1
INDICE
INTRODUCCION
DEFINICION
ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
INFECCIONES URINARIAS DURANTE LA GESTACION
INTRODUCCIÓN
La sepsis materna corresponde a una de las 3 causas de muerte materna a nivel
mundial, siendo el periodo puerperal el de mayor riesgo.
La identificación y tratamiento precoz de la paciente obstétrica que presenta
una sepsis, o riesgo de desarrollarla, es imperativo, ya que será el principal factor
pronóstico en la evolución de estas pacientes.
DEFINICIÓN
Es una disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a una
infección que supone una amenaza para la supervivencia.
Según la Organización Mundial de la Salud, la sepsis materna es una afección
potencialmente mortal definida como una disfunción orgánica resultante de una
infección durante el embarazo, el parto, el posaborto o el periodo posparto
¿Por qué cambio de la definición ?
Esta nueva definición comporta la búsqueda de una nueva herramienta clínica que
sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la
identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes
en todos los pacientes con infección, y no necesariamente reflejan una respuesta
anómala por parte del huésped.
Shock Séptico
Situación producida por una sepsis con hipotensión persistente y requerimiento de
vasopresores para mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmHg y por presentar
un lactato sérico ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Esta situación
refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %.
ETIOLOGÍA
La fuente de infección en la sepsis gestacional y puerperal puede tener un origen
pélvico o no pélvico. En la tabla 1 se presentan las causas más frecuentes de sepsis.
Anteparto las causas más frecuentes de sepsis son de origen no pélvico, mientras
que intraparto y postparto las causas suelen ser de origen pélvico (corioamnionitis,
endometritis).
En un 30% de casos no se identifica el foco.
Las mastitis son infecciones frecuentes, que no suelen complicarse, aunque la
respuesta sistémica puede ser muy florida.
1
ANTEPARTO POSTPARTO
Aborto séptico Endometritis
Corioamnionitis Infección de herida
Infección del tracto urinario
Neumonía
Apendicitis Gastrointestinal
Tabla 1: Causas más frecuente de sepsis
Fuente principal de infección:
• 30% endometritis/corioamnionitis.
• 30% vías urinarias.
• 15% piel y tejidos blando.
Las infecciones polimicrobianas son más frecuentes que en la población general.
En un 15% de las muertes por sepsis materna, en las cuales la causa microbiológica
ha sido identificada, fueron infecciones polimicrobianas. El microorganismo más
frecuentemente aislado en casos de sepsis materna es Escherichia coli y Streptococcus
del grupo A y B, aunque Staphylococcus, Gram negativos, bacterias anaerobias y
muchos otros organismos también han sido identificadas.
FACTORES DE RIESGO
Los cambios fisiológicos, inmunológicos y mecánicos en el embarazo predisponen a
las mujeres a las infecciones, en particular a las infecciones urogenitales y relacionadas
con la atención de la salud, así como a otras infecciones no relacionadas con el aparato
reproductivo, como la neumonía. Algunas infecciones sistémicas también son más
frecuentes o graves durante el embarazo (malaria, tuberculosis, gripe, herpes)
Factores relacionados con la obstetricia:
• Infección por estreptococos del grupo A.
• Antecedentes de infección por estreptococos del grupo B.
• Inducción del parto.
• Procedimientos invasivos: amniocentesis y cerclaje cervical.
• Ruptura prolongada de membranas.
• Parto instrumentado o cesárea
• Laceraciones perineales complejas.
• Mastitis.
• Preeclampsia.
• Hemorragia posparto.
• Retención de productos de la concepción.
2
Factores relacionados con la paciente
• Anemia.
• Hipertensión crónica.
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.
• Inmunosupresión.
• Insuficiencia hepática o renal crónicas.
• Obesidad.
• Pobreza, Mala alimentación
DIAGNÓSTICO
Sospecha de Sepsis
• Ante una paciente con sospecha de infección se aplica la escala q-SOFA.
• Esta nueva escala se denominó Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA)
y hace referencia al término SOFA rápido.
• Incluye la evaluación de tres parámetros clínicos y ninguno de laboratorio.
• Si se trata de una paciente gestante-puérpera hay que aplicar la escala q-SOFA
obstétrico, modificado para aumentar la sensibilidad (del 37,5% al 81.2%) y la
especificidad (del 72.2% al 75%) en pacientes gestantes. (Tabla 2)
• La escala q-SOFA es un método rápido con un alto valor predictivo negativo para
sepsis. Se considera una puntuación basal de 0 a menos que se conozca que el
paciente tuviera una disfunción orgánica previamente a la aparición de la infección.
• Sospecharemos una sepsis cuando estén presentes al menos 2 criterios.
PUNTOS
PARAMETRO 0 1
TAS >90 mmHg < 90 mmHg
FR < 25 rpm >25 rpm
ESTADO MENTAL Alerta No alerta (somnolencia/estupor)
Tabla 2: q-SOFA Obstétrico. TAS: Tensión Arterial Sistólica.
Diagnóstico de Sepsis
• La disfunción orgánica se define como un cambio agudo en la puntuación de
SOFA como consecuencia de una infección.
