Guía: Enfermedad Renal Crónica Temprana insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) representó el

15% del gasto total anual del Seguro de Enfermedades

Guía de Práctica Clínica (GPC) del Instituto Mexicano
del Seguro Social, publicada en 2019, que aborda y Maternidad del IMSS.
la prevención, diagnóstico y tratamiento de la • La ERC fue la tercera causa de mortalidad ajustada
Enfermedad Renal Crónica (ERC). Estrategias de por edad y sexo en México en 2013 (9% de todas las
cribado, métodos de diagnóstico (como la estimación
de la tasa de filtrado glomerular y la muertes).
albuminuria), medidas farmacológicas y no • En 2016, la ERC causó 13,132 defunciones, siendo la
farmacológicas para la nefroprotección, y criterios décima causa de muerte total y la novena en
para la referencia a niveles de atención superiores.
mujeres.
Además, se justifica la relevancia de la ERC como
problema de salud pública en México y se detallan los • Se asocia a detección tardía y manejo inadecuado
medicamentos recomendados del Cuadro Básico de de la diabetes y la hipertensión.
Insumos del Sector Salud. 3. Factores de Riesgo
Es crucial identificar los factores de riesgo para prevenir
1. Definición y Clasificación de la Enfermedad Renal
o retrasar la progresión de la ERC.
Crónica (ERC)
• Factores con asociación más fuerte: Descendencia
• La ERC se define como una disminución de la
afroamericana, edad avanzada, bajo peso al nacer, e
función renal (tasa de filtrado glomerular - TFG < 60
historia familiar de enfermedad renal.
mL/min/1.73m²) o la presencia de marcadores de daño
• Factores de susceptibilidad (aumentan la posibilidad
renal, o ambas, con una duración de al menos 3
de daño renal):
meses, sin importar la causa subyacente.
◦ Edad avanzada, historia familiar de ERC, masa
• Los marcadores de daño renal incluyen:
renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras
◦ Albuminuria (> 30 mg/24 hr o cociente
minorías étnicas.
albúmina/creatinina (CAC) > 30 mg/g).
◦ Hipertensión arterial, Diabetes, Obesidad.
◦ Anormalidades en el sedimento urinario.
◦ Nivel socioeconómico bajo.
◦ Trastornos hidroelectrolíticos o tubulares.
• Factores iniciadores (inician directamente el daño
◦ Anormalidades estructurales detectadas por imagen.
renal):
◦ Historial de trasplante renal.
◦ Enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas,
• La clasificación más reciente de KDIGO (Kidney
infecciones urinarias, litiasis renal, obstrucción de las
Disease Improving Global Outcomes) de 2013 utiliza
vías urinarias bajas.
seis categorías de TFG (G1 a G5, con subdivisión de
◦ Fármacos nefrotóxicos (principalmente AINE).
G3 en a y b) y tres niveles de albuminuria (A1, A2, A3)
◦ Hipertensión arterial, Diabetes.
para señalar indicadores pronósticos relacionados con el
• Factores de progresión (empeoran el daño renal y
deterioro de la función renal y el daño cardiovascular.
aceleran el deterioro funcional):
2. Epidemiología y Justificación en México
◦ Proteinuria persistente, Hipertensión arterial mal
• La ERC es un problema de salud pública poco
controlada, Diabetes mal controlada.
diagnosticado en estadios iniciales.
◦ Tabaquismo, Dislipidemia, Anemia.
• Diabetes y la Hipertensión son las principales causas
◦ Enfermedad cardiovascular asociada, Obesidad.
de ERC a nivel mundial y en México.
◦ Un nivel bajo de bicarbonato de sodio y la severidad
• México registra la mayor incidencia de ERC (467
de la proteinuria son factores significativos para la
casos por cada 1,000,000 de habitantes) entre 48
progresión.
países participantes.
• Factores perpetuadores significativos: Sexo
• En el 59% de los casos en México, la Diabetes
masculino, proteinuria, edad avanzada, y presencia de
Mellitus fue la principal causa de ERC.
hipertensión arterial.
• La ERC es una de las principales causas de
4. Tamizaje (Detección Oportuna)
hospitalización y atención de urgencias en México, con
• ¿Quiénes deben ser tamizados? Se debe determinar
el 80% de los pacientes atendidos en el IMSS.
la presencia de enfermedad renal en pacientes mayores
• Representa una carga económica significativa para
de 50 años con hipertensión o diabetes, ya que es
el sistema de salud. En 2014, el tratamiento de la
una intervención costo-efectiva.
