Manipulación

y administración
de citostáticos

Montserrat Rey
Esther Corrales
Mª Antonia Serra
Ana Clopés
 NUESTROS PRINCIPIOS

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
DE TODA CONFIANZA

ACICLOVIR Combino Pharm EFG FLUCONAZOL Combino Pharm EFG

(250 mg IV, 800 mg) (100 mg, 200 mg)

AMIKACINA Combino Pharm EFG FLUMAZENILO Combino Pharm EFG

(125 mg/ml, 250 mg/ml) (0,5 mg/5 ml, 1 mg/10 ml)

AMOXICILINA-AC. CLAV. Combino Pharm GABAPENTINA Combino Pharm EFG

EFG (300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg)
(1 g/200 mg, 2 g/200 mg, 500/50 mg)
MIRTAZAPINA Combino Pharm EFG
CEFONICID Combino Pharm EFG (30 mg)
(500 mg IM, IV, 1 g IM, IV)

MIDAZOLAM Combino Pharm EFG

CEFTRIAXONA Combino Pharm EFG (1 mg/ml, 5 mg/ml)
(250 mg IM, IV, 500 mg IM, IV, 1 g IM, IV,
2 g IV)
PENTAMIDINA Combino Pharm EFG
(300 mg)
CEFOTAXIMA Combino Pharm EFG
(250 mg, 500 mg, 1 g IM, IV, 2 g IV)
PAXENE - Paclitaxel
D! CEFTAZIDIMA Combino Pharm EFG (30 mg, 100 mg, 300 mg)
Edita: VEDA
¡NO
(1 g IV, 1 g VP, 2 g VP)
SOMATOSTATINA Combino Pharm EFG
CEFUROXIMA Combino Pharm EFG (0,25 mg, 3 mg)
©2006 EDICIONES MAYO, S.A.
(750 mg, 1.500 mg)
Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona
Segre, 29 / 28002 Madrid VANCOMICINA Combino Pharm EFG
CLINDAMICINA Combino Pharm EFG (500 mg, 1 g)
Fotocomposición: M4 Autoedición Asociados, S.L. (150 mg/ml)
Impresión:
Depósito legal: B- ZIDOVUDINA Combino Pharm EFG
Impreso en España-Printed in Spain FENITOINA Combino Pharm (100 mg, 250 mg, 300 mg,
(250 mg) Solución 50 mg/5 ml)
Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación,
ni almacenarla en cualquier sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico,
fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma de transmisión de información, sin la previa autorización
por escrito del titular del copyright.

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s

[Link]
 Manipulación
y administración
de citostáticos

Autores:
Montserrat Rey
Farmacéutica Adjunta. Servicio de Farmacia
Esther Corrales
Enfermera Responsable del Área de Soporte
y Evaluación de la práctica enfermera
M.ª Antonia Serra
Responsable de Enfermería. Hospital de Día
y Unidad de Tratamiento programado
Ana Clopés
Jefe de Servicio de Farmacia.

Instituto Catalán de Oncología

«Duran y Reynals».L’Hospitalet. Barcelona

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

INTRODUCCIÓN Por otro lado, la centralización de la pre-

paración de los medicamentos citostáticos en
Cuando se habla de citostáticos, se hace los Servicios de Farmacia garantiza una ma-
referencia a un amplio grupo de medicamen- yor seguridad para el trabajador y para el
tos con mecanismos de acción muy diversos, medio ambiente, reduciendo al máximo la
pero con la característica común de inte- manipulación en las unidades de enfermería
rrumpir el ciclo celular en alguna de sus fa- y el riesgo de exposición.
ses. Esta propiedad permite utilizarlos en el
tratamiento de enfermedades neoplásicas Recomendaciones publicadas
como terapia única o en combinación con Diferentes organismos de conocido recono-
radioterapia y/o cirugía. cimiento, encargados de proteger la salud y
La constante evolución de los protocolos, la seguridad de los trabajadores, han publi-
la utilización de nuevas técnicas y la apari- cado recomendaciones de manipulación de
ción de nuevos medicamentos ha permitido estos fármacos, entre ellos:
incrementar el número de pacientes tratables • The Occupational Safety and Health Ad-
y las expectativas de éxito. A pesar de ello, ministration (OSHA), que a principios de
no se debe olvidar que se trata de fármacos la década de 1980 se interesó por el riesgo
muy activos, con elevada toxicidad potencial. ocupacional durante la manipulación de
Existen datos que indican que la exposición citostáticos. Implementó un programa
continua y prolongada a pequeñas dosis de manipulación segura de agentes qui-
puede tener efectos mutagénicos, embrio- mioterápicos publicado en la revista Ame-
tóxicos teratogénicos y carcinogénicos sobre rican Journal of Hospital Pharmacy (Stolar,
el personal manipulador. Power, Veile. AJHP, 1983) donde se descri-
Aunque no se han podido establecer de bía el equipamiento, la protección y las téc-
forma clara los efectos tóxicos a largo plazo nicas de trabajo que debían adoptar los
de la exposición a estos fármacos –debido trabajadores para evitar la exposición a
sobre todo a las discrepancias existentes en- estos fármacos.
tre las diferentes pruebas utilizadas para de- • The American Society of Hospital Pharma-
terminar su toxicidad–, el posible riesgo la- cists (ASHP), basándose en el programa im-
boral que suponen y las graves consecuencias plementado por la OSHA, publicó en el año
que pueden producir, hacen que sea impres- 1985 un manual de recomendaciones para
cindible adoptar medidas que ayuden a re- la manipulación de estos agentes: Technical
ducir esta exposición y a garantizar unas Assistance Bulletin on Handling Cytotoxic
condiciones óptimas de trabajo. En este sen- Drugs in Hospitals (AJHP, 1985); posterior-
tido, la actividad más adecuada es la actua- mente, en 1990, se publicó una actualiza-
ción preventiva. ción en la que se recogen nuevas recomen-
Para prevenir los posibles efectos secunda- daciones de seguridad (AJHP, 1990).
rios de una manipulación inadecuada se debe • The National Institute for Occupational
aplicar una sistemática de trabajo apropiada Safety and Health (NIOSH) recientemente
y adoptar determinadas medidas de actuación ha publicado unas recomendaciones de
frente a cualquier situación en la que estén manipulación segura: NIOSH Alert: Pre-
implicados los medicamentos citostáticos. venting Occupational Exposures to Anti-

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

neoplastic and Other Hazardous Drugs in momento, diferentes organizaciones profe-

Healthcare Settings (2004). sionales y agencias gubernamentales publi-
• The Institute for Applied Healthcare Scien- caron una serie de recomendaciones acerca
ces (IFAHS) de la German Society of Onco- de la manipulación segura de citostáticos.
logy Pharmacy (DGOP) publicó en 2003 el Los elementos clave, todavía hoy vigentes,
Quality Standard for the Oncology Phar- incluían rigurosos programas de entrena-
macy Service (QuapoS3). miento de los manipuladores, utilización de
• El Center for Disease Control (CDC) y el Na- salas limpias clase 100; uso de CSB clase II o
tional Institute of Health (NIH) publicaron aisladores; uso de equipos de protección in-
Primary Containment for Biohazards (CDC/ dividual apropiados (guantes, gorro, masca-
NIH, 2000), que proporciona orientación rilla de protección, bata), así como, el estable-
sobre selección, instalación, prueba y utili- cimiento de políticas de almacenamiento y
zación de cabinas de seguridad biológica. eliminación de residuos. Por otro lado, los mé-
• La Ley de Prevención de Riesgos Laborales todos disponibles hasta ese momento para
(PRL) (Ley 31/1995, de 8 de noviembre) con- evaluar la exposición, como el test de muta-
figura el marco general en el que se deberán genicidad en orina, alteraciones cromosómi-
desarrollar las diferentes acciones preventi- cas, cambios en cromátidas hermanas, eran
vas. El Real Decreto 665/1997, de 12 de relativamente insensibles y poco específicos.
mayo, tiene por objeto la protección de los A pesar de producirse un aumento de la
trabajadores frente a los riesgos para su sa- concienciación de los peligros potenciales
lud y su seguridad, derivados o que se pue- asociados a los fármacos antineoplásicos y
dan derivar de la exposición a agentes can- los cambios adoptados en la práctica habi-
cerígenos o mutágenos durante el trabajo, tual, los estudios han demostrado que el
así como la prevención de estos riesgos. problema de la seguridad todavía está lejos
de ser resuelto. Se han ido publicando, de
Antes de la década de 1980, la práctica forma continua, diferentes estudios que de-
habitual de manipulación de citostáticos in- muestran la exposición ambiental y del per-
cluía la utilización de cabinas de flujo laminar sonal a estos fármacos; ello ha sido posible
horizontal (CFLH), además de escasa utiliza- gracias al desarrollo de técnicas analíticas
ción de equipos de protección por parte del mucho más sensibles y específicas. Técni-
personal manipulador, con el consiguiente cas de cromatografía líquida de alto rendi-
riesgo de exposición. Durante la década de miento (HPLC, en sus siglas en inglés) y de
1980 empezaron a aparecer estudios en los cromatografía de gases junto con espectrosco-
se ponía de manifiesto los peligros potencia- pia de masas han sido utilizadas para identi-
les asociados a la preparación y administra- ficar y cuantificar determinados antineoplá-
ción de estos medicamentos y la escasa se- sicos detectados en orina de manipuladores,
guridad que ofrecían las prácticas que se así como contaminación de superficies.
estaban utilizando hasta ese momento. Una En 1992, Sessink et al. publicaron nuevos
de las primeras intervenciones que se em- datos relacionados con la exposición a estos fár-
prendieron como medida de reducción del macos. Éste fue el primero de varios estudios
riesgo fue el cambio de CFLH por cabinas de que encontraron residuos de fármacos peli-
seguridad biológica (CSB). A partir de ese grosos en las superficies de trabajo en farma-

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

cia y en áreas de administración. Los resulta- te oncohematológico por parte del farma-
dos de estos estudios sugieren que las prácticas céutico supone realizar una serie de compro-
habituales de trabajo no previenen totalmente baciones que aseguren que el tratamiento
de la liberación de fármaco, lo que da como prescrito es correcto en todos los niveles
resultado la aparición de residuos en las super- como medida de control de calidad. A medi-
ficies, así como en el área de preparación. La da que se ha ido centralizando la preparación
presencia de residuos en las superficies puede de los citostáticos en los servicios de farma-
causar la exposición de los trabajadores a través cia, debido en parte a las recomendaciones
de absorción dérmica o inhalación. También es sobre la correcta manipulación de estos fár-
posible medir la presencia de un fármaco en la macos, ha sido posible una mayor participa-
orina debido a la disponibilidad de pruebas ción del farmacéutico en el proceso de vali-
muy sensibles; un estudio de revisión demostró dación de la prescripción médica, lo cual
en 11 de los 12 estudios revisados, la presencia confiere un valor añadido al proceso. A su
de ciclofosfamida en la orina de trabajadores vez, éste es el primer paso que ha de llevar a
sanos, indicando exposición continuada a pe- una mayor integración del farmacéutico en
sar del uso de medidas de protección (Sessink la atención integral al paciente oncológico,
y Bos, 1999). convirtiéndose así la figura del farmacéutico en
El objetivo de esta guía, además de revisar indispensable en el equipo multidisciplinario.
los aspectos relacionados con la manipulación Bien sea una prescripción manual o a tra-
de citostáticos en lo referente a tipos de CSB, vés de un programa informático, el farmacéu-
extravasación, tratamiento de derrames y ex- tico debe seguir una serie de pasos para llevar
posiciones, tratamiento de residuos y excretas, a cabo la validación de la prescripción:
temas en los que no ha habido excesivos cam- • Debe comprobar que la prescripción con-
bios en los últimos años, es también el de tiene los datos necesarios para realizar la
realizar una revisión sobre el tema concreto validación: datos del paciente (nombre y
de la manipulación. Los motivos son, por una apellidos, número de cama o planta don-
parte, la aparición de nuevos dispositivos para de se administrará la medicación, peso y
la preparación y administración y, sobre todo, altura o superficie corporal); clasificación
las continuas publicaciones sobre contamina- del protocolo según el diagnóstico y la es-
ción de superficies e incluso contaminación tadificación; datos de la medicación (fár-
externa de viales de citostáticos provenientes maco, dosis, frecuencia, vía de administra-
de la industria, que se siguen publicando de ción, tiempo de administración); fecha de
forma continua y que deben hacer, cuanto la prescripción; periodicidad entre ciclos.
menos, replantearse y verificar nuestro siste- • En el primer ciclo, o siempre que haya una
ma de trabajo para minimizar al máximo el modificación de dosis, hay que recalcular
riesgo de exposición. la dosis de los fármacos, según los proto-
colos vigentes en el centro. En ciclos suce-
sivos, se debe verificar que la dosis corres-
VALIDACIÓN ponde con la de ciclos anteriores. En todos
FARMACÉUTICA los ciclos hay que comprobar que las dilu-
La validación de la prescripción médica como ciones y los tiempos de administración son
parte de la atención farmacéutica al pacien- correctos.

