Enfermedad inflamatoria intestinal
1. Enfermedad de Chron: Se presenta como un proceso inflamatorio crónico que
lleva a un engrosamiento de todas las capas intestinales. Las lesiones pueden
ser únicas o múltiples separadas por zonas de tejido sano. Macroscopicamente
se caracteriza por la presencia de: ulceraciones, fisuras y fistulas de
comunicación con otras vísceras, engrosamiento parietal y mesenterio espeso
esclerolipomatoso con ganglios hipertróficos
Epidemiologia: Distribucion similar en ambos sexos. Afecta a pacientes de todas las
edades pero hay un predominio de la 2 y 3 decada de vida.
Etiopatogenia: Su etiología permanece desconocida, se considera que es el
resultado de un proceso inflamatorio autoinmune habiendo una desregulacion entre
los factores inflamatorios y antiinflamatorios, se cree que estas desregulaciones son
producidas por factores externos (infecciones previas) e internos (factores genéticos
como mutaciones NOD 2/CARD 15, y factores inmunológicos)
Cuadro clínico: La presentación mas común son cólicos intestinales asociados a
diarrea (hídrica con hipermotilidad con alteraciones en la absorción), en forma de
cuadros intermitentes que se van haciendo mas comunes y repercuten en el estado
general y nutricional dando astenia, perdida de peso y febrícula sobretodo vespertina.
Cuando existe una estenosis puede darse síndrome de Koening que es la distension
periumbilical seguido de borbogimos por el pasaje de gases y mejoría del dolor. La
constitución de una fístula puede dar lugar a dolor, signos de peritonitis localizados
acompañados de fiebre y leucocitosis. Las fístulas son frecuente y muchas veces
complejas. Los síntomas dependen de donde se establece la comunicación que puede
ser a otra asa intestinal, a la vejiga urinaria, al tracto genital, periné o a la pared
anterior del abdomen. Manifestaciones extradigestivas:
- Osteoarticulares: Artritis periféricas mono o poliarticulares, espondiloartrosis y
sacroileitis
- Cutaneomucosas: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso y aftas bucales
- Oftalmologicas: Uveitis
- Hepaticobiliares: Esteatosis hepática, litiasis vesicular, hepatitis granulomatosa
y colangitis esclerosante
- Urinarias: Litiasi urinaria oxálica e infecciones (por fistulas)
- Cardiovasculares: Endocarditis, hipercoagulabilidad
- Broncopulmonares: Alveolitis fibrosante, bronquiectasias y derrames pleurales
Diagnostico:
a. Estudios biológicos: No existe una reacción especifica para el Chron. Puede
haber anemia por malabsorción (déficit B12) o hemorragia
b. Estudios por imágenes:
a. Rx directa de abdomen: Util en caso de obstrucciones o peritonismo con
sospecha de perforaciones
b. Transito contrastado de ID: Es el método de elección. Podrán de
manifiesto las estenosis, ulceraciones y fístulas y el aspecto de
1
empedrado de la mucosa. La estenosis de ileon frecuentemente es larga y
da lugar al signo de Kantor llamado de la manguera o del cordón. La
válvula ileocecal puede verse puede verse engrosada
c. Ecografia y TC: La utilidad de la ecografía es la de poder demostrar
colecciones y abscesos, y eventualmente servir de guía para efectuar el
drenaje de las mismas. En pacientes obesos y distendidos la tomografía
tendría sus ventajas sobre la ecografía al obtener mejores imágenes. Es
posible con estos métodos poder llegar a valorar la distensión abdominal,
la estenosis, el engrosamiento de la pared intestinal. Estos métodos
complementan el estudio del tránsito con contraste al darnos información
de las alteraciones extraluminales.
d. Videoendoscopia: No es un método de rutina. Su indicación se efectúa
después del tránsito con contraste del intestino delgado con el que se
complementan. Su indicacion serían los casos sin estenosis y sospecha de
lesión
Tratamiento:
Tratamiento medico:
Dieta. Deben ser de fácil digestión y absorción y corregir las deficiencias
vitamínicas (especialmente A) hierro, magnesio, zinc. En la dieta es conveniente
la exclusión de lácteos y trigo. Puede ser útil en casos de agravación, el uso de
dietas elementales preparadas (Ej. Osmolite NH, Ensure). Su efecto beneficioso
podría deberse también a una reducción de antígenos exteriores sobre la
mucosa dañada.