• ¿Qué estrategia es la más efectiva? • Ecografía renal:
◦ La detección de albuminuria es una estrategia ◦ Es el examen de elección para excluir
costo-efectiva en personas con hipertensión y/o obstrucción del tracto urinario.
diabetes. ◦ Indicaciones en pacientes con ERC: Progresión
◦ Se sugiere utilizar la determinación de albúmina acelerada de la enfermedad, hematuria visible o
con tiras reactivas o la determinación analítica de persistente, síntomas de obstrucción urinaria, historia
albúmina en orina y/o la determinación de la TFG. familiar de riñones poliquísticos (> 20 años), TFG < 30
• Frecuencia: Tamizaje anual si hay diabetes o ml/min/1.73 m2 (categoría G4 o G5), necesidad de
hipertensión. En la población general con factores de biopsia renal.
riesgo, cada 1-2 años. ◦ También es útil para detectar la enfermedad renal
• No se sugiere el tamizaje en pacientes sin factores poliquística, diferenciar quistes simples de tumores
de riesgo. sólidos, y evaluar la presencia de enfermedad renal
5. Diagnóstico irreversible basándose en el tamaño del riñón y el grosor
• Evaluación de la función renal: de la cortical.
◦ La creatinina sérica no debe utilizarse como 6. Tratamiento Farmacológico (Nefroprotección)
único examen para evaluar la función renal en adultos • Diabetes Mellitus:
mayores, ya que subestima el grado de falla renal. ◦ El control glucémico estricto es fundamental, ya
◦ La detección de la ERC basándose en estimaciones que retrasa el desarrollo de albuminuria, la progresión
de la TFG es más precisa. de microalbuminuria y la pérdida de TFG.
◦ Ecuaciones para estimar la TFG: ◦ Los inhibidores SGLT-2 (empagliflozina,
▪ CKD-EPI: Predice de forma más precisa el canagliflozina, dapagliflozina) reducen el riesgo de
pronóstico y tiene menos sesgos que la MDRD. Mayor progresión de la enfermedad renal en un 45% en
precisión en pacientes jóvenes (18-49 años). pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Su uso es
▪ MDRD: Mayor precisión en pacientes adultos con recomendado.
diabetes (75.3%), especialmente en estadios ◦ Metformina: Continuar si TFG 45-60
avanzados (3-5) y en mayores de 60 años. ml/min/1.73m2. Vigilancia estrecha y reducción de dosis
▪ Cockcroft-Gault: Predice mejor la mortalidad en al 50% si TFG 30-45 ml/min/1.73m2. Evitar si TFG < 30
pacientes con falla cardíaca. ml/min/1.73m2.
▪ Se pueden utilizar indistintamente, pero se • Hipertensión:
sugiere la ecuación con cistatina si se cuenta con el ◦ Inhibidores de la enzima convertidora de
recurso. angiotensina (IECA) o Bloqueadores del receptor de
◦ Los pacientes con al menos dos mediciones de angiotensina (ARA):
TFG < 60 ml/min en un período de tres meses deben ▪ No se recomienda combinar IECAs con ARAs
considerarse como enfermos renales. por falta de beneficios significativos y posible aumento
• Utilidad de la medición de albuminuria: de eventos adversos.
◦ Tiene un mayor significado clínico que la ▪ La monoterapia con IECA o ARA es
proteinuria total, especialmente en pacientes con ERC y recomendada en adultos con diabetes e hipertensión
Diabetes. para disminuir la frecuencia de ERC.
◦ La medición de albúmina urinaria es más específica ▪ Se sugiere administrar IECA o ARA en pacientes
y sensible para detectar cambios en la permeabilidad con Diabetes tipo 2 y normoalbuminuria para reducir el
glomerular. riesgo de desarrollo de microalbuminuria.
◦ Se recomienda la medición de albúmina en ▪ Se sugiere administrar ARA II en pacientes con
pacientes de alto riesgo (ej., con Diabetes o Diabetes y albuminuria.
Hipertensión) para mejorar la detección temprana de ◦ Meta de presión arterial: < 140/90 mmHg.
ERC. Considerar < 130/80 mmHg si el CAC > 300 mg/g.
◦ El método preferido es la relación • Dislipidemia:
albúmina/creatinina en una muestra al azar, ◦ La hipertrigliceridemia es un hallazgo común en la
idealmente la primera orina del día. ERC.
