Programas de Salud

Nociones sobre Estado, políticas públicas y enfoque de derechos humanos​ 2

Introducción: la práctica y los conceptos​ 2
Oszlak . La capilaridad social del rol del estado​ 2
Abramovich. El enfoque de derechos humanos en la política pública.​ 3
El ciclo de las políticas públicas y la gestión​ 4
¿Qué es una política pública?​ 4
Chiara y Di Virgilio. Conceptualizando la gestión social​ 4
Subirats. El ciclo de la gestión de las políticas públicas​ 6
Aguilar Villanueva. La construcción de la Agenda​ 8
Planificación en salud​ 9
Seminario - planificación en salud​ 9
Bernazza. La relación entre política, planificación y gobierno. El triángulo de gobierno.​ 11
Evaluación de programas de salud​ 12
Seminario + Guía de evaluación de programas de ENT y sus factores de riesgo​ 12
OPS. Evaluación para el planeamiento de programas de educación para la salud. Paltex.​ 15
Di Virgilio y Solano. Herramientas para el monitoreo y la evaluación​ 18
Análisis de situación de salud​ 23
Ministerio de Salud. Guía metodológica ASIS en municipios saludables​ 23
Programa de Médicos Comunitarios. Identificación y jerarquización de problemas​ 24
Gestión de programas de salud en el sistema de salud argentino​ 26
Seminario + Spinelli. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina.​ 26
Velasco. Fragmentación y segmentación. Una radiografía del Sistema de Salud Argentino.​ 27
Participación social. Planificación local participativa​ 28
Seminario: participación social​ 28
Pereira. La participación ciudadana en las políticas de salud.​ 30
Menéndez y Spinelli. Participación social ¿para qué?​ 33
Ministerio de Salud. Guía de Planificación Local Participativa.​ 34
Sistemas de información en salud y su importancia en la implementación de programas​ 36
Ministerio de Salud. Sistemas de información de salud en Argentina​ 36
Calidad asistencial. Seguridad del paciente​ 38
Leape. Error in medicine​ 38
Rocco. Seguridad del paciente y cultura de seguridad​ 38
Rodríguez Pérez. Calidad asistencial: concepto, dimensiones y desarrollo operativo​ 41
Gluck. Seguridad del Paciente: avances y retos. Teoría del error médico​ 41
Vitolo. La seguridad del paciente desde la perspectiva económica​ 43

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 1

 Nociones sobre Estado, políticas públicas y enfoque de derechos
humanos
Introducción: la práctica y los conceptos
¿Cuál es la importancia de darle luz a los conceptos que orientan nuestras prácticas en salud? A pesar de que la profesión
médica está dominada por “prácticas”, son los “conceptos” los que le confieren sentido a dichas prácticas.
Según Chiara y Di Virgilio: “La práctica profesional de quienes trabajan en el campo (que operan sobre problemas
complejos) está dominada por “conceptos” que son lo que, de manera más o menos explícita, organizan y orientan la
acción, haciéndola más o menos efectiva y confiriéndole “sentido”.
Es decir, la práctica no es algo dado, sino que es algo que se construye progresivamente.

Oszlak . La capilaridad social del rol del estado

El tema del papel del Estado en el desarrollo de las sociedades capitalistas contemporáneas ha merecido múltiples
enfoques y desatado fuertes polémicas respecto de la necesidad y alcances de su intervención (Estado o mercado,
estatización o privatización). Estudiar el rol del Estado significa develar el papel que este ha ido cumpliendo en el
desarrollo de la sociedad capitalista.
Conceptualmente, el rol del Estado resulta fácil de entender pero, a la vez, es difícil de analizar sin caer en interpretaciones
simplistas. Desde una posición puramente descriptiva podríamos definirlo como la forma en que sus instituciones eligen
producir determinados bienes, ofrecer ciertos servicios o regular de modos diversos las interacciones sociales.
El texto busca hacer un “zoom” sobre las expresiones que tiene el Estado en la vida cotidiana de las personas, es una
oportunidad de darle visibilidad y hacer tangible un concepto que a veces resulta muy abstracto, viendo esa “estatalidad”
en nuestras diversas interacciones sociales.
El rol del Estado es dinámico a lo largo de la historia, y esto lo podemos ver si pensamos cuál fue este rol en relación a
temas como la provisión de saneamiento urbano, las instituciones públicas de educación, las intervenciones sobre la
violencia de género, etc.
Analizar el rol del estado es un convite a problematizar cómo comprendemos a nuestras necesidades y de qué manera las
resolvemos a lo largo de la historia:
●​ Cuáles se definen desde un plano individual (necesidades del sujeto) y cuales desde el plano colectivo
(necesidades de la sociedad)
●​ Cuáles remiten a la esfera de lo privado, y cuáles se expresan en la esfera de lo público (ej: la violencia de género
antes era del plano privado, y el Estado no podía meterse)
●​ Qué necesidades pueden cubrirse a través de intervenciones del Estado, y cuales corresponden al Mercado
(según la capacidad de pago de cada quién)
El rol del Estado puede definirse como el papel atribuido a una o más de sus instituciones en la producción de bienes,
regulaciones o servicios destinados a resolver ciertas cuestiones problematizadas que plantea la organización o el
funcionamiento de una sociedad, así como los impactos y consecuencias que se derivan de esas formas de intervención
sobre la correlación de poder y la distribución del producto en esa sociedad.
El análisis del rol del Estado puede abordarse desde tres niveles y perspectivas diferentes pero relacionadas entre sí:
●​ Nivel macro: remite a los pactos fundamentales del capitalismo como modo de organización social, es decir, a las
reglas del juego que gobiernan y proponen límites al rol del estado, y definen las relaciones entre los actores e
instituciones que integran la sociedad (ej: modelo agroexportador, modelo de industrialización, modelo de
desarrollo liberal)
●​ Nivel meso: contenidos y orientaciones de las políticas públicas, adoptadas por quienes ejercen la representación
del Estado (maneras de intervenir, por acción u omisión, en las distintas esferas en que se da la reproducción de la
vida individual y social)
●​ Nivel micro: maneras en que su intervención y su “presencia” pueden advertirse en múltiples manifestaciones de la
vida cotidiana de los individuos de una sociedad
Dentro del nivel micro es donde Oszlak habla de la capilaridad social del rol del Estado. Para ilustrar esto propone el relato
“un día en la vida de Juan”, de mediados del s. XX, en el transcurso del segundo gobierno de Perón. El relato describe
algunas actividades que Juan y sus familiares desarrollan en su vida diaria: donde viven, la música que escuchan, si
cuentan con luz, calefacción, cómo resuelven el vestido, dónde se educan, cómo trabajan, qué medios de transporte utilizan,
etc.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 2

Entonces, puede observarse como, en breves momentos de la vida cotidiana, el Estado está presente de múltiples maneras
en las relaciones y circunstancias de la gente, como la producción de bienes y servicios (combustible, servicios
ferroviarios); obra pública (pavimentación de calles, construcción de escuelas); subsidio de servicios públicos (permite
mantener reducidas las tarifas), control de precios y regulación de algunos sub-mercados para amparar a sectores de
menos recursos; intervención de conflictos entre empresarios y trabajadores (regulación de salarios), defensa de la cultura
nacional, etc.
En definitiva, la vida de Juan y sus posibilidades de satisfacer necesidades básicas suelen verse influidas por las variadas
respuestas (tomas de posición y cursos de acción) que el Estado decida instrumentar en cada momento histórico.
Por lo tanto, la “capilaridad social” del rol del Estado son las manifestaciones de su presencia celular en la organización de
la vida de una sociedad. El Estado no es una entidad que está arriba o afuera de las interacciones sociales. Está presente
(o ausente) de múltiples maneras en prácticamente todas las esferas de la vida cotidiana, sea a través de las conductas
que prohíbe o sanciona, de los riesgos que previene, de las oportunidades que crea o niega a las personas de a pie. El
Estado proporciona a la sociedad su tejido conectivo, que sostiene a la organización social y le impone cierta dinámica,
ciertas reglas para su organización y funcionamiento. Es en este sentido que el Estado puede concebirse como la máxima
instancia de articulación de relaciones sociales.
En línea con la idea de que el Estado no está arriba o por fuera de las interacciones sociales, lo que queremos poner en
valor es la participación ciudadana en la construcción de la agenda pública, y en la formulación de las respuestas sobre
las necesidades que son identificadas.

Abramovich. El enfoque de derechos humanos en la política pública.

Los Programas de Salud son una forma de materializar una política pública. En este sentido, hablar sobre el enfoque de
DDHH en la política pública tiene que ver con cuál es la relación entre los DDHH y los PdS; cómo en ciertos procesos de
apertura o ampliación de la ciudadanía, los derechos pueden orientar intervenciones públicas y ayudar a promover
cambio social.
Tres aspectos permiten abordar la relación entre los DDHH y la formulación/implementación de políticas públicas:
1.​ Sobre qué cosas interviene el Estado
2.​ Desde qué enfoque interviene
3.​ De qué manera interviene
1) Los DDHH ayudan a definir un campo de lo público, es decir, sobre qué cuestiones el Estado debe intervenir y puede ser
llamado a rendir cuentas; qué asuntos son materia del Estado, y qué otros son del mercado, de las familias o de la esfera
privada, y qué tipo de intervenciones el Estado debe y puede tener. Ej: el cuidado de PCD o adultos mayores.
Los deberes que asume el Estado pueden ser:
●​ Prestación
●​ Organización de servicios o institucionalidad
●​ Regulación de actores no estatales (empresas privadas, mercado).
A la vez, los DDHH presuponen también un modelo de Estado, que garantice una base de derechos civiles, políticos y
sociales, en base de un piso de igualdad. A raíz de esto, asuntos que antes eran de la esfera familiar o privada (ej: cuidado
de niños o PCD) pasan a ser asunto de responsabilidad estatal.
2) Los DDHH aportan un enfoque para pensar y definir los problemas sociales, es decir, desde qué perspectiva encarar la
respuesta a ciertos problemas. Por ejemplo, en el tema de la discapacidad, las legislaciones actuales (Convención de
Discapacidad de la ONU) enfoca a partir del modelo social de la discapacidad, que trae una mirada sobre los obstáculos
sociales para la inclusión de las PCD y prioriza un sistema de apoyo que favorezca la escucha y autonomía plena de la PCD.
3) Los DDHH contienen ciertas reglas de organización de las políticas, es decir que contribuyen a ordenar el cómo el Estado
interviene en estos asuntos, es decir, la forma en que se diseña y aplica una política pública:
●​ Cómo tienen que organizarse ciertas prestaciones
●​ Qué institucionalidad deben tener las políticas públicas
●​ Quienes deberían participar en los procesos de formulación e implementación
●​ Que información pública debe producirse y asegurar su acceso
●​ Cómo deben ser los mecanismos de control y rendición de cuentas
De esta manera, además de definir el campo de responsabilización estatal, y el enfoque en particular, se definen otros
derechos “procedimentales” como la información, la participación, la justicia, entre otros. No es lo mismo reconocer una
prestación como un beneficio que como un derecho.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 3

En este punto el autor se detiene en explicar tres cuestiones fundamentales:
1.​ Participación social: reconoce ámbitos de participación en los procesos de formulación e implementación de PP
es lo que otorga legitimidad a una política, y a su vez asegura efectividad a la misma, al obtener información
fundamental proveniente de la comunidad. El autor habla de la participación como un derecho que tienen las
personas (ej: derecho de las PCD a participar de las decisiones sobre su propia vida), pero también como una
obligación del Estado.
2.​ Discriminación interseccional: aquella que puede sufrir las personas por la intersección de varias “categorías”
discriminatorias. La formulación e implementación de políticas públicas debe considerar esta cuestión, tener un
enfoque interseccional que permita interpretar adecuadamente el problema a abordar y, por lo tanto, diseñar
una respuesta correcta.
3.​ Principio de igualdad positiva: sostiene que el Estado de garantizar más que un piso igual de protección o
igualdad negativa (igual tratamiento formal de todas las personas ante la ley), se le exige que también adopte
medidas positivas para crear condiciones de igualdad real, en particular respecto de sectores de la población
tradicionalmente excluidos o que enfrentan riesgos estructurales de ser discriminados.
En resumen, el enfoque de derechos humanos en la política pública nos viene a decir:
●​ Cómo defino desde el Estado el problema que tengo que enfrentar.
●​ A quiénes escucho para definirlo.
●​ Cómo determino la esfera de lo público en contraposición con la esfera privada y del mercado.
●​ Cómo formulo y evalúo mi intervención, en función no solo de lo que es conveniente, adecuado, y eficaz sino
también en función de aquello que el Estado está obligado a hacer y de lo que tiene prohibido hacer.
●​ Sobre qué reglas y pautas organizo una institucionalidad que le brinde adecuado sustento a la intervención
estatal.

El ciclo de las políticas públicas y la gestión

¿Qué es una política pública?
Hay distintas formas de ver a la política pública:
●​ La política pública como producto: el Estado encuentra en la PP la forma de dar respuesta a demandas o
problemas de la sociedad, produciendo bienes, servicios, normativas, controles, etc
●​ La política pública como proceso: la PP es resultado de un conjunto de decisiones: que existe un problema, si se
debe intentar intervenir sobre ese problema, de qué manera lo vamos a hacer, etc
●​ La política pública como toma de posición: conjunto de acciones u omisiones que manifiestan una determinada
modalidad de intervención del Estado en relación a una cuestión que concita la atención
Oszlak y O'Donnell: “conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno para solucionar los
problemas que, en un momento determinado, tanto los ciudadanos como el propio gobierno consideran prioritarios”.

Chiara y Di Virgilio. Conceptualizando la gestión social

La gestión cobró relevancia a partir del deterioro en la calidad de vida de la población desde mediados de los 90, llevando
a la discusión sobre el cómo, con quiénes y con qué orientación hacer política social.
Aunque la gestión ingresa a la agenda a través de los problemas de la práctica, al ponerse en evidencia las dificultades
para articular programas, los obstáculos para coordinar acciones entre las distintas jurisdicciones del gobierno y con otras
organizaciones, etc., son los conceptos los que dominan esta práctica profesional de quienes trabajan en el campo de
gestión de la política social. Los conceptos organizan y orientan la acción, haciéndola más o menos efectiva y confiriéndole
“sentido”.
Política, programas y proyectos: si bien en la práctica pueden aparecer como sinónimos, política y programa refieren a
distintos modos de construir el problema de la gestión de la política social. A su vez, programa y proyecto aluden a distintos
niveles de organización en la cascada de la planificación:
1) Política pública: conjunto de tomas de posición del Estado frente a una cuestión que concita la atención, interés o
movilización de otros actores de la sociedad civil. “Toma de posición” hace referencia tanto a la acción (propuesta de un
programa, una reforma, una manifestación) como a la omisión.
La política no es resultado de procesos lineales, coherentes y deliberados de “diseño”, sino que son objeto de un proceso
social y político que configura un campo en disputa. Involucra decisiones de varias organizaciones que expresan un
determinado modo de intervención. Por ej, la política de salud de un municipio incluye el conjunto de intervenciones de la
Secretaría de Salud del mismo (normas, acciones, recursos), pero también las tomas de posición de otros actores
(asociaciones profesionales, intereses del sector privado, organizaciones sociales con sus demandas, población que asiste
al SS).
2) Programa: conjunto de proyectos que establece las prioridades de la intervención, identificando y ordenando los
proyectos, definiendo el marco institucional y asignando los recursos que se van a utilizar.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 4

Si política pública hace referencia a procesos políticos y sociales que se desarrollan en el tiempo, programa refiere a una
construcción meramente técnica, con mayor o menor capacidad de expresar la complejidad del problema al que se refiere.
3) Proyecto: empresa planificada consistente en un conjunto de actividades interrelacionadas y coordinadas con el fin de
alcanzar objetivos específicos dentro de los límites de un presupuesto y un periodo de tiempo dados.
En ambos casos, se trata de acciones dirigidas a objetivos definidos conforme un diagnóstico de una situación o problema.
Por lo general, los programas se hacen operativos a través de proyectos, siguiendo la organización político-institucional
(nación-provincia-municipio).
Ej: un Programa de mejoramiento barrial nacional se hace operativo a través de Proyectos a nivel de cada barrio o
asentamiento; un Programa materno infantil se hace operativo a través de proyectos por cada municipio. Por lo general,
en el ámbito gubernamental, los programas se hacen operativos en proyectos siguiendo la organización
político-institucional (estado/provincia/departamento, municipio o barriada/asentamiento/población).
Los conceptos de “política pública” y “programa” se diferencian en:
Política pública Programa
Propósitos que persigue Orientados hacia cuestiones socialmente Resolver un problema definido a partir de un
problematizadas diagnóstico, expresado en sus objetivos
Ej: garantizar derecho a la salud Ej: mejorar niveles de morbimortalidad infantil
Supuestos acerca de la acción Es producto de las tomas de posición Se subordina a la racionalidad de su diseño
La cuestión se puede ir redefiniendo a lo largo del La definición de objetivos es resultado de un análisis
tiempo (mayor variabilidad) técnico, que no se modifica en el tiempo
Espectro de actores involucrados Organismos gubernamentales y de la sociedad Organismos comprometidos en la gestión del
involucrados en la cuestión (OS, seguros privados, programa y la población beneficiaria
medios de comunicación, partidos políticos)
A lo largo de su vida, los programas y proyectos no se mantienen en “estado puro”, sino que se van relacionando con otros
programas y proyectos, así como con los servicios y la población, tejiendo relaciones en red desde su puesta en marcha,
con conflictos y tensiones. Entonces, desde su puesta en marcha el programa va formando parte de una determinada
“política social” y puede llegar a constituirse en un “actor” más, en ese juego de tomas de posición.
Por ejemplo, un Programa de Mejoramiento Barrial que tiene por objetivo contribuir a mejorar la calidad de vida de la
población con NBI, en su implementación se verá sujeto a distintas tensiones derivadas de cómo se configura la pobreza
urbana como “cuestión” y, puede interactuar y modificar otras intervenciones (programas) y con otros actores (no previstos
en el diseño original).
La orientación final del programa y las relaciones con otros programas depende también de cómo se configure la
“cuestión”, y como esta entra en la agenda gubernamental. Se llama cuestión a toda necesidad o demanda socialmente
problematizada. A través de su ciclo vital, que va desde su problematización hasta su resolución, diferentes actores toman
posición frente a la cuestión, y sus comportamientos modifican el mapa de relaciones sociales y el universo de problemas
que son objeto de consideración política.
La gestión de la política social ha tendido a ser reducida a una cuestión técnica, centrada en los programas, jerarquizados
por la dotación efectiva de recursos propios que los acompañan. Las “políticas” perdieron entidad como objeto, emergiendo
en su lugar los “programas”.
El concepto de gestión que proponen las autoras tiene dos puntos de partida o premisas:
●​ No hay políticas por encima y por fuera de la dinámica general de la sociedad.
●​ No hay políticas por fuera de las interacciones que se generan en el curso de su diseño e implementación.
Desde esta concepción, la gestión es vista como un espacio privilegiado de reproducción y/o transformación de la política
social a través de los actores que juegan allí sus apuestas estratégicas. Por eso se habla de la gestión como espacio de
mediación entre los procesos macro y la vida cotidiana de la población. El desafío es encontrar el modo de identificar esos
juegos entre los actores.
Con el fin de aproximar una definición que recupere esa complejidad de la gestión, se apela a la integración de dos
perspectivas o “entradas”:
1) La que ve a la gestión como el conjunto de los procesos a través de los cuales se articulan recursos. Supone un cierto
énfasis hacia los problemas, vinculados a la eficacia y la eficiencia.
2) La que ve a la gestión como lugar privilegiado, frontera entre el Estado y la sociedad, en que se constituye la demanda.
Alude a los problemas políticos que tienen lugar en la dinámica de la gestión, en el punto en que se pone en relación el
aparato estatal con la sociedad. Entonces, en ese proceso de definición de programas, población objetivo, recursos, etc,
siempre hay un espacio para que se produzcan nuevas demandas, debido al proceso político que es inherente al proceso
de gestión.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 5

