Departamento de Reclamos, Línea Principal: (632)908-6900 loc 1420, 1421, 1422

Correo electrónico:reembolso@[Link]; reembolso_servicedesk@[Link]

FORMULARIO DE REEMBOLSO DE RECLAMOS (para MRC)

INSTRUCCIONES: Por favor, complete este formulario y adjunte todos los documentos originales. Este formulario debe ser presentado a Maxicare Healthcare Corporation dentro de los 30 días posteriores a la fecha de disponibilidad o según lo acordado en el contrato de servicio, de lo contrario, el reembolso de la(s) reclamación(es) declarada(s) en
este formulario será anulado. Por favor, asegúrese de que toda la información pertinente esté completamente cumplimentada.

I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L D E L M E M B R O (Requerido)
(A ser realizado por el paciente/miembro/representante. La información a continuación es importante y requerida para que podamos comunicar el estado de su reembolso.)

NOMBRE DEL PACIENTE 1 DEL

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN 1 PACIENTE:
6 8 0 1 1 0

EMPRESA Número de contacto del paciente:

Nombre del Miembro Principal(El pago se acreditará a través de la tarjeta del miembro principal):

Número de móvil del director: 0 9 - Dirección de correo electrónico del director:

Nota: Para evitar retrasos en el reembolso, envíe los requisitos del Formulario de Información del Cliente (CIF) junto con su reembolso. El CIF es un requisito único para Maxicare.
proceso de reembolso. Si no has completado el CIF, puedes completar tu CIF en línea en [Link] y enviar el CIF original firmado a Maxicare.

TIPO DE RECLAMO (por favor, marque): Ambulatorio (OP) Medicamentos Ambulatorios Dental
En Paciente (IP) Maternidad Óptico

INFORME DEL MÉDICO ASISTENTE (Requerido)

(A ser completado por el médico asistente. Esto servirá como un Certificado Médico si está debidamente certificado y firmado por el médico)

Hospital/Clínica

Dirección:
Nombre del médico asistente: Número de contacto:

Tipo de uso del paciente: Fecha de ingreso/admisión del paciente:

Emergencia Electivo Fecha de alta del paciente:

Breve historia clínica y hallazgos físicos pertinentes del paciente:

Diagnóstico final del paciente: Procedimiento(s) realizado(s)(si hay alguno):

(no requerido para reclamos dentales)

IMPORTANTE:Juro por mi juramento profesional que todas las declaraciones y manifestaciones mencionadas en este documento/formulario son correctas y precisas. Además, acepto y entiendo que las declaraciones
las reclamaciones estipuladas en este formulario pueden estar sujetas a auditoría si Maxicare Healthcare Corporation lo considera necesario.

Firma sobre el nombre impreso del médico Especialización Número de Licencia Fecha de firma

REQUISITOS BÁSICOS
RECORDATORIO IMPORTANTE: Maxicare Healthcare Corporation se reserva el derecho de exigir documentos adicionales para justificar el pago de la(s) reclamación(es). La falta de envío de documentos adicionales completos
dentro de 15 días a partir de la recepción de la solicitud de Maxicare llevará a la desaprobación de la(s) reclamación(es). La presentación de COPIA ORIGINALse requieren documentos. Todos los documentos presentados en relación con el
las reclamaciones se convertirán en propiedad de Maxicare y ya no serán devueltas.

PACIENTE EXTERNO EN PACIENTE MATERNIDAD

1. Complete el formulario de reembolso de reclamaciones. 1. Complete el formulario de Reembolso de Reclamaciones. 1. Complete el formulario de reembolso de reclamaciones.
2. (si
2. Certificado médico que indica el diagnóstico y el procedimiento(s) realizado(s) Certificado médico que indica el diagnóstico y el/los procedimiento(s) realizado(s) (si los hubiera).
2. Certificado médico que indica el diagnóstico y el procedimiento(s) realizado(s) (si
cualquiera). 3. Recibo Oficial/Factura de Venta Original registrado en el BIR con TIN. any).
3. Recibo Oficial/Factura de Venta Original registrada en el BIR con [Link].
Estado de cuenta (Resumen de los cargos de la factura del hospital). 3. Recibo Oficial / Factura de Venta original registrada en el BIR con TIN.
4. Estado de cuenta (Resumen de los cargos de la factura del hospital).
4. Recibos de cargo o desglose detallado/itemizado de cargos (cargos [Link] de cargo o desglose detallado de cargos (cargos por artículo)
artículo pagado). pagado). 5. Recibos de cargo o desglose detallado/itemizado de los cargos (cargos por
5. Informe policial para casos de agresión y accidentes de tráfico. 6. Informe policial para casos de agresión y accidentes vehiculares. artículo pagado).