4
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

• Si no es correcto, se debe contactar con el medidas protectoras, manejo del utillaje, téc-
médico prescriptor y confirmar el trata- nicas de manipulación, metodología de tra-
miento. Anotar la incidencia en la hoja de bajo, actuación en caso de exposición a los
tratamiento. fármacos, entre otros.
• Comprobar que consta toda la medicación Es muy importante realizar periódicamen-
complementaria que corresponde a un te una labor informativa y formativa a todo
protocolo determinado, como hidratación, el personal implicado a diferentes niveles:
antiemesis, premedicación, etc. • Conocimiento del protocolo de manipula-
• Si es correcto, de acuerdo con los proto- ción que exista en el centro de trabajo y
colos del centro, se valida la prescripción formación en una serie de aspectos básicos
médica. de funcionamiento de la Unidad. Una forma
de evaluar la formación y documentar la
Para la realización de todo el proceso de adherencia a las medidas de seguridad se-
validación, los sistemas de prescripción elec- ría mediante la elaboración de un checklist
trónica ayudan a minimizar errores de medi- de acciones que la persona debe haber
cación. Por otro lado, el Grupo Español para aprendido o realizado para considerar que
el Desarrollo de la Farmacia Oncológica (GE- ha recibido la formación mínima imprescin-
DEFO) editó en el año 2001 un documento dible.
de consenso, en el que participaron nume- • Realización de reuniones periódicas con
rosos farmacéuticos hospitalarios, con el ob- los técnicos de la Unidad para comentar
jetivo de analizar la problemática de los erro- incidencias, circuitos, introducción de nue-
res de medicación en la quimioterapia y vos fármacos, o todo aquello que repre-
proponer recomendaciones para su preven- sente cualquier cambio en la Unidad.
ción, el documento está disponible en la web • Para la evaluación y entrenamiento del
de Amgen ([Link]). personal, se encuentra disponible en el mer-
cado un sistema que permite validar la
técnica de manipulación. El sistema se de-
PERSONAL: FORMACIÓN nomina «ChemoCheck Training Program».
E INFORMACIÓN El programa pretende educar a los partici-
La formación del personal manipulador re- pantes acerca de los riesgos asociados a
presenta un aspecto clave. Se debe tener en la manipulación de estos fármacos. Para la
cuenta que, aunque el nivel de exposición a realización del programa, el manipulador
estos fármacos depende del número de pre- debe seguir un manual en el que se simu-
paraciones que se realizan al día, en ocasio- lan procesos relacionados con la manipu-
nes, el nivel de exposición tiene más relación lación, asimismo debe ir confirmando los
con cómo se realiza el trabajo y con el cum- pasos que realiza. Se utiliza como produc-
plimiento o no de las medidas de protección. to para la manipulación una solución de
El personal que realiza la manipulación debe fluoresceína y una luz UV. Al finalizar el
adquirir una serie de conocimientos impres- programa la persona ha adquirido entre-
cindibles para la realización segura del traba- namiento en la técnica requerida para una
jo diario, como son: características y natura- manipulación segura de los fármacos
leza de los citostáticos, riesgos de exposición, citostáticos.

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

CONTROL MÉDICO DEL ción ocupacional a ciclofosfamida (CTX), ifos-

PERSONAL MANIPULADOR famida (IFO), 5-fluorouracilo (5FU) en la orina,
Los efectos adversos potenciales de la exposi- Cyto Urine Kit, basado en la recogida de orina
ción ocupacional a fármacos citostáticos están de 24 horas.
basados en la toxicidad inherente de los fár- Se deben establecer programas de vigilan-
macos y en el grado de exposición del mani- cia de la salud del personal sanitario relacio-
pulador. La vía de exposición puede ser por nado con la manipulación de citostáticos; por
inhalación, contacto y absorción a través de tanto, el centro, junto con el servicio encarga-
la piel, ingestión o inyección. La inhalación y do de vigilancia de la salud, debe realizar con-
el contacto/absorción a través de la piel son troles médicos a los trabajadores, así como
las vías mayoritarias de exposición. En traba- establecer la periodicidad de éstos. La realiza-
jadores expuestos a fármacos peligrosos se ción de los controles debería tener lugar:
han comunicado síntomas agudos, tales como • Al inicio, después de la incorporación al
irritación de la piel, dolor de garganta, tos, lugar de trabajo.
mareo, dolor de cabeza, reacciones alérgicas, • Periódicamente durante la vida laboral.
etc. (Harrison, 2001). Diferentes autores han • Después de una exposición accidental
reportado la presencia de citostáticos en la aguda.
orina en varios estudios y lo relacionan con • Después de una ausencia prolongada de
el aumento estimado del riesgo de padecer trabajo.
cáncer. Así, Bos y Sessink (1997), teniendo • En el momento de dejar el trabajo de ma-
en cuenta la excreción urinaria de ciclofosfa- nipulación.
mida en farmacéuticos y enfermeras, calcularon
la exposición sistémica al fármaco, y basándo- Cada trabajador expuesto deberá dispo-
se en un nivel de exposición de 3,6-18 mg/día, ner de un historial de salud laboral, en el que
proponen un aumento del riesgo de cáncer constarán sus antecedentes personales y la-
de 1,4 a 10 casos adicionales por millón de borales, las características del lugar de traba-
trabajadores por año. Connor et al. informaron jo, el examen médico previo, el tiempo en el
en 1999 que una exposición de 16-80 mg/día, lugar de trabajo, las revisiones periódicas, las
calculada en enfermeras expuestas, podría exposiciones accidentales, etc.
representar un aumento estimado del riesgo Se deberían realizar revisiones periódicas,
de cáncer de 7-50 casos por millón. Sin em- como mínimo, una vez al año.
bargo, aunque se pueda determinar la pre- El reconocimiento inicial debe incluir:
sencia del fármaco en la orina, todavía no se • Historia profesional con especial referencia
conoce la relevancia clínica de la presencia de al trabajo en contacto con citostáticos,
pequeñas cantidades de citostáticos en ésta. radiaciones ionizantes o cualquier otro
Por ello, los riesgos para la salud se deben agente genotóxico.
reducir con la aplicación de las medidas pre- • Antecedentes familiares que incluyan in-
ventivas y controles médicos adecuados sobre formación sobre alteraciones genéticas
el personal que trabaja con estos fármacos. en la familia o enfermedades genéticas
Actualmente, Exposure Control Monitoring familiares.
and Consultancy B.V en Países Bajos comer- • Antecedentes personales con el historial
cializa una prueba para determinar la exposi- de patologías previas en el que se recoja

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

información sobre tratamientos previos hospital. La centralización de la preparación

con quimioterapia y radioterapia, la histo- de estos productos en los servicios de Farma-
ria obstétrica-ginecológica (menstruación, cia garantiza una mayor seguridad para el
embarazos, abortos y malformaciones trabajador y el medio ambiente, reduciendo
congénitas), presencia de alergias, hábitos en gran medida el riesgo de exposición. Al-
tóxicos (tabaco, alcohol, etc.). gunas de las necesidades mínimas que debe-
• Datos sobre el lugar de trabajo actual, es- ría reunir el área de preparación son, entre
pecificando las labores que se desarrollan. otras:
• Exploración física normal (piel y mucosas, • Zona separada físicamente del resto del
auscultación pulmonar y cardiaca, palpa- servicio y dedicada a esta función.
ción abdominal y de cadenas gangliona- • Sin recirculación de aire, ni aire acondicio-
res). nado ambiental.
• Examen analítico completo consistente en • CSB.
hemograma, bioquímica y orina. • Acceso limitado a personal autorizado y
adecuadamente señalizada.
Se llevará un registro de las exposiciones, • Paredes y techo con esquinas redondeadas
que se pondrán en conocimiento del Servicio y pintura plastificada de fácil limpieza.
de Vigilancia de la Salud con el fin de que • Dos habitaciones separadas con gradiente
queden registradas en la historia laboral del de presión.
trabajador. • Presión negativa en la zona donde se en-
Los profesionales expuestos a estos fár- cuentra la CSB.
macos deben valorar la existencia de sínto-
mas relacionados con la exposición a citostá- El área de preparación debería estar divi-
ticos. Éstos suelen ser leves e inespecíficos, dida en dos zonas, una semilimpia (precáma-
por lo que será necesaria una interpretación ra) y la zona limpia, donde se encuentra ubi-
prudente de su presencia. Los síntomas más cada la CSB. Las características de estas dos
habituales son los siguientes: náuseas, cefa- zonas se detallan a continuación:
leas, vómitos, aturdimiento, vértigo, pérdida • Zona semilimpia (precámara): Zona de
de pelo, malestar general, hiperpigmenta- acceso restringido y puede servir como alma-
ción cutánea, irritación de piel y mucosas, cén de sueros y material de preparación.
prurito, erupción urticariforme, etc. • Zona de paso: Zona de comunicación en-
En los reconocimientos periódicos se debe tre las dos habitaciones, que se utiliza para
realizar: el lavado de manos y para vestirse con la
• Anamnesis sobre la aparición de los sínto- ropa de protección adecuada.
mas mencionados anteriormente. • Zona limpia (cámara): Es la zona donde
• Repetir la exploración física. se encuentra ubicada la CSB, en la que el
• Repetir la analítica. ambiente debería ser, como mínimo, de
clase 10.000. Se trata de una zona de am-
biente controlado equipada con un sistema
ÁREA DE PREPARACIÓN de tratamiento de aire; para ello se debe-
El área de preparación de citostáticos debería ría disponer en esta sala de unidades de
estar ubicada en el servicio de Farmacia del expulsión de aire estéril previo paso por un

