Código: FG-PdRL-001

Revisión: 001
Análisis de Trabajo Seguro - (A.T.S.) Fecha: 15/02/2023
PROYECTO : CASTILLA Página 1 de 2

Empresa: MEXEL SAC Trabajo a realizar: Ubicación:

Nombre del Capataz o Responsable del Trabajo: Fecha: Hora Inicio: Hora Fin:
Equipos de Protección Personal Herramientas/ Equipos eléctricos Equipos de Protección Colectivos
Casco Respirador anti-polvo Mandil Equipo pesado Amoladora Serrucho Barandas Letreros Malla naranja
Lentes Guantes adecuados Careta Equipo liviano Sierra circular Pala Conos Línea de vida Protección contra ruidos
Barbiquejo Uniforme reflectivo Escarpines Grúa torre Esmeril Maquina de soldar Cintas de Peligro Freno vertical Protección contra polvo
Tapón auditivo Zapatos punta acero Arnés c/ doble cola Rotomartillo Dobladora Elevador Extintores Bloqueo retráctil Iluminación

TAREAS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS NIVEL RIESGO MEDIDA DE CONTROL

PROBABILIDAD
Baja El daño ocurrirá raras veces
1 Media El daño ocurrirá en algunas ocasiones
Alta El daño ocurrirá siempre o casi siempre
CONSECUENCIA
Lesión sin incapacidad: pequeños cortes o magulladuras, irritación de los
2 Ligeramente
ojos por polvo.
dañino
Molestias e incomodidad: dolor de cabeza, disconfort
Lesion con incapacidad temporal: fracturas menore.
Dañino Daño a la salud reversible: sordera, dermatitis, asma, trastornos musculo-
esqueléticos.
3
Lesión con incapacidad permanente: amputaciones, fracturas mayores.
Extremadamente Muerte.
dañino Daño a la salud irreversible: intoxicasiones, lesiones multiples, lesiones
fatales.

4 ESTIMACION DEL NIVEL CONSECUENCIAS

LIGERAMENTE EXTREMADAMENTE
DE RIESGO DAÑINO
DAÑINO
DAÑINO

PROBABILIDAD
BAJA Trivial Tolerable Moderado
5
MEDIA Tolerable Moderado Importante

ALTA Moderado Importante Intolerable

6

OBSERVACIONES:

PERMISOS ADICIONALES: ( ) Excavación Profunda ( ) Trabajos en Caliente ( ) Trabajos en Altura ( ) Trabajos Eléctricos ( ) Espacio Confinado ( ) Check List de andamios ( ) Otros _____________________ ( ) Ninguno

Responsable Ejecución Ing. Producción / Ing° Residente Prevención de Riesgos

Nombre: Nombre: Nombre:

 Nota: Los peligros y riesgos propuestos en este cuadro son referenciales, si identifica otros deberá controlarlos a fin de
Ítem Apellidos y Nombres DNI Firma evitar accidentes.

1 PELIGROS RIESGOS

2 Ruido Exposición a Ruido

3 Vibraciones Exposición a vibraciones

4 Ventilación Deficiente Exposición a ventilación deficiente

5 excavaciones profundas deslizamiento de paredes

6 Uso de equipos o herramientas eléctricas Contacto con electricidad.

7 Polvo (Material Particulado) Inhalación de polvo (material particulado).

Sustancias Químicas, Vapores, Compuestos o productos químicos en

8 general
Contacto con la vista o piel, Inhalación o ingestión

9 Movimientos Repetitivos Ergonómico por movimientos repetitivos

10 Espacio Inadecuado de Trabajo Ergonómico por espacio inadecuado de trabajo

11 Iluminación Inadecuada Ergonómico por condiciones de iluminación inadecuadas

12 Sobreesfuerzo Ergonómico por sobreesfuerzo.

13 Postura Inadecuada/Carga postural estática Ergonómico por postura inadecuada

14 Vehículo Motorizado pesado / liviano Atropello, accidente Vehicular.

15 Pieza en movimiento Atrapado por pieza en movimiento

MEDIDAS DE CONTROL Atmosfera Peligrosa / espacio confinado Exposición a atmósfera peligrosa

1.- Capacitación especifica, contar con supervisión constante. Superficie Resbaladiza, Irregular, Obstáculos en el piso Caída al mismo nivel

2.- Uso obligatorio de EPP, orden y limpieza Trabajos en altura (encima de 1.80 metros) Caída a distinto nivel

3.- Colocar capuchones de protección al acero, toda extensión se mantendrá área Superficies u objetos Punzo Cortantes Cortado por superficies u objetos punzo cortantes

4.- Inspeccionar sus equipos y herramientas Objetos Almacenados en Altura Golpeado por caída de materiales almacenados en altura

