Tema 32
Síndrome de malabsorción
intestinal.
Enfermedad celiaca
Pediatría
Pedro Cortés Mora
Medicina
Índice de contenidos
1. Introducción ................................................................... 1
2. Enfermedad celiaca ....................................................... 2
3. Enteropatía alérgica ...................................................... 9
4. Síndrome de intestino corto ......................................... 9
5. Linfangiectasia intestinal ............................................ 10
6. Infecciones e infestaciones intestinales.................... 10
7. Enteropatía autoinmune .............................................. 11
8. Referencias bibliográficas .......................................... 12
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1. Introducción
La digestión y absorción de nutrientes se produce a lo largo de todo el tubo digestivo, pero
fundamentalmente a nivel del intestino delgado, mediante complejos procesos químicos
que culminan con el paso de nutrientes a través de la mucosa intestinal. Para esto se
requiere una integridad anatómica y funcional del tubo digestivo, así como una función
pancreática exocrina y una secreción biliar adecuadas. Además, para cada nutriente
existen unos mecanismos y un lugar de absorción específicos, de modo que es posible
encontrar cuadros de malabsorción generalizada o de malabsorción especifica de
determinados nutrientes.
Las manifestaciones clínicas del síndrome de malabsorción dependen de la extensión
y del tipo de nutriente mal absorbido, pero de forma general se caracterizan por diarrea,
distensión abdominal y afectación del peso con disminución de la masa muscular, de la
grasa subcutánea y laxitud de los pliegues cutáneos (Fig 1). De forma más específica, la
presencia de edemas puede orientar hacia una enteropatía pierde proteínas, la excoriación
perianal a una malabsorción de hidratos de carbono, la dermatitis perianal y peribucal a
una acrodermatitis enteropática y los dedos en palillo de tambor a una fibrosis quística.
Figura 1
Niño con habito malabsortivo.
Las características de las heces también pueden orientar al diagnóstico. Así pues, unas
deposiciones acuosas y explosivas sugieren malabsorción de hidratos de carbono, unas
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deposiciones sueltas y voluminosas a una enfermedad celiaca y unas deposiciones fétidas,
pastosas y amarillentas a una fibrosis quística.
Los exámenes complementarios se orientan en función de la anamnesis y la exploración
física, pero deben incluir un hemograma, que puede mostrar anemia microcítica (celiaquía),
neutropenia (Sind Schwachman), linfopenia (linfangiectasia) o acantocitosis
(abetalipoproteinemia) y estudio de las heces. En heces podemos estudiar el ph y la
presencia de sustancias reductoras (un ph ácido y sustancias reductoras positivas sugieren
malabsorción de carbohidratos), sangre oculta y leucocitos (sugieren proceso inflamatorio),
cultivo y análisis microscópico (bacterias, parásitos), examen cuantitativo de grasa y alfa 1
antitripsina (grasas y proteínas) y elastasa (insuficiencia pancreática). Otros exámenes
complementarios como anticuerpos antitransglutaminasa, test de sudor, test de aliento, se
solicitarán en función de la sospecha diagnostica.
Dentro de los cuadros de malabsorción generalizada o síndromes malabsortivos cabe
destacar por su frecuencia la enfermedad celiaca y la enteropatía alérgica.
2. Enfermedad celiaca
La enfermedad celiaca es un trastorno sistémico, mediado inmunológicamente,
desencadenado por las proteínas del gluten, en individuos genéticamente
susceptibles, y caracterizado por la presencia de una combinación variable de
manifestaciones clínicas dependientes del gluten, enteropatía, anticuerpos
específicos de enfermedad celiaca y haplotipo HLA DQ2 o DQ8.
El gluten es una fracción de las proteínas de los granos de los cereales, denominadas
prolaminas, presentes en el endospermo de estos granos, que incluyen gliadinas y
gluteninas del trigo, así como sus homologas del centeno (secalina), cebada (hordeína) y
avena (avenina), aunque sobre esta última existe controversia.
