SECCIÓN MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO Y

TRASLADO A CUIDADOS DEFINITIVOS

ATLS @medicogenarm

@medicogenarm
FASE I Y II. VALORACIÓN INICIAL Y MEDIDAS
COMPLEMENTARIOS O AUXILIARES A LA FASE I. VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN
REVISIÓN PRIMARIA PRIMARIA Y REANIMACIÓN

@medicogenarm De manera inicial —> Determinar la gravedad del paciente —> con
Paciente politraumatizado —> Cuando presenta dos o más valoración inicial o con conocimiento del contexto en el que sucedió
lesiones traumáticas graves (periféricas o viscerales) que el evento traumático // Pej, los pacientes tienen peor pronóstico
cuando un accidente automovilístico sucedió a más de 40 km/hr o

@medicogenarm
repercuten negativamente sobre funciones vitales, amenazando su
supervivencia // Los traumatismos son la causa más frecuente de cuando sufrió alguna caída mayor de 6 metros de altura oManiobra de elevación del mentón: En esta maniobra
muerte en el grupo de 1 a 45 años de edad // La mayor parte de los se extiende la cabeza con elevación del mentón sin
politraumatizados consecuencia de accidentes de trá co La valoración debe centrarse en la identi cación y tratamiento de extender la columna cervical para evitar lesión medular
las posibles causas de muerte inmediata. Las lesiones del en caso de fractura
La muerte se produce en tres picos: paciente politraumatizado deben atenderse sucesivamente, en
oPRIMER PICO —> Segundos ó minutos (apnea, obstrucción de vía función de la importancia que tengan en el contexto de cada caso;
aérea o hemorragia masiva). Sólo se puede actuar con medidas se debe recordar constantemente el acrónimo ABCDE y tratar de
preventivas seguirlo al pie de la letra
oSEGUNDO PICO —> Minutos u horas (hipovolemia, lesión cerebral
o insuficiencia respiratoria) // Disminuye con correcta atención
@medicogenarm
precoz al politrauma (ABCDE)
A. AIRWAY (VÍA AÉREA) + PROTECCIÓN DE LA @medicogenarm
oTERCER PISO —> Días o semanas (sepsis, falla multiorgánica,
distrés respiratorio, daño cerebral) In uenciado por manejo inicial COLUMNA CERVICAL
junto con el de nitivo de las lesiones oLevantamiento mandibular: En esta maniobra se
@medicogenarm toman los ángulos del maxilar inferior con una mano en
Extracción de cuerpos extraños y elevación del mentón con
La evaluación y el manejo iniciales del paciente politraumatizado cada lado y se desplaza hacia adelante. Al realizar esta
tracción anterior de la mandíbula // Puede ser útil empleo de una
enfocarse en dos principios básicos: maniobra se debe evitar extender el cuello.
cánula de Guedel y llegado el caso, la intubación, que debe
1. Las lesiones deben tratarse por orden de importancia: primero
realizarse siempre teniendo en cuenta que el paciente puede tener
las que ponen en peligro la vida // 2. A diferencia de otras
una lesión vertebral cervical
asignaturas, en un inicio el no tener un diagnóstico certero, no
debe retrasar el manejo de un paciente grave
Existen varias maniobras descritas para mantener una vía aérea
permeable durante la evaluación inicial:
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SECCIÓN @medicogenarm
TRASLADO A CUIDADOS DEFINITIVOS
ATLS @medicogenarm

El estado hemodinámico se puede saber por el estado del paciente:

a) Nivel de consciencia
@medicogenarm b) Coloración
oCánula orofaringea (también llamada cánula de Guedel: Se
c) Pulso (taquicardia + frialdad= choque hipovolémico)
inserta dentro de la boca, detrás de la lengua. Únicamente debe ser
empleado en pacientes inconscientes, de lo contrario, riesgo de B. BREATHING RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN En este punto se debe resaltar el hecho de lograr canalizar a los
inducir vómito con broncoaspiración
pacientes al menos de inicio con dos catéteres de calibre
grueso // Otras opciones son catéter subclavio, o inclusive catéter
oCánula nasofaríngea: Se inserta la cánula a través de uno de los Si no hay ventilación espontánea, puede emplearse una bolsa
intraóseo (útil en niños)
ori cios nasales. Debe evitarse en casos de sospecha de la lámina autoin able o intubar al paciente para aportar oxígeno // Ante la
cribiforme presencia de insu ciencia respiratoria, deben descartarse las
El tratamiento se centra en dos puntos:
siguientes entidades:
—> Control de hemorragias —> Tanto al exterior como
1. Neumotórax a tensión: ante la sospecha clínica sin necesidad de

@medicogenarm
intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales y de
comprobación radiológica, se debe realizar descompresión
extremidades // Por ejemplo, en caso de que exista hemotórax
inmediata con aguja gruesa en el 2o espacio intercostal en la
@medicogenarm línea media clavicular —> Justo inmediatamente después de
secundario a trauma torácico es conveniente de inicio colocar un
tubo pleural en el hemitórax afectado // En caso de
descomprimir el tórax es importante colocar una sonda
hemoperitoneo, se debe evaluar de acuerdo al algoritmo
endopleural y solicitar una radiografía de tórax para corroborar
convencional de diagnóstico de trauma abdominal // En caso de
buena colocación de la misma (5TO)
traumatismo en extremidades, se deben descartar fracturas o
lesiones que generen hemorragias ocultas como cuando se lesionan
2. Neumotórax abierto: Salida de aire por la herida// Se cierra el
los huesos largos como el fémur
defecto con un apósito, jo en tres puntos y se coloca una sonda @medicogenarm
endopleural alejada de la lesión.
@medicogenarm —> Reposición de volumen —> La hipotensión en el
politraumatizado es hipovolémica hasta que se demuestre lo
@medicogenarm 3. Volet costal: Tórax inestable por fractura costal en dos o más
contrario, su presencia requiere insertar al menos dos vías venosas
costillas alternas// Se suele asociar con contusión pulmonar y
periféricas (evitando miembros lesionados, si es posible) y pasar
requerir soporte ventilatorio. Para mitigar el dolor se puede recurrir
rápidamente 2.000 ml de suero (Ringer lactato, salvo en traumas
al bloqueo de los nervios intercostales con anestésico local
craneales) en el adulto y 20 ml/kg en el niño

C. CIRCULATION (VALORACIÓN Y TRATAMIENTO Si el paciente no responde a la terapia con volumen, hay que valorar
DEL ESTADO DE CHOQUE CON CONTROL DE la administración de sangre (siempre pedir pruebas cruzadas) y
buscar otras causas de estado de choque no hemorrágicas como
LOS SITIOS SANGRANTES ACTIVOS)
disfunción miocárdica, taponamiento cardíaco, neumotórax a
tensión, lesión medular o inclusive en raras ocasiones sepsis
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SECCIÓN @medicogenarm
TRASLADO A CUIDADOS DEFINITIVOS
ATLS C
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O @medicogenarm
FASE III. VALORACIÓN SECUNDARIA

Debe realizarse sólo cuando termine la revisión primaria y el

Una de las recientes estrategias en el manejo de líquidos y volumen paciente se encuentre estable // Consiste en averiguar lo siguiente:
en paciente con trauma es la "hipotensión permisiva”—> se puede V
AMPLIA
I
mantener una presión sistólica mínima de 90 mmHg y esto debería D
ser su ciente para mantener una adecuada presión de perfusión 1. A: alergias
en órganos vitales // A pesar de que la hipotensión permisiva ha
@medicogenarm
C
2. M: medicamentos usados actualmente
mejorado el pronóstico de los pacientes con trauma, cierta R 3. P: patologías previas y embarazo (pregnancy)
población de pacientes tiene CONTRAINDICADA dicha estrategia B
V
4. Li: "libaciones" y últimos alimentos ingeridos
—> Traumatismos craneoencefálicos, pacientes ancianos, 5. A: ambiente y eventos relacionados con el trauma
embarazo o cuando se espera que el paciente tendrá un traslado
prolongado hasta la atención médica en un centro de trauma 2. Exploración sistemática y detallada en sentido craneocaudal en

@medicogenarm
b u s c a d e s i g n o s d e l e s i o n e s c o n c re t a s y d e p r u e b a s
complementarias especí cas en un paciente estable (no son
necesarias si es precisa una cirugía urgente por riesgo vital)
D. DISABILITY (LESIONES NEUROLÓGICAS)
3. En esta fase se deben administrar también los medicamentos
necesarios: vacunación antitetánica, antibióticos, analgésicos, etc
Detectar afectación neurológica que requiera un tratamiento FASE II. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS O
urgente // La exploración consiste en la valoración del nivel del AUXILIARES A LA REVISIÓN PRIMARIA
estado de alerta mediante la escala de coma Glasgow (ECG) y la
exploración de la reactividad pupilar // La disminución del nivel de Serie de técnicas que deben ir realizándose de forma simultánea a las
consciencia con un Glasgow igual o menor de 8 puntos justi ca la medidas de reanimación de la revisión primaria // Entre las medidas o
intubación y ventilación mecánica en adultos técnicas a realizar están: @medicogenarm
1. Aporte suplementario de oxigeno
2. Canalización de vías venosas (momento que se utilizará para tomar
Para evitar el daño cerebral en un paciente con un traumatismo
muestras para biometría hemática completa, tiempos de coagulación,
craneoencefálico (TCE) se debe asegurar ABC (vía aérea, buena
tóxicos, embarazo, pruebas cruzadas, etc., oximetria de pulso,
oxigenación y normovolemia) FASE IV. INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO
realización de electrocardiograma, monitorización de signos vitales
DE LAS LESIONES
@medicogenarm 3. Colocación de sonda nasogástrica SNG (excepto si contraindicada
—> sospecha de fractura de la base del cráneo o tener cautela en
pacientes con cirrosis hepática con potencial evidencia de várices Esta fase puede resultar prolongada y será en la que, además,
E. EXPOSURE/ ENVIROMENTAL (EXPOSICIÓN) aparezcan las posibles complicaciones de las lesiones
esofágicas)
4. Colocación de sonda vesical (contraindicada de inicio si hay sangre producidas, requiriendo en muchos casos la participación de
Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y en el meato urinario o se sospecha de inestabilidad pélvica que diferentes especialistas para conseguir la resolución de las
movilizándolo en bloque, así como la prevención de la pudiera haber ocasionado lesión en la uretra) // Previo tacto rectal mismas // Como norma general, hasta que se descarte la
hipotermia // Hay que recalentar al paciente mediante manta para valorar posible contraindicación en el varón presencia de fractura vertebral, deben evitarse los movimientos de
térmica y la infusión de sueros tibios para evitar la TRIADA 5. Radiografía de columna cervical lateral, radiografía tórax la columna cervical y manejar al paciente "en bloque” // Toda
MORTAL: Hipotermia, Coagulopatía y Acidosis anteroposterior y radiografía de pelvis // En cualquier caso, los extremidad con fractura o luxación debe alinearse e inmovilizarse
estudios radiológicos no deben retrasar la reanimación del paciente al menos de forma transitoria
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 SECCIÓN @medicogenarm

