Dra.

María Elisa Rodríguez Malagón

DIABETES MELLITUS

GENERALIDADES ● Es un grupo de enfermedades metabólicas que comparten el fenotipo de la hiperglucemia por

defectos en la secreción y acción de la insulina, encontrándose también alteración del
metabolismo del resto de las moléculas energéticas.
● Gran parte de su morbilidad es por complicaciones vasculares.

CLASIFICACIÓN
DM1 ● Destrucción progresiva de células B pancreáticas y deficiencia absoluta de
insulina.

DM2 ● Defecto progresivo en la secreción y resistencia a la insulina (acompañada por

dislipidemia).
○ Al inicio la hiperglucemia es compensada por la hiperinsulinemia, pero
termina por descompensarse por agotamiento y apoptosis de las células
beta.

OTROS ● DMG: diagnosticada en el 2º trimestre del embarazo.

● MODY:
○ MODY: Se sospecha cuando se presenta DM antes de los 25 años con 2
generaciones afectadas.
■ MODY 1: defecto del factor nuclear hepatocitario (HNF-4 alfa).
■ MODY 2: defecto de la glucocinasa.
■ MODY 3: defecto del HNF-1 alfa (más frecuente).
■ MODY 4: defecto del factor promotor de insulina (IPF-1).
■ MODY 5: defecto del HNF-1 beta.
■ MODY 6: defecto NeuroD1 o BetaA2.
○ Enfermedades del páncreas.
○ medicamentos o químicos.

EPIDEMIOLOGÍA ● Prevalencia: 20-22%

○ DM2 (90-95%).
○ DM1 (5-10% ).

TAMIZAJE
PERSONAS CON ALTO RIESGO: ● Edad: cualquiera.
● Sobrepeso u obesidad (sobre todo abdominal). ● Prueba: HbA1C.
● HAS. ● ¿Cada cuánto? anual.
● AHF 1º grado.
● Sedentarismo.
● Tabaquismo.
● Etnia de alto riesgo (latinos, afroamericanos, nativos
norteamericanos, isleños del pacífico).
● APP de DMG o producto macrosómico.
● HAS.
● Dislipidemia.
● SOP.
● SAOS.
● APP de prediabetes.
● Condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, obesidad mórbida).
● APP de enfermedad CV.
● Sd. metabólico
● Personas con enfermedad CV, HAS y/o dislipidemia.
● Uso crónico de glucocorticoides, diuréticos tiazidas y
antipsicóticos atípicos.

PERSONAS SIN FACTORES DE RIESGO Y ASINTOMÁTICOS ● Edad: >45 años.

● Prueba: cualquiera
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disponible (Hb1AC, glucosa

en ayuno o CTOG).
● ¿Cada cuánto? 3-5 años.

★ PX con riesgo CV elevado → se recomienda hacer prueba de esfuerzo.

★ Se recomienda cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje (para evaluar el riesgo de
desarrollar DM2).
★ Se sugiere realizar glucosa plasmática con FINDRISC >12 puntos. *Pregunta ENARM 2022.

DIAGNÓSTICO DIABETES:

-Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) -Síntomas (3 P, EHH, CAD)
- Ayuno al menos por 8 horas. → requiere 1 prueba
positiva = DM.
-Glucosa plasmática después de 2 horas de la prueba de tolerancia a la glucosa
-No síntomas → requiere 2
≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
pruebas positivas = DM.
- La prueba se tiene que hacer con 75 gr de glucosa disuelta en agua o 1.75
g/kg en niños.
- [GPC] Gold Standard → diagnostica más diabéticos.

-Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%

- Debe realizarse con el método certificado por NSGP.

-Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica con -Con 1 resultado anormal
glucosa plasmática al azar ≥200 mg/dL es suficiente para hacer el
dx.

NOTAS RELEVANTES:
PRUEBAS:
- Muchas veces las distintas pruebas son discordantes entre sí, pero la que más diagnostica DM es la CTOG
75 gramos. Por lo tanto, si tienes un px asintomático (requieres 2 pruebas positivas) y si hay una
discordancia (ej: una prueba en prediabetes y otra en diabetes), se repite la prueba más alterada (en este
caso la que está en rangos de DM).

