proviene del corazón.
2. Cayado aórtico.
3. La aorta descendente, atraviesa el diafragma para ingresar en el abdomen,
en donde se convierte en aorta abdominal.

Las arterias y venas pulmonares, irrigan todos los segmentos pulmonares y drenan
sangre de ellos.
La red arterial pulmonar rodea los pequeños sacos aéreos o alvéolos, donde se
produce el intercambio sanguíneo de oxígeno y dióxido de carbono.
El sistema arterial presenta las mismas divisiones que el sistema arterial pulmonar,
aunque hay ramas arteriales en puntos en los no existen bifurcaciones bronquiales. Las
venas tienen una distribución más variable que las venas.
Hay dos grandes venas superior e inferior a cada lado que entran en el mediastino
por debajo y delante de las arterias. En el lado derecho la vena pulmonar superior drena
los lóbulos superior y medio y la inferior el lóbulo inferior. En el lado izquierdo cada vena
drena el lóbulo correspondiente.
En la TC las venas y las arterias pulmonares el calibre disminuye progresivamente
de calibre desde el hilio hasta la periferia pulmonar. En la periferia no se suelen visualizar
vasos. El calibre vascular depende si el estudio se hace en inspiración o en espiración.

2. Estructuras visibles en TC
El pericardio es visible debido a que se encuentra entre la grasa mediastínica y la
del espacio epicardico.
Plexo braquial: la TC tiene limitaciones importantes en la evaluación directa de
ésta estructura, como la dificultad o incapacidad de visualizarla en el plano axial, así como
artefactos producidos por estructuras vecinas. Las imágenes de RM, pueden mostrar mejor
el plexo braquial.

RadiologÍa respitoria y digestiva 47

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Los tumores más frecuentes que pueden afectar a esta estructura son el tumor
broncogénico del vértice superior y las metástasis de carcinoma de mama. La radioterapia
empleada para estos tumores o para el tratamiento del linfoma puede también causar
plexopatía braquial.
La pleura en circunstancias normales no se ve en una TC.
La TC es útil para individualizar la musculatura de la pared torácica.
En las costillas el valor de la TC es limitado para detectar patología, debido al trayecto
oblicuo de las mismas. En cambio, es útil para demostrar la anatomía de las articulaciones
costovertebral y costotransversa, así como la relación de la clavícula con la primera costilla.
La TC permite estudiar la pared anterior, posterior y lateral con los tejidos blandos
preestrénales y retroesternales del esternón.

3. Curiosidades de la TC de tórax y diferencias con otras

exploraciones
La TC a diferencia de los ultrasonidos no depende de la habilidad del profesional
que la realice. Su realismo anatómico es muy superior.
La efectividad del ultrasonido puede depender de la anatomía de los pacientes y
tiene limitaciones parciales o completas con respectos a ciertos órganos o afecciones.
También es superior en la estadificación de los tumores, en contraposición los
ultrasonidos necesitan menos infraestructuras, son portátiles pudiendo ir a la parte del
hospital donde esté la urgencia o donde estén los pacientes que no se pueden desplazar,
como primer método de imagen es indiscutible.
La TC y la RM son métodos complementarios, definiéndose cada vez más las ventajas
y limitaciones para cada órgano.
La RM ha superado a la TC en estudios como neuroradiología y sistema
musculoesquelético, sobre todo por su capacidad de diferenciar el tejido normal del
patológico.
La TC es imprescindible como primera exploración en enfermos neurológicos urgentes
con patología encefálica y en los procesos del estuche óseo cráneo espinal.
La TC muestra todas las estructuras anatómicas del tórax debido, en gran medida,
a las grandes diferencias de densidad que existen entre grasa, músculo, elementos óseos
y parénquima pulmonar.
TC es ventajoso en zonas del tórax que son particularmente complicadas para
la radiografía convencional como el mediastino, pulmón perimediastínico, áreas
peridiagragmáticas y las regiones subpleurales, para diferenciar entre un proceso maligno
o benigno, esto es debido a la capacidad de individualizar, en un sólo corte, estructuras