NPT: Es un recurso importante en los casos de: tratamiento de FEC,
pacientes con severa desnutrición o hipoalbuminemia y preparación preqx
en pacientes malnutridos
Drogas antiinflamatorias: La droga que se considera más efectiva por vía oral es
la prednisolona en la ubicación en intestino delgado y la combinación con
esteroides y sulfazaladina en colon. No obstante el 70% de los pacientes con
resultados favorables al tratamiento tendrán recaídas dentro de los 2 años. La 5-
ASA (mesalazina) es la fracción activa de la sulfazalazina y sus ventajas serían:
mejor tolerancia que la sulfazalazina y la posibilidad por vía oral de obtener su
liberación en intestino distal y colon.
Antibioticos: El metronidazol (1 a 1,5 g./d) es útil en las formas ileocólicas y
también cuando hay compromiso perianal. No debe usarse en forma prolongada
por sus efectos tóxicos (polineuritis). La ciprofloxacina es con alta frecuencia
útil.
Inmunosupresores: Son eficaces y usados en casos severos con falta de
respuesta al tratamiento convencional al uso de corticoides. La azotioprina y su
metabolito 6-mercaptopurina (6-MP) han sido los más usados. La ciclosporina ha
demostrado ventajas en mejorar la inflamación y fístulas, tiene una acción
2
importante disminuyendo las citoquinas inflamatorias y se administración es por
vía oral y endovenosa.
Imfliximab: Anticuerpo monoclonal que inhibe el factor necrosis tumoral (TNF-a).
Es un mediador importante en la inflamación, entre lo que se encuentra la
enfermedad de Crohn. Actualmente se indica su uso cuando los pacientes no
responden al tratamiento médico habitual y no tienen una indicación formal de
cirugía. Se consideran como contraindicaciones la existencia de abscesos,
sepsis, reacciones de hipersensibilidad al infliximab, en embarazadas y en
niños.
Tratamiento médico de las estenosis por dilatación: La utilización de un balón
hidraulico o neumático, introducido por vía endoscópica para dilatarestenosis se ha
realizado con resultados satisfactorios (se usa en casos seleccionados en donde el
balón pueda llegar como el yeyuno alto, estenosis de colon o ileocolico)
Tratamiento quirúrgico: Las indicaciones quirúrgicas se originan en complicaciones
(75%) y fracaso del tratamiento médico (25%). La casi totalidad de los pacientes en
algún momento de la evolución deberán ser operados. El estado nutricional que debe
ser mejorado con alimentación enteral o parenteral. Esta última es muchas veces
necesaria porque son pacientes con obstrucción intestinal e infección y la capacidad
de absorción esta disminuida. El otro factor importante a tener en cuenta las drogas
que recibe el paciente como corticoides e inmunosupresores. Estos últimos en lo
posible serán suspendido y los corticoides disminuidos.
Cuando hay estenosis, sobre todo múltiples, es necesario recurrir a la estricturoplastia
a fin de preservar intestino. Cuando es el íleon terminal el afectado la práctica ha
demostrado que no es conveniente realizar una operación de by-pass ileocólica sino la
resección del íleon afectado y del colon sin ir mas lejos que algunos cm. por arriba de
la válvula ileocecal. La tendencia actual es evitar las resecciones siempre que sea
posible. Tecnicas quirúrgicas:
A. Ileocolectomia: Consiste en la
resección del ileon terminal y parte
del colon derecho. No debe
efectuarse nunca una
hemicolectomía derecha salvo que
este comprometido el colon
derecho. En las formas ileales es
suficiente con resecar el ciego
hasta algunos centímetros por
arriba de la válvula ileocecal. Debe
preservarse el colon sano. Un
margen de 3 a 5 cm. mas allá de la
lesión macroscópica puede considerarse como suficiente. La reconstrucción ileo-
colonica puede ser termino-lateral o latero-lateral.
B. Resecciones segmentarias de ID: La resección segmentaría de intestino delgado
es la operación indicada en lesiones localizadas de yeyuno o del íleo alejadas
3
dela válvula [Link]én es la operación indicada en lugares en donde hay
una fístula. Nunca debe tratarse la fístula aisladamente dado que el
mantenimiento de esta se debe a alguna estrechez distal que debe resecarse50
El segmento enfermo deberá resecarse con márgenes de 3 a 5 cm. y
restablecerse el transito de acuerdo a las características de los cabos termino-
terminal o termino-lateral.
