originales

Las enfermedades raras y su impacto

en la gestión de los servicios de salud
Manuel Posada de la Paz
Doctor en Medicina. Jefe de Área del Instituto de Investigación en Enfermedades Raras (IIER).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Resumen
Las enfermedades raras han sido definidas por la Comunidad Europea como todas aquellas pato-
logías que se presentan con una prevalencia inferior a 5 casos por cada 10.000 habitantes en la Comu-
nidad y presentan altos niveles de mortalidad y/o discapacidad. Asociado a este término se encuen-
tra el de medicamento huérfano, que se aplica a todos los fármacos que son utilizados para el tratamiento
de las enfermedades raras. La complejidad de estas enfermedades, junto a los nuevos hallazgos bio-
tecnológicos y las demandas específicas que presentan estos colectivos, suponen un reto para los sis-
temas de salud más orientados al cuidado de las enfermedades de alta prevalencia. Demandas del
tipo de nuevas pruebas genéticas, nuevos tipos de intervención, la existencia de centros de referen-
cia, tratamientos de alto coste, múltiples consultas a especialistas y la necesidad de un seguimiento
adecuado, son algunos de los problemas a los que se deben enfrentar nuestros centros sanitarios.
Solamente un plan coordinado que no rompa la equidad del sistema, pero que analice el coste-efec-
tividad de todas estas acciones, podrá ser la clave del éxito frente a las demandas de los afectados
y profesionales.
Palabras clave: enfermedades raras, evaluación de tecnologías, medicamentos huérfanos, pre-
valencia, centros de referencia.

Summary
Rare Diseases are defined by the European Community as those pathologies which have a pre-
valence of less than 5 cases per 10,000 inhabitants in the Community, and which present high mor-
tality rates and/or show chronic and debilitating evolution. Linked to this term is the concept of Orphan
Drugs, which has been applied to those medicines used for the treatment of rare [Link] com-
plexity of these diseases, together with new biotechnology developments as well as complaints from
patient associations, is a challenges for current health systems built and addressed to care for high
prevalence diseases. New genetic tests and treatments, the existence of reference centres, high cost
medical treatments, the need for a multidisciplinary approach to cases and the lack of adequate follow-
up are some of the difficulties that have to be faced daily by our health centres. Only a coordinated
plan that does not break the equity of the system but which analyses the cost-effectiveness of all the-
se actions could be the key to success in adopting effective measures in response to demands from
both patients and health care professionals.
Key words: rare diseases, technology assessment, orphan drugs, prevalence, reference centres.

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Introducción siones ya han sido recientemente

publicadas4,y que acaban de ser apro-
Desde hace pocos años los medios badas en el pleno de esta cámara. A
de comunicación nos vienen presen- todos estos hechos recientes habría
tando noticias sobre las denomina- que añadir otras decisiones tomadas
das enfermedades raras (ER). En los desde los ámbitos administrativos en
últimos meses de 2006 estos mismos los últimos dos años,como la creación
medios se hicieron eco de la celebra- del Instituto de Investigación en ER en
ción de la semana de concienciación el 20045, la próxima inauguración del
sobre ER, durante la cual se cele- denominado Centro de Burgos para
braron, entre otros actos, dos reu- ER,la creación de un Centro de Inves-
niones internacionales relacionadas tigación Biomédica en Red (CIBER)
con estas enfermedades: la organiza- para el estudio de la genética de las ER
da por la Oficina de Enfermedades y la promulgación de un Real Decre-
Raras de los Institutos Nacionales de to sobre centros de referencia6.
la Salud de Norte América, denomi- A pesar de que la concienciación
nada International Committee on Rare sobre los problemas que presentan las
Diseases (ICORD)1 y la reunión de la ER se ha incrementado en estos úl-
plataforma conjunta que reúne a inves- timos años,y de que las decisiones asu-
tigadores, industria y organizaciones midas por las administraciones, así
de afectados:The European Platform for como la actividad internacional de-
Patients’ Organisations, Science and sarrollada ha sido muy importante,
Industry (EPPOSI)2. El colofón de esa todavía hoy en día se escuchan pre-
semana se hizo coincidir con la pre- guntas generales del tipo de: ¿qué es
sentación oficial de la Fundación para esto de las ER?,¿existían antes o es algo
la Investigación sobre Enfermedades de aparición nueva?, ¿por qué tanta
Raras, nacida de la mano de la Fede- atención de los medios?,¿realmente no
ración Española de Enfermedades están atendidas y se requiere algo espe-
Raras (FEDER)3, que nace con la idea cial para ellas?, que demuestran la fal-
de fomentar la investigación en ER tan- ta de información existente sobre estas
to pública como privada. Al mismo patologías.
tiempo, en el Senado se trabajaba en Por su parte,los profesionales de la
una ponencia sobre ER cuyas conclu- salud también comparten estas pre-

