ACTA DE SUPERVISIÓN Y LIBERACIÓN DE ALIMENTOS EN EL ESTABLECIMIENTO DEL PROVEEDOR
(PROCEDIMIENTO N°035-2024-MIDIS/PNAEQW-FOR-009)
CÓDIGO DE ESTABLECIMIENTO CÓDIGO DE ACTA
0 0 0 0 4 5 0 8 0 6 3 2 1 5 3 2
I. DATOS DE ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE Y/O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR CONSORCIO TUNCHE [Link] 2 0 6 1 3 0 1 4 3 9 1
CARRETERA IQUITOS NAUTA SECTOR KIARA KM 2.5
3 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO 2141 [Link] SECTOR A AL COSTADO DEL GRIFO ARAMPITO
5. DISTRITO SAN JUAN BAUTISTA 8. UNIDAD TERRITORIAL : LORETO
6. PROVINCIA MAYNAS 9. COMITÉ DE COMPRAS : LORETO 5
: IQUITOS 1, IQUITOS 2, IQUITOS 3, SAN
7. DEPARTAMENTO LORETO 10. ÍTEMS JUAN BAUTISTA 3, IQUITOS 4, IQUITOS 6
11. REPRESENTANTE LEGAL ANA ROSALIA LOPEZ BALCONA
12. PERSONAL DEL PROVEEDOR
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS ESPECIALIDAD N° COLEGIATURA DNI
RESPONSABLE DE CONTROL FRANCY HIDDIER RAMOS INGENIERO
DE CALIDAD LOAYZA AGROINDUSTRIAL 207014 4 6 5 5 0 3 5 1
II. DATOS DE SUPERVISION
1. FECHA Y HORA - INICIO 2. MODALIDAD 3. TURNO DE ATENCION
HORA DIA MES AÑO Productos Raciones Mañana Tarde
12:27 21 08 2025 X
4. PERSONAL DEL PNAECWM NOMBRES Y APELLIDOS DNI
SUPERVISOR DE PLANTAS Y ALMACENES ITURRARAN GARCIA, RINA LUZ 4 4 7 4 3 0 6 2
5. ACTIVIDAD REALIZADA EN LA SUPERVISION
SUPERVISIÓN HIGIÉNICO SANITARIA AL ESTABLECIMIENTO 1 VERIFICACIÓN DE ELABORACIÓN DE SANCOCHADO DE HUEVO 6
VERIFICACION DE EXISTENCIAS / STOCK DE SEGURIDAD 2 VERIFICACION DE ELABORACION DE ALMUERZOS / REFRIGERIOS 7
VERIFICACION PROCESO FRUTAS, HORTALIZAS, TUBERCULOS,
INSPECCION, MUESTREO Y EVALUACION DE ALIMENTOS 3 8
OTROS
VERIFICACION DE ELABORACION DE PRODUCTOS DE PANIFICACION 4 SUPERVISION DEL ARMADO DE CANASTAS DE ALIMENTOS 9
VERIFICACION DE ELABORACION DEL BEBIBLE 5 VERIFICACIÓN DE VEHICULOS DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA 10
III. ACTA
Habiendo realizado la verificación y evaluación correspondiente del establecimiento, se concluye lo siguiente
1. RESULTADO DE LA SUPERVISIÓN HIGIÉNICO SANITARIA DEL ESTABLECIMIENTO
Puntaje Requisitos con “NO Causales de
Calificación Suspendido
Obtenido CONFORME” suspensión
Satisfactorio No Satisfactorio NO SI
2. CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL PROVEEDOR (DE CORRESPONDER)
En caso el establecimiento cuente con la certificación del Sistema de Gestión de la Calidad bajo la Norma ISO 9001:2015, consignar el Número de Certificado, la vigencia,
la entidad Certificadora y el alcance
3. RESULTADO DE LA VERIFICACION DE EXISTENCIAS DE PRODUCTOS INDUSTRIALIZADOS Y DE PROCESAMIENTO PRIMARIO Y/O
STOCK DE SEGURIDAD
Stock de SOLIDO INDUSTRIALIZADO: Cumple No Cumple
Seguridad: BEBIBLE INDUSTRIALIZADO: Cumple No Cumple
Verificación N° de lotes N° de lotes N° de lotes con resultado Causales de
Suspendido
de declarados verificados CONFORME NO CONFORME suspensión
Existencias
de alimentos NO SI
4. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE PRODUCTOS INDUSTRIALIZADOS Y DE PROCESAMIENTO PRIMARIO
N° de lotes de alimentos N° de lotes Causales de
N° de lotes Suspendido
con resultado de N° total de suspensión
de alimentos lotes de
alimentos
CONFORME NO CONFORME pendientes alimentos NO SI
evaluados de evaluar
5. RESULTADOS DE LA VERIFICACIÓN DEL PROCESO PRODUCTIVO DE ALIMENTOS ELABORADOS
Verificación de la producción Condiciones Sanitarias y Causales de
Suspendido
Operativas suspensión
Aimento Presen cantidad CONFORME NO CONFORME
Lote NO SI
elaborado tación productiva
X
6. RESULTADO DE LA SUPERVISION DEL ARMADO DE CANASTAS
Causales de
Suspendido suspensión
NO SI
7. RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN DE VEHICULOS DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA DE ALIMENTOS
N° de CANTIDAD LIBERADAS Causales de
N° de Suspendido
vehículos N° total de (solo modalidad raciones) suspensión
vehículos N° vehículos
resultado vehículos
resultado reevaluados
NO evaluados COMPLE
CONFORME CONFORME ITEM BEBIBLE SÓLIDO NO SI
MENTO
6 0 6 0
8. OBSERVACIONES
Conforme
9. EL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO MANIFESTÓ:
Conforme
En caso de suspensión el proveedor o representante del establecimiento declara que en un plazo de __ días hábiles, subsanará las observaciones
antes indicadas (plazo máximo 05 días hábiles).
En caso de presentar observaciones no contempladas como causales de suspensión, el proveedor o representante del establecimiento subsanará las
observaciones antes indicadas, máximo hasta la siguiente supervisión higiénico sanitaria
Participaron como representante del establecimiento el Sr FRANCY HIDDIER RAMOS LOAYZA en calidad de RESPONSABLE DE CONTROL DE
CALIDAD teléfono: 983024017 y por el PNAECWM el/los Sr/es ITURRARAN GARCIA, RINA LUZ.
Siendo el dia jueves de fecha 21/8/2025 y hora 12:41:05, se suscribe la presente acta en dos (02) ejemplares, uno de los cuales es engtregado al
representante del establecimiento
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Representante del PNAECWM Representante del Establecimiento
Nombres y Apellidos: ITURRARAN GARCIA, RINA LUZ Nombres y Apellidos: FRANCY HIDDIER RAMOS LOAYZA
Cargo: SUPERVISOR DE PLANTAS Y ALMACENES Cargo: INGENIERO AGROINDUSTRIAL
DNI: 44743062 DNI: 46550351