SCA

- Ocurre cuando el músculo cardiaco deja de recibir sangre repentinamente

- Requiere atención médica inmediata
- El tratamiento incluye medicamentos y procedimientos para restablecer el flujo sanguíneo
- Se puede presentar de 3 maneras
o Angina inestable
o Asociada a ECG
▪ SCA sin elevación del segmento ST
▪ SCA con elevación del segmento ST

FACTORES DE RIESGO Y MANEJO INDIVIDUALIZADO

- Comorbilidades
o HTA, DLP
- Obesidad, colesterol alto, tabaco, edad avanzada, factores genéticos, ambientales
- Considerar polifarmacia para favorecer adherencia

DIAGNÓSTICO

- Considerar
o Signos y síntomas
o ECG que permite identificar
▪ NSTEMI
• Trombosis parcialmente oclusiva
▪ STEMI
• Trombosis completamente oclusiva
o Biomarcadores → troponina (indica daño al miocardio)
▪ Troponina T e I específicas del miocardio
- Signos y síntomas
o Dolor torácico
o Dolor en el brazo
o Mareo
o Falta de aire

MANEJO INICIAL

- Sospecha de SCA
o ECG y toma de biomarcadores (troponina)
- Si tiene STEMI evaluar para terapia de reperfusión
- Si NSTEMI
o Se toma nuevamente ECG con biomarcadores
o Se clasifica según el riesgo que tenga (bajo, intermedio, criterio asociado NSTEMI o alto) para elegir
terapia
- Siempre la historia del paciente, examen físico, toma de biomarcadores y ECG para ver si tiene o no supra
desnivel
- Aplicación de escalas TIMI y GRACE
 o TIMI para NSTEMI y GRACE para NSTEMI como STEMI → evaluar grado de morbimortalidad del
paciente que está presentando SCA
- Índice Killip
o Clasificación que se usa en pacientes con SCA para estimar la gravedad de la IC
- Temporalidad desde inicio de síntomas hasta atención médica va a determinar si el paciente pudo optar a
una repercusión o uso de fibrinolíticos
- Relevante del historial clínico del paciente
o Comorbilidades
o Conciliación de la medicación
o Estratificación del riesgo
o Adherencia de prevención secundaria
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO

1. Oxigenoterapia
a. En pacientes con SCA e hipoxia (< 90% saturación) se recomienda Administración de Oxígeno para
mejorar las necesidades de oxígeno del miocardio y disminuir los síntomas de angina
2. Analgesia
a. Para evitar agravar la patología por la activación simpaticomimética a causa del dolor
b. El sistema simpático aumentará la adrenalina, FC, PA, elevando la demanda de oxígeno
i. Nitratos: Nitroglicerina IV
ii. Opioides: Morfina IV y Fentanilo IV
3. Terapia antiplaquetaria
a. Aspirina (Inhibidor de la COX 1 → evitando formación de Tromboxano A2)
i. Dosis de carga para manejo agudo 150-300 mg
ii. Dosis de mantenimiento para prevención secundaria 75-100 mg
iii. Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad, ACO por riesgo de sangrado, úlceras pépticas por inhibición de
moco protector gástrico
iv. Para NSTEMI y STEMI
b. Clopidogrel y Ticagrelor (Inhibidores P2Y12)
i. Importante considerar polimorfismos de los receptores P2Y12 lo cual influye en la respuesta
terapéutica
ii. Importante considerar la reversibilidad por si el paciente fuese a necesitar una cirugía,
Clopidogrel no es reversible durando hasta 10 días, Ticagrelor no
iii. Clopidogrel para NSTEMI y STEMI con o sin fibrinolíticos
iv. Ticagrelor para NSTEMI y STEMI sin fibrinolíticos
c. Tirofibán (Inhibidor GPIIB/IIIA)
d. Profilaxis IBP → GC a largo plazo, úlcera asociada a hospitalización y pacientes con terapia
antiplaquetaria dual
i. Última muy discutible debido a interacción entre omeprazol y Clopidogrel
e. ¿En manejo agudo se da ASS + I-P2Y12? ¿¿¿O solo ASS???
f. Consideraciones
i. Profilaxis y terapia concomitante
ii. Procedimiento que se le hizo al paciente
iii. Dosis de carga y mantención
4. Anticoagulación parenteral
a. Se centra en las Heparinas, NACO no tienen rol, heparinas permiten adecuada administración y
monitorización en contexto de hospitalización
b. Consideraciones al iniciar son el riesgo de sangredo y la función renal
c. Trombo formado por plaquetas y fibrina
i. DAPT ataca a las plaquetas
ii. ACP ataca a la fibrina
d. Considerando que en una SCA se tendrá un estado protrombótico importante, la TACP ayuda a
evitar el proceso trombótico
e. Con STEMI por máximo 8 días o hasta revascularización
 5. Manejo lipídico
a. Dos tipos de pacientes
i. Aquel que tiene LDL entre 55 y 69 mg/dL solo se le dejará Atorvastatina 80 mg
ii. Aquel que tiene LDL mayor o igual a 70 mg/dL aún teniendo Atorvastatina 80mg se le añade
Ezetimibe
b. No olvidar hacer control metabólico para ir ajustando la dosis de ser necesario
c. No olvidar perfil lipídico basal del paciente para poder definir la meta en base al resultado, y
también según eso elegir la estatina y a que dosis
d. Función hepática por Ezetimibe y CK por rabdomiólisis por estatinas
6. BB
a. No mucha evidencia, son útiles de forma temprana (< 24 hrs)
7. ISRAA
a. Contribuyen a disminuir la morbimortalidad
b. Recomendado en pacientes con alto riesgo de SCA (FEVIr, HTA, DM2, antecedentes de STEMI)

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN

- Reperfusión → restaurar el flujo sanguíneo coronario en una arteria obstruida por un trombo
o SOLO EN STEMI
- PPCI (Intervención coronaria percutánea primaria)
o Recomendado en pacientes que hayan presentado síntomas antes de 12 horas, al ingreso se debe
hacer dentro de 120 minutos
- Si no hay acceso a una PPCI está indicada la terapia fibrinolítica dentro de los 30 minutos al ingreso

TERAPIA FIBRINOLÍTICA

- Tenecteplasa y Alteplasa
- Contraindicaciones
o Lesión vascular cerebral
o Neoplasma intracraneal

Una vez estabilizado el paciente no olvidar recomendaciones no farmacológicas, siempre tener en cuenta la
educación para favorecer la adherencia del paciente

PREVENCIÓN SECUNDARIA

- Pacientes con SCA que no tienen alto riesgo de sangrado deben quedar con TAPD por al menos 12 meses
o TAPD → ASS + Clopidogrel o Ticagrelor
- Considerar la profilaxis con Omeprazol

CONSIDERACIONES

- Polifarmacia, comorbilidades, interacciones, RAMs, profilaxis TAPD

ACV

Se dividen en isquémico y hemorrágico, solamente el isquémico tiene manejo farmacológico.

- El isquémico puede ser causado por una placa aterosclerótica, embolia o lacunar
- En un ACV hemorrágico aumenta la presión intracraneal debido a la liberación de sangre que hay en el
cerebro
o En un ACV isquémico en cambio, se dificulta el acceso y la llegada de sangre a un lugar particular
en el cerebro produciéndose muerte celular, es decir que hay zonas del cerebro que no van a estar
irrigadas por sangre y oxígeno
o FA riesgo para ACV debido a que en la orejuela izquierda se producen trombos
o Aterosclerosis también FR
▪ Se puede producir un trombo por la placa de ateroma
o HTA también FR
▪ En conjunto con aterosclerosis debilitan la pared de los vasos sanguíneos (estenosis),
produciendo ACV lacunar, hay isquemia por un flujo disminuido
▪ Cuando no hay un cierre completo del vaso pueden ocurrir los AIT