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guntas de carácter general, aunque tienden por otros países como Aus-
añaden otras que implican más espe- tralia y Japón. A Europa llega de forma
cializació[Link] como ¿cuántas oficial en el año 1999, con la promul-
enfermedades existen?, ¿cuáles son?, gación del Plan de Acción de Enfer-
¿dónde están los especialistas,la infor- medades poco Comunes de la Co-
mación sobre su distribución, origen, munidad Europea (CE)8, seguido del
etc.?,¿existen centros especializados?, Reglamento de Medicamentos Huér-
¿cómo se van a poder tratar todas las fanos lanzado a comienzos del año
ER en un centro?,¿debe la salud públi- [Link] estos países agrupan bajo
ca preocuparse por un tipo de enfer- el concepto de ER las enfermedades
medades que afectan a poca población de baja prevalencia,utilizando en cada
y a familias con una carga genética es- uno de ellos una definición de pre-
pecífica?,etc.,son entre muchas otras, valencia distinta. Mientras en los
preocupaciones que suelen estar en [Link]. se utiliza la cifra de 200.000
todos los foros tanto de las adminis- casos para todo el país, el resto deci-
traciones sanitarias como de las socie- de asumir un término de prevalen-
dades científicas e incluso de los inves- cia real y poner el límite en menos de
tigadores. 5 casos por cada 10.000 habitantes en
Antes de adentrarnos en la discu- la CE, o menos de 2 casos por cada
sión de algunas de estas cuestiones, 10.000 en Japón.
conviene actualizar algunas ideas bá- La CE también incluye en esta defi-
sicas y pasar a analizar los problemas nición las condiciones raras (evolución
que plantean las ER en el mundo de clínica especial o fenotipo diferente)
la gestión sanitaria. de enfermedades frecuentes y añade
un aspecto no ligado a la cifra de pre-
Definición y características valencia consistente en que tanto si es
una enfermedad como una condición,
El concepto de ER se acuña por pri- debe tener un alto impacto en la mor-
mera vez en los Estados Unidos de talidad y/o generar deficiencias fun-
Norteamérica ([Link].) en los años cionales importantes. Con frecuencia
ochenta y siempre ligado a otro con- el término de enfermedades olvidadas
cepto,el de medicamentos huérfanos7. suele intercambiarse con el de ER. Se
Rápidamente estos términos se ex- entiende por enfermedades olvidadas10

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aquellas patologías generalmente fre- extraño,existen diferentes formas de

cuentes en países no desarrollados, entender qué es una enfermedad
pero poco frecuentes o semi-erradi- (entidad clínica, fenotipo evolutivo,
cadas en países [Link] tipo mismo fenotipo pero con distinta
de enfermedades suelen ser de origen etiología,clasificaciones en función del
infeccioso, aunque con componentes órgano afectado, etc.). Por ello, no es
ambientales muy importantes, sobre de extrañar que estemos tratando un
las que existe un conocimiento, pero problema cuyo marco es impreciso,y
que ya no suelen ser un problema para cuya información, en términos de
los países de mayor poder adquisitivo. dimensión del problema, es todavía
Por supuesto, son de baja prevalencia escasa. El término es relativamente
en este tipo de países, pero los pro- joven, y el desarrollo del mismo no
blemas derivados de las enfermedades está siendo armónico,ya que se están
olvidadas suelen tratarse dentro de poniendo muchos esfuerzos y recur-
programas especiales, y no dentro del sos en el análisis de los mecanismos
marco de los programas de enferme- biológicos,y muchos menos en la par-
dades raras. No obstante, algunas ini- te más conceptual del problema. No
ciativas en el marco de las ER están obstante,existen en la actualidad por-
empezando a introducir apartados que tales de Internet muy útiles cuando
dejan una puerta abierta, para que el se quiere hacer una consulta sobre
futuro, también de algunas de estas una enfermedad concreta1,11,12.
enfermedades olvidadas,sea objeto de Muchas de estas patologías apare-
análisis y dedicación entre las ER. cen durante la edad pediátrica, lo
Bajo el término de ER se incluyen que no significa que no existan adul-
de forma mayoritaria las enferme- tos con las mismas. En realidad, se
dades de origen genético, y dada la habla de que el 80% se inician en las
eclosión de nuevos hallazgos y varian- edades infantiles, pero cuando se ex-
tes genéticas, no es extraño que se plora la morbilidad de estas patolo-
ofrezcan cifras de entre 5.000 y 7.000 gías se encuentran grandes bolsas de
enfermedades diferentes. Sin embar- pacientes en edades medias, e inclu-
go, no existe una única lista de estas so en edades avanzadas. Sin duda, la
miles de ER, y en realidad nadie sabe elevada mortalidad de algunas de las
cuántas son, porque aunque parezca enfermedades infantiles, como mal-