48 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
que en la radiografía de tórax pueden estar solapadas. Incluso se pueden detectar lesiones
relativamente pequeñas.
Gracias a la mayor sensibilidad de contraste por parte de los detectores de la TC
sobre la placa simple y la mayor eficacia en evitar la radiación difusa, debido a la estrecha
colimación de los detectores de la TC, se evidencia de mejor manera el contraste existente
entre áreas aireadas de pulmón y anormalidades parenquimatosas. Se distinguen mejor
el gas, grasa, agua partes blandas, hueso y densidad metálica y pequeñas estructuras
adyacentes de diferente densidad.
Las concentraciones relativamente bajas de contraste administrado por vía
intravenosa son capaces de opacificar estructuras vasculares.
Lo bueno de la TC es que se pueden obtener imágenes de alta calidad diagnóstica en
casi todos los pacientes, incluidos los pacientes que están monitorizados y con soporte vital,
como por ejemplo los pacientes que están ingresados en la UCI. Debido a esto, junto a que
hay hallazgos patognomónicos de calcificaciones tumorales: en hamartomas o en ganglios
linfáticos calcificados densamente en los nódulos parenquimatosos de enfermedades
granulomatosas, que se reconocen fácilmente en la TC y que pueden pasar desapercibidos en
la RM, tiene como ventajas la TC debido al menor coste económico y la mayor disponibilidad.
En definitiva, la TC es una prueba más atractiva para describir el parénquima
pulmonar.
Es frecuente actualmente pedir un estudio de TC de tórax cómo primera prueba
al sospechar una patología del tórax o después de una radiografía de tórax simple tras
observar una patología inespecífica o una anormalidad.
La TC se realiza con frecuencia para valorar la respuesta al tratamiento en paciente
con metástasis mediastínicas o hiliares.

4. Parámetros de la TC
1. FOV.
Campo de medición o campo de visión. Diámetro de corte, depende de la zona a
estudiar.
El FOV tiene un número determinado de píxeles, habiendo una relación entre el
tamaño del FOV y la resolución de los píxeles, de hecho cuanto mayor es el FOV, mayor es
el píxel y menor es la resolución espacial.
En el caso de la TC de tórax tendríamos que ajustarlo a la pared torácica justo por
fuera de las costillas. Hay casos como en pacientes con melanomas o lesiones subcutáneas
en lo que habría que aumentar el FOV para incluir la piel y los tejidos blandos.
Para obtener imágenes de alta resolución del parénquima pulmonar, el FOV habría
que restringirlo a los pulmones.

RadiologÍa respitoria y digestiva 49

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 2. Dosis.
En los estudios de TC las dosis que se emplean son relativamente altas en comparación
con otros estudios.
Hay que tener especial cuidado con los niños y con las mamas de las mujeres jóvenes.
Los valores que entran en juego son: el voltaje, el tiempo de exposición, campo de
exploración, ángulo de exploración, corriente, filtración, colimación, grosor de la sección
y separación.
Promedio de dosis: 10 a 40 mGy.
Los estudios de tórax permiten utilizar dosis relativamente bajas, debido a que las
lesiones que se estudian suelen ser de alto voltaje. Son raras las ocasiones en las que se
requiere subir la dosis, aumentando los miliamperios.
3. Pitch, en la TC helicoidal.
Es un coeficiente que refleja la relación entre el movimiento de la camilla del
paciente y la colimación del haz de rayos.
4. Hounsfield (UH) o valor de TC.
En el tórax las unidades Hounsfield van desde las estructuras de hueso denso (+ 600
UH), hasta el parénquima pulmonar (- 700), casi enteramente compuesto por aire. Habría
que ajustar la ventana en función de la estructura a estudiar.
En el tórax se realizan al menos dos ajustes de ventanas, uno para el parénquima
pulmonar y otro para los tejidos blandos de la pared torácica y el mediastino. Los valores
exactos de las ventanas se calculan, colocando el nivel de la ventana en un punto
equidistante entre el valor medio que la TC otorga a la estructura en estudio y el valor
medio del tejido que la rodea.
En la TC helicoidal, los haces de rayos, enlazando con movimientos continuos de
la mesa de exploración, trazan una disposición espiral alrededor del paciente, obteniendo
datos volumétricos ininterrumpidos. Las imágenes creadas por TC helicoidal, pueden ser
reformateadas mediante su interpolación axial. Con esta técnica disminuye los artefactos
por respiración, ya que con una sola inspiración, se puede estudiar todo el tórax, sin
necesidad de hacerlo corte a corte. Con lo que, lesiones en la base pulmonar que en la TC
convencional podrían pasar desapercibidas por la incursión del diafragma entre los ciclos
respiratorios, son detectadas inmediatamente.
Más ventajas de la TC helicoidal frente a la convencional, es que se pueden hacer
reconstrucciones en incremento pequeños, hechos retrospectivamente. La velocidad del
estudio es mayor, se aprovechan más el material de contraste y la reconstrucción flexible
multiplanar en dos ejes del espacio y una capacidad de reconstrucción en tres dimensiones
muy mejoradas.