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

filtro HEPA (high efficiency particulate air). es descargado previo paso por el filtro
Este tipo de sistemas crea presión negativa HEPA a la zona de preparación. Por esta
en el interior de la zona e impiden la salida razón no se recomienda el uso de este
de aire hacia la precámara. En la zona lim- tipo de cabinas para la preparación de
pia se debe evitar la utilización de aparatos fármacos peligrosos.
y materiales que favorezcan la acumulación – Tipo B. El aire extraído se expulsa al ex-
de polvo. terior previo paso por un filtro HEPA y se
• CSB: Las CSB recomendadas para la mani- diluye en la atmósfera.
pulación de citostáticos son las de clase II – · Tipo B1. Recicla el 30% del aire circu-
tipo B o III, según indica la norma UNE/ lante y expulsa un 70%.
EN/12469. La CSB es el elemento básico – · Tipo B2. Expulsa el 100% del aire recir-
que permite trabajar en un medio adecua- culante.
do para la preparación de las mezclas de – · Tipo B3. Recicla el 70% del aire y ex-
citostáticos. La clase II (la más utilizada en pulsa el 30% restante.
nuestro país) se refiere a un tipo de cabina
que protege al manipulador, el ambiente y Las CSB clase III o aisladores son cabinas
la muestra. La protección del trabajador totalmente cerradas, impermeables a gases.
viene dada por la creación de una barrera La manipulación se realiza mediante unos
de aire formada por la entrada de aire des- guantes de goma unidos a la cabina. El aire
de la habitación, a través de la obertura se introduce a través de filtros HEPA y se ex-
frontal, y por el flujo descendente de aire trae, generalmente, mediante una doble
filtrado estéril. Ambos flujos de aire son filtración HEPA. Cuando se manipulan citos-
conducidos a través de unas rejillas situadas táticos conviene hacerlo bajo presión nega-
en la parte anterior y posterior del área de tiva. Presentan la ventaja respecto a las de
trabajo a un plenum desde el cual el aire es clase II de no requerir un área limpia para su
redistribuido. Un porcentaje de éste es ex- ubicación.
traído mientras que el resto es recirculado
sobre el área de trabajo. La porción de aire
extraído es la responsable de que en la NORMAS DE TRABAJO
zona de trabajo se cree una presión nega-
EN LA CSB
tiva, que se compensa con la entrada de • La ASHP y la OSHA recomiendan que la
aire del ambiente. CSB esté en funcionamiento las 24 horas
Dentro de la clase II existen cuatro tipos del día los 7 días de la semana. Si esto no
principales de CSB y todas ellas disponen fuese posible, tanto al conectarla como al
de un frontal abierto, un mecanismo de desconectarla debe estar colocada la tapa
aire descendente y un filtro HEPA; hay que frontal. En caso de que se desconecte la
tener en cuenta que los filtros HEPA no son CSB, ésta debe estar en funcionamiento
efectivos en el caso de materiales volátiles como mínimo 20 minutos antes de iniciar
ya que no capturan vapores ni gases: la sesión de trabajo, con el fin de permitir
– Tipo A. Recircula aproximadamente el el arrastre de las partículas en suspensión.
70% del aire a través del filtro HEPA en • En el interior de la CSB sólo se debe intro-
el interior de la cabina. El 30% restante ducir el material imprescindible para pre-

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

parar un tratamiento, dicho material se NORMAS PARA UNA

debe distribuir de manera que no obsta- CORRECTA MANIPULACIÓN
culice el flujo de aire. También habrá den- Entre las medidas preventivas que debe
tro de la CSB un contenedor para desechar adoptar el personal manipulador para prote-
agujas. gerse a sí mismo y el ambiente de posibles
• La manipulación de los medicamentos se exposiciones durante la preparación de citos-
debe realizar en la parte central de la CSB táticos destacan las siguientes:
a una distancia de 20 cm o más del extre- • No utilizar maquillaje facial, laca de uñas,
mo exterior de aquélla. laca o gomina en el pelo. Todos estos pro-
• El material y objetos necesarios para la ductos podrían aumentar la exposición al
preparación deben ser colocados en los citostático en caso de contaminación.
laterales de forma que queden alejados de • No comer ni beber dentro de la unidad de
la parte central donde se realiza la mani- elaboración.
pulación de los fármacos y así evitar alte- • No almacenar comida ni bebida en el área
raciones del flujo. de trabajo.
• No se deben introducir papeles, cartones • No masticar chicle.
u otros materiales que desprendan par- • No fumar.
tículas de polvo en el interior de la • No llevar relojes, anillos, pulseras u otros
CSB. objetos que puedan romper los guantes
• La entrada y salida de los brazos se debe durante la manipulación.
hacer en dirección paralela a la superficie • Si se produce un corte de luz o se detecta
de trabajo, evitando movimientos bruscos alguna anomalía en la CSB, colocar inme-
en el interior de la CSB a fin de mantener diatamente la tapa. A continuación, co-
la integridad del flujo. municar la incidencia al responsable de la
• La superficie de trabajo se cubrirá con una unidad de citostáticos con el fin de tomar
talla estéril, con la cara absorbente hacia las medidas de corrección adecuadas,
arriba y la cara plastificada hacia abajo, también se debería llevar un registro de
con la finalidad de recoger cualquier sal- todas las incidencias que se produzcan.
picadura o derrame que se produzca. La • En las operaciones de recepción y almace-
talla se cambiará después de cada sesión namiento de medicamentos citostáticos el
de trabajo o cuando se produzca un de- personal debería llevar guantes para evitar
rrame. la exposición.
• Es necesario que una empresa especializa- • Quedan excluidos de la manipulación de
da realice controles de mantenimiento de citostáticos todas aquellas personas que
la CSB de manera que se pueda verificar presenten cualquiera de los siguientes su-
que se cumplen las especificaciones del puestos:
fabricante.
• El tiempo de trabajo continuado en la CSB De forma permanente:
no debería superar las 2 horas, de forma • Alérgicos a los agentes citostáticos y/o con
que por cada 2 horas de trabajo continua- patología dermatológica importante.
do en la CSB se debería descansar 15 mi- • Mujeres con antecedentes de abortos en
nutos. edad fértil y con voluntad de reproducción.

9
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

• Personas que trabajen con radiaciones io- • Mascarilla: Según la OSHA, no es impres-
nizantes debido al efecto sinérgico entre cindible utilizar mascarilla de protección
ambos agentes. respiratoria (MPR) si se trabaja en CSB,
• Personal que previamente haya recibido tra- pero sí que se recomienda en caso de de-
tamientos citostáticos o inmunosupresores. rrame y en áreas donde no hay CSB. Se
• Inmunodeprimidos. utilizará siempre que haya que levantar el
frontal de la cabina y cuando se produzca
De forma temporal: un derrame. En cualquier caso, se debe
• Las embarazadas y madres lactantes. utilizar como complemento a las CSB y no
• Durante el periodo en que el personal como sustitutivo. Las MPR están reguladas
(hombre o mujer) planee un embarazo. por la Directiva Europea de Comercializa-
• Trabajador/a que ha sufrido un accidente ción de EPI 89/686/CEE (en España RD
con un citostático y está en estudio. 1407/1992). Las MPR se clasifican en tres
• Trabajador/a con patología transitoria sus- categorías FFP1, P2, P3, siendo estas últi-
ceptible de empeorar con el contacto con mas las de máxima protección. Las MPR
citostáticos. tipo FFP3 protegen frente a partículas só-
lidas y líquidas no volátiles.
Con el fin de minimizar el riesgo de expo- En lo referente a las mascarillas quirúrgi-
sición del personal manipulador se deberían cas, no se consideran EPI y por tanto no
establecer turnos de rotación del personal ofrecen protección respiratoria frente a
que trabaja en la Unidad; la periodicidad de aerosoles de citostáticos. No son útiles en
las rotaciones se establecerá en cada centro caso de exposición al fármaco. Por otro
según la disponibilidad existente en cada ser- lado, sí se podrían utilizar durante la pre-
vicio. paración de estos fármacos, dado que se
trata de mezclas intravenosas, con el fin
de proteger la preparación de la contami-
INDUMENTARIA nación bacteriana.
DE TRABAJO • Bata: El personal que trabaja en la unidad
El uso adecuado de equipos de protección llevará bata protectora de un solo uso y ce-
individual (EPI) es una de las mejores formas rrada por delante, la bata debe ser lo sufi-
de prevenir la exposición ocupacional de los cientemente larga (hasta la rodilla), atada al
trabajadores frente a productos peligrosos. cuello, de manga larga con puños elásticos
La prevención supone un punto clave en to- ajustados e impermeable por delante. Si
dos los pasos del proceso. La indumentaria existe exposición, se debe cambiar inmedia-
necesaria está compuesta por bata, guantes, tamente.
gorro, mascarilla, gafas y calzos. • Guantes: No existe ningún material total-
• Gorro: todo el personal que trabaje en el mente impermeable a todos los citostáti-
área de la CSB debe llevar puesto el gorro cos. La permeabilidad del guante depende
para minimizar el número de partículas del tipo de medicamento, del tiempo de
en suspensión. Aquél debe ser de un solo contacto, del grosor, del material y de la
uso y de un material que no desprenda integridad del guante. Algunos de los ma-
partículas. teriales que se pueden utilizar son látex,

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

nitrilo, poliuretano y neopreno, entre de látex sin polvo o equivalentes, gorro, mas-
otros. Cuando se utilizan guantes de látex, carilla quirúrgica, MPR tipo P3, gafas protec-
éstos deben ser de baja concentración de toras, calzos. El orden de colocación de la
proteínas, menos de 30 mg/g de guante, indumentaria necesaria será el siguiente: 1.º
a fin de evitar posibles alergias. calzos, 2.º gorro y mascarilla (opcional), 3.º
Los guantes siempre serán sin polvo por do- lavado de manos y antebrazos con jabón an-
ble motivo; por un lado, el polvo puede tiséptico, 4.º primer par de guantes, 5.º bata
atraer partículas de citostático y aumentar el de citostáticos, 6.º segundo par de guantes
riesgo de absorción en caso de exposición y, (dentro de la CSB).
por otro, puede incrementar la cantidad de La colocación de la indumentaria se debe
partículas en el área de preparación. realizar en el área de vestuario. No se puede
El cambio de guantes se debe hacer aproxi- salir del área de elaboración con la indumen-
madamente cada 30-60 minutos de trabajo taria de citostáticos. La retirada de la indu-
continuado en la CSB o siempre que haya mentaria se debe hacer en orden inverso a la
salpicaduras o rotura accidental. Se debe colocación. Toda la indumentaria utilizada
trabajar con doble guante obligatoriamente, se considera residuo citostático y, por tanto, se
siempre que se prepare carmustina o tiotepa debe tirar en los contenedores adecuados
debido a la elevada penetración que de- para desechar este tipo de residuos. Esta in-
muestran tener estos citostáticos (Connor dumentaria se desechará al final de la jorna-
TH, 1984). Para el resto de los citostáticos, da de trabajo o siempre que se produzca una
se debe recomendar utilizar doble guante contaminación.
debido al efecto protector aditivo que re-
presenta. En el caso de que se utilicen dos
pares de guantes para trabajar, se debe po- PROCESOS DE LIMPIEZA
ner el primer par de guantes por debajo de Limpieza de la CSB
la bata y el segundo par por encima de los Dentro de los procesos de limpieza de la CSB
puños de ésta. Se deben lavar las manos se pueden distinguir dos tipos de manteni-
con agua y jabón antes de ponerse los miento, la limpieza diaria de la CSB que se
guantes y después de quitarlos. debe realizar antes de iniciar cada sesión de
• Calzos: es necesario su empleo para tra- trabajo y al finalizar ésta, y una limpieza más
bajar en zonas limpias, es decir, en la zona profunda de forma periódica según el proto-
de la unidad donde está ubicada la CSB. colo establecido en cada centro.
También deben utilizarse cuando se pro- Como mínimo, antes de iniciar el trabajo
duzca un derrame. y al finalizar éste se realizará diariamente una
• Gafas protectoras: se utilizarán en los desinfección con alcohol de 70º; además, al
casos de limpieza a fondo de la CSB o en finalizar la sesión y previo al alcohol se lim-
derrames. Las gafas deben tener protec- piará la superficie de la cabina con una solu-
ción lateral y tienen que poder utilizarse ción de jabón alcalino. Se recomienda el uso
por encima de las gafas normales. de detergente ya que no existe un único mé-
todo aceptado de descontaminación química
En la unidad debe existir en todo momen- para todos los citostáticos. Los limpiadores
to la siguiente indumentaria: bata, guantes basados en sales de amonio cuaternario de-