ATLS
Se debe tener presente que el mejor pronóstico en pacientes con
Las fracturas con lesión vascular, las fracturas abiertas, las fracturas trauma se logra en centros con capacidad adecuada de
vertebrales con lesión neurológica incompleta progresiva, los atención // Es de suma importancia de nir desde la atención
síndromes compartimentales y las luxaciones —> Requieren primaria, si nuestro paciente debe ser trasladado a otro hospital //
tratamiento urgente Los criterios para traslado interhospitalario dependen de la
@medicogenarm gravedad y di ere en cada órgano afectado; se debe conocer o
oCiertas lesiones musculoesqueléticas (fracturas de pelvis y fémur) tener una idea general para saber en distintos escenarios cuándo es
pueden ser causa de importantes pérdidas sanguíneas imperativo referir a nuestros pacientes @medicogenarm

oEl tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas dia sarias de En el contexto de pacientes con quemaduras, determinar la

@medicogenarm
fémur (y en general, de todas las fracturas de huesos largos y las necesidad de traslado una vez que se haya logrado estabilidad
inestables de pelvis y vertebrales) reduce la morbimortalidad de hemodinámica inicial
estos pacientes
1. Quemaduras de espesor parcial con más de 10% de super cie
@medicogenarm
oEn determinadas lesiones graves de extremidades, la mejor corporal quemada
alternativa es la amputación precoz, especialmente en la 2. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales,
extremidad inferior de pacientes de edad avanzada con asociación perineo y articulaciones mayores
de fracturas abiertas, lesión vascular y/o sección neurológica 3. Quemaduras de tercer grado (espesor total) en cualquier grupo
de edad
oHay lesiones musculoesqueléticas que pasan desapercibidas 4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por relámpagos
inicialmente con facilidad // Entre ellas, destacan las fracturas de 5. Quemaduras químicas
6. Lesiones por inhalación
@medicogenarm
odontoides, luxaciones cervicales, luxaciones de hombro (sobre
todo las posteriores), luxaciones radiocarpianas, lesiones de los 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que
dedos de las manos, fracturas y luxaciones de hombro o cadera podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar
asociadas a fracturas de húmero o fémur, respectivamente, la mortalidad (por ejemplo, diabetes, fallo renal)
luxaciones de cadera, fracturas del cuello femoral, lesiones 8. Cualquier paciente con quemaduras y un trauma concomitante
ligamentosas de la rodilla, fracturas de meseta tibial, fracturas de (por ejemplo, fracturas) en el cual la lesión por quemadura
calcáneo, aplastamientos vertebrales y fracturas de pedículos y conlleve el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad
apó sis vertebrales 9. Niños con quemaduras en hospitales sin personal cali cado o
equipo apropiado para su manejo y cuidado
@medicogenarm 10. Quemaduras en pacientes que requieran apoyo social,
emocional o de rehabilitación
TRASLADO A CUIDADOS DEFINITIVOS

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 SECCIÓN ESTADO DE CHOQUE
ATLS El estado de choque se divide en 4 potenciales mecanismos
siopatológicos:
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1. Hipovolemia (sangrados en traumatismos)

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES 2. Factores cardiogénicos como infarto agudo de miocardio,
miocarditis o inclusive contusiones cardíacas Una manera de guiar el diagnóstico en sospecha de estado de
3. Mecanismo obstructivo —> Taponamiento cardiaco, choque es a través de la medición de tres parámetros vasculares:
Estado de choque —> Perfusión tisular inadecuada, se clasi ca de 1. Presión venosa central 2. Índice cardíaco 3. Resistencia
acuerdo a su etiología principalmente en tres tipos generales: neumotórax a tensión o tromboembolia pulmonar
4. Mecanismo distributivo como anafilaxia, sepsis o trauma vascular sistémica
Hipovolémico, cardiogénico o restrictivo (vasodilatador o
distributivo) // Independientemente de la causa del estado de raquimedular grave
choque, la mortalidad alta desde 40% al 60% de los casos
Todo desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno de tejidos P
La respuesta inicial —> compensar los cambios del volumen
origina disfunción celular y orgánica // La perfusión inadecuada de I

@medicogenarm
los tejidos ocasiona liberación de mediadores in amatorios que intravascular —> uno de los primeros signos clínicos es la
agrava más la situación (alteración estructural y funcional los vasos taquicardia re eja // La vasoconstricción, respuesta inicial para R
sanguíneos) redistribuir la sangre desde órganos no vitales (piel) hacia órganos
vitales —> corazón, cerebro, riñones y glándulas suprarrenales // El
oxígeno en los tejidos comienza a ser insu ciente, y las rutas
FISIOPATOLOGÍA metabólicas aeróbicas pasan a ser anaeróbicas con liberación Típicamente los pacientes presentan presión arterial sistólica
consiguiente de metabolitos como el ácido láctico que generan menor de 90 mmHg, taquicardia y presión arterial media menor de
Compleja y depende de múltiples variables que se puede dividir en tres tendencia a la acidosis metabólica 70 mmHg, sin embargo, el hecho de tener una presión arterial
principales componentes: normal no descarta de ninguna manera el estado de choque //
Asimismo, considerar que pacientes ancianos, hipertensos,
[Link]ón cardíaca: consumidores de fármacos antihipertensivos beta-bloqueadores,
—Obstrucción mecánica: Taponamiento cardíaco // Tromboembolia podrían no manifestar clásicos síntomas de taquicardia o
pulmonar masiva MANIFESTACIONES CLÍNICAS
hipotensión en un inicio // Considerar como dato de alarma que
—Infarto agudo de miocardio algún paciente que padezca hipertensión arterial, en el momento del
—Insu ciencia valvular aguda @medicogenarm
Los síntomas y signos del estado de choque —> activación del abordaje inicial manifieste hipotensión arterial o taquicardia
—Arritmias
Sistema Simpático por la hipoperfusión tisular y disfunción de sostenida
2. Volumen intravascular /obstrucción órganos // Estos se mani estan de acuerdo con la gravedad:
—Hemorragia @medicogenarm ABORDAJE INICIAL
—Hipovolemia oLEVE—> Debido a la compensación siológica, se puede
@medicogenarm enmascarar la clínica —> Síntomas inespecí cos —> Debilidad,
—Neumotórax a tensión
fatiga y malestar generalizado (MDF) Soporte hemodinámico adecuado en tiempo y forma // La
—Síndrome compartimental abdominal
3. Resistencia vascular sistémica oGRAVE —> Taquicardia —> primer signo que se altera, reanimación se debe iniciar inclusive en casos en los que aún no
—Ana laxia posteriormente se agrega alteración del estado mental, hipoxemia, se cuente con un diagnóstico claro, y una vez identi cada la causa,
—Sepsis bajo gasto urinario y cambios cutáneos periféricos tratarla enérgicamente
—Catastrofes vasculares: Rotura de aneurisma de aorta // Disección Por otro lado, se debe seguir un protocolo que asegure la vía aérea
aórtica de manera sostenida y el volumen intravascular
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 07-10
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 SECCIÓN@medicogenarm La infusión de líquidos inicial de 2 a 3 L debe restablecer al menos
ESTADO DE CHOQUE
ATLS parcialmente los parámetros vitales si es que se trata de un estado
@medicogenarm
de choque leve o la causa se está resolviendo (por ejemplo, un
sangrado activo que se controló con compresión) // En caso de que
Al mismo tiempo de canalizar a los pacientes, se deben tomar los signos vitales no vuelvan a la normalidad esto sugiere que la
muestras de sangre para exámenes de laboratorio "generales" —> causa sigue sin resolverse // Desde que se tiene la sospecha de
BH, QS, tiempos de coagulación, tipo de sangre, muestra de orina estado de choque, conviene realizar pruebas cruzadas o en su
para examen general de orina y para exámenes de laboratorio defecto sí se desconoce el tipo sanguíneo y se requiere, se puede
"especí cos" de acuerdo a cada caso particular; por ejemplo, en transfundir al paciente con sangre tipo O Rh negativo
pacientes mujeres jóvenes se debe solicitar también prueba de
embarazo o en casos de sospecha de pacientes cirróticos, pruebas
En los casos en los que se requiere ganar tiempo a que se
de funcionamiento hepático
restablezca la volemia y exista inestabilidad hemodinámica muy
marcada, se puede recurrir de manera transitoria al uso de
inotrópicos positivos como noradrenalina o vasopresina en
TRATAMIENTO @medicogenarm

