Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se encuentran entre las infecciones bacterianas más
frecuentes, con diversas especialidades médicas involucradas en su diagnóstico, tratamiento
y prevención. Las presentaciones clínicas de las infecciones urinarias varían ampliamente,
desde infecciones bastante benignas y sin complicaciones hasta afecciones graves como
infecciones urinarias complicadas, pielonefritis e incluso urosepsis. Si bien la incidencia
general de sepsis está disminuyendo, ha habido un aumento notable en las infecciones
urinarias graves. La resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un importante
problema de salud mundial, particularmente para las infecciones urinarias complicadas,
incluida la pielonefritis, y la resistencia a los antibióticos se encuentra cada vez más en la
práctica clínica diaria, lo que plantea desafíos para un tratamiento eficaz.
Por lo anterior resulta de importancia generar directrices que permitan orientar el tratamiento
de este grupo de pacientes, con el objetivo de obtener mejores desenlaces clínicos y
propender por un uso racional de antibióticos en la ESE Hospital General Sain Isidro.
Alcance del de práctica clínica
El protocolo evaluará principalmente la eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad de
alternativas para la atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes adultos
hombres y mujeres con infección de vías urinarias complicada que ingresan a la institución.
Población
Este protocolo está dirigido al personal de la salud involucrado en la atención de pacientes
adultos mayores de 18 años, con sospecha clínica o diagnóstico confirmado de infección de
vías urinarias complicada. Se excluyen en este protocolo las pacientes con infección urinaria
en el contexto de la gestación.
Pacientes considerados en el protocolo
• Pacientes adultos (> 18 años)
• Pacientes con sospecha clínica o diagnóstico confirmado de infección de vías
urinarias complicada: (1) Mujeres posmenopáusicas, (2) Hombres adultos, (3) Adultos
mayores, (4) Pacientes con anormalidad urológica, (5) Pacientes portadores de catéter
urinario, (6) Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus o enfermedad renal
crónica.
Pacientes no considerados en la guía de práctica clínica
• Población pediátrica (< 18 años), mujeres en gestación
• Pacientes con trasplante renal
• Pacientes con diagnóstico de neutropenia febril
• Pacientes con sospecha clínica o diagnóstico confirmado de infección de vías
urinarias asociada a la atención en salud.
Objetivo
El Objetivo de este protocolo es desarrollar de manera sistemática recomendaciones clínicas
basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sospecha
clínica o diagnóstico confirmado de infección de vías urinarias complicada, con el fin de
optimizar la calidad de la atención para obtener mejores desenlaces clínicos, y promover el
uso adecuado y seguro de los antimicrobianos en la institución.
Ámbito y lugar de aplicación
El protocolo va dirigido principalmente a médicos generales, enfermeras, especialistas en:
medicina interna, geriatría, infectología, personal de laboratorio clínico, químicos
farmacéuticos y demás personal involucrado en el proceso de diagnóstico y de tratamiento
de pacientes con infección de vías urinarias complicada. El escenario contemplado es el
hospitalario.
Definición
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia en el tracto urinario de
bacterias, con un crecimiento significativo en una muestra de orina obtenida mediante una
técnica adecuada, y variable en función del método de recogida, junto con una combinación
de signos y síntomas que variarán según la localización y edad del paciente. En los menores
de dos años, y sobre todo en los lactantes más pequeños, la clínica es mucho más
inespecífica y la clasificación anatómica difícil de establecer. En la práctica clínica resulta
más adecuado diferenciar entre ITU febril y afebril. Sin embargo, la presencia de fiebre no
siempre supondrá afectación del parénquima renal y en menores de tres meses esta puede
cursar sin fiebre.
Solo debe considerarse el diagnóstico de ITU en presencia de sintomatología compatible 2. Sin embargo, pocas características clínicas son útiles para diagnosticar o descartar ITU 6 sin
realizar análisis de orina. Aunque el diagnóstico se establece mediante el urocultivo (UC), hallazgos en la orina como la leucocituria o los nitritos servirán para apoyar un diagnóstico de
sospecha. Sin embargo, la ausencia de piuria en presencia de factores de riesgo de ITU o una alta sospecha clínica no la descarta
Las infecciones del tracto urinario (ITU) abarcan una amplia gama de afecciones clínicas y
patológicas que afectan a diferentes partes del tracto urinario. Cada afección tiene su propia
epidemiología, historia natural y consideraciones de diagnóstico y tratamiento, lo que destaca
la necesidad de una clasificación estandarizada. Actualmente se utilizan varios sistemas de
clasificación. La mayoría de las guías para la práctica clínica y la investigación se basan en la
clasificación de las infecciones urinarias como infecciones complicadas o no complicadas.
