FDAReso puede usarse

en
Unidad Neurológica

Preparado por:

MIGUELITO M. GULTIANO
CSA–Estudiante de Enfermería
DiagnósticoDeEnfermeríaParaTrastornosNeurológicos/Sensoriales

Glaucoma
. Percepción sensorial visual perturbada
. especificar nivel

Trastornos convulsivos
. Riesgo de trauma o asfixia
. Riesgo de aclaramiento ineficaz de vías respiratorias o patrón de respiración
. Baja autoestima
. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta

Trauma cranoencefálico (Fase Rehabilitativa Aguda)

. Perfusión cerebral ineficaz
. Riesgo de patrón respiratorio ineficaz
. Percepción sensorial perturbada (especificar)
. Proceso de pensamiento perturbado
. Movilidad física impaired
. Riesgo de infección
. Riesgo de nutrición desequilibrada, inferior a los requerimientos del cuerpo
. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta

Accidente Cerebrovascular (ACV) o Derrame Cerebral

. Perfusión cerebral ineficaz
. Movilidad física deteriorada
. Comunicación verbal o escrita deteriorada
. Percepción sensorial alterada (especificar)
. Déficit de autocuidado
. Manejo ineficaz
. Riesgo de deglución alterada
. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) sobre la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta

Núcleo Pulposo Herniado (Disco Intervertebral Roto)

. Dolor agudo o crónico
. Movilidad física deteriorada
. Ansiedad (especificar nivel)
. Estrategias de afrontamiento ineficaces

. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta.

Cirugía de disco
. Perfusión tisular ineficaz
. Riesgo de trauma (espinal)
. Riesgo de mantenimiento ineficaz de la permeabilidad de las vías respiratorias

. Riesgo de patrón respiratorio ineficaz

. Dolor agudo
. Movilidad física comprometida
. Estreñimiento
. Riesgo de retención urinaria
. Deficiencia de conocimientos (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta.

Lesión medular (Fase de rehabilitación aguda)

. Riesgo de patrón respiratorio ineficaz
. Riesgo de lesión (lesión espinal adicional)
. Movilidad física comprometida
. Percepción sensorial alterada
. Dolor agudo
. Duelo anticipado
. Baja autoestima
 . Estreñimiento o incontinencia intestinal
. Eliminación urinaria alterada
. Riesgo de disreflexia autonómica
. Riesgo para la integridad de la piel

. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta.

Esclerosis Múltiple
. Fatiga
. Déficit de autocuidado (especificar)
. Baja autoestima crónica (especificar situación)
. Desesperanza o impotencia (especificar grado)
. Riesgo de afrontamiento ineficaz
. Familia con discapacidades enfrentando la situación

. Afrontamiento comprometido
. Eliminación urinaria deteriorada
. Riesgo de tensión en el rol de cuidador
. Deficiencia de conocimiento (necesidad de aprendizaje) respecto a la condición, pronóstico, régimen de tratamiento, autocuidado y necesidades de alta

Diagnóstico de enfermería para accidente cerebrovascular isquémico:

Movilidad física deteriorada relacionada con hemiparesia, pérdida de equilibrio y coordinación, espasticidad y lesión cerebral
Dolor agudo (hombro doloroso) relacionado con hemiplejía y desuso
Déficits de autocuidado (bañarse, higiene, uso del baño, vestirse, aseo y alimentación) relacionados con las secuelas del accidente cerebrovascular
Percepción sensorial perturbada relacionada con la recepción, transmisión y/o integración sensorial alterada
Tragado comprometido
Incontinencia urinaria total relacionada con vejiga flácida, inestabilidad del detrusor, confusión o dificultad para comunicarse
Procesos de pensamiento perturbados relacionados con daños cerebrales, confusión o incapacidad para seguir instrucciones
Comunicación verbal deteriorada relacionada con daño cerebral
Riesgo de integridad cutánea deteriorada relacionado con hemiparesia, hemiplejía o movilidad reducida
Procesos familiares interrumpidos relacionados con enfermedades catastróficas y las cargas del cuidado

Diagnóstico de enfermería para accidente cerebrovascular hemorrágico:

Perfusión tisular ineficaz (cerebral) relacionada con hemorragia o vasoespasmo

Percepción sensorial perturbada relacionada con las restricciones impuestas médicamente (precauciones por aneurisma)
Ansiedad relacionada con la enfermedad y/o restricciones impuestas por razones médicas (precauciones por aneurisma)

Diagnóstico de Enfermería para Nivel de Conciencia Alterado

Ineficacia en la limpieza de las vías respiratorias relacionada con un nivel de conciencia alterado
Riesgo de lesiones relacionado con la disminución del nivel de conciencia
Volumen de líquido deficiente relacionado con la incapacidad de tomar líquidos por vía oral
Membrana mucosa oral deteriorada relacionada con la respiración bucal, ausencia de reflejo faríngeo y alteración en la ingesta de líquidos
Riesgo de integridad cutánea deteriorada relacionado con la inmovilidad
Integridad del tejido alterada de la córnea relacionada con un reflejo corneal disminuido o ausente
Termorregulación ineficaz relacionada con daño al centro hipotalámico
Eliminación urinaria deteriorada (incontinencia o retención) relacionada con un deterioro en la percepción y el control neurológico
La incontinencia intestinal relacionada con la alteración en la percepción y el control neurológico y también relacionada con cambios en la entrega nutricional
métodos
Percepción sensorial alterada relacionada con discapacidad neurológica
Procesos familiares interrumpidos relacionados con la crisis de salud

Diagnóstico de enfermería para paciente con presión intracraneal aumentada

Despeje de las vías respiratorias ineficaz relacionado con reflejos protectores disminuidos (tos, arcada)
 Patrones de respiración ineficaces relacionados con disfunción neurológica (compresión del tronco encefálico, desplazamiento estructural)
Perfusión tisular cerebral ineficaz relacionada con los efectos de un aumento de la PIC
Volumen de líquido deficiente relacionado con la restricción de líquidos
Riesgo de infección relacionado con el sistema de monitoreo de ICP (catéter fiberóptico o intraventricular)
Diagnóstico de enfermería para craniectomía
Perfusión cerebral ineficaz relacionada con edema cerebral
Riesgo de temperatura corporal desequilibrada relacionado con daño al hipotálamo, deshidratación e infección
Potencial para intercambio gaseoso deteriorado relacionado con hipoventilación, aspiración e inmovilidad
Percepción sensorial alterada relacionada con edema periorbital, apósito en la cabeza, tubo endotraqueal y efectos de la PIC
Trastorno de la imagen corporal relacionado con el cambio en la apariencia o discapacidades físicas

Diagnóstico de enfermería para la epilepsia

Riesgo de lesiones relacionado con la actividad convulsiva
Miedo relacionado con la posibilidad de convulsiones
Estrategias individuales ineficaces para afrontar el estrés impuesto por la epilepsia
Conocimiento deficiente relacionado con la epilepsia y su control

Diagnóstico de enfermería para lesión cerebral

Despeje de las vías respiratorias ineficaz e intercambio de gases alterado relacionado con lesiones cerebrales

Perfusión cerebral ineficaz relacionada con aumento de la PIC, disminución de la PCP y posibles convulsiones
Volumen de líquido deficiente relacionado con la disminución del nivel de conciencia y la disfunción hormonal
Nutrición desequilibrada, inferior a los requerimientos del cuerpo, relacionada con el aumento de las demandas metabólicas, restricción de líquidos y inadecuada.
ingesta
Riesgo de lesión (autodirigido y dirigido a otros) relacionado con convulsiones, desorientación, inquietud o daño cerebral
Riesgo de temperatura corporal desequilibrada relacionado con mecanismos de regulación de temperatura dañados en el cerebro
Riesgo de integridad cutánea deteriorada relacionado con el reposo en cama, hemiparesia, hemiplegia, inmovilidad o inquietud
Procesos de pensamiento perturbados (déficits en la función intelectual, comunicación, memoria, procesamiento de información) relacionados con el cerebro
lesión
Patrón de sueño perturbado relacionado con la lesión cerebral y chequeos neurológicos frecuentes
Procesos familiares interrumpidos relacionados con la falta de respuesta del paciente, la imprevisibilidad del resultado, el prolongado período de recuperación, y
la discapacidad física residual del paciente y el déficit emocional
Conocimiento deficiente sobre lesiones cerebrales, recuperación y el proceso de rehabilitación

Estos son planes de atención de enfermería individualizados para varios diagnósticos de enfermería.