5.- Mantener buena iluminación en las zonas de trabajo. Objetos o equipos en Movimiento Golpeado por objetos o equipos en movimiento

6.- Todo embace químico deberá estar rotulado. Manipulación de Herramientas/objetos Golpeado por caída de herramientas / objetos (manipulación)

7.- Señalizar y/o aislar las zonas de trabajo. Partículas en Proyección Contacto con partículas en proyección

8.- Los suelos deberán estar nivelados y firmes antes de armar un andamio. excavaciones profundas Deslizamiento de paredes
 CODIGO FG-PdRL-002
FORMULARIO DE GESTIÓN
REVISION 1
APROBADO 02/15/2023
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
PAGINA 01 de 01

Este formato debe ser llenado cuando se efectúan trabajos que generan fuentes de ignición en áreas donde existan peligro de incendio o explosión
OBRA:
EMPRESA :
ÁREA DE TRABAJO :
TAREA A REALIZAR : Fecha :
DURACIÓN : Hora de Emisión: Hora de Vencimiento
TIPO DE TRABAJO EN CALIENTE
Soldadura Eléctrica Soldadura Autógena Soldadura Exotérmica

Esmerilado Oxicorte Otros:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO N/A

1 ¿Los trabajadores están debidamente entrenados y capacitados en la labor que harán y conocen los riesgos?
2 ¿Se ha revisado que no existan materiales combustibles a menos de 10 metros del lugar exacto de trabajo?
3 ¿La zona de trabajo está debidamente delimitada?
4 ¿Se verificó que las chispas provenientes de la labor no caerán sobre alguna sustancia inflamable?
5 ¿Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier posible amago de incendio?
6 ¿Si el trabajo es la interior de un tanque, este está vacío y libre de sustancias inflamables?
7 ¿Se monitoreó la admósfera y no existen gases ni vapores inflamables?
8 ¿Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustible?
9 ¿Se protegieron o pararon ductos o fajas que puedan trasladar partículas calientes a lugares lejanos?
10 ¿Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes de caucho o plástico?
11 ¿Se inspeccionó el equipo para trabajos en caliente y está en buenas condiciones?
12 ¿Se ha designado un vigía, el cual está entrenado para un manejo de sistemas contra incendios?
13 ¿Se han tomado precauciones para prevenir la caída de chispas o escoria a niveles inferiores?
14 Si la tarea lo realizan en el aire libre ¿Los factores metereológicos permiten realizar los trabajos?
15 ¿Se cuenta con extintor apropiado y en buen estado en su área de trabajo?
RECOMENDACIONES ADICIONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

AUTORIZACIONES Y REVISIONES:

Autorizado por el encargado del trabajo:

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Autorizado por ingeniero de Campo o

producción. NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Revisado y autorizado por PREVENCIONISTA

DE RIESGOS NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
NOTAS
1.- Todos los firmantes tenemos claro nuestras responsabilidades, funciones, precauciones que debemos tomar durante el desarrollo de este trabajo.
2.- Los supervisores autorización este trabajo solo después de la verificación del terreno de las condiciones favorables.
3.- Si se advierte alguna no conformidad del permiso por parte del encargado de seguridad o PDR, el trabajo debe suspenderse.
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIÓN, NO DEBE INICIAR EL TRABAJO EN CALIENTE
 CÓDIGO FG-PdRL-003
REVISIÓN 1
INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD Y LINEA DE VIDA APROBADO 2/15/2023
PÁGINA 01 de 01

LUGAR DE INSPECCIÓN: FECHA DE INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DEL LUGAR/ÁREA: NOMBRE DEL INSPECTOR:

Nombre del Trabajador:

Código de Línea de anclaje N°:

Código de Arnés N°:

Componente Condición/ Falla a ser revisado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Presencia de roturas, cortes, desgarros
Abrasión en zonas de contacto con accesorios
Cintas del arnés:
Entrenamiento excesivo
Daños por contacto con calor, solventes, sustancias corrosivas
Presencia de oxido, roturas
Ganchos No presenta desgaste en seguros
(mosquetones) Resortes rotos, desgastados o fuera de lugar
Deformación o daño físico
Deterioro o daño físico
Roturas o labios deformados
Hebillas
Lenguetas deformados
Fallo de ajuste
Roturas en espacio en la intersección de la parte recta y curva
Aros deterioro o cualquier daño físico en el aro D
No presenta excesivo desgaste de la sección por uso
Costuras rotas, cortadas o desgastadas
Costuras
Daño o debilitamiento de costuras debido a contacto con el calor
Cortes
Abrasión o deshilachado
Línea de anclaje Estiramiento
Longitud de línea de vida (1.5m o 1.8m)
Deterioro por enmohecimiento o exposición ultravioleta
Amortiguador de Verificar indicaciones de sobrecargas
impactos Protector del amortiguador de impactos en buen estado
Etiquetas En mal estado, rotos, ilegibles

¿EL ARNÉS DE SEGURIDAD CUENTA CON LA CERTIFICACIÓN ANSI Z 359.1?

