PROTOCOLO: NUTRICIÓN ENTERAL: CODIGO NET24
La nutrición enteral se define como la administración de nutrientes directamente al
aparato digestivo, mediante fórmulas químicamente definidas, através de la vía oral o
mediante sondas nasoenterales u ostomías. (1) En otras palabras, podemos decir que
consiste en la administración de nutrientes directamente en la luz gástrica o en los tramos
iniciales del intestino delgado mediante sondas específicamente diseñadas para este fin.
Aparte de su función principal, que es proporcionar nutrientes para mantener una
nutrición normal, prevenir su deterioro o corregir el estado nutricional del paciente, la
nutrición enteral también contribuye a mantener la estructura y funcionalidad del tubo
digestivo y modula la respuesta inflamatoria. (2)
La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o
no quieren comer por boca y mantienen un intestino funcionante. Esta última es la
condición sine qua non que limita el uso de este tipo de soporte nutricional, aunque no
es imprescindible que el tubo digestivo esté totalmente funcionante para poder iniciar
una nutrición enteral, sino que será suficiente con mantener una mínima actividad
funcional del mismo, con capacidad absortiva, para iniciar este tratamiento.
Antes de iniciar una nutrición enteral, habrá que considerar el estado nutricional del
paciente en el momento en que se plantea el soporte nutricional, así como qué porcentaje
de la ingesta deseable se está cubriendo con la ingesta oral. También se evaluará la
duración previa o previsión de la ingesta inapropiada. (2)
Las INDICACIONES de la nutrición enteral son:
✓ Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo de5-7 días
y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino delgado.
✓ Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempode 7-9
días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva del intestino delgado.
✓ Pacientes en fase de adaptación de un síndrome de intestino corto.
✓ Pacientes en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran quemado.
Las CONTRAINDICACIONES de la nutrición enteral pueden ser:
• Absolutas: vómitos incoercibles, hemorragia digestiva, íleo paralítico,obstrucción
intestinal, perforación intestinal.
• Relativas: fístulas yeyunales altas, enfermedad inflamatoria intestinal en fase
aguda, síndrome del intestino corto con intestino remanente inferior a 50 cm,
pancreatitis aguda grave.
La mayoría de complicaciones en la nutrición enteral son evitables con una correcta
actuación. Clásicamente se clasifican en: mecánicas, infecciosas, gastrointestinales,
metabólicas y psicológicas, siendo las más frecuentes las relacionadas con las acciones
mecánicas (rotura, obstrucción de la sonda).
Las complicaciones gastrointestinales, son también frecuentes y dificultan el objetivo
de aportar la nutrición necesaria al paciente.
Las dos complicaciones que comprometen la vida del paciente soninfecciosas: la
neumonía por broncoaspiración y la peritonitis, por fugas delcontenido digestivo en el
abdomen del paciente. Cabe destacar que el problemamás grave sería la confusión en la
administración de una fórmula de nutriciónenteral por vía parenteral, aunque el cambio
en la normativa para los equipos de infusión y el desarrollo de conexiones seguras
compatibles únicamente para lavía enteral apunta a que este error se minimice en los
próximos años. (3-4)
COMPLICACIONES Mecánicas: retiro accidental de la sonda, obstrucción, malestar o
molestias nasofaríngeas, lesiones por decúbito (erosiones y necrosis de las narinas,
ulceraciones o estenosis esofágicas, fístula traqueoesofágica), fugasalrededor de la estoma
con irritación cutánea, etc.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS: colonización traqueal, broncoaspiración (pudiendo
causar neumonía), sinusitis, otitis media, absceso del septum nasal, absceso pared
abdominal, peritonitis, etc.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES: aumento del residuo gástrico, diarrea (definida como
la presencia de 5 o más deposiciones líquidas en 24 horas), estreñimiento (ausencia de
deposiciones por más de 3 días desde el inicio de laNE), distención abdominal, vómitos, etc.
MATERIALES INSUMOS Y EQUIPO
INSUMOS: guantes de látex, lidocaína jalea al 2%, cinta adhesiva (de preferencia hipoalergénica),
gasa estéril, jeringa descartable pico grueso, estetoscopio, agua potable, recipiente para
desechos.