C. Estricturoplastia:
a. Estricturoplastia corta o técnica de
Mickulicz: Se indica se regiones de
estrechez de 1-3cm, pudiendo realizarse en
estenosis algo mayores que no superen
los 10cm. Consiste en la apertura
longitudinal en el sitio de la estenosis y
sutura en forma transversal de la misma
b. Espicturoplastia larga o técnica Finney:
Indicada en estenosis que no pueden por su
longitud ser tratadas por la técnica de
Micklicz, técnica:
i. Se pliega el asa afectada en forma de
U realizando un plano seromuscular
ii. Se realiza incisión sobre eje
longitudinal
iii. Se realiza sutura de la pared
posterior, posteriormente de la pared anterior
c. Anastomosis ileo-ileal:
i. Se produce la abertura de la zona
estenosada sobrepasando por la
parte proximal por el borde
antimesenterico
ii. Se superponen los dos cabos, el
proximal avanza sobre el distal
quedando isoperistaltica
iii. Se cierre la pared posterior y
finalmente la pared anterior
Colitis ulcerosa: Enfermedad que se caracteriza por afectar únicamente al colon
comenzando por el recto progresando en sentido proximal en forma contínua y
simétrica, de extensión variable con lesiones predominantemente mucosas y que en
algunos casos puede presentar manifestaciones extraintestinales. Su curso clínico se
caracteriza por periodos de actividad de intensidad variable (recidivas) que alternan
con otros periodos de inactividad.
Epidemiologia. Tiene una incidencia anual de 10 casos por cada 100mil habitantes
por año. Es mas frecuente en el sexo femenino, puede aparecer a cualquier edad pero
tiene mayor predisposición entre los 25-35 años
4
Fisiopatogenia. Esta involucrada una alteración de la regulación de la respuesta
inmune, desencadenada por diferentes antígenos intraluminales como la flora
bacteriana, alimentos, antígenos virales ante una condición de susceptibilidad
genética. Estos factores producirían una respuesta inflamatoria incontrolada
desencadenando el daño tisular. Se ha observando que la activación de las células T
CD4 de la mucosa juegan un rol fundamental en gran parte de los procesos de
regulación inmunológica, y de la importancia de la flora bacteriana intestinal como
iniciador de dicho evento. En la colítis ulcerosa la respuesta inmune predominante
depende de anticuerpos (inmunidad humoral), con una liberación intramucosa de
interleukinas 4, 5, 10. Las células plasmáticas de la mucosa colónica producen una
gran cantidad de inmunoglobulinas y un considerable aumento de anticuerpos de
subclase IgG1 capaces de activar el complemento. Se puede detectar en el suero de
estos pacientes autoanticuerpos ( ej. anticolon, antineutrófilo) que no son tejido
específicos.
Cuadro clínico. No existe ningún signo ni síntoma patognomónico de la colitis
ulcerosa, pero hay algunos elementos que ayudan a sospechar la enfermedad.
Generalmente la presentación es insidiosa, con síntomas que aparecen y desaparecen
con íntervalos variables. El síntoma más frecuente en la colitis ulcerosa en actividad
es el sangrado rectal, con características variables que depende del daño de la lesión
mucosa. El síndrome rectal, caracterizado por pujo y tenesmo, es frecuente y debido
a la menor distensibilidad rectal ocasiona urgencia defecatoria e incontinencia. El
aumento del número en las deposiciones de escaso volumen denominado
seudodiarrea, es muy frecuente, mientras que en los casos de compromiso colónico
extenso puede verse una diarrea verdadera. El dolor abdominal no es un síntoma
frecuente, pudiendo aparecer un malestar abdominal o un dolor cólico predefecatorio
que cede con la evacuación. El dolor abdominal persistente e intenso debe hacer
sospechar una complicación de la colitis ulcerosa. Examen físico: Al tacto rectal, se
encuentra la ampolla rectal vacía y el dedo de guante puede aparecer manchado con
sangre y moco.
