ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Alcoholismo Concepto. El alcoholismo es una enfermedad

primaria y crónica, de etiología multifactorial en la
que influyen factores biológicos, genéticos,
H. Díaz Morenoa, R. Olmos Espinosab
educacionales, psicológicos y ambientales •
y C. Martínez de Hoyosa
a
Clínicamente se caracteriza por síntomas de
Centro de Salud Mental de Torrejón de Ardoz. Hospital Príncipe de Asturias.
Torrejón de Ardoz. Madrid.
abstinencia, al disminuir o suprimir voluntaria o
b
Centro de Atención a las Drogodependencia de Hortaleza. involuntariamente la ingesta de alcohol, por déficit
Instituto de Adicciones. Madrid. del control del consumo, por minimización o
negación de la ingesta y por persistencia en el
consumo a pesar de los efectos adversos • Estos
síntomas pueden ser continuos o periódicos.

Concepto de alcoholismo Clasificación. Existen diversos criterios en la

clasificación del alcoholismo: según la forma de
El uso y consumo de drogas psicotropas, entre ellas el alco- beber, según la forma de vincularse al alcohol,
según la existencia o no de enfermedad
hol, se trata de una constante en la historia de la humanidad.
psiquiátrica previa, y según la cantidad y
Se extiende, al menos, desde el culto al dios Baco de la Gre-
frecuencia de consumo, que es la más usada
cia antigua hasta la metáfora del vino como sangre de Cris-
actualmente.
to, la actitud naturista del movimiento hippy, el consumo de
drogas ilegales en la cultura de la marginalidad, el uso para la Diagnóstico. Tanto la CIE-10 como el DSM IV-TR
obtención del éxito entre la población “yupi” y el motor de establecen unos criterios diagnósticos de
la diversión en el adolescente actual. alcoholismo • La estrategia diagnóstica se basa
La invasión del consumo masivo de alcohol como un fe- en la historia clínica que recaba información
nómeno social en aumento, tanto en las sociedades indus- sobre datos relativos al consumo, problemas
trializadas como en zonas rurales y agrarias, provoca la lla- relacionados con el mismo y conciencia del
mada de la Medicina para intentar encontrar soluciones al problema por parte del paciente • De los
problema. instrumentos de evaluación, el más utilizado es el
Es a finales del siglo XVIII cuando se comienza a hablar CAGE • Los tres marcadores biológicos más
de síntomas y signos relacionados con el alcohol, entre ellos utilizados son GGT, VCM y CDT (transferrina
delirium tremens (Suttton 1813). Aparecen las primeras refe- deficiente en carbohidratos).
rencias médicas sobre la embriaguez y los efectos del alcohol
en la salud. Sin embargo, es en el siglo XIX cuando un gru- Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento
po importante de médicos determinan como enfermedad el del síndrome de dependencia alcohólica es
consumo habitual de bebidas alcohólicas y acuñan los térmi- motivar al paciente para que acepte el plan
nos de alcoholismo y de adicción. terapéutico y conseguir mantenerlo abstemio de
Múltiples definiciones se han constituido alrededor del por vida • Para ello se establecen varios pasos:
alcohol y sus efectos. Pocas, sencillas y claras. motivación, desintoxicación con el apoyo de
tratamiento farmacológico y deshabituación.
La Sociedad Americana de Medicina de las Adicciones
definió el alcoholismo como una “Enfermedad primaria y En cuanto al tratamiento farmacológico, se
crónica sobre cuyo desarrollo influyen factores biológicos, dispone de fármacos aversivos y fármacos anti-
psicosociales y ambientales. Es una enfermedad con frecuen- craving (naltrexona, acamprosato) y algunos
te evolución fatal, y se caracteriza por un déficit del control anticomiciales, además de los fármacos sedantes
sobre el consumo del alcohol, síntomas de abstinencia, con- y neurolépticos utilizados en el síndrome de
sumo de alcohol a pesar de los efectos adversos y minimiza- abstinencia.
ción/negación de la ingesta. Estos síntomas pueden ser con-
tinuos o periódicos”.
Intentando desmenuzar la definición debemos pararnos
en conceptos que serán de utilidad a lo largo del capítulo.
1. Etiología. El alcoholismo es un síndrome de origen
multifactorial, van a intervenir factores biológicos, factores
genéticos, factores educacionales, psicológicos y ambien-
tales.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

TABLA 1
Tipología de Alonso Fernández

Etiología fundamental Vivencia del alcohol Manera de beber Forma de alcoholdependencia

Excesivo regular Ambiente sociocultural Integración mundana Regular y ordenada Continua y sostenida
Alcoholómano Personalidad Evasión Irregular (embriagueces frecuentes) Aguda y recurrente
Enfermo psíquico Trastorno psíquico Modificación de la sintomatología Diversa Clínica o fásica
Alcoholizado Etanol Degradación de la personalidad Impregnación permanente Psíquica

