BIENESTAR

SECRETARÍA DE BIENESTAR

Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar 2023
INSTRUCCIONES: use bolígrafo tinta azul para rellenar la opción u opciones según corresponda(n) y para firmar la solicitud de adscripción al Programa.

VERTIENTE: ALIMENTACIÓN PARA EL BIENESTAR X POR CONTINGENCIA

Fecha de la solicitud: 24/11/2023 FOLIO: AB-T-20236-0106948

1. DATOS DEL SOLICITANTE

JACQUELINE GARNICA
1.1 Nombre (s) 1.2 Apellido paterno
CAZAREZ 2 2 M
D D 0 2M 1A 9A 6A A4
1.3 Apellido materno 1.4 Fecha de nacimiento 1.5 Entidad de Nacimiento (clave)

G A C J 6 4 0 2 2 2 M D F R Z C 0 2 1.7 Sexo H X M 1.8 Edad 59 años 1.9 Estado Civil Soltero X Casado
1.6 CURP

1.10 Documento de identificación

Credencial para votar Clave de elector

Otro (Especifique) 7 2 2 3 4 2 4 9 5 5 7 2 2 3 4 2 4 9 5 5
1.11 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.12 Teléfono celular

light2000nightoorez@[Link]
1.13 Correo electrónico

2. REFERENCIA DOMICILIARIA
Lago eire 114
2.1 Calle 2.2 Núm. ext. 2.3 Núm. Int.

Héroes del 5 de Mayo Toluca de Lerdo 1 Toluca 106

2.4 Colonia 2.5 Localidad (clave) 2.6 Municipio (clave)
MÉXICO 15 50170 LAGO WINNIPEC
2.7 Entidad federativa (clave) 2.8 Código Postal 2.9 Entre la calle
C. FRANCISCO GRANADOS MALDONADO
2.10 Y la calle
PORTON COLOR BLANCO
2.11 Otra referencia domiciliaria

3. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIAS DEL SOLICITANTE

3.1 El hogar se encuentra en: 3.2 ¿Cuenta con seguridad social? Sí No
(Esta pregunta debe ser contestada Zona urbana Zona rural X
por el encuestador)
X (Servicios médicos)

3.3 ¿A cuánto ascienden los ingresos

mensuales del hogar? Ninguno De $1 a $500 De $501 a $1,000 De $1,001 a $1,500 X De $1,501 a $2,000 Más de $2,000

3.4 ¿Es beneficiario de algún Programa Si ¿Cuál? X No

social de carácter federal, estatal o municipal?

3.5 Parentesco de los dependientes Cónyuge X Hijas(os) Padres Hermanas(os) Sobrinas(os) Abuelas(os)
económicos, respecto al jefe del
hogar (especifique el número de
Nuera Yerno Suegra(o) Nietas(os) Sin parentesco Otro
personas en cada caso)
¿Cuál?

3.6 La casa donde actualmente vive es: Propia Rentada Prestada La estoy pagando Otra
Propia
X

3.7 ¿Cuántos cuartos tiene 3.8 Número de personas que Más de cuatro
Dos Tres X Más de cuatro Dos Tres X
su vivienda, contando baños? viven en su casa: personas

Piso: Tierra X Cemento Materiales de desecho X Luz X Drenaje

3.10 ¿Cuáles de estos
3.9 ¿De qué material es la mayor parte servicios tiene en su casa?
las paredes, piso y techo Techo: Lámina X Cemento Materiales de desecho X Agua X Gas
de su vivienda?
Paredes: Lámina X Cemento Materiales de desecho

3.11 ¿Cuál es su máximo grado de estudios? Primaria X Secundaria Preparatoria o Bachillerato Licenciatura Postgrado Otro ¿Cuál?