PX EN EL LIMBO:
- Si el px tiene resultados cerca de los rangos normales → hay que preguntarle por signos y síntomas y
repetir la prueba en 3-6 meses.

PREDIABETES:
Debe cumplir con 1 criterio:
● Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/dL-125 mg/dL (5.6 mmol/L-6.9 mmol/L)
● Glucosa plasmática después de 2 horas de la prueba de tolerancia a la glucosa (75 gr) 140-199
mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
○ Hace el dx de intolerancia a la glucosa.
● Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7-6.4% (39-47 mmol)

MANIFESTACIONE CLÍNICA CLÁSICA INICIAL: 4P

S CLÍNICAS ● Poliuria.
● Polidipsia.
● Polifagia.
● Pérdida de peso.
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Ante la sospecha de DM2, se debe realizar una exploración física completa para buscar
complicaciones secundarias:
● Neuropatía: dolor quemante en miembros inferiores, parestesias, diarrea, estreñimiento,
mareo con los cambios de posición, palpitaciones, impotencia sexual.
● Nefropatía: orina espumosa, deterioro reciente del control de la TA o de los lípidos séricos,
edema palpebral.
● Retinopatía: disminución de la AV.
● Cardiopatía isquémica: dolor precordial, disnea de esfuerzo.
● Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad de una extremidad.
● Enfermedad vascular de los miembros inferiores: claudicación intermitente, dolor quemante
en las piernas durante la noche (que disminuye al bajar las piernas).

TRATAMIENTO
PREDIABETES
ALGORITMO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO : por lo menos 3 meses.

1. Dieta <1.200kcal.
2. Actividad física 150 minutos por semana (5-7 días por semana).
a. No dejar >2 días sin hacer ejercicio.

META: pérdida de peso corporal entre 5-7%

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
3. Iniciar medicamentos para control de peso:
a. Indicaciones:
i. IMC >30 kg/m2.
ii. IMC 27-29.9 con comorbilidades que no alcanzan metas en 3-6 meses.
b. Opciones:
i. Orlistat (120 mg c/8 horas) [Primera elección ]
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1. Mecanismo de acción: disminuye la absorción de grasas (con esto

también disminuye las vitaminas liposolubles - KEDA, por eso hay que
suplementarlos.
2. Se puede dejar máximo 12 meses.
ii. Liraglutide (dosis incrementales 0.6, 1.2, 1.8, 2.4 hasta llegar a 3 mg).
iii. Lorcaserina (10 mg).
1. Contraindicado en TFG <30 ml/min.
iv. Fentermina (no más de 12 semanas).
4. Antidiabéticos:
a. Metformina:
i. Recomendaciones → alto riesgo de desarrollar DM:
1. Personas <60 años.
2. IMC >35.
3. Mujeres con APP de DMG.
4. Que no haya llegado a metas después de 3 meses de modificaciones en
el estilo de vida.
ii. Dosis inicial: 500 mg c/24 horas.
b. Inhibidores de alfa glucosidasa (Acarbosa):
i. Mecanismo de acción: inhibe la absorción de almidón, dextrina y disacáridos a
nivel intestinal por medio de la inhibición de esta enzima.

DIABETES

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: *no se recomienda manejo único con cambios en el estilo de vida
en DM2 recién diagnosticada.
1. Pérdida ponderal: disminuir >7% del peso y realizar ejercicio 150 min por semana (5 veces a la
semana).
2. Régimen alimenticio: dieta mediterránea.
a. Grasas saturadas: <10% de ingesta.
b. Colesterol: <300 mg/día.
c. Sodio: <2.5 gramos/día en hipertensos.
d. Proteínas: <20% de ingesta calórica.

ALGORITMO INTERNACIONAL:
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1. ¿Inicio con monoterapia, terapia dual o insulina? Esto depende de la Hb1Ac (todos los px con DM
deben de tenerla).
a. Los puntos de corte varían un poco entre la bibliografía extranjera y la GPC.
b. También varía el orden de elección de los medicamentos (escalones).
2. Aquí dice que independientemente del control glucémico (si hay riesgo CV alto, ERC estadio 3 o IC
fon fracción de expulsión reservada) → iniciar con GLP1-RA o SGLTi.

