Vol.

5 Nº 1 · J UNIO 2 0 1 3

BOLETÍN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS

ACTUALIZACIÓN EN LA EPOC
SUMARIO CLASIFICACIÓN EPOC
- INTRODUCCIÓN 1 El objetivo de la clasificación de la EPOC es determinar el grado de
severidad de la enfermedad, para posteriormente establecer las reco-
- CLASIFICACIÓN EPOC 1
mendaciones sobre la terapia más adecuada en cada caso4.
- OBJETIVOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO 2
DE LA EPOC La clasificación según parámetros estrictamente espirométricos como
- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 2 el FEV1, ha sido la forma utilizada tradicionalmente como indicador
- VACUNACIÓN EN EL PACIENTE CON EPOC 3 más útil para establecer el nivel de gravedad de los pacientes con
EPOC. Sin embargo, no todos los pacientes con un mismo grado de
- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA 3
obstrucción tienen la misma sintomatología o el mismo pronóstico,
EPOC ESTABLE siendo, por tanto, poco útil para discriminarlos, así como para estable-
- MEDICAMENTOS INTRODUCIDOS EN EL 5 cer las recomendaciones de tratamiento. Por ello en la actualidad las
TRATAMIENTO DE LA EPOC clasificaciones de la EPOC incluyen, además del grado de obstrucción
- OTRAS TERAPIAS CONTROVERTIDAS 5 al flujo aéreo, otros parámetros como los síntomas del paciente, la fre-
cuencia de exacerbaciones, el nivel de actividad física, el índice de
- TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN AGUDA 6
masa corporal (IMC) o las hospitalizaciones (Tabla 1):
DE LA EPOC
- CONCLUSIONES 7 1. Grado de obstrucción al flujo aéreo, tomando como valor de refe-
- BIBLIOGRAFÍA 8 rencia el FEV1 (expresado en porcentaje del valor de referencia), se
clasifica como:
- Obstrucción leve: FEV1 ≥ 80.
INTRODUCCIÓN - Obstrucción moderada: FEV1 ≥50% y <80%.
- Obstrucción grave: FEV1 ≥ 30% y <50%.
- Obstrucción muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia o <50%
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, se caracteriza
con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 ≤ 60 mmHg con o sin
principalmente por una obstrucción crónica al flujo aéreo, poco re-
hipercapnia a nivel del mar).
versible, progresiva y asociada a una reacción inflamatoria anómala
Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente, y en caso
en relación principalmente al humo del tabaco1. El diagnóstico de la
de realizar cambios en el tratamiento, repetir a los 2-3 meses para
EPOC exige la realización de una espirometría considerando que exis- valorar la respuesta6.
te obstrucción al flujo aéreo si el cociente entre el volumen máximo
expirado en el primer segundo de una expiración forzada y la capaci- 2. Síntomas evaluados por 2 posibles herramientas de ponderación:
dad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatación es inferior a 0,7, en - Nivel de disnea: evaluado mediante la clasificación con escala modi-
fase estable. Esta se debe realizar en todo paciente mayor de 35 años, ficada de la British Medical Research Council (mMRC)5:
con un índice de tabaquismo igual o mayor de 10 paquetes/año y con • Grado 0: ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso.
síntomas respiratorios6. • Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronun-
ciada.
Es una enfermedad habitualmente infradiagnosticada (según algunos • Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
estudios, hasta en un 78% de los casos2) y con una elevada morbi- misma edad, caminando en llano o tener que parar al andar en llano
mortalidad. Supone un problema de salud pública de gran magnitud, al propio paso.
con un importante consumo de recursos, tanto sanitarios como en • Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100m. o a los
pérdida de calidad de vida relacionado con la salud. pocos minutos de andar en llano.
• Grado 4: limitación para salir de casa o realizar actividades de la vida
La prevalencia de EPOC en la población de 40-80 años es del 10,2% diaria como vestirse o desvestirse.
según datos del estudio EPI-SCAN2 y se prevé que siga aumentando.
Constituye la cuarta causa de muerte en los países de nuestro entor- - El cuestionario COPD Assessment Test (CAT) que incluye aspectos clí-
no (en España la 5ª en varones y la 6ª en mujeres) y la Organización nicos como la tos, expectoración, astenia, tolerancia al ejercicio y acti-
Mundial de la Salud estima que será la tercera causa de muerte en vidades de la vida diaria, y problemas para el descanso nocturno. Cada
el año 20303. síntoma se pondera del 1 al 5 y el punto de corte está en 10. Disponible
en: [Link]

1
3. Exacerbaciones
La exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por la presencia de uno o más de los 3 síntomas cardinales (criterios
de Anthonisen): empeoramiento de disnea, aumento de purulencia o aumento del volumen del esputo, más allá de la variabilidad diaria y que
obliga a un cambio de la medicación habitual. El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes es el antecedente de un episodio
previo y a peor función pulmonar mayor la incidencia de exacerbaciones, lo que influye directamente en el pronóstico. Se considera a un
paciente “agudizador” frecuente cuando presenta 2 o más exacerbaciones en el año previo.