@medicogenarm
infusión // Tener claro que esta medida puede agravar la isquemia
tisular con mayor hipoperfusión y sólo se realizará en el
escenario en el que ya se está tratando la causa del estado de
Una vez estabilizado el paciente, el tratamiento debe estar choque, ya que de lo contrario, el cuadro incluso puede
encaminado a tratar la causa que desencadenó el estado de empeorar
choque @medicogenarm
@medicogenarm
A la par del tratamiento y la estabilización hemodinámica dar @medicogenarm
Ejemplo —> Si el estado de choque fue ocasionado por un soporte al sistema ventilatorio con oxígeno suplementario para
sangrado, vale la pena reestablecer el volumen sanguíneo calculado En pacientes con traumatismo en los que el sangrado es signi cativo
mantener una saturación de oxígeno mayor de 95% y en algunos
en pérdidas, pero también detener o controlar el sangrado // Por y persistente está indicado administrar ácido tranexámico (1 gramo
casos se requiere intubación para asistencia ventilatoria
otra parte, es muy importante vigilar de manera estrecha la mejoría intravenoso a pasar en 10 minutos y posteriormente 1gramo
mecánica
de los parámetros vitales: Presión arterial, presión arterial media, @medicogenarm intravenoso cada 8 horas)
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, La transfusión sanguínea se considera si se calcula una pérdida
diuresis (colocar sonda urinaria), nivel de lactato en sangre y nivel de Se debe evitar que los pacientes tengan hipotermia y con esto se
de al menos 30% - 40% de pérdida de volumen sanguíneo o si agrave aún más la hipoperfusión, de tal manera que se debe buscar
conciencia de manera seriada (mediante escala de Glasgow) después de reanimar con 2-3 litros de solución los signos vitales la manera de utilizar líquidos tibios y colocar sábanas que
no retornan a la normalidad mantengan la temperatura del paciente

Una manera de evaluar de manera inicial quien requiere únicamente

CHOQUE HIPOVOLÉMICO ¿Sangrado activo debe ser controlado mediante cirugía? El tiempo
líquidos intravenosos o transfusión sanguínea es mediante la entre el diagnóstico y el tratamiento debe ser el menor posible con la
estimación aproximada de pérdida sanguínea, misma que se nalidad de mejorar el pronóstico y cortar el circulo vicioso del
puede calcular de acuerdo a las manifestaciones clínicas de los estado de choque cuanto antes
La reanimación debe ser intensiva y se debe iniciar canalizando al pacientes // Si un paciente sólo está taquicárdico, debería recibir @medicogenarm
paciente con 2 catéteres de gran calibre para administrar únicamente de inicio líquidos cristaloides; sin embargo si presenta En pacientes que han tenido un sangrado masivo y que se encuentran
inicialmente solución isotónica o solución Hartman, y en caso presión arterial disminuida o alteración importante del estado de hemodinámicamente inestables con coagulopatía está indicada la
necesario reponer volumen con hemoderivados alerta debería recibir transfusión sanguínea cirugía de control de daños
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 07-10
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 SECCIÓN ESTADO DE CHOQUE
ATLS
@medicogenarm

@medicogenarm
@medicogenarm

CHOQUE NEUROGÉNICO
CHOQUE TRAUMÁTICO
Es secundario a un traumatismo que ocasione lesión directa en la
médula espinal y que a su vez genere pérdida del tono simpático
La mayoría de los choques por traumatismos generan hipovolemia,
con hipotensión arterial // Las manifestaciones características
pero una vez controlada la hemorragia, hay pacientes que no
de este tipo de estado de choque son hipotensión arterial sin
mejoran e incluso mani estan deterioro clínico —> Sucede porque
taquicardia y además como dato inespeci co, en ocasiones hay
existe una respuesta in amatoria sistémica con liberación de
aumento de temperatura o al menos no hay frialdad cutánea //
mediadores vasodilatadores de los tejidos lesionados llamados
Este tipo de choque, si fue por traumatismo, puede acompañarse
"patrones moleculares asociados al daño” // Este tipo de choque
de hipovolemia por hemorragia y debe ser tratado inicialmente
"persistente" después del control de la hemorragia se trata
de esa manera, con la administración de líquidos intravenosos y
mediante soporte hemodinámico y ventilatorio hasta que se logra
vasopresores para mantener la presión arterial // Además el
recuperar el paciente con mecanismos siológicos propios // La
abordaje debe incluir el descarte de causas de hipovolemia
mortalidad de este tipo de choque es elevada
acompañante y valoración por cirujano de columna o
neurocirujano @medicogenarm

Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 07-10

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 SECCIÓN @medicogenarm

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ATLS
TCE —> Importante causa de morbimortalidad en jóvenes
occidentales, fundamentalmente varones en relación muy estrecha
con los accidentes de trá co // Se consideran primera causa de La evolución en exploraciones repetidas de la puntuación en la MANEJO DEL TCE EN URGENCIAS
pérdida de conocimiento (incluyendo desde la conmoción cerebral ECG tiene valor pronóstico —> Descenso de 3 o más puntos se
hasta las diferentes fases de coma) en la población general y el correlaciona con —> alta posibilidad de lesión grave
factor etiológico más frecuente de epilepsia entre los 18 y los 35 TODO paciente que llega o es trasladado al servicio de Urgencias
años Debe realizarse una exploración completa en busca de signos de tras sufrir un TCE debe ser catalogado con bajo, moderado o alto
@medicogenarm focalización neurológica // En pacientes con bajo nivel de riesgo de tener una lesión intracraneal
consciencia o inconscientes es de gran valor el tamaño pupilar (la
@medicogenarm

@medicogenarm
ESCALA DE COMA DE GLASGOW asimetría pupilar es un signo de urgencia, pero no el edema de •Pacientes de riesgo bajo: Se engloba en esta situación a
papila) y los re ejos troncoencefálicos (corneal, oculocefálicos, aquellos pacientes asintomáticos, con cefalea, mareo o con una
oculovestibular, nauseoso, tusígeno, etc) // La prueba radiológica contusión o abrasión del cuero cabelludo // En este grupo de
Hacer una aproximación al nivel de consciencia de los pacientes de elección para el diagnóstico de las lesiones intracraneales pacientes se recomienda observación domiciliaria sin indicar
que han sufrido un TCE, se utiliza la ECG, que valora tres asociadas al traumatismo craneoencefálico es la tomografía ninguna prueba de imagen, siempre y cuando haya una persona
parámetros clínicos —> 1. Apertura de ojos 2. Respuesta motora computarizada (TC) craneal responsable que pueda vigilarlos // Se les proporcionará un
3. Respuesta verbal) —> puntuando entre un mínimo de 3 y un
catálogo en el que se re ejan una serie de hallazgos de moderado o
máximo de 15 La escala de Glasgow se debe adaptar a las necesidades del alto riesgo de tener una lesión intracraneal: se les advertirá que
paciente, y por ello se han descrito variantes para la edad pediátrica deben volver al hospital en el caso de que aparezca alguno de
que quedan recogidas en la Tabla 3.2 ellos// Se recomienda realizar una TC cerebral a los pacientes
incluidos en este grupo, que cuenten con factores de riesgo:
coagulopatías, alcoholismo, abuso de drogas, antecedentes
neuroquirúrgicos, ancianos con incapacidad y epilepsia

@medicogenarm
El nivel de consciencia valorado según la puntuación en esta escala
—> principal factor pronóstico en TCE
TCE leve: Puntuación de 13 o 15 @medicogenarm
TCE moderado : Entre 9 y 12 puntos
TCE grave: Puntuación total menor o iguala 8 —> Mal pronóstico
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17
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 SECCIÓN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ATLS FRACTURAS
CRANEALES
•Pacientes de riesgo moderado: Se incluye a pacientes que
hayan tenido una previa disminución transitoria del nivel de Lineales @medicogenarm
consciencia; amnesia postraumática; convulsiones; vómito;
tumefacción signi cativa subgaleal; cefalea progresiva; así como
pacientes menores de 2 años o con historia de ingesta de La existencia de una fractura demuestra que el cráneo ha sufrido
drogas // En este tipo de pacientes —> Realizar una TC cerebral y un impacto de gran energía, sin embargo, el pronóstico del
en la mayor parte de los casos, observación hospitalaria durante paciente dependerá de la posible lesión encefálica subyacente, no
unas horas de la fractura // Existe una pobre correlación entre lesión ósea y
@medicogenarm daño cerebral —> Un paciente puede tener una fractura sin @medicogenarm
•Pacientes de riesgo alto: Pacientes que tienen un nivel de afectación encefálica y, a la inversa, un daño encefálico masivo sin
consciencia deprimido —> ECG ≤8 o aquellos en los que se fractura

@medicogenarm
observa una disminución progresiva del nivel de consciencia,
pacientes que muestran focalización neurológica, TCE penetrantes El hallazgo de una fractura en la radiografía simple de cráneo es
o fracturas-hundimiento // Este grupo debe ser sometido a la INDICACIÓN de TC craneal urgente para valorar las posibles
realización de una TC cerebral y valoración por el servicio de lesiones intracraneales asociadas // En la radiografía simple de
neurocirugía cráneo las FRACTURAS LINEALES se diferencian de las
IMPRESIONES VASCULARES por su localización, porque son
rectilíneas, no se rami can, y porque tienen un grosor delgado y
uniforme en todo su trayecto

Por lo general, no requieren tratamiento, pero es necesario

@medicogenarm mantener al paciente en observación, pues sugieren que el Aunque pueden diagnosticarse en la radiografía simple de cráneo, la
traumatismo ha sido importante // Se de ne como ABIERTA aquella TC craneal es la prueba diagnóstica de elección, pues permite
fractura lineal que está en comunicación con una laceración de la determinar el grado de hundimiento y la existencia de lesiones
duramadre intracraneales asociadas
@medicogenarm @medicogenarm
El riesgo de infección intracraneal con fracturas lineales de la El tratamiento depende en gran medida de dichas lesiones, pero en
convexidad es muy bajo y sólo está aumentado cuando son general, requieren cirugía para elevar el fragmento hundido // Si
abiertas son abiertas, debe extirparse este fragmento óseo y se realiza una
Cuando la energía se aplica sobre una área relativamente pequeña, craneoplastia diferida varios meses después, reduciendo así el
puede producirse una FRACTURA-HUNDIMIENTO —> Es aquella riesgo de infecciones intracraneales que puedan aparecer // En
en la cual la tabla externa se hunde por debajo del límite estas fracturas está aumentado el riesgo de crisis postraumáticas,
anatómico de la tabla interna, siendo en ocasiones fracturas y se acepta que la reparación quirúrgica no reduce este riesgo ni
conminutas (con varios fragmentos), que suelen acompañarse de mejora los posibles dé cits neurológicos asociados // La
laceración del cuero cabelludo y de la duramadre INDICACIÓN QUIRÚRGICA es si tiene más de 1cm de separación o
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17
5 mm de hundimiento
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 SECCIÓN
@medicogenarm TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ATLS @medicogenarm
En lactantes, por la plasticidad del cráneo, los hundimientos
@medicogenarm