2. Síntomas de abstinencia. Aquellos que aparecen al sus- ␦: bebedor con consumo excesivo y regular. Incapacidad
pender o disminuir voluntaria o involuntariamente el consu- para abstenerse de iniciar el consumo. No puede estar un
mo de alcohol. Se puede presentar como: temblor de grandes sólo día sin consumir alcohol.
oscilaciones de manos y zona orofacial, náuseas y/o vómitos, ⑀: bebedor con consumo intermitente. Protagoniza epi-
ansiedad e irritabilidad, signos de hiperactividad autonómica y sodios que se repiten cada 3 ó 4 meses y duran 1 ó 2 sema-
alteraciones del sueño. El paciente alcohólico se da cuenta de nas. Coincide con la descripción de la dipsomanía.
lo imprescindible que se hará en su funcionamiento diario la
primera ingesta de la mañana.
3. Déficit del control de consumo de alcohol. La dificultad Según la forma de vincularse al alcohol
de controlar tanto cuánto se bebe como cuándo se bebe. Se re-
fiere a dos aspectos populares en el ámbito del alcohol: craving, Tipología de Alonso Fernández2. Existirían 3 tipos de bebe-
deseo imperioso o irresistible de iniciar el consumo1; priming, dores alcohólicos: el bebedor excesivo regular, el alcoholó-
deseo irrefrenable de continuar bebiendo tras una primera o mano y el bebedor enfermo psíquico. Todos ellos pueden
segunda copa, “sensación de que se calienta la boca”. terminar en un único final: el bebedor alcoholizado (tabla 1).
4. Minimización/negación de la ingesta. El enfermo al-
cohólico, bien por la falta de conciencia de enfermedad, bien
por el deterioro cognitivo ya manifiesto, bien por el miedo a Según la existencia o no de enfermedad
la estigmatización o bien por el pesimismo frente a los trata- psiquiátrica previa
mientos, emplea como defensa la negación o minimización
del problema.
5. Consumo de alcohol a pesar de los efectos adversos. Tipología de Schuckit3
El paciente continúa inmerso en el consumo a pesar de ex- Existirían 2 tipos:
perimentar las consecuencias negativas a nivel físico, psico- 1. Alcoholismo primario. No existe enfermedad psiquiá-
lógico, familiar, laboral y legal que se derivan de su uso trica previa. Mejor pronóstico. Estaría representado por el
continuado. 70% del total de pacientes.
2. Alcoholismo secundario. Existiría enfermedad psiquiá-
trica previa: trastorno de la personalidad, depresión, esqui-
Clasificación zofrenia. Peor pronóstico.
En las dos clasificaciones siguientes se presenta una pers-
No vamos a poder hablar de una sola enfermedad alcohóli- pectiva multidimensional, teniendo en cuenta la edad de ini-
ca, como tampoco de un sólo perfil de sujeto alcohólico. cio del consumo, rasgos de personalidad, comorbilidad psi-
A lo largo de los años se han elaborado clasificaciones de quiátrica, problemas relacionados con el alcohol (legal,
tipos de alcohólicos, teniendo en cuenta variables únicas o, familiar, laboral, etc.).
múltiples interrelacionadas. Veamos las más relevantes:
Tipología de Cloninger
Se distinguen dos tipos de alcoholismo (tabla 2).
Según la forma de beber Tipo 1. Caracterizado por un comienzo tardío de los
problemas relacionados (más de 25 años). No existe pre-
Tipologías de Jellinek. Propuso una clasificación basada en 5 dominio de ningún sexo. Sin dificultad para la abstinencia
tipos de sujetos alcohólicos, nombrados con las cinco prime- de la primera copa. Episodios de pérdida de control al
ras letras del alfabeto griego. beber.
␣: el alcohol se usa para mitigar el sufrimiento físico o Tipo 2. Inicio precoz de los problemas (menos de 25
emocional secundario a enfermedades médicas. Dependen- años). Más frecuente en varones. Dificultad para la abstinen-
cia psíquica con el alcohol. cia. Frecuentes complicaciones sociales, sin existencia de
␤: bebedor con complicaciones somáticas derivadas de sentimientos de culpa y autorreproches.
un consumo prolongado de alcohol. Típico de culturas viní-
colas. No existe dependencia física ni psíquica. Tipología de Babor4 (tabla 3)
␥: bebedor con consumo episódico. Puede abstenerse Tipo A (por el dios Apolo). Inicio tardío, riesgo bajo, gra-
pero no frenar cuando empieza. Protagoniza frecuentes epi- vedad leve, poca comorbilidad psiquiátrica, menor depen-
sodios de intoxicación etílica de días de duración. dencia.