Todos estos criterios son tenidos en cuenta y recogidos en las clasificaciónes de las guías de EPOC más importantes de referencia, así :

La Guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)4, propone para la clasificación de la EPOC cuatro grupos: A, B, C y D,
teniendo en cuenta criterios espirométricos, exacerbaciones y síntomas (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la EPOC (GOLD) por grupos, según criterios espirométricos, exacerbaciones y síntomas.

ESTADIOS GOLD Y/O Y

Grupo grado de obstrucción (FEV1 posbroncodilatación, Exacerbaciones Síntomas(mMRC) CAT
expresado en porcentaje del valor de referencia)

A Obstrucción leve: FEV1≥80% ≤1/año Pocos <10

Obstrucción moderada: FEV1 ≥50% y <80% (disnea grados 0-1)

B Obstrucción leve: FEV1≥80% ≤1/año Más síntomas ≥10

Obstrucción moderada: FEV1≥50% y <80% (disnea grados≥2)

C Obstrucción grave: FEV1≥30% y <50% ≥2/año Pocos <10

Obstrucción muy grave: FEV1<30% o <50% con insuf. respiratoria crónica (disnea grados 0-1)
(pO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

D Obstrucción grave: FEV1≥30% y <50% ≥2/año Más síntomas ≥10

Obstrucción muy grave: FEV1<30% o <50% con insuf. respiratoria crónica (disnea grados≥2)
(pO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC)6, basa su clasificación en: Tabla 2. Índice BODEx

-La identificación de 4 fenotipos, en función de: si los pacientes son Marcadores Puntuación
o no “agudizadores”, si tienen características asmáticas, clínica de 0 1 2 3
bronquitis crónica (tos y expectoración crónica al menos durante 3 B IMC (Kg/m2) > 21 > 21 36-49
meses en 2 años consecutivos) o enfisema pulmonar por caracte-
O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 3 ≤ 35
rísticas clínicas, radiológicas y/o funcionales, de la siguiente manera:
D Disnea (mMRC) 0-1 2 ≥3 4
A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica. Ex Exacerbaciones graves 0 1-2
B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes.
C: EPOC agudizador con enfisema. IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex:
exacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospita-
D: EPOC agudizador con bronquitis crónica. larias o ingresos).

- El establecimiento de unos estadios de gravedad (Figura 1) utilizando

Figura 1. Clasificación de la EPOC en niveles de
los criterios clínicos con 2 herramientas alternativas: gravedad según evaluación multidimensional6
BODEx
- Los criterios clínicos: FEV1, disnea (mMCR), nivel de actividad física
y hospitalizaciones. 1º NIVEL
- Los criterios según índice BODE o BODEx7,8. 0-2 3-4 ≤5
BODE
• BODE. Cuyos criterios son IMC, FEV1, capacidad de ejercicio por
la prueba de la marcha de 6 minutos (6MWT) y disnea (mMRC). 0-2 3-4 5-6 ≤7
• BODEx. Utiliza los mismos criterios pero sustituye la prueba de 2º NIVEL ≤ 3 hospitalario
ejercicio por el número de exacerbaciones graves, más fácil de Disnea 3-4/4
aplicar en Atención Primaria (Tabla 2). Actividad física
Dependencia
Ins. respiratoria

ESTADIOS I Leve II Moderada III Grave VI Muy grave V Final de vida

Finalmente ambas Guías, tras la clasificación de los pacientes con

EPOC, realizan sus recomendaciones terapéuticas.