FISIOPATOLOGÍA

- La oclusión arterial va a llevar a una ineficiencia energética debido a que no está llegando oxígeno
producto del mal flujo, y eso va a llevar a una proteólisis, lo cual lleva a una rotura de la membrana y del
citoesqueleto provocando muerte celular
- Cuando se tiene una oclusión y se utiliza terapia fibrinolítica o una trombectomía, va a volver a haber flujo
en esa zona isquémica, y a su vez eso va a producir una respuesta inflamatoria
o Esa respuesta inflamatoria va a aumentar la adherencia leucocitaria hacia las plaquetas, lo cual
aumenta el riesgo de que se forme un trombo que ocluya nuevamente la arteria, de ahí que se den
antiagregantes plaquetarios post ACV

FACTORES DE RIESGO

- Tabaquismo
o Tiene un impacto directo en la estructura de los vasos, además de que los va debilitando en el
tiempo
- HTA
- DLP
- Obesidad

PREVENCIÓN PRIMARIA

- Control de todas las patologías CV y metabólicas

- Dejar el tabaco
- Actividad física
- Correcto manejo de FA
SÍNTOMAS CLÍNICOS

- Diplopía
- Disartria (problemas para hablar)
- Hemiparesia (debilidad en un lado del cuerpo)
- Disfagia

EVALUACIÓN PREVIA

Cuando el paciente llega a urgencias se le aplican 2 escalas para evaluar si tiene o no una ACV

- Cincinnati → examen físico, simple

o Con 1 punto se tiene alta probabilidad de estar padeciendo una ACV o un AIT
- Los Ángeles → muchos parámetros
- Sin importar cual de las 2 se ocupe, si el paciente tiene riesgo de presentar un ACV se le manda a hacer
exámenes de imágenes cerebrales para descartar que sea hemorrágico

GUÍA MINSAL

- Se tiene sospecha de ACV por escala de Cincinnati (1 pto) y se toma la glucemia, y si se tiene la glucemia
elevada se activa el código ACV en el cual se evalúa al paciente mediante la escala NHSS, se hace una
toma de exámenes al paciente y se evalúa la temporalidad de cuando iniciaron los síntomas
o Debido a la muerte celular hay liberación de glucosa intracelular hacia la sangre
- Tiempo de corte de 4.5 horas para ocupar fibrinolítico
o Si los síntomas sucedieron dentro de 4.5 horas se puede optar a fibrinolítico
o Si se pasa de las 4.5 horas solo se opta a un antiagregante plaquetario

MANEJO AGUDO/URGENCIA

- Saturación con oxígeno sobre 94% debido a que se tiene un proceso isquémico
- Mantener una presión alta en el paciente (130-180 mmHg) para que la sangre llegue a la zona isquémica
o Si es muy alta la PA se da captopril o labetalol
o Se requiere que el paciente tenga una presión elevada al momento de ser reperfundido
- Nunca dar algún fármaco que altere la coagulación hasta que se descarte que el ACV no es hemorrágico
o Si es un ACV isquémico se administra aspirina
- Terapia fibrinolítica
o De elección Alteplasa
▪ EA
• Angioedema
o Acumulación de líquido por debajo de la piel, principalmente en la cara
provocando una obstrucción de las vías respiratorias
o Corresponde a una EA inmunomediada → Solucionar con Metilprednisolona o
Clorfenamina
o Si no se pueden mantener las vías aéreas libres → intubación
 • Hemorragia intracraneal
o Pasadas las 4.5 horas aumenta riesgo de hemorragia debido a que los vasos
se volvieron frágiles a causa de la isquemia (murieron) y el flujo que vuelve
puede romperlos
o Dar crioprecipitado (factores de coagulación) para cortar la hemorragia
o Luego dar Ácido tranexámico que es el antídoto para cualquier fibrinolítico
▪ 10% de la dosis en bolo y 90% de la dosis en infusión de 1 hora
o Si no hay Alteplasa → Tenecteplasa
▪ A diferencia de la Alteplasa, la Tenecteplasa se puede dar toda la dosis en un solo bolo