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formaciones graves, o enfermedades mos aventurar dos tipos generales de

genéticas graves, pueden desempe- necesidades asistenciales: a) la deri-
ñar un papel en esta doble visión so- vada de los niños y adolescentes con
bre el rango de edades de la inci- patologías muy poco frecuentes, que
dencia y el rango de edad donde se requieren su mayoría un diagnóstico
observa la mayor prevalencia. de confirmación genético, atención
Para la organización de los servi- muy dedicada por los altos niveles
cios sanitarios, este tipo de situacio- de deficiencias intelectuales, osteo-
nes plantea problemas de muy diversa musculares, sensoriales y fallos orgá-
índole. Para los servicios de pediatría nicos, atención familiar y soporte so-
y laboratorios asociados el enfoque cial, así como más investigación y b)
se centraría en contar con servicios las que comienzan en la edad adul-
de alto nivel de calidad diagnóstica y ta, generalmente con un diagnóstico
atención preferente para evitar la nada sencillo, sin pruebas de labora-
mortalidad y la discapacidad, mien- torio concluyentes que confirmen el
tras que una vez que el caso ya ha diagnóstico y que requieren la par-
sido diagnosticado, los problemas se ticipación de equipos clínicos con
centrarían en poder mantener una experiencia, tanto en la fase de diag-
mayor calidad en su seguimiento. nóstico como en la de tratamiento.
Dentro del marco de las miles de Estas enfermedades suelen conllevar
enfermedades de baja prevalencia tratamientos costosos para los sis-
podríamos establecer dos prototipos: temas de salud y una alta dependen-
las de más carga genética y aparición cia a dichos [Link]én en este
en el nacimiento o en la edad pediá- segundo grupo podríamos encontrar
trica, que tendrían una más baja pre- enfermedades que se han iniciado en
valencia, mientras que aquellas que edades tempranas, pero cuya super-
tienen un carácter más crónico, con vivencia les ha permitido superar cier-
menos componente genético y se ini- to rango de edades. El estado de cro-
cian en edades adultas estarían for- nicidad y alta dependencia física y
madas por un grupo de patologías de psíquica de muchas de estas patolo-
prevalencias más elevadas, pero den- gías requieren mayor atención de las
tro del rango de la definición de ER. complicaciones y la comorbilidad, re-
Con estos datos preliminares pode- habilitación y sistemas que propor-

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cionen cuidados de soporte. Por su- da, la ausencia de experiencia profe-

puesto, estos dos prototipos no son sional, los problemas económicos y
una regla, y entre las miles de enfer- sociales y la falta de sensibilización
medades se dan todo tipo de situa- social (tabla 1, figs. 1 y 2). En definiti-
ciones. va, suponen una gran carga social y
familiar y se sienten olvidados15.
Otros problemas asociados
Clasificaciones y aspectos
Las necesidades de las enferme- epidemiológicos
dades raras han sido ampliamente
enunciadas en muchos foros, pero La falta de una lista exhaustiva de
en muy pocas ocasiones se han estu- ER viene en parte justificada por la ca-
diado con un cierto criterio meto- rencia de una clasificación única acep-
dológico. En España se conocen dos tada internacionalmente. Si bien las
tipos de estudios: uno de carácter versiones de la CIE 9 y 1016 están to-
general llevado a cabo por el IMSER- davía en uso para los principales siste-
SO en el año 200113 y otro realiza- mas de información en salud, estas
do en el ámbito pediátrico en un dos clasificaciones no abordan el con-
área sanitaria de la Comunidad Au- cepto de ER, encontrándose incluidas
tónoma de Cantabria14. Ambos uti- en todos los grandes grupos de en-
lizaron métodos cualitativos a tra- fermedades, bien con códigos únicos
vés de entrevistas personales, focus y específicos, como la esclerosis late-
groups, y entrevistas con detalle a ral amiotrófica (ELA), bien con códi-
pacientes o [Link] ambos estu- gos que engloban un conjunto de en-
dios se pudo constatar la variedad de fermedades todas ellas raras,como las
problemas que estos pacientes y sus mucopolisacaridosis,o en un conjunto
familias soportan, pero quizás cabe de enfermedades donde se combinan
destacar aquellos procedentes de la enfermedades frecuentes y raras, co-
falta de información sobre recursos, mo las talasemias.
los debidos a la ausencia de una actua- No es de extrañar que en este
lización médica adecuada, las dificul- contexto no existan sistemas de in-
tades para la coordinación entre la formación adecuados para el con-
Atención Primaria y la especializa- junto de las ER, salvo aquellos sis-

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Tipos de problemas Principales dificultades específicas

Asistenciales Requieren la coordinación entre la asistencia primaria y la asistencia
especializada
Precisan de la intervención de expertos de alto nivel
Necesitan de enfoques multidisciplinares
Requieren de centros de referencia integrales, que abarquen diagnós-
tico, tratamiento, seguimiento e investigación

Información y formación Falta de información adecuada

Falta de actualización profesional (médicos, enfermeras, trabajadores
sociales, etc.)