Formas clínicas:
a. Aguda o fulminante: Es la más grave requiriendo internación y con frecuencia
tratamiento quirúrgico de urgencia por falta de respuesta o por complicaciones
como el megacolon tóxico.
b. Cronica intermitente: Es la más frecuente de todas las formas,
aproximadamente el 65-75%, y se caracteriza por presentar periodos de
actividad con otros de remisión
c. Cronica continua: es la forma refractaria al tratamiento médico, en la que no se
logra la remisión clínica completa y duradera después de 6 meses de
tratamiento. Se presenta en el 20% de los caso
Diagnostico:
a. Laboratorio: En la fase activa de la enfermedad se produce un aumento de los
parámetros conocidos como "reactantes de fase aguda" (VSG y PCR), también
5
pueden verse elevados los leucocitos, trombocitos, hipoalbuminemia y
lactoferrina.
b. Endoscopia: Mediante la visualización y toma de biopsia de las lesiones
mucosas permite establecer el diagnostico de la patología. Aporta datos
fundamentales sobre el grado de severidad inflamatoria y la extensión de la
misma, elementos decisivos en la elección del tratamiento. Clasificacion
endoscópica: 0 mucosa normal; 1 ausencia de patron vascular normal y
eritema; 2 sangrado al roce; 3 sangrado espontaneo; 4 ulcera superficial; 5
ulceras confluyentes
c. Histopatologia: Microscópicamente durante el período de actividad de la
enfermedad podemos encontrar un denso infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario y en menor grado polimorfonuclear y eosinófilos, localizado
en la mucosa y submucosa. Disrupción del epitelio superficial por las
ulceraciones, abscesos crípticos que son acúmulos de neutrófilos, monocitos y
células plasmáticas en las criptas glandulares que si bien son típicas, tambien
pueden encontrarse en la enfermedad de Crohn o en la colitis infecciosa. En la
fase de remisión de la colitis ulcerosa podemos encontrar; disminución de
infiltrado inflamatorio, reepitelización de las úlceras, distorsión críptica,
hipertrofia de la muscularis mucosa. Esinfrecuente que regrese a un estado de
normalidad absoluta, generalmente persiste la atrofia mucosa con distorsión
críptica y un infiltrado inflamatorio mínimo
d. Colon por enema doble contraste: La radiología contrastada del colon mediante
enema baritado con técnica del doble contraste, permite apreciar las lesiones
mucosas de la colitis ulcerosa. Las mismas se caracterizan por afectar
invariablemente el recto y extenderse en forma contínua al resto del colon, de
manera simétrica y circunferencial. Se pueden diferenciar las lesiones que se
observan en el ataque agudo de las que aparecen en la cronicidad.
a. En el período agudo los hallazgos consisten en desaparición de las
haustras en el segmento comprometido, el aspecto granular de la mucosa
visualizado como un punteado fino, ulceraciones que aparecen como
pequeñas espículas del borde colónico hasta grandes ulceras con aspecto
de botón de camisa, que cuando confluyen disecan la mucosa formando
una segunda línea de bario paralela a la superficie luminal constituyendo
un signo preperforativo
b. En el período crónico son característicos el aspecto tubular del colon dado
por la fibrosis que origina acortamiento, pólipos inflamatorios que se
observan como falta de relleno y ocasionalmente estenosis irreversibles
céntricas y simétricas.
Evaluación de la actividad. Una vez realizado el diagnóstico de la enfermedad, el
siguiente paso es determinar de una manera más o menos objetiva la actividad o
severidad de dicho proceso para indicar el tratamiento adecuado y poder predecir un
pronóstico
6
Tratamiento medico: Los objetivos terapeúticos son proveer el alívio sintomático a
través de la inducción de la remisión y mantener la misma para evitar las frecuentes
recaídas que caracterizan a esta enfermedad.
a. Induccion de la remisión: Los fármacos utilizados para la inducción de la
remisión son los aminosalicilatos, (sulfasalazina y mesalazina), los corticoides y
la ciclosporina endovenosa. La utilización de estos agentes por via local (tópica),
oral o endovenosa, depende de la localización y severidad de la enfermedad.
a. En los pacientes con proctitis o colitis distal (rectosigmoidea), leves o
moderadas el tratamiento tópico es muy efectivo. Se puede utilizar
mesalazina, en sus presentaciones en supositorios y enemas a una dosis
de 500 mg a 1000 mg por día. En los pacientes con afectación rectal se
pueden utilizar supositorios ya que su acción esta limitada a los primeros
10 cm, mientras que en los casos de compromiso sigmoideo es preferible
la forma de enemas que permite la liberación de la droga en ese
segmento. Los corticoides tópicos constituyen una alternativa en esta
localización, no siendo estos superiores a la mesalazina utilizada en forma
tópica. Los corticoides disponibles incluyen la hidrocortisona,
prednisolona, beclometasona y en los últimos años un nuevo corticoide de
acción local y rápido metabolismo como la budesonida en dosis de 2gr por
día
b. Colitis izquierda leve a moderada: El tratamiento inicial de elección son
los aminosalicilatos por vía oral. Aquellos enfermos que no responden al
tratamiento con mesalazina y que presentan una enfermedad moderada
son candidatos para la utilización de corticoides por vía sistémica. Se
puede utilizar prednisona por vía oral a dosis inicial de 40-60 mg por día
hasta lograr la remisión para luego reducir la dosis paulatinamente hasta
su suspensión en aproximadamente 8 semanas, continuando luego el
tratamiento de mantenimiento solo con aminosalicilatos.