50 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Aparte de los parámetros utilizados también en la exploración dinámica, como la
colimación, el voltaje, amperaje, campo de medición (FOV) y tamaño de la matriz, en la TC
helicoidal utilizamos el pitch, relacionado con la colimación, la velocidad de rotación del
detector, el movimiento de la mesa, el tipo de algoritmo de reconstrucción y la frecuencia
de intervalo de reconstrucción aplicados a los datos de la exploración obtenida.
Las imágenes helicoidales rutinarias de tórax se hacen con un pitch de 1,0 a 1,5,
una colimación de de 8 a 10mm y una velocidad de la mesas de 8 a 15 mm/s. La cobertura
de exploración en el eje longitudinal está relacionado con las variables de colimación y el
pitch, dependiendo de la capacidad del paciente para mantener la respiración y la capacidad
calórica del tubo de rayos X.
TC helicoidal colimación de 7 mm a 8 mm, un pitch de 1 y correspondiéndole en la
reconstrucción de datos de 7 mm a 8 mm.
TC convencional colimación de 8 mm a 10 mm sin separación entre los cortes
Como regla general los estudios de TC de tórax se hacen con técnicas de exploraciones
continuas, en casos como una patología pulmonar difusa con técnicas de alta resolución
se puede hacer con cortes no continuos para evitar una mayor radiación.
Los cortes helicoidales reconstruidos por solapamiento evitan de un 25 % a un
75 % el efecto de escalonamiento, que se encuentra normalmente con los reformateos
derivados de los datos de exploración de TC convencional y mejoran la calidad general de
la reconstrucción tridimensional.
Las reformas tridimensionales se desarrollan más comúnmente con una proyección
de máxima intensidad (MIP) y técnicas de exposición de atenuación de superficie (SSD).
Las imágenes de MIP se crean proyectando rayos de luz imaginarios sobre el volumen
de los datos de exploración de los datos de exploración, previéndolo el valor máximo de
cada rayo en la imagen y llevándolo a una escala de grises.
Las imágenes de SSD se generan al establecer valores umbrales, los vóxeles situados
en el volumen de datos por encima de una atenuación dada, se fijan en el rango del blanco
y aquellos por debajo se fijan en negro. Las técnicas para mostrar el volumen se aplica a
los datos de la imagen antes de crear las proyecciones MIP y SSD para eliminar estructuras
indeseadas de hueso y partes blandas.

5. Artefactos TC
El movimiento es la principal fuente de artefactos.
En la posición en la que se suelen hacer los estudios de TC de tórax, en decúbito
supino, otro de los artefactos que pueden aparecer es el provocado por los hombros, sobre
todo cuando los pacientes no pueden estirar bien los brazos.
Cualquier objeto metálico que el paciente se deje en la zona a explorar.

RadiologÍa respitoria y digestiva 51

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
6. Preparación, protección y colocación del paciente
El paciente que se va a realizar una TC debe venir al servicio de radiodiagnóstico
informado, en qué consiste el estudio que se va a realizar y cuáles son los inconvenientes
de ello, por el especialista que le ha pedido la prueba. Es éste médico el que le debe
suministrar los consentimientos informados, por si el radiólogo decide que a este paciente
hay que ponerle contraste y explicarle qué medicamentos puede o no puede tomar antes
de la prueba.
El paciente deberá acudir en ayunas al servicio de radiodiagnóstico siempre que se
vaya a realizar una TC de tórax. Sólo se pasará por alto esta indicación, cuando el paciente
sea alérgico al contraste yodado.
Se suministra contraste en una TC de tórax porque en primer lugar el radiólogo
lo cree conveniente para obtener una información completa que ayude a diagnosticar y
tratar adecuadamente la afección del paciente.
La administración de contraste es necesaria para el estudio de la anatomía vascular
y su patología.
Es importante saber del paciente:
- Si es menor de 14 años.
- Si es mayor de 70 años.
- Insuficiencia cardíaca.
- Enfermedad coronaria
- Hemoglobinopatías.
- Insuficiencia renal.
- Embarazo.
- Asma.
- Alergia a medicamentos.
- Reacciones previas a algún contraste.
- Si el paciente toma Dianben, Metformina o Avandamet. En este caso, si tiene
una función renal normal, suspenderán la administración del fármaco desde
el momento de la realización de la exploración radiológica con contraste
y la reiniciará 48 horas después. Durante este período sin el fármaco, el
médico responsable del paciente deberá realizar los cambios pertinentes
en el tratamiento antidiabético del paciente.
- Si tienen una función renal anormal, estaría contraindicado el uso de estos
fármacos.
- Estos pacientes deberán beber tres litros de agua o cualquier líquido no
azucarado 48 horas antes y 48 horas después de la exploración radiológica.

52 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 La administración de contraste yodado por vena conlleva una serie de riegos.
Las reacciones graves no son muy frecuentes y consiste en la dificultad respiratoria,
palpitaciones, convulsiones, pérdida de conciencia o requiriendo un tratamiento más
complejo.
Con carácter muy excepcional la reacción al contraste puede conducir a
complicaciones severas que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Durante la administración de contraste el paciente puede tener:
- Sensación de calor.
- Sensación de sabor metálico.
- Dolor en el lugar de la inyección.
- Pérdida temporal de audición o sordera.
- Diarrea.
- Sarpullido, urticaria o picor.
- Fiebre con escalofríos.
- Dolor en un lugar alejado al lugar de la inyección.
- Náuseas y/o vómitos.