Subirats. El ciclo de la gestión de las políticas públicas
Toda política pública representa la respuesta a un problema reconocido como público en la agenda de gobierno, es decir, a
una situación social que se ha juzgado como inaceptable y se ha articulado a través de mediadores (medios de
comunicación, movimientos sociales, partidos políticos) para debatirse posteriormente en el proceso democrático de toma
de decisiones.
El problema social es una construcción social y política, dado que su conceptualización dependerá de las representaciones,
intereses y recursos de los diferentes actores públicos y privados que intervienen en el proceso; y la respuesta a estos
problemas se plantea siempre en el marco de un ejercicio redistributivo (con ganadores y perdedores).
Entonces, el objeto esencial del análisis de políticas públicas es la utilización del poder político para resolver los problemas
colectivos. En base a esto el autor plantea una definición operacional de política pública (que permite calificar su objeto y
campo de estudio): serie de decisiones o de acciones, intencionalmente coherentes, tomadas por diferentes actores,
públicos y no públicos, cuyos recursos e intereses varían, a fin de resolver de manera puntual un problema políticamente
definido como colectivo. Este conjunto de decisiones y acciones da lugar a actos formales, con un grado de obligatoriedad
variable, tendentes a modificar la conducta de grupos-objetivo que, se supone, originaron el problema a resolver, en el
interés de grupos sociales que padecen los efectos negativos del problema (beneficiarios finales).
En esta definición pueden distinguirse los elementos constitutivos de una política pública:
1.​ Solución de un problema público, es decir, de una situación reconocida de insatisfacción social, cuya solución
requiere la acción del sector público.
2.​ Existencia de grupos-objetivo en el origen de un problema público: la política pública busca modificar u orientar la
conducta de grupos específicos, identificados como aquellos cuyo comportamiento genera el problema; y lo hace ya
sea de manera directa o actuando sobre su entorno.
3.​ Una coherencia al menos intencional: una política pública parte de una base conceptual (ej: modelo causal), que se
tratará de aplicar para resolver el problema, y supone que las decisiones y las actividades que se lleven a cabo estén
relacionadas entre sí.
4.​ Existencia de diversas decisiones y actividades: las políticas públicas constituyen un conjunto de acciones que
rebasan el nivel de la decisión única, pero que no llegan a ser una declaración de carácter muy amplio o genérico. Una
simple declaración de política gubernamental afirmando que el SIDA es un problema público, sin definir los grupos
sociales a los que concierne tal problema, ni las medidas a impulsar, no puede per se considerarse como una política
pública.
5.​ Programa de intervenciones: este conjunto de decisiones y de acciones debe, además, contener decisiones más o
menos concretas e individualizadas relativas al programa y a su aplicación. Pero si se trata de un único programa de
intervención que no tiene continuación en otras acciones, no deberíamos considerarlo como una política pública, sino
un producto entre otros de los elementos constitutivos de una política pública.
6.​ Papel clave de los actores públicos: el conjunto de decisiones y acciones sólo puede considerarse como una política
pública si son llevadas a cabo por actores del sistema político-administrativo (sino sería una política corporativa o
privada)
7.​ Existencia de actos formales: la política pública supone la producción de medidas, aunque también en ciertos casos lo
que de hecho ocurre es una no-intervención del actor político administrativo, que pueden también considerarse como
constitutivas de una política pública. Estas no-decisiones o no-acciones sólo pueden constituir una política pública si
van acompañadas de decisiones formales paralelas (ej: una administración pública que voluntariamente decide
renunciar a cerrar temporalmente una empresa contaminante a fin de incentivar que de manera rápida cumpla la
normativa existente).
8.​ Naturaleza más o menos obligatoria de las decisiones y actividades: si bien los actos públicos se imponen desde la
autoridad legítima que reviste el poder público, la diversificación actual de los medios de acción y de intervención del
sistema político administrativo es tal, que este aspecto coercitivo puede acabar resultando ser más la excepción que
la regla. Las formas de acción pública son actualmente tanto incentivadoras como coercitivas.
El ciclo de la gestión de las políticas públicas grafica cómo podemos pensar el desarrollo de los procesos de decisión e
implementación de las PP. Se utiliza como marco de referencia, como herramienta pedagógica para poder explicar estos
procesos, pero la política pública no debe verse como un esquema rígido ni de manera mecánica o secuencial, sino más
bien como un flujo continuo de decisiones y procedimientos.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 6

1) Se identifica un problema: aparece una situación social que produce una necesidad colectiva e identificable ante la cual
se busca una solución. Pero no todo problema social genera una PP, sino que intervienen procesos para la construcción
social del problema (lobbying, medios de comunicación, visibilidad de los afectados, etc.)
2) Se toma una decisión al respecto: el problema es incorporado a la agenda de gobierno, que lleva a que el problema sea
tomado en cuenta por las autoridades. Funciona como filtro de los problemas por los actores políticos.
3) Se formula una PP: se definen las soluciones, se consideran los medios disponibles, se seleccionan los instrumentos de
acción y los objetivos.
4) Se implementa la PP: se aplican las soluciones, se llevan a cabo las acciones. Es la etapa más compleja y donde no solo
están las acciones que se llevan a cabo, sino también aquellas que no se ejecutan o se ejecutan de forma selectiva
(también hay mecanismos de filtro como la no-ejecución, la aplicación selectiva de medidas, etc.).
5) Se evalúa todo aquello que se ha hecho: para volver al ciclo reformulando el problema, tomando nuevas decisiones, etc.
La evaluación debe verse como constitutiva de una PP, y es la que permite determinar los resultados y efectos de la PP, así
como evaluar la eficiencia y eficacia de lo realizado.
Ventajas del modelo cíclico:
●​ Considerar la existencia de círculos de retroalimentación en todo el proceso (ej: oposiciones que surgen en la
implementación)
●​ Mejora la construcción de estrategias para cada etapa
●​ Permite detectar errores cometidos en cada una de ellas.
Limitaciones del modelo cíclico:
●​ Puede inducir al error dado que el desarrollo de la política no necesariamente sigue el orden de las diferentes
etapas.
●​ Pueden surgir reformulaciones del problema público y de sus soluciones antes que las medidas previstas
inicialmente se apliquen o se evalúen.
●​ Se centra en la acción del Estado y no toma en cuenta la perspectiva según la cual el punto de partida son los
actores sociales y su contexto
●​ Impide considerar el caso de ciclos simultáneos o incompletos. Por ejemplo, para comprender la política en materia
de drogas es importante disociar los ciclos e identificar los diferentes pilares en los que se basa la política:
represión, prevención, apoyo para la supervivencia (en relación con el SIDA), distribución de medicamentos
(metadona), control médico.
En conclusión, la perspectiva cíclica es un marco de referencia, pedagógico, que debe complementarse con un análisis
transversal de las etapas de una política pública, que incluya a los actores, sus recursos y el marco institucional dentro del
cual tienen lugar sus interacciones.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 7

Aguilar Villanueva. La construcción de la Agenda
La relación cotidiana entre la sociedad y el Estado toma la forma de un flujo de problemas que van hacia el gobierno en
busca de atención y solución. Pueden ser de interés general (seguridad) o particular (necesidades de grupos específicos),
respaldados por poderosos o voces dispersas, lograr rápido consenso o división de opiniones, y caer dentro del campo de
acción del Estado o fuera de este.
Pero no todas las cuestiones llegan a ser públicas, ni todas las cuestiones públicas logran ser objetos de la acción
gubernamental, es decir, agenda de gobierno.
Se puede definir a la formación de la agenda como el proceso mediante el cual las demandas de varios grupos se
transforman en asuntos que compiten por alcanzar la atención del gobierno. Esto es importante por dos motivos:
●​ Los problemas no son datos a priori, sino que deben definirse
●​ La capacidad de atención de los gobiernos es limitada, siempre hay más asuntos que disputan la atención del
gobierno que los que el gobierno considera efectivamente.
El proceso de formación de esta agenda es de fundamental importancia:
●​ Política, ya que expresa la vitalidad o flojedad de la vida pública, es decir, de la relación entre el Estado y la
sociedad, ya que la función del ámbito público es que los sujetos logren transformar sus necesidades particulares
en asuntos de interés general, posibilidad que debe ser igual de accesible para todos. Entonces, la formación de la
agenda deja ver:
○​ Quiénes son los que efectivamente definen y justifican los problemas públicos
○​ Qué grupos y organizaciones tienen efectivamente la fuerza de convertir cuestiones sociales en públicas
y en prioridades de gobierno.
○​ Cuáles organismos y decisores gubernamentales están siempre prontos a actuar frente a las demandas
de determinados grupos.
○​ Cuál es la estructura de poder que domina efectivamente la hechura de una política.
●​ Administrativa, al ser la que le da dirección al gobierno, la que define si éste intervendrá o no sobre un
determinado asunto. El gobierno realiza un permanente filtrado de las cuestiones a las que prestará atención, ya
que esto conlleva el uso de recursos
Hay dos agendas, una agenda pública o sistémica, y una agenda de gobierno o institucional.
Hay dos tipos de agenda:
1) Agenda sistémica o pública: integrada por todas las cuestiones que los miembros de una comunidad perciben como
merecedoras de la atención pública e intervención del gobierno. La agenda pública es una arena de conflicto, por la
multiplicidad de actores con intereses diversos que conviven, y es dinámica, ya que va cambiando a lo largo del tiempo y en
diferentes territorios, según las relaciones de fuerza y los intereses diversos.
La conflictividad actual o potencial de un asunto en la comunidad política es el factor que favorece su expansión y difusión.
Según cuánto ese problema impacte en la comunidad política, será cuánto se expandirá.
Para que un asunto acceda a esta agenda debe cumplir tres requisitos:
1.​ Ser objeto de amplia atención: que una buena parte de la comunidad considere que se requiere acción por parte
del gobierno. Debe convertirse en una cuestión de carácter controvertido y polémico.
2.​ Ser definido de manera adecuada: mientras más simple, menos técnica, y con más aspectos significativos para
grandes números de la población, mayores probabilidad de expandirse.
3.​ Contar con lenguajes y símbolos culturalmente arraigados dentro de su difusión y argumentación: esto conlleva
una carga emocional que suscita la aprobación o reprobación intensa entre los ciudadanos. Si la cuestión entra
además en el circuito de los medios masivos de comunicación, se facilitará su difusión
El trayecto culmina cuando la definición de una cuestión pasa a ser pública, es decir, parte de la orden del día de la
comunidad política, y se coloca como reclamo ciudadano frente al gobierno.
2) Agenda institucional o de gobierno: incluye al conjunto de asuntos que el gobierno ha decidido tomar en consideración
como objeto de su acción.
Que una cuestión entre en esta agenda requiere:
●​ Decidir prestarle atención: esto es influenciado por las ideas y valoraciones que se tienen de la composición y
causas del problema
●​ Elaborar una definición del problema: para delimitar la probabilidad, tipo y alcance de su solución
●​ Seleccionar una opción de acción: revisando los posibles cursos de acción y considerar si puede hacer algo, y a
qué costo
El grado de conexión entre ambas agendas está determinado por la dinámica de las relaciones entre sociedad y estado.
Muchos asuntos pueden alcanzar el interés público, pero sin llegar a ser considerados por las autoridades. Cuanto mayor
sea la disparidad entre los dos tipos de agendas, mayor será la intensidad y frecuencia de conflictos dentro del sistema
político.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 8

El establecimiento de la agenda de gobierno es un proceso decisional, la mayor parte de las veces inestable y mal
estructurado, influenciado por:
●​ Factores propios del gobierno: si el gobierno se encuentra o no ante una oportunidad de elección favorable (el
problema plantea pocos asuntos, obligaciones, tiempo, recursos, poca contradicción), el problema es o no tratable
(hay experiencia, información, tecnologías y recursos), y el interés o no en intervenir de quienes toman las
decisiones (por razones políticas, morales, económicas). Hay sobre todo restricciones mentales (muchas
respuestas viables son inhibidas de inmediato por los funcionarios)
●​ Valores presentes en la sociedad que demarcan los límites de acción del gobierno
●​ Fuerza de los actores políticos que intervienen en el proceso: es el factor con mayor peso en la formación de la
agenda. Se trata de saber si un grupo en particular usa al gobierno como instrumento de sus intereses o si, en
cambio, hay un conjunto plural de intereses sociales organizados, que tienen oportunidades semejantes de acceso
a la agenda, razón por la cual el gobierno no es un instrumento servil y unilateral, sino un agente y árbitro en los
arreglos de los grupos.

Planificación en salud
Seminario - planificación en salud
La planificación es el cálculo que precede y preside la acción (Matus):
●​ La precede porque anticipa para prever las acciones.
●​ La preside porque adecua las acciones y los obstáculos cambiantes pero sin perder de vista el objetivo.
Objetivos de la planificación en salud:
●​ Garantizar el derecho a la salud consagrado en la CN
●​ Evitar inequidades en salud, tomando el concepto de equidad como dar a cada quien lo que necesita, en
contraposición al de igualdad, que es dar a todos lo mismo
Planificar en salud es un juego complejo, debido a la complejidad de este campo, determinada por factores sociales,
económicos, tensiones políticas, situaciones ambientales y hasta emocionales de las diferentes poblaciones. El
planificador en salud debe tener en cuenta esta complejidad, lo que hace necesario el abordaje de problemas de salud de
forma integral, teniendo en cuenta aspectos relacionados con las costumbres, la calidad de vida, los modos de producción
y la interacción social de esa sociedad donde se intentará programar.
El planificador debe actuar desde la salud y no desde la enfermedad, y se debe tener en cuenta la realidad social que
involucra actores. Estos son protagonistas de los programas, que piensan, toman decisiones, interactúan y hasta ponen
resistencia en la planificación. Se debe tener en cuenta siempre a los actores.
“Planificar es aplicar la inteligencia para tratar los hechos y las situaciones como son, y para encontrar un modo de
resolver problemas” (Pandit Nehru).
Planificar en salud implica:
●​ Identificar problemas
●​ Fijar prioridades de intervención
●​ Determinar capacidades de acción
●​ Establecer los cursos de acción
●​ Determinar responsabilidades de ejecución de soluciones propuestas
●​ Definir formas de evaluación anterior y posterior que permitan monitorear si el curso de acción seguido es
adecuado

Tipos de planificación
Planificación estratégica:
●​ Se realiza a largo plazo, y orienta a las políticas los programas y los proyectos
●​ Incorpora y valora factores políticos, económicos, sociales y tecnológicos que pueden afectar a la organización
●​ Analiza desviaciones de las acciones para corregir el diseño si fuera necesario
●​ Es una herramienta de gestión, que permite introducir la participación de los grupos sociales involucrados en
las políticas, para generar consenso a través de la negociación.
Planificación normativa:
●​ Se diseña para un tiempo cercano, con objetivos concretos y actividades orientadas a metas
●​ Se vinculan con compromisos internos a las organizaciones que se plasman en programas y proyectos.
●​ Los actores tienen tareas específicas, un cronograma detallado, un presupuesto limitado
●​ Se traduce en cifras, pasos concretos, objetivos capaces de ser evaluados a corto plazo, que son la base para el
presupuesto
●​ Su diseño permite avanzar en el logro de objetivos estratégicos con el tiempo a mediano plazo.
●​ Se realiza en los niveles más cercanos a la implementación de oficinas operativas, coordinaciones, direcciones
generales