La enfermedad celiaca tiene una distribución mundial y se cree que afecta a entre un 0.5%-
1% de la población caucásica, si bien la mayoría está sin diagnosticar debido a la gran
variabilidad clínica, con formas atípicas y asintomáticas. Al tener un componente genético
es más frecuente en familiares, afectando a entre un 10-20% de familiares de primer grado.
También se ha encontrado una asociación con determinadas enfermedades como la
dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune
o déficit selectivo de Ig A, así como con los síndromes de Down, Turner y Williams.
La enfermedad de produce por una respuesta anómala de los linfocitos T frente a péptidos
del gluten modificados por la transglutaminasa tisular y presentados a los linfocitos en unión
a determinadas moléculas HLA (DQ2/DQ8) de alta afinidad para estos péptidos.
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Las manifestaciones clínicas clásicas, llamadas así por ser las que primeramente fueron
descritas, consisten en diarrea crónica, vómitos, falta de apetito, estancamiento de peso,
distensión abdominal, irritabilidad y retraso del crecimiento, evolucionando sin tratamiento
a formas graves (crisis celiaca) caracterizadas por malnutrición extrema, edemas por
hipoalbuminemia, deshidratación hipotónica grave, alteraciones electrolíticas
(hipopotasemia, tetania hipocalcémica) y hemorragias cutáneas o digestivas (por déficit de
vitamina K).
Sin embargo, debido al reconocimiento cada vez mayor de otro tipo de manifestaciones de
la enfermedad, actualmente se prefiere hablar de formas sintomáticas con síntomas y
signos gastrointestinales, más frecuentes en niños pequeños y que incluyen diarrea,
estreñimiento, distensión abdominal, vómitos, dolor abdominal, fallo de medro y retraso del
crecimiento y formas sintomáticas con síntomas y signos extraintestinales, más
frecuentes en niño mayor y adolescentes, que incluyen:
a) Dermatitis herpetiforme: Caracterizada por lesiones que evolucionan de macula
eritematosa a pápula urticarial y finalmente vesícula, muy pruriginosas, de
distribución habitualmente simétrica, sobre todo en zonas de roce, como superficie
flexora de codos, cintura, glúteos y superficie extensora de rodillas y de curso
crónico recurrente. Se diagnostica mediante biopsia de la piel perilesional donde se
observan depósitos granulares o fibrilares de IgA a nivel de las papilas dérmicas o
justo debajo de la membrana basal. No suele asociarse con síntomas digestivos,
pero si suele presentar marcadores serológicos positivos y su presencia es signo
inequívoco de enfermedad celiaca. Responde lentamente, pero de forma definitiva
a la dieta sin gluten.
Figura 2 Figura 3
Dermatitis herpetiforme Dermatitis herpetiforme
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b) Estomatitis aftosa recidivante: Suele tener un marcado carácter familiar.
c) Ferropenia, déficit de ácido fólico y anemia carencial: Son las manifestaciones
analíticas y hematológicas más frecuentes. De modo que ante toda anemia
ferropénica de origen oscuro, especialmente si responde mal al tratamiento
sustitutivo con hierro, debe descartarse enfermedad celiaca.
d) Osteopenia: Afecta al 30-40% de los casos, aunque en la mayoría de las ocasiones
no produce fracturas patológicas y solo puede demostrarse por densitometría ósea.
En niño suele revertir con dieta sin gluten.
e) Artritis: Puede ser periférica, axial o combinada.
f) Trastornos reproductivos con esterilidad y aumento de los abortos espontáneos.
Pubertad retrasada. Amenorrea.
g) Manifestaciones neurológicas: La más frecuente es la ataxia pero también se
puede presentar mioclonos, neuropatía periférica, epilepsia y calcificaciones
cerebrales. De forma característica estas manifestaciones no suelen revertir con
dieta sin gluten.
h) Manifestaciones neuropsiquiatrías: Cambios de carácter, irritabilidad y
depresión, que suelen mejorar con dieta sin gluten.
i) Hepatitis reactiva inespecífica que produce hipertransaminasemia criptogenética
que se corrige con dieta sin gluten. Afecta a un 30 % de los pacientes.
j) Defectos del esmalte dental: Pueden afectar a toda la dentición, pero
fundamentalmente a incisivos, en forma de opacidades amarillentas o
marronaceas, esmalte vidriado, surcos horizontales, pozos poco profundos.