5522 Medicine. 2007;9(86):5521-5528

 ALCOHOLISMO

TABLA 2
Tipología de Cloninger
Manifestaciones
clínicas
Características Tipo I Tipo II
Edad de comienzo de los problemas por el alcohol > 25 años < 25 años Entre el primer contacto con el al-
Incapacidad para la abstención Infrecuente Frecuente cohol que tiene un individuo y el
Peleas o problemas legales estando bajo efectos de alcohol Infrecuente Frecuente padecer una dependencia ocurre
Pérdida de control de la bebida Frecuente Infrecuente
todo un proceso durante el cual va-
Sentimientos de culpa asociados a la dependencia Frecuente Infrecuente
riables como: factores individuales,
Rasgos de personalidad
acciones biológicas del alcohol, fac-
Búsqueda de lo novedoso Bajo Alto
tores genéticos, situaciones de es-
Evitación del daño Alto Bajo
trés, presiones y refuerzos ambien-
Dependencia de la recompensa Alto Bajo
tales, etc., van a influir para que o
Niveles de MAO plaquetaria Normales Bajos
bien este proceso se desarrolle hasta
MAO: monoaminoxidasa.
el final, o se detenga en un determi-
nado punto del camino.
Para Van Dijk5 existen cinco
TABLA 3 etapas que pueden aproximar la
Tipología de Babor evolución clínica:
1. Primer contacto con el al-
Características Tipo A Tipo B
cohol.
Edad de comienzo de los problemas por el alcohol Tardío (> 30 años) Temprano (< 30 años)
2. Uso experimental, el sujeto
Factores de riesgo durante la adolescencia +/– ++
aprende a reconocer el efecto de las
Severidad de la dependencia Leve-moderado Grave
bebidas alcohólicas, sus preferen-
Alteraciones psicopatológicas Pocas Abuso de otras drogas
y otros trastornos cias, su capacidad para tolerarlas y
Consecuencias familiares + Bajos sus limitaciones.
3. Etapa de bebida integrada,
estadio final para la gran mayoría
de bebedores. El consumo se desar-
Tipo B (por el dios Baco). Inicio precoz, riesgo alto, ma- rolla ajustado a unas normas sociales y no genera problemas.
yor gravedad, se asocia a trastornos de personalidad antiso- 4. Etapa de bebida excesiva, es cuando el consumo ad-
cial, mayor dependencia. quiere relevancia en su vida. Está elevado tanto la cantidad
de alcohol ingerida como el tiempo que se dedica a beber.
Aparecen los problemas familiares, sociales y médicos.
Según la cantidad y frecuencia de consumo 5. Estadio de dependencia, se establece una relación cla-
ramente patológica con el alcohol. Se ha pasado de beber por
En el momento actual, y teniendo en cuenta la corriente de placer a beber por necesidad, hay falta de control y la apari-
pragmatismo que a todas las doctrinas arrastra, la clasifica- ción de consecuencias negativas (familiares, laborales, enfer-
ción más usada estaría en relación con la cantidad y la fre- medades médicas) es una constante.
cuencia del consumo. Situando el límite superior en 40 gra- Es un proceso dinámico. Algunas personas van a realizar
mos de alcohol al día en el varón y 24 gramos al día en la este recorrido de forma rápida, otras se detendrán en alguna
mujer, si la medida usada son los gramos de alcohol al día; y etapa intermedia, y otras avanzan y retroceden. La velocidad,
el límite superior de 4 unidades al día en el varón y 2,4 uni- el sentido y la marcha estarán marcados por la vulnerabilidad
dades al día en la mujer, si la medida usada es la unidad de individual, sometida como ya hemos visto a la influencia de
bebida estándar (1 UBE = 10 gramos de alcohol) se conside- múltiples factores.
ran 4 tipos de bebedores: El espectro clínico de los problemas relacionados con el
1. Abstemio. Persona que nunca consume alcohol. Pue- alcohol se extiende desde (tabla 4):
de tomar ocasionalmente pequeñas cantidades.
2. Bebedor moderado. Consume alcohol de manera ha-
bitual en cantidades por debajo del límite de riesgo. En mu- Patología médica
jeres menos de 24 g al día (menos de 2,4 UB al día) y en
hombres menos de 40 g al día (menos de 4 UB al día). Gran variedad de órganos y sistemas afectados, de forma
3. Bebedor de riesgo. Consume alcohol de manera habi- aguda y crónica, y con repercusión reversible e irreversible.
tual en cantidades por encima del límite de riesgo. En muje-
res más de 24 g al día (más de 2,4 UB al día) y en hombres
más de 40 g al día (más de 4 UB al día). Trastornos psiquiátricos
4. Bebedor problema. El individuo ha padecido o pade-
ce problemas físicos o psíquicos relacionados con el consu- Pueden ser específicamente inducidos por el alcohol, o co-
mo. mórbidos con el abuso/dependencia alcohólica.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