VIAS DE ACCESO
La denominación de las diferentes vías de acceso de la NE nos indicará la vía de entrada y la de
destino de la sonda. La utilización de una vía u otra va a depender de los siguientes factores (5):
Edad, Enfermedad de base, Situación clínica, Estado nutricional del paciente, requerimientos
nutricionales, si ha recibido soporte nutricional previo, periodo (tiempo) de administración
previsto (corto o largo plazo) como menor de 4 - 6 semanas y mayor de 4-6 semanas,
funcionalidad del tubo digestivo, fórmula elegida, necesidad de cirugía abdominal, posibilidades
técnicas de cada centro, riesgo de broncoaspiración.
Las técnicas utilizadas se clasifican en dos grupos: no invasivas e invasivas. En el primer grupo
están las sondas nasogástricas y nasoenterales (nasoduodenales y nasoyeyunales). En el segundo
grupo, los diferentes tipos de ostomías, como gastrostomía y yeyunostomía, que pueden ser
percutáneas endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas.
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN
Infusión continua: es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera
continua y sin interrupciones a través de una bomba de infusión. Está indicada en algunos casos
cuando se inicia alimentación enteral en pacientes críticamente enfermos (opcional),
alimentación en el intestino delgado, pobre tolerancia a la nutrición intermitente o en bolos. El
inicio de la infusión de 10 a 30 ml /hora de acuerdo con el estado metabólico del paciente y al
abordaje utilizado. El incremento se realiza de acuerdo a la tolerancia de la nutrición, en
volúmenes de 25 ml/hora cada 8 a 12 horas hasta alcanzar la meta deseada, en pacientes
críticamente enfermos el aumento debe realizarse más lentamente de 10 a 15 ml/hora. (4)
Infusión intermitente: hay dos formas de administración:
- Jeringa: se utiliza para alimentación intermitente en bolus. Suele administrarse entre 200 y
500 ml de fórmula repartidas varias veces a lo largo de todo el día en función del volumen total y
su tolerancia. Para ello, se utilizan jeringas de alimentación de 50 ml. La presión sobre el émbolo
debe ser continua y lenta, a no más de 20-30 ml/min.
- Por gravedad: se administra a través de un dispositivo que permite regular la velocidad de
infusión de la NE. Suele ser una forma de administración más lenta que con la jeringa, por lo que
la tolerancia mejora. Habitualmente se utiliza entre 3 y 6 veces al día. Cada administración suele
durar entre 30 y 120 minutos en función de la tolerancia del paciente.
Habitualmente los métodos de gravedad y bolus son bien tolerados en la administración en
estómago.
FORMULAS
Fórmulas poliméricas: son nutrientes en su forma macromolecular. Requieren una función
gastrointestinal conservada. Al ser isotónicas o moderadamente hipertónicas evitan el
enlentecimiento del vaciamiento gástrico y menor tasa de diarrea.
Fórmulas Oligoméricas: los macronutrientes se encuentran parcial o totalmente hidrolizados a
formas más simples para facilitar su absorción. Indicadas en pacientes con malabsorción. Son
dietas muy hipertónicas por lo que se requiere administración lenta y progresiva para evitar
intolerancias y diarreas.
Fórmulas modulares: se refiere a preparados de sustratos específicos, tales como proteínas,
polímeros de glucosa y aceites que contienen triglicéridos de cadena media. (7)
RECOMENDACIONES:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA NUTRICION ENTERAL.
✓ Higiene de manos: es el método más efectivo para la prevención y control de las
infecciones
✓ Posicionamiento del paciente: debe estar sentado o incorporado en un ángulo de 30-45º
durante la administración de la NE y entre media hora y una hora después de la
administración de la misma, excepto cuando se administre en yeyuno.
✓ Higiene oral: cepillado con pasta con flúor dos veces al día con un cepillo dental o con una
gasa y un colutorio sin alcohol o si no hay riesgo de aspiración con un enjuague bucal
diario con una solución sin alcohol. Administración de agua: se debe utilizar agua estéril
para la irrigación de la sonda antes y después de la administración de NE o de
medicaciones.