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berían evitarse debido a la posibilidad de disponer de un protocolo de limpieza de su-

creación de vapores en el aire recirculado. El perficies de manera que la persona de lim-
alcohol no se considera adecuado para la pieza conozca el tipo área y las necesidades
limpieza de arrastre, siendo las sustancias específicas que requiere. Dicho protocolo
con pH básico más adecuadas para este pro- debe contener información acerca de nor-
pósito. Los limpiadores en spray deberían mas sobre cómo realizar el trabajo de limpie-
evitarse debido al riesgo de pulverizar sobre za en esa zona (limpieza por arrastre), equipo
el filtro HEPA. de protección que debe llevar la persona que
Siempre que se tenga que limpiar la CSB entra en la unidad, productos que debe uti-
se hará siguiendo el sentido del flujo del aire lizar para realizar la limpieza (solución jabo-
y desde las áreas de menor a mayor contami- nosa alcalina), uso exclusivo del material de
nación. En primer lugar se deben limpiar los limpieza (fregonas, cubos, etc.) para la uni-
laterales de la CSB de arriba abajo y después dad de citostáticos y diferenciado del utiliza-
la superficie de trabajo desde la parte poste- do para el resto de la farmacia, información
rior a la anterior. También se limpiará el vidrio a mujeres embarazadas de evitar realizar la
frontal por dentro y por fuera, y de arriba labor de limpieza en esta zona.
abajo. La persona que realiza esta actividad
debe llevar bata, guantes, gorro, mascarilla y
calzos. Durante la limpieza no se debe mojar DETERMINACIÓN
el filtro HEPA ya que se podría deteriorar.
DE LA CONTAMINACIÓN
EN SUPERFICIES
La limpieza profunda de la CSB se llevará
a cabo del siguiente modo: se levantará el Como medida de la reducción del riesgo de-
frontal y las partes móviles de la CSB que se bería ser posible establecer análisis periódi-
deben limpiar por la parte interior. En este cos de contaminación de superficies. Estos
caso existe un mayor riesgo de exposición análisis permitirían cuantificar el nivel de con-
para el manipulador, dado que el frontal de taminación con el fin de reducir riesgos, sir-
la CSB se debe levantar; por tanto, para rea- ven como sistemas de control y permiten, en
lizar este proceso el manipulador se debe caso de un mal resultado, fortalecer las me-
proteger con bata, dos pares de guantes, didas de limpieza, de protección del personal
gorro, MPR, gafas y calzos. y entrenamiento, para minimizar riesgos. Ac-
Todo el material utilizado en la limpieza tualmente, Exposure Control monitoring and
se considera residuo citostático y por tanto se consultancy B.V, en los Países Bajos, comer-
debe depositar en los contenedores especí- cializa el Cyto Wipe Kit, para la determina-
ficos y homologados para éstos fármacos. ción de contaminación ambiental de CTX,
IFO, 5FU y metotrexato (MTX) en superficie.
Limpieza de superficies de la unidad En general, las muestras se suelen tomar so-
Habitualmente la limpieza de superficies de bre una superficie de 0,5 m2, con un algodón
las unidades de citostáticos (suelos, paredes, o pañuelo de papel empapado en una solu-
armarios) la realiza la empresa de limpieza ción de NaOH 0,03 M, capaz de arrastrar el
contratada por el hospital; por ello, ya que fármaco, a continuación, en el laboratorio,
se trata de personal externo al Servicio, y a se realiza la extracción y se analiza con la
menudo sometido a cambios, la unidad debe técnica específica para cada citostático.

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TÉCNICA DE PREPARACIÓN – Agujas de venteo: constan de una aguja

unida a un filtro hidrófobo de 0,22 mm
A pesar de las publicaciones y la implemen- que impide la creación de presión posi-
tación de medidas para la reconstitución y tiva dentro del vial. Actúa reteniendo las
administración de fármacos antineoplásicos, partículas de líquido y polvo, y evita la
varios estudios han demostrado niveles me- emisión de aerosoles. Se debe trabajar,
dibles de contaminación ambiental en las por tanto, con doble aguja, la de venteo
áreas de trabajo, aunque la reconstitución que actúa regulando presiones y la de
del fármaco se realizara en CSB. Por ello, es carga unida a la jeringa para cargar el
importante adoptar una técnica de prepara- medicamento.
ción adecuada a fin de evitar aumentos de pre- – Sistemas aguja-filtro-válvula (spikes): son
sión durante la manipulación que podrían igualmente sistemas de venteo en los que
producir aerosoles en los viales o derrames no es necesario trabajar con doble aguja;
en el caso de jeringas. Asimismo, se reco- estos sistemas integran el punzón spike y
mienda la utilización de jeringas Luer-Lock el filtro de venteo en un mismo dispositi-
para disminuir el riesgo de exposición. vo, manteniendo las presiones igualadas
En los últimos años han aparecido en el en todo momento. Durante los procesos
mercado varios dispositivos para la prepara- de reconstitución y retirada de fármaco,
ción de citostáticos, destinados a evitar la pro- los aerosoles quedan retenidos en un filtro
ducción de aerosoles y, por tanto, minimizar hidrófobo de 0,22 mm, algunos de ellos
la exposición. A continuación se realiza un re- incorporan también un filtro de 5 mm
paso de los diferentes sistemas disponibles. para la retención de partículas, como
La técnica de manipulación será diferente las provenientes del caucho o vidrio. To-
dependiendo de si se trata con viales o con dos ellos permiten una conexión Luer
ampollas. Lock a las jeringas. Los hay de diferentes
tipos según el material, el tamaño de
Técnicas de manipulación poro del filtro y el tamaño del punzón. Se
Las diferentes técnicas que se pueden utilizar debe tener precaución con los que con-
para evitar la formación de aerosoles cuando se tienen plástico ABS (acrylonitrile butadie-
manipulan viales se describen a continuación: ne styrene) que es incompatible con el
• Técnica de presión negativa de Wilson etopósido. Asimismo, es importante te-
y Solimando: Introducir la aguja en el vial ner en cuenta el diámetro del punzón en
extrayendo una pequeña cantidad de aire, relación con el tipo de vial que se deba
a continuación introducir un volumen de utilizar. Por otro lado, también hay que
disolvente ligeramente inferior al volumen considerar el volumen muerto que queda
de aire extraído, repitiendo la operación has- en el punzón y que debería ser el menor
ta añadir el volumen deseado. Antes de posible. Existe en el mercado una amplia
retirar la aguja es necesario extraer una pe- variedad de productos de este tipo. Algu-
queña cantidad de aire para crear una nos de ellos son: Codan Chemoprotect®
presión negativa en el interior del vial. Spike, Baxter Chemo-Aide Pin®, Braun
• Sistemas de liberación de presiones. Chemo Mini Spike Plus®, Millipore Millex®
Hay de varios tipos: Vial Vent, KRZ Citofilter Chemo Pin®.

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– Sistemas cerrados: son sistemas en los permite conservar los viales parcial-
que el citostático nunca queda en con- mente utilizados para su uso posterior.
tacto con el medio externo, permiten la Los dos adaptadores se conectan entre
disolución de sustancias liofilizadas con sí sin necesidad de agujas.
igualación de presiones y sin riesgo de
liberación de aerosoles. Pueden estar Manipulación de ampollas
formados por un solo componente o por • Antes de abrir la ampolla se debe compro-
varios. Entre los sistemas cerrados dispo- bar que toda la solución se encuentra en
nibles en el mercado se encuentran los la parte inferior de la ampolla.
siguientes: • Envolver el cuello de la ampolla con una gasa
– · Grifols PhaSeal®: formado por diferen- estéril humedecida con alcohol de 70º.
tes componentes, que se conectan en- • Abrir la ampolla en dirección contraria al
tre sí mediante la técnica de la doble manipulador.
membrana, la cual proporciona una • Conectar un filtro de 5 mm entre aguja y
conexión seca y por tanto evita la con- jeringa, y extraer la cantidad necesaria de
taminación por contacto; la aguja se citostático.
encuentra protegida en todo momento • Retirar ligeramente el émbolo de la jeringa
evitando pinchazos accidentales, la li- para recoger el volumen de citostático que
beración de aerosoles se previene por- queda en la aguja.
que éstos quedan retenidos en una
cámara de expansión cerrada que evita Manipulación de viales
la contaminación por inhalación. • Limpiar el tapón del vial con una gasa es-
– · Eurohospital Securmix® formado por téril humedecida con alcohol de 70º y de-
un solo componente. Conecta al mis- jar evaporar.
mo tiempo la solución intravenosa (IV), • Cargar en jeringa el volumen de disolven-
el fármaco y la jeringa, formando un te necesario para la reconstitución en caso
sistema cerrado que permite transferir de viales con medicamento sólido.
volúmenes de líquido de la solución • Si se trabaja con aguja: Introducir la aguja
intravenosa al fármaco y viceversa sin en el vial con el bisel hacia arriba forman-
desconectar la jeringa; la compensa- do ángulo de 45º con la superficie del ta-
ción de presiones se realiza a través de pón hasta la mitad del bisel. A continua-
un filtro hidrófobo de 0,2 mm. Está dis- ción colocar la aguja perpendicular al
ponible en dos versiones, para co- tapón e introducirlo en el vial.
nexión de frascos de vidrio y para bol- • Para la reconstitución en caso de polvo
sas. Posee conexión Luer para la jeringa liofilizado, introducir el disolvente lenta-
y enganche de seguridad al frasco y al mente en el vial de citostático dejando
punto de inyección de la bolsa. que baje por las paredes interiores del vial.
– · Tevadaptor® formado por varios com- Para evitar la formación de aerosoles se
ponentes: adaptador de jeringa con debe utilizar una de las técnicas de mani-
conexión Luer a la jeringa, adaptador pulación mencionadas anteriormente.
de viales adaptable a viales de diferen- • Agitar de forma circular y suavemente co-
te diámetro y provisto de un tapón que giendo el vial, la jeringa y la aguja.

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• La extracción de la solución se realizará nector con válvula retraíble, permite la

según alguna de las técnicas de manipu- adición del fármaco a la bolsa de infusión
lación anteriores, en el caso de la técnica sin necesidad de utilizar agujas.
de presión negativa la extracción se debe • Alargadera Abbott para equipo de admi-
hacer de forma gradual, intercambiándola nistración Oncoset®, es un sistema de adi-
por volúmenes de aire de forma que siem- ción de fármacos con línea de purgado, la
pre haya presión negativa en el interior del conexión a la jeringa es de silicona retrác-
vial. til. Hay disponibles dos modelos de alar-
• Antes de extraer la aguja del vial, retirar un gadera, una transparente, sin filtro de
poco el émbolo de la jeringa. entrada de aire y con válvula antirreflujo y
otro modelo con tubo opaco, filtro de en-
Inyección del fluido dentro trada de aire y válvula antirreflujo.
del contenedor de infusión
Para ello se dispone en la actualidad de sis- Preparación de bombas de infusión
temas carentes de agujas con el fin de evitar ambulatorias
pinchazos durante la preparación del fárma- La utilización de bombas de infusión conti-
co. Algunos de estos sistemas además de nua a pacientes ambulatorios es una práctica
permitir la adición del fármaco, también sir- cada vez más extendida, a la vez que supone
ven como líneas de purgado de forma que el una ventaja para el paciente que puede re-
citostático se dispensa purgado con suero, cibir el tratamiento de quimioterapia sin
minimizando así el riesgo de contaminación necesidad de quedar ingresado en el hospi-
en la zona de administración. tal. Existen diferentes tipos de sistemas de
Algunos de estos sistemas son los siguien- infusión portátiles: bombas de jeringa, elas-
tes: toméricas, peristálticas, con sistema muelle,
• Baxter Cytoluer® permite la adición del volumétricas, implantables. La selección en-
fármaco a la bolsa de infusión sin necesi- tre los distintos modelos existentes deberá
dad de utilizar agujas. Dispone de co- basarse no sólo en criterios de coste, sino
nexión Luer a la jeringa con válvula rese- también de seguridad. Entre los criterios de
llable de silicona que permite múltiples selección de una bomba ambulatoria se ten-
accesos a la bolsa, sin riesgo de fugas. La drá en cuenta entre otros: el tipo y comple-
conexión al punto de adición de la bolsa jidad del régimen de perfusión que ha de
es a través de una aguja protegida para realizarse, el rango de velocidades disponi-
evitar pinchazos, el canal de la aguja es de bles para cada aparato, la presencia/ausencia
alto flujo (14 gauges) para una transferen- y sofisticación de los sistemas de alarma, el
cia rápida de la mezcla. El sistema queda tamaño del reservorio disponible para cada
fijado a la bolsa mediante una pinza de aparato de administración y control de la
seguridad para evitar que se desconecte. perfusión, las características de seguridad,
• Alargadera Codan Connect Z®, sistema de que incluyan la protección del reservorio
adición de fármacos con línea de purgado. frente a posibles daños, las necesidades del
Se conecta al punto de administración de paciente: grado de intervención, bienestar,
la bolsa mediante un punzón y a la jeringa actividad física, etc., el coste y disponibilidad
por un punto de adición mediante un co- de los aparatos y material fungible.