c. Colitis grave o fulminante: Se utiliza hidrocortisona en dosis de 100 mg EV
cada 6 horas durante 7 dias, acompañado de un adecuado plan de
hidratación y reposición electrolitica y una dieta liquida y/o sin residuos de
acuerdo a cada caso en particular. En los enfermos no respondedores
(aproximadamente el 30%), deberá considerarse la posibilidad quirúrgica
(colectomía) o eventualmente la administración de ciclosporina
7
endovenosa según la experiencia del centro y las posibilidades de su
utilización.
b. Mantenimiento de la remisión: Se realiza con mesalazina en dosis de 2 gr/día.
En aquellos pacientes que presentan recaídas frecuentes a pesar del
tratamiento con mesalazina, y que requieren el uso frecuente de esteroides, con
recaídas al suspender o disminuir la dosis de los mismos
(corticoideodependientes), se plantea la conducta quirúrgica o una alternativa
médica, como es la utilización de inmunosupresores como la azatioprina o 6-
mercaptopurina
Complicaciones colonicas:
1. Colitis fulminante: Puede ocurrir sobre todo en los brotes iniciales de la
enfermedad, pero también lo hace durante el curso de una colitis ulcerosa de
larga evolución. Es una situación clínica grave, donde se presenta un paciente
febril, en mal estado general, anémico, con dolor abdominal y diarrea con
sangre. Desde el punto de vista endoscopico, la mucosa se muestra friable y
hemorrágica, cubierta de moco, pus y detritus, con ulceraciones extensas y
profundas que dejan ver la capa muscular. Los pacientes con este cuadro clínico
deben ser internados, con reposo intestinal absoluto, reposición
hidroelectrolítica y la administración de hidrocortisona 100 mg cada 6 horas
durante 7 a 10 días. Empíricamente en los pacientes con fiebre y leucocitosis se
usan antibióticos de amplio espectro con una cobertura para bacterias del
colon. Ante la falta de respuesta al tratamiento instituido después de 7 días, se
debe considerar seriamente la posibilidad quirúrgica o la administración de
ciclosporina endovenosa.
2. Megacolon toxico: El proceso ocurre porque el proceso inflamatorio intestinal ha
comprometido la capa muscular y paraliza el músculo liso, desencadenando así
la dilatación colónica. La pared del colon es extremadamente delgada con un
riesgo elevado de perforación. Se observó un aumento significativo de la enzima
inductora de óxido nítrico en la capa muscular de las piezas quirúrgicas de estos
pacientes. El óxido nítrico es un potente inhibidor de la actividad muscular del
músculo liso, por lo que se considera este como un facto relevante en la
patogénesis del megacolon tóxico. Clínicamente estos pacientes se encuentran
muy graves, tóxicos, con alteración del estado de conciencia y dolor abdominal
que puede o no presentar reacción peritoneal. El diagnóstico se confirma
mediante una radiografía simple de abdomen, visualizándose el colon
transverso en posición supina con un diámetro superior a 6 cm, sin haustras, y
edema de la pared. El tratamiento consiste en una vigilancia extrema
preferentemente en una unidad de cuidados intensivos, con reposo digestivo
absoluto, reposición hidroelectrolítica y la administración de corticoides EV y
antibióticos tal como fuera referido en la colitis fulminante. Se intenta durante
las primeras 24 hs o 48 horas el tratamiento médico siempre que no existan
situaciones que indiquen una cirugía de urgencia. Si se evidencia un deterioro
clínico en el paciente, la conducta es quirúrgica sin demoras, efectuandose una
colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectal. La reconstrucción
8
definitiva con la bolsa ileal se realiza meses después con el paciente en buenas
condiciones clínicas.
3. Perforacion
4. Hemorragia masiva