URGENCIAS NEUROLÓGICAS:
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
● Un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico ocurre cuando se ocluye un vaso, obstruyendo el
flujo sanguíneo en una región del cerebro. Se puede formar un trombo en una arteria o a partir de
un émbolo de una fuente proximal, generalmente el corazón. Las ramas y las bifurcaciones de la
arteria carótida interna son por lo general las más afectadas.
● Los ACV lacunares ocurren cuando las arterias terminales pequeñas se obstruyen, en general en
los ganglios basales, la cápsula interna y el tálamo. Son más habituales si el paciente tiene
diabetes e hipertensión.
● Los ACV hemorrágicos ocurren cuando hay fugas sanguíneas en el parénquima cerebral por la
rotura de un vaso sanguíneo, que causa hemorragia intracerebral (HIC). La hemorragia
subaracnoidea suele estar causada por la rotura de un aneurisma existente.
● Los ataques isquémicos transitorios (AIT) representan cualquier deficiencia neurológica transitoria
sin infartos en las pruebas de imagen. El AIT puede presagiar un ACV futuro. El mayor riesgo de
un ACV después de un AIT es en los primeros 30 días, aunque la mayoría ocurren en las primeras
24-48 hs.
● Los ACV se clasifican en anterior y posterior, dependiendo de los vasos afectados.
Epidemiología/etiología
● Los ACV pueden tener una naturaleza isquémica (87 %) o hemorrágica (13 %)
● Los ACV son más habituales en ancianos y en afroamericanos
● Los factores de riesgo para un ACV son la hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia y
arritmias cardíacas. El ACV también puede ocurrir en pacientes jóvenes, especialmente si
padecen coagulopatías, embarazo, anemia de células falciformes o uso de anticonceptivos orales.
Fisiopatología
● La oclusión de las arterias cerebrales produce isquemia rápida del tejido cerebral. Las placas
ateroscleróticas de las arterias grandes acumulan plaquetas y residuos que eventualmente causan
estenosis y oclusión arterial (ACV ateroesclerótico de las arterias grandes). Los trombos también
pueden embolizar y ocluir las arterias más pequeñas y distales (ACV cardioembólico).
● Los ACV embólicos se originan sobre todo en el corazón, más habitualmente en pacientes con
fibrilación auricular o infarto agudo de miocardio reciente.
● Los ACV hemorrágicos ocurren por una vasculopatía hipertensiva, angiopatía por amiloide
(principalmente en los ancianos) o rotura de malformaciones arteriovenosas. También puede
ocurrir la transformación hemorrágica de los ACV isquémicos con o sin tratamiento trombolítico,
siendo este último más habitual.
● Las disecciones de la arteria carotídea y vertebral también pueden causar isquemia cerebral y
presentar síntomas de ACV. En general se presentan en pacientes jóvenes, tras un traumatismo
o por anomalías vasculares preexistentes.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
➔ El paciente puede referir deficiencias motoras y/o sensoriales en una o más extremidades,
dificultad para hablar o incapacidad para realizar las tareas diarias. Los miembros de la familia
pueden proporcionar información colateral importante si el paciente es incapaz de expresar sus
molestias. Una pieza importante de la historia es identificar el momento del último estado normal
del paciente porque así se puede establecer la elegibilidad del tratamiento.
➔ Los pacientes con HIC también pueden tener cefalea intensa de inicio súbito, náusea, vómito e
hipertensión grave.
Exploración física
➔ Se debe realizar una exploración neurológica completa tan pronto como el paciente se presente.
La escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) es la herramienta de cribado
recomendada. La calificación va de 0 a 42; una puntuación de 0 indica que no hay deficiencias y
una puntuación > 20 indica un ACV grave
➔ Evaluación vascular: soplos carotídeos, pulsos periféricos en busca de asimetría y exploración
cardíaca para evaluar el ritmo y soplos.
➔ Los síntomas dependen de la localización de la isquemia cerebral. Los ACV de la arteria cerebral
media (ACM) (80 %) se caracterizan por deficiencias sensoriales-motoras contralaterales, más
graves en las extremidades superiores, con afección facial y afasia si el hemisferio dominante está
afectado. Los ACV de la arteria cerebral posterior (20 %) frecuentemente se asocian con ataxia y
cambios visuales, entre otros síntomas, y pueden ser más difíciles de diagnosticar
Diagnóstico diferencial
➔ Traumatismo, hematoma epidural/subdural, convulsiones, estado postictal, parálisis de Todd o
parálisis de Bell.
➔ Disección aórtica con afección carotídea, síncope, encefalopatía hipertensiva, migrañas
complicadas, anomalías metabólicas (especialmente hipoglucemia) e intoxicación aguda.
Criterios y pruebas diagnósticas
El diagnóstico oportuno en urgencias tiene un gran impacto en el pronóstico y la recuperación.
Pruebas de laboratorio
➔ Glucosa (de preferencia capilar).
➔ Biometría hemática completa, perfil metabólico básico, enzimas cardíacas y tiempo de
protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (a menos que se sospeche una anomalía por los
antecedentes y medicamentos, no es aconsejable esperar los resultados de estas pruebas antes
de decidir el tratamiento trombolítico si el paciente es elegible).
Electrocardiografía
El ECG se realiza para evaluar la fibrilación auricular subyacente.
Pruebas de imagen
➔ La TC craneal simple debe realizarse inmediatamente para descartar una hemorragia. En un ACV
isquémico es más habitual que la TC sea normal en las primeras etapas.