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

ETIQUETADO tar los guantes y toda la ropa contaminada

Y DISPENSACIÓN y tirarla siguiendo las recomendaciones de
Antes de la dispensación del producto final, residuos citostáticos; a continuación se
éste debe reunir una serie de requisitos im- deben lavar las manos inmediatamente
prescindibles para poder garantizar su cali- con agua y jabón.
dad y seguridad. El envase que contiene el • En caso de que se produzca contacto cu-
citostático debe garantizar la resistencia me- táneo, se deben lavar las manos de forma
cánica a golpes y presión con el fin de evitar cuidadosa con abundante agua y jabón
derrames de fármaco. Asimismo, el envase debe suave durante 10 minutos; además, un
ser de un material compatible con todos los especialista debe examinar la zona ex-
citostáticos de los que se dispone. puesta si se ha producido irritación o lace-
En lo que hace referencia a la identifica- ración del área afectada.
ción de la preparación, la etiqueta debe con- • Si la exposición ha sido a mitomicina C
tener información sobre: identificación del (MM-C), para el lavado se empleará bicar-
paciente (nombre, apellidos, número de his- bonato sódico 1M.
toria clínica [NHC], servicio, ubicación), con- • En el caso de que se produzca un cor-
tenido de la preparación (medicamento, do- te con aguja o vidrio se debe lavar la zona
sis, volumen final, tipo de suero, tiempo y vía con abundante jabón y agua tibia, y si se
de administración), datos de la preparación trata de una herida profunda, debe exa-
(fecha de administración y de caducidad, y minarla un especialista. En caso de que se
hora), condiciones de conservación. hubiera producido inoculación del fárma-
co, no retirar la aguja e intentar aspirar el
medicamento inyectado, lavar la zona con
ACTUACIÓN EN CASO agua abundante, proceder como en caso
DE EXPOSICIÓN O DERRAME de extravasación; en caso de lesión impor-
Es importante disponer de un procedimiento tante, acudir a un especialista.
de actuación en caso de exposición o derra- • Exposición ocular accidental, lavar los ojos
me. El personal que trabaja en la unidad con agua abundante durante 15 minutos,
debe conocer el procedimiento y tener fácil aplicar una solución de cloruro sódico
acceso al material necesario para poder ac- 0,9%; si la persona utiliza lentes de con-
tuar de manera rápida y eficaz. Siempre que tacto, quitarlas inmediatamente y lavarse
se produzca una exposición aguda o derrame los ojos según lo indicado, acudir a un es-
debe comunicarse al farmacéutico respon- pecialista en oftalmología.
sable y posteriormente al médico de vigilan-
cia de la salud con el fin de que lo tenga en Derrames
consideración y lo añada al historial médico Los derrames accidentales se pueden produ-
de la persona afectada. cir en cualquiera de los procesos en que se
encuentran presentes los citostáticos (alma-
Exposición accidental cenamiento, preparación, transporte, y/o
• Si la exposición al fármaco se ha produci- administración); por tanto, el personal que
do sólo en el equipo de protección, sin manipula estos fármacos debe tener muy
que haya contacto cutáneo, se deben qui- presentes los procedimientos que debe rea-

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

lizar para actuar eficazmente. Es importante Fuera de CSB

disponer de un kit de derrame ubicado en • Si el fármaco entra en contacto con el ma-
las diferentes unidades donde se administren nipulador, proceder de acuerdo a las nor-
citostáticos así como en farmacia. El kit debe mas de exposición accidental descritas en
ser fácilmente localizable y todo el personal el apartado anterior.
que manipula citostáticos debe estar infor- • Ponerse la indumentaria protectora en el
mado de su ubicación. Antes de proceder a siguiente orden: Gorro → Mascarilla P3 →
recoger el derrame, si el fármaco ha entrado Gafas protectoras → Calzos → primer par
en contacto con la persona, se debe proce- de guantes → bata → segundo par de
der de acuerdo a las normas de exposición guantes.
accidental descritas en el apartado anterior. • Si es posible, aproximar a la zona del de-
Para la limpieza del derrame se hará de la rrame el contenedor de citostáticos.
forma siguiente. • Para evitar la formación de aerosoles, los
líquidos se deben recoger con paños ab-
Dentro de la CSB sorbentes y los sólidos y polvo con gasas
• Mantener conectado el flujo de la CSB. humedecidas en alcohol de 70º.
• Ponerse la indumentaria protectora en el • Con ayuda de un paño, retirar los restos de
siguiente orden: Gorro → Mascarilla P3 → viales o envases que pueda haber; si hay
primer par de guantes → bata → segundo restos de vidrios, retirarlos con mucho cui-
par de guantes. dado evitando cualquier corte o pinchazo.
• Aproximar a la CSB el contenedor de citos- • Retirar los productos con ayuda de un re-
táticos. cogedor y una escoba de un solo uso. An-
• Cubrir el producto derramado con gasas tes de retirar las gasas, asegurar que todo
humedecidas en alcohol de 70º. el líquido derramado queda empapado en
• Con ayuda de gasas, retirar los residuos y las gasas o paños de recogida con el fin de
depositarlos en una bolsa de plástico. Ce- evitar salpicaduras. Introducir los residuos
rrar la bolsa y tirarla en el contenedor de en doble bolsa de plástico.
citostáticos. Si hay restos de vidrio, retirar- • Los productos recogidos se tratarán de
los con mucho cuidado evitando cualquier acuerdo a las normas establecidas para
corte o pinchazo y depositarlos en el con- residuos citostáticos.
tenedor de agujas. • Limpiar el área afectada progresivamente
• En caso de que la superficie de trabajo desde la zona menos contaminada hacia
sea agujereada se debe levantar para po- la más contaminada. Finalmente se lava-
der realizar la limpieza de la parte infe- rá la zona tres veces con una solución de
rior. detergente alcalino y después con agua
• Limpiar después varias veces la CSB con limpia.
alcohol de 70º.
• Tirar la ropa utilizada en el contenedor de En lo referente a la utilización de neutra-
citostáticos. lizantes químicos, en la última normativa de
• En caso de que el derrame afecte al filtro la OSHA sobre manipulación de medicamen-
HEPA, se deberá interrumpir el trabajo en tos peligrosos, no se recomienda la neutrali-
la cabina hasta que se cambie el filtro. zación química de derrames y/o residuos de

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

citostáticos. Según la OSHA, la neutralización cos, que son aquellos que por sus caracterís-
química: ticas y grado de contaminación química o
• Se considera un proceso complicado que biológica requieren un tratamiento específico
requiere recursos, conocimientos y forma- y diferenciado de los residuos «urbanos» tan-
ción especializada. to fuera como dentro del centro (grupo IV).
• Los procedimientos de neutralización y los Se considera residuo citotóxico tanto los
neutralizantes son diferentes según los me- restos de medicamentos citostáticos como
dicamentos; por tanto, sería necesario dis- todo el material que ha estado en contacto
poner de muchos preparados, con caduci- con ellos. Proceden principalmente de restos
dad limitada, que se aplicarían, según el de medicamentos citotóxicos generados en
medicamento de que se trate y su canti- la preparación y administración; material cor-
dad y/o concentración, en concentracio- tante y/o punzante utilizado en la prepara-
nes diferentes y en tiempos diferentes ción y administración de éstos, material sa-
(algunos de ellos muy prolongados, que nitario de un solo uso que ha estado en
los hacen casi impracticables). contacto con los medicamentos y que con-
• No se conocen los neutralizantes para to- tiene trazas de sustancias citotóxicas, mate-
dos los medicamentos citostáticos. rial de protección contaminado de los mani-
• Las indicaciones de neutralización que se puladores (ropa de un solo uso, mascarilla,
conocen se refieren a agentes individua- guantes, etc.), material utilizado para la lim-
les, de manera que se plantea un proble- pieza de la zona de preparación y para el
ma si tenemos que neutralizar el derrame tratamiento de derrames.
de una mezcla de citostáticos. Los residuos citotóxicos requieren la
• Con el proceso de neutralización químico adopción de medidas de prevención en su
se corre el riesgo de generar un volumen recogida, almacenamiento, transporte y tra-
de residuos superior al inicial y la forma- tamiento, tanto dentro como fuera del recin-
ción de productos nuevos, en ocasiones to sanitario, dado que pueden generar un
más tóxicos o mutágenos, resultantes de riesgo para la salud laboral y pública.
la adición del neutralizante. La correcta separación en su origen permi-
• Existen discordancias entre los métodos de tirá reducir los riesgos laborales y ambientales
neutralización publicados y es posible en- ocasionados por una gestión incorrecta y evi-
contrar diferentes neutralizantes para un tar que estos residuos reciban un tratamiento
mismo medicamento. inadecuado fuera del recinto. Las característi-
cas técnicas requeridas para los contenedores
son las siguientes: rigidez, estanqueidad total,
ELIMINACIÓN DE opacidad, impermeabilidad y resistencia a la
RESIDUOS Y TRATAMIENTO humedad, fácilmente manipulables, con resis-
DE EXCRETAS
tencia a la rotura, asepsia total en su exterior,
Los residuos sanitarios se clasifican según su ausencia total en su exterior de elementos
naturaleza, los riesgos asociados y en fun- punzantes o cortantes, de un volumen no su-
ción de la ordenación vigente en cada comu- perior a 60-70 litros, de un solo uso, de ma-
nidad. Los residuos citotóxicos se encuentran teriales que permitan su incineración comple-
dentro de los residuos de riesgo o específi- ta sin que generen emisiones tóxicas por

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

combustión, resistentes a agentes químicos y del fármaco. El procedimiento idóneo de eli-

a materiales perforantes. minación debería de ser el mismo que para
El transporte de estos residuos dentro de el resto de los residuos citotóxicos pero cuan-
los centros es una operación que se debe rea- do esto no sea posible se deberán diluir con
lizar atendiendo a criterios de seguridad, ino- abundante agua y ser eliminados por el desa-
cuidad, asepsia, agilidad y rapidez. En general güe. Siempre será necesario que el personal
se recomienda que los contenedores no sean sanitario adopte medidas de protección en
arrastrados, que se asegure el cierre completo su eliminación (guantes y bata) para evitar la
y que el sistema de transporte que se utilice contaminación. Cuando éstas sean utilizadas
tenga un diseño adecuado que impida la caí- para la realización de pruebas analíticas, la
da de los contenedores y que permita ser des- recogida, almacenamiento y manipulación se
infectado y lavado periódicamente. Los resi- deberá realizar con especial protección y de-
duos citotóxicos pueden ser eliminados berán estar correctamente identificados.
mediante un proceso de neutralización quími- Por otro lado, la ropa de cama que ha
ca o mediante incineración, siendo este último estado en contacto con el paciente y sus ex-
el más utilizado. La incineración se realiza en cretas también ha de ser considerada mate-
hornos especiales preparados para tal finali- rial contaminado y, por tanto, deberá recibir
dad que garanticen una temperatura de com- un tratamiento diferente al convencional. Si
bustión entre 1.000 y 1.200ºC. Asimismo, el volumen es escaso se recomienda la utili-
deberán disponer de un sistema de tratamien- zación de material de un solo uso, pero
to de gases que garantice el cumplimiento de cuando el volumen es importante se reco-
las limitaciones en emisiones a la atmósfera mienda recogerla en bolsas lavables y trans-
establecidas en la normativa vigente. portarlas hasta la lavandería, contenidas en
En general no se aconseja la neutraliza- otras bolsas impermeables debidamente
ción ya que complica el proceso de eliminación identificadas. Una vez en la lavandería, será
dado que se debe realizar de acuerdo a las necesario efectuar un prelavado antes de ser
particularidades de cada fármaco; de todas sometidas al ciclo de lavado convencional.
formas, si finalmente se utiliza este sistema
será necesario comprobar la inocuidad de los
productos resultantes antes de ser tratados ADMINISTRACIÓN
como residuos urbanos.
DE CITOSTÁTICOS
La administración de quimioterapia (QT) for-
Tratamiento de excretas ma parte de todo un proceso que va desde
Las excretas de los pacientes tratados con la prescripción de la medicación por parte del
citostáticos deben ser consideradas material médico, pasando por la validación por un
contaminante dado que pueden contener farmacéutico, la preparación, la dispensación
restos del medicamento o de sus metabolitos de los citostáticos, la administración y la eli-
y, por tanto, deben recibir un tratamiento minación de residuos.
especial. Se considera que las excretas se de- En cuanto a la administración de QT, está
ben considerar peligrosas al menos 48 horas habitualmente a cargo del personal de en-
después de finalizar el tratamiento, aunque fermería, aunque en determinadas vías de
este periodo puede ser variable dependiendo administración pueden ser otros profesiona-

