Coopsana Avenida Oriental (115393)

Consulta No Programada
Fecha de la atención 22/08/2025 10:47

Información básica del paciente y la atención Plan: POS

Identificación Fecha de nacimiento Edad en la atención Sexo
Juan Diego Londoño Carmona CC 1015070863 29-10-2006 18 años(Juventud) Masculino

Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección

POS ANTIOQUIA MEDELLIN cra 27 27a 59
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Extensión Correo electrónico
3194489085 [Link].c@[Link]
Estado civil Ocupación Identidad de género Grupo Poblacional
Soltero ESTUDIANTE Hombre Población general, .
Escolaridad Raza Tipo de zona Orientación sexual
No definido Mestizo
País de nacimiento Departamento de nacimiento Ciudad de nacimiento

Responsable
Nombre responsable juan camilo londoño Parentesco Padre

Acompañante
Viene con acompañante No

Motivo de Consulta
" Por el mareo "

Enfermedad actual
paciente masculino de 18 años de edad, ocupación: trabaja en almacén, residente en Medellín/Barrio: enciso, estado civil: soltero, hijos: sin hijos , escolaridad: bachillerato, antecedentes: - Patológicos: niega - Quirúrgicos:

niega - Alérgicos: niega - Tóxicos:niega fumar, beber alcohol o consumo de sustancias psa - Hospitalizaciones recientes: niega - Medicamentos: niega-Familiares: niega, esquema completo de vacunación de covid*** EA:

ahora consulta por cuadro clínico de episodios de mareos intermitente-sin desencadenantes-, asociado a lipotimia, no asociado a pérdia de conciencia, asociado a náuseas, refiere poliuria y polidipsia, niega dolor

abdominal. , niega diarrea, niega alzas térmicas, niega dolor torácico. Refiere diuresis y deposiciones adecuadas.

Seccion antecedentes generales

.

Estilos de Vida
Clasificaci¿n Faltan Criterios

Examen físico
Medidas Antropometricas
Peso 57.5 kg Talla 174 cm
IMC 18.99 Clasificación según IMC Peso normal

Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 80 lpm, Clasificación frecuencia cardiaca: Normal, Pulso: 80 lpm, Clasificación pulso: Normal, Frecuencia respiratoria: 16 rpm, Clasificación frecuencia respiratoria: Normal

Presión Arterial Presión arterial sistólica: 120, Presión arterial diastólica: 70, Posición: Sentado, Punto: Brazo Derecho, Presión Arterial Media: 86.67

Otros signos vitales Temperatura: 36 °C, Sitio de toma de temperatura: Axilar, Saturación de oxígeno sin oxígeno: 98 %

Estado general del paciente Buenas condiciones generales, alerta, consciente, orientado, afebril, clínicamente estable, tolerando vía oral y oxígeno a aire ambiente, colaborador al interrogatorio

Cabeza y Cuello cabeza y cuello: normocéfalo, cabello normoimplantado sin lesiones, cara simétrica, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, otoscopia bilateral normal con

conductos auditivos externos permeables, no secreciones ni mal olor, membranas timpánicas íntegras, narinas permeables no congestivas, mucosa oral húmeda sin lesiones, orofaringe no eritematosa, amígdalas palatinas

normotróficas sin exudado, cuello simétrico, móvil, sin masas ni adenopatías, no ingurgitación yugular

ID Historia - 2148329643 Fecha de impresion: 22 de agosto de 2025 11:27:47 - Usuario que imprime: MATEISGA Página 1 de 3
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Tórax tórax: simétrico, normoexpansible, no retracciones costales ni supraclaviculares, no doloroso a la palpación, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados

Gastrointestinal abdomen: peristalsis presente, a la palpación blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, puño percusión fosa renal bilateral negativa

Genitourinario genitourinario: no explorado

Osteomuscular Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema, sin lesiones, arcos de movimiento conservados, fuerza conservada en las 4 extremidades

Neurologicos Neurológico: glasgow 15/15, sin déficit ni focalización pares craneales íntegros, no signos de hipertensión intracraneal, no signos meníngeos

Vascular periférico vascular: no edema en miembros inferiores, no dermatitis ocre, no hay ausencia de vello, no evidencia de varices, venulectasias o telangiectasias, hommans y olow negativo, pulsos distales presentes

simétricos ++/++, llenado capilar <3 segundos, no hay frialdad distal

Piel y anexos piel: hidratada, sin lesiones, no cianótica

Análisis y plan
Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No

Notas de análisis y plan: paciente con antecedentes, cuadro clínico y examen físico descrito, ahora con mareos intermitente y episodios de lipotimia sin pérdida de conciencia asociado a poliuria/polidipsia sin otra

sintomatología en el momento. Sin dolor abdominal. , actualmente clínica y hemodinámicamente estable, afebril, sin sirs, cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones. por lo que indico inicialmente glicemia en ayunas.