Compuesta cerrados suelen producir este tipo de fractura característica en

tallo verde // En ausencia de daño parenquimatoso, la reparación Las localizaciones más frecuentes son la región frontoetmoidal y el
quirúrgica suele ser necesaria solamente en las frontales por peñasco // Estas últimas (peñasco) se clasi can según la dirección
Fractura craneal asociada a una herida en cuero cabelludo o en
motivos estéticos (en otras localizaciones, suelen desaparecer con del trazo de fractura—> 1. Longitudinales o fracturas timpánicas
continuidad con una fractura en pared de senos paranasales,
el crecimiento) (oído medio - trompa - caja timpánica- conducto auditivo externo
celdas mastoideas o cavidad del oído medio —> Hay que
(CAE) 2. Transversales o fracturas neurosensoriales —> (Oído
desbridar la herida y administrar tratamiento antibiótico para
interno - cápsula laberíntica - conducto auditivo interno [CAl) y
prevenir osteomielitis e infecciones del cuero cabelludo (más
agujero rasgado posterior) 3. Oblicuas o timpanolaberínticas —>
frecuentemente por Staphylococcus aureus)
siguen el eje neurosensorial —> (CAE - caja timpánica - oído interno
- CAI) y producen parálisis facial, sordera mixta y otorrea
Diastática

@medicogenarm
Son aquellas en las que el trazo de fractura coincide con una
sutura craneal // Son más frecuentes en niños pequeños (menores FRACTURAS DE LA
de 3 años) BASE DEL CRÁNEO
@medicogenarm
Fracturas de la base del cráneo ó basilares —> Se
sospechan cuando un paciente que ha sufrido un TCE presenta
Creciente o evolutiva
signos exploratorios: 1. Hemotimpano 2. Equimosis retroauricular
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO —> Difícilmente
(signo de Battle) 3. Equimosis periorbitaria ("ojos de mapache”) 4.
evidenciables en la radiografía simple, por lo que la prueba
Anosmia (por lesión de pares craneales que discurren por la base
Típicas de niños y se caracterizan porque la fractura desgarra la radiológica de elección es la TC craneal con ventana ósea // Un
[l nervio craneal en las fracturas frontoetmoidales, VIl y VIII nervios
duramadre, permitiendo que la aracnoides se hernie a través de la s i g n o i n d i re c t o e s l a p re s e n c i a d e a i re i n t r a c r a n e a l
craneales en las de peñasco y del VI nervio craneal en las de
línea de fractura, de modo que las pulsaciones de LCR la van (neumoencéfalo) // Existen ciertas proyecciones radiológicas
clivus]) y, con menos frecuencia, 5. otorrea o rinorrea líquida o
agrandando progresivamente // Se llaman también quistes clásicas, ahora en desuso, para diagnosticar fracturas de peñasco:
hemáticas —> HEEAOR
leptomeníngeos postraumáticos y requieren cirugía para cerrar el Schuller—> Longitudinales y Stenvers —> Transversales
defecto meníngeo
La mayor parte de las FRACTURAS BASILARES no precisan tratamiento por sí
mismas // Sin embargo, pueden asociarse con determinadas
A. Fractura en ping-pong COMPLICACIONES que SÍ requieren un manejo especí co: Aneurisma
carotídeo traumático, fístula carotidocavernosa postraumática, fístula de LCR,
@medicogenarm meningitis (incluso en ausencia de fístula de LCR), parálisis facial, etc // El uso
de antibióticos pro lácticos es controvertido

Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17

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 SECCIÓN @medicogenarm
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
HEMATOMA EPIDURAL
ATLS Aparece en un 1-3% de los traumatismos craneales // Más común
en la segunda y tercera décadas, sobre todo, en varones // Los
HEMATOMA
SUBDURAL @medicogenarm
La fístula de LCR tiene especial transcendencia clínica por su accidentes de trá co son la causa más frecuente // El 85% de los
posible complicación con meningitis recurrente, habitualmente Suele ser consecuencia de una hemorragia venosa causada por
casos son de origen arterial, principalmente por desgarro de la
neumocócica // El diagnóstico de esta fístula se realiza al observar arteria meníngea media tras una fractura de hueso temporal o desgarro de las venas puente corticales o una laceración del
salida del líquido claro y pulsátil por las fosas nasales o por el parietal // En frecuencia, le siguen los de localización frontal y de parénquima cerebral // Se clasi can en función del tiempo de
oído, que aumenta con las maniobras de Valsalva // Se con rma fosa posterior evolución desde el impacto: 1. AGUDOS (dos primeros días tras el
@medicogenarm traumatismo) 2. SUBAGUDOS (entre tres días y dos semanas) y
en laboratorio, al presentar el líquido un contenido de glucosa > 30
mg/dl y detectar B-transferrina en la electroforesis Presentación CLÍNICA CLÁSICA —> Pérdida de consciencia, CRÓNICOS —> A partir de las tres semanas
seguida de un periodo de lucidez (intervalo lúcido) —>
El tratamiento es posicional con reposo en cama y cabecera Posteriormente se produce un deterioro neurológico de rápida —Hematoma subdural agudo —> Supone una de las lesiones
ligeramente elevada, con restricción de líquidos y acetazolamida // evolución, en general debido a herniación uncal por el importante traumáticas con mayor morbimortalidad (50-90% a pesar de la
Si no cede, se coloca un drenaje lumbar (importante descartar efecto de masa de la colección hemática // Menos del 30% se cirugía) // Generalmente, la magnitud del impacto es mayor que en

@medicogenarm
previamente su asociación con hematomas intracraneales presenta con la secuencia completa (con frecuencia, no hay pérdida el hematoma epidural, y suele acompañarse de daño del
traumáticos) // Cuando existe infección, se administran antibióticos de consciencia inicial o la hay sin intervalo lúcido posterior) parénquima subyacente, por lo que tienen peor pronóstico //
// ¿No desaparece la fístula? Plantear cirugía reparadora, previa Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución // Se
El diagnóstico se realiza mediante TC, que demuestra una imagen diagnostica en la TC por una imagen hiperdensa en forma de
localización de la fístula mediante cisternogra a isotópica o
hiperdensa por debajo de la tabla interna del cráneo con morfología "semiluna"
resonancia magnética(RM) potenciada en T2 @medicogenarm
de "lente biconvexa" que comprime el parénquima cerebral
subyacente (efecto de masa)
Se recomienda la utilización de antiepilépticos por el riesgo de
CONMOCIÓN crisis epilépticas precoces // El tratamiento requiere del drenaje
CEREBRAL @medicogenarm La mayoría precisa evacuación quirúrgica urgente por
quirúrgico urgente por craneotomia
craneotomía // En los casos en donde exista Hipertensión
intracraneal, en lo que se realiza el manejo quirúrgico, se puede
Lesión traumática cerebral más frecuente y de menor utilizar manitol (diurético osmótico) en dosis de 0.25 a 1 gramo por
kg de peso del paciente, siempre y cuando se mantenga una presión
trascendencia —> Se de ne como una alteración del nivel de
arterial sistólica mayor de 90 mmHg // Mortalidad con tratamiento
consciencia, transitoria y de duración variable, como
precoz es de aproximadamente el 10% // Este aumenta al 30% si
consecuencia de un traumatismo no penetrante provocado en el
además de cefalea tiene algún otro dato
cerebro // Se pueden producir diversas alteraciones en el
comportamiento del paciente, como amnesia del episodio,
incoordinación, etc., que se recuperan en un tiempo variable y
generalmente, breve // No se ha comprobado ningún tipo de
@medicogenarm
alteración anatomopatológica ni radiológica en el encéfalo,
únicamente una leve disfunción bioquímica (descenso de ATP
mitocondrial o alteración de neurotransmisores excitatorios) // No
precisa tratamiento especí co —> El ejemplo más típico es el
knockout en el boxeo

Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17

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 SECCIÓN
@medicogenarm
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ATLS

@medicogenarm Si son asintomáticos —> seguir La indicación quirúrgica dependerá de la localización, tamaño y
valoraciones periódicas clínicas y
estado neurológico del paciente // Suelen precisar tratamiento
radiológicas para evaluar si crecen o
antiepiléptico con fenitoína (mayor porcentaje de crisis focales
desaparecen

@medicogenarm
precoces o tardías asociadas)
Se recomienda que dichas
valoraciones no sean en intervalos
mayores de 1 mes hasta que se
@medicogenarm
compruebe su resolución