➔ La angiografía por TC o la imagen de perfusión por TC proporcionan información adicional y
generalmente se realizan para determinar si el paciente es elegible para una intervención vascular
o tratamiento fuera de la ventana de tiempo estándar.
➔ La RM/angiografía por RM es más sensible que la TC para detectar los ACV isquémicos agudos.
TRATAMIENTO
● Un enfoque simplificado basado en protocolos es clave en la evaluación de los ACV con el fin de
reducir el tiempo de tratamiento en los pacientes elegibles.
● La American Heart Association recomienda que al menos el 80 % de los pacientes con ACV
elegibles sean tratados con activador del plasminógeno tisular (tPA) intravenoso a los 60 min de
su llegada
● El tratamiento inicial del ACV consiste en estabilizar al paciente. Los pacientes que se deterioran
rápidamente, comatosos o que no pueden proteger su vía aérea deben ser intubados.
● Se recomienda la suplementación de oxígeno solo en los pacientes hipóxicos (Sat O2 < 94 %).
● Tratar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la hipertermia.
● En un ACV isquémico, debe disminuirse la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 185 mm
Hg (y la presión arterial diastólica [PAD] < 110 mm Hg) antes de administrar tPA
● El labetalol y el nicardipino se consideran el tratamiento de primera elección. En los pacientes con
ACV hemorrágico que presentan una PAS entre 150 y 220 mm Hg y sin contraindicación para el
tratamiento agudo de la PA, la disminución aguda de la PAS a 140 mm Hg es segura y puede ser
efectiva para mejorar el resultado funcional
● En el ACV isquémico, el tipo de intervención depende del momento del inicio de los síntomas. Los
tratamientos agudos incluyen la trombólisis aguda y la trombectomía mecánica
Medicamentos
Accidente cerebrovascular isquémico agudo
➔ El tPA intravenoso puede administrarse en pacientes elegibles con ACV isquémico agudo en una
ventana de 0-3 h con la aprobación de la FDA y hasta 4,5 h en otros pacientes, aunque con criterios
de inclusión/exclusión un poco más estrictos. La dosis de tPA intravenoso es de 0,9 mg/kg (dosis
máxima de 90 mg), y un 10 % se administra en bolo durante 1 min y el resto en infusión continua
durante 1 h.
➔ Se recomienda discutir brevemente los beneficios y los riesgos con el paciente y los familiares
antes de administrar cualquier tratamiento.
➔ La anticoagulación no debe administrarse en las primeras 24 h en los pacientes que reciben
tratamiento trombolítico. Se recomienda la administración oral de aspirina 24 - 48 h después del
inicio del ACV a pesar del tratamiento trombolítico.
Accidente cerebrovascular hemorrágico
➔ En asociación con tratamiento anticoagulante, en un ACV hemorrágico se recomienda corregir un
INR (international normalized ratio) elevado con vitamina K intravenosa y factores dependientes
de vitamina K. En los pacientes que toman antagonistas del factor Xa o inhibidores directos de la
trombina se debe considerar el tratamiento de forma individual dependiendo de la disponibilidad
de los agentes antagonistas, así como los protocolos hospitalarios.
Ataque isquémico transitorio
El tratamiento antiplaquetario es fundamental para prevenir un ACV secundario en un AIT no
cardioembólico. Varias pautas potenciales (monoterapia con aspirina, terapia combinada con aspirina +
dipiridamol de liberación prolongada o aspirina + clopidogrel) son apropiadas y deben iniciarse en las
primeras 24 hs.
Otros tratamientos no farmacológicos
En las primeras 6 h del inicio de los síntomas, los pacientes pueden ser elegibles para las intervenciones
endovasculares, como la recuperación del coágulo. La angiografía por TC no debe retrasar la
administración de la tPA. Para ser elegibles para el tratamiento endovascular con una endoprótesis, los
pacientes deben cumplir todos los siguientes criterios: tener discapacidad limitada o nula al inicio (medida
por una puntuación de 0 a 1 en la escala modificada de Rankin), recibir el tPA en las primeras 4,5 h del
inicio de los síntomas (si es elegible), tener una oclusión de la ACM proximal
o la arteria carótida interna, tener 18 años de edad o más, tener una puntuación NIHSS ≥ 6 y una
puntuación ASPECTS ≥ 6, y ser capaz de someterse al procedimiento las primeras 6 h del inicio de los
síntomas. Si un paciente cumple con los criterios de elegibilidad, pero no está en una institución capaz de
proporcionar una intervención endovascular, debe ser transferido a un centro con la capacidad de llevar
a cabo el tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
Los pacientes con un ACV isquémico que reciben tPA, con un ACV hemorrágico y los pacientes intubados
deben ser hospitalizados en una unidad con monitorización/UCI para observación. De lo contrario, pueden
ingresar en planta para realizar exámenes seriados y modificar sus factores de riesgo. Se recomienda
mucho que los pacientes con un AIT (confirmado o sospechado) sean hospitalizados.
Complicaciones
Los pacientes con ACV tienen alto riesgo de neumonía por aspiración por la dificultad para deglutir. Deben
someterse a un estudio de cribado en urgencias y permanecer en ayunas si el tratamiento fracasa. Los
pacientes con un ACV isquémico que reciben tPA deben ser monitorizados para descartar cualquier signo
que sugiera una transformación hemorrágica: cambios en el estado mental, cefalea, agravamiento de los
síntomas neurológicos, control deficiente de la presión arterial y taquicardia. Si se sospecha
transformación hemorrágica, debe suspenderse inmediatamente la infusión de tPA y repetir la TC simple.