TABLA 4 Criterios diagnósticos

Efectos producidos por el consumo de alcohol

Digestivos: gastritis, pancreatitis, malaabsorción intestinal, hepatitis y cirrosis

hepática Fue el Nacional Council on Alcoholism, en 1972, quien publicó
Neoplásicos: cáncer oro-faríngeo, laríngeo, esofágico, pancreático y hepático los primeros criterios diagnósticos de alcoholismo, enfati-
Neurológicos: enfermedad cerebrovascular, encefalopatía, polineuritis zando en los fenómenos de tolerancia y de síndrome de abs-
Infecciosos: neumonías, tuberculosis tinencia.
Cardiovasculares: cardiomiopatías, hipertensión arterial En 1976 Edwards y Gross conceptualizan el síndrome de
Traumatismos: accidentes de tráfico, aéreos, marítimos, domésticos, laborales dependencia del alcohol8.
Psiquiátricos: amnesias, trastornos mentales orgánicos, dependencia al alcohol, Las dos clasificaciones diagnósticas vigentes se acercan
trastornos mentales inducidos por el alcohol, ansiedad, depresión, insomnio, abuso
de tabaco y otras sustancias, ludopatía para unificar criterios en la identificación de los problemas
Sexuales y reproductivos: esterilidad y abortos, lesiones fetales, bajo peso al nacer relacionados con el alcohol. Consiguen así un lenguaje uni-
Familiares y sociales: divorcio, desempleo, problemas económicos, judiciales versal9.
La Clasificación Internacional de Enfermedades en su
décima edición (CIE 10) considera los siguientes diagnósti-
Problemas familiares y sociales cos para el alcoholismo: intoxicación aguda, consumo perju-
dicial, síndrome de dependencia, síndrome de abstinencia y
síndrome de abstinencia con delirium. Es un sistema más fle-
Van desde la afectación de la relación de pareja, abandono de
xible y cómodo para el clínico9,10.
las responsabilidades con y para los hijos, absentismo laboral,
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
pérdidas de empleo, problemas económicos, accidentes labo-
Mentales en su cuarta edición (DSM IV-TR) divide a los
rales y de tráfico, consecuencias legales.
trastornos relacionados con el alcohol en 2 grupos: trastorno
por consumo de alcohol (abuso y dependencia) y trastornos
inducidos por alcohol (intoxicación, síndrome de abstinen-
Diagnóstico cia, delirium por intoxicación o por abstinencia, demencia,
trastornos amnésicos, trastornos del sueño, disfunción se-
España se sitúa en el quinto puesto en cuanto al consumo de
xual, trastornos psicóticos -con delirio o con alucinaciones-
bebidas alcohólicas se refiere, con cifras entre 9-10 litros
y trastorno de ansiedad9,11 (tabla 5).
de etanol por persona al año.
Los datos de la última encuesta domiciliaria sobre con-
sumo de alcohol, elaborada durante el año 2003, aclaran que
el 88,6% de los españoles entre 15 y 64 años han tomado al-
Estrategias diagnósticas
guna vez bebidas alcohólicas a lo largo de su vida, y el 23%
son bebedores habituales6. Historia clínica
El alcohol es el protagonista de un gran número de com- En todo proceso diagnóstico la historia clínica es el instru-
plicaciones médicas, psicológicas, socio-familiares, laborales mento base. Sin embargo, el objetivo de la anamnesis no es
y legales. Sirva como dato el nivel de absentismo entre los sólo hacer una buena recogida de datos, sino posibilitar una
dependientes de alcohol, 4 veces mayor al de otro trabajador relación terapéutica adecuada, que permita iniciar un cambio
(Molares y Rubio, 2000)7. de actitud en el paciente, si se detecta un problema de abu-
El consumo de bebidas alcohólicas en nuestro país siem- so/dependencia de alcohol12.
pre ha disfrutado de una alta aceptación social y cultural. La Las preguntas dirigidas a obtener información sobre el
integración de esta sustancia en los más diversos ambientes y consumo de sustancias despiertan, en los pacientes que no
momentos, y la normalización de la actitud de consumo han tienen conciencia de su enfermedad, muchas resistencias. El
descuidado y olvidado los efectos adversos potenciales. Plan- médico con actitud empática, receptiva, sin juzgar las actitu-
teamientos que también han contribuido al aumento de la des del paciente y con preguntas abiertas puede ayudar a dis-
prevalencia de consumo de bebidas alcohólicas. minuir esta tendencia a la negación12,13.
En el lado opuesto, encontramos una actitud peyorativa La información que se recoge en la historia toxicológica
e inquisidora de la sociedad frente al sujeto alcohólico, y un debe contemplar varios apartados:
sujeto alcohólico aferrado a guardar su secreto y conservar su
estatus social. Datos relativos al consumo. Edad de inicio, patrón de con-
Es decir, conocemos que el alcohol es la droga más con- sumo y cambios a lo largo del tiempo (si ha pasado de espo-
sumida en nuestro país, que la prevalencia de consumo au- rádico a diario), tipo de alcohol elegido y la distribución de
menta y se extiende por nuevos grupos de población (jóve- la ingesta en un día tipo. En los pacientes que identifican su
nes, mujeres y ancianos), que los problemas de orden físico, problema nos informaremos sobre cuánto tiempo hace que
mental y socio-laboral tienen importante impacto sociosani- es consciente del mismo, tratamientos previos, complicacio-
tario y económico, y que a pesar de que la sociedad convive nes durante la abstinencia y duración de los períodos sin con-
y admite el alcohol como compañero de viaje, el sujeto alco- sumo de alcohol.
hólico continúa escondido6.
Parece importante, pues, realizar esfuerzos dirigidos a Datos sobre los problemas relacionados con el alcohol.
identificar a la población que tiene problemas con el alcohol. Enfermedades médicas y/o psiquiátricas, problemas de índo-