Intolerancia a la actividad

Confusión Aguda
Dolor Agudo
Ansiedad
Estrés por el Rol de Cuidador

Estreñimiento
Dolor Crónico
Disminución del Gasto Cardíaco

Volumen de líquido deficiente

Conocimiento Deficiente

Diarrea
Imagen corporal perturbada
Procesos de pensamiento perturbados

Volumen de líquido en exceso

Fatiga
Hipertermia
Hipotermia
Nutrición desequilibrada: menos de los requisitos del cuerpo

Nutrición desequilibrada: Más que los requerimientos del cuerpo

Intercambio de gases alterado

Membrana mucosa oral deteriorada

Movilidad física comprometida

Dificultad para tragar

Integridad Tisular (Piel) Deteriorada

Eliminación urinaria deteriorada

– Incontinencia urinaria funcional

– Incontinencia Urinaria Refleja

– Incontinencia urinaria por esfuerzo

– Incontinencia Urinaria de Urgencia

Comunicación Verbal Deteriorada
Ineficacia en la limpieza de las vías aéreas

Patrón de respiración ineficaz

Estrategias de afrontamiento ineficaces

Manejo ineficaz del régimen terapéutico

Perfusión de Tejidos Ineficaz
Respuesta a la alergia al látex

Desamparo
Riesgo de Aspiración
Riesgo de caídas
Riesgo de infección
Riesgo de Lesión
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable

Déficit de Autocuidado

Retención urinaria
HIPOTERMIA

Se requiere una evaluación para distinguir posibles problemas que puedan haber llevado a la hipotermia.

Evaluación Razonamientos

Los factores causales guían el tratamiento apropiado. Los pacientes mayores tienen una disminución
Evalúe situaciones precipitantes y
tasa metabólica y respuesta de temblor reducida; por lo tanto, los efectos del frío pueden
factores de riesgo.
no se manifestará de inmediato.

Para pacientes alerta, la temperatura oral se considera más confiable que la timpánica o
Anote y supervise al paciente
axilar. Para pacientes hipotérmicos, la temperatura central se puede monitorear utilizando un
temperatura.
catéter de arteria pulmonar o catéter de vejiga sensible a la temperatura.

Monitoree la frecuencia cardíaca del paciente La frecuencia cardíaca y la presión arterial disminuyen a medida que progresa la hipotermia. Hipotermia moderada a severa

ritmo y BP. aumenta el riesgo de fibrilación ventricular, junto con otras disritmias.

Evaluar al paciente para

drogaabusouso Estos grupos de medicamentos contribuyen a la vasodilatación y a la pérdida de calor.
incluyendoantipsicóticosopioides, y
alcohol.

Evalúe la nutrición del paciente y La mala nutrición contribuye a disminuir las reservas de energía y restringe el cuerpo.
peso. capacidad de generar calor mediante el consumo calórico.

La hipotermia inicialmente precipita la constricción vascular periférica como un

mecanismo compensatorio para minimizar la pérdida de calor de las extremidades. La piel del paciente
Evaluar los periféricos del paciente
se verá pálido y fresco para eltocarcon llenado capilar retrasado. Como hipotermia
perfusión a intervalos frecuentes.
avances, se produce vasodilatación, aumentando la pérdida de calor. La piel del paciente se vuelve
cálido y menos pálido. El paciente puede comenzar a quitarse la ropa y las cobijas de la cama.

La disminución de la producción puede indicardeshidratacióno por una mala perfusión renal. Evitar el líquido
Monitorear la ingesta de fluidos yorinasalida
sobrecarga para prevenir el edema pulmonar,neumoníay gravando ya un
(y/o presión venosa central).
estado cardíaco y renal comprometido.
 Verificar porelectrolitos
arterialsangregases y oxígeno La acidosis puede surgir de la hipoventilación y la hipoxia.
saturación por oximetría de pulso.

Evalúa la presencia de
congelación, si el paciente ha tenido La hypothermia severa genera cristales de hielo que se forman dentro de las células. Las células eventualmente

exposición prolongada al frío estallar y morir.

medio ambiente.

Evaluar la disposición del paciente para

llegar a una instalación de baño, ambos Esto permite que la enfermera planifique la asistencia.
independientemente y con asistencia.

Evalúe el patrón típico del paciente de

micción y ocurrencia Esta información es la fuente para un programa de aseo individualizado.
de incontinencia.

Intervenciones de Enfermería

Las siguientes son las intervenciones de enfermería terapéuticas para la hipotermia:

Intervenciones Razonamientos

Regule la temperatura ambiente o reubique Estos métodos proporcionan un calentamiento más gradual del cuerpo.
el paciente a un ajuste más cálido. Mantener al paciente El calentamiento rápido puede inducir fibrilación ventricular. La humedad promueve
y sábanas secas. pérdida de calor por evaporación.

La temperatura corporal no debe aumentar más que unos pocos grados por
Controla la fuente de calor de acuerdo con el paciente. hora. La vasodilatación ocurre a medida que la temperatura central del paciente aumenta.
respuesta física. lo que lleva a una disminución de la presión [Link]ónacidosis metabólica, y
las disritmias son complicaciones del recalentamiento.

Proporcionar cobertura extra (calentamiento pasivo), como

ropa y mantas; cubrir a pacientes postoperatorios Las mantas calientes proporcionan un método pasivo para recalentar.
con mantas retentoras de calor.
 Proporcione líquidos orales calientes para pacientes alerta. Los fluidos calientes producen una fuente de calor.

Proporcionar fuente de calor extra:

Lámpara de calor, calentador radiante

Almohadillas térmicas, colchón o mantas Estas medidas aumentan la temperatura central y mejoran la circulación.
El calentamiento central se indica cuando la temperatura corporal está por debajo de 30 °C (86
Inmersión en un baño tibio
°F)
Oxígeno calentado y humectado

Fluidos intravenosos tibios o lavado

fluidos

Evite frotar, restregar o masajear manualmente

Frotar puede dañar aún más el tejido congelado.
áreas de congelación.

Explique todos los procedimientos y tratamientos al paciente.

Se necesitan explicaciones repetidas para evitarconfusión.
y ASÍ.

Patrón de respiración ineficaz

Patrón de respiración ineficaz:Inspiración y/oexpiraciónque no proporciona una ventilación adecuada.

Puede estar relacionado con

Parálisis ascendente
Disminuir pulmón

Posiblemente evidenciado por

Expansión torácica alterada

Cianosis
Los cambios en la profundidad respiratoria

ABGs anormales

Resultados Deseados

El cliente mantendrá un funcionamiento efectivopatrón de respiración.

 Intervenciones de enfermería Justificación

Evalúe la frecuencia, simetría y profundidad de

Debilidad progresiva de los músculos inspiratorios y espiratorios
respiración. Observado por un aumento en el trabajo de
puede llevar a una dificultad respiratoria que puede hacer necesario el requerimiento de
respirar y evaluar el color de la piel, la temperatura,
para la ventilación mecánica.
llenado capilar.

Observe señales de problemas respiratoriosfatigastal como

Puede indicar fallo respiratorio neuromuscular o disminución de los pulmones
falta de aliento, disminución de la atención
capacidad.
y tos afectada.

La acumulación de secreciones y el aumento de la resistencia de las vías respiratorias pueden obstaculizar

Auscultar los sonidos pulmonares en busca de cambios y
eldifusiónde gases que resultan en complicaciones de las vías respiratorias tales como
notifica al médico de inmediato.
como neumonía.

Evaluar la saturación de oxígeno y revisar al cliente Determina el estado de oxigenación y proporciona información sobre el
resultados de gases en sangre arterial. eficacia de la ventilación dada o la necesidad de ajustar los parámetros.

Aumenta la expansión pulmonar ytosel esfuerzo minimiza el trabajo de

Mantenga la cabeza de la cama elevada alrededor de 35-45°
la respiración y el riesgo de aspiración de secreciones.

