TP-17
Según Rouviere – PELVIS – VEJIGA URINARIA – RECTO – CONDUCTO ANAL
PELVIS ÓSEA
¿Qué es? – Esta conformado por un anillo óseo que une la columna vertebral con los miembros inferiores.
Su importancia radica en;
> Transmite el peso del cuerpo hacia las piernas.
> Protege las vísceras pélvicas (vejiga, recto, útero, próstata, etc.)
> En Mujeres, forma el canal del parto.
¿Qué huesos conforman la pelvis?
> Huesos coxales (derecho e izquierdo).
> Sacro
> Cóccix.
¿Qué las mantiene Unidas?
La pelvis es sólida gracias a las articulaciones muy firmes:
o Sacroilíacas – entre el sacro y los iliacos; reforzados por
ligamentos (sacros posteriores, sacrotuberoso y
sacroespinoso).
o Sínfisis púbica – une los pubis por delante, con fibrocartílago.
o Sacro-coccígea – entre sacro y cóccix, poco móvil.
Estas uniones transforman la pelvis en un anillo resistente que soporta el peso y transmite las fuerzas.
DIVISIÓN DE LA PELVIS
1. Pelvis mayor (Falsa).
o Esta abierta hacia superior y anterior.
o Forma parte de la cavidad abdominal por lo que es falsa.
o Sus paredes están conformadas por las alas ilíacas.
2. Pelvis menor (verdadera)
o Cerrada y profunda.
o Contiene los órganos pélvicos
o Constituye el canal del parto.
ESTRECHOS DE LA PELVIS
CAVIDAD PELVICA: Esta delimitado por el estrecho superior de la pelvis – delimitado por;
Posterior Laterales Anterior
-Promontorio -Recorrido por las alas -Eminencia
del sacro del sacro iliopectinea
-Articulación sacroilíaca -Sínfisis del
-Línea Arqueada pubis
Lo que se encuentra superior al estrecho superior de la pelvis es la pelvis
mayor/pelvis falsa, lo que se encuentra inferior al estrecho superior de la
pelvis es la pelvis menor/pelvis verdadera
Estrecho inferior de la pelvis delimitado por;
Posterior Laterales Anterior
-Ligamentos
-Ramas
sacrotuberosos
-Vértice del coxis isquiopubianas
- tubérculos
-Sínfisis del pubis
isquiáticos.
Comparación: El estrecho inferior no es totalmente delimitado por
estructuras óseas, porque presenta los ligamentos sacrotuberosos
como límite lateral
LA CAVIDAD PÉLVICA
Corresponde al espacio delimitado por la pelvis ósea menor, reforzada por sus ligamentos, cerrada por el diafragma
pélvico.
a. ORIENTACIÓN
> El eje mayor de la cavidad pélvica no es vertical, si no que se dirige en sentido anteroinferior, desde el
promontorio del sacro hasta la sínfisis púbica y el estrecho inferior.
> Por ello, la pelvis menor se representa como un cono truncado con base superior (estrecho superior) y vértice
inferior (estrecho inferior).
b. PAREDES DE LA PELVIS MENOR
1. Pared anterior
- Constituida por la sínfisis púbica y la porción superior de los cuerpos del pubis.
- Es corta en altura y representa el límite óseo anterior.
2. Pared posterior
- Cara anterior del sacro y del cóccix.
- Es convexa en sentido anteroinferior, proyectándose hacia la cavidad.
- Su borde superior está marcado por el promontorio del sacro, referencia obstétrica fundamental.
3. Paredes laterales
Constituida por:
- La rama superior del pubis con la línea arcuata del ilion (porción anterior).
- La cara interna del isquion y parte del cuerpo del ilion (porción media).
- La cara interna de la escotadura ciática mayor, limitada por los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
(porción posterior).
Presenta por el foramen obturado, cerrado por la membrana obturatriz, atravesado por vasos y nervios.
4. Pared inferior
- Es un conjunto osteofibroso y muscular que cierra el estrecho inferior.
- Está constituido por:
o Ramas inferiores del pubis y del isquion en la parte anterior.
o Las tuberosidades isquiáticas en la parte lateral.
o El vértice del cóccix en la parte posterior.
o Entre estos elementos se insertan los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos.
- Completan el cierre las formaciones musculares del diafragma pélvico (M. elevador del ano y coccígeo).
c. FORMA DE LA CAVIDAD
> En conjunto, la cavidad pélvica presenta forma de canal osteofibroso orientado en sentido anteroinferior.
> Varones – más alta, estrecha y de sección cónica.
> Mujeres – más baja, ancha y de sección cilíndrica, adaptada al parto.
VEJIGA URINARIA
Según Latarjet.
SITUACIÓN
> Víscera pelviana impar y mediana, hueca, de naturaleza musculomembranosa.