Investigación Faltan tratamientos efectivos

Ausencia de rentabilidad para la industria farmacéutica
Gran dificultad para poder desarrollar investigación debido al bajo
número y a la ausencia de concentración de la experiencia
Desconocimiento de la realidad epidemiológica, diagnóstica, clínica y
terapéutica

Económicos y propiamente vitales Modifican negativamente la calidad de vida de los afectados y de sus
familias
Imponen una gran carga psicológica y social
Suponen elevadas cargas económicas para las familias
Conllevan un alto coste sociosanitario para los sistemas nacionales
de salud

Sociales y educativas Medidas para atender a sus necesidades educativas especiales

Medidas para su integración laboral y social

Sensibilización social Falta de sensibilización social para promover una gestión armonizada
e integral de los recursos disponibles

Tabla 1. Principales problemas asociados a las enfermedades raras.

temas más próximos que llevan años específicos, como los de patología
de tradición en el mundo de la salud renal crónica.
pública y que engloban algunos gru- Más habitual es encontrarse con es-
pos de estas patologías, como el de pecialistas clínicos asociados o en soli-
enfermedades infecciosas, los regis- tario, que por su dedicación e inte-
tros de tumores o los registros más rés mantienen algún fichero de casos

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Baja prevalencia Médico de familia Primera barrera

La mayoría de presentación Alta dependencia Límites e inhibición de especialistas

pediátrica Búsqueda de diagnóstico clínico,
genético y de tratamiento Retraso diagnóstico
Búsqueda de otras opiniones

Sanidad pública y sanidad privada Falta de coordinación

Secuelas físicas
Cronicidad Discapacidad Complejidad de las técnicas de laboratorio Costes elevados
Trastrornos intelectuales

Deficiencia Incertidumbre-trastorno emocional

Figura 1. Flujo de los principales problemas de las Figura 2. Flujo de los principales problemas de las
enfermedades raras asociados a baja prevalencia. enfermedades raras asociados a temas sanitarios.

de una patología concreta al que deno- y la implantación de nuevas estrategias,

minan registro,y que se rige bajo nor- la búsqueda de fuentes de información,
mas de clasificación de sociedades el análisis de fuentes de morbilidad18
científicas concretas. No todos ellos y mortalidad,el desarrollo de métodos
cumplen esta condición desde el pun- para la evaluación del coste-utilidad,
to de vista metodológico, pero en su la farmacoepidemiología y el análisis de
mayoría cumplen una función y de- los registros de ER19. Algunos frutos
sarrollan una labor interesante y que de estos trabajos han visto la luz en
merece ser apoyada. publicaciones de las propias conseje-
La epidemiología de las ER es, por rías20,21, la apertura de espacios espe-
lo tanto, un reto que sólo se está cíficos en los portales de las páginas
afrontando muy recientemente en oficiales de las Consejerías de Salud y
algunos paí[Link] concreto en España la declaración oficial de un registro
se creó la Red Epidemiológica de poblacional parte de la Junta de Extre-
Enfermedades Raras (REpIER)17 bajo madura22.
el programa de redes temáticas de
investigación cooperativa (RETICS) Programas europeos
del ISCIII.
REpIER revisó varios aspectos que No es posible hablar hoy en día de
afectan al análisis epidemiológico de las ER sin referirse al papel desempeña-
ER, como los problemas del cribado do por la Dirección General de Sa-