MANEJO POST ACV

- Trombo profilaxis
o No recomendado profilaxis TVP debido a que tiene un alto riesgo de sangrado
▪ Ya que ya está anticoagulado con los fibrinolíticos
▪ SOLO si cumple los criterios de < 4.5 horas
o Si no cumple los criterios
▪ Administrar Aspirina de por vida
▪ Administrar Atorvastatina de por vida
▪ Imagenología para evaluar las secuelas
▪ Si no cumple criterios para fibrinolíticos está la opción de la trombectomía (solo dentro de
las 24 horas desde que se produce la isquemia)

COMPLICACIONES AGUDAS POST ACV

- Hipoxia
o Secundario al Alteplasa
o Objetivo → mantener saturación de O2 > 94%
o Identifica la etiología
o Suplementar con O2 si O2 < 94%
- Fiebre
o Objetivo → 36°-37°
o Identificar etiología para descartar que sea infeccioso y que es secundario a ACV
o Paracetamol EV si T > 37,7°
o Nunca utilizar metamizol porque causa hipotensión (si es necesario se suspenden los
antihipertensivos que tenga el paciente)
- Hiperglucemia
o Objetivo → glucemia 140-180 mg/dL
o Identificar etiología
o En caso de glucemia > 180 m/dL iniciar insulina cristalina según protocolo
- Hipotensión
o Objetivo → PAS 130-180 y PAD 70-110 post manejo fibrinolítico
o Identificar etiología
o Si PAS > 220/120 iniciar Captopril o Labetalol, Si PA < 120/60 iniciar fluidoterapia
 o Importante que estos pacientes estén con la presión elevada hayan recibido o no fibrinolíticos ,
con tal que se revascularice a través de vasos colaterales la zona isquémica
o Al menos 24 horas con la presión elevada, luego ir de a poco incorporando los antihipertensivos
- Hiponatremia
o Objetivo → 135-145 mEq/L
o Identificar etiología
o Si sodio < 135 mEq/L iniciar fluidoterapia
- Crisis convulsiva
o Manejar como si fuese un paciente con crisis epilépticas
o Dar Lorazepam, midazolam, fenitoína si es refractario

PREVENCIÓN SENCUNDARIA

El paciente ya tuvo el evento isquémico y se estabilizó, y posterior se plante una prevención secundaria que es
evitar la recurrencia de este evento isquémico

- Objetivo → Evitar recurrencia o nuevo episodio de ACV

- Alternativas
o Aspirina + Clopidogrel
▪ Por mas o menos 2 semanas en pacientes con bajo riesgo de sangrado
o Aspirina sola
▪ Dejar por mas o menos 1 mes posterior al evento isquémico
▪ Solamente se puede iniciar 24 horas después de la terapia fibrinolítica
- Debido a que la reperfusión provoca un proceso inflamatorio que activa a los leucocitos, y estos se unen a
las plaquetas
o El proceso inflamatorio tarde de 10 días a 6 semanas en estabilizase
- HTA
o Ya ocurrió el evento isquémico, ahora se empieza a controlar las comorbilidades del paciente
o Objetivo → 140/90
o Alternativas que tienen evidencia de disminuir incidencia de ACV
▪ Diuréticos
▪ IECA/ARAII
- DLP
o Objetivo → LDL < 70 mg/dL o disminución del 50%
o Atorvastatina para toda la vida, efectos pleiotrópicos, baja rápidamente el LDL
- DM2
o Objetivo → HbA1c < 7%
- Modificar estilos de vida, cambiar conductas, optimizar farmacoterapia de comorbilidades, adherencia
o No tener sexo después de 2 semanas del evento isquémico
o No ocupar IPD4 porque aumenta riesgo de trombo o hemorragia
- Rehabilitación con Kine, Nutrición, manejo de depresión, evaluar infecciones (principal causa de muerte
en pacientes post ACV → neumonías)