✓ Cuidados de la fórmula de NE: se debe almacenar en un lugar limpio y oscuro, con
temperatura entre 15 - 25º C, evitando temperaturas extremas. Es preferible evitar su
manipulación, por lo que se recomienda, siempre que sea posible, utilizar productos listos
para usar y no fórmulas en polvo para reconstituir. En caso de manipulación, ésta debe
realizarse en un ambiente limpio, utilizando técnicas asépticas y por personal entrenado
y reconstituirse con agua estéril o purificada. Cuidados de las sondas nasogástricas y
nasoyeyunales: la parte externa de la sonda debe limpiarse diariamente con una gasa,
agua, con aclarado y secado posterior; se debe mantener el tapón y el orificio de entrada
de la sonda limpios y sin restos de fórmula de nutrición. El tapón del conector de la sonda
debe mantenerse cerrado cuando no se utilice. Las sondas nasogástricas deben girarse
sobre sí mismas diariamente para evitar la aparición de úlceras por presión. Utilizar cintas
hipoalergénicas para la fijación de las sondas y mantener la higiene e hidratación de la piel
y las fosas nasales al menos una vez por día. Cuidados de las sondas de gastrostomía y
yeyunostomía: realizar el cambio diario de la fijación, evitando que la sonda quede
doblada, procurando que el soporte externo se apoye en la piel sin ejercer presión. Es
conveniente colocar entre la piel y el soporte de la sonda una gasa estéril para prevenir
las irritaciones de la piel, cambiando la gasa diariamente.
✓ Prevención de la obstrucción de las sondas: debe elegirse el calibre adecuado, según en
qué tramo del aparato digestivo vaya a infundirse la NE, tener en cuenta la viscosidad del
producto que se va a infundir. Las sondas deben lavarse con agua tibia con una jeringa de
50 ml infundiendo 30 ml de agua antes y después de la infusión de la fórmula, si la
administración es intermitente, si es continua cuando se cambie la fórmula.
✓ Administración de fármacos: no se deben añadir directamente los fármacos a la fórmula
enteral ni se deben mezclar varios fármacos para su administración conjunta. Los
fármacos se deben administrar de forma separada triturados en polvo fino y mezclados
con agua estéril. Son preferibles las formulaciones líquidas de los fármacos, que se diluirán
igualmente con agua estéril para disminuir su osmolaridad. Hay que asegurarse que el
fármaco puede triturarse sin modificar los efectos del mismo (por ejemplo: no se deben
triturar las presentaciones de liberación retardada, ni con cubierta entérica, las cápsulas
de gelatina se deberán abrir y mezclar el polvo con agua estéril). Antes de la
administración del fármaco se debe detener la NE y se lavará la sonda con 15 ml de agua
antes y después de la administración del mismo.
✓ Realización de la técnica de medición de residuo;
• Material necesario: jeringas de 50ml de cono ancho, pinzas de clampeo de plástico, guantes
no estériles, jeringa de 50 ml con 30 ml de agua y un apósito. Técnica:
• Colocar un apósito bajo la sonda.
• En caso de administración por bomba de infusión, detenerla.
• Clampear la sonda con una pinza.
• Desconectar la sonda del sistema de infusión de NE y proteger su extremo con gasa estéril.
• Conectar la jeringa de 50 ml a la sonda.
• Quitar la pinza y aspirar con la jeringa o sachet aspirativo.
• medir volumen total extraído.
• Si el contenido aspirado en su totalidad es inferior a 200 ml se podrá continuar la
administración del plan de nutrición indicado. Si es mayor a 200ml se deberá suspender la
administración por 4 hs y volver a controlar.
• Lavar la sonda con 30 ml de agua.
• Volver a clampear la sonda, conectar de nuevo el sistema infusor a la misma y reanudar la NE
al ritmo indicado.
➢ Situaciones en las que hay que suspender temporalmente la NE
Realización de intervenciones quirúrgicas.
o Realización de pruebas diagnósticas que precisen ayuno previo.
o Cuando no se pueda mantener la cabecera del paciente elevada 30º durante la realización de
la higiene o de cualquier otra técnica.
o Cuando sea necesario trasladar al paciente dentro o fuera del hospital.
o Cuando sea previsible la extubación o intubación de un paciente.
PROCEDIMIENTO
Se detallan las acciones de enfermería para la administración de nutrición enteral.
• Lavado de manos con agua y jabón. “cinco momentos”
• Colocación de guantes de látex descartables.
• Posición del paciente semifowler o Fowler.