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

les quienes administren la medicación, como Los pacientes pueden recibir los trata-
es el caso de la QT oral, cuando se dispensa mientos de QT mediante ingreso hospitalario
en el servicio de farmacia o en tratamientos o de manera ambulatoria en los hospitales
intratecales, que los administra un médico. de día, lo que decide el ingreso es el tipo de
El personal de enfermería que administra protocolo de tratamiento, el estado del pa-
este tipo de tratamientos debe poseer un per- ciente u otros criterios.
fil muy concreto, debe ser experto, tener co- La tendencia en la administración de la
nocimientos muy amplios sobre los tratamien- QT es realizar este proceso de forma ambu-
tos de QT y los diferentes protocolos de latoria debido a:
administración, sobre los efectos secundarios • Cambios en los protocolos de tratamiento
y su manejo, las diferentes vías de administra- y los mismos tratamientos.
ción, precauciones en la administración, etc. • La posibilidad de la infusión continua me-
Debe tener habilidad también en el manejo diante una vía central y la posibilidad de
de las diferentes vías de administración y, muy escoger entre diferentes sistemas de ad-
concretamente, la vía intravenosa, y en el ma- ministración.
nejo de los distintos accesos venosos. • Cambios en la población que recibe trata-
Pero, la función de la enfermera no fina- miento: el aumento de la incidencia del
liza con la correcta administración del trata- cáncer (algunos tipos de cáncer se carac-
miento, sino que debe realizar una correcta terizan por aparecer en pacientes cada vez
valoración del paciente al inicio y a lo largo más jóvenes), el aumento de la incidencia
del tratamiento, prevención y tratamiento de de cáncer en otro sexo (por ejemplo el
los efectos secundarios que puedan aparecer, cáncer de pulmón en el sexo femenino),
el manejo de las emociones de los pacientes, el envejecimiento de la población, etc. Lo
así como el hecho de que su papel en la que supone un tipo de población muy
educación sanitaria es fundamental tanto concreta, pacientes en edad de mantener
para el paciente como para su familia. una actividad laboral y con cargas familia-
Con la aparición de nuevos agentes quimio- res tanto ascendentes como descendentes
terápicos, los regímenes terapéuticos han cam- por un lado y, por el otro, personas de
biado pero no dejan de ser tratamientos muy edad avanzada que podrían ser indepen-
agresivos y con efectos secundarios importan- dientes y que precisarán más atención.
tes, que inciden en la calidad de vida de los • Cambios en la estructura social y familiar.
pacientes, por lo que la educación sanitaria del
paciente/familia sobre su enfermedad, los ac- Vías de administración
cesos vasculares y el manejo de los efectos se- de quimioterapia
cundarios una vez en el domicilio debe formar Para la administración de la QT existe la po-
parte de la atención que se ofrece al paciente sibilidad de diferentes vías de administración
en la fase de administración del tratamiento. en función de las características del citostá-
Así mismo, en el caso de no tener controlados tico a administrar o de la intención de trata-
los efectos secundarios o bien ante la aparición miento. La principal vía de administración es
de complicaciones, el paciente debe tener un la intravenosa, seguida de la vía oral; le si-
teléfono o persona de referencia a quien con- guen otras vías como la intratecal, intrarte-
sultar o acudir si es preciso. rial, intracavitaria e incluso la tópica.

20
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

QT oral. Algunos fármacos pueden adminis- tración son MTX, bleomicina, Ara-C, L-aspa-
trarse por vía oral, que es la vía de administra- raginasa, etc.
ción menos traumática y más cómoda para el
paciente. Será fundamental informar al pa- QT intravenosa. Se trata de la principal vía
ciente de la posología y asegurarnos de que de administración de los tratamientos quimio-
ha entendido correctamente la pauta de tra- terápicos y se precisa un acceso seguro para
tamiento: premedicación, dosis, hora, dura- garantizar una correcta administración.
ción del tratamiento. Puede ser la única vía
de administración del tratamiento o puede Accesos venosos
combinarse con otra vía de administración. La valoración sistemática y minuciosa inicial
para la selección del tipo de acceso venoso y
QT intrarterial. Es el que se realiza a través el lugar de infusión es un aspecto esencial y el
de una arteria mediante una punción de primer paso en el tratamiento de QT. La elec-
forma percutánea o bien previa instauración ción del tipo de acceso venoso es una deci-
de un catéter. El objetivo es realizar un trata- sión muy importante para la calidad de vida
miento regional y la indicación mayoritaria es del enfermo durante el proceso de adminis-
el tratamiento de las metástasis hepáticas en tración de la QT.
el cáncer de colon mediante la administra- El equipo de profesionales ha de conocer
ción de 5FU o bien floxuridina, como trata- la indicación y uso adecuado de cada tipo de
mientos de elección. acceso venoso según el tratamiento para
proporcionar una correcta información y re-
QT intratecal. Consiste en la administración comendaciones al paciente y la familia.
de QT en el espacio intratecal mediante una Los factores más importantes que deter-
punción lumbar o bien un catéter o reservorio minan la elección del tipo de catéter son los
intratecal tipo Omaya. Habitualmente, son tra- siguientes:
tamientos complementarios ya que muchos • Factores relacionados con el paciente: la
de los tratamientos administrados por vía sis- edad, tipo de vías venosas del propio pa-
témica son incapaces de atravesar la barrera ciente, las drogas que se han de adminis-
hematoencefálica. Los fármacos más habitua- trar, las limitaciones físicas y el estado
les que se administran son el MTX, citarabina mental, la alteración de la imagen, el diag-
(Ara-C) y tiotepa, solos o combinados. nóstico, la capacidad del paciente de cui-
dar el catéter, sus preferencias, etc., la
QT intracavitaria. Consiste en la adminis- comorbilidad del paciente también se
tración de agentes quimioterápicos en cavida- debe tener en cuenta: problemas circula-
des o espacios como la vejiga urinaria, el pe- torios, afectación o lesiones locales, otros
ritoneo, la pleura o el pericardio. tratamientos (radioterapia, cirugía).
• Factores relacionados con el tipo de caté-
QT intramuscular. No todos los fármacos ter: el tipo de cuidados que requiere cada
permiten esta vía de administración ya que catéter determina si ese tipo es adecuado
muchos de ellos son vesicantes o irritantes y, para un paciente determinado (el tipo de
por tanto, susceptibles de lesionar los tejidos. paciente, tratamiento, cuidados en la co-
Fármacos que permiten esta vía de adminis- munidad, etc.).

21
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

• Factores relacionados con el tratamiento: va-

lorar si el fármaco es vesicante, la duración
del tratamiento, dosis, el volumen de infusión
y la concentración son factores esenciales.
• Factores relacionados con los profesiona-
les: habilidades y entrenamiento de los
profesionales, protocolos de cada institu-
ción, disponibilidad de recursos.

Tipos de accesos venosos

En la actualidad existen numerosos sistemas de
Figura 1
accesos venosos preparados para administrar QT
intravenosa. Estos avances tecnológicos no han
facilitado tan sólo la administración de trata-
mientos cada vez más complejos, sino que han
mejorado la calidad de vida de los enfermos.
Los principales tipos de catéteres que
existen en la actualidad en el mercado son u
los siguientes:
• Catéteres venosos periféricos: tipo brá-
nula y tipo palomita que se presentan en x
v w
diferentes diámetros, longitudes y mate-
riales (metálicas, poliuretano, vialón y te-
flón). El más frecuentemente utilizado es
del tipo palomita de plástico. La integridad
de la punta de este tipo de catéter facilita
la inserción y reduce las complicaciones de
Figura 2. 1) Port-a-Cath. Sistema intravenoso. 2) Port-
la terapia intravenosa (flebitis mecánica y a-Cath. Sistema intrarterial. 3) Port-a-Cath. Sistema
química). Para el paciente es un catéter intraperitoneal. 4) Port-a-Cath. Sistema intraespinal
(foto: catálogo de Técnicas Médicas de Deltec)
menos doloroso y más cómodo (figura 1).
• Catéteres venosos centrales (CVC) re según sea la vena por la cual se acce-
Básicamente existen dos tipos de catete- de (vena subclavia, yugular o femoral) y
rismo central: el tipo de catéter (figura 2).
– Central de inserción periférica: tipo
DRUM o PICC’S. Son catéteres que los Las ventajas de los CVC: Permiten la infu-
colocan profesionales de enfermería en sión intravenosa prolongada, la medición de
venas del brazo, la cefálica o cubital. la presión venosa central, la administración
– Central directo: tipo Arrow, Hickman intermitente de la terapia intravenosa, la ob-
(tunelizado) y sistemas implantables con tención de muestras de sangre, más indepen-
reservorios subcutáneos tipo Port-a- dencia al paciente, reducen las complicaciones
Cath. Son instaurados por profesionales asociadas a la terapia intravenosa y disminu-
médicos. La técnica de colocación difie- yen el número de punciones.

22
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Posibles complicaciones: Riesgo de

neumotórax, de sangrado, infección, extra-
vasación, dolor, obstrucción, flebitis.

Sistemas de administración
Existen diferentes sistemas de administración
de QT según sea una infusión en el hospital
o en el domicilio. En cuanto a la administra-
ción en el medio hospitalario, la utilización
de bombas de infusión volumétricas permite
la administración de los tratamientos a la ve-
locidad deseada, permitiendo el control de
los volúmenes que administrar y de los ad-
Figura 3
ministrados, y con un sistema de alarma que
permite detectar fallos durante la infusión. En la administración de las infusiones
Hay diferentes tipos de equipos para la ad- continuas, existe la posibilidad de hacerlo en
ministración de QT que pueden acoplarse a las el domicilio, sin ingreso del paciente, ya que
bombas de infusión, según sea necesario: existen diferentes sistemas de infusión que per-
• En el caso de fármacos fotosensibles y que miten y facilitan la administración de los tra-
precisan ser resguardados de la luz; en in- tamientos, siempre contando con un acceso
fusiones largas se deberá utilizar equipos venoso central.
opacos. Los sistemas de infusión continua ambu-
• Otro tipo de fármacos, como los taxanos, latoria comprenden las bombas de infusión
precisarán equipos de administración de (figura 4) y los infusores.
baja absorción o libres de PVC. • Bombas de jeringa: es un sistema menos
• En la administración de fármacos como pacli- cómodo en general para el paciente y el
taxel o cetuximab se deberán colocar filtros volumen de infusión es limitado.
(0,22 micras) adicionales durante la infusión. • Bombas implantables: su uso es poco ha-
• Existen en el mercado, aparte de los equi- bitual y en enfermedades muy concretas.
pos de infusión convencionales, equipos en • Bombas elastoméricas.
forma de árbol para la infusión de diferen- • Bombas peristálticas.
tes citostáticos que permiten administrar
los tratamientos con seguridad durante la
manipulación de los citostáticos, de forma
que es inexistente el contacto del personal
con el citostático (figura 3).