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lud pública de la CE23,24, pero sobre que entre otros muchos objetivos
todo hay que destacar la actividad tratará de analizar los criterios para
desarrollada por la Organización la creación de centros de referen-
Europea de Enfermedades Raras cia y la cuantificación de las necesi-
(EURORDIS)25, sin cuya participación dades de asistencia sanitaria de las
activa no hubiéramos contado con ER.
acciones políticas sobre las ER en Eu- Más recientemente, con la entada
ropa. El Plan de Acción sobre Enfer- en acción del nuevo programa de sa-
medades Raras sirvió para definir el lud pública23, la DG SANCO ha pues-
término de ER en el marco de la CE8, to en marcha una task force en ER30
definición que fue adoptada por el cuyos mandatos son:
reglamento de Medicamentos Huér- 1. Asesorar y asistir a la Dirección
[Link]én sirvió para fortale- General de salud Pública de la Comi-
cer acciones en el campo de los siste- sión Europea en la promoción de la
mas de información y para reforzar prevención óptima, el diagnóstico, el
el movimiento asociativo en el ámbi- tratamiento de las ER en Europa,
to europeo, con proyectos financia- reconociendo que el único valor aña-
dos desde las propias direcciones dido a conseguir en éstas pasa por
generales de la CE y cuyo liderazgo la coordinación a nivel europeo.
se ubicaba en EURORDIS. Entre las 2. Proporcionar un forum de discu-
acciones más relevantes se encuen- sión e intercambio de puntos de vis-
tran: a) el proyecto EuroBioBank27, ta y experiencias en todos aquellos
cuyo objetivo ha consistido en im- temas relacionados con las enferme-
plantar normas de actuación ético- dades raras. La actividad de este gru-
jurídicas en el campo de los bioban- po,formado por representantes de los
cos de ER y crear un catálogo de Estados miembros,directores de pro-
muestras distribuido; b) las diferen- yectos de investigación aprobados,
tes fases del proyecto PARD28 a representantes de EURODIS,de la DG
partir del cual EURORDIS puso de SANCO y de expertos en ER, se está
manifiesto varios de los problemas centrando en tres grupos de trabajo
existentes en el acceso y la distri- específicos dedicados a temas como:
bución de los medicamentos huér- a) estándar de cuidados sanitarios que
fanos, y c) el proyecto RAPSODY29, incluye los centros de referencia, las

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pruebas genéticas y el cribado;b) codi- 8. Atención a las familias y asocia-

ficación, clasificación y confidenciali- ciones.
dad de los datos, y c) indicadores de 9. Investigación.
salud. 10. Cooperación nacional y eu-
Al mismo tiempo se están finan- ropea.
ciando diversos proyectos, como el Italia, por su parte, ha centrado sus
análisis del incremento de la preva- esfuerzos en desarrollar una estra-
lencia de autismo en Europa,y se aca- tegia de registro nacional a través de
ba de poner a consulta pública el ofertar a los pacientes con ER el no
Comunidado a la Comisión donde se tener que realizar el copago corres-
proponen medidas a adoptar en el pondiente por la asistencia sanitaria
seno de la UE para las ER24,31,32. prestada, tal y como ocurre para el
resto de los ciudadanos [Link]-
Programas nacionales bién han alcanzado acuerdos con la
Oficina de Enfermedades Raras de los
Como tal concepto sólo podemos Institutos Nacionales de la Salud de
destacar los emprendidos por Fran- los [Link]. para coordinar el sistema
cia e Italia. Francia ha lanzado un pro- de información y ampliar la coope-
grama nacional para las ER con una ración en investigación. Otros países
duración de 4 años y un presupues- han desarrollado políticas sectoria-
to de 20 millones de euros anuales33. les, principalmente de designación de
El plan recoge todos los aspectos centros de referencia, cada uno con
posibles: arreglo a sus prioridades.
1. Epidemiología. España se encuadra en este con-
2. Reconocimiento de la especi- junto de países, donde no existe un
ficidad. plan de acción global sobre las ER,
3. Información. pero tal y como se recoge en las con-
4. Formación. clusiones de la ponencia del Senado,
5. Despistaje y accesibilidad a las recientemente publicadas en boletín
pruebas diagnósticas. del Congreso de las Cortes4, es de
6. Accesibilidad a los cuidados esperar que dicho plan, reivindicado
y su calidad. por las propia FEDER, sea una reali-
7. Medicamentos huérfanos. dad durante los próximos meses.

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Centros de referencia mientos más idóneos para cada caso

y, en definitiva, mejorar la calidad de
La acreditación de centros de refe- vida de enfermos y familiares. La in-
rencia para las ER ha sido una recla- vestigación sería algo propio y casi
mación básica de enfermos,familiares, una consecuencia necesaria y obli-
asociaciones de pacientes y también gada, ligado todo ello a la existencia
de profesionales. Un sistema de sa- de dicho centro, pero la constante
lud de cobertura total debe asumir mezcla de patrones e indicadores
una homogeneización de las presta- supuestamente útiles para la evalua-
ciones y de la cartera de servicios, ción de la investigación no pueden ser
pero al mismo tiempo no es posible el objetivo a considerar, ni tan siquie-
entender la eficiencia del sistema ni ra la herramienta para evaluar los
la alta especialización sin la existen- centros de [Link] buena asis-
cia de los denominados centros/ser- tencia puede llevar a una buena inves-
vicios/unidades de [Link] exis- tigación, aunque no necesariamen-
tencia de este tipo de centros es algo te, pero lo contrario no siempre es
consustancial con las demandas de verdad.
mejores niveles asistenciales basados La política más concreta en este
en la experiencia y el conocimiento sentido ha sido desarrollada por
actualizado. El equilibrio a conseguir Francia, que hasta el momento ha
está en la adecuada distribución de desarrollado dos convocatorias para
los recursos para que ambas situa- la acreditación de centros de refe-
ciones, la atención a las necesidades rencia, alcanzando la cifra actual de
de las patologías poco frecuentes y la cerca de los 100 centros ya desig-
que debe prestarse de forma más ge- nados34.
neralizada a las patologías frecuentes, EURORDIS ha lanzado un decálo-
puedan armonizarse y ser una reali- go sobre lo que los pacientes consi-
dad. Los objetivos a conseguir con deran que debe ser un centro de refe-
estos centros serían la disminución rencia (tabla 2). En España algunas de
de los retrasos diagnósticos, evitar la las Comunidades Autónomas han de-
confusión diagnóstica, estandarizar signado centros de referencia para
los seguimientos clínicos más apro- alguna situación específica, como es
piados, facilitar el acceso a los trata- el caso de la ELA en la Comunidad de