ÓPTICO DENTAL MEDICAMENTOS AMBULATORIOS

1. Complete el formulario de reembolso de reclamaciones. 1. Complete el formulario de Reembolso de Reclamaciones. 1. Complete el formulario de reembolso de reclamaciones.

2. Certificado médico que indica el diagnóstico. 2. Certificado médico que indica el/los procedimiento(s) realizado(s), 2. Certificado médico que indica el diagnóstico.
3. Recibo(s) oficial(es) registrado(s) en el BIR/Factura de ventas original con TIN. Incluyendo el número de diente. 3. Recibo(s) oficial(es) / factura de venta registradas originales del BIR con TIN.
4. Receta para gafas o lentes de contacto (con nombre del paciente, fecha, 3. Recibo Oficial registrado original del BIR/Factura de Venta con TIN.
4. Desglose detallado de cargos.
grado de visión, nombre del doctor, número de licencia y TIN. 4. Desglose detallado/itemizado de cargos. 5. Receta médica para los medicamentos comprados (con fecha, nombre del paciente,
5. Desglose detallado/itemizado de cargos. médico prescriptor
nombre, dosis y cantidad.

IMPORTANTE
A efectos de esta reclamación de reembolso, acepto y entiendo que los cargos personales o excesivos estarán sujetos a compensación contra la reclamación reembolsable del miembro. Los cargos personales o excesivos son beneficios no cubiertos del miembro basados en el
el programa de atención médica existente del miembro de la cuenta, pero que inicialmente fue acomodado y pagado por adelantado por Maxicare Healthcare Corporation.

Para garantizar la exactitud de los detalles proporcionados a Maxicare Healthcare Corporation con fines de evaluar esta solicitud de reembolso, por la presente autorizo irrevocablemente a Maxicare Healthcare Corporation, siendo mi proveedor de servicios de salud y mantenimiento, como mi apoderado en
hecho de examinar y obtener copias de mis registros médicos y/o los de mis dependientes, así como cualquier información relacionada con mi (y/o mis dependientes) hospitalización, consulta, tratamiento o cualquier otro consejo médico; y (b) divulgar dicha información a Maxicare Healthcare
Corporación y/o sus representantes debidamente autorizados, subcontratistas y/o corredores, si es necesario, y mi empleador y/o sus representantes autorizados, a solicitud. En lugar del registro original, se aceptará una fotocopia certificada como el original.

Estoy de acuerdo y entiendo que, en el transcurso de la prestación de servicios hacia mí, MAXICARE contratará los servicios de y/o interactuará con otros terceros, como, pero no limitado a su empresa matriz, empresas afiliadas, subsidiarias, asesores financieros, terceros afiliados o
terceros independientes/no afiliados y proveedores de servicios, sean locales o extranjeros (colectivamente referidos como "Representantes"). En relación con lo anterior, por la presente autorizo irrevocablemente a MAXICARE y sus Representantes, siendo mis servicios de mantenimiento de salud
proveedor, como mi apoderado para:

a. Obtener, recopilar, examinar, procesar y almacenar mi información personal y/o la de mis dependientes, incluyendo información personal sensible e información privilegiada, registros médicos, o cualquier otra información relacionada con mi hospitalización y la de mis dependientes.
consulta, y tratamiento o cualquier consejo médico en relación con el beneficio/reclamación obtenido bajo el Acuerdo de Servicio, según lo que MAXICARE considere necesario.

b. Divulgar la información mencionada anteriormente a mi empleador, sus representantes, agentes y corredores, MAXICARE y sus representantes, incluidos los proveedores de servicios que realizarán los servicios contemplados en el acuerdo, para cualquier propósito comercial legítimo.
según lo que MAXICARE considere apropiado, incluyendo pero no limitado a la externalización del procesamiento de transacciones de MAXICARE, perfilado o análisis estadístico histórico, proporcionando consejos o información que MAXICARE y sus representantes crean que puede ser de interés para
yo, para administrar o gestionar eficazmente mi cuenta, mejorar los servicios al cliente, o comunicarme para cualquier propósito.
 TERMINOSYCONDICIONES

Definición de Términos

a) MaxicareCard (“Tarjeta”). Esta Tarjeta es una tarjeta de salud personal e intransferible distribuida por Maxicare a sus miembros como identificación de membresía de Maxicare. Al mismo tiempo, dicha Tarjeta tiene una función de tarjeta de efectivo que puede
ser cargado con fondos a través de la instalación EqB-Medilink XP. Como una tarjeta de efectivo, funciona tanto como una tarjeta de cajero automático como de compra, hasta el valor/monto máximo cargado en la tarjeta, sujeto a los límites establecidos.
por EqB.

