CANCER COLORECTAL (CCR)
Unidad: Cirugía.
Autor: Dr. Facundo Cáceres
Vellosos (5%)
Introducción Edición: PUR 2024
Tubulovellosos (10-25%)
El CCR es una enfermedad altamente prevalente. El 95% de
ellos corresponde a adenocarcinomas. A su vez cada subtipo puede tener displasia de bajo o de alto
grado (previamente denominada carcinoma in situ,
Epidemiología intraepitelial o intramucoso). Si la invasión avanza más allá de
la muscularis mucosa se denomina adenocarcinoma.
En Uruguay, como en el resto del mundo, el CCR es el tercer
La forma de diagnosticar los pólipos puede ser mediante una
cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres,
videocolonoscopía (VCC), en donde se deberán resecar todos
pero ocupa la segunda posición cuando se consideran ambos
para su estudio, o mediante colon por enema o colonsocopía
sexos, dando cuenta de más de 1800 casos nuevos anuales. Se
virtual, en estos casos se deberán resecar los mayores a 6mm.
registran en el país más de 900 muertes anuales por CCR,
siendo la tercera causa de muerte por cáncer en hombres y la
Clasificación
segunda en mujeres.
El 80% son ESPORADICOS (sin antecedentes familiares), de los
Factores de riesgo restantes, el 15% son FAMILIARES (con antecedentes familiares
de CCR esporádico) y 5% restantes son HEREDITARIOS.
En personas sin antecedentes familiares, la edad es el factor de
riesgo más importante. El 90 % se diagnostican en mayores de Dentro de este último grupo, los dos síndromes más
50 años. Si existen antecedentes familiares, el riesgo aumenta, frecuentes son el síndrome de Lynch y la PAF (poliposis
siempre teniendo en cuenta número de familiares afectados, adenomatosa familiar). Además, existen otras condiciones
cercanía del vínculo y edad de aparición. Otros factores de hereditarias menos frecuentes, mencionaremos solo las más
riesgo son el consumo de carnes rojas y grasas, el tabaquismo, conocidas a continuación.
la obesidad, el sedentarismo, el alcohol, y las enfermedades
inflamatorias intestinales. SINDROMES POLIPOSICOS o ADENOMATOSOS
PAF
Fisiopatología
PAF ATENUADA o HAMARTOMATOSOS
En su gran mayoría los tumores colorrectales surgen
Poliposis juvenil
siguiendo la secuencia pólipo-cáncer, esta evolución, suele
tardar 10 años en casi todos los Sme. de Peutz-Jeghers
casos.
Sme. de Cowden
Existen tres caminos distintos de alteraciones genéticas que
conducen a la aparición de un CCR que se mencionaran a SINDROMES NO POLIPOSICOS o Síndrome de Lynch
continuación de manera resumida. A continuación, se desarrollarán muy brevemente las dos
1) “Inestabilidad cromosómica”: es la secuencia más frecuente, condiciones hereditarias más frecuentas.
involucra al gen APC (gen supresor SINDROME DE LYNCH
inactivado) y se encuentra en los carcinomas esporádicos y en
la poliposis adenomatosa familiar. Es el cáncer hereditario más frecuente. Se puede presentar de
dos maneras, exclusivamente a nivel colorrectal (síndrome de
2) “Inestabilidad micro satelital”: Se encuentran los tumores Lynch tipo I), y afectando otros órganos (Síndrome de Lynch
del síndrome de Lynch, en este caso los afectados son los tipo II).
genes reparadores.
Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Ámsterdam, que
3) La tercera vía, es la que desarrollan los tumores con requieren 3 individuos afectados por cáncer (colorrectal,
inestabilidad micro satelital en tumores esporádicos ovario, endometrio, pelvis renal o intestino delgado), 2
(inactivación del gen MLH1). generaciones sucesivas con 1 afectado antes de los 50 años
(Regla 3-2-1).