LESION AXONAL DIFUSA

—Hematoma Subdural Crónico —> Aparece sobre todo en Se recomienda el uso de anticonvulsivantes, sobre todo en aquellos
pacientes que debutaron con crisis o con antecedente de epilepsia
pacientes de edad avanzada y alcohólicos crónicos, que suelen
previa // El uso de corticoides ha mostrado facilitar la reabsorción
presentar cierto grado de atro a cerebral (con el consecuente Es una lesión primaria del parénquima cerebral que se produce en
del hematoma, sobretodo en aquellos casos que se decide manejo
aumento del espacio subdural), y en pacientes anticoagulados // El pacientes que sufren un TCE con mecanismo rotacional de
conservador
traumatismo desencadenante es a menudo tan trivial que el paciente aceleración-deceleración // Analomopatológicamente —> Se
y la familia no lo recuerdan detectan lesiones difusas en los axones
CONTUSIÓN CEREBRAL
Los síntomas y signos del hematoma subdural crónico —> HEMORRÁGICA Produce un deterioro precoz y persistente del nivel de consciencia,
heterogéneos y pueden simular la clínica de otras entidades, como sin que haya en la TC cerebral una lesión que justi que el cuadro
un accidente vascular cerebral, tumores, encefalopatías Son lesiones necroticohemorrágicas intraparenquimatosas
metabólicas, demencia o psicosis // Predominan la alteración del traumáticas (hiperdensas en la TC) cuya localización más frecuente La gravedad del daño axonal viene determinada por la localización
estado de alerta, la hemiparesia, las caídas frecuentes y la es el lóbulo frontal (polo y superficie orbitaria), la porción de hemorragias puntiformes en la TC craneal:
cefalea // En la TC cerebral son hipodensos (densidad líquida), anterobasal del lóbulo temporal y el polo occipital —> zonas más —Grado I —> Si están en la unión corticosubcortical
también en forma de “semiluna" @medicogenarm sensibles al daño por contra golpe ocasionado por el movimiento —Grado Il —> A nivel de cuerpo calloso
brusco del encéfalo dentro de la caja craneal, ya que se golpean —Grado III —> En la porción dorsolateral del tronco encefálico
Si son sintomáticos, requieren drenaje quirúrgico —> pero al contra rebordes óseos Son lesiones que, en general, conllevan un mal pronóstico
estar evolucionados pueden evacuarse a través de agujeros
de trépano, dejando o no un drenaje continuo
@medicogenarm
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17
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 SECCIÓN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Crisis epilépticas postraumáticas —> Explicadas en el capítulo

ATLS
dedicado a la epilepsia en la Sección de Neurología
@medicogenarm
Fístula carotidocavernosa —> Más frecuente en traumatismos de la
base o penetrantes // También puede aparecer de manera
NEUMOENCEFALO espontánea // Se produce por rotura parcial del sifón carotídeo dentro
del seno cavernoso y cursa con exoftalmos unilateral o bilateral
Existencia de aire intracraneal // Es más frecuente en fracturas en pulsátil, soplo audible por el propio paciente dentro de la cabeza
las que se implican también los senos paranasales (frontal o (suele ser el síntoma inicial), quemosis conjuntival importante y a
veces, lesión de nervios craneales oculomotores (más frecuente del VI
etmoidal), incluidas las fracturas de la base del cráneo, o en
NC, que es el único localizado en el interior del seno cavernoso) o
fracturas de la convexidad con desgarro dural
de las ramas trigeminales del seno cavernoso (1a y 2a) // El
diagnóstico se con rma por angiografía y el tratamiento de elección
Otras causas no traumáticas frecuentes de neumoencéfalo —>
es la embolización, que debe realizarse en las de alto ujo o si existen
Cirugía (poscraneotomía, trépano, ventriculostomía, etc), punción
alteraciones visuales
lumbar, barotrauma, algunos defectos congénitos del cráneo e
infecciones por gérmenes productores de gas // El síntoma más Síndrome postraumático —> Aparece típicamente días o meses

@medicogenarm
frecuente de presentación es la cefalea después de traumatismos craneoencefálicos leves y cursa con
cefaleas muy variadas, mareos, irritabilidad, ansiedad, dé cit de
El neumoencéfalo a tensión se caracteriza porque el aire se concentración o síntomas pseudopsicóticos, con exploración
encuentra a elevada presión y produce clínica de hipertensión neurológica generalmente normal @medicogenarm
intracraneal, con efecto de masa y, en ocasiones, con rápido
deterioro del nivel de consciencia (se debe aun efecto de válvula que Hidrocefalia postraumática —> Se caracteriza por la tríada de
deja entrar aire, pero no salir) @medicogenarm Hakim-Adams (alteración de la marcha, demencia e incontinencia
urinaria) // Un 4% de los traumatismos craneoencefálicos graves
El aire puede observarse en la radiografía de cráneo, pero es de pueden complicarse con este tipo de hidrocefalia comunicante // El
elección la TC craneal // Si no ejerce efecto de masa, sólo requiere manejo diagnóstico y terapéutico es similar a la forma idiopática
observación, pero cuando se trata de un neumoencéfalo a tensión, clásica @medicogenarm
es necesario el drenaje urgente, como si se tratara de un hematoma
intracraneal // Cuando se asocia a fístula de LCR, debe tratarse esta Encefalopatía traumática crónica —> Es una secuela crónica que
combina trastornos de personalidad, cognitivos (bradipsiquia y
déficits memorísticos) y motores (disfunción cerebelosa,
COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL parkinsonismo, alteraciones de la vía piramidal)
NEROTRAUMA CENTRAL

—Infecciones tardías: En traumatismos abiertos (meningitis

postraumática recurrente, empiema, absceso, tromboflebitis,
laberintitis purulenta)
@medicogenarm
—Fístula de líquido cefalorraquídeo: Descritas en el Apartado 3.3 en
relación con las fracturas de la base del cráneo Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 11-17
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 Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 19-24

SECCIÓN
@medicogenarm
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
ATLS NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Identi car precozmente, incluso de manera prehospitalaria // Es
@medicogenarm

Para su tratamiento, el PRIMER PASO es la analgesia que permita

RECONOCIMIENTO PRIMARIO DE causa de mortalidad precoz evitable // Sospecha clínica con sioterapia respiratoria y, el SEGUNDO PASO, el control de la
LESIONES CON COMPROMISO ausencia de murmullo vesicular, sin movimiento torácico, función respiratoria: en caso de evolucionar a insuficiencia
timpanismo, desviación traqueal contralateral e ingurgitación
VITAL INMEDIATO respiratoria, se realiza ventilación mecánica con presión positiva,
yugular, con insu ciencia respiratoria sin necesidad de que es necesario en el 70%de los pacientes con volet costal // El
comprobación radiológica —> Realizar descompresión inmediata TERCER PASO es el control de líquidos y el CUARTO PASO, sólo en
—Obstrucción de la vía aérea por lesión de la vía aérea con aguja gruesa // Anteriormente esta descompresión se realizaba los casos en los que exista un hundimiento de todo el hemitórax
principal —> Para conservar la vía aérea libre, puede ser siempre en el 2o espacio intercostal línea medioclavicular; sin con compromiso restrictivo, se indicará la jación quirúrgica
necesaria la realización de una cricotiroidotomía urgente embargo, existía cierto riesgo de lesionar estructuras importantes
como el cayado de la aorta o el mismo corazón // Por este motivo,
—Alteración de la ventilación —> Neumotórax a tensión, hay una tendencia actual a realizar la descompresión en el 5o

@medicogenarm
abierto o volet costal (tórax inestable) espacio intercostal línea axilar anterior (muy cerca del sitio de la
colocación del tubo pleural) // Aún no se ha de nido la mejor
—Alteraciones hemodinámicas —> Taponamiento cardíaco, estrategia, pero conviene recordar que existen estas dos opciones
para descompresión de urgencia del tórax en el escenario de un @medicogenarm
hemotórax masivo o embolismo gaseoso
neumotórax a tensión

@medicogenarm NEUMOTÓRAX ABIERTO

Consecuencia de una herida penetrante del tórax // El aire entra

@medicogenarm
en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en
la expiración, lo que origina un colapso progresivo del pulmón // HEMOTÓRAX MASIVO
En la inspiración el mediastino es "empujado" hacia el lado sano,
y en la espiración hacia el lesionado, produciéndose un @medicogenarm Se produce por laceración pulmonar o sangrado de la pared o
"bamboleo" mediastínico que disminuye el retorno venoso y en
lesiones de los grandes vasos, diafragma u órganos
consecuencia el gasto cardíaco // Se suele asociar con lesión
abdominales // Ante la sospecha, se debe proceder a la colocación
pulmonar
de un tubo de tórax de grueso calibre
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la
VOLET COSTAL O TÓRAX INESTABLE Dependiendo de la cantidad y velocidad del sangrado se clasi can
integridad de la pared torácica mediante un apósito oclusivo jo
en:
en tres puntos (efecto valvular) y colocación de soda pleural lejos
Se debe a una doble fractura en tres o más niveles adyacentes //
1. HEMOTÓRAX MASIVO —> Se produce la salida por el tubo
de la herida // Posteriormente cierre de nitivo
Este hecho ocasiona una porción central " otante" en la pared
pleural de más de 1.500 ml de sangre (> 20 ml/kg) al colocarlo
torácica que oscila con la ventilación de un modo inverso o
2. HEMOTÓRAX CONTINUO —> Se produce la salida por el tubo
@medicogenarm paradójico respecto al resto de la pared // Lo importante no es el
pleura de más de 200 ml de sangre/hora durante 3-4 horas
daño de la pared sino las LESIONES ASOCIADAS: Contusión
continuas
pulmonar (determinante de la insuficiencia respiratoria), Hemotórax y
Ambos escenarios son indicación para ingresar a quirófano a
Neumotórax
toracotomía
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS TORÁCICOS
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@medicogenarm

ATLS —Exclusión de lesión de vecindad, que es más frecuente en las

fracturas de 1a o 2a costillas (que indican traumatismo intenso
@medicogenarm relacionado con lesiones vasculares subclavia y plexo braquial) o de
9a a 12a desplazadas (implican lesiones de hígado, riñones o bazo)

FRACTURA DE ESTERNÓN

Sospecha por dolor esternal a la palpación // El diagnóstico por

Radiografía lateral de tórax // Tratamiento —> igual al de las
@medicogenarm fracturas costales (reposo, analgesia y fisioterapia) // Se puede
relacionar con contusión miocárdica (siempre hay que realizar un

@medicogenarm
ECG y enzimas cardíacas)