5524 Medicine. 2007;9(86):5521-5528

 ALCOHOLISMO

TABLA 5
Criterios diagnósticos para la dependencia de alcohol y correspondencia entre los sistemas de categorización de Edwards & Gross, CIE-10 y DSM-IV-TR

Edwards & Gross CIE-10 DSM-IV-TR

Elementos que configuran el síndrome Al menos tres de los siguientes síntomas tienen que haber Patrón desadaptativo de uso de alcohol que conduce a un
de dependencia al alcohol estado presentes de forma simultánea durante al menos un deterioro, distrés clínicamente significativo que se manifiesta
mes, en algún momento durante el pasado año durante un período continuado en los últimos 12 meses, por
tres o más de los siguientes síntomas:
Tolerancia Tolerancia a la sustancia expresada por: a) una clara Tolerancia. Identificada por: a) la necesidad de incrementar
Aumento de las cantidades de alcohol disminución del efecto del alcohol tras el consumo considerablemente las cantidades de alcohol para conseguir
que se requieren para conseguir los efectos continuado de la misma cantidad o b) la necesidad de el efecto deseado o intoxicación o b) por una clara
originales producidos por menores cantidades incrementar de forma significativa la cantidad para obtener disminución de los efectos de alcohol con el uso continuado
de alcohol los mismos efectos que conseguía anteriormente con una de la misma cantidad de éste
dosis menor
Síndrome de abstinencia Cuadro fisiológico de abstinencia producido por la cesación o Abstinencia. Definida por: a) la interrupción o disminución del
Estado de abstinencia fisiológica. Cuadro reducción del consumo de alcohol caracterizado por la consumo de alcohol después de un consumo prolongado y en
sintomático que aparece en un sujeto presencia de tres de los siguientes signos (temblor de la grandes cantidades; b) aparición de dos o más de los
consumidor de alcohol debido a la disminución lengua; párpados o manos extendidos; sudoración; náuseas, siguientes síntomas horas o días después de la interrupción
de los niveles en sangre de la sustancia. arcadas o vómitos; cefalea; taquicardia o hipertensión; del consumo (hiperactividad autonómica, temblor distal en
Evitación del síndrome de abstinencia (bebiendo) agitación psicomotriz; insomnio; malestar o debilidad; las manos, insomnio, náuseas o vómitos, ilusiones o
ilusiones o alucinaciones transitorias; convulsiones de gran alucinaciones transitorias, agitación psicomotora, ansiedad,
mal) o por el consumo de alcohol para aliviar o evitar dichos crisis comiciales de gran mal); c) el alcohol a menudo se
síntomas consume para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
Conciencia de necesidad subjetiva y compulsiva Fuerte deseo o sensación de compulsión a beber. Un deseo persistente o uno o más esfuerzos inútiles para
de beber suprimir o controlar la bebida
Dificultades para controlar la bebida en relación con su
comienzo, finalización o niveles de uso manifestadas por: a) El uso de alcohol se hace en mayor cantidad o por un período
un deseo de esfuerzo no exitoso de reducir o controlar el más largo de lo que el sujeto pretendía
consumo, o b) un aumento de la cantidad o tiempo dedicado
al consumo que el sujeto pretendía
Abandono de otras actividades (el uso de alcohol Preocupación por el consumo de alcohol que se manifiesta Abandono o reducción a causa de la bebida de actividades
adquiere de forma progresiva prioridad sobre por: a) el abandono progresivo de placeres o intereses a sociales, ocupacionales o recreativas. Una gran parte del
otras actividades que anteriormente fueron favor de la bebida o b) por el aumento en la cantidad de tiempo se utiliza en actividades necesarias para obtener
importantes y/o placenteras) tiempo necesario para obtener el alcohol, consumirlo o alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos
recuperarse de sus efectos.
Uso continuado de alcohol a pesar de ser consciente de tener
Uso persistente del alcohol a pesar del evidente daño o de problemas recurrentes que son provocados o estimulados por
sus consecuencias psicológicas el consumo de la sustancia
Limitación del repertorio
Según progresa la dependencia el modo
de beber se hace menos variado y más rutinario
y estereotipado
Reinstauración del síndrome tras un período
de abstinencia (a mayor grado de dependencia
el síndrome completo se reinstauraría antes
tras los períodos de abstinencia)