RadiologÍa respitoria y digestiva 53

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Después del examen, el paciente deberá permanecer en observación unos 30 minutos
en el lugar del examen, debido a que la mayoría de los efectos adversos graves ocurren
en este tiempo.
Antes de empezar una exploración de TC tenemos que tener todo listo para que
el paciente esté el menos tiempo posible tumbado en la camilla de exploración, como
comprobar que el paciente venga con el consentimiento informado firmado, en caso de
que se le vaya a administrar contraste intravenoso y también en este caso que se le haya
cogido la vía.
El paciente no puede llevar ningún objeto metálico, ni nada de cintura para arriba,
excepto la bata que nosotros le proporcionamos.
También tenemos que tener claro qué protocolo vamos a realizar, explicarle muy
bien cómo debe colocarse, cómo debe respirar, que no debe moverse nada y que en caso
de que no se encuentre bien o se agobie nos puede avisar, que nosotros en todo momento
le estamos viendo y oyendo.
Por supuesto, antes de realizar cualquier TC de tórax, es muy importante preguntar
a las mujeres si tienen la posibilidad de estar embarazadas.

6.1. Colocación del paciente.

La TC de tórax se hace normalmente en supino, con los brazos colocados por
encima de los hombros, lo mas extendidos posible, para evitar superposiciones o sombras
provocados por las extremidades superiores. También se puede hacer este estudio con el
paciente en otras posiciones, en prono, en decúbito lateral izquierdo o derecho, por la
incapacidad del paciente en mantener la posición supina o para facilitar el acceso de la
zona del tórax en las punciones.

6.2. Protección del paciente.

Una de las misiones más importantes del Técnico Especialista en Imagen para el
Diagnóstico es la protección del paciente.
En la TC de tórax normalmente es posible, siempre que el estudio no se amplíe
hasta el abdomen por la patología propia del paciente, proteger con un mandil plomado
las zonas genitales de los pacientes.
Actualmente, existen unos protectores de mamas para las mujeres, que al no estar
hechos de plomo si no de un compuesto de bismuto, no provocan artefactos en la porción
diagnóstica de la TC de tórax.

54 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Estos protectores consisten en dos paneles grandes, uno para cada mama, unidos
por tiras de velcro.

7. Protocolos de la TC de tórax
7.1. TC de rutina o convencional.
Se coloca al paciente en supino con los brazos por encima de la cabeza.
Este estudio debe hacerse en inspiración máxima.
Centramos al paciente con la luz del gantry en plano sagital, coincidiendo con la
línea sagital media, con la luz en plano coronal, a la altura de la línea axilar media, y con
la luz en el plano axial a la altura de la barbilla o de la escotadura esternal, dependiendo
de si el aparato empieza en posición cero o no.

RadiologÍa respitoria y digestiva 55

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Se realizan dos escanogramas (scout-view o survey) en los planos sagital y coronal,
que nos permite colocar las cajas correctamente en la zona a explorar. El estudio va desde
los vértices pulmonares hasta la parte más caudal de los ángulos costofrénicos, incluyendo
las glándulas suprarrenales, sobre todo en paciente oncológicos.
Se activan dos recon, una con ventana de mediastino y otra con ventana de pulmón.
Si el estudio va sin contraste, se lanza inmediatamente, pero si va con contraste
habría que activar un retraso de unos 40 segundos.
El espesor de corte suele ser de 8 a 10 mm, y en las TC helicoidales más modernas
de 5 mm. Los espesores más finos de 2 a 5 mm, son necesarios para zonas de anatomía
compleja como los hilios o la ventana aortapulmonar.
Un buen estudio de TC de tórax puede ser un espesor de 5 mm, un intervalo de 5
mm, tipo de exploración de 0,5 sg y ruido de 16. Siempre que el aparato lo permita.
En la mayoría de los casos es necesario la administración de contraste intravenoso
sobre todo para el estudio del mediastino. La técnica mas utilizada es la inyección continua
de contraste en bolus.

TC Tórax normal, ventana de mediastino.

TC tórax normal, ventana de pulmón

56 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 TC tórax con contraste.

7.2. TC de alta resolución.

La posición, el centraje, el campo a estudiar y la respiración son iguales a una TC
de tórax rutina.
Varía con respecto al anterior en que, aunque activamos una recon con ventana de
mediastino, activamos también dos recon con ventana de pulmón, una para cada pulmón.
Se basa en la realización de cortes de poco espesor, 1 a 2 mm, utilizando un algoritmo
de reconstrucción de alta frecuencia espacial. Estas técnicas ofrecen ventajas sobre todo
para enfermedades difusas del tórax, procesos que son inespecíficos o inapreciables en la
radiografía de tórax o en TC convencional.
Paciente en supino y en inspiración mantenida. La posición en decúbito prono se
utiliza para diferenciar atelectasias de verdaderas enfermedades pulmonares. En pacientes con
enfermedades respiratorias, como el asma, o enfermedades de la pequeña vía aéra y enfisema,
la proyección en espiración máxima puede poner de manifiesto la existencia de aire atrapado.
El pulmón normal, durante la espiración forzada, aumenta en densidad y las zonas de aire
atrapado se vuelven más visibles, cómo áreas radiolucentes en el parénquima pulmonar.
La colimación más fina posible en la mayoría de los aparatos es de 1 a 2 mm,
aproximándose al tamaño de las estructuras anatómicas contenidas en el lóbulo pulmonar
secundario, disminuyendo el efecto de solapamiento y volumen parcial.
La utilización de colimación estrecha causa un aumento del ruido en la imagen y un
aumento de la sensibilidad de contraste dado que están disponibles menos fotones para
alcanzar el sistema detector de la TC. Aunque la sensibilidad de contraste queda perjudicada
por el ruido de la imagen, el impacto de que el alto contraste intrínseco del parénquima
pulmonar con el aíre que lo rodea produce sobre el tórax es mínimo.
En la TACAR, el ajuste de la ventana y el formateo de la imagen son variables
importantes.