La cantidad cargada en la Tarjeta no generará intereses, y no estará sujeta a recompensas u otros incentivos similares convertibles a efectivo, ni podrá ser adquirida a un descuento. Se entiende que la Tarjeta no es un depósito.
cuenta; por lo tanto, no está asegurada con la Corporación de Seguro de Depósitos de Filipinas.

b) Cajero Automático (ATM). Un cajero designado que dispensa efectivo y proporciona servicios relacionados con la cuenta una vez que se inserta la tarjeta y se introduce el Número de Identificación Personal (PIN) correcto.
con la tarjeta se ingresa y verifica por la máquina.

c) Terminal de Captura de Datos Electrónicos (EDC). Un terminal de Punto de Venta (POS) que lee los detalles de la tarjeta en la banda magnética de la tarjeta cuando se pasa por el terminal, sin necesidad de un impresor manual.
y/o haciendo que los representantes del comerciante ingresen la información manualmente.

La tarjeta Maxicare (Tarjeta) es una tarjeta prepagada de Equicom Savings Bank (EqB) a través de MediLink. La Tarjeta está a nombre de la persona propietaria y no puede ser utilizada por otros.
ay magagamit na pangwithdraw ng cash mula sa ATM at pambili ng anuman hanggang sa buong halaga na napakaloob dito. Ito ay hindi kumikita ng interest o magagamit na pambali ng may anumang diskwento. No
es un depósito ordinario en el banco, por lo que no está asegurado por la Corporación de Seguro de Depósito de Filipinas.

2. Responsabilidades del Titular de la Tarjeta - El Titular de la Tarjeta debe firmar la Tarjeta inmediatamente al recibirla. El Titular de la Tarjeta debe recordar su PIN y será completamente responsable de la seguridad, custodia y posesión de
la Tarjeta y el PIN, así como cualquier transacción realizada utilizando la mencionada Tarjeta. Además, es responsabilidad del Titular de la Tarjeta reportar de inmediato la pérdida/robo de la Tarjeta a las Líneas Directas de Maxicare o al Servicio al Cliente 24/7 de Equicom.

El titular de la tarjeta se compromete a proporcionar los documentos e información KYC necesarios que se requieran o que se requieran por EqB.

3. Pérdida o Robo de Tarjeta–En caso de que la Tarjeta se pierda o sea robada, el Titular de la Tarjeta deberá reportarlo inmediatamente al Servicio al Cliente 24/7 de Equicom o al Servicio al Cliente de Maxicare. Asimismo, el Titular de la Tarjeta deberá presentar un documento debidamente notarizado
Declaración jurada de pérdida como requisito previo para el reemplazo de la tarjeta. Sin embargo, las compras y transacciones en cajeros automáticos realizadas antes de reportar al servicio al cliente 24/7 de Equicom o Maxicare serán exclusivamente responsabilidad del titular de la tarjeta.
Además, dado que el Titular de la tarjeta es responsable de la seguridad de la tarjeta y del PIN, cualquier retiro no autorizado se cargará al Titular de la tarjeta siempre que la tarjeta utilizada coincida con el PIN registrado en el sistema de EqB.
Se cobrarán las tarifas aplicables por el reemplazo de la Tarjeta. El saldo restante de la Tarjeta declarada como perdida se transferirá a la nueva/tarjeta de reemplazo. El titular de la tarjeta deberá proporcionar EqB y
Maxicare es libre de responsabilidad y no se hace cargo de ninguna pérdida debido a robo o fraude que haya ocurrido antes del informe requerido en este documento.