ALGORITMO GPC :

● Los que tienen fondo blanco (son los prioritarios en la GPC).

● ¿Cuántos medicamentos le doy a mi px?
○ Monoterapia → Hb1AC <8%
○ Terapia dual → Hb1AC >8% o si tenía monoterapia + cambios en el estilo de vida y no
llega a metas (Hb1AC <7%).
○ Insulina → Hb1AC >9% + síntomas.
● Algoritmo anti-empinamiento para ENARM:
1. Metformina.
a. Si no se controla, agregar:
2. Inhibidores de DPP 4 (Sitagliptina).
a. Si no se controla, agregar:
3. SGLTi (Dapagliflozina, Canagliflozina).
a. Si no se controla, agregar:
4. Sulfonilurea.

INSULINA:
● Dosis inicial: 10 U/día o 0.2 UI/kg/día.
○ Se debe incrementar la dosis en 2-4 UI cada vez que la glucemia en ayunas está por
encima del valor meta por 2-3 días seguidos.
○ El cromo es un nutriente que potencializa la acción de la insulina.
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METAS
TERAPÉUTICAS DM2

HAY QUE TOMAR EN CUENTA 3 GRUPOS:

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Adulto mayor con buen estado Persona con >3 enfermedades Adulto mayor con pobre estado
de salud . crónicas . de salud .

-Sin comórbidos o baja carga de -Trastorno neurocognitivo mayor o -Con enfermedad terminal.
comorbilidad. demencia leve. -Trastorno neurocognitivo mayor o
-Adecuada función cognoscitiva. -Dependencia para >2 actividades demencia moderada-grave.
-Capacidad funcional instrumentadas de la vida diaria -Dependencia para >2 actividades
conservada. (AIVD). básicas de la vida diaria (ABVD).
-Sin fragilidad. -Sd. fragilidad. -En terapia de sustitución renal o
-Riesgo de hipoglucemia y caídas. ERC estadio 5.

METAS: METAS: METAS:

Se debe aspirar a metas estrictas: Más flexibilidad con el control. Control menos estricto.

-Hb1Ac: <7.5%. -Hb1Ac: <8% -Hb1Ac: <8.5%

-Glucosa en ayuno: 90-130 -Glucosa en ayuno: 90-150 mg/dL. -Glucosa en ayuno: 100-180
mg/dL. -Glucosa pre cena: 100-180 mg/dL. mg/dL.
-Glucosa pre cena: 90-150 mg/dL. -TA <140/90 mmHg. -Glucosa pre cena: 110-200 mg/dL.
-TA <140/90 mmHg. -Uso de estatinas si se tolera y no hay -TA <150/90 mmHg.
-Uso de estatinas si se tolera y no contraindicación. -Considerar beneficio de estatinas.
hay contraindicación. -Vigilancia de hipoglucemia . -Evitar hipoglucemia .

DM1

ANTES DE LOS ALIMENTOS 72-126 mg/dL

2 HORAS DESPUÉS DE LOS 90-180 mg/dL

ALIMENTOS
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ANTES DE DORMIR 108-180 mg/L

A LAS 3 AM 90-144 mg/dL

Hb1Ac <7.5%

Aunque… está tan mal la GPC que hay discordancia con las cifras:

DM EN ADULTOS TAMIZAJE:
MAYORES ● Se recomienda realizar tamizaje cada 3 años a la persona mayor que durante la búsqueda
intencionada de DM presente:
○ Una prueba de riesgo de DM (ADA) <5 puntos.
○ Glucosa en ayuno <100 mg/dL.
○ Hb1AC <5%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
● Asintomáticos: 50%.
● Síntomas inespecíficos: fatiga, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso.
● Sintomáticos:
○ Infecciones recurrentes o refractarias .
○ Incontinencia urinaria o nicturia .
○ Cambios cognoscitivos.
○ Depresión .
○ Delirium.
○ Caídas y alteraciones de la marcha.
○ Inmovilidad.
○ Lesiones por presión.
○ Hipotensión.
○ Sarcopenia.
○ Malnutrición.
○ Alteraciones visuales.
○ Sd. dolorosos (por neuropatías y vasculopatías).
○ EHH y CAD.
○ En el envejecimiento el umbral renal de glucosa aumenta y el estímulo de sed
disminuye, por lo que síntomas clásicos osmóticos (poliuria, polidipsia) pudieran no
estar presentes o manifestarse con niveles muy altos de glucosa.
● Manifestaciones acompañantes de complicaciones crónicas: EVC, angina, IAM, EAP.
● Efecto Somogyi: si la glucemia sérica desciende mucho en las primeras horas de la mañana, se
liebre hormonas (GH, cortisol y catecolaminas) que ayudan a revertir la hipoglucemia, pero
pueden llevar a niveles de glucemia más altos de lo normal por la mañana.
 Dra. María Elisa Rodríguez Malagón