Realizar fisioterapia torácica que incluye

drenaje postural Facilita la movilización y la eliminación de secreciones de las vías respiratorias.
vibración, giro, respiración profunda y tos
ejercicios.

La ventilación mecánica puede ser necesaria por un período prolongado para

Anticipar la necesidad de ventilación mecánica como apoyar la función pulmonar y una oxigenación adecuada. Descubrimiento de
ordenado. la ventilación mecánica ocurre cuando los músculos respiratorios pueden
mantener la respiración espontánea y asegurar una adecuada oxigenación de los tejidos.

Aspirar secreciones según sea apropiado, especialmente si

el cliente está intubado o sometido Promueve la adecuada eliminación de secreciones y previene la aspiración.
una traqueostomía.

Dolor Agudo

Dolor AgudoExperiencia sensorial y emocional desagradable que surge de un daño tisular real o potencial o se describe en términos de
tal daño; aparición súbita o gradual de cualquier intensidad, desde leve hasta grave, con un final anticipado o predecible y una duración de <6

meses.
Puede estar relacionado con

Agente biológico lesivo (inflamación denervios)

Posiblemente evidenciado por

Comunicación dedolordescriptores de incomodidad en las extremidades

Comportamiento de guarda

Respuestas autonómicas de diaforesis

Alteración enmúsculotono
Taquipnea

Resultados Deseados

Tarifas para niñosdolorcomo menos que (especificar la calificación de dolor y la escala utilizada).

Intervenciones de Enfermería Justificación

Determina la extensión del dolor o la presencia

Evaluar el nivel de dolor y la capacidad para participar en actividades.
de parálisis progresiva.

Identifique la percepción del niño sobre la palabra "dolor" e indague a los miembros de la familia.
Facilita mejor la comunicación entre
qué palabra usa el niño en casa; Utilizar una escala de dolor apropiada para el niño
el niño/la familia y la enfermera.
edad y nivel de desarrollo.

Administre analgésicos según la evaluación del dolor y el estado respiratorio; Elimina o controla el dolor y proporciona
Monitorear los efectos secundarios después de la administración. comodidad.

Proporcione apoyo a las extremidades y mantenga la cama limpia y cómoda utilizando huevo.
Aumenta la comodidad y disminuye los riesgos para
crea un colchón y acolchado para las prominencias óseas según sea necesario; Reubicar al cliente
cada 2 horas, utiliza una buena alineación postural, ayuda con el rango de movimiento pasivo.
daño en la piel.

Aplica un compresa caliente y húmeda en las áreas dolorosas según sea necesario.
Promueve la circulación en la zona y
alivia el dolor.

Asegurar a los padres y al niño que el dolor Proporciona información sobre la longitud de
disminuye a medida que la función motora lentamente el dolor temporal podría anticiparse a
mejorar o resolver. continuar.

Identifique medidas preventivas del dolor las 24 horas; observe el comportamiento y Promueve la identificación inmediata del dolor
signos fisiológicos de dolor. que mejora el alivio eficiente del dolor.
Movilidad física deteriorada

Movilidad física deteriorada: Limitación en el movimiento físico independiente y intencionado del cuerpo o de uno o más extremidades.

Puede estar relacionado con

Deterioro neuromuscular

Posiblemente evidenciado por

Parálisis
Incapacidad para moverse intencionalmente dentro del entorno físico, incluyendo movilidad en cama, transferencia y ambulación.

ROM limitado
Disminuidomúsculofortaleza y control
Trauma por caídas

Resultados Deseados

El cliente tendrá una mejor fuerza y función de la extremidad afectada.

El cliente demostrará el uso de dispositivos adaptativos para aumentar la movilidad.

Intervenciones de enfermería Justificación

Entender el nivel particular guía el diseño de la mejor opción posible

Evalúe la fuerza motora o el nivel funcional de movilidad.
plan de gestión.

Monitorear las necesidades nutricionales a medida que se asocian con Una buena nutrición también proporciona la energía necesaria para participar en un
inmovilidad. actividades de ejercicio o rehabilitación.

Coloque al cliente en una posición de comodidad. Proporcione Promueve la relajación y previene el desarrollo de úlceras por decúbito
cambios de posición frecuentes según se toleren. úlceras.

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se administra en el

Administre heparina según lo indicado.
profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Proporcione acolchado a las prominencias óseas como el codo Mantener la extremidad en una posición fisiológica reduce el riesgo
y tacones. de úlceras por presión.

Realizar rango de movimiento activo, pasivo e isotónico Mejora la movilidad articular, estimula la circulación y mejora los músculos
 ejercicios según corresponda. tono.

Evalúe la necesidad de dispositivos de asistencia y proporcione un

Utilización correcta de sillas de ruedas, bastones, barras de transferencia y otros
entorno seguro p. ej., cama en posición baja y lateral
la asistencia puede promover la movilidad y reducir el riesgo de caídas.
rápido arriba.

Proporcione períodos de descanso entre actividades. Considere

Los períodos de descanso son esenciales para conservar energía y evitar la fatiga.
técnicas de ahorro de energía.

Ayudar al cliente y a sus familias a establecer metas en

Aumenta la sensación de anticipación de progreso o mejora y
participación con actividades, ejercicio y posición
promueve la independencia.
cambios.

Formula un plan de tratamiento con intervenciones específicas para

Considera la necesidad de asistencia en el hogar (por ejemplo, física
mejorar la función muscular y volver a entrenar en la realización de actividades de
terapia y terapia ocupacional.
actividades diarias (ADLs).

Eliminación urinaria comprometida

Eliminación urinaria deterioradaAlteración en la eliminación urinaria.

Puede estar relacionado con

Alteración neuromuscular

Posiblemente evidenciado por

Retención urinaria
Parálisis

Resultados Deseados

El cliente establecerá patrones de eliminación urinaria rutinarios.

Intervenciones de Enfermería Justificación

Evalúa el grado progresivo de parálisis y su efecto en la orina Proporciona datos sobre el efecto de la disfunción motora que
eliminación. viaja hacia arriba desde las extremidades.

Monitorear la ingesta y la salida cada 4 a 8 horas Proporciona monitoreo de la relación I&O y presencia deurinario
 y palparvejigacada 2 horas; evaluar si hay nublado, fétido- retención o infección a medida que progresa la parálisis.
olor a orina.

Si es necesario, inserte un catéter urinario de permanencia para mantener

Alivia la distensión de la vejiga y la retención urinaria.
eliminación.

Asistir al cliente en el programa de rehabilitación de eliminación urinaria; Promueveorinaeliminación y retorno a un patrón normal
realizar la maniobra de Crede de manera amable si es necesario. lo antes posible.

Apoya la eliminación urinaria y el regreso a la línea base

Educar a los padres en el programa para restaurar la función urinaria. patrón sin retención y posible
infección de la vejiga urinaria.

Instruya a los padres a mantener la ingesta de líquidos y monitorear la salida Mantiene el equilibrio de I&O y una ingesta adecuada para promover
en relación con la admisión. producción urinaria.

Instruya a reportar cualquier reducción o ausencia de orina Evita complicaciones de la impairición neuromuscular de
eliminación. enfermedad y efecto en la función de la vejiga urinaria.

Ansiedad

Ansiedad:Sensación vaga e incómoda de malestar o temor acompañada de una respuesta autónoma.

Puede estar relacionado con

Cambio en el estado de salud y amenaza al autoconcepto.

Posiblemente evidenciado por

Aumento de la aprehensión a medida que la condición empeora y la parálisis se propaga

Expresó preocupación y temor por los efectos permanentes de la enfermedad.

Tratamientos durante la hospitalización

Expresó una sensación de mayor impotencia e incertidumbre

Resultados Deseados

Los padres y el hijo verbalizan una disminución en los sentimientos de ansiedad.

 Intervenciones de enfermería Justificación

Determina la extensión de la ansiedad y la necesidad de intervenciones,

Evalúe la fuente y el nivel de ansiedad,
las fuentes pueden incluir miedo e incertidumbre sobre el tratamiento y
cómo se manifiesta la ansiedad y necesidad
recuperación, culpa por la presencia de enfermedad, posible pérdida de
para información que lo aliviará.
rol y responsabilidad parental durante las hospitalizaciones.