Luego de esta evaluación se considera el arnés y la línea Operativo

de ancleje: Inoperativo

Acción de Mejora:

Nombre del inspector: Cargo: Firma:

 CODIGO FG-PdRL-004
FORMULARIO DE GESTIÓN REVISION 1
APROBADO 02/15/2023
CHECK LIST DEL BALON DE GAS PAGINA 01 de 01
OBRA : LUGAR :

EMPRESA : ACTIVIDAD :
MEXEL S.A.C.

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A. OBSERVACIONES

¿El personal está capacitado para manipular el balon de gas y con ropa de trabajo libre de aceite grasa?

¿El balon de gas cuenta con la identificación del rombo NFPA, rotulados?

¿Cuenta con valvula antiretorno?

¿Las llaves, valvulas y accesorios están operativos?

¿El balon de gas cuenta con un extintor a su lado?

¿Las mangueras se encuentran en optimas condiciones?

¿El balon se encuentra sin golpes ni abolladuras?

¿Soldadura en buenas condiciones?

¿Bases de cilindro en buen estado?

¿El balon libre de oxido?

¿El almacenamiento se encuentra en lugares secos y bien ventilados?

¿Almacenamiento en posicón vertical?

¿Cilindros apartados y no apoyados de superficies que puedan formar parte de circuitos electricos?

¿Protección contra la lluvia, radiación solar y otras fuentes de calor?

¿Se coloca señal de no operatividad cuando no está en uso?

Otros:

GRÁFICO:

Ejecuta Aprueba Revisa

Nombre: Nombre: Nombre:

Líder del Grupo Jefe de Producción/Residente V°B° SSOMA

Fecha: Fecha: Fecha:
 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES

OBRA : LUGAR DE TRABAJO: EMPRESA: HORA: FECHA:

CRITERIOS PARA LA INSPECCIÓN

Piezas metálicas: Rajadura, puntas salidas, distorsión, daño químico, daño por calor o demasiado desgaste
Mangos de madera: En buen estado, de una sola pieza y sin rajaduras o astilamientos.
¿Se encuentra en buen
Herramientas Manuales
N° estado? Observaciones
Tipo SI NO
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Nota: Toda herramienta manual con observaciones de seguridad deberán ser colocados fuera de servicio o retirados de obra
Responsable del área de la Empresa Inspeccionada Responsable de la Inspección PDR Responsable

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:
 CÓDIGO FG-PdRl-006
MEXEL S.A.C. REVISIÓN 1
APROBADO 2/15/2023
INSPECCIÓN DE ESCALERAS PORTÁTILES PÁGINA 01 de 01
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES
MEXEL SAC 20543863034 SECTOR 1 GRUPO 25 MANZANA P LOTE 19 V.E.S. CONTRATACION DE SERVICIOS DE IIEE
CAPATAZ / SUPERVISOR
OBRA / PROYECTO LUGAR DE TRABAJO COLOR DEL MES
RESPONSABLE
Amarillo Verde
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: Revisar o inspeccionar visual y táctilmente todas las escaleras en uso y almacenadas para Negro Blanco
TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA O RUTINARIA
asegurarse de que son seguros y funcionan correctamente. Azul Rojo
CRITERIOS PARA LA INSPECCIÓN (llenar los campos de inspección con B = BUENO M= MALO N/A= NO APLICA)

Pieza metálicas: Rajadura,puntas salidas, distorsión, daño químico, daño por calor o demasiado desgaste

Correas o eslingas: Desgaste, desempalme, torceduras, nudos, costuras rotas o salidas, abrasión con aceite o grasas, partes muy viejas, muy sucias con quemaduras, resecadas con pintura
ESCALERAS
Escalera N°/CÓDIGO Escalera N°/CÓDIGO Escalera N°/CÓDIGO
Parámetros Escalera N°/CÓDIGO Escalera N°/CÓDIGO Escalera N°/CÓDIGO Escalera N°/CÓDIGO
01 02 03
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
1 Los largueros son de una sola pieza
2 Los peldaños de madera son ensamblados
Escaleras pintadas -
3
No se deben pintar porque ocultan fallas en su estructura
4 Las escaleras están en lugares cubiertos para evitar mojarse.
Las escaleras son:
5 - Madera (Tornillo)
- Aluminio
6 Las escaleras son inspeccionadas regularmente
Presenta daño en su estructura como:
7 - Rajaduras ó picaduras
- Grietas expuestas
Los accesorios complementarios están fijos y en buen estado
Tornillos
8 Bisagras
Cuerda
Abrazaderas