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1. Definición flexible de centro de referencia (dependiendo del tamaño del país, de la

enfermedad y número de pacientes)
2. Implicación de los pacientes en el establecimiento, vigilancia y evaluación (comités asesores
permanentes donde los pacientes tengan su lugar)
3. Criterios de calidad universalmente aceptados tanto a nivel nacional como europeos
4. Enfoque completo del problema (incluyendo aspectos psicosociales, diagnósticos, de cuidados
y tratamiento)
5. Disponibilidad de fondos
6. Acceso igual para todos los pacientes, incluyendo financiación para desplazamientos
7. Datos: colección, intercambio y evaluación
8. Establecimiento de redes de centros de referencia
9. Asegurar continuidad en el servicio
10. Los centros europeos sólo deberían establecerse para enfermedades muy raras

Tabla 2. Criterios orientadores de los centros de referencia para las enfermedades raras. EURORDIS.

Madrid, el centro especializado en las una serie de centros de referencia en

intervenciones sobre elongaciones un espacio de tiempo determinado.
óseas ubicado en Cataluña o el diag- Las conclusiones ahora aprobadas
nóstico genético de diversas patolo- por el Pleno del Senado mantienen
gías raras en las Unidades de Gené- este mismo objetivo, demostrando
tica de diversos centros sanitarios, así su importancia.
distribuidos por la mayor parte de En este contexto, pero fuera del
nuestras Comunidades Autónomas. campo de los servicios de salud pro-
Con la promulgación del nuevo piamente dichos, es importante des-
Real Decreto sobre centros de refe- tacar el impulso que el Ministerio de
rencia6 se abre la puerta a la acredi- Trabajo y Asuntos Sociales preten-
tación de unas funciones y objetivos de dar a las Enfermedades Raras con
que permitirán el desarrollo de una la puesta en funcionamiento del deno-
estrategia de vigilancia y estudio del minado Centro de Burgos,para el que
problema de una forma más cohe- el ministerio fija objetivos importan-
rente. Sin duda la ponencia del Sena- tes, no sólo en el campo de las accio-
do recoge con acierto esta necesidad nes sociales, asunto de competencia
y fija como objetivos la creación de de este organismo, sino en el cam-

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po de la información y formación, tan consideremos enfermos a una pareja

necesarios para un desarrollo efi- de portadores que quieren tener un
ciente y conjunto de los servicios hijo [Link] cierto que estamos inter-
sanitarios. viniendo sobre un problema de salud,
pero no sobre individuos enfermos.
Tratamiento de las enfermedades Este tipo de actuaciones nunca con-
raras y medicamentos huérfanos seguirían eliminar toda la carga de
enfermedad, porque el ser portador
En general existe la creencia de de un gen recesivo no es algo que
que los tratamientos farmacológicos podamos conocer a priori, salvo en
son la solución de las enfermedades circunstancias muy especiales. La in-
raras. Hoy en día, actividades como troducción de ciertas tecnologías en
cirugías especiales de tipo ortopé- los servicios sanitarios, que impactan
dico, o sobre órganos vitales ante en los medios y en la sociedad,sin una
la presencia de malformaciones gra- previa y adecuada evaluación de su
ves, los trasplantes tanto de órganos coste-efectividad, incluyendo la eva-
como de médula ósea y la rehabili- luación de outcomes a largo plazo,
tación35-38 son, entre otras, valiosas suele ser uno de los problemas que
armas terapéuticas para ciertas pato- soportan estoicamente los sistemas
logías o para paliar aspectos evolu- de salud,siempre diezmados de recur-
tivos específicos de muchas de las ER. sos suficientes para hacer frente a toda
Recientemente, la intervención en la demanda que se plantea desde la
el campo de la genética, como el de- parte [Link] ER son un buen
nominado diagnóstico preimplanta- ejemplo de este problema, sobre el
cional39 o las propias acciones de con- que tarde o temprano se tendrán que
trol de la natalidad en algunas parejas, establecer criterios de actuación cohe-
tras un buen asesoramiento a través rentes con la evidencia científica exis-
del consejo genético, son sin duda tente, dentro del marco de las carte-
acciones a tener en cuenta ante un ras de servicios.
paciente o un portador de una ER. El impulsar la investigación en el
De todas formas, estrictamente ha- marco de los medicamentos huér-
blando, no podemos clasificar de tra- fanos todavía sigue siendo una recla-
tamientos a estos últimos, salvo que mación unánime, de manera que se