Pólipos colónicos
La enfermedad suele debutar 20 años antes que los CCR
Podemos definirlo como todo tumor circunscrito que protruye esporádicos, con elevada incidencia de tumores metacrónicos
desde la pared hacia la luz intestinal. Incidencia del 30% en y sincrónicos con preferencia por el colon derecho.
personas mayores de 60 años. 1 de cada 20 progresan a
Prevención secundaria: colonoscopía anual comenzando
lesiones malignas y el 95% de los tumores colorrectales se
entre los 20-25 años. El screening para otros tumores se
desarrollan a partir de pólipos adenomatosos.
adecuará al antecedente familiar. Como medida de
Según la superficie de fijación a la pared pueden ser prevención suele recomendarse la colectomía y la anexo
pediculados, sésiles o planos. histerectomía (en mujeres postmenopáusicas)
A nivel histológico pueden ser “No neoplásicos” (inflamatorios, POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
hamartomas, hiperplásicos), estos no tienen potencial
La forma clásica se caracteriza por la formación de múltiples
maligno, el otro subgrupo son los “neoplásicos”(adenomas).
pólipos a nivel colorrectal desde la adolescencia. La PAF
Los adenomas, o pólipos neoplásicos a su vez se clasifican en: atenuada presenta escaso número de pólipos,
predominantemente en colon derecho y su debut es más
Tubulares (65-80%) tardío (15 años más tarde que PAF tradicional).
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El tratamiento deberá ser la proctocolectomía si el También es importante en estos tumores realizar una
compromiso rectal es grave y la colectomía total con íleo-recto rectoscopia rígida para determinar distancia hasta el margen
anastomosis si no presenta afectación rectal. anal y así clasificarlos en tumores de recto superior (entre 11 y 15
cm del margen anal), tumores de recto medio (entre 7 y 11 cm)
Clínica y tumores de recto bajo (hasta 7 cm del margen anal).
La edad promedio de presentación es de 3) Evaluación de metástasis: debe realizarse una TAC de tórax
65 años. abdomen y pelvis con contraste endovenoso.
Manifestación clínica: Con los datos obtenidos, se realizará una clasificación según el
sistema de estadificación TNM. El cual se completará posterior
Pérdida de peso a la cirugía y con los resultados de la anatomía patológica.
Molestia abdominal
Tratamiento
Cambios en el hábito evacuatorio
Tumores de colon: la resección debe abarcar la lesión primaria
Anemia y todo el tejido linfoganglionar circundante hasta la raíz de los
troncos vasculares, hasta conseguir un margen proximal y
Los tumores de colon derecho suelen manifestarse
distal de colon sano de 10 cm, como así también un adecuado
principalmente con anemia y los de colon izquierdo suelen ser
margen circunferencial. Si existen estructuras adyacentes
más estenosantes (cambios en el hábito evacuatorio, dolores
comprometidas, se deberá realizar una resección en bloque.
cólicos).
La resección linfática toma gran importancia ya que un 50%
Los tumores de recto (tumores a menos de 15 cm del margen presentara metástasis ganglionar al momento de la cirugía.
anal), representan el 15% de los CCR y se manifiestan
Existen tres categorías de ganglios linfáticos, los paracólicos (a
fundamentalmente con mucorrea, tenesmo y proctorragia.
lo largo de la arcada de Drummond), los intermedios (a lo largo
de los troncos arteriales) y los apicales (sobre la emergencia de
Diagnóstico y tamizaje
los troncos arteriales).
Cuando el paciente consulta con algún síntoma relacionado al Lesiones en ciego y colon ascendente requerirán una
CCR se debe realizar un examen físico completo abdominal y colectomía derecha, si la lesión asienta en ángulo hepático, se
un tacto rectal, además si la sospecha es alta se debe solicitar debe realizar una colectomía derecha ampliada (hacia colon
una colonoscopía. Los síntomas que motiven la consulta transverso distal). En estas cirugías debe resecarse 15 cm de
pueden variar según la localización. íleo.
Tumores palpables o anemia (en colon derecho) y obstrucción Si la lesión afecta colon descendente o sigmoides se deberá
parcial o diarrea intermitente (en el colon izquierdo). Además, realizar una colectomía izquierda (si asienta en sigmoides
el paciente podrá presentarse con algunas de las hacer una sigmoidectomía también es una opción).
complicaciones de la enfermedad avanzada como oclusión Tumores de recto: Vamos a dividir el tratamiento en resección
intestinal, perforación, hemorragia digestiva severa o radical y resección local.
abscedación.
