Anexo 1.
A
Declaración de la victima de accidente de trayecto
La información acá contenida debe ser ingresada por el propio trabajado o, en caso de que se vea impedido
físicamente de hacerlo, el trabajador podrá referirla para que un tercero la transcriba.
Fecha de la declaración 10 - 06- 2025
Lugar en que se toma esta declaración casa
Funcionario que toma la declaración victi a
I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA (llenar solo en caso de trabajadores dependientes)
Nombre empresa
Dirección
Teléfono
II. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara)
Nombre completo nicole alejandra duco rojo
Cédula de identidad 170848098
Edad 36
Dirección Particular san isidro 234
Teléfono 9 83479211
Dirección del lugar donde concurría a trabajar
el día del accidente
Horario de trabajo del día del accidente
pedro de valdivia com irarrazanal
Hora entrada: 8
______ 08 pm
Hora salida: ______
Sin horario establecido: _____
Régimen Salud (marque con una X) x
FONASA: _____ ISAPRE: ______
Ninguno: _____
III. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE (llenar con letra clara)
a) Fecha y hora en que ocurrió el accidente: oct
Fecha: ___________ 10 a,,m
Hora: ______
trabajo a casa
b) Desde dónde y hacia donde se dirigía cuando ocurrió el
accidente (señale la dirección exacta y a qué
corresponde cada una de ellas):
c) Describa las razones por las cuales se dirigía a dicho se me hania quedado un documentyo
destino:
Instituto de Seguridad Laboral, [Link] Dpto. Admisión 06/07/2022
nme resvale de la escalera ddel recinto
d) Describa detalladamente cómo ocurrió el accidente:
lugar (calles, estación de metro, etc.), medio de
transporte que utilizaba (transporte público, bicicleta,
caminando), mecanismo causal (caída, golpe, choque,
atropello, etc.) posible causa (desnivel en el piso, poca
visibilidad, etc.), parte del cuerpo lesionada, y demás
circunstancias que recuerde:
salbador
e) Si recibió atención de urgencia en otro centro médico
(público o privado), o en una consulta privada, indique el
nombre del recinto o profesional, la fecha y hora de su
atención y si cuenta con algún documento que la
acredite (ficha de ingreso, boleta de honorarios, receta
médica, etc.):
f) Si existen testigos de su accidente, señale sus nombres y
datos de contacto, si los conoce:
g) Indique si posee un parte policial, una constancia ante
carabineros, denuncia ante una compañía de seguros u
otro tipo de pruebas (fotografías del lugar del accidente,
boletos del medio transporte utilizado, etc.):
h) Indique cuándo y cómo dio aviso a su empleador o a
través de quién le informó de su accidente e identifique
a la persona a quien se lo comunicó (sólo llenar en caso
de que corresponda):
He sido informado que todos los antecedentes, documentos o declaraciones de testigos que posea y que acrediten mi
accidente, deben ser entregados al Instituto de Seguridad Laboral, dentro del plazo de 5 días (excluyendo sábados,
domingos y festivos).
Declaro que los hechos e información que forman parte de este documento son fidedignos.
nicole duco
___________________________________
Firma del Trabajador(a)**
La simulación de un accidente del trabajo puede ser sancionada y da lugar al cobro de las prestaciones indebidamente
obtenidas. Ello conforme a lo establecido al efecto por el artículo 43 de la Ley N° 12.084, el que dispone que “Incurrirán
en las penas establecidas en el artículo 210 del Código Penal, los que hicieren declaraciones falsas en certificados de
supervivencia, de estado civil y demás que se exigen para el otorgamiento de beneficios de previsión.”
*Formulario de acuerdo a Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, libro III.
Denuncia, calificación y evaluación de incapacidades permanentes, TÍTULO II Calificación de accidentes del trabajo, letra B
Accidentes de trayecto, CAPÍTULO III Calificación del accidente de trayecto, número 1 Antecedentes para la calificación.
**En el caso que un tercero fuera quien complete el documento, indicar el nombre y vínculo con el trabajador
Instituto de Seguridad Laboral, [Link] Dpto. Admisión 06/07/2022