Cuando la presentación para la adminis-

tración es en bolo, se recomienda que la je-
ringa tenga una conexión Luer-lock para
minimizar el riesgo de contaminación duran-
te la administración del citostático. Figura 4

23
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Bombas de infusión ambulatorias: Los • El ritmo de infusión se puede ver alterado

dispositivos que funcionan con batería preci- por la viscosidad, que a la vez es función
san una programación en cuanto a ritmo de del vehículo utilizado, la temperatura y la
infusión, volumen, etc., y disponen de un sis- concentración del medicamento.
tema de alarma en el caso de que el trata-
miento finalice, cuando sea necesario el re- Criterios para una correcta
cambio de las baterías, o cuando aparezca administración
algún problema relacionado con la infusión. Valoración del paciente. Antes de la
A este tipo de dispositivo se conecta un case- administración de un tratamiento citostático
te en el que se ha inyectado previamente el se debe realizar una correcta valoración del
tratamiento de QT o puede conectarse tam- paciente que va a recibir el tratamiento con
bién un suero. El paciente debe reconocer el los siguientes puntos que tener en cuenta:
tipo de alarma y tener conocimientos para un • En el primer tratamiento, se debe realizar un
manejo mínimo del sistema y poder solucio- registro que debe comprender: antecedentes
nar el problema. Poseen un sistema de blo- patológicos del paciente, tratamientos onco-
queo con diferentes niveles de seguridad que lógicos previos: QT, RDT o cirugía, alergias
garantiza que el paciente no pueda manipular medicamentosas, medicación habitual, hábi-
el ritmo de infusión, volumen, etc. El sistema tos tóxicos, hábitos saludables, evaluación de
tiene a favor la exactitud en la administración los conocimientos sobre su enfermedad y tra-
del tratamiento y, en contra, que para el pa- tamiento del paciente y familia, nivel de de-
ciente resulta más complicada ya que dispone pendencia, valoración el estado físico y emo-
de sistemas de alarma. cional del paciente, valoración del soporte
Otro sistema de infusión es mediante sociofamiliar, su entorno más próximo, etc.
bombas que no requieren baterías (elasto- • En los tratamientos posteriores se realizará
méricas), se trata de sistemas menos exac- una evaluación y monitorización de los efec-
tos, pero que para el paciente son ligeros, tos secundarios del último tratamiento.
cómodos, seguros y más sencillos de contro- El plan de cuidados de enfermería se orien-
lar. Sus principales características son: tará en función de esta valoración inicial.
• Ser de un solo uso, no necesitan baterías
y no tienen alarmas. Educación del paciente y familia. La
• Su tamaño permite que el paciente pueda información y educación son imprescindibles
llevarlo en una bolsa sujeta a la cintura. para garantizar buenos resultados en el pro-
• Se componen básicamente de una carcasa ceso de tratamiento y promover la autono-
transparente de acetato de celulosa, en su mía del paciente y familia.
interior hay un reservorio de polisopreno Es importante realizar una valoración es-
que se expande cuando se introduce la pecífica sobre el nivel cultural, conocimientos
solución a infundir. Al expandirse, la ener- y experiencias previas, déficit sensoriales,
gía almacenada produce sobre la solución miedos, mitos sobre la QT, etc.
una presión constante, que la impulsa a El paciente y familia van a recibir mucha
pasar a través de un restrictor de flujo que información durante el proceso y, por ello, se
tiene la función de controlar la velocidad debe ofrecer la información de forma gra-
de salida del fluido. dual, evaluando el grado de compresión y

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

dando espacios para resolver dudas (teléfo- • Tener en cuenta las características del fárma-
no). Es recomendable utilizar soporte escrito co en cuanto a estabilidad, dilución, sue-
y visual para facilitar la asimilación de la in- ros concomitantes e incompatibilidades.
formación. La información ha de ser concre- • Complicaciones potenciales: si el fármaco es
ta, práctica e individualizada para cada tipo vesicante, emesis, efectos colinérgicos, nefro-
de tratamiento y paciente. toxicidad, cardiotoxicidad, reacciones alérgi-
Algunos de los aspectos en los que se cas, etc. Ante complicaciones potenciales
debe educar y enseñar al paciente y familia inmediatas a la administración de la QT,
son los siguientes: como son las reacciones alérgicas y extrava-
• Tratamiento y sus efectos secundarios. saciones, se recomienda tener protocolos de
• Tipo de acceso venoso y sus cuidados. actuación ante estas complicaciones y un kit
• Tipo de infusores y sus cuidados. preparado con el tratamiento recomendado.
• Actuación que seguir en caso de dudas y • En el momento de la administración, ase-
complicaciones. gurarse de la identificación correcta del
• Manejo de los residuos relacionados con tratamiento con el paciente. Evaluación e
los citostáticos en el caso que reciban la identificación del paciente en la cabecera.
QT en el domicilio. • Antes de la administración del medica-
• Cuidados generales en relación con la ali- mento: se debe comprobar las dosis, vía y
mentación, ejercicio, actividades de la vida hora de administración, y evaluar la situa-
diaria, etc. ción del paciente y el tratamiento conco-
mitante.
Administración
Prevención de errores en la administración Algunas estrategias generales de mejora:
Los errores relacionados con medicamen- • Cualquier prescripción que genere dudas
tos constituyen una de las principales causas debería ser clarificada antes de su admi-
de episodios adversos en los hospitales; de nistración.
éstos, un alto porcentaje está relacionado • Todos los profesionales que administran
con la administración de medicamentos. QT deberían tener fácil acceso a la guía
Según el Institute of Safe Medication farmacoterapéutica.
Practices, los citostáticos están considerados • Asegurar que los profesionales tengan fá-
como medicamentos de alto riesgo y de es- cil acceso a la información clínica del pa-
trecho intervalo terapéutico. ciente en el lugar de atención.
Por este motivo, siempre deben mante-
nerse unos criterios de seguridad en la admi- Se recomienda los sistemas automáticos
nistración de la QT, por lo que antes de la de registro e identificación de citostáticos y
administración debe revisarse: pacientes (códigos de barra, etc.).
• El protocolo de tratamiento: hidratación,
premedicación, duración del tratamiento, Procedimiento de administración
fármacos, dosis, orden de administración En el momento de la administración se debe:
de los fármacos y vía de administración. • Informar al paciente y a su familia del pro-
• Revisar nombre del paciente, NHC, dosis y cedimiento que seguir.
fármacos respecto a la prescripción médica. • Lavado de manos y preparación del material.

25
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

• Verificar y comprobar siempre la seguridad que su acción agresiva persista, causando lesio-
del acceso (venoso, intratecal, etc.) antes de nes de gravedad dependientes de las caracterís-
iniciar la infusión del fármaco, durante la in- ticas tóxicas del citostático, de los excipientes y
fusión y al finalizar ésta. de la cantidad extravasada (definida por la con-
• El orden de los fármacos que viene deter- centración de la solución y la cantidad de fárma-
minado por el mismo protocolo de admi- co extravasado). Se trata de una complicación
nistración, las características de los fárma- que puede surgir durante la administración de
cos, las toxicidades, etc. fármacos citostáticos. Aunque es poco frecuen-
• Monitorización del paciente si lo precisa: te, sus consecuencias pueden ser muy graves,
constantes vitales, control de pH en la ori- llegando a ser necesaria, en algunos casos, la
na y hematuria. actuación quirúrgica. Dadas las graves conse-
cuencias que la extravasación de alguno de es-
Los ensayos clínicos tos fármacos puede producir, las medidas que
En los ensayos clínicos la administración de qui- hay que tomar deben ir dirigidas a evitar su apa-
mioterápicos debe seguir los mismos pasos rición. Según la capacidad de agresión tisular los
que en un proceso de administración habitual citostáticos se clasifican en (tabla 1):
siempre teniendo en cuenta el protocolo de • Vesicantes o frecuentemente asociados a
administración específico y la documentación necrosis: Los fármacos vesicantes pueden
especial del ensayo. Pero lo que determina, en producir irritación intravascular, ulceración
la mayoría de los casos, el nivel de compleji- y necrosis de los tejidos durante la extra-
dad en los ensayos clínicos es la fase en que vasación.
está el ensayo, ya que se requiere: • Irritantes, aunque raramente necrosantes:
• Monitorización específica del paciente. La irritación local produce dolor local en el
• Recogida de datos sobre el tratamiento y punto de inyección, sensación de ardor
paciente. y/o signos de inflamación local y flebitis.
• Cumplimentación de cuestionarios. Los excipientes de algunos citostáticos
• Obtención de muestras de sangre u orina como el etanol, polisorbato 80 o Cremo-
para la realización de pruebas analíticas, tan- phor® EL pueden aumentar las propieda-
to para un control del paciente o como para des irritantes de las formulaciones.
la realización de pruebas farmacocinéticas. • No agresivos o irritantes leves: Existe con-
troversia en la clasificación de determina-
dos citostáticos; los datos varían según la
EXTRAVASACIÓN bibliografía consultada. Hay que considerar
DE CITOSTÁTICOS que concentraciones elevadas de citostáti-
La extravasación se define como la salida de lí- cos no vesicantes pueden ser agresivas.
quido intravenoso hacia el espacio perivascular
y subcutáneo, motivado por factores propios del Factores de riesgo
vaso, o accidentales, derivados del desplaza- Asociados al paciente:
miento de la cánula fuera del lugar de venopun- • Pacientes con dificultad venosa: con venas
ción. Los tejidos circundantes en los que penetra frágiles o de pequeño diámetro, con en-
el tóxico presentan una baja capacidad de neu- fermedad vascular generalizada o politra-
tralización y de dilución de éste, lo que permite tados con quimioterapia.

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Tabla 1. Capacidad de agresión tisular de los citostáticos

Vesicantes Irritantes Irritantes leves
a
Actinomicina-D Bleomicina Asparaginasa
Amsacrina Bortezomib Citarabina
b a
Cisplatino Busulfano Cladribina
Clormetina Carboplatinoa Fludarabina
a
Daunorrubicina Carmustina Gemcitabina
Doxorrubicina Ciclofosfamidaa Irinotecán
b
Epirrubicina Cisplatino Melfalán
Estramustina Dacarbacinaa Metotrexatoa
Estreptozocina Daunorrubicina liposomal Pegaspargasa
Idarubicina Docetaxela Pemetrexed
Mitomicina-C Doxorubicina liposomal Pentostatina
Mitoxantronaa Etoposido Raltitrexed
a
Paclitaxel Floxuridina Topotecan
Plicamicina Fluorouraciloa
Vinblastina Ifosfamidaa
Vincristina Mitoguazona
Vindesina Oxaliplatino
Vinorelbina Teniposido
Tiotepaa
a
Clasificación controvertida, según el autor consultado podrían encontrarse en un grupo u otro.
b
Se considera vesicante cuando se extravasan más de 20 mL o en concentración superior a 0,4 mg/mL.