Podemos encontrar además formas silentes en las que, a pesar de presentar marcadores
serológicos positivos, HLA y hallazgos anatomopatológicos compatibles en la biopsia de
intestino delgado, no presentan síntomas o signos clínicos sugestivos de enfermedad
celiaca. Formas latentes en aquellos pacientes con o sin síntomas y/o marcadores
serológicos positivos, con HLA compatible, pero sin enteropatía pero que han presentado
enteropatía dependiente del gluten en algún momento de su vida. Enfermedad celiaca
potencial en pacientes con o sin síntomas, marcadores serológicos positivos y HLA
compatible, pero sin alteraciones histológicas en la biopsia.
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Así pues, teniendo en cuenta la gran variabilidad de presentaciones de la enfermedad, es
importante mantener un alto nivel de sospecha para realizar el diagnostico, que por otra
parte puede no resultar sencillo y debe sustentarse en una combinación de:
a) Anamnesis y exploración física: Que incluya antecedentes familiares y síntomas y
signos sugestivos de enfermedad celiaca.
b) Hemograma para valorar la presencia de anemia, normalmente microcítica e
hipocrómica.
c) Estudio de coagulación: que puede estar alterada por déficit de vitamina K.
d) Bioquímica: podemos encontrar ferropenia e hipertransaminasemia.
e) Anticuerpos específicos de enfermedad celiaca, que incluyen anticuerpos
antiendomisio (EMA), antitransglutaminasa 2 (ATG2) y antigliadina deaminada
(DGP). Excepto los DGP el resto suelen ser de tipo IgA. Para su interpretación
debemos tener en cuenta la edad del paciente, los niveles séricos de IgA, el patrón
de ingesta de gluten y si toma medicación inmunosupresora. Los más específicos
son los EMA (98-100%) y se consideran el estándar de referencia, pero son más
caros y laboriosos. Los ATG2 son menos sensibles (≥ 90%) y específicos (≥ 90%)
y pueden estar elevados a títulos bajos en determinadas situaciones (trastornos
autoinmunes, infecciones, tumores, miocardiopatía, enfermedad hepática,
psoriasis), pero a títulos altos (10 veces por encima del punto de corte) predicen de
manera adecuada la presencia de atrofia de vellosidades y dado su menor coste
son los preferidos para una aproximación diagnostica. El rendimiento de los DGP
es menor que el de EMA y ATG2, sin embargo, podrían ser útiles en niños menores
de 2 o 3 años donde disminuye la sensibilidad de los anteriores. Actualmente no se
usan los anticuerpos antigliadina convencionales por su baja sensibilidad y
especificidad.
f) Haplotipo: Sirve principalmente para descartar enfermedad celiaca, pues la gran
mayoría de los celiacos son HLA DQ2 (95%) o DQ8, siendo improbable que un NO
DQ2/DQ8 desarrolle la enfermedad. Sin embargo, dado que aproximadamente un
40 % de la población caucásica es HLA DQ2/DQ8 y solo un 3% de estos desarrollan
la enfermedad, su especificidad es muy baja.
g) Biopsia intestinal: Se realiza mediante endoscopia o capsula de succión y dado
que la afectación puede ser parcheada, con zonas con diferentes grados de
afectación, se requieren 4 muestras de 2ª-3ª porción del duodeno y al menos una
de bulbo duodenal. El estudio histopatológico conlleva la identificación de cambios
estructurales y alteraciones citológicas, que no son patognomónicas y que
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únicamente en un contexto clínico y serológico adecuado, permiten establecer el
diagnostico.
La clasificación propuesta por Marsh, la más usada actualmente por los patólogos,
reconoce para la enfermedad celiaca un amplio espectro de cambios posibles en la
mucosa intestinal, que van desde una mucosa normal hasta otra hipoplásica según
el esquema siguiente:
a. MARSH 0 : Mucosa normal
b. MARSH 1: Lesión infiltrativa con aumento de linfocitos intraepiteliales.
c. MARSH 2: Lesión hiperplásica con aumento de linfocitos intraepiteliales y
elongación de las criptas.
d. MARSH 3: Lesión destructiva que incluye, además de todo lo anterior,
atrofia vellositaria (3A: parcial; 3B: subtotal; 3C: total).
e. MARSH 4: Lesión hipoplásica que incluye atrofia total con hipoplasia de
criptas.