 ◦ Se recomienda el tratamiento con estatinas a ◦ Prevenir LRA por utilización de medio de contraste
dosis estándar en pacientes con ERC mayores de 50 (disminuir dosis, evitar, considerar solución salina
años o mayores de 18 años con factores de riesgo isotónica, aplazar metformina, bloqueadores SRAA,
cardiovascular (Diabetes, Hipertensión, etc.) para diuréticos).
disminuir la presentación de eventos cardiovasculares. ◦ Evitar el uso prolongado de AINEs si TFG 30-60
◦ Iniciar estatinas si TFG < 60 ml/min/1.73 m2. ml/min/1.73m2, y evitar cualquier AINE si TFG < 30
◦ No se sugiere utilizar fibratos excepto en casos de ml/min/1.73m2.
triglicéridos > 10 mmol/L (886 mg/dL) debido a mayores ◦ Evitar bifosfonatos si TFG < 30.
eventos adversos. ◦ Vacunación contra influenza y neumococo.
• Anemia: 8. Criterios de Referencia a Segundo Nivel (Nefrología)
◦ Diagnóstico: Hemoglobina (Hb) < 13 g/dL en Se sugiere referir al nefrólogo a los pacientes adultos
hombres y < 12 g/dL en mujeres (> 15 años). con ERC que cumplan los siguientes criterios:
◦ Principal causa: Producción inadecuada de • Tasa de filtrado glomerular (TFG) < 30 ml/min/1.73
eritropoyetina. m2 (excepto > 80 años sin progresión de albuminuria y
◦ Suplementación con hierro: Se debe preferir el sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).
tratamiento con hierro intravenoso (IV) en pacientes • TFG entre 30 y 45 ml/min/1.73 m2 y edad < 70 años
con ERC que lo requieran, ya que presenta menor si hay progresión de albuminuria o se cumplen los
cantidad de eventos adversos y un llenado rápido de las criterios de albuminuria.
reservas. Se sugiere si la saturación de transferrina • Deterioro de la TFG > 5 ml/min/1.73 m2 al año o
(TSAT) es < 30% y la ferritina < 500 ng/mL. No deterioro agudo de la función renal (> 25% de descenso
administrar en pacientes con infecciones sistémicas. en un mes, excluyendo causas exógenas).
◦ Agentes estimulantes de eritropoyetina (ESA): • Cociente albúmina/creatinina (CAC) > 300 mg/g (o
▪ En pacientes con ERC sin diálisis (ND) y Hb < 10 equivalente a proteinuria > 300 mg/24h), con hematuria
g/dL, la decisión de iniciar ESA debe individualizarse. visible o persistente a pesar de control de presión
▪ En pacientes con ERC en diálisis (5D), iniciar arterial.
ESA cuando la Hb se encuentre entre 9 y 10 g/dL para • Hipertensión arterial con pobre control (> 140/90
evitar descensos por debajo de 9 g/dL. mm Hg) a pesar de tres fármacos antihipertensivos a
▪ Se recomienda la administración subcutánea dosis máximas, siendo al menos uno un diurético.
por requerir menor dosis y presentar menos eventos • Anemia (Hb < 10.5 g/dL) una vez corregida la
adversos. ferropenia.
▪ No se deben utilizar los ESA para mantener la • Alteraciones persistentes en el potasio (> 5.5 mEq/L
concentración de Hb por encima de 11.5 g/dL debido o < 3.5 mEq/L; sin tratamiento diurético).
al mayor riesgo de mortalidad. • Litiasis renal de repetición.
7. Medidas No Farmacológicas de Nefroprotección • Hematuria de origen a determinar (no urológica).
• Restricción de sal en la dieta: Se sugiere una • ERC de etiología hereditaria o incierta.
ingesta < 100 mEq/día de sodio para que la restricción • Hiperfosfatemia severa y elevación de PTHi.
sea sostenible. Mejora el efecto antiproteinúrico.
• Restricción de proteínas en la dieta: En pacientes
con TFG < 60 ml/min/1.73 m2 y que no se encuentren
en diálisis, se sugiere una ingesta diaria de proteínas
de 0.8 g/kg. No se recomienda una ingesta muy baja (<
0.6 g/kg/día). Una dieta baja en proteínas, suplementada
con análogos de cetonas, puede detener el deterioro de
la TFG y mejorar diversos parámetros.
• Otras medidas importantes:
◦ Ajustar dosis de medicamentos según la TFG.
◦ Reducir el riesgo de lesión renal aguda (LRA) por
estados hipovolémicos.