2
OBJETIVOS GENERALES EN EL juega un papel importante en el control y pronóstico. Se recomienda
la vacunación antigripal anual a todos los pacientes con EPOC. La va-
TRATAMIENTO DE LA EPOC4,7,8 cunación antineumocócica está recomendada en todos los pacientes
de más de 65 años o aquellos con menos de 65 con EPOC grave, ya
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC van dirigidos a: que reduce la posibilidad de bacteriemia y la aparición de neumonías.
- Reducir la disnea, la tos crónica productiva, mejorar la tolerancia al Se aconseja administrar solo una dosis de revacunación en personas
ejercicio y la calidad de vida. mayores de 65 años que recibieron la primera dosis antes de los 65,
- Disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y conse- siempre que hayan transcurrido 5 años de la primera, y que tengan
cuentemente los ingresos hospitalarios. alto riesgo de infección neumocócica (pacientes con asplenia, fallo
- Mejorar la evolución y el pronóstico de la enfermedad. renal crónico, sd. nefrótico y otras condiciones asociadas con inmu-
nosupresión)12.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- Debe aconsejarse a todos los pacientes el abandono del hábito tabá-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
quico, pues es la medida que más influye en frenar el deterioro pulmo- EPOC ESTABLE (Tabla 2)
nar del paciente con EPOC y la más costo-efectiva. En caso necesario
ofrecer terapia farmacológica de ayuda, conjuntamente a un programa Broncodilatadores de acción corta
de apoyo adecuado.
- Evitar contaminantes ambientales, del entorno laboral y/o doméstico. Anticolinérgicos de acción corta (short-acting muscarinic antagonist
- La actividad física regular adaptada. [SAMA]): bromuro de ipratropio.
- Nutrición adecuada: algunos pacientes con EPOC con un IMC bajo ß2 agonistas de acción corta (short-acting ß2-agonist [SABA]): salbu-
suelen estar relacionados con estadios avanzados de la enfermedad tamol y terbutalina.
y ligados a un mal pronóstico. La pérdida de peso se suele deber a
un aumento del metabolismo basal, por lo que resulta fundamental - Ambos grupos resultan eficaces en el control rápido de los síntomas,
detectar los casos y realizar recomendaciones dietéticas orientadas mejoran la FEV1 y la tolerancia al esfuerzo. Cuando se compara los
a una alimentación equilibrada, en algunos casos, incrementando la SABA con los SAMA, la diferencia en parámetros como la función pul-
ingesta y/o la proporción proteica. monar, los síntomas y la tolerancia al ejercicio es escasa13.
- La correcta utilización de los dispositivos de inhalación y la identifi- - La combinación de ambos grupos farmacológicos puede resultar de
cación temprana de los episodios de descompensación. Información utilidad, al ofrecer una acción sinérgica.
disponible en el documento “Hojas informativas y recomendaciones - Si se precisan SAMA de manera continua (>4 aplic/día), es preferible
para pacientes”9. [Link] pasar a los anticolinérgicos de acción larga (LAMA).
[Link]?idDocument=74c090c7-6446-11e0-8d0f-
2d00982dae83&idCarpeta=23b50de1-61c3-11e0-ad52-6f89e- Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con EPOC leve/mo-
ca32045#4 derada (grupo A de la GOLD y GesEPOC). Los SABA se pueden utili-
- Estrategias de autocuidado: Los pacientes con EPOC deberían parti- zar a demanda o añadidos al tratamiento de base, para el tratamiento
cipar en programas de educación encaminados a enseñar las habili- de los síntomas, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.
dades necesarias en el tratamiento de la enfermedad.
- La rehabilitación respiratoria debería ofrecerse a todos los pacientes Broncodilatadores de larga duración
con EPOC que presenten una disnea de grado 2 o superior en la
escala mMRC, a pesar de recibir tratamiento farmacológico adecua- ßeta 2 agonistas de larga duración (long-acting ßeta2 agonist [LABA]):
do. Es un tipo de intervención multidisciplinar cuyos programas in- formoterol, salmeterol e indacaterol.
cluyen: entrenamiento físico, educación sanitaria específica (incluida Anticolinergicos de larga duración (long-acting muscarinic antagonist
fisioterapia) y apoyo psicosocial. Constituye un recurso importante en [LAMA]): tioptropio, bromuro de aclidinio y bromuro de glicopirronio
pacientes con EPOC sea cual sea el estadio de la enfermedad (in- (estos dos últimos, junto con el indacaterol se analizarán en el apar-
cluyendo fases avanzadas y exacerbaciones), mejora la disnea y la tado 7).
tolerancia al esfuerzo. La duración mínima de un programa de reha- -Los broncodilatadores de larga duración, (LABA y LAMA) son fármacos
bilitación para que resulte efectivo es de 6 semanas y los beneficios de elección en el tratamiento de la EPOC, en pacientes con síntomas
se mantienen en aquellos pacientes que continúan el entrenamiento permanentes cuando se requiere un tratamiento regular (grupo B, C, D
físico en el domicilio. No está recomendada en pacientes que no pue- de la GOLD). Permiten un buen control de los síntomas, de la función
den caminar, tienen angina inestable o infarto de miocardio reciente. pulmonar, de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida, reducen
La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una las exacerbaciones y hospitalizaciones14,15, sin embargo no afectan a
alternativa valida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las la mortalidad, ni a la evolución sobre el deterioro de la función pulmo-
fases iniciales de la enfermedad. nar. La elección de uno u otro broncodilatador (LAMA o LABA) depen-
derá de las características de los pacientes, su respuesta sintomática,
preferencias y comorbilidades (p. ej., precaución al utilizar LAMA en
VACUNACIÓN EN EL PACIENTE pacientes con hipertrofia benigna prostática, obstrucción de cuello
vesical, glaucoma o problemas cardiovasculares, y los LABA en arrit-
CON EPOC4 mias, DM, tirotoxicosis e hipocaliemia potencialmente grave).
- Los broncodilatadores deben emplearse con precaución en pacientes
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC, se aísla un agente con enfermedad cardiovascular. Estudios recientes coinciden en ad-
infeccioso (50% de causa bacteriana y 30% vírica), y cuya prevención vertir que la exposición a LABA o LAMA se asocia con un aumento del