4. Expiración de la Tarjeta - La Tarjeta será válida hasta el último día del contrato con Maxicare. Después del último día del contrato con Maxicare, la función de tarjeta de efectivo de dicha Tarjeta también será terminada. El período puede ser
(a) cuando el Titular de la Tarjeta cancela voluntariamente y entrega la Tarjeta a EqB o (b) cuando Maxicare cancela la Tarjeta. La Tarjeta será permitida para renovación previa aprobación de Maxicare, y en cumplimiento con EqB.
requisitos y términos y condiciones. Tras la renovación, se emitirá una nueva Tarjeta con un número de Tarjeta y un PIN diferentes al Titular de la Tarjeta.

EqB cancelará la función de tarjeta de efectivo de la Tarjeta debido a un valor de tarjeta cero, y podrá ser reactivada al cargar fondos.

5. Aceptabilidad de la Tarjeta–La Tarjeta funciona como una Tarjeta de Cajero Automático regular, de modo que el Titular de la Tarjeta puede acceder a su cuenta en los Cajeros Automáticos de EqB o en cualquier Cajero Automático de Megalink, Expressnet y Bancnet en Filipinas a través de la verificación del PIN. También
funciona como una tarjeta de compra hasta el valor cargado en la tarjeta y es aceptada en los comerciantes de Bancnet en todo el país. Cada vez que se utiliza la tarjeta en cajeros automáticos o comerciantes participantes, el monto de la transacción se descuenta inmediatamente.
se deducirá del valor restante de la Tarjeta. Es responsabilidad del Titular de la Tarjeta llevar un seguimiento del saldo disponible en la Tarjeta. Los comerciantes no podrán determinar el saldo disponible en la Tarjeta.
el saldo disponible y los detalles de las transacciones de la tarjeta se pueden obtener [Link] a través del Servicio al Cliente de Equicom 24/7, consulta rápida de banca por internet o a través de la Banca Móvil EqB (escribe “INQ <número de tarjeta que
comienza con 116801> al 0918-818-EQUI (3784)".

6. Cargos por transacciones en Cajeros Automáticos - Se impondrán cargos por transacción en las siguientes transacciones de Cajero Automático utilizando la Tarjeta: (a) se aplicarán los cargos correspondientes por cada transacción exitosa en Cajero Automático realizada en cualquier Cajero Automático que no sea de EqB.
Filipinas. Las tarifas de transacción de cajeros automáticos mencionadas se deducirán inmediatamente del saldo restante de la tarjeta y estarán sujetas a cambios sin previo aviso.

7. Recibo de Transacción – Para compras realizadas con la Tarjeta, el recibo de transacción será proporcionado por los comerciantes después de cada transacción exitosa en el POS. El Titular de la Tarjeta deberá firmar el recibo de transacción y conservar una copia.
Por lo tanto. Un recibo de transacción de cajero automático también se proporciona para cada transacción de cajero automático. Es responsabilidad del titular de la tarjeta monitorear y revisar todas sus transacciones. Las transacciones en disputa deben ser reportadas de inmediato.
dentro de 10 días calendario a partir de la fecha de la transacción; de lo contrario, las transacciones se considerarán válidas.

8. Transacción Denegada/Rechazada–Una transacción puede ser rechazada/denegada

(a) La tarjeta no tiene saldo suficiente; (b) El terminal POS en el establecimiento del comerciante está fuera de línea; o (c) La tarjeta está suspendida o bloqueada. El titular de la tarjeta sostiene expresamente a EqB, Maxicare, y
Medilink está libre de cualquier responsabilidad por estas transacciones denegadas/rechazadas. El titular de la tarjeta será responsable de verificar el saldo restante contenido en la tarjeta.

9. Carga Errónea - El Titular de la Tarjeta por la presente autoriza a EqB, a través de las instrucciones de Maxicare, a debitar automáticamente una cantidad cargada erróneamente en la Tarjeta. El titular de la tarjeta reconoce que cualquier problema que pueda
las reclamaciones relacionadas con dicha carga errónea se deberán tratar con Maxicare. El Titular de la Tarjeta deberá eximir a EqB de cualquier responsabilidad por este débito.

10. Emisión de Cheque de Gerente y Transferencia de Fondos - El titular de la tarjeta autoriza a EqB a ejecutar las instrucciones de Maxicare y a debitar automáticamente el saldo restante en la Tarjeta, si lo hay, y emitir un Cheque de Gerente.
o transferir fondos a la nueva tarjeta EqB del miembro cubriendo el saldo restante en favor del titular de la tarjeta en las siguientes instancias:

Terminación del empleo/dimitida/separación del Titular de la tarjeta del Cliente de Maxicare.

