OJO
El ojo es un órgano par situado en la cavidad orbitaria, protegido por los párpados y por la secreción de
las glándulas lagrimales. Los movilizan un grupo de músculos extrínsecos dirigidos por los nervios
motores del ojo.
El globo ocular tiene forma esférica, levemente aplanada de arriba hacia abajo, esta forma es regular,
pero delante existe una saliente también regular formada por la córnea, que es transparente.
En el ojo se describen dos polos, un ecuador y meridianos. El polo anterior corresponde al centro de la
córnea y es transparente. El polo posterior, formado por la esclerótica, está situado lateralmente a la
entrada del nervio óptico.
El globo ocular está constituido por tres envolturas o túnicas, que de la periferia hacia
el interior se denominan:
1. Capa externa o fibrosa, constituida por la esclerótica y la córnea.
2. Capa media o vascular, que comprende: la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
3. Capa interna o nerviosa, la retina.
Las estructuras visibles del ojo comprenden la conjuntiva, la esclera, la córnea, el iris, la
pupila y las aberturas ductales del saco lagrimal.
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente con dos componentes
claramente visibles:
1. La conjuntiva bulbar cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se adhiere de
manera laxa al tejido subyacente. Se reúne con la córnea en el limbo.
2. La conjuntiva palpebral tapiza los párpados.
La esclera
La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el globo ocular, excepto en su porción más anterior. El
limbo marca el punto de unión de la esclera con la córnea, la primera estructura transparente que
permite la entrada de luz al ojo
El iris
El iris pigmentado rodea la pupila. La pupila, orificio central del iris, cambia de
tamaño, de acuerdo con la estimulación del esfínter del iris y los músculos dilatadores de la pupila, así
como del músculo ciliar, situado detrás de la esclera.
El tamaño de la pupila está determinado por el equilibrio entre las descargas simpática y parasimpática.
El aparato lagrimal
El aparato lagrimal, comprende la glándula lagrimal, que produce las lágrimas para lubricar el ojo; la
punta, un orificio en cada uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del canto interno del ojo,
que drena las lágrimas en los canalículos lagrimales, hacia el saco lagrimal.
La retina
La retina se encuentra extendida en la cara profunda de la capa vascular; en ella está el cuerpo de la
neurona ganglionar, orden del nervio óptico. Se le describen en dos partes:
1) la porción óptica y 2) la porción ciega.
En la porción óptica se encuentra el disco óptico (que representa la entrada del nervio óptico y es el
punto ciego de la retina) y la mácula lútea (que ocupa el polo posterior y es el punto que percibe el nivel
máximo de rayos luminosos). La porción ciega de la retina corresponde a la cara posterior del músculo,
los procesos ciliares y la cara posterior del iris (cuadro 6-1)
Interrogatorio de ojos
Empezar el interrogatorio mediante preguntas ambiguas sobre los problemas oculares y de visión:
¿Qué tal ve? y ¿Ha tenido algún problema con los ojos?
Si el paciente refiere algún cambio de visión, entre en detalle:
• ¿El problema empeora cuando necesita trabajar de cerca o ver en la distancia?, ¿existe visión borrosa?
En caso afirmativo, continúe preguntando: ¿el inicio ha sido repentino o gradual? Si el inicio es repentino
y la borrosidad unilateral, ¿resulta la pérdida visual indolora o dolorosa?
• La localización de la pérdida visual también puede ayudar: ¿Afecta la borrosidad a todo el campo visual
o sólo a porciones de éste?
• ¿Es el defecto campimétrico parcial, central, periférico o sólo unilateral?
• ¿Hay manchas en la visión o zonas que el paciente no pueda ver (escotomas)? En tal caso, ¿se
desplazan por el campo visual con la desviación de la mirada o permanecen fijas?
• ¿El paciente nota destellos luminosos en el campo visual?
• ¿El paciente lleva gafas?
visión borrosa? En caso afirmativo, continúe preguntando: ¿el inicio ha sido repentino o gradual? Si el
inicio es repentino y la borrosidad unilateral, ¿resulta la pérdida visual indolora o dolorosa?
• La localización de la pérdida visual también puede ayudar: ¿Afecta la borrosidad a todo el campo visual
o sólo a porciones de éste?
• ¿Es el defecto campimétrico parcial, central, periférico o sólo unilateral?
• ¿Hay manchas en la visión o zonas que el paciente no pueda ver (escotomas)? En tal caso, ¿se
desplazan por el campo visual con la desviación de la mirada o permanecen fijas?
visión borrosa? En caso afirmativo, continúe preguntando: ¿el inicio ha sido repentino o gradual? Si el
inicio es repentino y la borrosidad unilateral, ¿resulta la pérdida visual indolora o dolorosa?