Facilitar la expresión de preocupaciones y una oportunidad para

Proporciona una oportunidad para liberar sentimientos, asegurar
realizar consultas sobre la condición y rehabilitación
información necesaria para superar la ansiedad.
del niño enfermo.

Permite el cuidado y apoyo del niño en lugar de aumentar la ansiedad

Animar a los padres a quedarse con el niño y en el
eso es causado por la ausencia y la falta de conocimiento sobre el niño
cuidado del niño.
condición.

Comunicar terapéuticamente con padres e hijos

Fomenta un ambiente de apoyo.
y responder preguntas de manera calmada y honesta.

Ayudar a los padres y al niño a reconocer mejoras

Promueve una actitud positiva y una perspectiva optimista para la recuperación.
resultando de tratamientos.

Permitir que el niño participe en su propio cuidado dependiendo

Fomenta la independencia y el control y preserva
sobre la capacidad y el grado de parálisis; permitir hacer
estado de desarrollo.
elecciones informadas sobre ADL tan pronto como sea posible.

Enseñar a los padres y al niño sobre la condición de la enfermedad y Proporciona información para aliviar la ansiedad mediante el conocimiento de lo que hay que hacer.

manifestación. esperar.

Discuta cada procedimiento o tipo de may

terapia, efectos de cualquier prueba diagnóstica a los padres y Reduce el miedo a lo desconocido, lo que aumenta la ansiedad.
niño según su edad.

Enseñar a los padres y al niño que el grado de gravedad varía

pero la debilidad motora y la parálisis comienzan
Proporciona información sobre el curso habitual de la enfermedad y su duración
con extremidades y moverse hacia arriba con la cima
de enfermedad.
alcanzado en 3 semanas y mejora vista de 4 a 8
semanas.

Aclare cualquier información y responda preguntas de manera sencilla

Previene la ansiedad innecesaria resultante de un conocimiento incorrecto
términos y utilizar ayudas visuales para refuerzo
o creencias o inconsistencias en la información.
si es útil.

Riesgo de crianza alterada

Riesgo de Crianza Alterada: En riesgo de la incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno que
promueve el crecimiento y desarrollo óptimos del niño.

Puede estar relacionado con

Enfermedad

Posiblemente evidenciado por

Verbalización de la disminución de las interacciones con el niño hospitalizado y la incapacidad para proporcionar cuidados

Falta de control sobre la situación

Solicitud de información sobre habilidades de crianza para un período de recuperación prolongado o discapacidad residual permanente

Resultados Deseados

Los padres participarán en el cuidado del niño.

Intervenciones de enfermería Razonamiento

Evaluar la presencia de permanente

discapacidad o posibilidad de recuperación a largo plazo y efecto en Identifica factores asociados con un largo periodo de recuperación.
padres.

Identifica el potencial de privación social de los padres

Anime a los padres a expresar sentimientos y necesidades insatisfechas
y desarrollo de estrategias para lograr resultados realistas
y la capacidad de cumplir y desarrollar las autoexpectativas.
expectativas.

Fomentar y alabar comportamientos parentales positivos; apoyar

cualquier participación en la atención o en la toma de decisiones en nombre de Reduce la ansiedad y mejora el aprendizaje sobre las necesidades del niño
el y cuidado.
niño.

Fomentar actividades de contacto y juego

Mejora la comodidad y los comportamientos parentales positivos.
entre padres e hijo.

Enseñar sobre el programa de terapia física Facilita la recuperación muscular y previene contracturas
incluyendo ROM, ejercicios, entrenamiento de marcha, ortesis (referir y discapacidad permanente, promueve un sentido de confianza y
como se indica). control.

Continúe informando y apoyando a los padres durante el Ofrece tranquilidad de que la recuperación es lenta y conserva
período de recuperación (proporcionar números de teléfono). reservas emocionales parentales.
 Referencia al síndrome de Guillain-Barré
Proporciona información y apoyo de aquellos con experiencia
Grupo de apoyo para asistencia o agencias comunitarias para
con la enfermedad.
apoyo.

Perfusión tisular ineficaz(Cerebral)

Perfusión tisular ineficaz: Disminución del oxígeno que resulta en la falta de nutrientes para los tejidos a nivel capilar

Puede estar relacionado con

Aumento de la presión intracraneal

Edema cerebral

Posiblemente evidenciado por

Delirio, alucinaciones
Somnolencia
Hipercapnia

Resultados Deseados

El niño tendrá signos vitales que volverán a la normalidad; el niño está alerta y orientado: la función motora, cognitiva y sensorial está

dentro de parámetros aceptables para la edad del niño; específico normalorinagravedad.

Intervenciones de enfermería Justificación

Aumento sistólicosangrepresión acompañada de

Monitorear los signos vitales y el estado neurológico. diastólica en disminuciónsangrela presión es una señal ominosa
de ICP aumentado.

Signos y síntomas que indican un aumento en la PIC

Observe cualquier signo de aumento de la presión intracraneal. incluir dolor de cabeza, somnolencia, disminución de la alerta,
vómitos, fontanela abultada (infantes).

Evaluar la rigidez nucal, los espasmos, el aumento de la inquietud, y Estos son signos de irritación meníngea, que pueden
irritabilidad. sucede debido a una infección.

Observe el aumento de inquietud, gemidos y protección.

Estas señales no verbales pueden indicar un aumento de la PIC
comportamientos.
[Link] potenciar el aumento
 ICP.

Determina la presencia de hipoxia e indica

Monitorear los gases arteriales en sangre (ABGs) y la saturación de oxígeno.
necesidades de terapia.

Mantener la cabeza o el cuello en posición media, proporcionar una pequeña almohada para
Girar la cabeza hacia un lado comprime la yugular
venas e inhibe el drenaje venoso, lo que a su vez
apoyo.
aumentando el ICP.

Durante el reposicionamiento, evita doblar la rodilla y empujar los talones. Estas actividades aumentan la presión intra-tórax y
contra el colchón. presiones intraabdominales, aumentando así la PIC.

Produce un efecto relajante que disminuye lo adverso

Proporcionar medidas de confort y disminuir los estímulos externos como
respuesta fisiológica y promueve el descanso para mantener
entorno tranquilo, voz suave y toque gentil.
o menor ICP.

Promueve el drenaje venoso de la cabeza, por lo tanto

Elevar la cabecera de la cama 30° y evitar el cuelloflexióny
reduciendo la congestión cerebral y el edema y el riesgo de
flexión de cadera.
ICP aumentado.

Reduce la hipoxia, lo que puede aumentar el volumen sanguíneo.

Administra oxígeno según sea necesario.
promueve la vasodilatación cerebral y eleva la PIC.

Administrar medicamentos según lo indicado:

Se utiliza para tratar el edema cerebral promoviendo el cerebral

Diurético osmóticoMannitol (Osmitrol) flujo sanguíneo

Anticonvulsivos:Diazepam(Valium) Se utiliza para controlar las convulsiones relacionadas con el aumento

presión intracraneal.
ofenitoína (Dilantin)

Hipertermia

HipertermiaTemperatura corporal elevada por encima del rango normal.

Puede estar relacionado con

Infección
Regulación de temperatura anormal

Posiblemente evidenciado por

 Temperatura corporal por encima del rango normal

Piel caliente y sonrojada

Aumento de la frecuencia cardíaca

Aumento de la frecuencia respiratoria

Convulsiones

Resultados Deseados

El niño recuperará y mantendrá la temperatura corporal dentro de un rango normal.

Intervenciones de enfermería Justificación

Una historia de meningitis viral aséptica generalmente comienza con un inicio

Evalúa de cerca los signos vitales del niño. defiebrehasta 104°F. Comohipertermiaprogresos, RRHH y BP
también aumenta.

Evaluar signos dedeshidrataciónsecoboca

La temperatura corporal elevada aumenta la tasa metabólica, por lo tanto
ojos hundidos, fontanela hundida, bajo
aumenta la pérdida de fluidos insensibles.
salida de orina concentrada.