Lesiones del parénquima

TAPONAMIENTO CARDIACO RECONOCIMIENTO SECUNDARIO DE pulmonar
LAS LESIONES TORÁCICAS
Generalmente se produce por trauma penetrante // En la NEUMOTÓRAX SIMPLE
exploración se presenta la TRIADA DE BECK: Hipotensión,
Lesiones de la pared torácica
Ingurgitación yugular y tonos cardiacos apagados o velados La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la
(disminuidos en intensidad) // El diagnóstico clínico de sospecha costilla fracturada lacerando la pleura visceral // Otras causas
debe con rmarse con la realización de una ecocardiografía (se A. FRACTURA COSTAL pueden ser la iatrogenia (ventilación mecánica, colocación de vÍa
incluye en el estudio FAST extendido: por sus siglas en inglés Su localización más frecuente es el punto de impacto (a menudo central) o una herida penetrante // Sea cual sea el desencadenante,
focused abdominal sonography for trauma) // Si existe lateral) de la 4a a la 9a costilla // Muy poco habituales en niños se instaura un mecanismo valvular por el que el aire pasa al espacio
compromiso vital, hay que realizar una descompresión por pleural, pero no puede salir, con la consecuente inestabilidad
pericardiocentesis subxifoidea previa a la toracotomía Su diagnóstico suele ser clínico (crepitación ósea, signo de la tecla, hemodinámica si es masivo (choque no hipovolémico sino por
@medicogenarm dolor a la palpación) y radiológico mecanismo compresivo)
La toracotomía de reanimación se realiza en la sala de @medicogenarm @medicogenarm
reanimación en un paciente agónico —> Indicada en traumas El manejo generalmente es ambulatorio salvo si es mayor de tres En su tratamiento hay que mantener una actitud conservadora con
penetrantes, con lesiones aisladas en el corazón en pacientes que fracturas, en los ancianos y en pacientes que presenten lesión oxígeno a alto ujo si es menor del 15-20% y en individuos
llegan con signos de vida // Se realiza toracotomía anterolateral pulmonar asociada // Los aspectos fundamentales son tres: asintomáticos (excepto traslado, necesidad de ventilación
izquierda // El objetivo es solucionar el taponamiento cardíaco mecánica o cirugía) // En el resto de los casos se realizará un drenaje
abriendo el pericardio, masajear directamente el corazón, —Realización de sioterapia respiratoria @medicogenarm torácico conectado a aspiración
controlar el sangrado torácico directamente, y si hay respuesta, —Instauración de una analgesia adecuada —> Uso de analgésicos
se trasladará a quirófano para tratamiento definitivo menores, en caso de menos de tres fracturas // Si son más de tres,
habrá que emplear analgésicos mayores // En ocasiones se debe
realizar bloqueo intercostal o paravertebral
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS TORÁCICOS
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 19-24

@medicogenarm
@medicogenarm

ATLS
LACERACIÓN PULMONAR

HEMOTÓRAX SIMPLE Son lesiones periféricas que ocasionan hemotórax o neumotórax

(drenaje torácico) // Las que progresan centralmente dañan los
En el manejo inicial habrá de insertarse un tubo de tórax de calibre bronquios y vasos requiriendo lobectomía // Si la pleura está
grueso, debido a que la reexpansión ayuda a la hemostasia y intacta se produce un hematoma intraparenquimatoso que puede
permite la cuanti cación de sangre para determinar la necesidad manejarse de manera conservadora, aunque puede
de cirugía sobreinfectarse
@medicogenarm
Generalmente, la sangre en la cavidad pleural no se coagula, debido Lesiones del árbol
a la presencia de enzimas anticoagulantes, pero un pequeño Lesiones diafragmáticas traqueobronquial

@medicogenarm
porcentaje sí lo hace, evolucionando en la tercera o cuarta semana
a brotórax, cuyo tratamiento será la decorticación lo más
•Localización más frecuente: Hemidiafragma izquierdo A. FUGA AÉREA
temprano posible (ideal en la primera semana) abierta o por
• Mecanismo más frecuente: Accidente de automóvil o lesión
videotoracoscopia (VATS) // En ocasiones, se puede evitar la
penetrante // Por hiperpresión abdominal en traumatismos de alta
evolución a brotórax mediante la instilación de urocinasa en la La localización más frecuente intratorácica, siendo el
intensidad
cavidad pleural @medicogenarm bronquio principal derecho el más afectado // El
CONTUSIÓN PULMONAR mecanismo más común es el mismo que en las lesiones
•Clínica —> Lesión es pequeña puede pasar desapercibida, pero
diafragmáticas // CLÍNICA de hemoptisis, en sema
si se trata de un desgarro importante, el gradiente de presión que
Es una lesión cuya gravedad es muy variable y que puede no ser subcutáneo y mediastínico y neumotórax que será
existe a través del diafragma origina una herniación de las
evidente en la radiografía de tórax inicial // Es la principal causa mayor o menor, en función del grado de comunicación
visceras abdominales al interior de la cavidad torácica,
de muerte en trauma torácico @medicogenarm con la cavidad pleural) // Es característica la no mejoría
presentando disnea y cianosis
clínica con el drenaje y fuga importante de aire por el
Clínica —> Se trata de un paciente con antecedentes de un mismo (se sale el aire de la vía aérea)
•Diagnóstico —> Suele existir elevación diafragmática // A veces,
trauma torácico reciente, que puede presentar disnea, taquipnea,
nivel hidroaéreos en relación con la víscera herniada (Figura 4.4) //
hemoptisis y febrícula (en ocasiones) EXPLORACIÓN —> Aparece signo de Hamman (sonido
Puede pasar desapercibida fácilmente en la radiografía simple de
// Radiológicamente, aparecen uno o más in ltrados alveolares crujiente, sincrónico con el latido cardíaco) —> se debe
tórax y detectarse por TC o lavado peritoneal // Su sospecha
(más evidentes a las 24 horas) // La TC torácica es más sensible y a en sema mediastínico
puede ser una indicación de laparoscopia diagnóstica, que a su
especi ca para valorar las zonas contundidas // En la gasometría
vez puede repararla en algunos casos, o de VATS
arterial existe hipoxemia DIAGNÓSTICO —> Se realiza mediante la visualización
@medicogenarm de burbujas en el sistema de la sonda endopleural // El
•Tratamiento —> La primera medida es la colocación de una
Tratamiento —> Mantener una actitud expectante, con grado de fuga en este sistema orienta sobre la
sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración // El
suplementación de oxígeno, control del dolor y sioterapia localización, por ejemplo; un grado 4, nos indica que
tratamiento, cuando se detecta precozmente se opera por
respiratoria // ¿Insu ciencia respiratoria? —> Se realizará con gran probabilidad la fuga está a nivel de bronquio
laparotomía, mientras que, si se detecta tardíamente y existen
Ventilación mecánica // Habrá que intentar la restricción hídrica // principal y un grado 1 de fuga nos orienta a pensar que
adherencias de vísceras abdominales con estructuras torácicas,
La complicación más frecuente suele ser la sobreinfección, con el la fuga se encuentra a nivel alveolar
se pre ere el abordaje por toracotomía (Figura 4.5)
desarrollo de una neumonía @medicogENARM @medicogenarm El diagnóstico de fuga área se con rma mediante al
realización de broncoscopia
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SECCIÓN @medicogenarm
TRAUMATISMOS TORÁCICOS

ATLS
Herida cardíaca

Suele producirse por armas blancas o armas de fuego // El

ventrículo derecho es la parte del corazón que más
TRATAMIENTO —> Si la broncoscopia indica un desgarro frecuentemente se afecta en las heridas por arma blanca, ya que
longitudinal y de escasa longitud, y la sonda endopleural se localiza anteriormente // Pueden ser mortales por
consigue reexpandir el pulmón, el tratamiento es conservador // hemopericardio o por hemorragia masiva, aunque a veces la
En caso contrario, se realizará toracotomía y cierre de la fístula propia compresión hace hemostasia o el ori cio en el pericardio
evita el taponamiento
Lesiones del corazón y grandes @medicogenarm
vasos Es imprescindible un diagnóstico rápido, mediante sospecha @medicogenarm
clínica, apoyado a veces por la ecocardiografía
@medicogenarm
A. Contusión cardíaca Cuando la rotura se produce en la aorta ascendente y dentro del
El trauma penetrante cardíaco suele suponer una urgencia vital pericardio, el taponamiento cardíaco y la muerte son la regla // Si la
El mecanismo más frecuente es un traumatismo cerrado en la que a menudo obliga a toracotomía de reanimación rotura se produce en la aorta descendente y se conserva la

@medicogenarm
cara anterior del tórax // Suelen ser secundarios al impacto del adventicia intacta, la hemorragia puede contenerse por estructuras
volante del automóvil contra el pecho // La lesión más frecuente Se debe realizar una sutura cardíaca, y posteriormente descartar vecinas y formarse un pseudoaneurisma
es una contusión miocárdica (20% de los traumas cerrados), lesiones asociadas valvulares o de los tabiques mediante estudios
aunque pueden producirse lesiones valvulares (sobre todo la hemodinámicos // En el caso de taponamiento cardíaco, la Estos aneurismas traumáticos también pueden ocurrir en otros
válvula aórtica seguida de la mitral), rotura de la pared de alguna pericardiocentesis es de primera elección segmentos de la aorta, como el abdominal // Una masa localizada
cavidad cardíaca o del tabique interventricular, rotura de un vaso suele ser el único signo evidente // Conforme esta aumenta, hay dolor
pericardico o coronario con hemopericardio, entre otras Lesiones de los grandes o parálisis por compresión de los nervios // Si la masa es pulsátil, el
@medicogenarm
vasos diagnóstico es prácticamente seguro en la exploración física
Traumatismos menores (pelotazo) en un momento crítico del ciclo
cardíaco pueden ser causa de arritmia letal Tienen alta mortalidad inmediata, aunque en ocasiones las vainas Tratamiento es quirúrgico, urgente si está inestable o diferido al
periarteriales pueden contener la hemorragia y dar lugar a un estudio angiográ co si está estable
En la clínica puede existir dolor de características anginosas o pseudoaneurisma, que se intervendrá posteriormente
síncope // A veces aparece un derrame pericárdico semanas o
incluso meses después del traumatismo Sospecharse ante un ensanchamiento mediastínico (> 8 cm) en la Lesiones del esófago
radiografía de tórax de todo traumatismo junto con la pérdida del
En el diagnóstico se evidencia elevación del segmento ST en el botón aórtico y la desviación de la tráquea
ECG de forma difusa, y aumento de la CPK // La contusión
miocárdica puede producir alteraciones electrocardiográ cas Los aneurismas traumáticos casi siempre se deben a disección de Son poco frecuentes incluso en lesiones penetrantes // Causan
similares a las del infarto, así como trastornos del ritmo y de la la aorta torácica por un traumatismo no penetrante por en sema mediastinico y subcutáneo, hidroneumotórax, distrés
conducción // Además, esta lesión puede producir alteraciones de desaceleración, como suele suceder en accidentes respiratorio y estado de choque
la contractilidad miocárdica y defectos en la gammagrafía isotópica automovilísticos y en caídas desde una altura // La mayor parte de
los aneurismas se producen en el istmo aórtico, inmediatamente El diagnóstico se realiza mediante esofagograma y esofagoscopia //
T ratamiento, evoluciona favorablemente // Se realizará distal a la arteria subclavia izquierda, a la altura de la inserción del Su tratamiento es quirúrgico
ecocardiografía (para descartar lesión asociada), niveles de ligamento arterioso, ya que es donde se une la porción móvil de la @medicogenarm
enzimas seriados y electrocardiográ ca aorta ascendente con la fija de la descendente y se ejerce la mayor
@medicogenarm fuerza tangencial en las desaceleraciones bruscas
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SECCIÓN TRAUMATISMOS TORÁCICOS

