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INDICE
INTRODUCCION
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO
ESTADIFICACION
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
INTRODUCCION
• El término cáncer de tiroides, se utiliza para agrupar a los cánceres que tienen su
origen en las células epiteliales de la glándula, y las poco frecuentes metástasis de
tumores renales, pulmonares o mamarios.
• Por tanto, cuando hablamos de cáncer de tiroides estamos haciendo referencia a
aquellos cánceres originados en las células foliculares, o en las células parafoliculares.
• Las células foliculares producen hormonas tiroideas, dan origen a los cánceres
diferenciados de tiroides; papilar y folicular, y al cáncer anaplásico. El carcinoma de
células de Hürthle, es una variante del carcinoma folicular.
• Las células parafoliculares producen calcitonina, dan origen al cáncer medular de
tiroides
• Si bien la incidencia global del es baja, 1 % de todos los tumores malignos, es el cáncer
más frecuente del sistema endócrino (90 %) pero su mortalidad es baja siendo la tasa
ajustada algo menor del 0.5 cada 100.000 habitantes en el Uruguay.
CLASIFICACION
Los bien diferenciados son la gran mayoría (95% del total) e incluyen:
• Papilar
• Folicular, incluyendo el carcinoma de células de Hürthle.
Mal diferenciados incluyen:
• Carcinoma Medular
• Carcinoma Anaplásico.
Considerado desde su histogénesis:
• Célula folicular: incluye al carcinoma papilar, folicular, con su variedad a células
de Hürthle, y anaplásico.
• Célula parafolicular (células C): carcinoma medular.
CÁNCER PAPILAR
• Es el más frecuente de los cánceres diferenciados, representa algo más del 80%.
• Predomina en el sexo femenino, relación 2 a 1 respecto al masculino.
• La edad media presentación es 40 a 50 años. Un 10% se presentan antes de los 20
años.
• Puede diagnosticarse por estudio citológico (PAAF) donde pueden reconocerse
papilas y cuerpos de psamoma.
• El diagnóstico histológico se realiza en base a características celulares y nucleares;
células de forma cuboidea, núcleo ranurado, inclusiones citoplasmáticas, ojos de la
huerfanita Annie.
• Puede presentar multifocalidad y/o bilateralidad.
• La diseminación a ganglios linfáticos cervicales presenta una frecuencia entre el 30 y el 80%.
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• A pesar de ello, la sobrevida a 10 años es del 95%.
CÁNCER FOLICULAR
• Es el segundo cáncer en frecuencia, representa entre el 6 y el 10% de todas las
neoplasias malignas de la glándula.
• En las áreas con déficit de yodo pasa a ser el tipo histológico predominante dentro
de los diferenciados.
• Predomina en el sexo femenino, relación 3 a 1 respecto al masculino.
• Se caracteriza por lesión unifocal, bien encapsulada, conteniendo células foliculares
altas, por cuanto es difícil diferenciarlas de los adenomas foliculares. El estudio
histopatológico en diferido es crítico para el diagnóstico características que demuestran
un crecimiento invasivo local: la invasión capsular y/o vascular.
• El cáncer folicular presenta diseminación hematógena entre un 10 y 33% de los casos.
• Presenta una sobrevida global a 10 años algo menor respecto al cáncer papilar de
tiroides, del 70 al 90%.
Cáncer de células de Hürthle:
• Se origina en las células foliculares oxífilas.
• Presenta un comportamiento más agresivo que el cáncer folicular ya que invade
localmente y se disemina más rápidamente a los ganglios cervicales.
• Predomina en el sexo femenino, relación 4 a 1 respecto al masculino. Media de edad
de 55 años.
• Al igual que en el CT folicular, la angio y/o cápsulo invasión con células de Hürthle
permite hacer diagnóstico de este tipo de cáncer y diferenciarlo.
CÁNCER MEDULAR
• Representa el 4 al 5% de todas las neoplasias malignas que pueden afectar a la
glándula tiroides.
• La mayoría de los casos 75% corresponden a la forma esporádica, mientras que en el
restante un 25% se presenta formando parte de síndromes endócrinos hereditarios:
neoplasia endócrina múltiple (MEN) 2A y MEN 2B, o cáncer medular de tiroides familiar
no vinculado a MEN.
CÁNCER ANAPLÁSICO
• El cáncer anaplásico de tiroides es el más agresivo y letal de los cánceres de tiroides.
Es considerado una de las enfermedades malignas más mortales.
• Al momento del diagnóstico se presenta como una masa cervical de rápido
crecimiento.
• El 90% de los pacientes presentará invasión de estructuras peritumorales y metástasis
ganglionar cervical, el 20 al 50% presentará metástasis a distancia.
• Raramente estos tumores son pasibles de tratamiento quirúrgico.
• El 90% de los pacientes muere dentro de los 6 meses de realizado el diagnóstico.
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DIAGNOSTICO
Los elementos clínicos o factores de riesgo de sospecha de malignidad incluyen:
• Nódulo único
• Consistencia dura, superficie irregular
• Rápido crecimiento (semanas a meses)
• Tamaño > 3 cm
• Fijación a estructuras vecinas
• < 20 años o > 50 años
• Sexo masculino
• Adenopatía satélite.
• Disfonía, disfagia.
• Antecedentes de RT en cabeza y cuello.
• Historia familiar.
En ocasiones una adenomegalia cervical palpable (metastásica) y/o el hallazgo de
nódulo tiroideo evidenciado mediante estudios de imagen, puede ser el motivo de
consulta que pone en la pista de un cáncer de tiroides diferenciado.