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 9

Planificación normativa vs planificación estratégica:
Planificación normativa Planificación estratégica
Punto de partida Modelo analítico, que explica la situación problema Situación inicial, que explica la situación problema
expresada en un diagnóstico expresada en un diagnóstico
Punto de llegada Modelo normativo, que expresa el diseño del debe ser del Situación objetivo, que expresa la realización en el tiempo
que deriva un esquema riguroso de un horizonte utópico, articulado con el el plan
estratégico del puede ser, y en plan operacional con la
voluntad del hacer
No existe un esquema rígido, sino una preocupación por
la direccionalidad.
Supuestos sobre Puede ser un objeto de orientación por parte del Está integrado por personas que tienen su propia escala
el sistema social planificador de valores y establecen lo que conviene en bueno o malo
como objetivo a alcanzar
El planificador Está sobre o fuera de la realidad planificada Está inserto y forma parte de la realidad
El plan Es monopolizado por el planificador, quien tiene la Coexisten varios planes y no se puede controlar la realidad
capacidad de controlar la realidad

La relación entre medios, fines y estrategias: la estrategia es importante para la administración pública porque vincula los
medios y los recursos disponibles con los fines, que serían los resultados esperados. La estrategia vincula y articula las
políticas, las metas y tácticas-acciones concretas.
Componentes de la PE:
●​ ¿Quiénes somos? ¿Qué hacemos y para quienes? Misión: es una descripción de la razón de ser de las
organizaciones, que justifica su existencia, establece su quehacer institucional, los bienes y servicios que entrega,
las funciones principales que la distinguen de otras instituciones
●​ ¿Cómo queremos ser reconocidos? ¿A dónde queremos ir? Visión: implica los valores que posee la institución y
que fundamentan las acciones, cómo quieren ser percibidas las organizaciones, cuál es el futuro deseado al que
quieren llegar. Permite visibilizar el perfil público y permite a los usuarios identificar lo que puede esperar de la
entidad.
●​ ¿Qué pretendemos lograr? Objetivos estratégicos: deben ser claros, realistas y coherentes con la misión y visión.
La definición de los objetivos estratégicos da inicio a la PE y permite elaborar el presupuesto.
●​ ¿Cómo se alcanzarán los objetivos? ¿de qué forma llegaremos? Estrategias/planes de acción: las estrategias
facilitan la selección de alternativas de acción más convenientes. Los planes de acción operacionalizan las
estrategias (establecen pautas, plazos y recursos, etc).
Toda planificación es mucho más que un proceso de racionalización en la toma de decisiones, es la instrumentación de un
proyecto. “Pensar es fácil. Actuar es difícil. Actuar siguiendo el pensamiento es lo más difícil del Mundo…”

Momentos de la planificación estratégica

Momento explicativo: es el cómo es. Explora la realidad y trata de explicarla. Intenta elaborar un diagnóstico, explicar lo
que pasa, cuál es la situación, analizar los antecedentes que han llevado a la misma, así como las tendencias para
identificar situaciones futuras que puedan ocurrir. También se analiza el contexto, enmarcando la situación problema en la
totalidad de la realidad social que forma.
Momento normativo: nos dice el cómo debe ser. Se basa en un diseño normativo para modificar esa realidad. Tiene que
ver con el a dónde se quiere llegar, y con qué camino ir haciendo para poder transformar la situación inicial a la situación
objetivo a la que se quiere llegar. Viene a ser como un marco referencial, configura un sistema de valores que inspira y
proporciona direccionalidad a la acción, y por otra parte ofrece objetivos y finalidades que se encuentran en el horizonte.
Momento estratégico: sería el cómo puede ser. Articula el momento explicativo con el normativo. Tiene que ver con qué
camino ir haciendo o cómo podemos hacer ese camino. A partir de la situación inicial, y teniendo en cuenta la situación
objetivo, habrá que recorrer un camino, que supone un conjunto de acciones que se dan en un sistema social. Aquí entra
la interrelación del juego de actores, las diferentes tensiones que se producen entre sí, los cálculos de la situación y la
visibilidad del problema. Sabiendo a dónde se quiere llegar, la cuestión fundamental es la eficacia direccional de las
diferentes acciones, que conducen a la situación objetiva.
No hay un camino, sino un arco direccional, que señala la dirección del camino, pero que en cada momento puede tener
respuestas diferentes de acuerdo a las situaciones que se vayan presentando.
Momento táctico operacional: es el qué hacer y cómo hacer. Qué medidas deberíamos tomar para ejecutar el programa de
salud. Aquí se arman estrategias, se explican los medios y se toman cursos de acción. Se instrumenta e implementa el
momento normativo, se eligen los medios para lograr los objetivos y se busca que estos tengan coherencia,
compatibilidad, consistencia, operatividad e integralidad entre las diferentes decisiones. Se procede a hacer, es el
momento ejecutivo del programa.
Cabe señalar que todos estos momentos no son compartimentos estancos, sino que se interrelacionan entre sí, y que
tendrán la suficiente maleabilidad para irse modificando en el transcurso del plan.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 10

Niveles operacionales: diferencias entre plan, programa y proyecto
Hablamos de distintos niveles de concreción:
●​ Plan: hace referencia a decisiones que expresan los lineamientos políticos, prioridades que se derivan de esas
formulaciones, a la asignación de recursos de acuerdo a esas prioridades, a las estrategias de acción y al
conjunto de medios-instrumentos que se utilizarán para dichas prioridades.
●​ Programa: es un conjunto organizado, coherente, integrado de actividades, servicios o procesos que se
materializan en conjunto de proyectos relacionados por un conjunto de programas.
●​ Proyecto: conjunto de actividades específicas que se interrelacionan entre sí, y se realizan con el fin de producir
bienes y servicios capaces de satisfacer necesidades y/o resolver problemas.
Cuando hablamos de un proyecto, lo primero que hacemos es realizarnos algunas preguntas:
1.​ ¿Cuál es el fin último del proyecto?
2.​ ¿Cuál es el impacto esperado?
3.​ ¿Cuál es el problema?
4.​ ¿Es de nuestra competencia?
5.​ ¿Quiénes intervienen en el diseño y ejecución del proyecto?
6.​ ¿Quiénes son destinatarios?
7.​ ¿Qué se pretende lograr?
8.​ ¿Qué se espera obtener concretamente?
9.​ ¿A través de qué componentes y actividades se llegará a los objetivos y productos propuestos?
10.​ ¿Cómo se desarrollarán el proyecto y las distintas actividades?
11.​ ¿Con qué recursos humanos se cuenta?
12.​ ¿Con que se trabajará?
13.​ ¿Cuándo y en qué orden se realizarán las distintas actividades?
14.​ ¿De qué manera se sabrá que se alcanzaron los resultados?
15.​ ¿Cómo se dará a conocer la experiencia a otros?
16.​ ¿Qué sucede una vez que concluye formalmente el período de los fondos del proyecto?
17.​ ¿Qué tiene de especial este proyecto?
18.​ ¿Cuánto cuesta el proyecto?

Bernazza. La relación entre política, planificación y gobierno. El triángulo de gobierno.

El triángulo de gobierno de Matus explica los componentes necesarios para la actividad de gobierno, la cual exige articular
constantemente tres variables: proyecto de gobierno, gobernabilidad y capacidad de gobierno.
1) Proyecto de gobierno: refiere al contenido propositivo de los proyectos de acción, el cual es producto tanto de las
circunstancias e intereses del gobernante como de su capacidad de gobernar, incluido su capacidad para profundizar en
la explicación de la realidad, y proponer imaginativa y eficazmente respuestas y anticipaciones.
El proyecto de gobierno es lo que revincula al gobierno con la sociedad. Gobernar requiere contar con un proyecto, una
vocación para transformar el sistema social. El proyecto da sentido al inconformismo y lo transforma en acción política.
Comienza como un esbozo, pero llega a constituirse en un proyecto que organiza las voluntades sociales y estructura los
procesos.
El proyecto debe expresarse y comunicarse de manera que pueda unir voluntades y lograr la interacción con otros, con los
otros que se resisten. Es ahí donde aparece la planificación como una técnica al servicio del arte de gobernar.
Matus señala que gobernar es algo muy complejo que no puede reducirse enteramente a una teoría. Es un arte pero no es
puro arte. Gobernar requiere cada vez más un cierto dominio teórico sobre los sistemas sociales”. Es decir que no requiere
solo herramientas técnicas operativas.
2) Gobernabilidad del sistema social: en relación a lo anterior, el conductor no tiene solo un rol técnico, sino que dirige su
proyecto hacia objetivos que van cambiando según las circunstancias, es decir que tiene un rol político. Esta posición
enfatiza el conocimiento real de la situación y contexto de la planificación para lograr su factibilidad. Es lo que rebate la
omnipotencia de la planificación normativa.
Sin embargo, los cambios en los proyectos de gobierno responden no solo a obstáculos del contexto, sino también a ideas y
concepciones, que son el fundamento de la acción política, y, por lo tanto, una usina generadora de proyectos. Es decir que
los proyectos son también consecuencia de la dinámica social, lo que genera una revisión y readecuación permanente de
las ideas y convicciones en que se fundan.
La gobernabilidad del sistema hace referencia a esos obstáculos que ofrece el medio, que no es pasivo sino que ofrece
resistencia, y es un sistema ávido de proyectos que aún no tienen ámbitos de representación (sujetos sociales que aún
están esperando la expresión de proyectos que representen sus ideales, convicciones, valores y parámetros culturales).
Para lograr un plan adecuado a la realidad no sólo se debe considerar estratégicamente el contexto, la situación, las
condiciones de posibilidad, los objetivos y propósitos de otros actores, sino también las convicciones propias y las reunidas
a través de consensos, así como de la inclusión de sectores que, carentes de representación, se autoexcluyen de la
actividad política.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 11

La gobernabilidad del sistema es la relación entre las variables que controla el conductor, ponderadas por su valor o peso
en relación a la acción de dicho actor. Mientras más variables decisivas controla, mayor es su libertad de acción y mayor es
para él la gobernabilidad del sistema.
3) Capacidad del gobierno: es la capacidad de conducción o dirección que debe tener el conductor para vencer esa
resistencia con la fuerza limitada que posee. Puede definirse como el acervo de técnicas, métodos, habilidades y
experiencias de un actor/equipo de gobierno para conducir el proceso social hacia objetivos declarados, dadas la
gobernabilidad del sistema y el contenido propositivo del proyecto de gobierno.
El dominio de técnicas potentes de planificación es una de las variables más importantes en la determinación de la
capacidad de un equipo de gobierno. Cuando hablamos de teorías, técnicas y métodos de planificación nos referimos, por
consiguiente, a alterar o mejorar la capacidad de gobierno. La capacidad de gobierno se expresa en capacidad de
dirección, de gerencia y de administración y control.”.
Está íntimamente ligada a los dos conceptos anteriores porque:
●​ Un sistema no es igualmente gobernable para los distintos actores sociales, pues cada uno de ellos controla una
proporción distinta de variables del sistema
●​ La gobernabilidad depende del contenido propositivo del proyecto de gobierno (va a ser más gobernable para
objetivos modestos, y menos gobernable para objetivos ambiciosos)
●​ La gobernabilidad es mayor si el actor pertinente tiene alta capacidad de gobierno y es menor si tiene baja
capacidad de gobierno.

Evaluación de programas de salud

Seminario + Guía de evaluación de programas de ENT y sus factores de riesgo
La evaluación de un programa de salud pública se define como la recolección sistemática de información sobre sus
actividades, características y resultados para realizar observaciones del mismo, mejorar su efectividad o efectuar
recomendaciones para futuras iniciativas.
La evaluación es un conjunto de actividades, observaciones y recolección de información que permite:
●​ Reconocer los avances y logros (resultados positivos) del programa
●​ Demostrar que ciertas acciones son efectivas
●​ Reconocer las las limitaciones, problemas y obstáculos que impidieron avanzar más
●​ Saber cuánto se ha avanzado y cuánto falta para lograr los objetivos
●​ Reforzar y/o continuar el programa, determinando qué componentes deben modificarse y cuáles mantenerse
●​ Evitar nuevos errores
●​ Justificar la necesidad de financiamiento del programa, asegurando que los programas efectivos sean
mantenidos
La evaluación debe ser parte del diseño integral del programa, y ser puesta en marcha desde el inicio de las actividades,
como una actividad permanente, ya que puede aportar en:
●​ El planeamiento del programa: valorando su relevancia y sus objetivos, para mejorar el plan de acción
●​ La ejecución del programa: evaluando el progreso, el desarrollo de las actividades en terreno, para modificar la
estrategia si es necesario
●​ El control del programa: verificando los efectos del programa, identificando y contabilizando sus efectos
esperados y no esperados
Estándares que definen una buena evaluación:
●​ Útil: satisfacer las necesidades de información por parte de los usuarios de la evaluación
●​ Factible: desarrollar una evaluación viable y pragmática
●​ Apropiada: asegurar que la evaluación sea ética
●​ Precisa: asegurar que los resultados alcanzados sean correctos
El desarrollo de una evaluación consiste en 6 pasos: involucrar actores describir el programa diseñar evaluación
recolectar información justificar conclusiones uso y difusión involucrar actores…
Estos pasos son interdependientes y no necesariamente lineales, aunque deben seguir cierto orden, ya que el cumplimiento
de uno es la base para el siguiente.

Paso 1. Involucrar a los actores relevantes

Estos incluyen a toda persona o institución que tenga interés en lo que se aprenderá. Pueden dividirse en 3 grupos:
1.​ Cubiertos por el programa: toda persona o institución que se ve afectada directa o indirectamente por el
programa (pacientes, miembros de la comunidad, grupos de interés).
2.​ Administradores del programa: toda persona o institución involucrada en el desarrollo e implementación
del programa (personal a cargo del programa, organismos de crédito, ONGs, empresas).
3.​ Usuarios de los resultados de la evaluación: toda persona o institución que está en la posición de poder
tomar decisiones respecto al programa (tomadores de decisiones).

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 12

Lo ideal es un enfoque lo más inclusivo posible, en el sentido de considerar las necesidades y perspectivas de los más
diversos actores a lo largo de todo el proceso. Lo contrario puede llevar a la omisión de elementos importantes, y que el
programa sea ignorado o resistido.

Paso 2. Describir el programa

Es un paso clave, ya que esta descripción sienta el marco de referencia para todos los actores y las decisiones que se
tomen en adelante respecto a la evaluación. Se deben describir varios elementos:
1.​ La necesidad del programa: se debe describir el problema que se intenta abordar, incluyendo su naturaleza,
magnitud, qué grupos poblacionales se ven afectados, las tendencias del problema y como modificar las mismas.
2.​ El modelo lógico: relaciona los recursos, las actividades y los resultados del programa. Una de sus virtudes es que
sintetiza el mecanismo por el cual opera el programa, asociando procesos con resultados.

3.​ Los recursos: son todos los elementos necesarios para llevar adelante el programa (humanos, financieros,
materiales, tiempo, equipamiento), así como convenios con otras organizaciones y legislaciones. Listarlos permite
identificar la cantidad de insumos necesarios.
4.​ Las actividades: se describe lo que efectivamente hace el programa, sus actividades, cómo se relacionan entre
ellas y con los objetivos del programa, e identificar los pasos y acciones que se esperan realizar. Las actividades en
general se especifican como una serie de objetivos de proceso (ver “las metas y los objetivos”).
5.​ Las metas y los objetivos: la definición de los objetivos es clave para la evaluación ya que identifica los parámetros
por los cuales se va a medir el programa. Dicho de otra forma ¿Qué necesita lograr un programa para ser
considerado exitoso?. Las metas expresan la misión o propósito general del programa. Los objetivos son
declaraciones que describen el resultado a alcanzar y la manera en que este resultado va a ser alcanzado. Una
buena especificación de un objetivo implica considerar cinco elementos:
a.​ Específico: identifica un evento particular o una acción a desarrollar.
b.​ Medible: cuantifica el nivel de cambio que se pretende alcanzar.
c.​ Alcanzable y ambicioso: es realista su cumplimiento dados los recursos y el plan de implementación, pero
suficientemente desafiante como para que el programa tenga un efecto.
d.​ Relevante: es lógico y se relaciona con la meta del programa.
e.​ Límite de tiempo: especifica un tiempo en el cual el objetivo debe cumplirse.
6.​ El grado de desarrollo: en qué nivel el programa ha cambiado con el tiempo.
7.​ El contexto: ambiente en que el programa se desarrolla, dado que factores históricos, culturales, sociales y
económicos, entre otros, pueden influir en el desempeño. Permite adecuar la evaluación al contexto y que los
usuarios de la información puedan interpretarla y generalizarla adecuadamente.