3
riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada para hacer recomendaciones en cuanto a si es mejor la asociación
con EPOC, recomendando una estrecha vigilancia, independiente- LABA+LAMA, frente a la combinación de LABA+CI.
mente del grupo farmacológico utilizado16,17,18. En dos revisiones
sistemáticas con tiotropio, se asoció la presentación de solución para La utilización de la doble terapia broncodilatadora estaría justificada
inhalación Respimat® con un aumento significativo de la mortalidad en aquellos pacientes con EPOC estable moderada, grave o muy grave
frente a placebo19,20, que hasta el momento no se ha observado con que permanezcan sintomáticos pese al tratamiento con LABA o LAMA,
así como en el caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado,
la presentación en polvo seco Handihaler®21. Como no existen evi-
si este está indicado.
dencias de que la solución para inhalación ofrezca ventajas clínicas
sobre el polvo seco, solo debería considerarse en aquellos pacien-
tes que tengan dificultad para utilizar el dispositivo de polvo seco y
siempre con precaución en los pacientes con desórdenes del ritmo
Triple terapia broncodilatadora: LAMA + LABA + CI
cardiaco.
Determinados grupos de pacientes con EPOC grave, muy grave con
- Al igual que con otros tratamientos por inhalación, se tendrá presente
mal control de los síntomas y con exacerbaciones frecuentes en los
la posibilidad de un broncoespasmo paradójico; en tal caso, se retirará
que las alternativas de LABA+CI o LAMA no han resultado eficaces, la
la medicación y se instaurará una alternativa.
triple terapia puede conferir algún beneficio adicional25.
Los broncodilatadores de larga duración (LABA y LAMA), son fármacos
de elección en el tratamiento de la EPOC en pacientes con síntomas
permanentes cuando se requiere un tratamiento regular. La elección de Xantinas: teofilina
uno u otro dependerá de las características del paciente, su respuesta
sintomática, comorbilidades, y preferencias. El tratamiento con teofilina produce una mejoría clínica y espiromé-
trica leve. Se considera una opción broncodilatadora de tercera línea
por sus modestos efectos, estrecho margen terapéutico, y problemas
Corticoides inhalados (CI): budesonida, beclometa- de toxicidad efectiva y tolerancia comparada con los LABA. La dosis
sona y fluticasona deberá ajustarse en función de la respuesta para conseguir una con-
centración pico en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml. Es preciso realizar
- Los CI inhalados no deben utilizarse en monoterapia, sino en com- una teofilinemia cada 6-12 meses o ante sospecha de intoxicación.
binación con los LABA, cuando la monoterapia broncodilatadora es
insuficiente para controlar los síntomas de la enfermedad. Estarían
indicados en pacientes con EPOC estable, que sufren frecuentes exa- Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD)
cerbaciones, ≥ 2/año (grupo C y D de la GOLD, grupos B, C y D de
GesEPOC), ya que reducen su frecuencia, mejoran los síntomas y la La administración prolongada de oxígeno, al menos 16 horas/día en
función pulmonar, aunque no han mostrado un efecto beneficioso EPOC con insuficiencia respiratoria grave, ha demostrado aumentar
la supervivencia, reducir el número de exacerbaciones y hospitaliza-
sobre la mortalidad22,23. La Guía Nice recomienda en la EPOC utilizar
ciones, mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
la asociación de LABA y CI en un mismo dispositivo. No deben usarse
CI en los pacientes no agudizadores (grupos A y B de la GOLD o fe-
La OCD está indicada en pacientes EPOC no fumadores, con tratamiento
notipo A de GesEPOC), teniendo además en cuenta que los pacientes
broncodilatador completo que tengan:
en tratamiento con CI tienen incrementado el riesgo de neumonía22. • PO2 <55 mmHg, o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia,
-Los corticoides vía oral no se deben utilizar a largo plazo en la EPOC confirmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas.
estable, ya que existe un riesgo elevado de efectos secundarios im- • PO2 55-60 mmHg, o SaO2 del 88%, si cursa con hipertensión
portantes. Están indicados en exacerbaciones moderadas o graves y pulmonar, cor pulmonale, poliglobulia (hematocrito >55%) o arrit-
en EPOC estable muy evolucionado en donde no se ha conseguido su mias.
retirada, manteniendo la menor dosis posible.

Soporte ventilatorio mecánico:

La decisión entre LABA+CI o solo LAMA: ambas alternativas se en-
cuentran en el mismo nivel de recomendación terapéutica indicados
Actualmente no hay suficientes criterios científicos para recomendar
en pacientes con EPOC estable moderada, grave o muy grave, que su-
de forma generalizada la ventilación no invasiva en el paciente con
fren frecuentes exacerbaciones. Debe individualizarse la decisión de
EPOC estable e hipercapnia. No obstante, la combinación de venti-
utilizar una u otra teniendo en cuenta los criterios expuestos.
lación no invasiva con soporte de presión con oxigenoterapia prolon-
gada puede resultar útil y mejorar la calidad de vida especialmente
en pacientes con marcada hiparcapnia diurna, desaturaciones noc-
Doble terapia broncodilatadora: LABA + LAMA turnas pese a oxigenoterapia o 2 o más hospitalizaciones anuales por
insuficiencia respiratoria.
La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadi-
do, con reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría
de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Por
este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con
EPOC moderada en adelante, se puede asociar un broncodilatador de
larga duración de un tipo farmacológico distinto del que utilizaba el
paciente en el primer nivel de gravedad. No hay evidencia suficiente