El hallazgo de una enteropatía con MARSH de 2 o superior sería compatible con
enfermedad celiaca. Sin embargo, solo un 10 % de los pacientes con MARSH 1 son
celiacos y en estos casos los depósitos de anticuerpos antitransglutaminasa en la
mucosa o el aumento de las células γδ incrementan la posibilidad de enfermedad
celiaca.
Figura 4
Interpretación diagnostica de los hallazgos anatomopatológicos en la enfermedad celiaca.
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La estrategia diagnostica comienza con la determinación de Ac antitransglutaminasa e
IgA total en niños con síntomas sugestivos o pertenecientes a población de riesgo y en
general no debemos reducir el consumo de gluten hasta que el proceso diagnostico ha
terminado. Si los valores son más de 10 veces superiores al valor normal de laboratorio,
se solicita Ac antiendomisio (EMA), en una segunda muestra, y si los EMA son positivos
se confirma el diagnostico sin necesidad de biopsia. En caso de antitransglutaminasa 2
positivos pero menores de 10 veces el valor normal o en caso de EMA negativos considerar
la biopsia.
Figura 5
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celiaca.
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Una vez confirmado el diagnostico, la retirada del gluten de la dieta se asocia a la
desaparición de los síntomas y a la normalización de la mucosa intestinal en la gran
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mayoría de los pacientes. La dieta debe ser estricta y de por vida y se deben evitar los
productos que lleven como ingredientes trigo, avena, centeno, cebada o triticale. Con
frecuencia, se produce inicialmente una malabsorción de lactosa asociada que se corrige
tras la normalización histológica y que precisa una dieta baja en lactosa.
3. Enteropatía alérgica
Llamada anteriormente enteropatía sensible a alimentos, es un cuadro incluido dentro de
las alergias alimentarias, aunque no está mediado por IgE sino por células T y cursa
habitualmente de una forma más crónica.
Se produce fundamentalmente en lactantes y el alimento más frecuentemente implicado
es la leche de vaca (por lo que frecuentemente se habla de intolerancia a proteínas de
leche de vaca), aunque también se puede observar con el huevo, pescado, cereales y soja.
La reacción inmunológica produce una lesión parcheada de la mucosa intestinal, que a
nivel histológico se manifiesta con diferentes grados de atrofia de vellosidades, hiperplasia
de criptas y linfocitosis intraepitelial.
Desde el punto vista clínico se presenta tras la introducción del alimento implicado
(habitualmente tras el abandono o suplementación de la lactancia materna por formula
artificial a base de leche de vaca) de forma aguda con vómitos y diarrea o de forma
subaguda con un cuadro malabsortivo, con fallo de crecimiento, enteropatía pierde
proteínas, edema y distensión abdominal.
Se diagnostica tras la mejoría clínica con eliminación del alimento implicado de la
dieta (en el caso de la formulas a base de proteínas de leche vaca se sustituirían por
formulas a base de proteínas de leche de vaca hidrolizadas o base de aminoácidos,
llamadas también elementales) y la recaída tras la provocación, no siendo habitualmente
necesario realizar biopsia. El tratamiento se basa en la eliminación del alimento
responsable de la dieta, resolviéndose generalmente entre el año y dos años de vida.
4. Síndrome de intestino corto
Es un cuadro que se produce por la pérdida congénita o adquirida de gran parte del
intestino delgado. Las causas más frecuentes de resección intestinal en la infancia (sobre
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todo en el periodo neonatal) son la enterocolitis necrotizante (más frecuente en
prematuros), los vólvulos intestinales, la trombosis arterial o venosa y la enfermedad de
Crohn.