• La localización de la pérdida visual también puede ayudar: ¿Afecta la borrosidad a todo el campo visual
o sólo a porciones de éste?
• ¿Es el defecto campimétrico parcial, central, periférico o sólo unilateral?
• ¿Hay manchas en la visión o zonas que el paciente no pueda ver (escotomas)? En tal caso, ¿se
desplazan por el campo visual con la desviación de la mirada o permanecen fijas?
• ¿El paciente nota destellos luminosos en el campo visual?
• ¿El paciente lleva gafas?
Se debe preguntar por el dolor en o alrededor de los ojos, el eritema y el lagrimeo excesivo, verifique si
hay diplopía (visión doble). En tal caso, averigüe si las imágenes están colocadas lado con lado (diplopía
horizontal) o superpuestas (diplopía vertical).
Hay un tipo de diplopía horizontal fisiológica. Coloque un dedo en alto, a unos 15 cm de la cara, y otro a
una distancia equivalente a la longitud del miembro superior. Cuando enfoque sobre uno u otro dedo, la
imagen del segundo aparecerá doble. Se puede tranquilizar al paciente, si nota este fenómeno.
Semiología ocular
Las orientaciones para la exploración y el registro de los datos son:
• Aparato lagrimal: glándula, saco lagrimal y lágrimas.
• Conjuntiva: palpebral y bulbar.
• Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color.
• Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano.
• Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico.
• Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos oculares
Posición y alineación de los ojos
. Debe sentarse frente a frente al paciente y examinar la posición, y el alineamiento de sus ojos. Si parece
que uno o los dos ojos protruyen, explórelos desde arriba.
1. Inspeccione cejas, párpados y pestañas; observe la forma de los ojos y su simetría.
2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los
párpados. Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o
palpebral
Hallazgos normales
Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos a almendrados.
Cejas. Inspeccione las cejas, anotando su cantidad y distribución, y cualquier posible descamación de la
piel subyacente.
Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia. Párpados. Anote la posición de los
párpados con relación a los globos oculares.
Inspeccione lo siguiente:
• Amplitud de la hendidura palpebral.
• Edema de los párpados.
• Color de los párpados.
• Lesiones.
• Estado y dirección de las cejas.
La idoneidad con la que se cierran los párpados se debe examinar, sobre todo si le parece que los ojos
sobresalen en exceso, si existe parálisis facial o si el paciente está inconsciente
3. Inspeccione de la conjuntiva interna y la esclera.
Estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior.
Observe la apariencia de la esclera expuesta. Para ver de manera adecuada la conjuntiva palpebral
superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la
frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo.
Tire gentilmente del párpado hacia arriba con el pulgar y pídale a la persona que mire hacia abajo y
adentro. Observe bien el color de la esclera, sobre todo en su porción superoexterna, ya que es el lugar
donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración.
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios
ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare
la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila.
Hallazgos normales
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.
Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional).
Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto
interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para
analizar mejor su visualización.
Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior
orbital (fig. 4.5), sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora).
Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el área puede estar
sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando o el área esté
inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo
húmeda.
Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos
Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos
queden a un nivel similar. También puede efectuarse con el explorador y el explorado, sentados frente a
frente.
La exploración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo
para los dos.
Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos
1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los ojos y su simetría.
2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los
párpados. Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o
palpebral.
Hallazgos normales
Simetría de los ojos y estructuras asociadas.
La forma de los ojos varía de redondos a almendrados. En los asiáticos, el pliegue de la piel sobre el
canto interno (epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha.
Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular
protruye ligeramente, por delante del borde supraorbitario.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes
genéticos.
Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las
mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos
(alopecia) en ninguna de sus partes.
Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior
del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de
ambos.
Examen de la nariz y los senos paranasales
La exploración de la nariz y de los senos paranasales debe realizarse durante el examen físico regional de
la cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas áreas.
Examen de la nariz y los senos paranasales
Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o hipersecreción,
secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos.
El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios.
La obstrucción y los problemas dentales son las causas más comunes de inflamación sinusal.
Recuento anatomo fisiológico
Las funciones primarias de la nariz comprenden la olfacción y el calentamiento, humidificación y
filtración del aire inspirado. La olfacción se evalúa explorando el nervio craneal I (olfatorio) El aire
inspirado se calienta y humidifica pasando a través de los cornetes. Los cornetes consisten en tres
proyecciones óseas de las paredes laterales de cada cavidad nasal, que están recubiertos con células
epiteliales ciliadas, un gran lecho vascular y células secretoras de mucus
Examen de la nariz y los senos paranasales
Durante el examen físico solo son visibles los cornetes inferiores y medios.
Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en los cornetes. Cuando los cornetes están
edematosos, como puede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden obstruirse. Como
resultado, las secreciones pueden almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento
bacteriano. La presión del líquido acumulado contribuye al dolor de las sinusitis agudas.
Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal, el etmoidal, los senos frontales y los maxilares.
Solo los senos frontales y maxilares son accesibles al examen físico. Normalmente los senos están llenos
de aire y no tienen una función conocida en los seres humanos. Están tapizados con células secretoras
de mucus y drenan hacia la nariz.
Técnicas exploratorias
Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el examen de la nariz y los senos, y su registro
escrito son:
Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los orificios
nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas
y cuerpos extraños.
Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación, si
esta se realiza.
Examen de la nariz
Examine la nariz por inspección, para evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar lesiones y
deformidades.
Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presión digital un lado de la nariz y
después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz.
La forma externa de la nariz varía grandemente debido a diferencias genéticas y alteraciones secundarias
a traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la forma y la configuración de la nariz, por lo
general no son significativas, a menos que sean expresión de un trauma reciente o estén asociadas a
obstrucción de las vías aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de
inflamación.
Examen de la nariz
Los orificios nasales anteriores o externos deben estar permeables. Las masas o cuerpos extraños
pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea (fig. 4.8).
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal
externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio
Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para
moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio)
para iluminar las estructuras internas.
La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero
raramente se utiliza en el examen físico no especializado.
Cuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa puede
interferir con la permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad
de secreción acuosa clara.
Examen de los senos perinasales
Los senos frontales y maxilares se examinan por palpación, para detectar dolor relacionado con
inflamación.
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas.
Evite presionar erróneamente las órbitas oculares.
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares,
situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que
estén ocupados por líquidos o masas.
Transiluminación
La técnica apropiada de transiluminación de los senos requiere un completo oscurecimiento de la
habitación y
una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
Sin embargo, aun con buena técnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran
variabilidad que existe en la transiluminación observada entre los individuos con los senos normales,
llenos de aire.
Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario
medial.
Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el
enrojecimiento, el seno debe estar ocupado (fig. 4.9 a).
Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca.
Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de la órbita. Debe observarse un
enrojecimiento en el área del paladar duro (fig. 4.9 b).
Examen del oído externo
Recuento anatomo fisiológico
El oído externo comprende el pabellón auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus estructuras incluyen: el hélix, el
tubérculo auricular, el antehélix, el antitrago, la concha, el trago y
el lóbulo (fig. 4.10).
El canal auditivo está provisto de muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente sensible al
tacto, un hecho importante que se debe recordar durante el examen.
El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un
tapón endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso, movible, que separa el oído externo
del oído medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran a través del conducto auditivo externo causan
que la membrana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se trasmiten, por turno, a los huesecillos de
la audición, en el oído medio.
Orientaciones generales
Los oídos se exploran por inspección y palpación.
El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos
Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la
palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso,
cerumen.
Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso, configuración.
Técnicas exploratorias
A. Examine las estructuras externas del oído.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión (fig. 4.12).
3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa.
El dolor se asocia a inflamación del oído medio (fig. 4.13).
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar
inflamación del oído (fig. 4.14).
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel.
Posición de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea
imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.
La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras
anormalidades cromosómicas.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), examine primero el oído no afectado.
Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un oído a otro en el
espéculo.
Procedimiento: otoscopia
1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro
opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el canal auditivo con el instrumento
de examen.
2. Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómodamente al oído y encienda la luz del
otoscopio.
3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sosténgalo en una de estas dos formas:
Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la
cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento (fig. 4.15 a).
Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición
correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios (fig. 4.15 b).
4. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y
hacia atrás, si el paciente es un adulto (ver fig. 4.12). La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños
pequeños.
Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica.
5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo,
a través de las lentes.
Hallazgos normales
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni
secreciones.
El canal está limpio, sin obstrucciones.
El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal.
El color y la consistencia del cerumen varía, en dependencia del tiempo que lleva la secreción.
El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u
oscuro, y es duro
Procedimiento: otoscopia
C. Examine la membrana timpánica.
1. A continuación, mueva el otoscopio para visualizar la membrana timpánica. Si esta membrana no es
visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrás, para una mayor rectificación del canal
auditivo.
C. Examine la membrana timpánica.
No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo
parcialmente la visión de la membrana timpánica.
De nuevo, realinie el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las
partículas de cerumen.
C. Examine la membrana timpánica.
2. Inspeccione la membrana timpánica y observe las demarcaciones mayores y el color (fig. 4.16).
Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial
de inflamaciones previas.
Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.
Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior.
El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos). Son visibles las siguientes
estructuras: el martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus; pars
flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares.
Configuración: plana o cóncava (no abombada).
3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración
forzada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si dispone de un otoscopio neumático, observe el
movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana timpánica indican que la
trompa de Eustaquio está permeable.
D. Repita la secuencia para el examen del otro oído.