Cancelación de la tarjeta debido a la no renovación del plan de salud de Maxicare por parte del cliente de Maxicare o cancelación de la tarjeta por parte de Maxicare por cualquier otro motivo.

Expiración de la tarjeta según lo indicado en el párrafo 4.

En casos en los que no sea viable el retiro de fondos a través de cajeros automáticos y la compra a través de POS.

En caso de que la tarjeta haya sido reportada como perdida o robada, como se indica en el párrafo 3, y no se haya realizado ninguna renovación o reemplazo de tarjeta.

En caso de que la función de tarjeta de efectivo se suspenda debido al incumplimiento de los requisitos de EqB por parte del titular de la tarjeta.

El titular de la tarjeta reconoce que para la emisión de un cheque de gerente, se deducirá una tarifa de procesamiento, en el monto correspondiente y según lo publicado en la página web del banco, del saldo restante en la tarjeta.
La tarifa de procesamiento puede estar sujeta a cambios sin previo aviso al titular de la tarjeta.

El titular de la tarjeta autoriza a EqB a liberar dicho cheque de gerencia a Maxicare y el titular de la tarjeta reclamará dichos cheques de gerencia a Maxicare. El titular de la tarjeta mantendrá a EqB libre de cualquier responsabilidad que
pueden surgir al ejercer esta autoridad y reconoce que cualquier posible problema con el saldo restante deberá ser tratado con Maxicare.

11. Cláusula de no transferencia: La tarjeta es propiedad exclusiva de Equicom Savings Bank. Los privilegios de la tarjeta de efectivo y las funciones de la tarjeta de salud pueden ser terminados por EqB y/o Maxicare en cualquier momento por cualquier motivo.
El titular de la tarjeta acepta mantener a EqB y Maxicare libres de reclamaciones por daños derivados de dicha terminación.

12. Enmiendas–EqB, Medilink y Maxicare pueden en cualquier momento y por cualquier razón, enmendar, revisar o modificar este Acuerdo cuando se considere necesario y deberán informar al Titular de la Tarjeta mediante publicación, carteles u otros medios.
significa que EqB considera apropiado. A partir de esto, el uso continuo de la Tarjeta por parte del Titular se considerará como aceptación de dicha/s enmienda/s.

13. Sede de la Acción, Honorarios de Abogado, Daños - Si se requiere acción judicial para hacer cumplir este Acuerdo, o para cobrar la obligación del Titular de la Tarjeta bajo este Acuerdo, la sede de todas las acciones será en la Ciudad de Makati. En caso de
si la cuenta es remitida a una agencia de cobranza o a un bufete de abogados, el titular de la tarjeta acepta pagar los costos de cobranza y los honorarios de los abogados.

14. Cláusula de Separabilidad–Si alguna disposición de este Acuerdo es declarada inconstitucional, inválida o inaplicable por un tribunal de jurisdicción competente, dicha declaración no afectará de ninguna manera el
constitucionalidad, validez o exigibilidad de otras disposiciones.

15. En caso de fallecimiento del titular de la tarjeta, se aplicarán las normas y políticas sobre titulares de cuentas fallecidos.

16. Reconocimiento- Al usar la Tarjeta, el Titular de la Tarjeta reconoce haber recibido una copia de, leído, entendido y acepta estar sujeto a los términos y condiciones también aquí establecidos.

LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE

División de Reembolso de Reclamos de Maxicare Servicio al Cliente de Maxicare (Para Atención Médica)
(632)9086900 loc. 1420, 1421, 1422 (disponible durante el horario laboral) Línea Trunk Corporativa: (632)9086900
Dirección de correo electrónico:reembolso@[Link]; (632)5821900
reembolso_servicedesk@[Link] Número gratuito: 1-800-10-582-1900
(0918)9072652
División de Soporte de Ventas de Maxicare (Para Tarjeta Perdida) Dirección de correo electrónicocallcenter@[Link]
(632)9086900 local 1137 o 1147 o 1125 (disponible durante el horario comercial)
Dirección de correo electrónico:aftersalessupport@[Link] Servicio al Cliente de Medilink
Número de teléfono: (632)2439974 a 75
Banco de Ahorros Equicom Número de Teléfono Gratis: 1-800-1-888-1853
Número de teléfono: (632)2415952 Dirección de correo electrónico:helpdesk@[Link]
Número de teléfono gratuito: 1-800-10-EQUICOM (3784266)
Dirección de correo electrónico:eqbcustomerservice@[Link]