NOTA: En caso de existir uno o varios puntos observado, la escalera será retirada para su mantenimiento, revisión o cambio.
Acciones de seguimiento / Comentarios / Conclusiones y Recomendaciones

RESPONSABLE DEL REGISTRO (* Debe ser llenado por área de SSOMA)

PREVENCIONISTA DE RIESGO CARGO: FECHA:

ING° PRODUCCION / RESIDENTE

 CODIGO FG-PdRL-006
FORMULARIO DE GESTION REVISION 2
APROBADO 2/15/2023
CHECK LIST ANDAMIOS PAGINA 01 de 01

OBRA :
EMPRESA :
ÁREA :
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A. OBSERVACIONES
¿Cuenta con señalética de caída de materiales?
¿Los andamios cuentan con tarjeta verde, amarilla o roja conforme a su estado de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de madera?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?

REALIZADO POR : REVISADO Y APROBADO POR :

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 CODIGO FG-PdRL-007
FORMULARIO DE GESTIÓN REVISION 2
APROBADO 2/15/2023
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES PAGINA 01 de 01

OBRA : ÁREA
EMPRESA :
TIPO DE EXTINTOR CLASE DE FUEGO

Nº INT. EXTINTOR UBICACIÓN DEL EXTINTOR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A. OBSERVACIONES

¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?
¿El extintor se encuentra claramente visible?
¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?
¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?
¿El extintor cuenta con instrucciones de uso?
¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas?(signos de golpes, abolladuras, corrosión u otros
daños)
¿El extintor presenta condiciones de suciedad?(exceso de polvo, manchas aceite,pinturas, etc.).

¿La pintura del extintor está descascarada?

¿Hasidoexpuestoacondicionesambientalesquepuedeninterferirensufuncionamiento? (Tº extremas,
humos)
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en su lugar?

¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?

¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?
¿La manija de descarga está en buenas condiciones?
¿El mango de transporte está en buenas condiciones?
¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde?(extintor con carga normal)

REALIZADO POR : REVISADO Y APROBADO POR :

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 CODIGO FG-PdRL-008
FORMULARIO DE GESTIÓN
REVISION 2
APROBADO 01/01/2021
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
PAGINA 01 de 01
OBRA:
EMPRESA :
ÁREA DE TRABAJO :
TAREA A REALIZAR :
DURACIÓN : Hora de Emisión: Hora de Vencimiento
PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20mts de altura con
respecto al piso y travesaños intermedios)
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han
colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caidas
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc; verificando que todos sus elementos
esten completos y ensamblados correctamente.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que
ofrezcan la seguridad respectiva
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando
la posibilidad de colapsamiento.
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.

El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc)

ACEPTACIÓN
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA SUP. DE SEGURIDAD MEXCON SAC

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA
RELACIÓN DE PERSONAL AUTORIZADO RELACIÓN DE PERSONAL AUTORIZADO
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLDOS FIRMA
 CODIGO FG-PdRL-009
FORMULARIO DE GESTIÓN
REVISION 2
APROBADO 15/02/2023
PERMISO DE TRABAJO - HORARIO EXTRAORDINARIO
PAGINA 01 de 01

1.- Este permiso solo es válido por el tiempo especificado

2.- De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso de trabajo
3.- Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes emitir este mismo
4.- Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Area de PDR de obra.
5.- El permiso de trabajo deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6.- El formato debe presentarse a las 17:00 horas de lunes a viernes y los sabados a las 13:00 horas del día a realizar la actividad.
7.- Si el trabajo es por la mañana antes de las 07:30 am el presente permiso lo presentará un dia antes (05:00 pm)

DESCRIPCIÓN DE TRABAJO :

SECTOR DE TRABAJO : ÁREA :

PERSONAL EMPRESA PRINCIPAL □ PERSONAL CONTRATISTA □ PERSONAL SUBCONTRATISTA □ VISITANTES □

NOMBRE DE LA EMPRESA : 0
FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO : HORA DE RECEPCIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO : Desde : Hrs. Hasta : Hrs.

ACTIVIDAD A REALIZAR

Procedimiento Instrucciones Reglamento No requiere OTRO DOCUMENTO (Especifique) :

LA TAREA ESTA NORMADA POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

NOMBRE DE QUIEN DIO LAS INSTRUCCIONES

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO :
PLACA

RETRO
CAR. FRONTAL EXCAVADORA VOLQUETE CAMIÓN GRÚA RODILLO OTROS
EXCAVADORA
EQUIPO PESADO A CARGO :

ILUMINACIÓN : ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISIÓN DE ALIMENTOS Y AGUA : SI NO PREVISIÓN DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?

¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

SUPERVISOR DE SST

NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

ING. DE CAMPO RESPONSABLE

NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE O CAPATAZ

NOMBRE FIRMA N° TELEFONO