I.
DATOS DE FILIACIÓN:
. Nombres y apellidos : R. R. T. P.
. Edad : 27 años, 2 meses y 13 días
. Sexo : Masculino
. Fecha de nacimiento : 15 de Febrero de 1996
. Lugar de nacimiento : Lima
. Número de hermanos :1
. Lugar entre hermanos : Hermano mayor
. Grado de instrucción : Secundaria completa
. Ocupación : Metrólogo
. Religión : Católico
. Domicilio : St 1 Gp 9 Mz H Lt 24
. Estado civil : Soltero
. Informante : Paciente
II. Motivo de evaluación
III. Observación de conducta
El evaluado presenta la edad cronológica referida, tez blanca, 1,66cm y 76 kilos de
peso aproximadamente, contextura endomórfica, cabello largo de color negro, ojos
de color negros, cejas pobladas y nariz carnosa, rostro ovalado. Se presentó a la
evaluación en correctas condiciones de aseo y cuidado personal. Durante la
entrevista se mostró en confianza y seguro de sí mismo al responder las preguntas
formuladas, no obstante, presentó tristeza al responder preguntas sobre su primer
amor y su ruptura amorosa. Su plática fue constante, con voz alta y clara. Mantenía
contacto visual y al hablar movía las manos constantemente. A la fecha exacta no
presenta diagnósticos médicos, indicadores neuropsicológicos y señas particulares.
IV. Problema actual
El entrevistado refiere que: “No me siento realizado, siento que no he avanzado
nada en mi vida, siento que cada que avanza los años me alejo más a lo que me
hubiera gustado ser o al lugar donde quiero llegar. Siento que en estos años de mi
juventud no he tenido el desarrollo personal deseado”.
V. Anamnesis
- Historia familiar
Se desarrolló en un ambiente familiar completo, compuesto por su padre de 28 años
con ocupación de taxista y una madre de 25 años con ocupación de vendedora de
ropa muy dedicada a su familia, abuela responsable, amorosa, disciplinada y muy
bondadosa. Refiere tener una hermana menor, con un carácter responsable en sus
estudios y deberes. Fue criado de manera permisiva y muy engreído por parte de su
madre. Salió del ambiente familiar para poder independizarse junto a su pareja
durante unos años para poder responsabilizarse por sí mismo pero esta convivencia
solo duró hasta la culminación de la relación.
- Niñez
Nació a término, la madre presentó complicaciones durante el periodo de gestación
ya que sufrió de muchos vómitos y náuseas, el parto fue sin complicaciones, en su
desarrollo psicomotriz comenzó a dar sus primeros pasos entre los 11 y 12 meses
de edad y tuvo complicaciones con el lenguaje ya que empezó a hablar a los 2 años
de edad. Nunca tomó leche materna ya que cuando él nació la madre sufrió de
anemia, su crianza fue permisiva y consentida por parte de la madre y con un padre
distante.
- Educación
Inició su etapa escolar a la edad de 3 años yendo al jardín, a los 6 años empezó la
primaria, a los 12 la secundaria culminando a los 17 años de edad. En la época del
jardín no tuvo complicaciones ya que era un niño muy sociable y que le encantaba
hacer amigos. En primaria siguió con su actitud sociable y amiguera con tendencia a
ser el líder de su grupo de amigos, en la etapa de secundaria tuvo un salto a la
rebeldía al llegar a la pubertad bajando un como en su rendimiento académico. Le
gusta leer y desea empezar sus estudios superiores cuando pueda estabilizar su
tiempo.
- Trabajo
Su primer trabajo fue en un negocio informal con su vecino en una latería y aunque
le parecía muy cansado lo mantuvo por tres años hasta que encontró una
oportunidad mejor que fue la de atención en un cyber café. Luego estuvo trabajando
en lugares eventuales hasta que le llegó una oportunidad que no pudo rechazar
junto a un ingeniero el cual le enseñó todo sobre metrología, profesión el cual sigue
ejerciendo y le fue muy favorable para su vida.
- Vida sexual
Tuvo sus primeros conocimientos sexuales a los 11 años, empezó con la
masturbación a los los 15 años, la primera vez que tuvo relaciones sexuales a los 12
años con su prima de manera consentida por ambas partes, su vida sexual en la
actualidad es promiscua.
- Hábitos e intereses
En sus tiempos libres se dedica a jugar videojuegos junto a sus amigos y a divertirse
frente a una pc como también dedica su tiempo a leer libros sobre ciencia ficción,
tema que lo atrae muchísimo, como también sale a fiestas algunos fines de semana
o cuando tiene viajes por motivos laborales aprovecha a hacer turismo.
- Actitud con la familia
Vive en una casa familiar aún cuando sus padres están divorciados, éstos siguen
viviendo juntos aunque cada uno ya tenga su nueva pareja pero a pesar de esto el
ambiente familiar no se perdió y siguen siendo una familia unida.
- Sueños
El evaluado admite que antes no dormía las horas necesarias que el cuerpo
necesita normalmente pero ya desde hace unos meses pudo regularizar su ciclo del
sueño favorablemente.
VI. Análisis del caso
Signos y síntomas
El paciente presenta una angustia y ansiedad por el hecho de no haber podido
estudiar o haber aprovechado el momento que le dieron para hacerlo, a raíz de la
pandemia su trabajo lo obligó a trabajar por el día y por las noches causándole un
cansancio extremo por las poquísimas horas de sueño que toma y por consecuencia
a eso come grandes cantidades de comida por la noche por la falta de energías.
Signos
- Cansancio.
- Aislamiento social.
- Mal humor.
- Insomnio.
- Somnolencia diurna.
- Limitación cognitiva.
Síntomas
- Obesidad.
-
Análisis descriptivo
● Adulto joven de 25 años
● Siente no estar realizado como persona.
● Problemas de sueño por motivos laborales.
● Siente la necesidad de trabajar para poder solventar económicamente sus futuros
estudios
Análisis funcional
Angustia y ansiedad por no haber realizado los estudios que él quiso.
● Antecedente: No estudiar.
● Conducta: Trabajar todo lo posible para solventar sus estudios..
● Consecuente: Tristeza y pensamientos que no podrá cumplir jamás sus estudios .
Instrumentos de medición
● Anamnesis
● Entrevista
● Escala de Estrés Percibido-10
● DSM-5
● IDER
F34. 1. Distimia
● Siente tristeza y desesperanza al pasar de los años por no poder haber hecho lo que
deseaba en el ámbito universitario.
● Su actividad física decayó drásticamente por sus horas de sueños inadecuadas.
● Se siente incapaz e inútil al pensar si podrá estudiar o no.
● Perdió el interés por sus actividades diarias que antes realizaba con normalidad.
VII. Conclusiones
Luego de haber hecho seguimiento, estudiado y analizado el caso que llevo, sobre la
anamnesis del paciente de 25 años, R R. T. P., llegué a la conclusión que: Siente
que su época de estudio ya pasó y aunque se idealiza hacerlo en un futuro teme no
poder realizarlo por su edad o dinero.
VIII. Recomendaciones
● Tomar terapia psicológica para poder afrontar los momentos de tristeza y angustia .
● Buscar un trabajo donde pueda dormir sus horas de sueño completa y no sea
afectada su salud.
● Aceptar que nunca es tarde para realizar tus metas.