le familiar (disputas, separaciones, episodios de agresividad Marcadores biológicos de alcoholismo

verbal/física), problemas laborales (absentismo, accidentes, Son el conjunto de pruebas de laboratorio que expresan las
despidos) y problemas con la justicia. alteraciones fisiopatológicas que aparecen como respuesta a
un contacto prolongado con el alcohol.
Conciencia del problema. Por último conocer si el pacien- Se utilizan para la confirmación diagnóstica y para el se-
te establece relación entre el consumo de alcohol y las con- guimiento de la abstinencia, de esta forma debilita la barrera
secuencias. de la negación o minimización del consumo por parte del pa-
ciente.
Instrumentos de evaluación Si bien ninguno de los que disponemos hoy día es el ideal,
La utilidad de los instrumentos de evaluación es ayudar a el uso de dichos marcadores biológicos combinados entre sí
realizar un diagnóstico correcto13,14. y aunados al resto de estrategias diagnósticas nos será de
Las escalas más utilizadas en nuestro medio para realizar gran utilidad para desenmascarar la problemática alcohólica.
una detección temprana son:
1. AUDIT: es un cuestionario para detectar el consumo GGT (gammaglutamil transpeptidasa sérica)13. Es el más
de riesgo, uso perjudicial y dependencia. Consta de 10 apar- utilizado, fácil de determinar y de alta sensibilidad. Sin em-
tados y es autoaplicado15. bargo, es poco específico, puede aparecer elevada en: hepa-
2. CAGE: es el más conocido y sencillo de los cuestio- topatía enólica, tratamientos farmacológicos (barbitúricos,
narios para determinar síntomas de dependencia. Consta de benzodiacepinas, antiepilépticos, etc.), colestasis, obesidad,
4 preguntas que habitualmente se camuflan en la entrevista diabetes, patología renal, cardiopatías, etc. Suele aumentar
clínica. Su resultado positivo orienta a la existencia de un las cifras de 3 a 5 veces sobre el valor de referencia. Norma-
problema con el alcohol y obliga a realizar más investiga- lizándose si existe abstinencia en 6-8 semanas (siempre que
ciones. no haya lesión hepática subyacente).
Para valorar la intensidad de la dependencia se utilizaría
el EIDA (Escala de Intensidad de la Dependencia Alcohóli- VCM (volumen corpuscular medio). Aparece aumentado
ca). Consta de 30 apartados y distingue entre dependencia en los bebedores crónicos. Disminuye lentamente con la abs-
leve, moderada y grave. Es autoaplicado. tinencia y alcanza límites normales a los 3-4 meses. Será me-

Medicine. 2007;9(86):5521-5528 5525

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

nos sensible pero más específico que la GGT. Otras circuns-

tancias que lo aumentan: trastornos hematológicos (anemias
Acción Contemplación
por déficit de vitamina B12 o de ácido fólico, síndrome mie-
lodisplásico), tabaquismo, hepatopatías, patología tiroidea y
fármacos (anestésicos, anticomiciales, antibióticos, diuréti-
Mantenimiento Precontemplación
cos, citostáticos).

CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)16,17. Es

uno de los marcadores más novedosos en la detección de Terminación Recaída
consumo de alcohol, fue introducido en España en 1992.
Es una isoforma de la transferrina que aumenta su concen- Fig. 1. Estadios del cambio. Fuente: Prochaska JO18.
tración en sangre conforme aumenta el consumo de alco-
hol. Posee una alta especificidad y sensibilidad para consu-
mos elevados. Es idónea para detectar casos de
TABLA 6
alcoholismo, episodios de recaídas, consumos de riesgo y Estadios en el proceso de cambio y objetivos terapéuticos
valoración del momento de abstinencia. No está influida
por la toma de otros medicamentos que afectan las cifras de 1. Precontemplación
VCM y GGT, no parece verse influida por la presencia de El sujeto no es consciente de que su conducta es un problema y, por lo tanto, no se
plantea modificarla
hepatopatía (excepto falso positivo en la cirrosis biliar pri- Objetivo: generar dudas, exponiendo la posible relación entre su conducta y las
maria y carcinoma hepatocelular). Menos utilizado por el consecuencias que hayamos detectado
coste económico. 2. Contemplación
El sujeto tiene conciencia de que existe el problema y empieza a pensar en la
posibilidad de cambiar, pero con la ambivalencia característica
Medidas terapéuticas Objetivo: facilitar el análisis de los pros y los contras de su conducta

3. Preparación
El objetivo principal del tratamiento del síndrome de depen- El paciente toma la decisión de cambiar
dencia del alcohol es motivar al paciente para que acepte el Objetivo: asesorarle para decidir las acciones a realizar para cambiar
plan terapéutico y conseguir mantenerlo abstemio de por 4. Acción
vida. El sujeto realiza el cambio de conducta
Objetivo: apoyarle para que el cambio sea efectivo

5. Mantenimiento
Motivar al paciente
El sujeto actúa para consolidar el cambio y prevenir recaídas

Se parte de la base de que el único que puede cambiar un há- 6. Recaída

bito de vida es el individuo que lo posee. La modificación de No exactamente un estadio, sino un regreso a un estadio previo a a la acción
una conducta adictiva es una realidad dinámica, y la persona Objetivo: reanudar los procesos de cambio evitando bloqueos por desmoralización y
sacando conclusiones positivas de la recaída, desde el punto de vista del aprendizaje
pasará por diferentes estadios: modelo transteórico del cam-
7. Finalización
bio de Prochaska y Di Clemente18 (fig. 1).
Existen dudas sobre la existencia de este estadio que representaría la extinción de la
La mayor parte de los enfermos alcohólicos que acuden conducta adictiva. Desde el punto de vista operativo, nos parece útil el llegar a
a tratamiento tienen muchas ambivalencias: es o no el mo- considerar al paciente fuera del proceso, lo que sería la auténtica meta del
tratamiento
mento idóneo para iniciar tratamiento, quiere o no dejar el
alcohol, es por él o por los demás la decisión.
La decisión de cambio no aparece espontáneamente19.
Será fruto, por una parte, de la evolución por los distintos es- posibilidad de que un paciente bebedor activo pueda desar-
tadios del cambio que el sujeto realiza según sus experiencias rollar un síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) al ini-
vividas, y por la otra de la intervención que realiza el profe- ciar la desintoxicación son los que figuran resumidos en la
sional médico ayudando al paciente a manejar estas ambiva- tabla 7.
lencias, sin confrontarle ni cuestionarle, y a encontrar motivos El pilar de la intervención en la etapa de desintoxicación
para hacer efectivo dicho cambio (entrevista motivacional)20 será el tratamiento farmacológico. Usaremos fármacos con
(tabla 6). acción sedante tipo benzodiacepinas, neurolépticos, clome-
tiazol y otros (ver protocolo de tratamiento del síndrome de
abstinencia)22.
Desintoxicación
El proceso de desintoxicación del síndrome de dependencia Deshabituación
alcohólica consiste en la retirada programada del consumo
de alcohol, facilitando al enfermo las medidas farmacológi- El proceso de deshabituación en el síndrome de dependencia
cas y de sostén para evitar las complicaciones propias de alcohólica consiste en el conjunto de medidas terapéuticas
la abstinencia21. Los datos clínicos que nos van a alertar de la encaminadas a conseguir que el sujeto aprenda a vivir sin al-