El temblor puede ocurrir debido a una rápida reducción de la temperatura que

Disminuir gradualmente la temperatura. puede resultar en un efecto rebote y aumentar la temperatura en su lugar
baja la temperatura.

Disminuye la temperatura al liberar calor por conducción y

Realizar esponja tibia.
convección.

Previenedeshidrataciónevitar la sobrecarga de fluidos debido al riesgo de

Mantenga una ingesta adecuada de líquidos según lo tolerado.
edema cerebral.

Antibióticosse dan para tratar las causas subyacentes de la inflamación

Administre antibióticos según sea necesario.
y así prevenir la ocurrencia de actividad convulsiva.

Los antipiréticos disminuyenfiebrey

disminuircerebrodemanda de oxígeno como
Administrar antipiréticos según sea necesario.
la fiebre aumenta la demanda metabólica cerebral.

Percepción sensorial alterada

Percepción sensorial alterada: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos entrantes acompañado de una disminución, exageración,

respuesta distorsionada o deteriorada a tales estímulos

Puede estar relacionado con

Disminución del nivel de conciencia

Edema cerebral
Aumento de la PIC

Hidrocefalia

Posiblemente evidenciado por

Sensorio alterado

Resultados Deseados

El niño mantendrá un nivel de conciencia normal.

Intervenciones de enfermería Razonamiento

La escala de coma de Glasgow es una forma confiable y objetiva de medir el

Evaluar el nivel de conciencia utilizando pediatría
motor, señales verbales y sensoriales relacionadas con LOC. Neurológico
Escala de coma de Glasgow.
la evaluación ayuda a determinar la gravedad del daño en la meningitis.

Se pueden requerir cambios adicionales o modificaciones en el tratamiento una vez que el

LOC disminuye aún más. Cambio en la mentación, convulsiones,

Observe y notifique al médico por persistente
deterioro en el nivel de conciencia.
aumentadopresión arterial(BP), bradicardia o respiratoria
las anomalías pueden indicar un aumento de la PIC con disminución cerebral
presión de perfusión.

Evalúe si hay signos de edema cerebral, como La anoxia, la vasodilatación o la estasis vascular pueden llevar a un edema cerebral
mareos, dolor de cabeza, respiración irregular, dolor de cuello debido al aumento intracelular ylíquido extracelularen
náuseas o vómitos. el cerebro a medida que avanzan los síntomas.

Evaluar la capacidad para seguir instrucciones simples o complejas La función cognitiva deteriorada ocurre con el hemisferio cerebral
comandos. involucramiento.

Evalúe la presencia o ausencia de reflejos protectores: La ausencia de reflejos es un signo tardío indicativo de un aumento de la presión intracraneal (PIC).
tragar, toser, parpadear, toser.

Evalúe si hay signos de irritación meníngea como Los signos meníngeos son el resultado de la meninge y la raíz espinal
dolor de cabeza inflamación y/o acumulación de exudados infecciosos y son cardinales
posición, signo de Kernig, signo de Brudzinski. características de la irritación meníngea.
 Elevar la cabecera de la cama de 30° a 45° con el cliente.
Promueve el drenaje venoso del cerebro y ayuda a disminuir la PIC.
cabeza en posición neutral.

La orientación a la realidad frecuente es importante para promover la cognición

Reorientar al cliente al entorno, según sea necesario.
función.

Asistir con pruebas diagnósticas:

Electroencefalograma
Los siguientes exámenes diagnósticos se realizan para evaluar cerebral
Punción lumbar para LCR
presionar e identificar la presencia de organismos infecciosos.
La resonancia magnética (RM)
tomografía computarizada (TC), o

ventriculograma

Iniciarconvulsiónprecauciones: observar y proporcionar Proporcionando atención adecuada y precisa durante unconvulsiónpreviene

cuidado duranteconvulsión. complicación y más daño cerebral.

Mantenga un ambiente tranquilo y mantenga las luces Previene la estimulación que puede causar o precipitar un episodio de
dim. convulsión.

Evaluaralumnotamaño cada 3 horas durante las primeras 24 El aumento de la presión intracraneal (PIC) resultará en desigualdadalumnotamaños
horas y, por lo tanto, cada 6 horas. dilatado fijoalumno.

Cambios enincautaciónel patrón significa la necesidad de adicional

evaluación neurológica, medicamentos anticonvulsivos, y
Observe y documente el patrón y la frecuencia reevaluación del [Link]ónsuele suceder antes de un aumento
deconvulsió[Link] al médico deconvulsiónactividad. en la presión intracraneal (PIC). El tratamiento adecuado de la infección ayudará a
mitigar el deterioro adicional y mantener la presión intracraneal
dentro de los límites normales.

Permitir a los padres participar en el cuidado del niño. Apoyar una mejor adaptación y disminuiransiedad.

Los anticonvulsivos se utilizan tanto como profilaxis como tratamiento. Terapia.

Administrar y monitorearanticonvulsivosniveles de alfombra. implica mantener niveles terapéuticos de sangre para evitar la ocurrencia de
convulsiones.

Conocimiento Deficiente

Conocimiento Deficiente:Ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

Puede estar relacionado con

Falta de exposición a la información.

Posiblemente evidenciado por

Solicitud de información sobre medicamentos, signos, síntomas y comportamientos a reportar

Cuidado general durante la convalecencia del infante/niño

Resultados Deseados

Los padres verbalizan la comprensión de la causa y el plan de tratamiento.

Intervenciones de enfermería Justificación

Evaluar el conocimiento de la enfermedad y el método

Promueve un plan de instrucción que sea realista para asegurar el cumplimiento
para controlar y resolver enfermedades; disposición y
con régimen médico; previene una repetición de información.
interés de los padres por implementar cuidado.

Proporcione información y explicaciones de manera clara

lenguaje que sea comprensible; usar Asegura el entendimiento basado en la disposición y capacidad para aprender; visual
imágenes, folletos, cintas de video, modelo en el SIDA refuerza el aprendizaje.
enseñanza sobre enfermedades.

Enseñar sobre la administración de medicamentos, incluyendo

Proporciona información para el cumplimiento en la terapia de medicación a
(especificar: acción de los medicamentos, dosis, frecuencia de administración)
prevenir o tratar infecciones yconvulsiónactividad resultante de
efectos secundarios
la enfermedadmeningitis bacterianase trata conantibióticosy viral
medicamentos); proporcionar instrucciones escritas y
la meningitis puede ser tratada con antibióticos hasta el diagnóstico
programa a seguir e informar a administrar completo
se establece.
curso de antibiótico para el niño.

Asistir en la planificación de alimentaciones y/o en el desarrollo de menús para

incluir líquidos nutritivos, Promueve una nutrición óptima de manera progresiva según lo tolerable.
calorías y cuatro grupos básicos para el grupo de edad.

Refuercen a los padres para hacer un seguimiento y evaluar Promueve la identificación deaudienciapérdida (lesión del octavo par craneal
posible discapacidad auditiva. nervio causado por meningitis.

Informar a los padres sobre los beneficios de la rutina Puede prevenir la enfermedad; los datos sugieren la incidencia de esta forma de
inmunizaciones con la vacuna H. influenzae (tipo B) la meningitis ha disminuido desde que se introdujo la vacuna;
comenzando a los 2 meses de edad para un total de 3 dosis. puede disminuir la propagación de la infección a los lactantes no vacunados.

Enseñar a promover un descanso adecuado y Descanso importante para la convalecencia y actividades estimulantes necesarias
actividades que proporcionan juego adecuado para la edad y para el desarrollo continuo o para promover la estimulación si
estimulación (especificar). hay un retraso en el desarrollo.

Enseñar a aislar a otros niños en la familia durante 24 Previene la transmisión de bacterias a otros en la familia.
horas si la infección respiratoria está presente o hasta que el
 la cultura es negativa.

Enseñar a informar sobre temperatura elevada, mala alimentación

o anorexia, irritabilidad u otros cambios en el comportamiento Revela signos y síntomas de la presencia o la propagación de una infección.
o nivel de conciencia, disminución en la agudeza auditiva.

Administra antibióticos según lo prescrito

Maneja la infección existente y previene la propagación adicional de la infección
(especificar) tan pronto como se solicite basado
(acción del fármaco).
en el análisis del LCR, cultivos de garganta.

