ANEXO Nº 03
FORMATO DE COTIZACIÓN DEL PROVEEDOR
Señores:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLUANA
Presente. -
Referencia: Solicitud de Cotización
De mi mayor consideración,
Por medio del presente, en condición de ofertante y después de haber examinado y aceptar en su
integridad las (especificaciones técnicas y/o términos de referencia) proporcionadas por la
Municipalidad Distrital de Pilluana, me comprometo a su ejecución, cumpliendo con la integridad de las
condiciones y plazos establecidos en el requerimiento, adjunto pata tal efecto la siguiente propuesta
económica:
DESCRIPCION UND CANTIDAD PRECIO PARCIAL S/.
FLETE TERRESTE GLB 1.00 1,300.00 1,300.00
TOTAL 1,200.00
La oferta indicada incluye todos los tributos, instalación, pruebas, transportes, costos laborales,
conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro costo que pueda tener incidencia sobre el
valor del bien y/o servicio ofertado. En tal sentido la Municipalidad Distrital de Pilluana no realiza pago
adicional de ninguna naturaleza por costos o gastos no considerados en el precio ofertado.
Esta oferta es válida y firme por un periodo mínimo de treinta (30) días calendarios, a partir de la fecha
de presentación de la presente oferta y se conviene u obliga que la oferta pueda ser aceptada por el
Municipalidad Distrital de Pilluana en cualquier momento antes que expire el periodo indicado.
Pilluana, 07 de Julio del 2025
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NOMBRES Y APELLIDOS: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
RUC: 20611525746
ANEXO N° 04
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLUANA
Presente. -
De mi mayor consideración,
DATOS DEL DECLARANTE:
Nombres y Apellidos/ Razón Social: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA
DNI: RUC: 20611525746
Dirección de notificación: AV. VIA DE EVITAMIENTO NRO. 1703
Nombre de contacto: MARTIN VALERA REATEGUI
Telf. Fijo/Móvil: +51 956 789 123 Correo Electrónico:
solucionesadelueirl@[Link]
Código de Cuenta Interbancario (CCI): Banco: INTERBANK
003-789-002345678912-34
El que suscribe, al amparo del principio de presunción de veracidad, DECLARA BAJO
JURAMENTO:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para la presente
contratación.
2. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones técnicas, según
corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición para atender la
contratación, y me someto a cualquier indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución
Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble
percepción e incompatibilidad de ingresos, las únicas excepciones las constituyen la percepción
de ingresos por función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno (1) de
los directorios de entidades o empresas estatales o en Tribunales Administrativos o en otros
órganos colegiados.
4. No tener impedimento de contratar con el Estado.
5. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado en los casos de: Inhabilitación
vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro Nacional de Sanciones Contra
Servidores Civiles - RNSSC, Inhabilitación Administrativa ni judicial vigente con el Estado,
Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales
y reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitación o sanción del colegio profesional de ser el
caso.
6. No tener vínculo laboral con otra dependencia del Municipalidad Distrital de Pilluana.
7. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica, política, familiar
o de otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
8. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
9. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad y observar las disposiciones anticorrupción que forman parte del contrato.
10. Para todos los efectos de la contratación, autorizo ser notificado mediante correo electrónico,
en caso resulte escogido como proveedor adjudicado, a la dirección electrónica señalada. Siendo
mi responsabilidad comunicar oportunamente a la Entidad sobre cualquier cambio.
11. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que
corresponde al CCI y Banco señalados por mi persona. Asimismo, dejo constancia que el
comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la
correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia
del contrato, queda cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditación del importe
del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere
líneas arriba.
12. No divulgar, relevar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa del
Municipalidad Distrital de Pilluana, la información proporcionada por esta para la prestación del
servicio y/o entrega de bienes, y en general toda información a la que tenga acceso o la que
pudiera producir como parte de los servicios o bienes que presta o entrega, durante y después de
concluida la contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y
a no utilizarla para ningún otro propósito para el que fue requerido.
13. Aceptar en su integridad las especificaciones técnicas proporcionadas por el Municipalidad
Distrital de Pilluana, conforme a las condiciones y plazos establecidos.
14. Conocer las disposiciones reguladas en la normativa interna de la Entidad, relativa a la
contratación de bienes y servicios.