4
MEDICAMENTOS INTRODUCIDOS Roflumilast no debería prescribirse de forma rutinaria. Está indicado
en la EPOC grave asociada a bronquitis crónica, con exacerbaciones
RECIENTEMENTE EN EL TRATAMIENTO frecuentes y como terapia adicional al tratamiento broncodilatador30,6.
DE LA EPOC Y LUGAR QUE OCUPAN EN Su seguridad a largo plazo es desconocida, por lo que requiere un
LA TERAPÉUTICA control clínico adecuado y la notificación ante cualquier sospecha de
efectos adversos.
Como con todos los nuevos medicamentos, los beneficios potenciales
deberán ser sopesados frente a la falta de datos de seguridad a largo Bromuro de aclidinio33 y bromuro de glicopirronio34:
plazo, así como el posible incremento de los costes. nuevos LAMA
- El Bromuro de aclidinio se administra 2 veces/día, vía inhalatoria. La
Indacaterol: agonista beta 2 de acción prolongada evidencia sobre su eficacia se considera relativamente débil. Aunque
(LABA) en los ensayos publicados pareció ser estadísticamente superior a
placebo en la mejoría de la función pulmonar y la disnea en pacien-
- Indacaterol en cuanto a la función pulmonar, presenta una eficacia tes con EPOC, estos fueron pequeños y de corta duración (12 ó 24
similar a los otros broncodilatadores de acción prolongada con los semanas). No hay ensayos adecuadamente diseñados publicados
que se ha comparado (salmeterol, formoterol, tiotropio), si bien las que comparen bromuro de aclidinio con otros broncodilatadores de
diferencias encontradas son estadísticamente significativas, éstas se acción prolongada como tiotropio35.
encuentran por debajo de lo que se considera significación clínica .
- La administración única diaria podría considerarse un beneficio po- - Bromuro de glicopirronio: la variable principal evaluada (función
tencial, pero no constan datos registrados que demuestren un mayor pulmonar), fue favorable de forma significativa al fármaco, pero la
cumplimiento. A pesar de su rápido inicio de acción no debe utilizarse relevancia clínica de este resultado es aún dudosa. Los ensayos no
como medicación de rescate. tuvieron el poder de valorar otros criterios más orientados al paciente.
- El indacaterol, como el resto de los LABA, debe utilizarse con pre- Las poblaciones que se incluyeron en los estudios eran más jóve-
caución en pacientes con trastornos cardiovasculares. nes y saludables en promedio, que la población general con EPOC y
tampoco glicopirronio ha sido comparado adecuadamente con otros
broncodilatadores de acción prolongada36.
El indacaterol supone una alternativa más en la EPOC moderada - Comparte el perfil de seguridad cardiovascular con los LAMA ya
cuando esté indicado un LABA. Sin embargo, si fuese necesario aña- comercializados, así como el resto de los efectos antimuscarínicos.
dir un corticoide inhalado, es recomendable la combinación en un
mismo inhalador, y esa posibilidad aún no existe con indacaterol. La Los nuevos LAMA no han demostrado ventajas sobre otros bronco-
utilización en inhaladores separados es menos conveniente y más dilatadores de acción larga, faltan datos de seguridad a largo plazo.
cara, por lo que indacaterol no desplazaría a los broncodilatadores Con los datos disponibles no desplazan al tiotropio de su lugar en el
de larga duración existentes sobre la base de la evidencia actual26. tratamiento de la EPOC.

Roflumilast 29: anti-inflamatorio no esteroideo que

actúa mediante la inhibición de la fosfodiesterasa-4
(PDE4).
OTRAS TERAPIAS CONTROVERTIDAS
Varios estudios sugieren un beneficio asociado a la utilización de mu-
-Roflumilast es un fármaco de administración oral indicado en la colíticos (carbocisteína y N-acetilcisteína) en los pacientes con EPOC,
EPOC grave asociada a bronquitis crónica, con exacerbaciones fre- sobre todo en relación a la prevención de las exacerbaciones, y en
cuentes y como terapia adicional al tratamiento broncodilatador. En particular en aquellos pacientes que no toman corticoides inhalados
los estudios publicados roflumilast produce modestas mejoras en la de forma concomitante. Sin embargo, estos hallazgos no han sido
función pulmonar comparado con placebo, pero se encuentran por universales y aunque podría beneficiar a un pequeño número de pa-
debajo del nivel considerado como clínicamente relevante. En rela- cientes exacerbadores con esputo viscoso, no se recomienda el uso
ción a las exacerbaciones, los resultados fueron variables; en un aná- de rutina a largo plazo ni para prevenir exacerbaciones, debido al mí-
lisis combinado de estudios de un año de duración, se mostró una nimo beneficio terapéutico potencial, los inconvenientes de la terapia
reducción de las tasas de exacerbaciones significativa en pacientes y el coste37.
con EPOC grave, sin mostrar diferencias significativas en el EPOC mo-
derado. La relevancia clínica del efecto es difícil de evaluar sobre la
base de los datos disponibles30. No existen ensayos donde roflumilast
se estudie en adición a la terapia dual o triple, y tampoco en compa-
ración con éstas ni con teofilina31.
- Preocupa la diarrea y pérdida de peso asociada al tratamiento, ya
que un IMC bajo se asocia a un peor pronóstico en la EPOC. La apa-
rición de trastornos psiquiátricos graves como ideación y/o suicidio se
han asociado a este tratamiento.

5
Resumen sobre las recomendaciones farmacológicas para el tratamiento de la EPOC estable
La Guía GOLD, recogiendo lo anteriormente expuesto, propone un tratamiento escalonado en el tratamiento del EPOC estable (Tabla 3):

Tabla 3. Tratamiento recomendado para la EPOC estable, según GOLD.