Resección radical: la técnica más usada es la resección
En cuanto al tamizaje se debe realizar a todos los adultos anterior con anastomosis (operación de Dixon), en la que
mayores de 50 años sin signos o síntomas que sugieran la además de la lesión se reseca la totalidad del mesorrecto. Si
presencia de CCR, sin antecedente personales de CCR o de no puede lograrse al menos 1 cm de margen distal, la
pólipos adenomatosos, sin historia personal de enfermedad indicación es una cirugía de Miles (resección
inflamatoria intestinal (Ej.: colitis ulcerosa crónica, enfermedad abdominoperineal). Otra alternativa de resección radical es
de Crohn), sin historia familiar de CCR en familiares de primer la Operación de Hartmann (cierre en fondo de saco de
grado y sin síndromes de predisposición hereditaria al CCR (Ej: extremo distal y colostomía proximal) que de a poco se está
poliposis adenomatosa familiar, síndromes de Lynch). abandonando, utilizándose solo en casos de real necesidad.
Varios métodos han sido evaluados para detectar lesiones Resección local: Se podrá realizar en tumores menores de 4
premalignas (adenomas) del CCR en etapa temprana pero cm, vegetantes, con ecografía endorrectal en donde no se
solo dos han demostrado reducir la mortalidad en estudios evidencia infiltración de la grasa perirrectal. Además, deben
clínicos randomizados, la evaluación de sangre oculta en estar localizados a menos de 8cm del margen anal. El
materia fecal (SOMF, con IHQ o por método de Guayaco) y la margen circunferencial debe ser mayor a 1 cm en la
colonoscopía. resección. De acuerdo a la anatomía patológica de la pieza
se podrá complementar con quimioradioterapia o avanzar a
De acuerdo a las ultimas guías sobre tamizaje de cáncer
una cirugía radical.
colorrectal la recomendación es la búsqueda de sangre oculta
en heces mediante test inmunoquímica (SOMF) como ADYUVANCIA: Será importante en pacientes con ganglios
herramienta de tamizaje, seguida de colonoscopía en los comprometidos y en algunos casos de ESTADIO II sin
casos positivos, constituye una alternativa apropiada para la compromiso ganglionar, pero con factores de riesgo:
detección temprana de las lesiones neoplásicas colorrectales
Perforación u obstrucción
EVALUACION DEL PACIENTE CON CCR CONFIRMADO:
T4
1) Evaluación general: laboratorio con hemograma (¿Anemia?),
tiempos de coagulación, laboratorio nutricional y CEA, para el Tumores pobremente diferenciados
seguimiento. Exéresis de menos de 12 ganglios.
2) Evaluación tumoral: Palpación abdominal y tacto rectal El esquema más utilizado es la asociación entre 5-fluorouracilo
(estado del esfínter y fijación a planos profundos en los y leucovorina más oxaliplatino (FOLFOX).
tumores rectales). Si el diagnóstico no se hizo mediante
endoscopía, esta deber realizarse en todo paciente previo a la NEOADYUVANCIA: tiene su mayor utilidad en el cáncer de
cirugía, para toma de biopsia y evaluación de tumores recto, consiste en la administración de radioterapia y
sincrónicos. En los tumores rectales, la ecografía endorrectal y quimioterapia (5-FU y leucovorina).
la resonancia aportan datos claves para el estudio de
Las ventajas son: actúa sobre tejidos bien oxigenados, reduce
penetración parietal.
implantación tumoral intraquirúrgica, y aumenta índices de
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resecabilidad al disminuir tamaño tumoral y adherencia del
mismo.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: casi el 50% de los pacientes
operados desarrollan recidiva a nivel local o metástasis a
distancia. El seguimiento postoperatorio tiene como objetivo
principal identificar estas recidivas los más pronto posible. El
intervalo sugerido es cada 3 a 6 meses los primeros 3 años,
cada 6 meses el cuarto y quinto año y luego anual (se debe
incluir en el mismo, examen físico con tacto rectal, CEA y
algún estudio por imágenes). La primera colonoscopía se
deberá realizar al año y antes de los 6 meses si el paciente no
cuenta con un estudio completo del colon preoperatorio. La
PET se pedirá solamente si existe elevación del CEA sin otro
estudio positivo o como diagnostico diferencial entre reacción
fibrótica y recidiva local.
Referencias:
1. Schwartz. Principios de cirugía. Décima edición. Mc Graw Hill; 2015.
2. Mariano Giménez. Cirugía, fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica. 2014.
Panamericana.