BIENESTAR
SECRETARÍA DE BIENESTAR

BENEFICIARIO Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar 2023

Fecha de la solicitud: 24/11/2023 FOLIO: AB-T-20236-0106948

JACQUELINE GARNICA CAZAREZ

Nombre Firma
 BIENESTAR
SECRETARÍA DE BIENESTAR

4. IDENTIFICACIÓN DE LA CARENCIA POR ACCESO A LA ALIMENTACIÓN DEL SOLICITANTE

4.1 ¿Todas las personas que viven en esta vivienda comparten un mismo gasto para comer? X SÍ NO
4.2 En los últimos 3 meses, por falta de dinero o recursos ¿alguna vez tuvieron qué hacer algo que hubieran
preferido no hacer para conseguir comida, tal como pedir limosna o mandar a los niños a trabajar? X SÍ NO
En los últimos 3 meses, por falta de dinero o recursos ¿alguna vez el adulto...
4.3 se quedó sin comida? X SÍ NO
4.4 sintió hambre pero no comió? X
SÍ NO
4.5 tuvo una alimentación basada en muy poca variedad de alimentos? X SÍ NO
4.6 dejó de desayunar, comer o cenar? X SÍ NO
4.7 comió menos de lo que usted piensa que debía comer? X SÍ NO
4.8 sólo comió una vez al día o dejó de comer todo un día? X SÍ NO

5. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DEL SOLICITANTE

5.1 ¿Se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias?

A) ¿Se reconoce como indígena?

SI X NO

B) ¿Se reconoce como afromexicano?

SI X NO

C) ¿Tiene alguna enfermedad crónico degenerativa?

SI X NO

D) ¿Tiene alguna discapacidad permanente?

SI X NO

E) ¿Cuida apersonas con alguna discapacidad?

SI X NO

F) ¿Ha sido víctima u ofendida de algún delito?

SI X NO

G) ¿Es repatriado?
SI X NO

JACQUELINE GARNICA CAZAREZ

Por este medio, yo_____________________________________________________________________________________________________solicito mi registro al PROGRAMA DE DESARROLLO SOCIAL
ALIMENTACIÓN PARA EL BIENESTAR 2023 con la finalidad de ser beneficiario del mismo y mejorar mi bienestar; manifiesto que toda la información aquí contenida es verídica, fehaciente y
apegada a la realidad y consiento que se integre el expediente que me identifique como beneficiario y verifique la acreditación de los requisitos que establecen en las mismas. Bajo protesta de
decir verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica. Autorizo que el personal responsable de operar el programa pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en
caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y
obligaciones asociados al Programa y me comprometo a cumplir las responsabilidades que se deriven de la asignación del apoyo.
AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS PERSONALES. Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en la Base de Datos de este Programa de Desarrollo Social,
información que Sí o No podrá transmitirse con fundamento en lo dispuesto en los artículos 1, 2, 18, 19 y 97 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del
Estado de México y Municipios; 2 fracción, 21, 22, 23 y 24 fracción XIV de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios; con las finalidades señaladas
en los citados artículos y previa justificación de la misma, además otras transmisiones previstas en la Ley. El interesado podrá ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición sobre sus datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes. Por lo que usted podrá consultar el aviso de privacidad en la siguiente dirección electrónica
[Link]
“ESTE PROGRAMA ES PÚBLICO, AJENO CUALQUIER PARTIDO POLÍTICO. QUEDA PROHIBIDO SU USO PARA FINES DISTINTOS AL DESARROLLO SOCIAL. QUIEN HAGA USO INDEBIDO DE
LOS RECURSOS DE ESTE PROGRAMA DEBERÁ SER DENUNCIADO Y SANCIONADO ANTE LAS AUTORIDADES CONFORME A LO QUE DISPONE LA LEY EN LA MATERIA”.

Solicitante Aplicador

Nombre y firma Nombre, cargo y firma

Una vez analizada la información proporcionada por el solicitante se desprende que se encuentra en condición de pobreza.

No. de Dictamen Técnico: XXXXXXXXX

2040006000000L/893/2023
 Medio de entrega Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar

Recibo del medio de entrega

Por medio del presente, autorizo mi incorporación al Programa de Desarrollo Social Alimentación
para el Bienestar, proporcioné de manera personal y directa los requisitos que se establecen en las
Reglas de Operación de dicho programa, en el numeral 8. Mecanismos de enrolamiento, 8.1.
Beneficiarias, 8.1.1 Requisitos y criterios de selección, [Link] Criterios de selección, [Link].1 Vertiente
Alimentación para el Bienestar, [Link] Requisitos, [Link].1 para la Vertiente Alimentación para el
Bienestar.