Paso 3. Definir la evaluación

Considerar el propósito y las preguntas que se espera que la evaluación responda en un periodo de tiempo razonable y
haciendo el uso más eficiente de los recursos disponibles, a partir del diseño de una metodología de evaluación
adecuada.
Tipos de evaluación:
●​ Evaluación de proceso: analiza el desempeño y la implementación de las actividades del programa de acuerdo a lo
planeado, y determina cómo se asignan y movilizan los recursos. A partir de esta información es posible identificar
las fortalezas y debilidades.
●​ Evaluación de resultados: analiza qué ha generado el programa y si ha alcanzado las metas y objetivos propuestos.
a) Definición del propósito: lo primero para diseñar la evaluación es tener claro cuál es el motivo por el que se decide
realizar la misma. En general, se pueden considerar tres propósitos:
●​ Mejorar el programa: la evaluación puede identificar aspectos del programa que requieren de ajustes.
●​ Determinar la efectividad del programa: la evaluación puede determinar cuán efectivo es el programa para
alcanzar sus objetivos y metas.
●​ Demostrar la productividad en el uso de recursos: una evaluación permite dar cuenta de cómo se han utilizado los
recursos del programa.
b) Definición de las preguntas: estas establecen qué aspectos del programa serán evaluados. Deben ser discutidas y
acordadas con los actores que harán uso de los resultados, para lo que hay que determinar qué es importante para ellos y
qué necesidades de información tienen. La definición de las preguntas es clave para determinar el diseño de evaluación
que se necesita y los datos que hay que recopilar.
Los usuarios tienen que tener la oportunidad de aportar sus necesidades y sus conocimientos a la determinación de las
preguntas y el diseño de la evaluación, lo que mejora la probabilidad de que los datos sean efectivamente utilizados.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 13

Los usos de la evaluación dependen del propósito que se tenga y de los usuarios de la misma. Por ejemplo, la información
obtenida puede ser utilizada para identificar áreas del programa que requieren mejorarse, decidir cómo asignar los
recursos de manera más eficiente, documentar el nivel de éxito de una iniciativa en alcanzar sus resultados, determinar las
necesidades de una comunidad y cómo el programa responde a las mismas, expandir las actividades a otros contextos o
reasignarlas, focalizar el programa en determinados grupos de población, etc.
Elementos a considerar para formular las preguntas de la evaluación:
1.​ ¿En qué etapa se encuentra el programa?
a.​ Etapa de planificación: ¿qué aspectos se necesitan conocer para mejorar la
implementación del programa?
b.​ Etapa de implementación: ¿qué aspectos se necesitan tener en cuenta para mejorar
el desarrollo de las actividades del programa? ¿Qué factores impiden o fortalecen el
desarrollo de las actividades de acuerdo a lo planificado?
c.​ Efectos: ¿qué impacto ha tenido el programa en la salud de la población? ¿En qué
medida se han cumplido los objetivos propuestos del programa?
2.​ ¿Qué tipo de información reclaman los usuarios (financiadores, administradores del
programa, sociedades científicas, periodismo, la comunidad, entre otros)?
El diseño de la evaluación debe acomodarse a la complejidad de las actividades del programa y a las necesidades de
información de los diversos actores que utilizaran sus resultados.
Hay tres tipos de diseños generalmente reconocidos:
1) Evaluaciones con diseño experimental: buscan comparar los efectos de una intervención entre un grupo experimental
(recibe la intervención) y un grupo control, constituido por personas equivalentes al anterior pero que no reciben la
intervención. La asignación de los individuos a cada uno de estos grupos es al azar.
2) Evaluaciones con estudios cuasiexperimentales: se realizan comparaciones entre grupos (con intervención y sin
intervención) conformados en función de las decisiones que tome el evaluador (no implica una asignación aleatoria).
3) Evaluaciones con diseños observacionales: son métodos que comparan características específicas de los miembros de
distintos grupos definidos sin intervención del evaluador. Distintos tipos de estudios observacionales se pueden identificar:
longitudinales, transversales y estudio de casos. Dado que en muchos casos ya se vienen implementando distintas
iniciativas que se complementan con las del programa, las evaluaciones experimentales y cuasiexperimentales pueden no
ser las más apropiadas. También los resultados pueden tardar varios años en manifestarse y esto complica el desarrollo de
estas metodologías. Por este motivo, es importante considerar diseños alternativos más sencillos, como un antes y después,
evaluaciones rápidas, estrategias cualitativas, estudios de caso, revisión de documentación, datos administrativos, rastreo
de medios de comunicación. En este caso se comparan los resultados del efecto estudiado en el mismo grupo de individuos
antes y después de recibir la intervención.

Paso 4. Recolectar información

Una evaluación debe recolectar la información (evidencia) que permita responder de forma creíble, confiable y relevante las
preguntas que se ha planteado resolver.
Los indicadores son características o cambios específicos, observables y medibles que dan cuenta del progreso realizado
por el programa para cumplir con sus objetivos. Al momento de seleccionar un indicador es útil considerar los siguientes
elementos:
●​ Debe existir al menos un indicador para cada objetivo.
●​ El indicador debe ser focalizado y medir una dimensión importante del objetivo.
●​ El indicador debe ser claro y específico en términos de lo que está midiendo.
●​ El indicador debe mostrar el progreso que ha realizado el programa para alcanzar el objetivo.
●​ El indicador debe ser confiable, válido, sensible al cambio; factible y repetible.
Los indicadores pueden ser:
●​ Medidas de las actividades del programa (ej: capacidad del programa para prestar servicios, tasas de
participación, grado de satisfacción de las personas, eficiencia en la utilización de recursos)
●​ Medidas del efecto del programa (ej: cambios en el comportamiento de las personas, en las políticas, en el nivel
de salud, en la calidad de vida).
Ejemplo:
●​ Objetivo corto plazo: incrementar la toma de conciencia y la exposición a mensajes que hablan de los
riesgos para la salud de los fumadores pasivos.
●​ Indicador: % de adultos que recuerdan el contenido de una campaña en los medios acerca de los
fumadores pasivos (folletos, posters, presentaciones).

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 14

Fuentes de información:
●​ Personas: participantes del programa, agencias cooperadoras, público general, líderes de la comunidad,
financiadores, críticos del programa, legisladores, personal de salud, etc
●​ Documentos: notas en los medios de comunicación; registros administrativos; minutas de reuniones; reportes
de los sistemas de vigilancia; bases de datos disponibles; registros de financiadores o agencias
participantes; páginas web; fotografías; videos; otros.
●​ Observaciones: en eventos especiales, reuniones, actividades laborales, otros.
Logística de recolección: refiere a los métodos, tiempo, personal e infraestructura disponible para recopilar y administrar la
evidencia. Estos deben ajustarse a los objetivos e indicadores seleccionados y a los recursos disponibles (es necesario
destinar recursos específicos a la evaluación).

Paso 5. Justificar las conclusiones

Consta de dos pasos:
a) Analizar la información: es un proceso que implica organizar, estudiar, comparar y presentar de forma comprensible
los datos recolectados. Se pueden identificar al menos cinco pasos en este proceso:
1.​ Incluir la información en una base de datos.
2.​ Tabular la información.
3.​ Analizar y estratificar los datos por variables como por ejemplo sexo, edad, nivel de ingreso, tipo de ocupación o
localidad.
4.​ Hacer comparaciones entre grupos.
5.​ Presentar la información de forma clara y comprensible.
b) Interpretar la información: implica entender qué están diciendo los datos respecto al funcionamiento del programa. A
partir de esto se pueden efectuar conclusiones respecto al mérito, valor o significado del programa o recomendaciones
sobre posibles cursos de acción que mejoren o amplíen la iniciativa. Recomendaciones para interpretar los datos:
1.​ Interpretar los resultados en relación a los objetivos del programa.
2.​ Tener en cuenta las limitaciones de la evaluación: sesgos, validez de las conclusiones, confiabilidad de los
datos, generalización de los resultados.
3.​ Considerar explicaciones alternativas de los resultados.
4.​ Comparar los resultados con los de otros programas.
5.​ Analizar los resultados a la luz de la evidencia disponible.
6.​ Comparar los hallazgos con otros programas.
Analizados e interpretados los resultados, se deben extraer recomendaciones sobre cursos de acción posibles. Estas no se
transformarán automáticamente en decisiones informadas o desarrollo de nuevas actividades. Es necesario esfuerzos
deliberados para diseminar las lecciones aprendidas y hacer uso de los resultados de la evaluación.

Paso 6. Uso y difusión

Implica planificar una efectiva estrategia de comunicación que requiere considerar tiempos, mensajes claves, estilos,
tonos, formatos, formas de difusión, la población destinataria (receptor) y el contexto
Preguntas para una estrategia eficaz de comunicación:
●​ ¿Qué usuarios necesitan esta información y para que es necesario comunicarle los resultados?
●​ ¿Qué información resulta relevante para los problemas reales y urgentes del usuario?
El objetivo final de la evaluación es poder hacer uso de los resultados de la misma. Estos resultados pueden servir para
demostrar la efectividad del programa, identificar formas de mejorar las actividades, modificar la planificación, demostrar
el buen uso de los recursos o justificar más financiamiento.

OPS. Evaluación para el planeamiento de programas de educación para la salud.

Paltex.
¿Cuál es la importancia de evaluar un programa?
●​ Permite reconocer los avances y logros de un programa
●​ Sirve para reforzarlo y continuarlo
●​ Detecta los problemas y obstáculos, permite hacer modificaciones y evitar nuevos errores
●​ Incrementa los resultados positivos
●​ Permite continuar el programa, ampliar su cobertura, o aumentar las acciones dentro del propio programa
●​ Demuestra la utilidad de un programa, aumentando las posibilidades de conseguir más recursos
¿Cuáles son las resistencias más comunes para evaluar un programa? Existen muchas razones por las cuales no se logra
hacer evaluación.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 15

Algunas son cuestiones conceptuales y metodológicas, y se pueden resolver:
●​ Falta de conocimiento del cómo, cuándo o por qué
●​ Temor a que es muy complejo
●​ Creencia de que sólo un experto externo lo debe hacer
●​ Falta de recursos.
●​ Falta de tiempo
●​ Falta de acuerdo entre los responsables del programa en cuanto a qué evaluar, cómo, cuándo y quién
Otras son estructurales y políticas, más difíciles de solucionar:
●​ Las prioridades políticas cambian
●​ No se tiene un programa definido, sino que se llevan a cabo actividades sin relación entre ellas.
●​ Porque no tiene sentido, ya que no se toman en cuenta los resultados cuando se toman decisiones.
●​ Por falta de permanencia y de continuidad de los programas y del personal.
●​ Por falta de interés y/o por resistencia de autoridades y/o personal.
¿Qué dimensiones deben considerarse al evaluar un programa?
1.​ Relevancia: si las actividades del programa responden a necesidades definidas y relevantes para la sociedad; y si
el programa está adecuadamente diseñado para satisfacer estos problemas.
2.​ Progreso: hasta qué punto la ejecución del programa está cumpliendo con lo planeado u ofrece expectativas reales
de que será posible cumplirlo; y qué adaptaciones, cambios o modificaciones se han introducido o deben
introducirse.
3.​ Eficiencia: si los resultados que se están obteniendo justifican el tiempo, esfuerzo y costo para lograrlos; dicho de
otra forma, si los mismos o mejores resultados hubieran podido obtenerse a un costo más bajo.
4.​ Efectividad: en qué medida los resultados alcanzados están contribuyendo al cumplimiento de los objetivos
planteados para el programa (si las actividades son las mejores para lograr los objetivos.
5.​ Impacto: si los resultados del programa han tenido un efecto en los problemas que buscaba solucionar o disminuir.
Además, queremos determinar si los cambios observados en la situación de salud se deben al programa
educativo, o si se hubieran logrado igualmente sin el programa o con un programa diferente.
¿Cuáles son los momentos del programa más propicios para realizar la evaluación? la evaluación es un proceso continuo y
permanente a lo largo de todo el programa. El modelo no lineal de evaluación supera el modelo lineal tradicional.

Incorporar la evaluación desde el principio, como parte integral del diseño del programa, permite identificar:
●​ ¿Qué condiciones se verán afectadas con el programa?
●​ ¿A qué problemas está dirigido?
●​ ¿Cuántas alternativas se tienen para resolver ese problema?
●​ ¿La estructura y los componentes del programa responden a sus objetivos?
●​ ¿Amerita el problema un programa?
●​ ¿Qué tipo de programa es necesario?
●​ Por su magnitud. . .etc. ¿es prioridad?
Además, concebir a la evaluación como parte del diseño del programa no solo es útil para la detección y corrección
oportuna de problemas, sino también para que se aprovechen al máximo los resultados de la evaluación, y que estos sean
tomados en cuenta para orientar mejor el desarrollo de las actividades del programa.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 16

¿Qué preguntas nos hacemos cuando diseñamos un plan de evaluación? Cuando diseñamos el plan de evaluación del
programa, nos hacemos preguntas como las siguientes:
●​ ¿Son las metas y los resultados esperados realistas, en términos de lo que el programa puede lograr?
●​ ¿Están claras y adecuadamente expresadas las metas y los objetivos?
●​ ¿Están el programa y sus componentes claramente especificados?
●​ ¿Se podrá implementar de la manera establecida con los recursos disponibles?
●​ ¿Cómo y con qué variables se podrá medir y analizar si efectivamente se están logrando los objetivos y las metas?
Discutir las preguntas y respuestas sobre estos aspectos en la etapa de elaboración del programa, será de beneficio para
el personal técnico y para el propio desarrollo e implementación del programa mismo.
¿Qué relación existe entre la formulación de objetivos de un programa y su evaluación? La formulación de objetivos de un
programa consiste en definir qué se desea lograr con este a fin de solucionar o aliviar el problema.
El objetivo de un programa debe ser una declaración específica y medible de lo que intenta lograr en un período de
tiempo definido. Un error común es formular los objetivos en términos abstractos e imprecisos (ej: tomar conciencia,
fomentar el uso de, promover la aceptación de). Esto lleva a que los resultados sean difíciles de evaluar.
La mejor manera de formular un objetivo es respondiendo a cinco preguntas:
●​ Qué se logrará como resultado
●​ Cuándo se espera lograr este resultado
●​ Dónde ocurrirá el logro del resultado
●​ Quién se beneficiará del resultado
●​ Cuánto se logrará para eliminar o aliviar el problema
Se deben desarrollar indicadores de evaluación que permitan evaluar los logros del programa, y deben incluirse al formular
el objetivo. Así el objetivo será una guía para su acción, un punto de referencia para organizar su trabajo y no una mera
expresión general y demagógica de lo que piensa hacer.
¿Cuál es la importancia de la elaboración del plan de acción en el proceso de evaluación? el plan de acción es el
instrumento que guía las actividades del programa, explicitando quién va a hacer qué, cuándo y con qué recursos. Se
define como una presentación resumida de las tareas que deben realizarse por ciertas personas, en plazos de tiempo
específicos, utilizando un monto de recursos asignado con el fin de lograr un objetivo dado.
La elaboración del plan de acción permite:
●​ Evaluar los pasos anteriores del proceso de planeamiento, al juzgar si las actividades planeadas son realistas en
términos de recursos humanos, tiempo y costos
●​ Facilitar el seguimiento de las actividades que deben realizarse en un momento dado y vigilar cuál debe ser el
resultado de cada actividad.
●​ Detectar atrasos u otros problemas de ejecución del programa.
El plan de acción es un instrumento para la evaluación continua del programa, el que a su vez permitirá la evaluación final
del mismo.
¿Cuáles son los tipos de evaluación posibles? Tres tipos de evaluación engloban todos los aspectos de evaluación que se
necesitará utilizar para un programa:
1) Evaluación de proceso (formativa): responde la pregunta “¿cómo lo estamos haciendo?”. Analiza el desempeño actual del
programa, comparado con lo planeado para la misma etapa, y ayuda a detectar en forma temprana los problemas
existentes o potenciales. Los mecanismos para hacer una evaluación de proceso o monitoreo incluyen:
●​ Reuniones del equipo de salud y/o de la comunidad
●​ Observación de actividades
●​ Informes regulares escritos
●​ Estadísticas de servicios
●​ Revisión de registro de actividades
●​ Visitas de supervisión
●​ Entrevistas
●​ Discusión en grupos focales
2) Evaluación sumativa: responde la pregunta “¿cuán bien lo hemos hecho?”. Mide los logros del programa, comparando lo
que se ha hecho con un estándar de excelencia previamente establecido (por esto se debe incluir los indicadores de
evaluación dentro de los objetivos).
3) Evaluación de impacto o final o de resultado: analiza los resultados y decide sobre la aceptabilidad del programa:
●​ A corto-mediano plazo: impacto de las actividades sobre conocimientos, capacidades, hábitos, etc, de la
población; cuestiones en relación a las condiciones sociales, económicas y ambientales.
●​ A largo plazo: disminuir frecuencia de enfermedad, aumentar el uso adecuado de los servicios, control médico
durante el embarazo, diagnóstico temprano y oportuno de enfermedades, disminución de riesgos a la salud y la
mejora, en general, de los indicadores y estadísticas de morbi-mortalidad.
En última instancia el costo-efectividad de su programa es lo que por lo general más interesa a los administrativos y
funcionarios. Este se puede informar en términos de cantidad de dinero empleado por unidad de resultados obtenidos

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 17

Di Virgilio y Solano. Herramientas para el monitoreo y la evaluación
La construcción de la evidencia empírica supone recolectar información que nos permita responder las preguntas de la
evaluación y cumplir con los objetivos de la investigación evaluativa. Para eso, el evaluador tiene que seleccionar y diseñar
los instrumentos que utilizará para recolectar información sobre su objeto
Existe un amplio abanico de instrumentos y técnicas a disposición del evaluador. Una de las claves es reconocer cuál es la
más apropiada. Para esto deben tenerse en cuenta los objetivos de la evaluación, los recursos disponibles y los tiempos
establecidos para su desarrollo. En este sentido resulta útil preguntarse:
●​ ¿Cuál es el mejor instrumento de recolección para cada indicador?
●​ ¿Cuáles de esos instrumentos son factibles de ser aplicados en esta evaluación particular?
1) Encuestas: son un instrumento de recolección que puede aplicarse a cualquier tipo de evaluación. Proporciona datos
cuantitativos y permite su comparación. Además, facilita la sistematización de la información proporcionada por un gran
número de actores. El cuestionario cuenta con un número fijo de preguntas y, muchas veces, las respuestas deben ajustarse
a una cantidad prefijada de opciones, lo que facilita la organización de la información, pero también puede generar que se
pierdan de vista otras respuestas posibles.
Pasos para diseñar e implementar una encuesta:
●​ Esclarecer qué información se espera obtener.
●​ Determinar quiénes serán los encuestados (universo y muestra) y elegir la muestra a partir de criterios que
garanticen que la totalidad del universo estará representado
●​ Redactar el cuestionario. Puede tener preguntas abiertas y/o cerradas. Las abiertas permiten al encuestado
desarrollar sus opiniones; las cerradas habilitan una cantidad limitada de respuestas posibles.
●​ Aplicar el cuestionario, para lo cual es necesario contar con un tiempo y un espacio apropiado para que los
encuestados puedan responderlo (pueden realizarse también en línea).
●​ Sistematizar los resultados para poder utilizar la información.
Recursos necesarios:
●​ Humanos: distribuidores del cuestionario, evaluadores, a veces personal que aplique el cuestionario (en caso de
particularidades culturales o de dialecto)
●​ Tecnológico: existen aplicaciones que permiten realizar cuestionarios con un número limitado de preguntas. Por
ejemplo, Survey Monkey ([Link]).
●​ Presupuestarios: en principio, la encuesta no requiere demasiada inversión presupuestaria. No obstante, si el
cuestionario a aplicar se compone de un número grande de preguntas o el número de encuestados es grande,
será necesario contar con recursos para contratar aplicadores que se ocupen de toda la muestra, o pagar para
usar las herramientas de las plataformas en línea que no eran gratuitas.
¿Encuestas o entrevistas? Para redactar un cuestionario es necesario conocer el contexto en el cual será implementado y
algunas de las hipótesis sobre la potencial información que se desea obtener. En contextos exploratorios se recomienda
optar por las entrevistas. La planificación y organización de una encuesta insume, en general, mayor cantidad de tiempo
que las entrevistas, y el proceso puede extenderse más de lo previsto.
Una vez terminado el cuestionario, quien lo construya debe preguntarse: ¿Las preguntas permitirán generar toda la
información buscada? ¿Son necesarias todas las preguntas del cuestionario? ¿Todos los encuestados comprenderán cada
una de las preguntas? ¿Los encuestados aportarán información exacta? ¿La extensión del cuestionario es adecuada para
los encuestados?
Sugerimos hacer una prueba piloto: aplicar el cuestionario a actores con un perfil similar a los de nuestra muestra para
detectar potenciales obstáculos o errores en su construcción. Esta herramienta es útil en todos los momentos de evaluación
y podría aplicarse también durante el monitoreo.
2) Entrevistas individuales: son una forma especial de encuentro cara a cara entre el evaluador y el entrevistado. Es una
herramienta no tan compleja, que requiere recursos moderados, pero sí necesita interiorizarse antes sobre el tema y
planificar el encuentro. Permiten recabar información cualitativa que recupere la perspectiva de los actores sobre hechos
específicos, procesos, análisis, propuestas, etc.
Es un instrumento flexible, ya que el entrevistador puede indagar sobre varias áreas problemáticas a través de la selección
de informantes y mediante preguntas diversas, que se muevan de lo planificado. Sus principales limitaciones radican en el
peligro de una elección sesgada de informantes, que atente contra la validez de los resultados.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 18