> Ocupa la parte anteroinferior de la pelvis menor.
> Se encuentra inmediatamente posterior a la sínfisis púbica y al espacio retropúbico (espacio de Retzuis).
> Está situada anteroinferiormente al recto en el hombre, y anteroinferiormente a la vagina y útero en mujer.
> Cuando está vacía su volumen se limita a la pelvis menor, cuando se llena, puede sobrepasar el estrecho superior
y proyectarse en la cavidad abdominal.
FORMA Y CONFIGURACIÓN EXTERNA
La vejiga presenta modificaciones según su grado de llenado, pero llena moderadamente es:
- Piriforme, con vértice superior y base inferior.
Partes descriptivas
o Vértice vesical – dirigido superoanteriormente, del cual parte el ligamento umbilical medio (resto del uraco).
o Cuerpo: porción intermedia, voluminosa, limitada por caras;
Cara superior – convexa, en contacto con el peritoneo.
Caras inferolaterales – apoyadas sobre el elevador del ano, obturador interno y fascia pélvica.
o Base vesical (cara posterior o fondo): dirigida posteroinferiormente.
En su ángulo posteroinferior se abre el orifico uretral interno.
En sus ángulos superolaterales desembocan los uréteres.
o Cuello vesical – parte inferior, fija, estrecha, que se continúa con la uretra.
DIMENSIONES Y CAPACIDAD
> Capacidad fisiológica: 250-300 ml.
> Capacidad máxima (sin dolor intenso): 500-600 ml.
> Paredes elásticas, constituidas por el musculo detrusor (fibras musculares lisas dispuestas en capas).
> El espesor de la pared disminuye a media que vejiga se llena.
RELACIONES ANATÓMICAS
a. Varones
Anterior - Sínfisis púbica (separada por espacio retropúbico)
- Recto
- Vesículas seminales
Posterior
- Conductos deferentes
Entre ambas se encuentra el fondo del saco retrovesical
- asas intestinales del delgado
Superior
- peritoneo del fondo de saco supravesical.
Inferior
- próstata.
(Cuello)
- músculos elevadores del ano
Laterales - obturadores internos
- plexo venoso vesical
b. Mujeres
- Sínfisis púbica
Anterior
- espacio retropúbico.
- útero
Posterior - vagina
Separa del útero por el fondo de saco vesicouterino.
- asas intestinales del delgado
Superior
- peritoneo
Inferior
- diafragma urogenital
(Cuello)
- músculos elevadores del ano
Laterales - obturadores internos
- plexo venoso vesical
VASCULARIZACIÓN
a. Arterial
o Arterias vesicales superiores: ramas de la arteria umbilical (iliaca interna).
o Arteria vesical inferior (hombre) o arterial vaginal (mujer): rama de la iliaca interna.
o Contribuciones accesorias: ramas de la arteria obturatriz y de la arteria pudenda interna.
b. Venosa
o Forman el plexo vesical, situado en la cara inferolateral y base de la vejiga.
Varones – anastomosis con el plexo prostático.
Mujeres – anastomosis con el plexo vaginal.
o El drenaje principal es hacia las venas iliacas internas.
LINFÁTICOS
La red linfática submucosa y muscular drena hacia:
o Nódulos iliacos externos (territorio superior)
o Nódulos iliacos internos (territorio inferior)
o Nódulos sacros (territorio posteroinferior y cuello)
Importancia clínica: explica la prolongación precoz de carcinomas vesicales.
INERVACIÓN
La inervación proviene del plexo vesical, derivado del plexo hipogástrico inferior.
• Parasimpático (S2-S4, nervios esplácnicos pélvicos):
o Inervan el músculo detrusor.
o Provocan contracción de la vejiga y relajación del esfínter interno durante la micción.
• Simpático (plexo hipogástrico inferior, fibras lumbares):
o Inervan principalmente el cuello vesical y esfínter interno.
o Favorecen la retención urinaria.
• Sensitivo:
o Vías aferentes que informan del grado de distensión vesical.
o También transmiten dolor en casos de distensión o patología.
EESQUEMA DE SINTESIS
Apartado Hombre Mujer
Posterior a pubis, anterior a recto, superior a Posterior a pubis, anterior a vagina y
Situación
próstata útero
Forma Piriforme, con vértice, cuerpo, base y cuello Idéntica
Relaciones Recto, vesículas seminales, conductos
Útero, vagina
posteriores deferentes
Relaciones
Próstata Diafragma urogenital
inferiores
Arterias vesicales sup. y vaginales (ilíaca
Irrigación Arterias vesicales sup. e inf. (ilíaca interna)
interna)
Plexo venoso vesical ↔ prostático → ilíaca Plexo venoso vesical ↔ vaginal → ilíaca
Drenaje venoso
interna interna
Linfáticos Ilíacos externos, internos, sacros Idéntico
Inervación Plexo vesical (simpático y parasimpático) Idéntico
URETRA RECTO
URETRA MASCULINA
SITUACIÓN
La uretra es un conducto fibromuscular impar y mediano, situado en la línea
media del cuerpo, que se extiende desde el orificio interno de la uretra, en el
vértice inferior del cuello vesical, hasta el orificio externo en el glande del
pene.