RadiologÍa respitoria y digestiva 57

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Para la visualización del parénquima pulmonar, los niveles de ajustes serán entre
-500 y -750 UH y las amplitudes entre 1.000 y 2.000 UH. Éstos dependerán un poco de
las preferencias personales, teniendo que haber un criterio formado para establecer una
base uniforme para las futuras comparaciones.
Esta técnica está indicada para el estudio:
- Del parénquima pulmonar con enfermedad aguda, enfermedad infiltrativa
pulmonar crónica, enfermedad focal, lesiones no demostradas con claridad,
evaluación del pulmón transplantado.
- Del mediastino con anomalías vasculares, caracterización de masas,
lesiones inflamatorias, tumores, búsqueda de lesiones y ensanchamiento
mediastínico difuso.
- Del hilio, para la diferenciación de adenopatías y arterias pulmonares y
evolución de carcinoma de pulmón.
- De la pleura, para la evaluación de derrames persistentes, diagnóstico y
extensión de tumores pleurales, caracterización de derrames loculados y
detección de cavidades residuales en EMPIEMA y fibrotórax antiguos.
- De la pared torácica, para la evaluación de invasión tumoral y diagnóstico
extensión de tumores primarios.
- Del diafragma, para la evaluación de abscesos subfrénicos, confirmación
de hernias diafragmáticas y evaluación de lesión retrocrural.
- De guía para biopsias.
- De definición de campos de radiación.

7.3. Angiografía por TC helicoidal.

Con la TC helicoidal se ha conseguido acortar los tiempos de estudios sin
comprometer la calidad de imagen, pasando en el caso del tórax a unos 30 segundos
frente a los 2 o 3 minutos de la TC convencional. También se ha conseguido disminuir el
volumen y la concentración del contraste intravenoso.
Las imágenes helicoidales de tórax obtenidas con 90 cc de contraste yodado al
60 % se consideran que tienen un realce superior a nivel vascular del que resulta en
las técnicas convencionales obtenidas con 120 cc de contraste al 60 %. Aunque con un
retraso de 15 segundos en el estudio se lograría un adecuado realce vascular en el tórax,
la opacificación basal puede mejorarse en determinados pacientes utilizando un bolo de
contraste intravenoso.
Se inyectan de 10 a 15 cc de contraste en la secuencia prevista y las imágenes de
secuencia dinámica se llevan a cabo en el nivel predeterminado, como en el cayado aórtico,
o en la arteria pulmonar principal.

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CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 El pico de máximo realce vascular puede por lo tanto mejorarse en pacientes
concretos, y puede aplicarse el retraso apropiado para el diagnóstico por angiografía TC.
Con una única exploración helicoidal, las estructuras vasculares pueden
reformatearse en cualquier plano o convertirlas en tridimensionales proporcionando una
visión simplificada de la anatomía vascular, incluso de la más compleja. En particular
gracias a la técnica helicoidal, la evaluación de la patología aórtica torácica y la detección
de tromboembolismo pulmonar han avanzado de una forma espectacular.
Las imágenes óptimas de la aorta torácica se obtienen gracias a la determinación
del tiempo más apropiado de la exploración, una inyección en bolo rápido de 120 cc al
60 % a 3 a 4 cc/s, con colimación estrecha de 3 mm y un incremento de la velocidad de
la mesa a 6 mm/s.
Las reformas multiplanares bidimensionales y conversiones tridimensionales se crean
solapando imágenes reconstruidas con intervalos de 2 mm. Tales estrategias de imagen
han demostrado ser altamente sensibles y específicas en la detección y caracterización de
aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica, equivalentes a técnicas competitivas
de imágenes de RM y ecocardiografía transesofágicas.
Aplicando estas técnicas de angiografía TC a las arterias pulmonares, se pueden
demostrar la presencia de émbolos incluso en las divisiones arteriales segunda a cuarta.
Asociada con la reconstrucción multiplanar, la TC helioidal con contraste puede llegar
a representar un papel importante en la evaluación clínica de posibles embolismos
pulmonares.
La variaciones en la técnica de exploración específica, para la detección del
embolismo pulmonar incluyen el cálculo de retrasos de exploración, optimados para
el realce de la arteria pulmonar y para una exploración en dirección craneal, desde el
diafragma hasta la arteria pulmonar principal, haciendo así, un mejor uso de la limitada
capacidad para mantener la respiración durante el estudio de las bases pulmonares donde
el fenómeno embólico es más frecuente.
Tanto la estrecha sección multiplanar como las imágenes tridimensionales generadas
directamente de los datos volumétricos de la TC helicoidal se han considerado útiles en el
estudio mas completo de árbol traqueobronquial.
Para generar imágenes reformateadas de alta calidad, se selecciona una colimación
estrecha de 2 a 3 mm, un pitch de 1.0 a 2.0 e intervalos de reconstrucción solapados de
1 a 2 mm.