Pasos para el diseño e implementación de una entrevista:
●​ Esclarecer qué información se espera obtener.
●​ Definir quiénes son los actores clave que brindarán la información que se necesita.
●​ Construir la guía de entrevista. En una entrevista dirigida se aplica esta guía de forma estricta, lo cual permite
optimizar el uso del tiempo y focalizar sobre cuestiones puntuales. En la entrevista semidirigida, la guía es flexible y
está abierta al surgimiento de temas imprevistos en ambas partes. El entrevistador también puede agregar
preguntas aclaratorias o profundizadoras si lo considera. La entrevista semidirigida requiere mayor experiencia
por parte del entrevistador para guiar al entrevistado y no perder el foco de los temas principales.
●​ Aplicar las entrevistas. Debe destinarse un primer momento a generar confianza con el entrevistado, y presentarle
los objetivos de la entrevista y el tiempo aproximado de duración. Si se desea grabar la conversación, es esencial
pedir permiso. Luego, el entrevistador comienza a preguntar. La entrevista finaliza con un agradecimiento al
interlocutor. Además de la grabación o las notas de la entrevista, el entrevistador puede recolectar información
sobre la situación de la entrevista, reacciones del interlocutor no identificables a través de la grabación, etc.
¿Qué recursos son necesarios?
●​ Humanos: tanto la preparación como la sistematización de los datos requieren tiempo por parte del entrevistador.
Es importante que domine algunas técnicas (capacidad de escucha y empatía, control del desarrollo de la
entrevista, capacidad de atención para saber cuándo es necesario flexibilizar el guión).
●​ Tecnológicos: grabador para registrar la entrevista.
●​ Presupuestarios: los gastos de la entrevista varían de acuerdo con el tiempo insumido por los evaluadores en su
realización. Además, deben considerarse los costos del material para la grabación de las entrevistas y, de ser
pertinente, gastos para traslados y desgrabación.
¿Encuestas, entrevistas o grupos focales? A diferencia de la encuesta, las entrevistas permiten indagar la perspectiva de los
actores y recuperar la diversidad de puntos de vista. Además, constituyen la opción más adecuada si el evaluador tiene
poco conocimiento sobre el contexto. En contraste con los grupos focales, la entrevista es personal y, en este sentido,
permite abordar cuestiones conflictivas o menos explícitas a nivel grupal. En algunos casos, se ve limitada por la capacidad
de expresión del entrevistado. Esta herramienta es útil en todos los momentos de evaluación y puede aplicarse también
durante el monitoreo.
3) Grupos focales: es un tipo de entrevista en la que se trabaja con un grupo determinado de personas sobre un tema
específico. La discusión es guiada por el entrevistador, ya que se busca recolectar la información producida durante la
interacción y el debate, además de perspectivas y experiencias grupales. Agrupar actores con posturas diferentes abre la
posibilidad de explicar los distintos puntos de vista y profundizar sus opiniones. Esta dinámica grupal es registrada y luego
sistematizada para su análisis.
Pasos para el diseño e implementación de un grupo focal:
●​ Seleccionar el tema y los subtemas que guiarán el grupo focal.
●​ Seleccionar y convocar a los actores que participarán. Si bien es recomendable que el grupo de participantes sea
homogéneo en términos de códigos culturales y categoría socio profesional, no es útil tener muchas experiencias
parecidas. Se recomienda entre 8 y 15 participantes.
●​ Realizar una guía con el listado de interrogantes o temas problemáticos a ser tratados. Las preguntas deben ser
abiertas, promover la diversidad de opiniones y la justificación de posturas para abrir la discusión. También se
pueden utilizar otros elementos para motivar el debate como videos, imágenes o situaciones ficticias. La guía debe
ser flexible y permitir que haya momentos reactivos (en los que se espera que los participantes reaccionen frente a
estímulos propuestos por el moderador) y otros proactivos (en que los participantes promuevan la discusión).
●​ Implementar el grupo focal. Consiste en un momento de presentación y explicación de la dinámica y objetivos;; un
segundo momento de discusión; y uno de conclusiones y reflexiones finales.
●​ Sistematizar la sesión de grupo focal.
¿Qué recursos son necesarios para utilizarlas?
●​ Humanos: moderador que guía al grupo y domina, a la vez, los temas y objetivos de la evaluación. Si no cuenta con
estas calificaciones, puede incorporar a un actor local para que anime al grupo. Las técnicas para guiar un grupo
focal pueden resumirse en: cubrir todos los temas de la guía, certificar la veracidad de las opiniones, alentar la
participación y el intercambio, manejar los problemas que puedan surgir en el curso de un grupo (apatía, desorden,
pudor), evitar herir sentimientos, creencias personales, etc; analizar sobre la marcha el lenguaje verbal y no verbal
de los/as participantes y, a partir de ello, generar nuevas hipótesis y preguntas; captar mensajes “entre líneas” o
encubiertos; mantener la objetividad y evitar influenciar las respuestas de los participantes con preguntas
demasiado directas.
●​ Tecnológicos: grabador para registrar el intercambio.
●​ Presupuestarios: honorarios del moderador, costos de logística, servicio de café y refrigerio para los participantes.
¿Grupos focales o entrevistas? Con respecto a los actores principales, se recomienda entrevistarlos en forma individual. A la
hora de confrontar hipótesis sobre problemas relevantes, los grupos focales pueden brindar información muy relevante. Sin
embargo, esta técnica tiene algunas desventajas: por ejemplo, las discusiones pueden reflejar normas sociales más que
comportamientos reales, precisamente porque los participantes están respondiendo “en público”. Esta herramienta es útil
en todos los momentos de evaluación.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 19

4) Datos secundarios: son la fuente más económica para conseguir información, ya que esta fue construida por otros. Al no
estar diseñados para el objetivo de la evaluación, los datos pueden resultar insuficientes o inadecuados, pero muchas
veces es la mejor opción para acercarse a un tema con pocos recursos.
Las fuentes secundarias pueden ser de tres tipos:
●​ Datos que existen, pero que no están publicados, como los recolectados por organismos públicos o por un
programa o investigación específica (centros de salud, escuelas, etc).
●​ Informes publicados por agencias del gobierno, organismos internacionales, universidades, organizaciones sin
fines de lucro o empresas.
●​ Informes previos del propio programa a evaluar: informes del proyecto, pero también otros documentos (como
artículos, actas de reuniones, etc.). El propósito de la revisión de la documentación es comprender mejor la historia
y la evolución del proyecto.
Pasos para el correcto uso de datos secundarios
●​ Detectar los datos disponibles y cuáles de ellos se acercan más a la información que se busca recopilar.
●​ Detectar el objetivo para el cual fue producida la información. Esto permite tener en cuenta cuán cerca o lejos se
encuentra de lo que se busca.
●​ Recolectar y, de ser necesario, volver a sistematizar los datos obtenidos para el objetivo que se busca.
Se sugiere tener en cuenta la antigüedad de los datos y la escala del análisis. Es decir, si los datos fueron producidos en el
nivel nacional, regional, provincial o local, y cuánto se acercan o alejan de la escala donde se implementará el programa a
evaluar.
En Argentina contamos con una herramienta de amplio alcance: la Encuesta Permanente de Hogares (EPH), un programa
nacional de producción sistemática y permanente de indicadores sociales, realizado por el Instituto Nacional de Estadística
y Censos (INDEC), que permite conocer características sociodemográficas y socioeconómicas de la población (tasas
oficiales de actividad, empleo, desocupación y subocupación, indicadores de pobreza e indigencia). Puede consultarse en
[Link].
Otros datos secundarios de interés sobre infancia y adolescencia pueden encontrarse en los sitios web de la OPS y del
Observatorio de la Deuda Social Argentina.
¿Qué recursos son necesarios para utilizarlos?
●​ Humanos: requiere inversión de tiempo moderada, que puede ser cubierta por el mismo evaluador
●​ Tecnológicos: no se requiere ningún recurso en particular, excepto en el caso específico de trabajo con bases de
datos (programas de estadística)
●​ Presupuestarios: es una estrategia económica
¿Datos secundarios o datos primarios? Los datos secundarios resultan óptimos cuando se trabaja en situaciones de
recursos escasos. Si se cuenta con los recursos económicos y el tiempo necesario, es más útil obtener datos primarios
porque se ajustan mejor a los objetivos de la evaluación. Esta herramienta es útil para la estimación de la línea de base y la
evaluación ex ante.
5) Observación participante: es uno de los primeros modos de conocer y acercarse a una cuestión, permitiendo obtener
información sobre lo que las personas hacen, formularse nuevas preguntas, plantear hipótesis explicativas, verificar datos y
priorizar cuestiones clave que puedan ser luego profundizadas, por ejemplo, a través de entrevistas o grupos focales. En la
evaluación de las 3P, la observación participante se enfoca en la implementación de una política, programa o proyecto
dentro de su contexto de aplicación. Aunque uno de los beneficios principales de la observación es la posibilidad de
acceder a los hechos de manera directa (y no a través del discurso de otros actores), es cierto que la presencia de un
agente extraño siempre altera, en alguna medida, las interacciones y los comportamientos de los actores observados.
Pasos para el diseño e implementación de una observación directa
●​ Definir el objeto a observar, así como el momento propicio para realizar la observación.
●​ Desarrollar una guía de observación que funcione a modo de checklist e incluya una columna que permita realizar
comentarios y desarrollar temas relevantes.
●​ Pactar con los actores a observar los tiempos de la observación.
●​ Realizar la sesión de observación.
●​ Sistematizar la información recabada y elaborar conclusiones.
¿Qué recursos se necesitan?
●​ Humanos: requiere una moderada inversión de tiempo por parte del evaluador. Sin embargo, no se precisan
demasiadas capacidades técnicas para su desarrollo.
●​ Tecnológicos: medios para el registro de datos (grabador de audio o cámara de video).
●​ Presupuestarios: es una estrategia económica.
¿Observaciones u otros instrumentos? La observación es una técnica que requiere menos tiempo y capacidades (puede ser
utilizada por cualquier evaluador). Otra ventaja es que permite obtener información independientemente del deseo de
proporcionarla y de veracidad de los actores observados. Se trata de un procedimiento que permite estudiar los hechos
dentro de una situación contextual.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 20

Como contraparte, quien observa no es una máquina que registra de manera neutra, por lo que se hace necesario adquirir
la capacidad para distinguir entre los hechos observados y su interpretación. Otra de las dificultades de esta técnica es la
posible influencia de quien observa sobre la situación que es motivo de investigación. Se recomienda que las
observaciones sean complementadas con otros instrumentos de recolección, tanto para corroborar las hipótesis realizadas
como para contraponer percepciones de los actores a los hechos observados. Esta herramienta es útil en todos los
momentos de evaluación y podría utilizarse también durante el monitoreo.
6) Lista de control con preguntas: es un instrumento sencillo que puede ser utilizado para apoyar la difusión de prácticas de
monitoreo estructuradas y estandarizadas. Dichas listas pueden ser utilizadas y comparadas en momentos diferentes y
representan un instrumento práctico para ayudar al equipo a familiarizarse con los temas del proyecto y, por lo tanto, a
volverse más rápido y efectivo. Estas listas suelen ser diseñadas según necesidades específicas, aunque pueden ser
adaptadas y usadas para proyectos diferentes en contextos similares. En todo caso, deben ser preparadas por personas
con un profundo conocimiento de los temas específicos. El equipo del proyecto puede utilizarlas como una guía para las
entrevistas o conversaciones informales y no debe tener ningún tipo de restricción para investigar o plantear temas no
incluidos desde el principio. Las listas de preguntas pueden prever respuestas a preguntas cerradas (sí/no) o a preguntas
con respuestas abiertas.
Pasos para la realización de una lista de control:
●​ Detallar los ítems que serán monitoreados.
●​ Redactar preguntas que puedan ser respondidas con “sí” o “no” para cada uno de los ítems.
●​ Consensuar los ítems seleccionados con todos los actores que harán uso de la lista de control.
¿Qué recursos se necesitan?
●​ Humanos: requiere una moderada inversión de tiempo por parte del evaluador. No se necesitan demasiadas
capacidades técnicas para su desarrollo.
●​ Tecnológicos: no se requiere ningún recurso en particular.
●​ Presupuestarios: es una estrategia económica.
¿Por qué utilizar una lista de control? su principal ventaja es su sencillez. Además, si el monitoreo es realizado por distintos
actores, permite estandarizar la información y procesarla con mayor facilidad. Esta herramienta es específica para el
monitoreo.
7) Análisis de las partes interesadas: puede ser fundamental a la hora de identificar a aquellos actores que se deban
involucrar en el proceso de M&E o para definir la mejor manera de formalizar la información relevada. Puede ayudar
también a identificar los conflictos potenciales o en curso y evidenciar las vías para enfrentarlos. Se suele utilizar en
procesos de evaluación ex ante ya que permite conocer el juego de actores en el que se ejecutarán las 3P.
Hay varias partes interesadas que pueden tener un papel importante en un ejercicio de M&E: equipo del proyecto, grupos
meta del proyecto, grupos excluidos de los beneficios del proyecto, informantes clave, funcionarios que operan en el área,
etc.
Pasos para realizar el análisis de las partes interesadas:
●​ Utilizar las herramientas necesarias para obtener información sobre los actores vinculados al proyecto, y sus
intereses y expectativas sobre la política, programa o proyecto. Para eso, se pueden utilizar documentos de la
intervención, entrevistas a actores relevantes u observaciones participantes.
●​ Realizar una matriz donde se incluyan todos los actores detectados, su vinculación con las 3 P, sus intereses y
expectativas (explícitas o implícitas) y una jerarquización de su poder. Esta última columna implica destacar la
capacidad del actor para obstaculizar o vetar la ejecución del proyecto.
●​ Realizar inferencias a partir del análisis de la matriz: ¿cuán complejo es el espacio social en el que se
implementará la política, programa o proyecto?, ¿qué dificultades podrían interponer los actores para su
implementación?, ¿qué cuestiones deben tenerse en cuenta para cumplir con las expectativas de los actores más
relevantes?
¿Qué recursos se necesitan? requiere moderada inversión de tiempo, pocas capacidades técnicas, tecnologías y
presupuesto.
¿Por qué realizar un análisis de las partes interesadas? En toda decisión pública hay grupos e instituciones con demandas,
intereses, y capacidades políticas y económicas diferenciadas. Según el tema del que se trate, los intereses que se diriman
y cómo se organicen y relacionen los grupos interesados, se producirán alianzas o conflictos. Por eso, durante la evaluación
ex ante resulta fundamental el análisis de los actores interesados. Sin embargo, como toda esquematización, puede tener
sesgos y limitaciones. Por eso, cuando se utiliza esta herramienta es importante triangular la información: hacer presentes
las voces de actores diversos, con distintas vinculaciones e intereses respecto de la política, programa o proyecto. Esta
herramienta es útil en todos los momentos de evaluación y podría utilizarse también durante el monitoreo.
8) Técnica Delphi/Panel de expertos: busca respuestas consensuadas a cuestiones específicas, es decir que potencia la
generación de acuerdos entre diversas subjetividades. La condición sine qua non es la calidad y pertinencia de los
profesionales que se convoca.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 21