Este concepto fue introducido por primera vez por Lindemeyer et al en 1963, y luego refinado
por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la Sociedad Europea de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas en 1992. Sin embargo, esta distinción a
menudo se malinterpreta y es una fuente persistente de confusión, incluso entre los expertos
en infecciones urinarias, y especialmente entre los médicos que no son especialistas en
enfermedades infecciosas. El término "complicado" se usó originalmente para referirse
específicamente a la presencia de condiciones predisponentes subyacentes que hacen que
una infección urinaria sea más difícil de tratar y conducen a resultados más graves. Con el
tiempo, sin embargo, el término también se ha utilizado para describir la gravedad clínica, la
afectación sistémica o las complicaciones de la infección. Estas variaciones en la definición
de las infecciones urinarias entre los estudios crean desafíos en la interpretación de los
resultados y la formulación de pautas basadas en evidencia
Debido lo anterior, los diferentes paneles de expertos han propuesto un nuevo esquema de
clasificación para las infecciones urinarias con el objetivo de mejorar la consistencia en la
práctica clínica y proporcionar un marco integral para comprender diversas presentaciones
clínicas. La clasificación propuesta ya no utiliza los términos "sencillo" y "complicado"; en
cambio, enfatiza la diferencia entre las infecciones urinarias localizadas y sistémicas
identificadas por signos y síntomas clínicos (Figura 1 y Tabla 1).
Las definiciones son las siguientes (Figura 1):
[Link] localizada (es decir, cistitis): una cistitis sin signos y síntomas de infección
sistémica en ninguno de los sexos.
[Link] sistémica: Una infección con signos y síntomas de infección sistémica con o sin
síntomas localizados que se originan en cualquier sitio del tracto urinario en cualquier
sexo.
Figura 1. Clasificación actual de las infecciones de vías urinarias
Tabla 1. Signos y síntomas localizados y sistémicos de infección de vías urinarias
Infección sistémica del tracto urinario
Infección localizada del tracto urinario (a)
(a,b)
Disuria (dolor, ardor, escozor) Fiebre o hipotermia
Urgencia Rigores, escalofríos
Frecuencia Delirio
Incontinencia Hipotensión
Purulencia uretral Taquicardia
Presión o calambres en la parte inferior del Dolor/sensibilidad en el ángulo
abdomen costovertebral
(a) Aparición reciente de estos signos y síntomas localizados y/o sistémicos.
(b) Estos signos y síntomas posiblemente sean causados por una infección sistémica del tracto urinario, Pero
también puede haber explicaciones alternativas.
Según esta nueva definición, las infecciones urinarias pueden manifestarse como una
infección localizada (es decir, cistitis) la cual generalmente se presenta con síntomas
como disuria, aumento de la frecuencia y urgencia sin signos acompañantes de
enfermedad sistémica o sistémica (por ejemplo, pielonefritis, prostatitis, etc.) la cual se
caracterizan por fiebre, escalofríos y, en casos graves, bacteriemia, lo que indica que la
infección se ha extendido más allá de la vejiga, lo que puede afectar los riñones, la
próstata o incluso el torrente sanguíneo. Ambas condiciones pueden ir acompañadas de
factores de riesgo que aumentan la probabilidad de un curso clínico desafiante y ponen en
peligro el éxito del tratamiento.
incluidos hemocultivos, imágenes (como ultrasonido o imágenes transversales), terapia
antimicrobiana intravenosa y posiblemente incluso hospitalización para un seguimiento
más cercano y cuidados más intensivos. Refiriéndose al ejemplo de una mujer joven con
pielonefritis, los síntomas, combinados con la naturaleza sistémica de la infección,
enfatizan la necesidad de un diagnóstico oportuno y un tratamiento específico de la
pielonefritis como una infección urinaria sistémica. Los médicos deben ser conscientes de
estos factores de riesgo y deben abordarlos en consecuencia.
Esta definición permite a los médicos distinguir entre una ITU localizada que puede
tratarse en general de forma ambulatoria y una ITU sistémica más compleja que puede
requerir muestras de sangre, imágenes (p. ej., ultrasonido, imágenes transversales),
tratamiento antimicrobiano intravenoso y hospitalización.
Por supuesto, los médicos deben ser conscientes de los factores de riesgo de un curso
potencialmente complicado e investigarlos activamente al tomar el historial del paciente.
Finalmente, la nueva clasificación podría servir como una definición de investigación
estandarizada para mejorar la homogeneidad del estudio, que es crucial para interpretar,
sintetizar y comparar los resultados al tiempo que reduce el riesgo de sesgo de clasificación
errónea. Esto es particularmente importante en una era de creciente resistencia a los
antimicrobianos en la que se están evaluando nuevos antimicrobianos en grandes ensayos
controlados aleatorios.
Factores de riesgo
Tanto las ITU localizadas como las sistémicas pueden asociarse con diversos factores de
riesgo que aumentan la probabilidad de un curso clínico más complicado, lo que dificulta el
diagnóstico y el tratamiento (Tabla 2). Los médicos deben estar atentos para identificar estos
factores de riesgo, ya que pueden alterar significativamente el curso de la infección, la
elección del tratamiento y el pronóstico del paciente.
Tabla 2. Factores de riesgo para infecciones del tracto urinario (1)
Lactantes
Pacientes geriátricos o frágiles
Anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario
Catéteres urinarios permanentes
Calculos
Estado immunocomprometido
Volumen de orina residual posmiccional
Pacientes neurológicos
Uso de antibióticos en el pasado
Organismos resistentes
Obstrucción
Instrumentación reciente
Sexo masculino:
Afectación prostática
Sexo femenino:
Embarazo
Prolapso de órganos pélvicos
(1) Tanto las infecciones del tracto urinario localizadas como las sistémicas pueden ir acompañadas de factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de un curso clínico desafiante y ponen en peligro el éxito del tratamiento. Los médicos deben ser conscientes
de estos factores de riesgo para ajustar el tratamiento si es necesario.