Su trayecto atraviesa la pelvis menor y el periné, ocupando sucesivamente
el espesor de la próstata, del espacio perineal profundo y del pene.
CARACTERISTICAS
> Cuenta con 2 curvaturas
1° prostato-membranosa – concavidad anterosuperior; posterior e
inferior a la sínfisis del pubis. FIJA
2° esponjosa, infrapúbica – concavidad posteroinferior; hacia
anterior de la sínfisis del pubis. MÓVIL
FORMA Y DIMENSIONES
o Longitud total: 15 a 20 cm.
o Calibre irregular: presenta dilataciones (próstática, bulbar, navicular) y estrechamientos (cuello vesical, esfínter
externo, meato uretral).
o Curvaturas: describe dos curvas en estado de reposo (intrapélvica y peneana) que se rectifican durante la
erección.
PORCIONES
Latarjet describe cuatro segmentos:
a) Porción intramural o preprostática.
o Corresponde al orificio uretral interno, que se encuentra en el cuello
de la vejiga.
o Situada en el espesor de la pared vesical, en el cuello de la vejiga.
o Muy corta: 0,5 a 1,5 cm.
o Rodeada por fibras musculares lisas que constituyen el esfínter
interno (involuntario).
o Relaciones:
o Superior: mucosa vesical.
o Inferior: base prostática.
o Lateral: fibras musculares circulares del cuello vesical.
b) Porción prostática
o La más ancha, de 3 a 3,5 cm de longitud.
o Recorre el espesor de la próstata, casi en su eje longitudinal.
o Características:
o 1° dilatación de la uretra – seno prostático
o Presenta en la línea media, hacia posterior – el colículo seminal (verum montanum), donde hay 3
orificios;
▪ el utrículo prostático – se encuentra en la línea media.
▪ los conductos eyaculadores (desembocadura del conducto deferente + los conductos
seminales) – laterales al utrículo prostático.
o Lateralmente la desembocadura de los conductos prostáticos.
o Relaciones:
o Superior: cara inferior del cuello vesical.
o Inferior: cara superior del diafragma urogenital.
o Anterior: istmo prostático.
o Posterior: pared posterior de la próstata y el tabique rectovesical.
o Lateral: lóbulos prostáticos derecho e izquierdo.
c) Porción membranosa (intermedia o perineal)
o Muy corta: 1 a 2 cm.
o Situada en el espesor del espacio perineal profundo, rodeada por musculo estriado que forma el esfínter
estriado de la uretra (esfínter externo, voluntario).
o Perfora la membrana perineal del periné.
o Relaciones:
Posterior
- ligamento transverso del periné
(engrosamiento de la membrana
Anterior perineal).
- vena dorsal profunda del pene.
- Paquete arterial dorsal del pene.
- borde anterior del musculo
transverso profundo del periné
Posterior:
- glándulas bulbouretrales
(Cowper)
Lateral - Glándulas bulbouretrales
Superior: - vértice prostático.
Inferior - bulbo del pene.
d) Porción esponjosa (peniana o cavernosa)
o La más larga, de 12 a 15 cm. Anterior
o Situada anterior/ vetral, en el interior del cuerpo esponjoso del
pene.
o Presenta dilataciones:
o Bulbar – a nivel del bulbo.
o Fosa Navicular – a nivel del glande.
o Termina en el orificio uretral externo, estrecho, en el glande.
o Relaciones:
o Envuelta por el cuerpo esponjoso.
o Superior: cuerpos cavernosos.
o Inferior: fascia perineal superficial y piel peneana.
URETRA FEMENINA
- Tiene una dirección inferior y anterior, es oblicua.
- Relaciones
Anterior - vena dorsal del clítoris
Posterior: - intima relación con la vagina
Lateral - Glándulas bulbouretrales
Superior: - vértice prostático.
Inferior - bulbo del pene.
- Tiene 2 porciones
a. Pélvica
o Inicia en el orificio uretral interno; cuello de la vejiga, donde
se encuentra el esfínter interno.
o Pero en todo su espesor va a tener al esfínter externo de la uretra.
o Se dirige hace anteroinferior.
o Perfora la membrana perineal.
o Se relaciona con el borde anterior del músculo transverso profundo del periné.
o Hacia anterior esta la sínfisis del pubis, la vena dorsal del clítoris.
o Cuenta con una fascia pelviana; pubovesical. (lateral).
b. Perineal
o A laterales se encuentra el cuerpo cavernoso del clítoris
o Termina con el orificio uretral externo a nivel de la vulva.