Pasos para la realización de un panel de expertos/as:
●​ Seleccionar a los expertos. Es el paso que prácticamente determina el éxito o el fracaso de la técnica. Se sugiere
que estos tengan una combinación de experiencia profesional, independencia respecto del programa que se va a
evaluar y capacidad de trabajo en equipo. El número ideal de expertos oscila entre 10 y 30, pero puede realizarse
también con 5.
●​ Pactar modelo de trabajo del panel. No existe un único modo de trabajo: puede ser presencial, semipresencial o a
distancia. Lo más importante es que la metodología de trabajo sea acordada con todos los participantes y
presentada de manera explícita a cada uno.
●​ Construir consensos. El resumen de los juicios de los/as expertos/as (en las formas de evaluaciones cuantitativas e
informes escritos) se provee, como retroalimentación, a los mismos expertos, quienes revalúan sus opiniones a la
luz de esta “nueva” información. En ese marco, tiende a emerger un consenso de grupo.
¿Qué recursos se necesitan? Si el panel se realiza a distancia, habrá que contar con medios tecnológicos para que los
expertos se contacten entre sí o envíen los cuestionarios pertinentes. Los expertos pueden cobrar honorarios, pero también
pueden hacer el trabajo pro bono. Puede ser necesario un traductor.
¿Técnica Delphi u otros instrumentos? La principal ventaja de esta herramienta es la credibilidad de las conclusiones,
asociada a la experiencia de los profesionales, pero también su independencia con respecto al programa evaluado. Sin
embargo, esta técnica tiende a omitir opiniones minoritarias y a suavizar las conclusiones. Esta herramienta es útil para
todos los tipos de evaluación, especialmente para la evaluación ex ante.
9) Cálculo de los costos reales del programa: permite evaluar si la relación costo-beneficio fue eficiente. Es uno de los
insumos más utilizados en el informe final de una de las 3P ya ejecutada.
Pasos para calcular los costos reales del programa:
●​ Confeccionar un flujo de costos (matriz que incluye los gastos de ejecución de un programa). A partir de los datos
incluidos en la formulación y programación, se ajustan los valores de acuerdo con la información real y actualizada
a la fecha del análisis (considerar la fecha de la evaluación como punto de referencia).
●​ Transformar los costos para el período de un año (anualizarlos).
●​ Construir la matriz de costos reales.
●​ Una vez verificados los gastos reales, se los puede contrastar con los estimados durante la planificación de las 3P.
¿Qué recursos se necesitan? Se requiere un/a profesional capaz de realizar un flujo de costos y una computadora con
planilla de cálculo. Es una estrategia moderadamente económica.
¿Por qué evaluar los costos reales del programa? La eficiencia de la utilización de los recursos de una política, programa o
proyecto es una de las características que permiten su replicabilidad o escalabilidad. Además, la estimación de los costos
reales suele ser solicitada por distintos actores, en especial, por aquellos vinculados financieramente a la intervención
implementada. Esta estrategia es específica de la evaluación ex post.
10) Cálculo de la relación Costo-Impacto (vía ACE): es útil para la evaluación de las 3P en sus distintos momentos. En una
evaluación ex ante, este instrumento permite acercarse a la viabilidad de las actividades de la intervención y considerar
otras alternativas posibles. En las evaluaciones concurrente y ex post, puede utilizarse para comparar la relación
costo-impacto esperada con la efectiva. En el caso de que se analice un proyecto cuya evaluación ex ante incluyó diversas
alternativas, también se puede comparar el costo por unidad de impacto real con las alternativas. De esta manera, es
posible establecer si la alternativa seleccionada (con sus costos e impactos reales) es óptima.
Pasos para calcular la relación costo-impacto:
●​ Identificar las actividades de la política, programa o proyecto a evaluar.
●​ Identificar los distintos costos de las actividades identificadas; desagregar cada una de las actividades según sus
componentes y costos respectivos.
●​ Del costo total, extraer el costo por beneficiario de cada una de las actividades.
●​ En caso de que existan varias actividades alternativas, comparar el costo por beneficiario de cada una de ellas: la
actividad más eficiente será la que tenga menor costo y brinde una prestación de igual o mejor calidad.
●​ En caso de comparar costos estimados y costos efectivos, será necesario comparar el costo de cada actividad
programada con el costo de su ejecución. La intervención habrá sido eficiente si ante prestaciones de igual
calidad, los costos reales fueron iguales o menores a los programados.
¿Qué recursos se necesitan? Se requiere un profesional capaz de realizar un flujo de costos. En general, en los equipos de
las organizaciones ejecutoras se encuentra al menos un actor con este tipo de experiencia. Será necesario contar con una
computadora con planilla de cálculo. Es una estrategia económica.
¿Cálculos costo-impacto u otros instrumentos? Una de las principales desventajas de esta herramienta es que su
sensibilidad depende de la minuciosidad del/de la evaluador/a para registrar todos los costos de la intervención. Además,
su uso se dificulta cuando no se dispone de un sistema de costos registrado y actualizado. No obstante, si se realiza de
manera adecuada puede ser muy útil a la hora de evaluar distintas alternativas con igual impacto social, pero distintos
costos. Esta estrategia es adecuada para todo tipo de evaluación.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 22

 Análisis de situación de salud
Ministerio de Salud. Guía metodológica ASIS en municipios saludables
Un Análisis de Situación de Salud Local (ASSL) es un análisis integral y comprensivo de los distintos factores que inciden
sobre los individuos, las organizaciones y el territorio como determinantes y condicionantes de la salud. Busca
caracterizar, medir y explicar el PSEA de una población, identificando los problemas de salud existentes a partir de datos,
analizando sus causas, efectos y asignándoles un orden de prioridad. De este modo, aporta al diseño de acciones y
proyectos que contribuyan a reducirlos.
Características del ASIS:
●​ Se basa en la recolección de datos de fuentes confiables, que se ponen en diálogo con las percepciones de los
actores, seguida de su interpretación para generar información que permita mejorar la toma de decisiones.
●​ Se realiza en un tiempo y lugar determinados, referido a una población y territorio.
●​ Es una propuesta de trabajo participativa y comunitaria
Para hacer un análisis integral de la situación de salud de una población se deben tener en cuenta el espacio, las
relaciones sociales y los actores que las encarnan, así como el contexto económico, político, cultural y ambiental, que
impactan en la salud.
Este análisis integral debe poner en juego los determinantes con indicadores de salud, y servir para la elaboración de
acciones que, con participación social, busquen reducir las inequidades y mejorar la salud de las poblaciones.
Los determinantes sociales de la salud son las condiciones en que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud. Incluye:
●​ Modos de vida: formas de producción, consumo, cultura, política
●​ Socioeconómicos: acceso a la educación, empleo, nivel de ingresos
●​ Salud ambiental: condiciones del ambiente y de saneamiento (agua segura, disposición de excretas, gestión de
residuos)
●​ Sistema de salud: accesibilidad y calidad de los servicios de atención sanitaria
Momentos del AIS:
1) Relevamiento de datos: se relevan y describen los siguientes componentes:
●​ Contexto local: ubicación del municipio, vías de acceso, rasgos geográficos, distribución de la población,
existencia de pueblos originarios, creación de una pirámide poblacional por rangos etarios
●​ Indicadores de los determinantes de salud: modos de vida (alimentación, actividad física, seguridad vial, hábitos
de consumo problemático, entornos saludables), socioeconómicos (población, educación y empleo), salud
ambiental (situación geo-climática, agua, disposición de excretas, gestión de residuos urbanos, parquización) y
sistema de salud (instituciones, recursos humanos y materiales, distribución en el territorio)
●​ Estado de salud de la población: indicadores de riesgo (embarazo adolescente, RN BPN, cobertura de
inmunizaciones y ENT), morbilidad (pérdidas de salud o enfermedades por edad y sexo, datos de consultas y
egresos, ENO), mortalidad (principales causas de muerte, víctimas de siniestros viales) e indicadores de violencia
El ASIS incluye datos cuantitativos y cualitativos, y se basa en fuentes primarias y secundarias (municipales, provinciales y
nacionales).
Los indicadores son medidas de resumen que permiten evaluar la cantidad o magnitud de un evento en una población.
Puede ser un número absoluto o una relación entre dos valores (proporciones, razones, tasas e índices). Debe ser válido
(medir lo que quiere medir) y confiable (los datos que se usan para construirlo son fidedignos).
2) Análisis de la información: el momento analítico se desarrolla en una Mesa de Trabajo Intersectorial, lo que posibilita
tener múltiples miradas sobre la información relevada y, por ende, un análisis más integral. Los datos relevados se
someten a un proceso dialogado de análisis, con el objetivo de caracterizar la situación de salud local. Implica la lectura
de los indicadores, buscando comprender su comportamiento en el tiempo o en comparación con los indicadores de otros
niveles jurisdiccionales.
En análisis puede establecer:
●​ Presencia o ausencia de problemas en el estado de salud y sus determinantes
●​ Ausencias, deficiencias o insuficiencias en las estructuras o procesos de los determinantes, así como fortalezas
en los mismos
●​ Situaciones geoclimáticas de riesgo que necesiten intervenciones urgentes

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 23

3) Priorización de problemas: una vez identificados los problemas de salud, los integrantes de la mesa de trabajo están en
condiciones de ordenarlos de acuerdo a las prioridades y así conformar la agenda local que guiará las futuras acciones.
Para esto se tienen en cuenta variables de priorización:
●​ Nivel del indicador
●​ Cantidad de población en riesgo de padecer el problema
●​ Tendencia del problema para los próximos años
●​ Posibilidades de ocasionar daños importantes
●​ Posibilidad de reducir los daños con prevención primaria
●​ Posibilidades de solución
●​ Grado de interés de la comunidad en solucionar el problema
4) Comunicación: los resultados del proceso deben ser compartidos, socializados y accesibles a todos aquellos que hayan
participado del proceso, y a otras áreas de gobierno local, instituciones y comunidad interesada en ellos. La sala de
situación organiza y sistematiza la información que se encuentra en el espacio local y, a su vez, motiva la discusión
colectiva en torno a la información relevada de los determinantes de la salud. En este sentido, es un instrumento
fundamental para el monitoreo de las políticas locales en salud.
5) Momento de accionar: una vez disponible la priorización de problemas en la sala de situación de salud, es momento de
poner manos a la obra: desarrollar proyectos, acciones e intervenciones de promoción de la salud que permitan modificar
o contribuir a modificar aquellos problemas identificados en los momentos previos.

Programa de Médicos Comunitarios. Identificación y jerarquización de problemas

1) Identificación de problemas: según Matus, un problema comprende cuatro elementos:
1.​ Es una realidad insatisfactoria, una brecha entre una realidad percibida y la situación considerada adecuada
2.​ Definida por un actor social en cuestión, y no necesariamente compartida por todos
3.​ Posible de cambiar: en alguna medida pueden modificarse.
4.​ Que desafía a la acción: constituyen un desafío para su intervención.
En el campo de la Salud se puede hablar de dos tipos de problemas:
●​ De la población
●​ Del sistema de salud
Para identificar los principales problemas de salud de una población se pueden combinar técnicas de relevamiento
cuantitativas, cualitativas participativas y cualitativas no participativas. Algunas de estas técnicas son:
●​ Observación: consiste en ver y oír fenómenos que se desea estudiar. Los hechos se estudian sin la intermediación del
informante, que da su propia percepción y posición sobre la realidad, aunque ello no descarta la propia subjetividad
del observador. Es necesario distinguir claramente entre los hechos observados y la interpretación de éstos. La
observación debe ser exhaustiva, sin descuidar los detalles, al mismo tiempo que es necesario seleccionar los
aspectos relevantes conforme al propósito del estudio.
●​ Observación participativa: consiste en captar la realidad mediante la inclusión del investigador en el medio social del
objeto de estudio. La meta es llegar a captar el punto de vista del otro, su posición ante la vida, comprender la visión de
su mundo. Ello implica contactos reales, no pasajeros, participar de la vida comunitaria observando todo lo que ocurre
en ella.
●​ Entrevista: es una técnica de investigación social en la que una persona (entrevistador) solicita información a otra
(informante), para obtener datos sobre un problema determinado. Comprende desde la conversación libre hasta la
interrogación estandarizada.
●​ Entrevista abierta: consiste en el establecimiento de una comunicación entre el entrevistador y el o los sujetos
entrevistados. En este tipo de entrevista, el entrevistador tiene amplia libertad para las preguntas o para sus
intervenciones, pero dando lugar a que el entrevistado configure el campo de la entrevista. En este caso la entrevista
intenta, más que extraer información verbal, el estudio del comportamiento total del sujeto en el curso de la relación
establecida; por ello implica escuchar, vivenciar y observar. Cuando la entrevista es libre o no dirigida, el entrevistador
debe crear una atmósfera facilitadora, en la cual el sujeto se halle con libertad para expresarse. La entrevista abierta
puede ser focalizada, el entrevistador tiene una lista de cuestiones a investigar derivadas del problema general que
quiere estudiar. Informantes clave son aquellas personas que, por su inserción en la comunidad y el rol que
desempeñan en ésta, manejan información de mucho valor para el estudio.
●​ Encuesta: es una entrevista cerrada que se aplica a una muestra de personas con el propósito de cuantificar los datos
obtenidos. Las preguntas son siempre las mismas y en el mismo orden (son un formulario normalizado). Las preguntas
deben ser estrictamente las necesarias para medir las variables del estudio, no deben sugerir ni dirigir las respuestas;
el vocabulario debe ser usual y directo, el orden de las preguntas debe evitar la contaminación por influencia de las
preguntas anteriores.
●​ Cuestionario: es una técnica en la que el formulario de encuesta es autorrespondente, de modo que no requiere de un
entrevistador. Es muy útil en el estudio de problemas que generan resistencia a ser conversados o que exponen al
individuo a revelar aspectos de su intimidad y en los que éste se siente más libre de volcarlos anónimamente en un
formulario.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 24

●​ Grupo focal: es una modalidad de entrevista que se aplica a varias personas a la vez, todas de características similares
con respecto a la índole de la investigación. El moderador propicia una discusión que estimule a los participantes a
compartir sus percepciones e ideas sobre un determinado tópico.
●​ Tormenta de ideas: el animador da la consigna de emitir el mayor número posible de ideas sin tener en cuenta, en una
primera etapa, la aceptabilidad o el valor de éstas y sin criticarlas, forzando así a los participantes a sobrepasar el
nivel de las ideas convencionales para llegar a las ideas originales y nuevas. A ello se le añade en una sesión posterior
la propuesta de valorar, combinar y refinar en lo posible las ideas emitidas.
●​ Foro comunitario: se trata de una técnica participativa. Es una asamblea abierta a todos los miembros de una
comunidad determinada. Se anima a todos a expresarse públicamente sobre un tema determinado, procurando el
mayor número de opiniones. Decisiones consensuadas. Debe asegurarse para ello una amplia representatividad de
los distintos grupos de una comunidad.
2) Priorización de problemas: luego de identificar problemas, hay que preguntarse si estamos en condiciones de
resolverlos a todos. Dado que las necesidades y demandas sociales son muy amplias y los recursos son escasos, algunos
problemas deberán ser atendidos en forma preferencial. La valoración de la importancia de un problema puede realizarse
mediante criterios de priorización:
●​ Magnitud: cantidad de personas afectadas por el problema en términos absolutos y relativos, así como su
tendencia.
●​ Gravedad: efectos sanitarios y sociales que produce el problema, por ejemplo en términos de secuela y muertes.
●​ Vulnerabilidad: eficacia y efectividad de las medidas de prevención y tratamiento disponibles.
●​ Viabilidad: magnitud de los recursos políticos, económicos e institucionales disponibles para enfrentar el
problema
●​ Sinergia: relación con los otros problemas (ej: un FR común a varias enfermedades)
●​ Percepción y valoración por la comunidad: visibilidad e interés que presenta el problema para la población y los
actores relevantes.
●​ Costo/efectividad: compara los costos de las intervenciones con los beneficios resultantes. Supone construir un
indicador de efectividad común a varios problemas, midiendo en consecuencia el costo requerido por las
intervenciones necesarias para ganar un año de vida saludable.
3) Análisis explicativo del problema: una vez priorizados los problemas hay que analizar sus causas para definir dónde
hay que intervenir. Es una base indispensable para el diseño de las acciones. Para esto existen técnicas de identificación
de causas y/o factores de riesgo:
●​ Árbol de problemas: permite identificar los principales problemas en un contexto determinado, y definir el
problema central. Permite visualizar las relaciones entre el problema, sus causas y sus efectos. Pasos: 1. Identificar
los principales problemas de la situación que se está analizando. 2. Formular en pocas palabras el problema
central, que debe ser expresado como estado negativo. 3. Anotar las causas del problema. 4. Anotar los efectos o
consecuencias provocados por el problema central. 5. Elaborar un esquema que muestre las relaciones de causa
y efecto en forma de un árbol de problemas. 6. Revisar el esquema completo y verificar su validez e integridad.
●​ Diagrama de causa-efecto: identificando las variables o causas que intervenían en el proceso se puede
comprender el efecto que podría resultar de modificar algunos de estos factores o causas. Tiene dos secciones:
En la primera sección se ordenan todos los factores causales que influyen en un determinado efecto. Está
constituida por una flecha principal horizontal hacia la que convergen otras flechas en forma diagonal, como
ramas del tronco principal. Sobre estas convergen otras flechas más pequeñas, o subramas. Para identificar los
factores causales para formar este diagrama hay que tener claro el problema (se suele utilizar la lluvia de ideas
para identificarlo). Una vez identificadas las causas, hay que agruparlas por categorías, empleando las 6 flechas
diagonales, las que pueden ampliarse o modificarse, según sea necesario. Es bueno utilizar las 6 preguntas
básicas: ¿Por qué? ¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Cómo?
●​ Flujograma situacional: consiste en elaborar una red causal del problema, cuyos diferentes nudos explicativos se
ubican en distintos planos de la realidad. El problema se describe en términos de sus principales indicadores, los
cuales se ubican dentro de la columna correspondiente. El plano causal más inmediato al problema es el de los
hechos condicionantes o de las causas fácticas, que son aquellas circunstancias que pertenecen al devenir de los
hechos y que contribuyen a producir el problema. Por detrás de este plano fáctico hay un plano de causas
estructurales manifiestas, observables por el analista. Comprende los recursos físicos e institucionales, los
valores, creencias, costumbres, normas y otras estructuras que condicionan el devenir de los hechos y que tienen
mayor estabilidad que éstos en la sociedad. Por último, existe un plano de estructuras latentes o estructuras
básicas o fundantes de la organización social, que determinan las características del plano de las estructuras
manifiestas anteriormente mencionadas. A medida que se pasa de los hechos a las estructuras manifiestas y de
éstas a las latentes, avanzamos hacia causas de mayor complejidad y rigidez y por lo tanto más difíciles de
modificar. Por otro lado, las modificaciones en el plano de los hechos son en general más fáciles de lograr, pero su
duración es efímera en tanto se mantengan las estructuras que los condicionan.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 25

Los pasos que siguen son:
●​ Ponderación del peso de las causas: si la causa en cuestión afecta a su vez a otros problemas, su resolución
tendrá efectos sinérgicos.
●​ Potencial modificación de la causa: analizando la viabilidad técnica, económica, cultural, política, etc. En este
sentido, la posibilidad de modificarlo se refiere al actor que lleva adelante este plan y eventualmente su
capacidad para convocar otros actores.
●​ Distribución de las causas: describir cómo se distribuyen las causas en la población o en sectores de sociedad, a
efectos de identificar distintos grupos objetivo.

