ORDEN DE ADMISIÓN AUTOMÓVILES

AUTOMOBILE ADMISSION ORDER

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V.
José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México
Reporte de Siniestros / Claim Report 800 800 2880 | 800 288 6700
Centro de contacto Quálitas /Quálitas Contact Center 800 800 2021 | ccq@[Link]
NIU CARRIL EXPRÉS DAÑO MENOR A DEDUCIBLE FOLIO 3287937
NIU EXPRESS LINE MINOR DAMAGE TO DEDUCIBLE FOLIO
N°. REPORTE N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRÓNICO 25VB00711188
REPORT N°. 04251439245 CLAIM N°. ELECTRONIC FOLIO

ASEGURADO / INSURED FECHA / DATE HORA / TIME N° DE PÓLIZA / POLICY N°. N° DE ENDOSO /ENDORSEMENT N°. N° DE INCISO / INSURED N°.
TERCERO Q / SI/
YES
NO/
NO
26/08/2025 15:30 HRS 0000000000 0000
THIRD PARTY Q

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE / CUSTOMER NAME OR CORPORATE NAME TELÉFONO / PHONE N°.
EDUARDO ANTONIO RODRIGUEZ ORTEGA 33 3357 9727
E-MAIL / E-MAIL
eduardoortega8807@[Link]

RAZÓN SOCIAL DEL CDR A DONDE SE ENVIARÁ EL VEHÍCULO RESPONSABLE TELÉFONO

CORPORATE NAME OF THE REPAIR CENTER WHERE VEHICLE WILL BE SENT PERSON IN CHARGE PHONE
GARAGE 39 33 3302 9913
DOMICILIO / ADRESS COBERTURA / COVERAGE
TALA NO.6 JALISCO 1RA SECCION, TONALA, JALISCO, CP: 45412 RC BIENES

MARCA / BRAND TIPO / TYPE MODELO (AÑO) / MODEL (YEAR) KILOMETRAJE / MILEAGE
KIA KIA (AU) RIO 2023
N°. DE SERIE / SERIES N°. BLANCO TRANSMISIÓN / TRANSMISSION
COLOR / COLOR
AUTOMÁTICA MANUAL
3KPA35AC3PE617573 PLACAS / LICENSE PLATES SINPLAC AUTOMATIC MANUAL

CLÁUSULA DE DEDUCIBLE / DEDUCTIBLE CLAUSE

APLICA / APPLIES TIPO / TYPE DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO / ADMINISTRATIVE DEDUCTIBLE
TALLER / AGENCIA: FAVOR DE NO COBRAR EL DEDUCIBLE, ÉSTE SERÁ PAGADO EN OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE
NO SI FIJO % ADM
NO YES FIX % ADM WORKSHOP / DEALER: PLEASE DO NOT COLLECT DEDUCTIBLE, IT SHALL BE PAID DIRECTLY IN QUALITAS OFFICES.

SIPAC CADE ACUERDO Q 50%

PORCENTAJE DED. CANTIDAD Payment System Cancellation of Automobile Q Agremeent 50%
SUMA ASEGURADA Between Insurance Collision or Rollover Property
ENSURED SUM DED. PERCENTAGE AMOUNT FIRMA DEL AJUSTADOR /ABOGADO
Companies Damage Deductible
ADJUSTER / LAWYER SIGNATURE
$ % $
CODE ACUERDO Q
Deductible Waiver Q Agremeent

ÁREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO / AREAS DAMAGED IN THE CLAIM

LADO DERECHO / RIGHT SIDE LADO IZQUIERDO / LEFT SIDE FRENTE / FRONT POSTERIOR / BACK

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS A REPARAR / DESCRIPTION OF DAMAGES TO REPAIR EN CASO DE INUNDACIÓN

PUERTA TRASERA DERECHA IN CASE OF FLOOD
NIVEL 1 LEVEL 1
(Hasta el estribo) (Up to running board)

NIVEL 2 LEVEL 2
VÁLIDO POR 7 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN (Por debajo del tablero,
alfombra y asientos)
(Below the car
clashboard, rug and)
VALID FOR 7 DAYS AS FROM THE DATE OF ISSUANCE
NIVEL 3 LEVEL 3
(Por arriba del tablero) (Above the car
dashboard)

SÓLO PÉRDIDA TOTAL DAÑOS MATERIALES

POSIBLE AGRAVAMIENTO (SPT)
POSSIBLE WORSENING
ONLY TOTAL LOSS MATERIAL DAMAGES (SPT)