• Identificar posición de la sonda en cada turno.
• Higiene bucal / limpieza del ostoma en cada turno.
• Control diario del aspecto de la sonda. Cambiar la sonda siempre que esté con restos de
fórmula adheridos en su interior, obturada, si presenta grietas u orificios, en caso de extracción
voluntaria o accidental y siempre como máximo cada 3 o 4 meses (dependiendo del tipo de
sonda). Los sistemas de infusión deben cambiarse cada 24 horas.
• Mantener la permeabilidad de la sonda instilando 30ml de agua tibia cada 4 horas.
• Verificar residuo gástrico antes de cada administración de la fórmula en caso de
administración intermitente, o cada 6 hs en caso de administración continua.
• Preparación de la fórmula a administrar siguiendo normas de bioseguridad. Siempre
administrar la fórmula a temperatura ambiente.
• En caso de requerir administración con jeringa:
*Utilizar jeringas de 50 ml.
*Aspirar la fórmula con la jeringa.
*Conectar la jeringa a la sonda.
*Presionar el émbolo lentamente. La velocidad de administración no debe ser superior a 20
ml por minuto.
• En caso de administración por gravedad:
*Conectar el equipo de gravedad al contenedor o directamente al frasco de producto. El
regulador del equipo debe estar cerrado.
*Colgar el recipiente a no menos de 60 cm por encima de la cabeza del paciente.
*Abrir el regulador para permitir que la fórmula fluya hasta el extremo de la línea. Cerrar el
regulador.
*Conectar el extremo de la línea a la sonda.
*Graduar la velocidad de administración moviendo la posición del regulador.
• En caso de administración continua:
*Conectar la vía de infusión a una bomba de infusión y graduar la velocidad necesaria para
que el volumen total a administrar fluya durante 24 hs.
• Lavar la sonda al finalizar la administración con 50 ml de agua tibia.
• En caso de administración con jeringa o por gravedad, clampear la sonda inmediatamente
posterior al lavado.
• Lavado de manos. “Cinco momentos”
BIBLIOGRAFÍA
1. Botello J; Jhon J; González Rincón A. Nutrición Enteral en el Paciente Crítico. Archivos de
Medicina (Col). 2010. Vol. 10, núm. 2: 163-169.
2. Frías L, Cuerda C. Nutrición enteral; Indicaciones, Sondas y Materiales. Nutrición Hospitalaria.
2014; 29 (Supl. 3): 5 – 20.
3. Gómez López L, Ladero Morales M, García Alcolea B, Gómez Fernández B. Cuidados de las vías
de acceso en nutrición enteral. Nutrición Hospitalaria. Suplementos 2011; 4 (1): 23-31.
4. Capdeville L; Sansosti E. Nutrición en la Unidad de Terapia Intensiva. PROATI. Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva.2010. 15º ciclo, módulo 3: 68
– 73.
5. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Resolución Nº 748/2014. Directrices de
Organización y Funcionamiento de Unidades de Cuidados Intensivos. Bs. As. Mayo 2014.
6. De Paula J; Barrita R; Suárez A. Nutrición Enteral en el Paciente Crítico. Terapia Intensiva 5º
Edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.2015. Sección XIII – 4: 1227 – 1233.
7. Alvarez Hernandez J. La nutrición en el Futuro. En García Luna P, Pérez de le Cruz A, editores.
Nutrientes específicos. Madrid. 2013. p 233 – 252.
8. Nutrición Enteral: Fórmulas, Métodos de Infusión e Interacción fármaco Nutriente. Secretaría
de Salud de México. 2012. p 9 – 20.
9. Comisión de Nutrición Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. Protocolo de Nutrición Enteral.
Alicante. 2010. p 3-5.
10. Ilari S. Implementación y Control de la Nutrición Enteral en el Paciente Crítico. Terapia
Intensiva 5º Edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 2015. Sección XIII – 6: 1238 – 1241.
ANEXOS
UBICACIÓN DE SONDAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
SONDAS NASOGÁSTRICAS
SONDA NASOYEYUNAL
SET DE GASTROSTOMIA PERCUTÁNEA GUIADA POR ENDOSCOPIA
JERINGAS PARA ALIMENTACION ENTERAL
BOMBA DE INFUSION PARA ALIMENTACIÓN