(Resaltados los fármacos de elección para el tratamiento de la EPOC considerados por el Servicio Canario de la Salud).
ESTADIOS GOLD Y/O Y
Grupo grado de obstrucción (FEV1 posbroncodilatación Exacer- Síntomas CAT Tratamiento farmacológico
expresado en porcentaje del valor de referencia) baciones (mMRC) de elección (GOLD)

A Obstrucción leve: FEV1≥80% ≤1/año Pocos <10 SABA (Salbutamol/Terbutalina)

Obstrucción moderada: FEV1 ≥50% y <80% (disnea grados 0-1) SAMA (Bromuro de ipratropio)

B Obstrucción leve: FEV1≥80% ≤1/año Más síntomas ≥10 LABA (Formoterol/Salmeterol/

Obstrucción moderada: FEV1 ≥50% y <80% (disnea grados≥2) Indacaterol)) o
LAMA (Tiotropio/nuevos LAMA)

C Obstrucción grave: FEV1≥30% y <50% ≥2/año Pocos <10 LABA (Formoterol/Salmeterol/ Indaca-
Obstrucción muy grave: FEV1<30% o <50% con insuf. (disnea grados 0-1) terol))** + Corticoides inhalados (CI)
respiratoria crónica (pO2 <60 mmHg con o sin hiper- (Budesonida/Beclometasona/Fluticaso-
capnia a nivel del mar). na) o LAMA (Tiotropio/nuevos LAMA)

D Obstrucción grave: FEV1≥30% y <50% ≥2/año Más síntomas ≥10 LABA (Formoterol/Salmeterol/
Obstrucción muy grave: FEV1<30% o <50% con insuf. (disnea grados≥2) Indacaterol))** +
respiratoria crónica (pO2 <60 mmHg con o sin hiper- Corticoides inhalados (CI) (Budesonida/
capnia a nivel del mar). Beclometasona/Fluticasona)
y/o LAMA (Tiotropio/nuevos LAMA)

* Nivel de disnea: mediante la clasificación con escala modificada de la British Medical Research Council (mMRC) (Kesten, 1993):
Grado 0: ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso. Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Grado 2: inca-
pacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso. Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. Grado 4: la disnea
impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
** LABA+CI, en un único inhalador.

La Guía GesEPOC propone el tratamiento del paciente con EPOC estable en base a los fenotipos y los distintos estadíos de gravedad, clínicos
ya mencionados (Tabla 4) :

Tabla 4. Tratamiento según fenotipo y gravedad de GesEPOC.

Estadio de gravedad

Fenotipo I II III IV
A: No Agudizador con Enfisema LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina
o BC SABA o SAMAa LAMA + LABA

B: Mixto EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI

(valorar añadir teofilina o
IPE4 si expectoración y
agudizaciones)

C: Agudizador con Enfisema LAMA o LABA (LAMA o LABA) + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI
LAMA + LABA (valorar añadir teofilina)
LAMA o LABA

D: Agudizador con BC LAMA o LABA (LAMA o LABA) + LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4)
(CI o IPE4) (LAMA o LABA) + CI + IPE4 LAMA + LABA + CI + IPE4
LAMA + LABA (Valorar añadir carbocisteína) (Valorar añadir carbocisteína)
LAMA o LABA (Valorar añadir teofilina)
(Valorar añadir antibióticos)

BC: bronquitis crónica; SABA: ßeta-2 agonista de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; CI: corticosteroide inhalado; LAMA: anticoli-
nérgico de larga duración; LABA: ßeta-2 agonista de larga duración; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.
a En caso de síntomas intermitentes.