La afectación depende de la longitud resecada (se consideran masivas cuando es superior
al 75%), de la localización y de la conservación o no de la válvula ileocecal. La clínica
consiste en malabsorción de nutrientes y electrolitos, que produce diarrea, estatorrea y
alteración del desarrollo ponderoestatural, hipersecreción ácida gástrica, hiperoxaluria y
nefrolitiasis, colelitiasis y acidosis láctica.
Inicialmente precisan nutrición parenteral prolongada, pero pueden mejorar con el tiempo
debido al crecimiento adaptativo del intestino, pudiendo en algunos casos progresar hacia
la introducción de alimentación enteral y oral, lo cual es favorecido por determinados
nutrientes (ácidos grasos de cadena larga, ácidos grasos omega-3, ácidos grasos de
cadena corta y glutamina). Aquellos casos dependientes de nutrición parenteral
permanentemente se consideran candidatos para trasplante intestinal.
Otros fármacos empleados habitualmente son los inhibidores de la bomba de protones y
los bloqueantes de receptores H 2 para tratar la hipersecreción acida, antibióticos, en
especial metronidazol o trimetropim-sulfametoxazol, para tratar el sobrecrecimiento
bacteriano, teduglutide un péptido glucagón like 2 que promueve el crecimiento de las
vellosidades, colestiramina como quelante de las sales biliares en aquellos casos con
resección ileal o loperamida y difenoxilato para para enlentecer el tránsito intestinal.
5. Linfangiectasia intestinal
Es un síndrome malabsortivo congénito debido a malformaciones estructurales de los
vasos linfáticos, que generan estasis y posterior rotura de los mismos, produciendo
enteropatía pierde proteínas, linfopenia, hipogammaglobulinemia, malabsorción y diarrea.
El intestino muestra en su superficie trayectos de aspecto lechoso que corresponden con
los linfáticos dilatados. El grado de afectación intestinal es variable y si la lesión está
limitada a un segmento intestinal, la resección del mismo puede solucionar el problema.
Otros casos pueden responder al tratamiento dietético con triglicéridos de cadena media
que pasan directamente a la circulación portal.
6. Infecciones e infestaciones intestinales
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El síndrome postenteritis es un cuadro que puede producirse en lactantes y niños muy
pequeños tras una gastroenteritis. Cursa con una diarrea crónica de patogenia poco clara
que habitualmente se trata con dieta sin lactosa pero que a veces puede requerir una dieta
semielemental.
El sobrecreimiento bacteriano consiste en una proliferación bacteriana excesiva en
estomago o intestino delgado, debido a una alteración de la acidez gástrica o de la motilidad
intestinal, que produce malabsorción por daño del borde en cepillo y desconjugación de las
sales biliares. Se diagnostica mediante un test de hidrogeno espirado con lactulosa o
cultivo de aspirado de intestino delgado y la administración oral de antibióticos es el pilar
principal del tratamiento
El esprue tropical es un síndrome malabsortivo intestinal que afecta a individuos de
cualquier edad que residen o visitan los trópicos. Los hallazgos histológicos son similares
a los de la enfermedad celiaca, aunque mientras en esta está afectado el intestino proximal,
en el esprue tropical la afectación es más homogénea a lo largo de todo el intestino y es
frecuente la presencia de anemia megaloblástica por malabsorción de vitamina B 12 y ácido
fólico. Se desconoce su etiológica, pero el hecho de que remita con tratamiento antibiótico
sugiere un origen infeccioso.
7. Enteropatía autoinmune
Cuadro de diarrea crónica y retraso del crecimiento, de presentación, habitualmente,
después de los primeros 6 meses de vida, con atrofia parcial o completa de vellosidades,
hiperplasia de criptas y aumento de células inflamatorias crónicas en lámina propia, pero
sin el aumento de linfocitos intraepiteliales observado en la enfermedad celiaca y que
afecta también al colon.
Puede asociar manifestaciones autoinmunitarias extraintestinales y en estos casos hay que
descartar inmunodeficiencia primaria subyacente, especialmente en varones que pueden
presentar un síndrome IPEX (desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía, enteropatía
ligada al X) por mutación del gen FOXP3. El tratamiento se basa en inmunosupresores y
en el síndrome IPEX en trasplante de medula ósea.
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8. Referencias bibliográficas
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