Gestión de programas de salud en el sistema de salud argentino

Seminario + Spinelli. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina.
Spinelli propone reemplazar el concepto "sistema de salud", que expresa la idea de un todo dividido en tres sectores
(público, OS y privado) por el de “campo”, entendido como la convergencia de actores, recursos, problemas e intereses que
conforman una red de relaciones, en el que los diferentes agentes luchan por la consolidación, o por la apropiación y el
predominio de uno o más capitales.
Uno de los ejes centrales es el análisis de los capitales en juego en el campo de la salud. Un campo es el producto de
acciones de agentes individuales o colectivos dotados de intereses y capacidades específicas (pacientes, profesionales,
funcionarios, sindicalistas, organizaciones sociales), donde cada uno realiza su juego en función de incrementar su propio
capital. Muchas veces, estas jugadas van en contra de los destinatarios de la salud.
Se identifican cuatro tipos de capitales: económico, social, cultural y simbólico, los cuales determinan las dinámicas de
poder entre actores como el Estado, las corporaciones médicas, los sindicatos y los usuarios. La acumulación de estos
capitales define posiciones hegemónicas o subordinadas dentro del campo.
La complejidad del sistema de salud Argentino está dada por:
●​ Alta concentración de capital económico
●​ Problemas de financiamiento
●​ Corrupción inherente a la política de nuestros países
●​ Persistencia de estructuras arcaicas del Estado, que dificultan las prestaciones y hacen que la cobertura de salud
no llegue en tiempo y forma a los ciudadanos
●​ Bajas capacidades de gestión del gobierno (no hay gente idónea en los lugares de tomas de decisión)
●​ Falta de regulación y controles generales
●​ Número de trabajadores que componen la fuerza de trabajo
●​ Valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan estas prácticas
Hay desigualdades y exclusiones al interior del campo. Las prestaciones producen rentabilidades dispares, que hacen
que los agentes interesados en el capital económico (alejados de la salud de la población) se enfoquen en las
prestaciones de alta rentabilidad y para poblaciones sanas, con más poder de pago de seguros médicos.
La instalación del modelo mercantilista lleva necesariamente al surgimiento de injusticias en el sistema de salud. La
universalización queda inviable debido a la falta de recursos. Así, los sectores de bajos ingresos, quienes quedan a cargo
del Estado, se ven expuestos a las carencias del mismo, con presupuestos históricamente recortados a través del tiempo, y
pese a tener un personal capacitado, no pueden brindar las prestaciones que la población necesita. Así, en lugar de hacer
“atención primaria de la salud”, se termina haciendo “atención primitiva de la salud”.
Para agregar aún más complejidad al campo de salud argentino, surgen los problemas epidemiológicos. Estos tienen sus
raíces causales en:
●​ Las desigualdades sociales
●​ La falta de controles sobre el medio ambiente y sobre los alimentos que consumimos
●​ La falta de acceso a niveles básicos de educación, agua potable y obras de saneamiento básico
●​ La ausencia de una vivienda digna
●​ La precarización laboral y el desempleo
En los inicios de los 60 se planteó el concepto de transición epidemiológica, cuya base conceptual es la idea de progreso.
Se planteó el paso de enfermedades infecciosas, propias de los países menos desarrollados, a las nuevas enfermedades
crónicas no transmisibles, propias de los países más desarrollados. Pero en Argentina coexisten las viejas enfermedades
(TBC, Chagas, sífilis congénita), con números alarmantes y crecientes, con las ECNT propias “del progreso”.
El perfil epidemiológico es una “huella” de la historia del campo de la salud, donde la violencia simbólica naturaliza
situaciones que profundizan las desigualdades sociales.
La naturalización es funcional a la acumulación de capital económico. Las prepagas son administradas para ganar
dinero, en detrimento de sus propios asociados y de los médicos prestadores, que se ven inmersos en una realidad donde
deben prestar servicios de calidad con recursos acotados y en situaciones de trabajo que no son las mejores.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 26

El Estado neoliberal de los 90 llevó a:
●​ Fragmentación del sistema
●​ Descentralización de servicios
●​ Fortalecimiento del sector privado
●​ Focalización de la provisión pública
●​ Arancelamiento de servicios públicos
●​ Abordaje tecnocrático
Obstáculos en la democratización de las políticas de salud Argentina:
●​ Déficit prestacional de los Estados nacional, provinciales y municipales, que cuenta con muy buenos
profesionales, pero con falta de recurso y falta de paga, lo que hace que esos profesionales emigren del sistema
público; o que no puedan ejecutar programas debido a la falta de recursos
●​ Aparición de servicios privados de salud, manejados por corporaciones, lo que instala una lógica empresarial de
la salud, llevando a que los sistemas se alejen de las necesidades de los pacientes y de los propios médicos
●​ La medicina prepaga reafirma la noción de la salud como mercancía, visto desde un administrador económico,
por lo que la meta es recaudar, asegurando a poblaciones sanas, que aporten más dinero y tengan menor
demanda de atención, dejando afuera a gran parte de la población, y recortando la eficiencia del sistema en
general
●​ Incompetencia de la clase política, porque no sabe, porque no quiere, o porque no puede, históricamente la clase
política no ha estado a la altura de las circunstancias, sea por la falta de expertise, o por la existencia de otros
intereses, o directamente por incompetencia

Velasco. Fragmentación y segmentación. Una radiografía del Sistema de Salud

Argentino.
Los sistemas de salud integrados son aquellos que se caracterizan por ser únicos e íntegramente públicos, financiados
exclusivamente por gasto público, con cobertura homogénea y universal, sin depender del nivel de ingresos de los
ciudadanos.
En contraposición a esto están los sistemas de salud segmentados y fragmentados.
Segmentación: es la coexistencia de subsistemas con distintas formas de financiamiento, afiliación y provisión y que se
especializan según quienes sean sus beneficiarios, es decir que el acceso a la salud está condicionado por el nivel de
ingreso de la población. El Sistema de Salud argentino está fragmentado en los sistemas público, OS y privado. La
seguridad social, a su vez, se subdivide en las OS nacionales, provinciales y la de jubilados (INSSJP - PAMI).
El subsistema público se orienta a la población con menores recursos; el de seguridad social que cubre a los trabajadores
formales; y el privado se concentra en los estratos de mayor poder adquisitivo de la población, los cuales buscan una
mayor calidad en los servicios de salud.
Fragmentación: es la existencia paralela y no integrada de las mencionadas entidades.
A pesar de que nuestro sistema nacional de salud tiene los principios de universalidad, gratuidad, solidaridad y libre
acceso, la posibilidad de acceder a una atención de calidad, en condiciones de igualdad, no se cumple. Esto es debido a
la fragmentación del sistema. No solo no tenemos un sistema universal de cobertura, sino que hay una compleja
fragmentación en cada subsector.
El verdadero problema no es la multiplicidad de actores, sino la falta de integración en el desarrollo de las funciones que le
competen a cada subsistema, es decir, la fragmentación.
La fragmentación tiene distintas dimensiones:
●​ Funcional: falta de responsabilidad en quien provee los servicios de salud a la población. Dentro del sector
público, esta falta de coordinación lleva a una descentralización de la toma de decisiones a nivel nacional y
provincial, lo que suma una arista política a la problemática.
●​ Económica: existen subsidios cruzados (del público a las OS y prepagas; descreme de las OS cuando sus afiliados
las utilizan para acceder a una prepaga; y doble cobertura). Esto lleva a la desintegración de responsabilidades y
a la ineficiencia del sistema, aunque se destine un porcentaje alto del gasto público al sistema de salud (7,1% del
PBI)
●​ Social: el sistema fragmentado no funciona en condiciones de equidad y según las necesidades en el acceso a
los servicios de salud. Esta falta de responsabilidad hace que no exista una verdadera cobertura universal, ya que
hay barreras (económicas y otras) para acceder. Si bien todas las personas pueden tener una cobertura, no todos
la reciben en la misma calidad y en los mismos tiempos. Por lo tanto, se puede afirmar que el sistema de salud no
solo reproduce las desigualdades sociales, sino que también las retroalimenta. Esto se puede ejemplificar a través
del círculo pobreza- enfermedad, el cual evidencia que, a mayor pobreza, mayor enfermedad, y viceversa.
Por otro lado, el sistema de salud argentino tal cual está diseñado carece de una visión integral sobre los factores que
inciden en la salud de las personas, es decir, las condiciones de vida. Abordar esto no requiere solo un sistema de salud
integrado, sino que se deben incorporar otros sectores.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 27

Propuestas para lograr una verdadera cobertura universal:
●​ Creación de sistemas jurisdiccionales de salud y regionalización: tiene como objetivo lograr un acceso de hecho,
independientemente de la provincia en la que viva la persona. Cada región tiene que tener centros de alta
complejidad para atender las necesidades de salud de toda la población.
●​ Para lo anterior, se debe planificar teniendo en cuenta las necesidades de cada provincia, su situación
económica y epidemiológica.
●​ Mejorar la integración entre sistema público y privado, aspirando a que el PMO se aplique de forma efectiva a
todos los ciudadanos por igual. Para lograrlo, el sistema público debe ocupar un rol central, aunque también se
necesita del sector privado.
La Argentina presenta virtudes destacables en materia de Salud, como el esfuerzo de los profesionales y del personal
sanitario, y principios inclusivos, como la universalidad respecto a la cobertura. Sin embargo, en los hechos se observan
graves falencias. Hoy en día, no está garantizado el acceso y, cuando se tiene, la calidad del servicio no es homogénea, ya
que se ve determinada por el poder adquisitivo. Esto se debe a que el sistema de salud está fuertemente fragmentado,
generando una falta de coordinación que diluye la responsabilidad a la hora de brindar cobertura. Por lo tanto, es
necesaria una reforma sanitaria que logre integrar los subsistemas.
La fragmentación no exige que la solución sea la implementación de un sistema único. En todo caso, si se plantea una
reforma sistémica, ella debería tender hacia la integración, tanto de los subsistemas, como de sus funciones y
mecanismos de provisión del servicio de la salud. Sin ello, será muy difícil comenzar a integrar los fragmentos en pos de
lograr un sistema de salud más eficiente, coordinado y equitativo. Esta integración, además, tiene que contemplar las
particularidades de cada provincia y región. Sin embargo, se pone en evidencia que lograr esta meta es una tarea de
largo plazo y muy compleja. Por lo tanto, se debe rescatar la importancia de crear y aplicar políticas públicas concretas
que tengan un impacto tangible y a corto plazo, y que sean políticas de Estado, infranqueables a los cambios de gobierno

Participación social. Planificación local participativa

Seminario: participación social
La participación social (PS) refiere a los diversos mecanismos e instancias que posee la sociedad para incidir en las
estructuras estatales y las políticas públicas. Por lo tanto, el estudio de la PS es el de las mediaciones entre el Estado y la
sociedad.
Si vamos a la etimología, “participar” viene de “pars” que es parte, y “capere” que es tomar, o sea “tomar parte”. Estamos
buscando que la comunidad tome parte de las cuestiones que tienen que ver con salud.
La participación ciudadana tiene que ver con el deber cívico (involucrar a los ciudadanos en el conocimiento de sus
derechos y deberes); mientras que la PS va más ligada a aspectos que tienen que ver con el bienestar del ser humano, por
ejemplo la salud.
La participación comunitaria es algo más específico, acotado a una determinada comunidad.
Oakley define a la PS como el proceso de adquisición de poder, en el sentido de acceso y control de los recursos
considerados necesarios para proteger los medios de vida, y colocando el eje de las decisiones en el saber y poder
locales. Por la cual la población no solo debe ser consultada, sino que debe intervenir en la toma de decisiones.
Historia de la PS en salud:
●​ Empieza a hablarse de PS en la década de los 60
●​ En la década de los 70 comienza el trabajo de Lalonde, que empieza a demostrar la influencia que tiene trabajar
sobre los estilos de vida más que invertir en sistemas sanitarios
●​ En la Declaración de Alma Ata (1978), la PS fue entendida como parte del cambio de paradigma, considerándose
importante trabajar con la población para una promoción y prevención más eficaz. La definición de APS habla de
la PS: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.
●​ La Carta de Ottawa (1986) define dentro de sus 5 líneas de acción de la promoción de la salud el reforzamiento de
la acción comunitaria
●​ En 1988 aparece la estrategia muy vinculada a Ottawa de Sistemas Locales de Salud (SILOS), que propone
descentralizar los recursos en salud en instituciones públicas, acompañadas o no de algunas instituciones
privadas, pero que estén más cerca de la comunidad, con el fin de manejar mejor los recursos. Un SILOS consiste
en un conjunto interrelacionado de recursos de salud, sectoriales y extrasectoriales, responsables de la salud de
una población en una región geográfica específica, cuyos límites son casi siempre los de una o varias unidades
geopolíticas, delegaciones municipales, municipios o estados. Dentro de los 10 aspectos que se definen para el
desarrollo de los SILOS se habla de la PS.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 28

Desde la conferencia de la OMS de Alma Ata en 1978, varios países han creado instituciones que promueven la PS en sus
sectores de salud pública. El alcance de estas actividades es bastante variado: abarca desde simplemente informar o
consultar a la población sobre los programas de salud, hasta convocarlos e incorporar sus opiniones en el diseño de
políticas, así como supervisar los servicios de salud, e incluso en algunos casos realizar conjuntamente políticas de
programas públicos de salud.
La participación como principio de formulación de las políticas públicas se ha convertido en un paradójico lugar de
consenso desde diferentes ámbitos ideológicos. Es un mandato tanto de los organismos multilaterales de crédito como de
las agencias gubernamentales encargadas de diseñar y ejecutar políticas. También es una demanda sostenida por ONG,
organizaciones sociales y la población en general.
Para cada actor la participación supone distintos modos de concebir su alcance en la gestión de las políticas públicas y
enfrenta distintos tipo de problemas en el momento de la práctica.
Participación supone una articulación de actores, cualquiera sea su origen (promovida desde el Estado o gestionada por
éste como resultado de las demandas de la población) y es concebida como parte del proceso mismo de la toma de
decisiones de la política pública.
La participación supone considerar los siguientes aspectos:
1.​ La presencia del Estado, aunque no como un actor único, sí como un actor central en el entramado de intereses
2.​ La presencia de actores diversos y a la vez, un recorte en función del problema que se pretende resolver
3.​ La identificación de momentos clave en el proceso de implementación de la política que constituyen
oportunidades para la participación
4.​ La direccionalidad o sentido en torno al cual se propone generar un cambio en relación al problema sobre el cual
se interviene
5.​ La definición conjunta y voluntaria, así como la explicitación de las reglas de juego en torno a las cuales los
actores se ponen en relación a una determinada “cuestión”
Para entender la participación desde el problema podemos hacernos varias preguntas:
●​ ¿Cuál es el problema en torno al cual se propone un escenario de participación?
●​ ¿Cómo se vinculan los actores (sociales, gubernamentales y del mercado) a su actual configuración?
●​ ¿Cuáles son las tensiones y conflictos que estructuran el problema? ¿Cómo se ha convertido en cuestión?
●​ ¿Cómo ha ingresado la cuestión en la agenda gubernamental?
●​ ¿Cómo ha incidido la acción pública de los actores? En ese contexto, ¿Qué alianzas han tenido lugar?
●​ ¿Cuáles son las representaciones que los actores tienen acerca del problema y sus causas, sus urgencias y sus
consideraciones acerca de cuál es el nivel más adecuado para su resolución?
Salud es una de las áreas en donde las demandas de participación y el desarrollo de nuevas experiencias han sido
documentadas en mayor grado. Posiblemente no exista otro campo de la política social que ostente mayores niveles de
inequidad y desigualdad como el de la atención médica y las condiciones sanitarias.
En la década de los 90, la región latinoamericana y los países del cono sur en particular experimentan una proliferación y
diversificación de los mecanismos de participación ciudadana en la gestión pública. Mucho tuvieron que ver en esta
transformación las exigencias planteadas desde los organismos multilaterales de crédito, principalmente el BM y el Banco
Interamericano de Desarrollo, por aumentar la participación de las ONG y organizaciones de la sociedad civil (OSC) en la
ejecución de sus programas y proyectos.
Tras los magros resultados de las reformas de la primera generación impulsadas en los 80, los bancos internacionales
reconocieron la necesidad de aumentar el involucramiento de la sociedad civil como forma de generar mayor legitimidad y
sustentabilidad en torno a los programas implementados.
La participación pasó a convertirse en un requisito ineludible de todo programa o política social en la región. Se
implementan mecanismos de consulta durante las fases de diseño de políticas sectoriales o programas focalizados, una
mayor participación de ONG y OSC como ejecutores de esas acciones, y la conformación de espacios deliberativos donde
recoger los aportes de la sociedad civil en las fases de implementación y evaluación.
Estas orientaciones, en su mayoría aún vigentes, formaron parte de una agenda centrada en la noción de gobernabilidad
(governances) que puso especial énfasis en los aspectos institucionales para el logro de resultados en las acciones
gubernamentales.
Pero en realidad hay una subvaloración del aporte ciudadano, ya que se reduce a las organizaciones de la sociedad civil
al desempeño de una función acotada, ejecutiva y técnica, circunscripta a una actividad muy puntual dentro de lo que
constituiría un proceso de monitoreo y de rendición de cuentas integral.
En el nuevo milenio llega una nueva etapa caracterizada por una búsqueda decidida de mayores niveles de equidad, y de
mayor protagonismo estatal en la protección de los derechos ciudadanos. El advenimiento de una tercera generación de
reformas parece recuperar con mayor fuerza la idea de derechos sociales universales, pero sin renunciar a la conquista
de un Estado moderno, flexible y más competitivo,.
La nueva ola de reformas busca trascender el mero rol de “prestador” de servicios que le cupo a ONG y OSC hasta ahora,
para avanzar hacia una mayor integración de estas organizaciones a la gestión pública, recuperando su capacidad de
representación de intereses y confiando en su capacidad técnica como instrumento de renovación e innovación de las
acciones del Estado.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 29