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puedan identificar nuevos tratamien- ción de ayuda para la presentación de

tos farmacológicos, que sean bien to- la documentación pertinente para
lerados, seguros y de administración alcanzar la designación de medica-
fácil para cualquier paciente. Esta as- mento huérfano, entre otras accio-
piración choca con la cruda realidad nes. A cambio, el proponente debe
de que no siempre es rentable inver- justificar que la molécula propuesta
tir en investigación para conseguir para el tratamiento actúa de una for-
medicamentos y tratar unos pocos ma biológicamente plausible, y que la
casos en todo el mundo. Por ello, se enfermedad para la que será utiliza-
acuñó el concepto de medicamentos da está por debajo de la prevalencia
hué[Link] reglamentaciones de- exigida para las ER en Europa9.
sarrolladas en varios países y también Desde la entrada en vigor del regla-
en el ámbito de la CE han sido posi- mento de medicamentos huérfanos
tivas, pero también han demostrado en Europa hasta la actualidad se han
que no son tantos los medicamentos presentado 634 propuestas. De ellas
realmente curativos ni los avances han optado a la designación de medi-
científicos actuales como para permi- camento huérfano 422, pero sólo 30
tir asegurar que la inversión es direc- han alcanzado la fase de autorización
tamente proporcional a los resulta- para la comercialización. La diferen-
dos en términos de coste-efectividad cia entre el número de fármacos de-
o coste-utilidad. A pesar de ello, los signados y comercializados se debe a
esfuerzos se han realizado en el senti- que la industria farmacéutica puede
do de favorecer a la industria farma- optar a esta designación en cualquiera
céutica para que obtenga los retor- de las fases de investigación de la mo-
nos apropiados a las inversiones que lécula, desde su ideación hasta fases
realiza en un marco de comparación avanzadas donde ya existen posibili-
con fármacos para enfermedades fre- dades de su puesta en el [Link]
cuentes. En este sentido, los diversos obstante, los requisitos finales para
reglamentos de medicamentos huér- su comercialización no se diferencian
fanos han enfocado sus actuaciones en nada de los que existen para pato-
a la exención de tasas, la prolonga- logías frecuentes y el laboratorio de-
ción de la exclusividad del mercado be haber demostrado que la molécula
del nuevo tratamiento y a la presta- es eficaz, tiene calidad y es segura.

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La lista completa de medicamentos pocos pacientes, los retornos de algu-

designados puede consultarse en la nos de estos compuestos suponen una
página de la Comisión Europea41. buena fuente de ingresos para los labo-
EURORDIS ha desarrollado estu- [Link] graves y de alta
dios sobre disponibilidad y precios en mortalidad pueden pasar a ser con es-
los distintos países de la CE para 5 tos tratamientos enfermedades cróni-
de los fármacos inicialmente comer- cas que requieren el medicamento para
cializados, demostrándose la exis- toda la vida y a un coste muy elevado,
tencia de una gran desigualdad en el lo que permite, en opinión de los ex-
acceso a los mismos, tanto en el nú- pertos, aventurar que será necesario
mero de fármacos asequibles en cada ajustar el reglamento de medicamentos
país,como en el tiempo que pasa des- huérfanos a esta nueva realidad,y pasar
de la aprobación por la Agencia Eu- de pensar que un medicamento no es
ropea del Medicamento hasta su lle- rentable a considerar que pasados
gada al mercado nacional. También unos años pueda ser muy rentable y
el precio final de venta, que se nego- tener que ajustar los precios de par-
cia con las autoridades de cada país, tida a la nueva realidad. Sin duda estos
parece ser un factor de distorsión en problemas deberán ser resueltos en
esta accesibilidad, ya que se da la cu- los próximos años para evitar que la
riosa relación que a mayor precio solución a uno de ellos derive en otros
mejor y más pronta es la disponibi- tan graves como los primeros, y que
lidad del mismo en los diferentes paí- atenten contra el principio de equidad
ses analizados42. de los ciudadanos europeos. Recien-
El coste de los medicamentos huér- temente, el Ministerio de Sanidad y
fanos suele ser,por lo general,muy ele- Consumo ha asumido la realización de
vado,lo que suele ser un problema aña- una nueva convocatoria para la inves-
dido para los presupuestos de los tigación clínica sin promotor,situación
sistemas de [Link],una muy frecuente en las enfermedades
comisión de expertos ha analizado este raras. Esta decisión podría ser un es-
problema,ya que en el momento actual tímulo para investigadores del sector
más de 400 fármacos pueden llegar público,que pudieran estar trabajando
al mercado con precios nada despre- en nuevas moléculas, posibles nuevos
ciables, y aunque detrás de éstos haya medicamentos del futuro. Estas accio-