Proporcione ablandadores de heces o laxantes suaves, evite el uso de Previeneestreñimientoy reducir el riesgo de aumento de la PIC debido a
restricciones y prevenir o reducir episodios de llanto. esforzándose por defecar.

Riesgo de Lesión

Riesgo de Lesión:Vulnerable a lesiones como resultado de las condiciones ambientales que interactúan con la capacidad adaptativa y defensiva del individuo.
recursos, que pueden comprometer la salud.

Puede estar relacionado con

Factor interno de función regulatoria neurológica alterada.

Posiblemente evidenciado por

[no aplicable]

Resultados Deseados

El niño no experimentará lesiones

Intervenciones de enfermería Justificación

Evaluar el estado neurológico para incluir el patrón de VS, cambios en Proporciona información que ofrece pistas sobre posibles
conciencia, patrones de comportamiento y respuestas pupilares/oculares cambio en la presión intracraneal causada
adecuado para la edad (medir la circunferencia de la cabeza en el lactante) (especificar) por inflamación del cerebro y asociado
cuando). edema.

La presión intracraneal aumentada

Conecte un monitor cardíaco y respiratorio para evaluar la bradicardia.
disminuir el pulso y la respiración, ampliar el pulso
y hipoxia.
presión con pulso volviéndose irregular y
respiraciones rápidas y superficiales a medida que progresa la PIC
 y el cuerpo intenta disminuir el flujo sanguíneo a
cerebro

Nota cualquierconvulsiónactividad incluyendo inicio, frecuencia, duración y tipo

Previene lesiones durante la convulsión que es un
de movimientos antes, durante o después de la convulsión; acolchar la cama y retirar
complicación de meningitis.
objetos/juguetes de la cama y administrar cualquier anticonvulsivo ordenado.

Proporcione un ambiente tranquilo libre de luces brillantes, minimice lo suave

manejo y cuidado de lactantes/niños, permitir períodos de descanso entre el cuidado Promueve la comodidad y el descanso y reduce la irritabilidad.
o procedimientos, restringir las visitas si está irritable.

Quedarse con el bebé/niño y sentarse cerca Proporciona estimulación limitada al infante/niño durante
y habla en voz baja. etapa aguda de la enfermedad.

Disminuye la presión intracraneal al permitir la sangre

Posición con la cabeza elevada hasta 30 grados y mantener la cabeza
flujo del cerebro por gravedad o cualquier obstrucción
alineación con saco de arena.
de drenaje yugular.

Reubicar cada 2 horas,posicionamientoniño para optimizar la comodidad con HOB

Mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias y previene la obstrucción
ligeramente elevado, sin almohada en la cama, posición de lado si hay rigidez nucal
presente; evitar movimientos bruscos como levantar la cabeza; tener por secreción que aumenta la retención de CO2
oxígeno y equipo de succión a la mano para ser administrado cuando y ICP.
necesario.

Explica las causas del aumento de la PIC y

importancia de prevenir cualquier avance adicional
Permite entender el aumento de la PIC y la vida-
la naturaleza amenazante de tal complicación.
aumentos en la PIC.

Informar a los padres sobre los cambios en la condición, razones para el físico Promueve el conocimiento sobre lo posible
y cambios y efectos mentales de la enfermedad. manifestaciones de la enfermedad y causas.

Proporciona conocimientos sobre las complicaciones de las convulsiones y

Informar sobre la razón de la actividad convulsiva y otros signos y síntomas de
acciones y responsabilidad en la prevención y/o
la enfermedad y el tratamiento que requieren.
tratamiento de esta actividad.

Informar a los padres sobre el riesgo de complicaciones y la necesidad de monitoreo para Permite un cuidado y responsabilidad continuos en
ICP aumentado; revisar signos y síntomas de ICP aumentado. prevención de cambios en el estado neurológico.

Administre antibióticos según lo prescrito

Gestiona la infección existente y previene más.
(especificar) tan pronto como se ordene basado en
propagación de la infección (acción del medicamento).
análisis de LCR, cultivos de garganta.

Administre ablandadores de heces, evite el uso de sujeciones y prevenga o Previene la maniobra de Valsalva que aumentará
reducir episodios de llanto. ICP.
Riesgo de trauma o asfixia

Riesgo de Trauma: El estado en el que un individuo está en riesgo de lesión accidental de tejido (por ejemplo, herida, quemaduras, fractura).

Los factores de riesgo pueden incluir

Debilidad, dificultades de equilibrio; reducidomúsculomano oojocoordinación

Pobrevisión
Sensación reducida
Limitaciones cognitivas o conciencia alterada
Pérdida de grande o pequeñomúsculocoordinación

Dificultades emocionales

Posiblemente evidenciado por

No aplicable. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no ha ocurrido y la enfermería

las intervenciones están dirigidas a la prevención.

Resultados Deseados

Verbalizar la comprensión de los factores que contribuyen a la posibilidad de trauma y/o asfixia y tomar medidas para
corrige la situación.
Identifica acciones o medidas a tomar cuando ocurre una actividad convulsiva.

Identificar y corregir factores de riesgo potenciales en el entorno.

Demostrar comportamientos, cambios en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo y protegerse de lesiones.

Modifique el entorno según lo indicado para mejorar la seguridad.

Mantener el régimen de tratamiento para controlar o eliminar la actividad de convulsiones.

Reconocer la necesidad de asistencia para prevenir accidentes o lesiones.

Intervenciones de enfermería Justificación

Alcance e intensidad de las influencias

Determinar factores relacionados con la situación individual, según lo indicado en los Factores de Riesgo, y la extensión
intervenciones para gestionar amenazas a
del riesgo.
seguridad.

Anote la edad del cliente, género, edad de desarrollo, capacidad de toma de decisiones, nivel de
Afecta la capacidad del cliente para protegerse a sí mismo y
cognición o competencia.
otros, y influye en la elección de
 Intervenciones de Enfermería Rationale

intervenciones y enseñanza.

Alcohol, diversas drogas y otros estímulos

(pérdida de sueño, luces intermitentes, prolongado
la visualización de televisión puede
Averiguar el conocimiento de varios estímulos que pueden precipitar la actividad convulsiva.
aumentaractibrainactividad, por lo tanto
aumentando el potencial de convulsión
actividad.

Esto puede resultar en o exacerbar

Revisar estudios diagnósticos o pruebas de laboratorio para discapacidades y desequilibrios. condiciones, comoconfusióntetania
fracturas patológicas, etc.

Permite al paciente protegerse de

lesión y reconocer cambios que
Explorar y explicar las señales de advertencia de convulsiones (si corresponde) y el patrón habitual de convulsiones. se requiere notificación del médico y
Enseñar a SO a determinar y familiarizarse con las señales de advertencia y cómo cuidar al paciente. intervención adicional. Sabiendo qué hacer
durante y después del ataque de convulsiones. hacer cuando ocurre una convulsión puede prevenir

lesiones o complicaciones y disminuciones

Sentimientos de impotencia del SO.

Previene o minimiza lesiones

cuando las convulsiones (frecuentes o generalizadas)
Utilice y coloque los rieles laterales con la cama en la posición más baja, o coloque la cama contra la pared y ocurren mientras el paciente está en la cama. Nota: La mayoría

piso con almohadilla si las rieles no están disponibles o son inapropiados. los individuos se apoderan en el lugar y si en el
en medio de la cama, es poco probable que la persona sea individual

caer de la cama.

Puede causarquemadurassi el cigarrillo es

Educar al paciente a no fumar excepto bajo supervisión. accidentalmente cayó durante el aura o
actividad de convulsiones.

El uso del casco puede proporcionar protección adicional

Evaluar la necesidad de o proporcionar protección para la cabeza. protección para individuos que sufren
convulsiones recurrentes o severas.

Reduce el riesgo de que el paciente muerda y

Evite usar termómetros que puedan causar roturas. Use un termómetro timpánico. termómetro de vidrio roto o sufrimiento
cuando sea necesario tomar la temperatura. lesión si la actividad convulsiva súbita debería
ocurrir.

