FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO
Tipo de Evento: SEMINARIOS/CONFERENCIA/WEBINAR/CONVERSATORIO
CICLO DE ESPACIOS DE DIÁLOGO Y REFLEXIÓN “LA EDUCACIÓN SUPERIOR EN BOLIVIA:
Nombre del Evento: PRESENTE Y FUTURO”
Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: virtual y presencial
2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE
Ap. Paterno: RODRIGUEZ Ap. Materno: BARRETO
Nombres: MADELEINE
Lugar y Fecha de Nacimiento: LA PAZ, 24-03-1996 Sexo: F
Nº Documento de Identidad: 9885015 Expedido en: LP
Dirección: CALLE MANUEL BUSTILLOS Teléfono(s): 73269134
Profesión / ocupación: SECRETARIA Email: rodriguezbarretomadeleine@[Link]
3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)
Entidad/organización: INSTITUTO TECNOLOGICO DON BOSCO
Cargo Actual: SECRETARIA
Fecha: 18 de agosto de 2024, horas 19:20:01
Firma del Solicitante Firma del Inmediato
Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP
Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
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