DIAGNÓSTICO: los puntos de corte son los mismos.

● Adultos mayores con criterios de prediabetes (mediante ayunas) → se recomienda obtener una
CTOG.
● Hay que tener en cuenta que en el adulto mayor, la Hb1Ac tiene baja sensibilidad para el dx de DM
en personas consideradas de alto riesgo, algunos de los ejemplos que interfieren o que
producen resultados falsos en Hb1Ac son:
○ Aumento falso:
■ Anemias con disminución del recambio de glóbulos rojos (deficiencia de hierro).
■ Uremia.
■ Consumo crónico de alcohol.
■ Ingesta crónica de salicilato.
■ Transfusión de glóbulos rojos (aumento o disminución falsa).
■
○ Disminución falsa:
■ Uso de eritropoyetina.
■ Transfusión de glóbulos rojos (aumento o disminución falsa).
■ Consumo de vitamina E.

EVALUACIÓN INTEGRAL → realizar al menos 1 vez al año las siguientes evaluaciones:

1. Actividades instrumentadas de la vida diaria (Laxton y Brody).
2. Actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).
3. Valoración mínima del estado nutricional (MNA - Mini Nutritional Assessment).
4. Evaluación de depresión (escala de depresión geriátrica GDS-15).
5. Evaluación de deterioro cognoscitivo (prueba de MiniCog).
6. Evaluación de fragilidad y sarcopenia (escala de FRAIL).
7. Evaluación de la privación visual y auditiva.
8. Evaluación de incontinencia urinaria y fecal.

METAS DE CONTROL GLUCÉMICO INDIVIDUALIZADAS:

TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO:
1. En >65 años se recomienda como tx de primera línea → modificación del estilo de vida.
2. Dieta mediterránea (es la más eficaz para mejorar el control glucémico en DM2).
3. En >65 años con DM y fragilidad → dieta alta en proteína para prevenir malnutrición y pérdida de
peso (proteínas: 1.0-1.2 g/kg/día).
4. Evitar el tabaquismo (incrementa el riesgo de enfermedad macrovascular) .

FARMACOLÓGICO:
1. Primera línea: metformina (425-2550 mg/día).
a. Contraindicada en px con TFG <30 ml/min/1.73m2.
 Dra. María Elisa Rodríguez Malagón

2. Terapia dual:
a. En caso de: *individualizado.
i. Si NO alcanzó metas (Hb1Ac) con 3 meses de monoterapia y manejo integral.
ii. Dx reciente de DM2 con Hb1Ac 1.5% por arriba de la meta objetivo por grupo de
riesgo.
b. Recomendaciones:
i. Se recomienda:
1. Terapia dual con metformina + cualquiera de los siguientes:
a. I-DPP4.
b. iSGLT2 → usarla como primera o segunda línea en px con
enfermedad CV, ERC (TFG >45) y en px con alto riesgo de
hipoglucemia.
c. Tiazolidinediona → evitar en px con alto riesgo CV,
insuficiencia hepática o renal, obesidad, osteopenia u
osteoporosis.
i. La pioglitazona incrementa el riesgo de cáncer
vesical.
ii. NO se recomienda:
1. Si hay riesgo de hipoglucemias evitar: sulfonilureas, insulinas
preprandiales y esquemas complejos de múltiples fármacos.
2. Evitar glibenclamida si TFG <60.
3. Insulina → iniciar terapia dual con insulina en caso de:
a. Hb1AC >9%, posteriormente se debe ajustar otro fármaco oral distinto para mantener
una Hb1AC entre 7-9%.