ATLS
Otras

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A. ENFISEMA
SUBCUTÁNEO

@medicogenarm
Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del árbol bronquial
o esófago o maniobra de Valsalva

La resolución es espontánea en pocos días, que se puede

acelerar respirando O2 al 100% // En caso de neumomediastino, si
existe colapso venoso mediastínico, se realizará una incisión
cutánea cervical para la expresión manual del aire

@medicogenarm

B. ASFIXIA TRAUMÁTICA

Se produce a partir de una gran fuerza que comprime el tórax y

la parte superior del abdomen (aplastamiento, buzos) // El
paciente presenta coloración violácea en cabeza y parte superior
del tórax, petequias y hemorragias subconjuntivales // 1/3 de los
pacientes sufren pérdida de conocimiento // En ocasiones, hay
una pérdida de visión, que será permanente si se debe a
hemorragia retiniana, o transitoria, si tan sólo existe edema en la
retina // No existe tratamiento especí co // De los pacientes que
sobreviven a las primeras horas, el 90% se recuperan por
completo @medicogenarm
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS @medicogenarm

MANEJO DE PACIENTES CON

TRAUMATISMO ABDOMINAL
CERRADO

Según el mecanismo de lesión, los traumatismos abdominales se

@medicogenarm
clasi can en las siguientes categorías:

TRAUMATISMOS CERRADOS —> Sin solución de continuidad en

@medicogenarm @medicogenarm
peritoneo

TRAUMATISMOS ABIERTOS —> Con solución de continuidad TRAUMATISMO

que pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior: ABDOMINAL CERRRADO
—Por arma blanca
—Por arma de fuego
En estos pacientes, el BAZO y el HÍGADO son
La valoración inicial debe seguir el ABCDE // En la C de
los más lesionados // Es importante conocer
circulación el traumatismo abdominal cobra especial importancia,
el estado del paciente
pues es uno de los principales focos de sangrado
Se indica una actitud conservadora en todo
Existen una serie de exploraciones y estudios a tener en cuenta en
paciente que cumpla tres condiciones:
la fase de reanimación que se expondrán a continuación (Figura
— Hemodinámicamente estable
5.1, Tabla 5.1 y Tabla 5.2).
— Exploración sin signos de irritación
peritoneal
— Convenientemente evaluado con TC @medicogenarm

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@medicogenarm

Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 25-33

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SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS MANEJO DE PACIENTES Heridas por arma blanca
TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE O ABIERTO
La mayoría de los autores recomiendan un manejo selectivo // De
esta manera se reduce el número de laparotomías exploradoras //
La decisión clínica de realizar laparotomía exploradora inicial está
@medicogenarm basada en la existencia de signos indicadores de lesión
EL INTESTINO DELGADO constituye la estructura
más frecuentemente lesionada, salvo cuando es intraabdominal (irritación peritoneal, sangrado gastrointestinal
por arma blanca —> que es el HÍGADO activo o evisceración) o inestabilidad

Considerarse posible lesión de víscera abdominal en los pacientes

En el manejo global de estos pacientes hay que con herida por arma punzocortante en el tórax por debajo del 5o
preguntarse lo siguiente: espacio intercostal (las excursiones diafragmáticas hacen que
vísceras abdominales se sitúen en el tórax inferior durante la
1. ¿ P r e s e n t a e v i s c e r a c i ó n , i n e s t a b i l i d a d espiración) y en el abdomen, en ambos casos mediales a la línea

@medicogenarm
hemodinámica o irritación peritoneal? axilar anterior (si son posteriores a esta línea, se consideran
-Sí: Laparotomia retroperitoneales)
-NO: ¿Existe perforación peritoneal? (Estudio
mediante exploración de la herida, TC con triple
contraste, laparoscopia diagnostica o LPD):
@medicogenarm
-Sí: ¿existe lesión intraabdominal? —> Sí:
Laparotomía // No: Observación

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Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 25-33

 SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS Algunos pacientes con TRAUMATISMO ABDOMINAL GRAVE presentan
“TRÍADA MORTAL”: Coagulopatía, Acidosis metabólica e Hipotermia —
> La presencia de esta triada en un paciente gravemente lesionado
conlleva riesgo de mortalidad de hasta el 90% —> Para prevenir los
En los que NO tengan indicación clínica de operación, se médicos deben: • Intervención inicial (procedimiento abreviado): Control de
realiza exploración de la herida traumática—> NO a) Controlar la hemorragia sangrado por packing, control de contaminación (resección sin
penetra en la cavidad peritoneal —> Tratamiento consiste b) Prevenir la pérdida adicional de calor anastomosis) y evitar cierre de pared (para evitar la hipertensión
en el de una herida externa // SÍ penetra en cavidad intraabdominal)
peritoneal, o el nal del trayecto no se puede localizar — • Reanimación intensiva: Se atiende al paciente en la unidad de
> Se puede realizar LPD, laparoscopia o seguir la @medicogenarm cuidados intensivos
evolución // La TC puede ser de utilidad para lesiones de • Reparación de nitiva de las lesiones y cierre de la pared: Una
vísceras sólidas // A los pacientes que sufren heridas vez que el paciente se encuentra estable, los cirujanos realizan una
laterales a la línea axilar posterior no se les debe realizar cirugía para reparar cualquiera de los restantes desgarros más
LPD, debido a que esta técnica no valora heridas pequeños // La ventaja del método de CCD es que los cirujanos
retroperitoneales solo realizan la cirugía más minuciosa y, por tanto, más
prolongada, una vez que el paciente está estable; esto disminuye

@medicogenarm
Heridas por arma de @medicogenarmlas probabilidades de un resultado adverso, como la muerte por
pérdida de sangre masiva
fuego o asta de toro
Fase 0 @medicogenarm
La mayoría requiere laparotomía exploradora, sea
evidente o no la perforación, en pacientes sintomáticos o El tratamiento tradicional del traumatismo abdominal grave incluye la
cirugía para reparar los órganos desgarrados o el tejido abdominal —> Esta fase ha sido agregada en épocas recientes // Acontece en el área
asintomáticos; se deben incluir aquellas del tórax bajo,
Cirugía inmediata puede implicar riesgos, ya que el estado del paciente prehospitalaria y en Urgencias // Consiste —> Reconocer y tomar
abdomen, espalda y ancos —> Esto se debe a que se
puede ser inestable debido a la pérdida de sangre // La CIRUGÍA DE decisión temprana de realizar el control de daños, con un protocolo
produce lesión en el 90% de los casos // Además,
CONTROL DE DAÑOS (CCD) es un método alternativo que incluye, en que provea el reemplazo de los componentes sanguíneos de forma
trayectos extraperitoneales en una herida por arma de
cuatro fases las siguientes actividades: inmediata, e iniciar las maniobras de recalentamiento desde el área
fuego pueden originar lesiones intraperitoneales por el
de trauma, además de evitar la hipotermia
efecto de onda expansiva

@medicogenarm RRT Fase I. Laparotomía inicial (o “breve”)

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS CCEC
La decisión de iniciar el abordaje de control de daños debe
establecerse a través de criterios prequirúrgicos y/o transquirúrgicos
Constituye cirugía para pacientes con traumatismo de acuerdo con la situación clínica del paciente
inestable // El traumatismo es una de las principales RMSC
causas de muerte en todas las edades A. CRITERIOS PREQUIRÚRGICOS
— Si a su llegada a Urgencias presenta choque refractario
— Cuanti cación de exceso de base < - 6 o lactato > 2.5 mmol/l
Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 25-33
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS Fase II. Reanimación
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
B. CRITERIOS TRANSQUIRÚRGICOS (dentro de los primeros La segunda fase de la CCD incluye todos los cuidados y Se le denomina así cuando la presión intraabdominal es superior a
15 minutos de cirugía) monitorización en la UCI 20mmHg (medida por sonda vesical) y hay al menos una falla
• Presencia o riesgo de desarrollar: orgánica nueva // El politraumatizado sometido a cirugía lo
—Hipotensión refractaria a la reanimación con uidos desarrolla frecuentemente (20-50%) // La hipertensión abdominal
—4,000 ml de sangre total o > 5,000 ml de hemoderivados aislados @medicogenarm produce una afectación generalizada con deterioro de múltiples
o en combinación órganos y sistemas:
—Necesidad de infundir >12,000 ml de volumen total, sumando
cristaloides, coloides, sangre total y hemoderivados —Alteraciones ventilatorias @medicogenarm
—Una pérdida estimada de sangre > 5,000 ml —Alteraciones cardiovasculares
—Evidencia clínica de coagulopatía transoperatoria —Disfunción renal
—Alargamiento del doble o más de las pruebas de coagulación (TP —Disminución del flujo esplácnico y de la perfusión intestinal
y TTPa) —Isquemia de la pared abdominal