7.4. ANGIO TC AORTA.

El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos estirados.
Se centra igual que una TC de tórax de rutina.

RadiologÍa respitoria y digestiva 59

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 En este protocolo se utiliza como campo diagnóstico, desde el cayado aórtico hasta
la bifurcación de la aorta abdominal.
Es aconsejable, utilizar el SmartPrep o bolus Tracking. Esta opción permite controlar
en tiempo real la llegada del bolo de contraste mediante exploraciones de baja dosis, hasta
que el realce del mismo llega al punto deseado. Dependiendo de los aparatos o lanzan la
hélice el técnico o el escáner lo hace automáticamente.

Modo de empleo:
El técnico hace los dos escanogramas, selecciona la zona a estudiar, programa el
estudio completo y selecciona SmartPrep o bolus Tracking.
En el escanograma AP nos aparecerá un cursor, para que nosotros lo coloquemos
donde interese por el estudio. En este caso se coloca en el cayado aótico. Se dispara y
adquirimos una sola imagen en la que se va a definir la región de interés (ROI). En este
caso lo colocaremos en la aorta descendente, procurando no colocarlo cerca de ninguna
calcificación porque puede conducir a error, sobre todo en los escáneres que lanzan el
estudio automáticamente.
Llegados a este punto lanzamos la fase de control junto con el contraste. Se puede
adquirir hasta 40 imágenes de baja dosis durante la inyección de contraste. El sistema
muestra un gráfico y la imagen de control permite valorar la entrada de contraste en la
zona de interés, en este caso la aorta.
Cuando se alcanza el realce óptimo expresado en unidades Hounsfield visuales o
preconfiguradas se inicia
la fase de exploración.
Esta fase es el estudio
propiamente dicho.

60 RadiologÍa respitoria y digestiva

CURSO 1 - Tema 2. TAC de tórax
 Este sistema te garantiza que el estudio salga correctamente, independientemente
de las patologías propias del paciente que pueden retardar la administración de contraste.

A. Vena Cava superior. B. Aorta ascendente. C. Cuerpo del esternón. D.

Ventana aortapulmonar. E. Esófago. F. Aorta descendente. G. Vértebra
T4-T5. H. Tráquea.

El protocolo de angio TAC se usa para:

1. Aneurisma de aorta.
2. TEP, tromboembolismo pulmonar, angio TC pulmonar.
3. Punción aspiración con aguja fina.

7.4.1. Aneurisma de aorta.

Es un ensanchamiento anormal de una parte de la aorta por una debilidad de la
pared arterial, siendo mas frecuente en la aorta abdominal que en la torácica. Hablamos
de aneurisma de aorta verdadero cuando afecta a las tres capas de la aorta.
Suele ser la primera exploración, después de la placa de tórax, a pacientes con
sospecha de aneurisma de aorta, dado que puede demostrar con exactitud el tamaño y la
extensión de aneurisma y su relación con otras estructuras anatómicas.
Las imágenes obtenidas con contraste suelen ser suficientes. Pero si existe la
posibilidad de una rotura de aneurisma aórtico, es importante obtener imágenes sin
contraste para identificar el hematoma perianeurismático, que se muestra con un alto
contenido de atenuación.
La mejor visualización de la aorta y otros vasos mediastínicos se obtiene mediante
una TC dinámica y con inyección de contraste en bolo. Se pueden obtener reformateos
en 3D que no pierden resolución por los movimientos respiratorios.

RadiologÍa respitoria y digestiva 61

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 Los hallazgos en TC del aneurisma aórtico son la presencia de una dilatación secular
o fusiforme en un segmento aórtico cualquiera, las calcificaciones en la pared aórtica, un
trombo intraluminal y el desplazamiento de estructuras mediastínicas adyacentes.
La TC permite distinguir entre el aneurisma de otras masas mediastínicas, que
pueden producir un efecto de masa similar sobre otras estructuras. Puede demostrar si
la ausencia de perfusión en un pulmón también es debida a la comprensión de la arteria
pulmonar por un aneurisma.
Sospecha de aneurisma: aumento rápido del diámetro aórtico o la aparición de
una media luna con un alto coeficiente de atenuación, por hemorragia aguda, dentro de
un trombo aórtico. Si se identifica un hematoma periaórtico con un alto coeficiente de
atenuación.
La presencia del llamado signo de velo.