• El diagnóstico de sepsis se confirma cuando se obtiene una puntuación > 2 en la
escala SOFA. (Tabla 3)
Shock Séptico
Sepsis asociada a:
• Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una Presión
Arterial Media ≥ 65mmHg.
• Lactato > 2 mmol/L o > 18 mg/dL a pesar de una adecuada reposición de la volemia.
3
El manejo de la sepsis se basa en la estrategia Sepsis 6 (paquete de intervenciones
médicas diseñadas para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis: 3 intervenciones
diagnósticas y 3 intervenciones terapéuticas. (Tabla 4)
Intervenciones
Diagnóstico Terapéuticas
Hemocultivo y cultivos Oxígeno
Resucitación con líquidos, 30ml/kg de
Hemograma, Perfil hepático y renal,
cristaloides isotónicos, vasopresores
tiempos de coagulación, lactato sérico,
en pacientes que no responden a
otras según cuadro clínico.
líquidos
Diuresis ATB
Tabla 4: Estrategias diagnósticas y terapéuticas
Objetivo de la resucitación endovenosa
• PAM > 65mmHg
• Descenso del lactato sérico
• Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Paraclínica complementaria
• Hemograma
• Perfil hepatorrenal (con bilirrubina)
• Pruebas de coagulación
• PCR y procalcitonina
• Equilibrio acido-base venoso
• Gasometría arterial
• Hemocultivos y cultivos
• Lactato en sangre
Lactato: es útil para guiar la resucitación consiguiendo la normalización del lactato
en casos de hipoperfusión. La monitorización seriada es útil para fijar un objetivo
terapéutico y es una herramienta pronostica en las pacientes con sepsis y shock
séptico independientemente de la presencia de hipotensión y/o hipoperfusión.
Procalcitonina: permite identificar a las pacientes con peor pronóstico en términos
de mortalidad, permite identificar a aquellas pacientes en las que el tratamiento
empírico inicial es apropiado.
Pruebas de imagen
• Ecografía renal
• Ecografía ginecológica
4
• Rx tórax
• TAC abdomino-pélvico
• TAC o RM cerebral
IMPORTANTE
En cualquier paciente shock séptico sin foco aparente debe hacerse una prueba de
imagen abdominal para descartar foco renal y biliar, posteriormente valorar si hay
obstrucción de vías que obligue a tomar alguna actitud intervencionista.
TRATAMIENTO
Reanimación con líquidos
• Debe comenzar dentro de las primeras tres horas
• 30 ml/kg de cristaloides en 3 horas si hay hipotensión o ácido láctico > 4 mmol/L.
• Si no hay hipotensión, administrar un litro de solución cristaloide cada 6-8 horas.
• TENER PRECAUCION EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA
Vasopresores
- Primera línea es la norepinefrina. En pacientes seleccionados, con bajo riesgo de
arritmias, una alternativa es la dopamina
- Oxigenoterapia (si es necesario). Utilizar oxígeno 100 % humidificado (15L/minuto)
en cuanto sea posible. El objetivo
es obtener una saturación por encima de 96%.
- Soporte ventilatorio. Se recomienda el uso de oxígeno a alto flujo antes que la
ventilación no invasiva.
Antibióticos empíricos deben administrarse dentro de la primera hora de atención:
• Betalactámico de amplio espectro: Meropenem para cubrir las betalactamasas de
espectro extendido, también da piperacilina/tazobactam como una opción.
• Aminoglucósidos: Gentamicina, por su acción bactericida contra organismos Gram-
negativos principalmente.
• Clindamicina: Para interrumpir la producción de exotoxinas con una mortalidad
significativamente menor.
• Combinación de piperacilina/tazobactam o carbapenem + clindamicina proporciona
una de las gamas más amplias de tratamiento para la sepsis.
• Combinación de piperacilina/tazobactam + vancomicina
INFECCION URINARIA DURANTE EL EMBARAZO
Definiciones
Se considera Infección Urinaria a la presencia de bacterias en el tracto urinario
capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales.
• Bacteriuria Asintomática: presencia de bacterias (>100.000 UFC/ml) del mismo
5
germen en orina, en ausencia de síntomas típicos de infección aguda
• Cistitis Aguda: infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña
de síndrome urinario bajo: urgencia miccional, disuria, piuria, hematuria, dolor en
hipogastrio. Sin evidencia de afectación sistémica.
• Pielonefritis Aguda: infección de la vía excretora urinaria alta y el parénquima renal
de uno o ambos, que se acompaña, de síndrome toxi-infeccioso: fiebre, chuchos
de frio y sudoración, malestar general, dolor costo-vertebral, náuseas y vómitos y
eventualmente deshidratación.
Factores de riesgo
• Bacteriuria asintomática
• Historia de ITU de repetición
• Litiasis renal
• Malformaciones uroginecológicas
• Reflujo vesico-ureteral
• Insuficiencia renal
• Diabetes mellitus
• Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)
• Anemia de células falciformes
• Infección por Chlamydia trachomatis
• Multiparidad
• Nivel socioeconómico bajo.
Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que aumentan
el riesgo de presentar infecciones del tracto urinario:
• Dilatación ureteral secundaria a la acción de progesterona y a la compresión uterina.
• Reflujo vesico-ureteral.
• Estasis vesical.
• Aumento del filtrado glomerular con glucosuria.
Microbiología
• Bacilos Gram negativos: Escherichia coli, microorganismo más frecuente (80-90%
casos). Le siguen por orden de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae.
• Cocos Gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o
streptococcus beta agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad
de Gram positivos principalmente SGB
Diagnostico
Bacteriuria asintomática:
• Urocultivo: prueba diagnóstica de elección >100.000UFC del mismo germen.
BA por Streptococcus agalactiae (SGB)
Se asocia a mayor riesgo de pielonefritis, corioamnionitis y sepsis neonatal precoz.
• Ante hallazgo de > 100.000 UFC de SGB en orina: tratamiento antibiótico de la
6
bacteriuria asintomática y profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el
cultivo vagino-rectal para SGB a las 35-37 semanas.
Cistitis aguda
• CLINICA: disuria, polaquiuria, urgencia, piuria, hematuria, en ausencia de síntomas
de la esfera genital.
• EXAMEN DE ORINA PATOLOGICO
• UROCULTIVO positivo
Pielonefritis aguda
• CLINICA: dolor costo vertebral, síndrome toxi-infeccioso, intolerancia digestiva alta,
síndrome urinario bajo y/o alto.
• UROCULTIVO: > 100.000 UFC del mismo germen.
• EXAMEN DE ORINA: nitritos y estearasa leucocitaria positivas. Sedimento: leucocitos,
hematíes, cilindros.
Paraclínica complementaria
• Ecografía de aparato urinario: si se sospechan complicaciones (abscesos-litiasis).
• Hemograma (leucocitosis), PCR, procalcitonina (mejor predictor de Pielonefritis)
• Hemocultivos x 2. (Discutida costo-efectividad). Se evalúa solicitud en caso de mala
evolución clínica y paraclínica
• Función renal – ionograma
• Evaluación de bienestar fetal.
TRATAMIENTO
Bacteriuria Asintomática y Cistitis Aguda
• Cefuroxime 500 mg cada 6 horas por 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg cada 6 horas por 7 días
• Fosfomicina 3 gr VO monodosis
• Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg vía oral c/12h por 7 días
• Alternativa: cefalexina
Pielonefritis aguda:
Medidas Generales:
• Internación y tratamiento antibiótico parenteral y empírico.
• Control periódico de signos vitales.
• Hidratación intravenosa para conseguir diuresis >30 ml/hora y evaluación del
balance hídrico.
• Iniciar Antibióticos de forma empírica previo a toma de urocultivo
• Si persiste febril tras 48 horas de tratamiento antibiótico, se aconseja realizar una
ecografía renal para descartar una obstrucción de la vía urinaria o un absceso renal
o perinefrítico
7
• Luego de 48-72 horas en apirexia, es posible pasar a tratamiento antibiótico vía oral.
• Una vez la paciente apirética, podremos valorar el alta hospitalaria y completar de
forma ambulatoria el tratamiento durante 14 días.
Manejo antibiótico
• Cefuroxime 750 IV mg cada 8 horas por 14 días
• Ceftriaxona 2 gr IV día por 14 días
• Piperacilina-tazobactam 4,5 gr IV cada 6 horas por 14 días
PROFILAXIS
• Abundantes líquidos vía oral.
• Profilaxis antibiótica: en ITU recurrentes, hasta el parto con cefalexina 250 mg día
o nitrofurantoína (50-100 mg al acostarse) si el microorganismo es sensible.
8
Bibliografía
• Leonel Briozzo, Giselle Tomasso Protocolos clínicos en la Maternidad Tomo1: Atención integral,
humanizada e institucional, de la mujer en Trabajo de parto y Parto y del Recién nacido
DEPARTAMENTO MEDICO OBSTÉTRICO MATERNIDAD “AUGUSTO TOURENNE” HOSPITAL DE LA
MUJER – CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
• Peña-Martí, G., & Comunián-Carrasco, G. (2007). Fundal pressure versus controlled cord
traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2010(4), CD005462. [Link]
• Voto, D. L., Basanta, N., Fabiano, P., Lukestik, J., Tissera, R., & Dra, C. (s/f). [Link]://www.
[Link]/archivos/consensos/Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdf
• Williams GINECOLOGÍA Barbara L. Hoffman, MD John O. Schorge, MD Joseph I. Schaffer, MD
Lisa M. Halvorson, MD Karen D. Bradshaw, MD F. Gary Cunningham, MD Department of Obstetrics
and Gynecology University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Parkland Health and
Hospital System Dallas, Texas-Hemorragia obstétrica- editorial: Javier de León Fraga Editora de
desarrollo: Norma Leticia García Carbaja
• Centre de medicina fetal i neonatal de barcelona. protocolo: infección vias urinarias y gestación
hospital clínic- hospital sant joan de déu- universitat de barcelona [Link].
org
9
10