Asimismo, manifiesto por este escrito que soy conocedora de mis derechos y obligaciones dentro del
Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar y una vez que he recibido el medio de
entrega, me comprometo a:
a) Proporcionar la información socioeconómica y personal que me sea requerida, de manera veraz,
en tiempo y forma;
b) Hacer buen uso del medio de entrega, en ningún caso podré transferir, vender, prestar, permutar,
modificar o alterar su estructura;
c) Reportar la pérdida o deterioro del medio de entrega a la instancia ejecutora;
d) Recoger de manera personal la canasta alimentaria en el Centro de distribución (CEDIS), en la
fecha y hora que determine la instancia ejecutora; en caso de enfermedad, podré designar a una
persona representante mayor de edad, quien deberá asistir para recibir el apoyo acreditando su
identidad con mi identificación oficial vigente y la de la persona representante, además de
presentar la constancia médica que compruebe la circunstancia que me impide recoger el apoyo,
considerando que éste no es acumulable;
e) Utilizar los apoyos del programa para los fines que me fueron otorgados;
f) Informar a la Dirección General de Bienestar Social y Fortalecimiento Familiar si soy beneficiaria
de algún otro programa de desarrollo social, federal, estatal o municipal que entregue apoyos
alimentarios;
g) Asistir a reuniones informativas del programa a las que se me convoque;
h) Atender cualquier duda o aclaración sobre el programa o el medio de entrega, o bien, en el caso
de extravío del mismo, debo dirigirme a las oficinas de la Dirección General de Bienestar Social y
Fortalecimiento Familiar de la Secretaría de Bienestar del Estado de México, ubicadas en Paseo
Tollocan número 1003, col. Zona Industrial, C. P. 50071, Toluca, Estado de México, o al teléfono: 722
226 01 80 y 82.

Nombre de la persona beneficiaria:

Municipio:
Firma: Fecha:

Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para fines distintos al desarrollo social. Quien
haga uso indebido de los recursos de este programa deberá ser denunciado y sancionado ante las autoridades conforme a lo que
dispone la ley en la materia.
 Medio de entrega Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar

Consentimiento para el tratamiento de datos personales

Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en la base de datos del
Programa de Desarrollo Social Alimentación para el Bienestar de la Secretaría de Bienestar del
Estado de México, con fundamento en los artículos 3 fracción IX, 6 y 143 fracción I de la Ley de
Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios; 17 fracción IV de
la Ley de Desarrollo Social del Estado de México; 8 fracción III, 19, 20 y 26 del Reglamento de la Ley
de Desarrollo Social del Estado de México; en las Reglas de Operación de dicho programa,
publicadas en la Gaceta del Gobierno del Estado de México, con fecha 00 de diciembre de 2023;
cuya finalidad es acreditar el cumplimiento de los requisitos para la incorporación de los programas,
la realización de visitas domiciliarias con el efecto de validar datos, entregar tarjetas o remitir
documentación oficial del programa, la cual será registrada ante el Instituto de Transparencia y
Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios, y podrá ser tramitada en
términos de los artículos 4 fracción XI, 6, 15, 29, 32 y 35 de la Ley de Protección de Datos Personales
en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de México y Municipios y de conformidad con lo
establecido en el numeral 4.6 De los datos personales, de los Lineamientos y Criterios para la
Integración y Actualización de los Padrones de las Personas Beneficiarias y para la Administración
del Padrón Único de Personas Beneficiarias de los Programas y/o Acciones de Desarrollo Social del
Gobierno del Estado, publicados en el Periódico Oficial Gaceta del Gobierno, de fecha 15 de
noviembre de 2022.

Por lo antes mencionado y con las finalidades señaladas en los citados artículos, la unidad
administrativa responsable de la base de datos es la Dirección General de Bienestar Social y
Fortalecimiento Familiar de la Secretaría de Bienestar del Estado de México. La persona interesada
podrá ejercer los derechos de acceso y corrección de datos en dicha unidad, ubicada en Paseo
Tollocan número 1003, col. Zona Industrial, C. P. 50071, Toluca, Estado de México. Para mayor
información acerca del tratamiento y los derechos a ejercer, mismos que puede consultar nuestro
aviso de privacidad completo en [Link]

Autoriza

Firma de la beneficiaria

Núm. de Dictamen Técnico: 20400006000000L/893/2023