Limitaciones:
Si la administración de contraste es subóptima puede que el realce no sea el adecuado
para distinguir con seguridad un aneurisma de una masa mediastínica.
Este problema se ha solventado bastante sustituyendo la inyección en bolo de
contraste a las técnicas de infusión por goteo.
Que el paciente sea alérgico al contraste, o no se le pueda coger una vía o tenga
fallo renal, en cuyo caso se le debería realizar una resonancia.

La disección aórtica, es cuando las capas de la pared aórtica se separan o se desgarran,

permitiendo que pase sangre entre las capas, con lo que se separan aún más.
La demostración de la disección aórtica en la TC:
- Sin contraste:
· Desplazamiento interno de la calcificación de la íntima.
· Flap intimal visible como una estructura lineal de mayor densidad que la
sangre que la rodea.
· Alto coeficiente de atenuación por trombosis de la falsa luz, si se produce
de forma aguda.
· Aumento de tamaño del segmento descendente de la aorta.
· Hemorragia pericárdica, mediastínica y/o pleural por una ruptura.
- Con contraste:
· Relleno por contraste de la luz verdadera y falsa separadas por un flap
de la íntima.
· Realce tardío de la luz falsa debido a flujo lento.

62 RadiologÍa respitoria y digestiva

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 · Trombosis de la falsa luz con realce sólo de la luz verdadera.
· Comprensión de la luz verdadera por trombosis en la falsa luz.
· Extensión de la disección en las ramas vasculares.
· Infarto o isquemia en órganos irrigados por ramas vasculares que surgen
de la falsa luz.
- Errores:
· No hay suficiente contraste, por una inyección lenta, si la vía venosa es
mala o si hay bajo gasto cardíaco, puede que no se vea el flap intimal
· Los artefactos lineales por movimientos cardíacos pueden simular un flap.
Se ven con menor frecuencia en los escáneres modernos.

7.4.2. TEP, tromboembolismo pulmonar, angio TC pulmonar.

La colocación, respiración y escanogramas son los mismos que en el protocolo
anterior.
El estudio comprende desde el cayado aórtico hasta la silueta del corazón.
El estudio se puede completar lanzando otra hélice posterior comprendiendo todo
el tórax.
Se utiliza también el SmartPret o Bolus Tracking. La diferencia con el anterior es que
el cursor se coloca a nivel de la carina. En la primera imagen que nos aparece colocamos el
ROI en las venas pulmonares, teniendo, como en el caso anterior, cuidado de no colocarlo
cerca de una calcificación. El resto es igual.
En este protocolo el estudio empieza de caudal a craneal.
En estos estudios de Angio TC, el espesor de corte deber ser mas pequeño que para
el resto de los estudio de tórax.

A. Vena cava superior. B. Aorta

ascendente. C. Arteria pulmonar
principal. D. Vena pulmonar
izquierda. E. Arteria pulmonar
izquierda. F. Aorta descendente.
H. Vértebra T6-T7. G. Vena ácigos.
I. Esófago. J. Arteria pulmonar
derecha.

RadiologÍa respitoria y digestiva 63

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7.4.3. Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Es una de las técnicas para la detección de la etiología de las lesiones pulmonares.
Esta técnica se realiza con el fin de tomar una pequeña muestra del pulmón del
paciente con una aguja fina.
Previamente, al paciente se le anestesiará la piel para disminuir, en lo posible, el dolor.
Este procedimiento puede aplicarse a la zona mediastínica, la zona hiliar, y las masas
de mediastino anterior en el linfoma.
Las lesiones que producen neumonía obstructiva, atelectasia o consolidación no
son propicias para esta prueba si no para la broncoscopia.
La paaf guiada por TC está indicada para aquellas biopsias que no fueron positivas
en una biopsia previa guiada por fluoroscopia o que no sean visibles fluroscópicamente
o por ultrasonidos o las masas grandes con centro necrótico y la enfermedad pulmonar
grave que necesita una vía extrapleural para evitar el neumotórax.
Se coloca al paciente en la posición más cómoda y accesible para que el médico
radiólogo pueda acceder a la zona a pinchar.
Se realizan los dos escanogramas, donde el médico nos indica la zona que vamos
a estudiar.
Intentaremos poner tanto, en la posición inicial como en la final, números enteros
para que a la hora de localizar el punto a pinchar con la luz del Gantry nos sea más fácil.
Se lanza la hélice en espiración. El radiólogo nos indica el corte que va a utilizar para
pinchar, y utiliza los parámetros que tiene el escáner para poder medir la profundidad de
la lesión y la distancia con respecto, o a la linea sagital media o axilar media del Gantry.
Con la ayuda de la luz del Gantry buscamos en el paciente el corte axial que hemos
seleccionado en la pantalla del escáner. Una vez seleccionado se marca las medidas que
hemos obtenido.
Se coloca una aguja fina para marcar y se lanza una hélice de unos cinco cortes
por encima y por debajo del corte seleccionado.
Se comprueba que está en la posición correcta, se le administra un poco de anestésico
local al paciente en la zona en cuestión y se procede a pinchar.
En este tipo de estudio es importante explicarle bien al paciente la prueba que se
le va a realizar para que comprenda la importancia de que no se puede mover y que debe
seguir todas las indicaciones correctamente.
El paciente, tras la realización de la prueba permanecerá en observación,
practicándole una radiografía de tórax simple en espiración después de la prueba y a las
6 horas después, para comprobar que no ha habido problemas.