6
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN • Incrementar dosis y la frecuencia de los broncodilatadores de acción
corta (salbutamol, terbutalina, bromuro de ipatropio). Se recomienda
AGUDA DE LA EPOC iniciar el tratamiento con agonistas SABA y en caso de que la res-
puesta clínica sea insuficiente se podrá añadir SAMA . Si el paciente
La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como el utiliza broncodilatadores de larga duración, para el control de su en-
empeoramiento brusco y mantenido de los síntomas, y requiriendo fermedad base, éstos no se suspenderán durante el tratamiento de la
una modificación del tratamiento habitual. Clínicamente debe estar exacerbación.
presente alguno de los siguientes síntomas: aumento de la disnea,
aumento de la tos, cambios en el esputo con aumento de su produc- • De cara a la inflamación a nivel sistémico y de las vías aéreas, los
ción y/o de su purulencia4. Existe una gran variabilidad individual en corticoides sistémicos disminuyen el porcentaje de fracasos del trata-
la frecuencia de las exacerbaciones. Las causas más frecuentes de miento, la necesidad de tratamiento adicional, los días de ingreso y el
las exacerbaciones son hasta un 56% infecciones respiratorias, por riesgo de recaída precoz. Además mejoran la función pulmonar y la
causas desconocidas hasta un 30% y por otras causas: como la falta disnea40,[Link] recomienda prednisona en las agudizaciones modera-
de adherencia al tratamiento de base con fármacos inhalados, conta- das y graves (dosis adulto: 0.5-1 mg/kg/24h, 5-10d. vía oral; máximo
minación ambiental o empeoramiento de enfermedades coexistentes 40mg/día).
como la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, tromboembo-
lismo pulmonar o infecciones sistémicas38. • Las xantinas no se recomiendan de rutina para el manejo de las
exacerbaciones agudas de la EPOC, además de la falta de eficacia
Se debe realizar un correcto diagnóstico de presunción, etiológico en esta situación aumentan la probabilidad de efectos secundarios.
y diferencial, para posteriormente valorar el nivel de gravedad de la
agudización. • Se recomienda administrar antibióticos en los siguientes casos4,7
- Pacientes con agudización de EPOC moderada o grave y pre-
Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC sencia al menos dos de los tres síntomas cardinales: aumento del
(según GesEPOC)6 volumen y purulencia del esputo e incremento de la disnea.
- Pacientes con cualquier nivel de gravedad de la EPOC en fase
Agudización muy grave (o amenaza vital): Se debe cumplir al menos estable y presencia de esputo purulento.
uno de los siguientes criterios: - Presencia de factores de riesgo para una evolución desfavorable:
– Parada respiratoria. FEV1 previo a la exacerbación <50%, cuatro o más exacerbacio-
– Disminución del nivel de consciencia. nes al año, coexistencia con otras enfermedades, oxigenoterapia
– Inestabilidad hemodinámica. domiciliaria, tratamiento crónico con corticoides orales y haber re-
– Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30). cibido tratamiento antibiótico reciente.
- Exacerbaciones graves que precisen ventilación mecánica, ya
Agudizacion grave: se debe cumplir al menos uno de los siguientes que han demostrado disminuir la incidencia de neumonía secun-
criterios, y ninguno de los criterios de amenaza vital: daria y la mortalidad.
– Disnea 3-4 de la escala mMRC*.
– Cianosis de nueva aparición. • Elección del tratamiento antibiótico39,43
– Utilización de musculatura accesoria. Por consenso a nivel nacional, existen unas recomendaciones que
– Edemas perifericos de nueva aparición. sugieren pautar el tratamiento antibiótico en pacientes con EAEPOC
– SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. atendidos en AP de la siguiente manera6:
– PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa). - Pacientes con obstrucción moderada al flujo aéreo, sin sínto-
– Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35). mas de gravedad y sin factores de riesgo para la infección por
– Comorbilidad significativa grave**. pseudomona: está indicado iniciar tratamiento con amoxicilina/
– Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc.). clavulánico a dosis de 875/125 mg /8h vía oral durante 7 días. En
pacientes con alergia a la penicilina o intolerancia, se recomienda
Agudizacion moderada: Se debe cumplir al menos uno de los siguien- claritromicina 250-500mg/12 h, o levofloxacino 500 mg/24h vía
tes criterios, y ninguno de los anteriores: oral durante 5 días.
– FEV1 basal < 50%. - Pacientes con obstrucción grave o muy grave del flujo aéreo,
– Comorbilidad cardiaca no grave. síntomas de gravedad o factores de riesgo (presencia de bron-
– Historia de 2 o más agudizaciones en el ultimo año. quiectasias) para infección por pseudomona: en estos casos de-
berá iniciarse tratamiento con antibióticos de segunda línea y pre-
Agudizacion leve: No se debe cumplir ningún criterio previo feriblemente con fluoroquinolonas: ciprofloxacino 500 mg/12h vía
oral durante 10 días, levofloxacino 500 mg/24h vía oral durante 7
* mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council.
** Cardiopatia isquemica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía días.
moderada-grave, etc.
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Se recomienda con un grado de evidencia alta, el uso de heparinas
de bajo peso molecular en dosis moderadas en las agudizaciones
Tratamiento farmacológico: El objetivo principal del tratamiento, re- graves o muy graves de la EPOC ya que comportan un alto riesgo de
quiere una evaluación rápida del paciente, para prevenir el ingreso ETV, y en las moderadas cuando el paciente permanece encamado
hospitalario. o inactivo.

7
CONCLUSIONES
• El abandono del habito tabáquico es la medida que más influye en • Los broncodilatadores de larga duración (LABA y LAMA), son fár-
frenar el deterioro de la función pulmonar en el paciente EPOC y la macos de elección en el tratamiento de la EPOC en pacientes con
más costoefectiva. síntomas permanentes cuando se requiere un tratamiento regular.

• La vía inhalatoria es de elección en el tratamiento de la EPOC. • Los beneficios potenciales de los nuevos medicamentos deberán
ser sopesados frente a la falta de datos de seguridad a largo plazo.
• El tratamiento farmacológico de la EPOC no detiene ni revierte el
curso de la enfermedad, fundamentalmente actúa sobre los síntomas • En las recomendaciones de tratamiento deben tenerse en cuenta
y/o calidad de vida. aspectos relacionados con la seguridad (reacciones adversas, pre-
cauciones, etc...), características de los pacientes, su respuesta
sintomática, comorbilidades y preferencias.