Mantener un estricto reposo en cama si se experimentan signos prodrómicos o aura. Explicar la necesidad de El paciente puede sentirse inquieto o necesitar
estas acciones. ambular o incluso defecar durante la aural
fase, eliminando involuntariamente
 Intervenciones de enfermería Razonamiento

yo mismo de un entorno seguro y fácil

observación. Entendiendo la importancia
proporcionar para sus propias necesidades de seguridad puede

mejorar la cooperación del paciente.

No dejes al paciente durante y después de la convulsión. Promueve medidas de seguridad.

Ayuda a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y

reduce el riesgo de trauma oral pero debería

no ser "forzado" o insertado cuando los dientes
Gira la cabeza de lado y succiona la vía aérea según sea necesario. Inserta el bloque de mordida de plástico solo si la mandíbula están apretados debido a problemas dentales y blandos

relajado. puede resultar en daño tisular.

Nota: Las espátulas de madera no deben
ser utilizados porque pueden astillarse y
romper en la boca del paciente.

Apoyar las extremidades reduce

el riesgo de lesiones físicas cuando el paciente
carece de control voluntario de los músculos. Nota: Si
Sostenga la cabeza, colóquela en un área suave, o ayude a la cama si está fuera de la cama. No intente
se intenta restringir al paciente
restringir. durante una convulsión, los movimientos erráticos pueden

aumentar, y el paciente puede hacerse daño a sí mismo o

otros.

Nota la actividad previa a la convulsión, la presencia de aura o comportamiento inusual, tipo de convulsión

actividad (ubicación o duración de la actividad motora, pérdida de conciencia,incontinencia

actividad ocular, deterioro respiratorio o cianosis), y frecuencia o recurrencia.
Ayuda a localizar el área cerebral de
involucramiento.
Observe si el paciente cayó, expresó vocalizaciones, babearon o tuvieron automatismos (labio-

dar golpes, masticar, tirar de la ropa.

Documenta el estado postictal y el tiempo o

Proporcionar control neurológico o de signos vitales después de una convulsión (nivel de conciencia,
completitud de la recuperación a la normalidad
orientación, capacidad para cumplir con órdenes simples, capacidad para hablar; memoria de
estado. Puede identificar medidas adicionales de seguridad
incidentesangrepresión (BP), pulso y frecuencia respiratoria).
preocupaciones a abordar.

El paciente puede estar confundido, desorientado,

y posiblemente amnésico después de la convulsión
Reoriente al paciente después de la actividad convulsiva.
y necesito ayuda para recuperar el control y
aliviaransiedad.

Permitir el comportamiento "automático" postictal sin interferir mientras se proporciona Puede mostrar comportamiento (de motor o
protección del medio ambiente. origen psíquico) que parece inapropiado
o irrelevante para el tiempo y el lugar.
 Intervenciones de enfermería Razón

Intentos de controlar o prevenir la actividad

puede resultar en que el paciente se convierta en

agresivo o combativo.

Puede ser el resultado de un músculo repetitivo

contracciones o síntoma de lesión

Investiga informes dedolor.
incurrido, requiriendo una evaluación adicional o
intervención.

Esta es una emergencia que amenaza la vida que

si no se trata podría causar metabólico
acidosishipertermiahipoglucemia
arritmias, hipoxia, aumento
presión intracraneal
obstrucción y paro respiratorio.
Detectar el estatus epiléptico (una convulsión tónico-clónica tras otra en rápida sucesión).
Se requiere intervención inmediata para
controlar la actividad convulsiva y prevenir
lesión permanente o
muerte. Nota: Aunque las crisis de ausencia
pueden volverse estáticas, no suelen ser
que amenaza la vida.

La terapia farmacológica específica depende de

tipo de convulsión, con algunos pacientes

Realice los medicamentos según lo indicado:
requiriendo politerapia o frecuente
ajustes de medicación.

Los AEDs incrementan el umbral convulsivo por

estabilizando las membranas de las células nerviosas,

reduciendo la excitabilidad de laneuronas

o a través de la acción directa sobre el límbico
sistematálamoyhipotálamo.
El objetivo es la supresión óptima de convulsiones
Antiepilépticofármacos (AEDs)fenitoína (Dilantin)primidona
actividad con la dosis más baja posible de
(Mysoline)carbamazepina(Tegretol)clonazepam (Klonopin), valproico fármaco y con menos efectos secundarios.
ácido (Depakene)divalproex (Depakote), acetazolamida Cerebyx alcanza niveles terapéuticos
dentro de 24 horas y se puede utilizar para
(Diamox)etotoin(Peganone), metsuimida (Celotin), fosfenitoína
carga no emergente mientras se espera por
(Cerebyx) otros agentes para volverse efectivos.
Nota: Algunos pacientes requieren politerapia
o ajustes frecuentes de medicamentos para
controlar la actividad convulsiva. Esto aumenta
el riesgo de reacciones adversas y
problemas de adherencia.

Terapia adyuvante para convulsiones parciales o

una alternativa para pacientes cuando hay convulsiones
Topiramato (Topamax)etossuximidarontin), lamotrigina
no están adecuadamente controlados por otros
 Intervenciones de enfermería Razonamiento

drogas.
(Lamictal)gabapentina(Neurontin)

Potencia y mejora los efectos de

Fenobarbital(Luminal) DEA y permite una dosis más baja para
reducir efectos secundarios.

Utilizado para abortar la actividad de convulsiones

porque actúa por menos tiempo que el Valium

Lorazepam (Ativan) y menos probable que prolongue después de una convulsión

sedación.

Puede usarse solo (o en combinación

confenobarbitalo suprimir estado
actividad de convulsiones. Diastat, un gel, puede ser
Diazepam(Valium, gel rectal Diastat) administrado por vía rectal, incluso en casa
configuración, para reducir la frecuencia de las convulsiones

y necesidad de atención médica adicional.

Puede ser dado para restaurar el metabolismo.

equilibrio si se induce la incautación
Glucosatiamina
porhipoglucemiao alcohol.

El nivel terapéutico estándar puede no ser

Monitorear y documentar los niveles de medicamentos AED, los efectos secundarios correspondientes y la frecuencia de óptimo para el paciente individual si
actividad de convulsiones. se desarrollan efectos secundarios desfavorables o

las convulsiones no están controladas.

Identifica factores que agravan o

Monitorear CBCelectrolitosglucosaniveles.
disminuir el umbral de convulsiones.

Estimulación del nervio vago, haz magnético

terapia o otra intervención quirúrgica
(lobectomía temporal) puede hacerse para
convulsiones intratables o bien localizadas
lesiones epileptogénicas cuando el paciente está
Prepárate paracirugíao implantación de electrodos según lo indicado. discapacitado y en alto riesgo de serios
lesión. Se ha informado de éxito con
cirugía de radio gamma para el
tratamiento de actividad convulsiva múltiple
que de otro modo ha sido difícil de
control.

Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea

Riesgo paraDespeje de vía aérea ineficaz:En riesgo por la incapacidad de eliminar secreciones u obstrucciones de las vías respiratorias.
mantener una vía aérea clara.

Los factores de riesgo pueden incluir

Alteración neuromuscular
Obstrucción traqueobronquial
Deterioro perceptivo o cognitivo

Posiblemente evidenciado por

No aplicable. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no ha ocurrido y la enfermería

las intervenciones están dirigidas a la prevención.

Resultados Deseados

Mantener un patrón respiratorio efectivo con la vía aérea patente oaspiraciónprevisto.

Intervenciones de enfermería Justificación

Asegúrese de que el paciente esté vacíobocade dentaduras o extranjeras

Reduce el riesgo deaspiracióno cuerpos extraños alojándose
objetos si ocurre aura y para evitar masticar chicle y chupar
en la faringe.
pastillas si ocurren convulsiones sin aviso.

Mantener en posición acostada, superficie plana; girar la cabeza de lado Ayuda en el drenaje de secreciones; previene que la lengua de
durante la actividad convulsiva. obstruyendo las vías respiratorias.

Afloje la ropa del cuello, el pecho y el abdomen. Ayuda en la respiración o expansión del pecho.