• Pacientes con el flujo linfático y circulación flamación, eritema, dolor, picor, escozor. Es-
venosa deteriorados. tos síntomas se confirman por disminución
• Edad: niños, pacientes geriátricos. del flujo de la infusión y ausencia de retorno
venoso en la aspiración. Es importante tener
Asociados al fármaco: en cuenta que la extravasación no tiene por
• Tipo de fármaco. Existe un mayor riesgo con qué producirse cerca del punto de inyección,
los fármacos clasificados como vesicantes. ésta puede verificarse en un punto de la vena
• Concentración del fármaco. Cuanto ma- diferente al de la venopunción, relacionado
yor es la concentración mayor es el riesgo con extracciones sanguíneas o venopuncio-
de lesión tisular. nes previas en un punto distal de la misma
• Duración de la administración. Cuanto más vena. También pueden observarse signos de
lentamente se administra el medicamento extravasación en el lugar donde se había pro-
menor cantidad se extravasa; por otro lado, ducido una extravasación previa, al adminis-
también se detecta con mayor dificultad. trar de nuevo el mismo citostático aunque sea
en un lugar diferente (fenómeno «recall»). Es
Identificación de una extravasación posible que el paciente no presente ningún
La extravasación de un fármaco citostático síntoma o que éstos sean leves. En ocasio-
produce los siguientes síntomas locales: in- nes, la lesión por extravasación no se mani-

27
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

fiesta totalmente hasta 4 o 12 semanas des- lución salina al 0,9% o suero glucosado al
pués de la administración. La extravasación 5%. Durante la administración, es recomen-
se puede confundir con ciertas reacciones dable efectuar comprobaciones. Se debe
adversas propias de los citostáticos (flebitis retirar sangre periódicamente durante la ad-
añadida a dolor local y vasospasmo, reaccio- ministración. Asimismo se debe lavar la vena
nes de hipersensibilidad, etc.). antes y después de la administración de
cada dosis de citostático con 20-100 mL
Administración adecuada de solución salina o glucosada.
de citostáticos • Se aconseja la utilización de bombas de per-
Una administración adecuada del citostático fusión en la administración a través de CVC.
puede ayudar a reducir el riesgo de extrava- No se recomienda la administración de
sación. Algunas de las recomendaciones para citostáticos irritantes o vesicantes median-
minimizar este riesgo son las siguientes: te bombas de infusión por vía periférica.
• Administración por personal especializado. • Avisar al paciente que comunique si tiene
• Elección adecuada de lugar de venopunción. sensación de escozor, dolor o picor y que
Se deben evitar venas con problemas vascu- evite movimientos bruscos durante la in-
lares, como venas de pequeño diámetro fusión de la QT.
inflamadas o esclerosadas; venas en las que • Si se tiene que administrar más de un fárma-
se hayan realizado venopunciones anteriores co citostático, el orden de administración no
o próximas a pruebas dérmicas; miembros queda claramente definido en la bibliografía,
con retorno venoso y/o linfático deficiente; existe controversia sobre este tema. Algunos
zonas previamente irradiadas; zonas próxi- autores defienden la administración en pri-
mas a las articulaciones. Son preferibles ve- mer lugar de los vesicantes, cuando la inte-
nas de gran flujo por rápida dilución, como gridad de la vena es mayor. Otros autores
el antebrazo. La punción se debe iniciar por recomiendan administrar los vesicantes al fi-
la parte distal de la vena. La zona de veno- nal, con el fin de asegurar que los otros agen-
punción debe quedar visible. tes puedan ser administrados sin incidentes.
• Si es posible se administrará el medicamen- Cada institución debe establecer un orden de
to en inyección en «Y» con una infusión administración de acuerdo a unos criterios
corta que sea compatible con el medica- seleccionados. Si se han de administrar dife-
mento, continuándose la infusión para rentes vesicantes, el agente con menor volu-
diluir el fármaco en el interior del vaso y men de infusión debería ser el primero.
lavar la cánula.
• Siempre que sea posible se evitará el uso Tratamiento de la extravasación
de agujas metálicas con aletas (palomitas), Cuando se produce una extravasación, es
prefiriéndose los catéteres periféricos de importante actuar lo más rápidamente posi-
diámetro pequeño. La QT se debería ad- ble. Las medidas generales que se deben
ministrar preferentemente por CVC o por tomar y que son aplicables a todos los citos-
reservorio en caso de infusiones continuas táticos son las siguientes:
(>24 horas). • Detener la administración del agente citos-
• Antes de iniciar la infusión, se debe compro- tático sin retirar la vía de perfusión (aguja
bar la presencia de retorno venoso con so- o catéter).

28
 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

• Extraer 5-10 mL de sangre a través de la vía, cir el edema durante 48 horas aproxima-
para intentar eliminar la mayor cantidad po- damente.
sible del medicamento extravasado. • No aplicar vendajes compresivos en la
• Aunque, algunos autores consideran que zona extravasada.
la aspiración del tejido subcutáneo es do- • Si se produce dolor puede ser necesario
lorosa y poco efectiva, sólo si se forman pautar analgésicos.
vesículas subcutáneas apreciables, se pue- • En los casos en que se produzca descama-
de aspirar con una aguja de insulina la ción cutánea importante o ulceración exis-
máxima cantidad de líquido posible. Por te el riesgo de infección, por lo que es
tanto, se debería evaluar en cada caso de recomendable realizar controles periódicos
forma individual la realización o no de esta y, en caso de sospecha de infección, iniciar
técnica. tratamiento antibiótico.
• Si es posible, inyectar 5-10 mL de suero • Realizar controles a las 24-48 horas y a la
salino en el área infiltrada para diluir el semana de la extravasación en pacientes
citostático. hospitalizados. Indicar a los pacientes am-
• Localizar el kit de extravasación (tabla 2) y bulatorios que si persiste el dolor después
leer las instrucciones correspondientes a de 48 horas, deberán consultar con el mé-
medidas generales y las que afectan al fár- dico.
maco extravasado. • Registrar y documentar el accidente.
• Avisar al médico responsable. • Evitar la fotoexposición de la zona afecta-
• Utilizar, si proceden, medidas específicas de da en caso de que el fármaco extravasado
tratamiento de la extravasación (tabla 3). sea dacarbacina, 5FU o MM-C.
• Retirar la vía de administración (aguja o • En caso de pinchazo accidental:
catéter). – Tratar de extraer el máximo de sangre para
• Limpiar el área extravasada con povidona expulsar parte del fármaco introducido.
yodada. – Lavar la zona con agua abundante.
• Mantener la extremidad afectada levanta- – Tratar la zona como si de un accidente
da para mejorar el retorno venoso y redu- de extravasación se tratara.

Tabla 2. Kit de extravasación

Localización • Unidades de hospitalización
• Hospital de día
Composición • Protocolo de tratamiento de la extravasación del hospital que incluya la
clasificación de los citostáticos según su agresividad
• Antídotos específicos: DMSO, tiosulfato sódico 1/6 M, hialuronidasa 150 UI
• Bolsas de frío y calor seco
• Material de administración: jeringas de insulina, de 2 y 5 mL, agujas sc e iv,
gasas estériles, guantes estériles
• Antiséptico (povidona yodada o alcohol de 70%)
• Hoja de registro
Importante: Se debe reponer el kit cada vez que se utilice. Asimismo se debe llevar el
control de caducidad de los antídotos.

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Tabla 3. Antídotos
CITOSTÁTICO ANTÍDOTO
Amsacrina DMSO al 99% tópico en el doble del área afectada, dejar secar al aire, cada
6 horas, 14 días
Adriamicina DMSO al 99% tópico en el doble del área afectada, dejar secar al aire, cada
Daunorrubicina 6 horas, 14 días. Frío local durante 60 minutos, cada 8 horas, durante 3 días
Epirrubicina
Idarrubicina
Mitomicina
Mitoxantrona
Cisplatinoa Tiosulfato sódico 1/6 M de 2-5 mL por vía sc, en varias punciones alrededor
b
Dacarbacina de la zona afectada
Mecloretamina
Etopósido Hialuronidasa 150 UI (en 3 mL de SF), vía sc, en 6 punciones de 0,5 mL
Ifosfamidab alrededor de la zona afectada
Tenipósido
Vimblastina Hialuronidasa 150 UI (en 3 mL de SF), vía sc, en 6 punciones de 0,5 mL
Vincristina alrededor de la zona afectada
Vindesina Calor seco moderado, durante 30 minutos después de aplicar la
Vinorelbina hialuronidasa
a
Sólo si la concentración es superior a 0,4 mg/mL o el volumen extravasado superior a 20 mL.
b
Sólo si persisten signos de extravasación o progresión de la lesión a las 12 y 24 horas.

– Mantener vigilancia diaria de la zona afec- punto de extravasación sobre una super-
tada durante una semana como mínimo. ficie del doble del área afectada y dejar
secar al aire. No aplicar presión ni venda-
Antídotos (tabla 3) jes. Repetir cada 6 horas durante 14 días.
• Frío: Se aplicarán bolsas o compresas de Avisar al paciente sobre la posibilidad de
frío seco, a ser posible flexibles y sin con- notar sabor y olor a ajo en el aliento, así
gelar, evitando presionar la zona. En la como de sequedad en la piel en la zona
bibliografía existen diferentes pautas de donde se aplica la solución de DMSO.
aplicación de frío: durante 15 minutos • Tiosulfato sódico 1/6 M: Si se ha podido
cada 4-6 horas durante 72 horas, cada extraer citostático por catéter, administrar la
30 minutos durante 24 horas, una hora solución de tiosulfato por éste; si no ha sido
cada 8 horas durante 3 días, etc. posible, administrar por vía subcutánea el
• Calor: Se utilizarán bolsas o compresas de antídoto, alrededor de la zona extravasada.
calor seco, nunca calor húmedo que po- Administrar como mínimo 2 mL por cada
dría producir maceración de la zona, evi- mg de fármaco extravasado. Generalmente
tando presionar. se administran de 2 a 5 mL, repitiendo la
• Dimetilsulfóxido (DMSO) 90-99%: Admi- administración en las 5 horas siguientes.
nistrar 1 o 2 mL tópicamente alrededor del • Hialuronidasa: Administrar 150 UI de

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 MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

hialuronidasa (en 3 mL de SF) en puncio- • Bos RP, Sessink PJM. Biomonitoring of occu-
nes subcutáneas, 6 punciones de 0,5 mL, pational exposure to cytotoxic anticancer
alrededor de la zona extravasada. drugs. Reviews on Environmental Health.
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Importante: Cuando los antídotos se admi- • Connor Th. External contamination of anti-
nistran por vía subcutánea, no se debe adminis- neoplastic drug vials. Hospital Pharmacy Euro-
trar más de 0,5 mL por punto de punción. pe. 2005; 23: 52-54.
• Connor Th, Anderson R, Sessink P, Spivey S.
Extravasación de citostáticos Effectiveness of a closed-system device in con-
desde un catéter central o un taining surface contamination with cyclophos-
dispositivo implantado phamide anf ifosfamide in an iv admixture area.
• La implantación de CVC o reservorios im- Am J Health-Syst Pharm. 2002; 59: 68-72.
plantables (tipo Port-A-Cath) para admi- • Connor Th, Sessink P, Harrison B, et al. Surfa-
nistrar citostáticos ha aumentado durante ce contamination of chemotherapy drug vials
los últimos años. Una complicación rara and evaluation of new vial-cleaning techni-
pero grave es la extravasación. Ésta puede ques: results of three studies. Am J Health-Syst
ser debida al desplazamiento de la aguja, Pharm. 2005; 62: 475-484.
al tipo de aguja utilizado, a la formación • Connor Th, Anderson RW, Sessink PJM,
de trombos, al desplazamiento del catéter Broadfield L, Power LA. Surface contamina-
o al daño o rotura de éste. tion with antineoplastic agents in six cancer
• Se aconseja efectuar una radiografía con treatment centers in Canada and the United
contraste a través del catéter si se sospe- States. American Journal of Health-System
cha que existe algún problema. Pharmacy. 1999; 56: 1.427-1.432.
• Si la extravasación ya ha sucedido, se in- • Connor TH, Laidlaw JL, Theiss JC, et al. Permeabi-
tentará aspirar el máximo de citostático. lity of latex and polyvinyl chloride gloves to carmus-
• La administración de antídotos a través del tine. Am J Hosp Pharm. 1984; 41(4): 676-679.
catéter no queda claramente indicada. • Controlling occupational exposition exposure
• El dolor o la evidencia de lesión tisular to hazardous drugs. En: OSHA technical ma-
aconsejarían la retirada inmediata del ca- nual. [Link].
téter y la consulta al servicio de cirugía. • Directiva Europea de Comercialització d’Equips
de protecció individual (EPI) 89/686/CEE (a
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