15. Conocer que el vínculo contractual con la Entidad inicia una vez de perfeccionado el contrato.
16. Conocer que, en el caso de incurrir en retraso injustificado en la ejecución de prestaciones a mi
cargo, la Entidad aplicara automáticamente la penalidad por mora; así como otras penalidades
establecidas en el requerimiento.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo
establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y
penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.
Pilluana, 07 de Julio del 2025
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NOMBRES Y APELLIDOS: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
RUC: 20611525746
ANEXO Nº 06
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NORMAS ANTISOBORNO Y
ANTICORRUPCIÓN
Señores:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLUANA
Presente. -
De mi consideración,
Yo MARTIN VALERA REATEGUI identificado (a) con DNI N° 70123456, representante Legal y/o gerente de
la empresa SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA. Con RUC
20611525746, Con domicilio en AV. VIA DE EVITAMIENTO NRO. 1703-TARAPOTO- DEPARTAMENTO DE
SAN MARTIN, declaro y garantizo BAJO JURAMENTO:
No tener, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de sus socios,
integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores o personas vinculadas a los impedimentos señalados en la Ley de Contrataciones del Estado y
su Reglamento, ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago o, en general, cualquier beneficio o
incentivo ilegal con relación al contrato.
Asimismo, el proveedor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato, con
honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o
indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participacioncitas, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas a las
que se refieren los impedimentos señalados en el Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.
Además, el proveedor se compromete a: i) comunicar a las autoridades competentes, de manera directa
y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; y
ii) adoptar medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar
los referidos actos o prácticas.
De la misma manera, el proveedor es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente expuesto, se
someterá a la resolución o nulidad del contrato, sin perjuicio de las acciones civiles y/o penales que
correspondan.
Pilluana, 07 de Julio del 2025
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NOMBRES Y APELLIDOS: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
RUC: 20611525746
ANEXO N° 06
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Señores:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLUANA
Presente. -
De mi consideración,
Yo MARTIN VALERA REATEGUI identificado (a) con DNI N° 70123456, representante Legal y/o gerente de
la empresa SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA. Con RUC
20611525746, Con domicilio en AV. VIA DE EVITAMIENTO NRO. 1703-TARAPOTO- DEPARTAMENTO DE
SAN MARTIN en pleno ejercicio de mis derechos declaro BAJO JURAMENTO:
Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad
(incluyéndose dentro de éstas el vínculo conyugal y/o las uniones de hecho) con personas
que presten servicios en el Proyecto Especial de Inversión Pública Escuelas Bicentenario - SI NO
PEIP EB, con independencia de
su régimen laboral o contractual.
Que, en el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con
quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):
NOMBRES Y GRADO DE OFICINA EN CARGO / Marcar con una "X"
APELLIDOS PARENTESCO LA QUE SERVICIOS
COMPLETOS O VÍNCULO PRESTA QUE BRINDA CAS, 276 o LOCADOR
SERVICIOS 728 (TERCERO)
Que, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los hechos y que tengo
conocimiento que, si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que correspondan de acuerdo
a lo establecido en la normativa vigente, al haber realizado declaración falsa violando el principio de
presunción de veracidad, así como en caso de haber incurrido en falsedad, simulación o alteración de la
verdad intencionalmente.
Pilluana, 07 de Julio del 2025
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NOMBRES Y APELLIDOS: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
RUC: 20611525746
ANEXO N° 07
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E
INCOMPATIBILIDADES
Señores:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PILLUANA
Presente. -
Yo MARTIN VALERA REATEGUI identificado (a) con DNI N° 70123456, representante Legal y/o gerente de
la empresa SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA. Con RUC
20611525746, Con domicilio en AV. VIA DE EVITAMIENTO NRO. 1703-TARAPOTO- DEPARTAMENTO DE
SAN MARTIN, declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N°31564 y artículo 16 de su
Reglamento, esto es:
- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley
expresa, tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o
contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información mantenga
su carácter de secreta, reservada o confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en
perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento
señalado en el artículo 5 de la Ley N°31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales 11.3 y 11.4
del artículo 11 del Reglamento de la Ley N°31564.
Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al
principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N°27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo 438
del Código Penal Sey las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan,
conforme al marco legal vigente.
Pilluana, 07 de Julio del 2025
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NOMBRES Y APELLIDOS: SOLUCIONES ADELU EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
RUC: 20611525746