Si se insertan antes de que se ajuste la mandíbula, estos dispositivos pueden

prevenir la mordedura de la lengua y facilitar la succión o

Proporcionar e insertar una vía aérea de plástico o un rollo suave según se indique y
soporte respiratorio si es necesario. El accesorio de la vía aérea puede ser
solo si la mandíbula está relajada.
indicado después de la cesación de la actividad convulsiva si el paciente está
inconsciente e incapaz de mantener una posición segura de la lengua.

Reduce el riesgo deaspiracióno asfixia. Nota: Riesgo

Aspirar según sea necesario. deaspiraciónes bajo a menos que el individuo haya comido en la última
40 min.

Supervisar el oxígeno suplementario o la ventilación con bolsa según sea necesario Puede disminuir la hipoxia cerebral resultante de la disminución
postictalmente. circulación u oxigenación secundaria a espasmo vascular
durante la convulsión. Nota: Ventilación artificial durante la general
 Intervenciones de enfermería Razonamiento

la actividad convulsiva tiene un beneficio limitado o nulo porque no es

posible mover aire dentro o fuera depulmonesdurante sostenido
contracción de la musculatura respiratoria. A medida que la convulsión disminuye,

la función respiratoria volverá a menos que haya un problema secundario

existe (cuerpo extraño o aspiración).

Presencia de prolongaciónapneapostictalmente puede

Prepárese para intubar o asista con la intubación, si es necesario.
necesita soporte ventilatorio.

Baja Autoestima

Baja Autoestima Situacional: Desarrollo de una percepción negativa del valor personal en respuesta a la situación actual.

Puede estar relacionado con

Estigmas asociados con la condición

Percepción de estar fuera de control

Cambios en los roles sociales

Sentimientos de abandono
Comportamiento inconsistente

Posiblemente evidenciado por

Verbalización sobre el estilo de vida cambiado

Miedo al rechazo; sentimientos negativos sobre el cuerpo

Cambio en la autopercepción del rol

Cambio en los patrones habituales de responsabilidad

Falta de seguimiento o no participación en la terapia

Expresiones de impotencia o inutilidad
Evaluación de uno mismo como incapaz de lidiar con situaciones o eventos

Resultados Deseados

Identificar sentimientos y métodos para hacer frente a la percepción negativa de uno mismo.

Verbalizar un aumento en el sentido de autoestima en relación con el diagnóstico.

Verbalizar una percepción realista y aceptación de uno mismo en un rol o estilo de vida cambiado.
 Expresar una autoevaluación positiva

Demuestra comportamientos para restaurar la autoestima positiva.

Participar en el régimen de tratamiento o actividades para corregir los factores que precipitaron la crisis.

Intervenciones de enfermería Razonamiento

Determinar la situación individual relacionada con la baja autoestima en La verbalización de preocupaciones sobre las implicaciones futuras puede ayudar

las circunstancias presentes. el paciente comienza a aceptar o lidiar con la situación.

Las reacciones varían entre individuos y el conocimiento previo

Explorar sentimientos sobre el diagnóstico, percepción de amenaza a uno mismo.
o la experiencia con esta condición afecta la aceptación de
Fomentar la expresión de los sentimientos.
régimen terapéutico.

Proporciona la oportunidad de resolver problemas, y

proporciona una medida de control sobre la situación. El ocultamiento es
Analizar la posible o anticipada reacción pública a la condición.
destructivo para la autoestima (potencia la negación), bloqueo
Aliente al paciente a abstenerse de ocultar el problema.
progreso en el tratamiento del problema, y puede que en realidad aumente
riesgo de lesiones o respuesta negativa cuando se produce una convulsión.

Concentrarse en aspectos positivos puede ayudar a aliviar sentimientos

Discuta con el paciente sobre los éxitos actuales y pasados.
de culpa y autoconciencia y ayudar al paciente a comenzar a
fortalezas.
aceptar la manejabilidad de la condición.

La participación en tantas experiencias como sea posible puede

Evitar sobreproteger al paciente; fomentar
disminuirdepresiónsobre limitaciones. Observación y
actividades, proporcionando supervisión y monitoreo cuando
puede ser necesario proporcionar supervisión para actividades como
indicado.
gimnasia, escalada y deportes acuáticos.

Expectativas contradictorias o desfavorables de SO pueden

Conocer las actitudes o capacidades de SO. Ayudar al individuo
afectar el sentido de competencia y la autoestima del paciente y
darse cuenta de que sus sentimientos son normales; sin embargo, la culpa y
interferir con el apoyo recibido de SO, limitando el potencial
la culpa no es útil.
para una gestión óptima y crecimiento personal.

Tensión yansiedadentre los cuidadores es contagioso y puede

Elaborar el efecto positivo de que el personal y el SO permanezcan calmados
durante la actividad de convulsión.
ser transmitido al paciente, aumentando o multiplicando
percepciones negativas propias del individuo sobre la situación o sí mismo.

Proporciona la oportunidad de obtener información, apoyo e ideas

para lidiar con problemas de otros que comparten similitudes
Referir al paciente y a su familiar al grupo de apoyoFundación
de Epilepsia experiencias. Nota: Algunos perros de servicio tienen la capacidad de sentir
de América,Asociación Nacional deEpilepsiaCentros, o predecir la actividad de convulsiones, permitiendo al paciente instituir medidas de seguridad
y el Centro Nacional de Perros de Servicio de la Sociedad andDelta.
medidas, aumentando la independencia y el sentido personal de
control.

Hablar y explicar la derivación para psicoterapia con el paciente. Las convulsiones tienen un profundo efecto en la autoestima personal, y
 Intervenciones de enfermería Razonamiento

y ASÍ. el paciente o SO puede sentir culpa por las limitaciones percibidas y

estigmas públicos. El asesoramiento puede ayudar a superar los sentimientos de

inferioridad y autoconsciencia.

12 Planes de Cuidados de Enfermería para Lesiones de la Médula Espinal

Amédula espinalla lesión (SCI) es daño a cualquier parte de lamédula espinalo nervios al final del canal espinal. La condición a menudo causa
cambios permanentes en la fuerza, la sensación y otras funciones del cuerpo por debajo del sitio de la lesión.

Los accidentes de vehículos de motor, los actos de violencia y las lesiones deportivas son las causas comunes demédula espinallesión (SCI). El mecanismo de
la lesión influye en el tipo de LES y el grado de déficit neurológico.médula espinallas lesiones se clasifican como completas (pérdida total de
sensación y función motora voluntaria) o incompleta (pérdida mixta de sensación y función motora voluntaria).

Los hallazgos físicos varían, dependiendo del nivel de lesión, el grado de shock espinal y la fase y grado de recuperación, pero en general, son
clasificado de la siguiente manera:

C-1 a C-3: Tetraplejia con pérdida total de la función muscular/respiratoria.

C-4 a C-5: Tetraplejia con discapacidad, capacidad pulmonar reducida, dependencia completa para las AVD.
C-6 a C-7: Tetraplejía con algo de movimiento en brazos/manos que permite cierta independencia en las actividades de la vida diaria.

C-7 a T-1: Tetraplejía con uso limitado del pulgar/dedos, aumentando la independencia.
T-2 a L-1: Paraplejia con función de brazo intacta y función variable de los músculos intercostales y abdominales.

L-1 a L-2 o menos: Pérdida mixta motora-sensitiva; disfunción intestinal y vesical.

Planes de Cuidado de Enfermería

Planificación de cuidados de enfermería y objetivos para pacientes conmédula espinallas lesiones incluyen: maximizar la función respiratoria, prevenir lesiones a

elmédula espinalpromover la movilidad y/o independencia, prevenir o minimizar complicaciones, apoyar el ajuste psicológico de
paciente y/o SO, y proporcionando información sobre la lesión, pronóstico y tratamiento.

Aquí hay 12planes de cuidado de enfermeríapara pacientes conmédula espinallesión

[Link] de Patrón de Respiración Ineficaz

[Link] de trauma
[Link] física impairada
[Link]ón sensorial alterada
[Link] Agudo
[Link] anticipado
[Link] autoestima situacional
[Link]ñimiento
[Link]ón urinaria alterada
[Link] de Disreflexia Autonómica
[Link] de alterar la integridad de la piel
[Link] Deficiente
[Link] posibles planes de cuidado de enfermería