@medicogenarm
@medicogenarm
—Acidosis pH < 7.2, T< 34 °C
Todo ello conduce, nalmente, a un fallo multiorgánico // El
• Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido tratamiento se basa en dos pilares:
a edema visceral masivo
• Trauma contuso en torso de alta energía o múltiples lesiones TRATAMIENTO MÉDICO —> SNG, diuréticos, restricción de uidos y
penetrantes en torso (especialmente si afectan a la región de la diálisis
línea media o el cuadrante superior derecho)
• Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales TRATAMIENTO QUIRÚRGICO —> Descompresión quirúrgica con
múltiples o cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica
@medicogenarm cierre temporal de la pared abdominal (bolsa de Bogotá) // Cierre
• Lesión de múltiples regiones anatómicas o injury severity score Fase III. Cirugía de nitiva diferido tras 48 horas de la cirugía si el paciente remonta (cierre
(ISS) superior a 35 simple, cierre con malla o cierre por segunda intención) y reparación
Después de la estabilización en la UCI, el paciente regresa a posterior de eventración
La prioridad en la cirugía es identi car y controlar la hemorragia que quirófano para la reparación de nitiva del daño a las
pone en riesgo la vida, seguido del control de la contaminación vísceras // La operación planeada comienza con una
peritoneal —> Para ello, se emplea el empaquetamiento de lesiones exploración meticulosa de la cavidad, seguida de las
sangrantes (fundamentalmente hepáticas) y la resección de reconstrucciones a vísceras huecas y vasculares
segmentos intestinales perforados
@medicogenarm
El término de reoperación no planeada hace referencia a la
El cierre de la pared abdominal suele diferirse hasta la reparación necesidad de realizar una nueva cirugía sin planeación previa ni
de nitiva de las lesiones, mediante múltiples estrategias: una completa estabilización en la UCI si el paciente cursa con
1. Bolsa de Bogotá 2. Cierre con pinzas de campo 3. Cierre cutáneo sangrado activo, si se sospecha una lesión entérica inadvertida
4. Cierre temporal con malla 5. Parche de Wittmann 6. Dispositivos que condiciona un síndrome de respuesta in amatoria sistémica
de presión hipobárica y choque, y ante al presencia de síndrome compartimental
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS
—“Control de daños" en pacientes críticos o con múltiples lesiones
LA CIRUGÍA puede ser CONSERVADORA (ESPLENORRAFIA o mediante packing con compresas (compresión entre hígado y
ESPLENECTOMIA PARCIAL) —> En ausencia de lesiones diafragma) para contener el sangrado y cirugía de nitiva en un
LESIONES ABDOMINALES signi cativas y de hemorragia persistente // Se reserva la segundo tiempo permitiendo el traslado si es necesario a un centro con
ESPECÍFICAS ESPLENECTOMÍA TOTAL —> para lesiones extensas del más medios
@medicogenarm parénquima, anticoagulados o asociación de múltiples
lesiones abdominales // En NIÑOS —> Preferible el tratamiento —Cirugía hepática de nitiva de entrada: Drenaje simple, sutura
BAZO conservador, siempre que sea posible // directa de los vasos sangrantes, técnicas hemostáticas,
desbridamiento con resección, lobectomia, etcétera
La laparoscopia no está indicada en los procedimientos
Constituye el órgano más frecuentemente lesionado en urgentes
TRAUMATISMOS NO PENETRANTES // Clínicamente, se observan COMPLICACIONES DEL
signos generales de hemorragia y locales de irritación peritoneal en TRAUMATISMO HEPÁTICO —>

@medicogenarm
el área esplénica // En casos excepcionales (menos del 5%), puede HÍGADO oHemobilia —> Hemorragia arterial @medicogenarm
haber una rotura esplénica diferida (hematoma eventualmente de las vías biliares, generalmente
contenido por la cápsula), manifestándose entre la primera y la posterior al traumatismo // Se puede
segunda semana después del traumatismo (se recomienda Supone el órgano más frecuentemente lesionado en manifestar horas o días después de la
seguimiento y TC previos al alta en los tratamientos conservadores) TRAUMATISMOS PENETRANTES, siendo la laceración la lesión agresión, siendo característicos la
// El diagnóstico se establece por ultrasonido o TC más común hemorragia digestiva alta
@medicogenarm (hematemesis o melenas), ictericia y
@medicogenarm dolor cólico en hipocondrio derecho //
La mayoría de las lesiones esplénicas son susceptibles de TRATAMIENTO —>
tratamiento no quirúrgico mediante exámenes seriados (hematocrito El diagnóstico se realiza con
PACIENTE ESTABLE:
y TC), reposo y posibilidad de embolización de lesiones sangrantes arteriogra a selectiva de la arteria
Es la ESTABILIDAD del paciente la que permitirá un tratamiento
activas (tipo grado IV o V) o con riesgo de sangrado hepática, que permitirá controlar el
NO QUIRÚRGICO (efectivo en la mayoría de las lesiones
(pseudoaneurisma o hematomas en expansión: las de Grado III) // Si sangrado con embolizaciones, si no
hepáticas no penetrantes) mediante exploraciones seriadas
el paciente está hemodinámicamente inestable sin remontar o con cede espontáneamente // En caso de
(detección de irritación peritoneal), imágenes seriadas (ante la persistir el sangrado, se realizara
FAST/LPD positivo es indicación de cirugía, sin más retardo
sospecha de lesiones ocultas: víscera hueca, mesenterio, laparotomía y ligadura de la arteria
diafragma o páncreas, inadvertidos en la primera TC) y hepática que irrigue el lóbulo hepático
posibilidad de embolización // La lesión hepática más frecuente lesionado
e s e l H E M AT O M A S U B C A P S U L A R o L A C E R A C I Ó N oBilomas y abscesos hepáticos
SUPERFICIAL sin hemorragia activa, que permite el tratamiento secundarios al hematoma o la
conservador casi siempre necrosis del parénquima —> Se
pueden drenar percutáneamente (Figura
PACIENTE INESTABLE O DETERIORO DURANTE LA 5.6 y Figura 5.7)
REEXPLORACIÓN DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR: oPseudoaneurismas y stulas
Tratamiento quirúrgico arteriovenosas @medicogenarm
oEstenosis de la Vía Biliar
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 SECCIÓN TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ATLS
FRACTURA DE PELVIS
PÁNCREAS - DUODENO @medicogenarm DIAGNÓSTICO —> ÚTILES la Radiografía simple de abdomen,
Urografía intravenosa y cistografía retrógrada en pacientes
Son traumatismos muy poco habituales // Es muy frecuente que se Todo politraumatizado debe ser sometido a radiografía de hemodinámicamente estables con sospecha de lesión urinaria //
acompañen de lesiones de órganos y vasos de la vecindad // Es muy pelvis // El diagnóstico clínico de la fractura es posible, si la ¿Paciente está inestable y se descartan hemoperitoneo y fractura de
peligrosa la rotura de vasos retroperitoneales que produce pelvis es INESTABLE —> En este caso, está INDICADO colocar pelvis? —> Valorar lesión de grandes vasos
hemorragia abundante, siendo la principal causa de mortalidad // El un jador externo // Cuando se está ante un paciente con
TRATAMIENTO —> Determinado por la magnitud de la lesión y la traumatismo cerrado hemodinámicamente inestable y el
situación hemodinámica del paciente // En las LESIONES sangrado torácico e intraperitoneal han sido descartados, el
PEQUEÑAS bastará con un drenaje adecuado // Cuando existe siguiente foco de atención debe ser la pelvis // Una fractura de
LACERACIÓN CONSIDERABLE, será necesaria la cirugía de pelvis justi ca un sangrado masivo y un choque hipovolémico
resección vs. control de daños —> En la reparación es importante @medicogenarm

@medicogenarm
conocer el estado del conducto pancreático (CPRE y colangio- Cuando se producen fracturas pélvicas, un gran número
RM) // La prótesis por CPRE puede ser una opción de tratamiento no desangrados se controlan con la fijación externa o
quirúrgico en pacientes estables con lesiones del Wirsung o sus espontáneamente, de lo contrario, se recurre a embolización
ramas por arteriogra a // Excepcionalmente, puede ser necesaria la
ligadura quirúrgica de la ilíaca interna

VÍSCERAS HUECAS @medicogenarm Hematomas

retroperitoneales
El INTESTINO DELGADO suele ser el órgano más afectado en
heridas por armas de fuego // El tratamiento de las lesiones de
esófago, estómago e intestino delgado es convencional y comporta La causa más frecuente son las fracturas pélvicas, en
pocas variaciones // Habitualmente, consiste en el desbridamiento y pacientes politraumatizados (hematoma zona III) //
cierre primario, y a veces, en la resección segmentaria con Sospecharse en todo traumatismo con choque hipovolémico
reanastomosis sin localización evidente de la hemorragia
La TC es la prueba de
Lesiones de colon —> ¿Favorables? —> Reparación de la lesión o elección para evaluar los
resección y anastomosis // ¿Abundante contaminación? —> En la clínica, con frecuencia, NO se acompañan de signos de
h e m a t o m a s
Resección con colostomia proximal (Hartmann) irritación peritoneal // Las manifestaciones más comunes son:
retroperitoneales // La
—Hematuria (80%)
arteriografía permite la
— Dolor abdominal (60%)
— Choque hipovolémico (40%) @medicogENARM
localización y embolización
@medicogenarm de vasos sangrantes
—Dorsalgia (25%)

En la exploración, en ocasiones puede apreciarse masa en los

ancos y cambio de color de estos (Signo de Grey-Turner)

Obtenido de Cto 6 edición Manejo Avanzado en Trauma, pp 25-33

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