RELACIONES GENERALES
> Anteriores: sínfisis púbica, espacio retropúbico y pene.
> Posteriores: recto y tabique rectovesical.
> Superiores: vejiga.
> Inferiores: periné y bolsa escrotal.
VASCULARIZACIÓN
• Arterias: ramas de la arteria pudenda interna:
o Arteria uretral.
o Arteria bulbar.
o Ramas de la arteria dorsal del pene.
• Venas: drenan hacia el plexo venoso prostático, plexo vesical y vena dorsal profunda del pene → plexo pudendo
→ vena pudenda interna → ilíaca interna.
LINFÁTICOS
• Uretra prostática y membranosa → nódulos linfáticos ilíacos internos y externos.
• Uretra esponjosa (proximal) → nódulos inguinales profundos.
• Región distal (fosa navicular y meato) → nódulos inguinales superficiales.
INERVACIÓN
• Simpático: plexo hipogástrico inferior → regula fibras lisas (esfínter interno).
• Parasimpático: nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4).
• Somático: nervio pudendo (S2-S4) → esfínter estriado de la uretra.
• Inervación sensitiva: nervio dorsal del pene.
RECTO
SITUACIÓN, FORMA Y DIMENSIONES
> Porción final del intestino grueso que continúa al nivel del colon sigmoide, iniciándose aproximadamente a nivel
de S3, y termina en la unión anorrectal.
> Su longitud es de uno 12-15 cm.
> Presenta curvaturas:
Flexura sacra: - curva cóncava dorsal, siguiendo la curvatura del sacro.
Flexura anorrectal – convexa ventral, generada por el músculo puborrectal, parte del elevador del ano.
AMPOLLA RECTAL Y VÁLVULAS (válvulas de Houston).
> La ampolla rectal es una dilatación final del recto, justo por encima del canal anal, que actúa como reservorio
temporal de heces.
> Internamente, el recto posee tres pliegues semilunares transversos llamados válvulas de Houston (superior, media
e inferior).
RELACIONES ANTÓMICAS
1. Tercio superior del recto está cubierto anterior y lateralmente por el peritoneo; el tercio medio solo por anterior,
el tercio inferior ya es completamente subperitoneal.
2. Existen estructuras de soporte conectivo denominados ligamentos laterales del recto, que contienen la arteria
rectal media, ramas nerviosas y vasos linfáticos, y conectan el recto con la fascia parietal pélvica.
3. También está el mesorrecto, tejido graso que rodea al
recto de forma envolvente (como una hamaca),
importante en resección oncológica por su contenido
neurovascular.
VASCULARIZACIÓN
Arterias
Arteria rectar superior – rama de la
mesentérica inferior.
Superior
- Irriga dos tercios superiores del
recto.
Arterias rectales medias – rama de
la arteria iliaca interna.
Medio
- Tercio medio y conexiones con
plexos vasculares.
Arterias rectales inferiores – rama
Inferior de la pudenda interna (rama de la
iliaca interna)
Arteria sacra media (colateral)
- Contribuye a la región posterior
posterior
del recto y al conducto anal,
aunque no es constante
Venas
Vena rectar superior – drena en la
Superior
vena mesentérica inferior.
Vena rectal media – drena en la
Medio
vena iliaca interna.
Arterias rectales inferiores –
Inferior desemboca en la vena pudenda
interna
NODOS Y VASOS LINFÁTICOS
El drenaje linfático sigue el curso arterial:
- Los ganglios superiores acompañan a la arteria rectal superior hacia la mesentérica inferior.
- Los medios siguen la arteria rectal media hacia ganglios ilíacos internos.
- Los inferiores drenan hacia ganglios inguinales superficiales o ilíacos primitivos/promontorios.
INERVACIÓN
- Simpática: plexo mesentérico inferior.
- Parasimpática: nervios esplácnicos pélvicos y plexo hipogástrico inferior.
- Somática (motor y sensitiva): el esfínter externo del ano y la piel circundante están inervados por el nervio
anal/hemorroidal (rama del plexo sacro).
CONDUCTO ANAL Y ANO
> El conducto anal mide entre 2,5 y 4 cm y se sitúa entre el recto y el exterior.
> Su revestimiento:
▪ Tercio superior: epitelio columnar simple, con columnas de Morgagni (pliegues longitudinales) y entre ellas
senos anales.
▪ Luego hay válvulas anales, derivados de los pliegues de columnas.
▪ Más abajo, epitelio escamoso estratificado (no queratinizado) cambia a queratinizado (piel) cerca del ano,
delimitado por la línea blanca de Hilton.
> Está rodeado por dos esfínteres:
▪ Interno (involuntario, liso).
▪ Externo (voluntario, estriado), controlado por sistema nervioso somático y cortical.