BIBLIOGRAFÍA
1. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA, Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and thoraxjnl-2012-201926. Disponible en: [Link]
costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2006;27:188–207. raxjnl-2012-201926
2. Miravitlles M, soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Durán-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence 21. Follow-Up to the October 2008 Updated Early Communication about an Ongoing Safety Review
of COPD in SPAIN: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Tho- of Tiotropium (marketed as Spiriva HandiHaler).[Link]
rax.2009;64:863-8 tDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/
3. Organización Mundial de la Salud Departamento de Enfermedades Crónicas y Promoción de la [Link]
Salud Enfermedades Respiratoria Crónicas. [Link] 22. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. TORCH investiga-
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chro- tors: Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.
nic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Disponible en: [Link] N Engl J Med. 2007;356:775-89.
5. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical 23. Sobieraj DM, White CM, Coleman CI. Benefits and risks of adjunctive inhaled corticosteroids in
Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstruc- chronic obstructive pulmonary disease: a metaanalysis. Clin Ther. 2008;30:1416-25.
tive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581–6. 24. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in
6. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Respir J. 2009;34:641-7.
(Supl 1):2-58 25. Welte T. Optimising treatment for COPD-new strategies for combination therapy. Int J Clin Pract.
7. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass 2009;63:1136-49..
index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary 26. Indacaterol for COPD. DTB Vol 50 nº5 Mayo 2012
disease. N Engl J Med. 2004;350: 1005–12. 27. Indacaterol. New drug evaluation. Nº 106. Julio 2010.
8. Soler-Catalu˜na JJ, Martínez-García MA, Sánchez L, Perpi˜na M, Román P. Severe exacerba- 28. Drug therapy for COPD. RDTC Drug update nº 68 enero 2012.
tions and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 29. Ficha técnica roflumilast
2009;103:692–9. 30. Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Informe Público Europeo de Evalua-
9. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in ción (EPAR). Daxas®. DCI:roflumilast. EMA/464905/2010. Disponible en URL:[Link]
adults in primary and secondary care. Issued: June 2010. NICE clinical guideline [Link]://guidan- [Link]/docs/en_GB/document_library/EPAR_Public_assessment_report/human/001179/
[Link]/CG101/NICEGuidance/pdf/English [Link]
10. Postma D, Anzueto A, Calverley P et al. A new perspective on optimal care for patients with 31. Roflumilast for severe COPD?. DTB Vol 49, nº 4 Abril 2011.
COPD. Prim Care Respir J. 2011;20:205-209. 32. Roflumilast for the management of severe chronic obstructive pulmonary disease Enero 2012.
11. Hojas informativas y recomendaciones para pacientes del servicio Canario de la Salud. Disponible: NICE technology appraisal guidance 244. [Link]/ta244
[Link] 33. Ficha técnica bromuro de aclidinio
6446-11e0-8d0f-2d00982dae83&idCarpeta=23b50de1-61c3-11e0-ad52-6f89eca32045#4
34. Ficha tecnica glicopirronio
12. Protocolo de vacunación antineumococica. Servicio de Salud pública. Servicio Canario de la
Salud. Octubre 2012. 35. Aclidinium bromide for maintenance treatment of COPD. MTRAC noviembre 2012
13. Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, et al. Ipratropium bromide versus 36. Glycopyrronium Bromide for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NEW DRUG EVALUA-
short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database TION. RDTC nº119. Nov 2012.
Syst Rev. 2006;(2):CD001387. 37. Loutfi Sami Aboussouan. Role of mucoactive agents in the treatment of COPD. Uptodate 2013.
14. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta-2 ago- 38. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enferme-
nists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. dad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad
2006;3:CD001104. Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
15. Stockley RA, Whitehead PJ, Williams MK. Improved outcomes in patients with chronic obstruc- (SEPAR); 2010
tive pulmonary disease treated with salmeterol compared with placebo/usual therapy: results of a 39. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary di-
meta-analysis. Respir Res. 2006;7:147. sease: Evidence Update February 2012
16. Andrea Gershon, MD, et al. Cardiovascular Safety of Inhaled Long-Acting Bronchodilators in 40. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a
Individuals With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA Intern Med. 2013:1-9. systematic review and metaanalysis. Chest. 2008;133(3):756-66. doi: 10.1378/chest.07-1207.
17. Ficha técnica salmeterol. PubMed [Link]
18. Ficha tecnica formoterol. 41. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Corticosteroides sistémicos
para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revision Cochrane
19. Singh S, Loke YK, Enright PL, Furberg CD. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of ran- en: [Link] (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no.
domised controlled trials. BMJ. 2011;342:d3215. Disponible en: [Link] CD001288. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
[Link]%2Bhtml
42. Guía terapéuica en atención primaria (semFYC) cuarta edicion; 2010
20. Dong YH, Lina HH, Shau WY, Wu YC, Chang CH, Lai MS. Comparative safety of inhaled
medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mi- 43. Ram FSM et al. Antibióticos para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
xed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax doi:10.1136/ crónica (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

Autores: Pérez Mendoza M (Médico de Familia, DGPPAA), Montes Gómez E (Médico de Familia, DGPPAA), Plasencia Núñez M (Farma-
céutica, DGPPAA), Rodríguez Bermejo JC (Neumólogo, CHUIMI), López Navarro A (Farmacéutica, DGPPAA), Luján García G (Farmacéu-
tica), Pérez Pérez M (Farmacéutica, DGPPAA) De la Nuez Viera F (Farmacéutica, DGPPAA).

Edita: Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de Salud / SERVICIO CANARIO DE SALUD
ISSN: 1889-0938
Depósito Legal: GC 1102-2008
Pueden solicitar el envío del boletín remitiendo un correo a jperment@[Link]
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a través de la Web del Servicio Canario de Salud: [Link]
org/sanidad/scs/