DAÑOS PREEXISTENTES / PREEXISTING DAMAGE SI / YES NO / NO

LADO DERECHO / RIGHT SIDE LADO IZQUIERDO / LEFT SIDE FRENTE / FRONT POSTERIOR / BACK

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS PREEXISTENTES / DESCRIPTION OF PREEXISTING DAMAGES

ES IMPORTANTE DESTACAR QUE, SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIESE VIGENTE EL CONTRATO DE SEGURO QUE DEBIERA AMPARAR ESTE RIESGO, O SE PRESENTA ALGUNA
CAUSA DE EXCLUSIÓN CONTENIDA DENTRO DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES, QUALITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V. NO ADQUIRIRÁ NINGUNA
RESPONSABILIDAD POR LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD DEL DAÑO, ASÍ COMO LIQUIDAR LOS GASTOS CAUSADOS A LA COMPAÑÍA, CORREN A CARGO
DEL ASEGURADO.
IT IS WORTH MENTIONING THAT, IF FOR ANY CAUSE THE INSURANCE AGREEMENT THAT WHOULD COVER THIS RISK IS NOT UPDATED, OR IF PRESENTING ANY EXCLUSION CAUSE
CONTAINED IN THE APPLICABLE GENERAL CONDITIONS, QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V. SHALL NOT ACQUIRE ANY RESPONSABILITY FOR THIS ADMISSION ORDER
AND THE DAMAGE RESPONSABILITY, AS WELL AS TO LIQUIDATE EXPENSES INCURRED TO THE COMPANY SHALL BE UNDER THE CHARGE OF THE INSURED.

EL AJUSTADOR / ABOGADO CARECE DE FACULTADES PARA COMPROMETER LA REPARACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PARTES DAÑADAS EN EL ACCIDENTE, AL IGUAL QUE PARA
DETERMINAR QUE LA UNIDAD, POR LOS DAÑOS QUE PRESENTA; DEBE SER CONSIDERADA PÉRDIDA TOTAL.
THE ADJUSTER / LAWYER LACKS POWER TO INVOLVE THE REPAIR OR SUBSTITUTION OF PARTS DAMAGED IN THE ACCIDENT, AS WELL AS TO DETERMINE THAT THE UNIT, FOR THE
PRESENTED DAMAGES; SHALL BE CONSIDERED AS TOTAL LOSS

«Esta orden opera como SIPAC en caso de que el vehículo esté amparado por una compañía de seguros en convenio AMIS»

AVISO DE PRIVACIDAD
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C. con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, Cd. de México, C.P.
01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, validar la veracidad de sus datos, emisión
del contrato de seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de salvamentos, administración, mantenimiento o renovación de la póliza de
seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes, prevención de fraudes y operaciones ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial,
administrar los fondos aportados por el cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de
nuestras obligaciones que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral
en [Link].
HAGO CONSTAR QUE SIN QUE MEDIE SUGERENCIA, CONVENIENCIA, INDUCCIÓN, PRESIÓN O CONDICIÓN DE CUALQUIER ÍNDOLE, SELECCIONO LIBREMENTE AL TALLER ARRIBA
INDICADO, PARA QUE MI VEHÍCULO SEA ENVIADO PARA VALUACIÓN DE DAÑOS Y/O REPARACIÓN, ACEPTANDO DE CONFORMIDAD EL CONTENIDO E INDICACIONES QUE AMPARA
LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN .
I ATTEST THAT, WITHOUT THE MEDIATION OF A SUGGESTION, CONVENIENCE, INDUCTION, PRESSURE OR CONDITION OF ANY KIND, I FREELY SELECT THE ABOVE-MENTIONED
WORKSHOP, IN ORDER THAT MY VEHICLE MY BE SENT FOR DAMAGES VALUATION AND / OR REPAIR, ACCEPTING IN CONFORMITY THE CONTENT AND INDICATIONS COVERING
THIS ADMISSION ORDER.

ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD / I ACCEPT THE DOCUMENT AND THE PRIVACY NOTICE

35322 ROGELIO ANDRADE HERNANDEZ EDUARDO ANTONIO RODRIGUEZ ORTEGA

NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DEL AJUSTADOR / ABOGADO
NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL ASEGURADO O TERCERO
NAME, SURNAMES, CODE AND SIGNATURE OF THE ADJUSTER / NAME, SURNAME AND SIGNATURE OF CONFORMITY OF THE INSURED OR THIRD PARTY
LAWYER Al llevar su unidad a
reparar, exija al Centro de
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el Reparación escanear este
tratamiento de mis Datos Personales para los fines señalados en el mismo, incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento código QR
del contrato de seguro.
When taking your unit in for
repair, request the Repair
I state that the Privacy Notice of Quálitas Compañía de Seguros, S.A de C.V. was made available for me, for which I authorize the treatment Center to scan this QR
of my Personal Data for the purposes stated therein, including the exchange of information for the compliance with the insurance agreement. code.