Según resultados definir nuevas conductas. se dan recomendaciones funcionales y signos de alarma para reconsultar. se explica conducta al paciente, entiende y acepta

Seguimiento covid
¿El paciente requiere seguimiento? No

Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico

R42X-MAREO Y DESVANECIMIENTO Impresión diagnóstica

Causa externa y finalidad

Causa / Motivo atención Origen Común Enfermedad general Finalidad de la consulta Tratamiento Tratamiento

Conducta final
Prescripción de medicamentos
Ayudas diagnósticas
Código Tipo Nombre Cantidad
903841 pos GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1

Remisión
Recomendaciones
*RECOMENDACIONES ESTILOS DE VIDA: 1. Alimentación balanceada: Consume una variedad de alimentos que incluyan frutas, verduras, granos enteros, proteínas magras y grasas saludables como las que se
encuentran en el aguacate y el aceite de oliva. 2. Bebe suficiente agua: Mantén tu cuerpo hidratado beb*iendo agua regularmente a lo largo del día. 3. Ejercicio regular: Realiza actividad física de forma regular,
al menos 150 minutos de ejercicio moderado o 75 minutos de ejercicio intenso por semana, según las recomendaciones de salud. 4. Descanso adecuado: Asegúrate de dormir lo suficiente cada noche
(aproximadamente 7-9 horas para adultos) para permitir que tu cuerpo se recupere y se repare. 5. Control del estrés: Practica técnicas de manejo del estrés como la meditación, el yoga, la respiración profunda
o la lectura para reducir los niveles de estrés. 6. Evitar el consumo de tabaco: Si fumas, busca ayuda para dejarlo. Evitar el tabaco es crucial para prevenir numerosas enfermedades. 7. Moderar el consumo de
alcohol: Si decides consumir alcohol, hazlo con moderación. Las pautas de salud sugieren no más de una bebida al día para las mujeres y hasta dos para los hombres. 8. Mantenimiento de un peso
saludable:Mantén un peso adecuado para tu estatura y edad a través de una combinación de alimentación equilibrada y ejercicio regular. 9. Mantén relaciones sociales y emocionales saludables: Cultiva
relaciones positivas y de apoyo con amigos, familiares y seres queridos. El apoyo social puede tener un impacto significativo en la salud mental y física.

Signos de alarma
***** SIGNOS DE ALARMA ***** Tenga en cuenta los siguientes SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA y en caso de presentar alguno de ellos, no dude en consultar en su IPS asignada o a urgencias: · Dolor en el
pecho de aparición en reposo o que lo despierte en la noche de más de 20 minutos, o que no mejore con los medicamentos que está tomando formulados por su médico tratante y que además se pase a la
espalda, cuello, mandíbula y/o a la boca del estómago · En caso de padecer hipertensión (presión alta), diabetes, o tener antecedentes de infarto previo y presenta dolor torácico de características
anteriormente descritas: no dude en consultar por urgencias. · Si presenta taquicardia (su corazón late más rápido de lo normal o siente que ¿se le sale del pecho¿). · Si presenta mareos intensos o desmayos. ·
Si presenta hemorragias. · Dolor de cabeza intenso. · Dificultad para respirar. · Vómito intenso y no precedido de náuseas (conocido como vómito ¿en proyectil¿). · Si no reconoce familiares o amigos, si habla
incoherencias o si presenta parálisis (no puede mover alguna parte del cuerpo) o convulsiones. · Dolor abdominal intenso. · Si encuentra sangre en sus heces o en su orina.

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Fecha de la atención 22/08/2025 10:47

Información del profesional que atendió

Nombre completo: MATEO VALENCIA CARRASQUILLA
Tipo de identificación: CC Identificación: 1214741904
Especialidad: MEDICINA GENERAL Registro médico: 1214741904

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