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nes podrían también verse impulsadas se ha empezado a acuñar el concep-

si las administraciones pudieran asumir to de tratamiento personalizado,ligán-
el ser los propios dueños de la mo- dolo a la influencia de una carga gené-
lécula (futuro medicamento),así como tica en ese individuo en concreto y
el control de aquellos otros medica- a la posibilidad de modificación de la
mentos que los laboratorios dejan de misma con acciones farmacológicas
fabricar por falta de interés43. ad hoc. Si bien esta idea no es exclu-
El consumo de fármacos por parte siva de las ER,es en éstas donde pare-
de los pacientes con enfermedades ce que toma su fundamento al poder
raras no se limita al uso de los medi- contar con un paradigma de que un
camentos hué[Link] pacien- gen lleva sin remedio alguno a la pre-
tes presentan síntomas para los que sencia de una enfermedad. Aunque
existen tratamientos convencionales, existen ejemplos de genes de alta
tales como anti-convulsivos,anti-emé- penetrancia que muestran esta rela-
ticos, productos dietéticos o simple- ción, la existente entre mecanismo
mente analgésicos,cuya utilidad es co- biológico y fenotipo es todavía uno de
nocida y cuyo manejo está autorizado. los retos del mundo de la investiga-
Por ello, el gasto en medicamentos ción,independientemente de la com-
huérfanos o no,y de productos farma- plejidad de dicho mecanismo bioló-
céuticos en general, es bastante ele- gico y de su [Link] sistemas
vado y tanto las familias como los sis- de salud actuales se ven sobrepasa-
temas de salud soportan este gasto dos por esta corriente de opinión
sin que existan en ocasiones políticas imperante en la sociedad, y en con-
más sociales que puedan ser aplica- creto en el campo de las ER, donde
das desde el conocimiento de la di- las pruebas genéticas son importan-
mensión del problema. tes, pero en ocasiones se las eleva a
un mayor rango aplicando el principio
Enfermedades raras, genética de gen-fenotipo a todo tipo de hallaz-
y tratamientos personalizados go, independientemente de la validez
interna del estudio y de la posibilidad
También en los últimos años y a raíz de generalización a otras familias y/o
del desarrollo del Proyecto del Geno- poblaciones. Aunque en Europa existe
ma Humano44 y de otros similares45, una amplia preocupación por este

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problema,y proyectos como el de Eu- pecializadas que diagnostican, tratan

rogentest47 o el plan que prepara la y mantienen un seguimiento a gru-
propia DG SANCO están tratando pos de estos pacientes. Dichos mo-
de facilitar este proceso de incorpo- delos deberían tener en cuenta la
ración de nuevos hallazgos a la prác- promoción de dichas unidades para
tica diaria, la realidad es que en el su designación como centros de
momento actual muchos de los pro- referencia únicos o en unión a otros,
blemas con los que se encuentran los formando y consolidando redes asis-
servicios de gestión de nuestros cen- tenciales, de modo que permitan
tros en el campo de las ER se deben compartir experiencias, gestionar
a la reiterada reivindicación de los los medicamentos huérfanos y ayu-
profesionales para incorporar nuevas dar a un mayor conocimiento cien-
pruebas diagnósticas o solicitudes de tífico de los problemas. Este mode-
envío de muestras a terceros centros. lo facilitaría la provisión de datos
No existen soluciones mágicas para epidemiológicos y económicos de
este problema, pero sin duda los ex- calidad, facilitando un mayor y mejor
pertos en evaluación de tecnologías conocimiento de las necesidades y
y los economistas de la salud debe- el coste real de las intervenciones
rían adentrarse en el análisis de los y procesos. De esta forma, se podría
problemas derivados de las ER, y so- garantizar un futuro mejor para los
bre todo en los que afectan a la intro- pacientes, una gestión más eficiente
ducción de nuevas tecnologías. de dichas unidades y una mayor com-
Las ER requieren de nuevos mo- petitividad científica en nuestros pro-
delos de gestión de las unidades es- fesionales.

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