64 RadiologÍa respitoria y digestiva

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 También es importante tener un estudio previo de coagulación para evitar problemas
de hemorragias.
Efectos secundarios y complicaciones que pueden provocar la PAAF:
- Neumotórax: ocurre en el 30 % de los casos.
- Hemoptisis: expulsión de sangre por la boca (5 % de los casos).
- Infección, bastante infrecuente.
- El fallecimiento es una posibilidad extremadamente rara.

Por supuesto, en este procedimiento el paciente tendrá que venir con el

consentimiento informado de esta prueba, que le tendrá que haber facilitado el médico
que se lo ha pedido.

7.5. Estudios del corazón en la TC.

La preparación del paciente es muy importante en la realización de este estudio.
El paciente tiene que estar en ayunas 6 horas antes de la exploración sin haber
realizado ejercicio físico y habiendo tomado la medicación que le haya prescrito su
cardiólogo.
Es imprescindible que firme el consentimiento que nos autoriza a practicarle la
prueba antes de entrar al sala del TC y que le ha debido facilitar el médico que le pide la
prueba.
El procedimiento es explicado al paciente antes de comenzar.
Le informamos de cómo debe realizar la respiración y practica la apnea que va a
mantener durante la prueba.
También le informamos de las posibles sensaciones que experimentará durante la
inyección de contraste.
Es fundamental que el paciente se encuentre tranquilo ya que ayudará a mantener
el ritmo cardíaco estable y así a conseguir una mayor calidad de las imágenes.
Se le cogerá una vía periferica (abocath de 18 gauge ) y se le aplicaran los electrodos
del ECG, una vez colocado en decúbito supino sobre la mesa del escáner.
Una vez preparado para comenzar el estudio, practicará la apnea.
Se realiza un escanograma en AP para programar el área a estudiar.
El volumen que adquiriremos se debe ajustar al volumen cardíaco y seleccionaremos
desde la zona superior de los senos de valsalva hasta por debajo de la cara diafragmática
cardíaca.
En primer lugar se realizará una serie sin contraste utilizando el protocolo Calcium
Score.

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 Esta serie, obtenida con adquisición axial prospectiva, permite visualizar el calcio
en el árbol coronario y posteriormente en la estación de trabajo podremos cuantificalo.
Se utiliza el SmartPret o Bolus Tracking, poniendo el ROI en aorta ascendente, con
un plan pasante por debajo de la carina, poniendo un valor mínimo de HU de 120.
En el estudio con contraste se inyectan volúmenes de contraste de 80-100 ml con
caudales de inyección elevados (5-6 ml/sg). Esta serie principal y las dos series anteriores
se realizan en apnea y suele durar entre 8-12 segundos.
La reconstrucción de las imágenes se obtienen con los datos obtenidos en la fase
del ciclo cardíaco del 75 %.
Se reconstruyen las imágenes en fase telediastólica (75 %) y telesistólica (45 %)
con grosor e incremento mínimo (0.67 con 0.33).
Además se reconstruyen en todas las fases del ciclo cardíaco del 10 al 90 % con
incrementos de 10 con grosor de 1 e incremento de 0.7, así obtenemos 10 series nuevas
pudiendo valorar el árbol coronario eligiendo la fase óptima para cada vaso y pudiendo
hacer un estudio funcional de la cinetica cardíaca.
En base a las imágenes axiales se valorarán cada una de las arterias coronarias con
la siguiente metodología:
Los datos obtenidos se trasfieren a una estación de trabajo.
Teóricamente la ventana de reconstrucción puede situarse en cualquier instante
del ciclo cardíaco.
Para evitar en la medida de lo posible los artefactos de movimiento se realizará una
reconstrucción en 10 grupos de datos para cada paciente separadas de forma equidistante
en el ciclo cardíaco, esto es (10-20-30 % etc) del RR.
Todos los grupos de datos serán inspeccionados previamente para evaluar la
existencia de artefactos de movimiento en cada paciente y elegir en los mismos el grupo
de datos con menor artefacto de movimiento para cada arteria coronaria.

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BIBLIOGRAFÍA
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Diagnóstico. Elsevier España, S.A., 2015.
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