Las características ecográficas que sugieren malignidad de los nódulos son:
• Nódulo único, sólido, pérdida de halo perinodular
• Hipoecogenicidad
• Microcalcificaciones
• Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y
lobulación del componente sólido
• Bordes irregulares
• Invasión del parénquima tiroideo perinodular
• Configuración más alto que ancho
• Vascularización intranodal
La clasificación TI-RADS permite establecer el riesgo o sospecha para cáncer.
PAAF: la ecografía permite guiar la obtención de material tanto del nódulo tiroideo
como de las adenomegalias cervicales disminuyendo el número de punciones
insuficientes.
1. Muestra no diagnóstica o insatisfactoria (extendido hemorrágico con escasos
elementos citológicos tiroideos) repetir la PAAF.
2. Benigno: en general corresponde a un nódulo de hiperplasia-involución y muestra
células tiroideas de talla pequeña, células espumosas que corresponden a macrófagos
fagocitando el coloide, cristales de colesterol y sustancia coloide más o menos
abundante. De acuerdo al tamaño y sintomatología se puede vigilar la evolución o
indicar una lobectomía.
3. Lesión folicular de significado incierto, repetir la PAAF.
4. Neoplasia folicular: corresponde en un 80 % de los casos a un adenoma y en 20
% restante a un carcinoma folicular. Debe operarse (lobectomía) y esperar el estudio
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definitivo en parafina. La biopsia intraoperatoria tampoco puede diferenciar ambas
entidades y no debe ser solicitada.
5. Sospechoso de malignidad: se debe operar, lobectomía con biopsia extemporánea
y eventual tiroidectomía total.
6. Maligno: característico del carcinoma papilar, medular e indiferenciado. En ellos
está indicada la tiroidectomía total. Existe la posibilidad de una PAAF con citología
falsa negativa en tasas de hasta 5% por lo que es importante correlacionarla con el
patrón ecográfico de los nódulos.
Perfil tiroideo: TSH, T3Y T4, generalmente los canceres, cursan en eu tiroidismo.
Otros estudios
• Radiografía simple de cuello frente y perfil, permite objetivar desplazamiento o
compresión de la tráquea y eventualmente calcificaciones, siendo de riesgo las “en
granos de sal fina”.
• Tomografía computada de cuello con contraste endovenoso, se solicita ante
componente retrovisceral y/o endotorácico, sospecha de invasión de estructuras
peritiroideas y/o presencia de adenomegalias metastásicas.
ESTADIFICACION
Se realiza de acuerdo con la clasificación TNM del American Joint Committee on
Cancer, en su octava edición, realizada en el año 2016, estratifica a los pacientes en
cuatro estadios; I al IV, tendiendo en cuenta el T, N y M. Siendo en los menos de 55
años, solo 2 estadios; sin, o con metástasis a distancia.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica es la principal modalidad de tratamiento.
Puede ir desde la lobectomía más istmectomía, a la tiroidectomía total, pudiendo
asociar a ésta última algún tipo de vaciamiento ganglionar cervical. Una adecuada
técnica quirúrgica permitirá un mejor rendimiento de las terapias adyuvantes, así
como minimizar el riesgo de recidiva tumoral y un mejor seguimiento postoperatorio.
• Cáncer diferenciado papilar: tiene indicación la realización de una tiroidectomía
total en los tumores mayores de 1cm. No se realiza linfadenectomia profiláctica, se
realiza si se confirma metástasis ganglionar en el pre, o intraoperatorio. Los cánceres
diferenciados de tiroides menores de 1 cm pueden ser tratados mediante lobectomía
más istmectomía. Los llamados microcarcinoma, pueden tener incluso control
evolutivo, de no ser de alto riesgos; siendo ellos los que sean de la estirpe histológica;
celular altas, células cilíndricas o esclerosante difusa, o tenga alto riesgo genético.
• Cáncer folicular se debe proceder a la lobectomía: correspondiente a la localización
del nódulo, sin explorar el contralateral y se espera el estudio en diferido, de confirmarse
cáncer, (capsula /o angio invasión), se procederá a completar la tiroidectomía total.
• Cáncer medular de tiroides: debe ser tratado mediante tiroidectomía total más
linfadenectomía del compartimiento central. Este tratamiento tiene como objetivos
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lograr un máximo control loco-regional de la enfermedad, mejorar la supervivencia.
• Cáncer anaplásico de tiroides: excepcionalmente puede ser tratado mediante
cirugía. La quimioterapia realizada con criterio paliativo puede ser de algún valor en
casos seleccionados
Después de tiroidectomía total: el paciente debe recibir terapia hormonal sustitutiva
y supresivas, de por vida con hormona tiroidea T4.
Cuando la indicación terapéutica es la tiroidectomía total, debe realizarse
centellograma con I131, para detectar si quedó tejido tiroideo remanente, y asi poder
realizar I 131 a dosis ablativa.
A estos pacientes se les realiza el seguimiento postoperatorio, con dosificación de
tiroglobulina para los cánceres diferenciados y de calcitonina para los medulares.
COMPLICACIONES
• Lesión de los nervios laríngeos.
• Hipoparatiroidismo (por isquemia o exéresis glandular con la consiguiente
hipocalcemia definitiva en un 2% de los casos)
• Hematoma asfíctico posoperatorio (raro)
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Bibliografía:
• Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2019 CANCER DE
TIROIDES Dr. Gustavo Armand Ugon.
• GUÍAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOCRINA
Joaquín Gómez Ramírez 21 CIRUGÍA ENDOCRINA. Cap. 21.
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