5526 Medicine. 2007;9(86):5521-5528

 ALCOHOLISMO

TABLA 7 sin éxito. No hay que pasar por alto que los pacientes de-
Factores de riesgo del síndrome de abstinencia por alcohol
ben estar informados de los efectos adversos y de los ries-
Edad superior a los 40 años gos, y siempre tener conocimiento de que lo están toman-
Sexo masculino do (tabla 8).
Consumo medio diario superior a 200 cc al día
Consumo a horas fijas Fármacos anti-craving22,25. Se han desarrollado fármacos
Nerviosismo y temblores tras 6-8 horas desde el último consumo con este tipo de mecanismo de acción en paralelo a los avan-
Alcoholemia al ingreso de más de 250 mg/dl ces realizados en el conocimiento del sistema biológico de
Existencia de problema médico agudo recompensa.
Evolución de la dependencia de más de 10 años
Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en síndromes de abstinencia Antagonistas de los receptores opiodes mu23: naltrexona26.
previos
Bloquea la liberación de la dopamina en el núcleo accumbens
Riesgo de complicaciones: inducida por el alcohol. Aumenta el tiempo de abstinencia al
Bajo riesgo: 2 o menos factores de riesgo
disminuir el refuerzo positivo de los efectos placenteros del
Moderado riesgo: 3 a 6 factores de riesgo
alcohol y frenar la tendencia a la repetición del consumo. Es
Alto riesgo: 7 a 9 factores de riesgo
eficaz para bloquear el descontrol sobre el consumo y la pro-
gresión a la recaída de aquellos pa-
cientes que han reiniciado la inges-
TABLA 8 ta de alcohol27. Se utiliza en dosis
Comparativa entre disulfiram y cianamida cálcica
de 50 mg al día. Contraindicada en
Disulfiram Cianamida cálcica aquellos casos que aparezca hepa-
Mecanismo de acción Inhibición de la aldehido-deshidrogenasa Inhibición de la aldehido-deshidrogenasa topatía grave y dependencia a opiá-
Inhibición de la Dopamina ␤-hidroxilasa ceos.
Dosificación 250 mg/día (1 comprimido) por vía oral 15 gotas/12 horas
Monodosis nocturna Mañana y noche Antagonistas del glutamato NMDA:
Eficacia +++ + acamprosato. Derivado del aminoá-
Inicio del efecto Lento. 12 horas después Rápido. 1 ó 2 horas después cido esencial taurina. Es un agonista
Duración del efecto Prolongado. Más de 10 días Limitado. Menos de 2 días gabaérgico y un antagonista a nivel
Hepatotoxicidad + +++ de los receptores de glutamato25,28.
Contraindicaciones Psicosis, enfermedades cardiovasculares, Patología tiroidea De esta manera disminuirá la acción
epilepsia, gestación, IRC
Insuficiencia respiratoria, IRC excitativa promovida por el gluta-
IRC: insuficiencia renal crónica mato, que es una posible causa del
insomnio, ansiedad y craving.
Estudios clínicos28, demuestran
cohol, que tome conciencia de la vinculación entre el consu- la eficacia superior del acamprosato frente a placebo para
mo y los problemas generados a distintos niveles, y que re- mantener la abstinencia en pacientes alcohol-dependientes.
cupere las responsabilidades perdidas en el ámbito familiar, Es un fármaco bien tolerado, apareciendo efectos adver-
laboral y social. sos de leve intensidad durante los primeros días del trata-
miento. Los más reseñados son diarreas, vómitos, náuseas y
Tratamiento farmacológico cefaleas. Engorrosa dosificación, 2 comprimidos cada 8 ho-
Existen diferentes estrategias utilizadas en el abordaje farma- ras, durante al menos 6 meses de prescripción.
cológico:
Moduladores de las monoaminas. La elevada comorbilidad
Fármacos antidipsotrópicos, aversivos o interdictores. entre el consumo de alcohol y la patología psiquiátrica fun-
Actúan inhibiendo la enzima aldehidodeshidrogenasa. El damenta el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación
aldehido (sustancia tóxica) que se produce en el metabolis- de la serotonina (ISRS). Serán útiles en aquellos pacientes
mo del alcohol se acumula, pasa a la sangre y produce una que asocien síntomas depresivos y síntomas de ansiedad a la
clínica disuasoria (reacción aldehídica), que consiste en: vi- dependencia. No parece que aporten beneficios para mante-
sión borrosa, ruborización excesiva, palpitaciones en la ca- ner la abstinencia.
beza y el cuello, debilidad, dificultad respiratoria, dolor to-
rácico. El temor a estos síntomas le lleva al paciente a no Anticonvulsivantes. Los primeros fármacos utilizados fue-
beber. ron la carbamacepina y el valproato. Con posterioridad apa-
Los exponentes de este grupo terapéutico son el disul- recen nuevos antiepilépticos como gabapentina, topiramato,
firán (Antabus®) y la cianamida cálcica (Colme®). Han sido lamotrigina y oxcarbacepina con un perfil más seguro y me-
fármacos muy controvertidos23,24, pero continúan siendo nos efectos secundarios. Sus acciones terapéuticas en el pro-
muy utilizados en nuestro medio. Pensamos que su efica- ceso de deshabituación parecen estar ligadas con el bloqueo
cia radica, sobre todo, en permitir períodos de abstinencia del fenómeno kindling, con la disminución del craving y con
que posibilitan el empleo de otras medidas rehabilitadoras, sus efectos beneficiosos sobre síntomas afectivos, ansiosos y
casi siempre en pacientes con intentos para dejar de beber, de descontrol de impulsos29,30.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

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