Algunas miradas críticas sobre estos procesos señalan que si bien estas orientaciones han llevado a una profundización y
diversificación de la política social, también han terminado por colocar una mayor responsabilidad sobre los hombros de
las comunidades e individuos destinatarios de los programas.
Quizás en ningún campo de la política pública esta nueva búsqueda combinada de equidad y ciudadanía sea tan visible
como en el campo de la salud. Y quizás eso se deba a los pobres desempeños que vienen teniendo los sistemas sanitarios
de nuestros países para garantizar un acceso de calidad y oportuno en el cuidado de la salud de los usuarios.
En las nuevas tendencias, los programas tienden a incluir la implementación de dispositivos de participación, tanto a nivel
central como a nivel local, con el objetivo de recoger las voces de usuarios, trabajadores y demás partes interesadas. Por
ejemplo, el programa REMEDIAR ha incluido en su diseño un Plan de Participación Social (PPS) con la intención de
garantizar “el derecho de los usuarios y/o beneficiarios (personas y/o instituciones), de los trabajadores del sector y las
autoridades de salud, de participar en espacios de deliberación y concertación, en la planificación, ejecución y monitoreo
y evaluación de los programas sanitarios.
El paradigma de promoción de la salud es el dominante y articulador de las estrategias participativas en el sector. Desde
esta perspectiva, se busca poner el acento no sólo en las prácticas de auto-cuidado sino también en las estrategias
colectivas que involucran a la comunidad, las familias y la sociedad en la incorporación de estilos de vida saludables y la
modificación de comportamientos de riesgo.
El avance de estrategias de promoción de la salud ha dado lugar a numerosas campañas de bien público y a la
movilización social en torno a la prevención de comportamientos de riesgo como el tabaquismo, la obesidad y el
sedentarismo.
A su vez, la internacionalización de estas orientaciones ha impulsado la creación de programas dirigidos al
reconocimiento de comunas o municipios saludables, escuelas promotoras de la salud, ámbitos laborales saludables,
todas estas con algún grado incorporado de PS.
La noción de territorio va muy ligada a la de participación. ¿Qué revela la cuestión territorial a las políticas públicas?
●​ La emergencia de dinámicas territoriales con problemas y actores que no son captadas por las políticas
centralizadas de carácter sectorial.
●​ La incorporación del territorio tiene un objetivo relativamente modesto: integrar mejor las dinámicas territoriales
en el análisis y el diseño de las políticas públicas, en diálogo con valores de universalidad y ciudadanía.

Pereira. La participación ciudadana en las políticas de salud.

Las formas de participación van cambiando con el tiempo según se transforman las visiones acerca de los objetivos de la
acción gubernamental y su relación con la ciudadanía. En este sentido, mirar hacia los nuevos objetivos de equidad,
eficiencia y ciudadanía que desafían a los gobiernos de la región puede aportar un buen marco de análisis para entender
el rol emergente de la participación ciudadana en la gestión pública.
El campo de la salud es relevante en el tema de la participación porque posiblemente no exista otro campo de la política
social que ostente mayores niveles de inequidad y desigualdad como el de la atención médica y las condiciones
sanitarias.
El texto propone la emergencia de un nuevo paradigma en la participación ciudadana a partir de la llegada de una nueva
generación de reformas sociales centradas en la búsqueda de mayores niveles de inclusión social y de equidad. Interesa
mostrar cómo el desafío de la equidad y la inclusión de los nuevos programas está ligado a la posibilidad de avanzar
hacia un nuevo modo de entender las relaciones entre el Estado y la ciudadanía. Estas nuevas expresiones aparecen
caracterizadas por la noción de “ciudadanía activa” como paradigma emergente que orienta las nuevas estrategias
participativas.
Participación social y generaciones de reformas: tras los resultados de las reformas de primera generación impulsadas en
los 80, los bancos internacionales (BM, BID) reconocieron la necesidad de aumentar el involucramiento de la sociedad civil
(a través de las ONG o OSC) como forma de generar mayor legitimidad y sustentabilidad en torno a los programas
implementados.
Así surgieron las reformas de segunda generación en los 90, impregnadas por el mandato de la participación, que pasó a
convertirse en requisito de todo programa o política social de la región. Esto se plasmó en la implementación de
mecanismos de consulta durante las fases de diseño de políticas o programas, una mayor participación de ONG y OSC
como ejecutores de estas acciones, y la conformación de espacios deliberativos donde recoger los aportes de la sociedad
civil en las fases de implementación y evaluación.
Estas orientaciones formaron parte de una agenda centrada en la noción de gobernabilidad (governance) que puso
especial énfasis en los aspectos institucionales para el logro de resultados en las acciones gubernamentales. No obstante,
existieron limitaciones en estas prácticas participativas, como la subvaloración del aporte ciudadano, reduciendo el rol de
las organizaciones sociales al de una función acotada, ejecutiva y técnica de monitoreo y rendición de cuentas, en
detrimento de su capacidad para articular sus intereses y canalizar sus demandas hacia las estructuras públicas.
En consecuencia, fueron apareciendo nuevas formas de entender las relaciones Estado-sociedad civil y la participación
ciudadana. En el nuevo milenio, los países de la región se han embarcado en una tercera generación de reformas, que
recupere la búsqueda de mayores niveles de equidad y presencia del Estado en la protección de los derechos sociales.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 30

En este escenario la participación ciudadana aparece vinculada a la necesidad de asegurar una mayor
corresponsabilidad de la sociedad civil en la acción pública.
La nueva ola de reformas busca trascender el rol de “prestador” de servicios que le cupo a ONG y OSC hasta ahora, para
lograr su mayor integración a la gestión pública, representando sus intereses y confiando en su capacidad como
instrumento de innovación de las acciones del Estado.
Algunas críticas a estos procesos son que, si bien han llevado a profundizar la política social, también han terminado por
colocar una mayor responsabilidad sobre los hombros de las comunidades e individuos destinatarios de los programas.
Estamos frente a una política social que procura penetrar más en la vida de los ciudadanos, pero al mismo tiempo exige y
espera más de ellos.
Factores que han estimulado el desarrollo de mecanismos de participación en el campo de la salud:
1) Reformas de equidad: la búsqueda de equidad requiere de espacios de participación para adaptar la oferta de
servicios a las necesidades específicas de riesgo. La preocupación por abordar los déficits en la atención sanitaria de los
grupos más vulnerables ha inspirado muchas de las reformas de este sector, como el Programa Remediar y otros similares
en la región, que incluyen la implementación de dispositivos de participación con el objetivo de recoger las voces de
usuarios, trabajadores y demás actores involucrados. El programa Remediar incluye un Plan de Participación Social (PPS)
con la intención de garantizar el derecho de los beneficiarios, trabajadores y autoridades de participar en espacios de
deliberación y concertación, en la planificación, ejecución y monitoreo y evaluación de los programas.
2) Enfoque de promoción de la salud (PS): este paradigma es el que ha articulado las estrategias de participación en la
práctica, entendiéndose como la forma de involucrar a la población en el abordaje de los condicionantes de la salud, y
abordarlos a través de acciones de educación de la comunidad y prevención.
La PS ha dado lugar a la creación de campañas de prevención, la estrategia de municipios saludables, escuelas
promotoras de la salud, ámbitos laborales saludables, según el grado en que estas instituciones implementan acciones y
logran resultados en la disminución de los factores de riesgo. Algunos centros de salud han registrado un incremento en la
participación vinculado a la conformación de espacios ciudadanos de apoyo a los servicios, orientados a la promoción de
prácticas de autocuidado, o que buscan responder a necesidades específicas de los pacientes o sus familiares.
Existen críticas acerca de las limitaciones en la participación derivada del enfoque de PS en términos de construcción de
ciudadanía y democratización en el acceso a los servicios públicos. Un estudio sobre la participación en el plan Remediar
señala que no se han logrado conformar espacios deliberativos a nivel local con capacidad para alimentar la toma de
decisiones en torno a las políticas y la gestión de los servicios, sino que más bien aquélla se ha mantenido en la órbita del
reclamo y del control.
3) Políticas de descentralización: estas transfieren poderes de decisión, gestión y en menor medida también recursos, a
unidades provinciales y/o municipales, asumiendo que los ámbitos locales cuentan con mayor información para la toma
de decisiones, y se encuentran en mejores condiciones para promover la participación de los usuarios en la gestión de los
servicios y la resolución de los problemas.
En efecto, una de las formas más comunes de participación en salud es la que la vincula a una forma de gestión
compartida entre los responsables de los servicios y las organizaciones de usuarios, a través de la negociación para la
construcción de consensos. La participación comunitaria emerge aquí como complemento de una estrategia
descentralizadora que busca superar la excesiva concentración de poder incorporando la visión de la comunidad en las
diferentes etapas de implementación de los programas (ej: diagnóstico, definición de prioridades, evaluación). Quizás el
punto más problemático de esta perspectiva es que presupone la existencia de una comunidad debidamente organizada
y con cierta capacidad de participación lo cual no siempre sucede.
Las mismas limitaciones que se describen para la descentralización se trasladan a sus mecanismos de participación,
como las asimetrías existentes entre distintas jurisdicciones, lo que dificulta la posibilidad de sostener espacios de
participación con capacidad de incidencia. La posibilidad de complementar con recursos locales es extremadamente
variable según la situación de cada municipio, provincia o departamento generando condiciones para que se amplíe aún
más las brechas en términos de equidad. En cierto modo, la posibilidad de trascender el mero carácter instrumental de la
participación aparece ligada a la capacidad de los servicios de responder a las demandas que se despliegan cuando se
abren estos espacios.
Por otra parte, a las restricciones presupuestales suelen agregarse las limitaciones propias de la participación social en
las comunidades más pobres o con menor capital social. En este sentido existen limitaciones prácticas para que los
usuarios de los servicios de salud con escaso apoyo de redes sociales y familiares puedan aprovechar de manera eficaz
las oportunidades que se generan para expresar demandas y reivindicar mejoras en la asistencia. La concentración de
usuarios con escasas posibilidades de “salida” del sistema y con limitado margen para hacer oír su “voz”, reducen
significativamente las posibilidades de presión sobre la calidad y la pertinencia de las prestaciones (Hirschman, 1977).
Finalmente, también existen dificultades para conectar los espacios de participación a nivel local con los ámbitos de
decisión de los programas centrales o las jerarquías de la jurisdicción superior, lo cual también opera como factor
limitante y desestimula la participación.
4) Ampliación de la noción de derechos: estos reconocen en el ciudadano la capacidad y necesidad de comprometerse
con la gestión pública como herramienta de democratización del aparato estatal. En el viejo enfoque, los usuarios eran
concebidos como destinatarios pasivos de los servicios, sin injerencia en las decisiones sobre las prestaciones.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 31

La nueva mirada de derechos reconoce en los usuarios la potestad de participar activamente en la definición de
prioridades, asignación de recursos, toma de decisiones, y en el control social de las autoridades hospitalarias, equipos
de salud y autoridades sanitarias. Esta concepción de derechos se vincula muy estrechamente a la noción de ciudadanía
activa.
En síntesis, estos factores refieren a la configuración de espacios de participación vinculados a:
●​ La búsqueda de mayor equidad en los sistemas de salud mediante reformas totales o parciales
●​ El desarrollo del enfoque de PS como estrategia articuladora de la atención primaria
●​ El avance de políticas de descentralización buscando acercar el diseño de los servicios a las necesidades de las
comunidades
●​ Una ampliación de la noción de derechos, que ha terminado por reconocer en los usuarios la capacidad de incidir
en la definición y el control de políticas y programas.
La conjunción de estos factores ha llevado a la existencia de diferentes instrumentos y dispositivos de participación:
1) Mecanismos de información y difusión: participación de usuarios en campañas de promoción de prácticas saludables,
prevención de enfermedades, difusión de nuevos servicios. Se plasman en campañas masivas de difusión que buscan
acercar la información a los grupos más alejados de los servicios.
2) Mecanismos de formación de agentes comunitarios: capacitación de miembros de la comunidad para que se
desempeñen como agentes comunitarios o promotores de salud que promueven practicas saludables, difunden
información de prevención y educación, y sirven como puente entre los usuarios y el sistema de salud
3) Mecanismos de consulta no vinculantes: buzones de sugerencias, encuestas a usuarios, grupos focales, cuestionarios
autoadministrados. Permiten a las autoridades conocer la opinión de los usuarios sobre los servicios, identificar
demandas no satisfechas y oportunidades de mejora.
4) Mecanismos de queja o reclamo: instancias públicas como el defensor del vecino, que recepcionan quejas y estudian
eventuales compensaciones
5) Mecanismos de consulta de carácter deliberativo: implementación de consejos de salud y comités de usuarios, espacios
de diálogo que permiten recoger la opinión de estos grupos en la gestión de servicios de salud, con el fin de diagnosticar
problemas, revisar propuestas en un clima de confianza. Se han convertido en algunos casos en aliados de los equipos de
salud, permitiendo la identificación de problemas en la calidad, pertinencia, y accesibilidad de los servicios; y han
mejorado la relación entre médicos y pacientes, al explicitar las expectativas y perspectivas de ambas partes.
6) Mecanismos que garantizan derechos ciudadanos: documentos como las cartas ciudadanas, que contienen
compromisos de gestión de los servicios públicos en términos de accesibilidad, calidad, plazos, etc. Estos compromisos
vinculan la transferencia de recursos centrales al logro de ciertas metas expresadas en términos de indicadores de
calidad de los servicios, satisfacción de usuarios e inclusive niveles de participación.
7) Mecanismos participativos de mercado: implementación de compromisos de gestión entre los efectores a nivel
municipal y las autoridades sanitarias para estimular y premiar las instancias participativas
8) Mecanismos de participación estratégica: instrumentos tendientes a incorporar la participación ciudadana en los
planes estratégicos. La OPS ha promovido la planificación local participativa, tendiente a la elaboración de diagnósticos y
planificación estratégica en los SILOS. Esta metodología se propone involucrar a los actores relevantes en el sector salud,
integrándolos en un proceso de planificación estratégica continuo en el cual se monitorean las acciones del sistema de
salud a nivel local, se definen prioridades en forma conjunta y se busca alinear los recursos comunitarios tras objetivos
compartidos. Las orientaciones de la OPS a partir de sus desarrollos conceptuales y metodológicos sobre los SILOS han
marcado la experiencia de un grupo de experiencias participativas en la región desde hace más de dos décadas.
Estos mecanismos han funcionado como canales para recoger la demanda ciudadana y ejercer cierto control sobre el
desempeño de las autoridades, sin embargo, han tenido escaso impacto para achicar las brechas de equidad en salud.
Esto aparece vinculado al predominio de una visión del ciudadano como “cliente” o “beneficiario” de la gestión pública,
que lo coloca fuera de la estructura estatal.
Desde este marco, las prácticas de participación ciudadana son visualizadas como instrumentos de superación de las
ineficiencias burocráticas, que ofrecen un espacio para la incorporación de las demandas de los ciudadanos, y permiten
un mayor control social sobre la gestión pública.
Desde la actual generación de reformas, que parten de los conceptos de equidad y ciudadanía, se reconoce el rol de los
individuos y organizaciones como actores clave en los procesos de diseño e implementación de la política pública, y como
parte imprescindible en la búsqueda de dicha equidad. Para enfatizar esta responsabilidad se habla de una ciudadanía
activa, haciendo referencia a las responsabilidades que los sujetos tienen con la comunidad política a la que pertenecen,
por oposición a las dimensiones “pasivas” de la ciudadanía que estarían más bien referidas a los derechos.
Desde esta perspectiva, la promoción de prácticas de participación es vista como un instrumento para democratizar el
Estado, ampliar las bases de la ciudadanía y permitir el acceso a servicios públicos de calidad sobre bases de equidad.
La ciudadanía activa busca generar en los ciudadanos el compromiso y responsabilidad por los asuntos públicos,
propiciando su involucramiento con la deliberación y la toma de decisión sobre aspectos que tienen que ver con el bien
común. Las metas de equidad y bienestar no son realizables exclusivamente desde el estado, sino que sólo parecen tener
éxito en la medida que logran sustentarse en una alianza Estado-ciudadanía.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 32

En el campo de la salud, si bien los mecanismos mencionados siguen estando vigentes, se está poniendo énfasis en un
nuevo modo de relacionamiento entre los servicios públicos y las comunidades usuarias, caracterizado por relaciones
más inclusivas, horizontales, colaborativas, flexibles, y pertinentes a la condiciones culturales. Las metas sanitarias de
equidad llevan a la necesidad de conformar espacios de interlocución, tanto en el nivel de definición como de
implementación de las políticas y servicios.
No es posible avanzar hacia una mayor equidad en salud si los servicios no son adecuados a las realidades locales, y esto
requiere generar instancias de intercambio, aprendizaje y mutua cooperación entre los equipos de salud y la comunidad.
Estas nuevas exigencias requieren nuevos instrumentos de participación o, al menos, un ajuste de los mismos.
Mecanismos que sean eficaces no sólo para consultar a los ciudadanos, sino para contemplar la dimensión deliberativa,
es decir, de diálogo y debate de la participación. Esta es la única garantía de que los servicios puedan ajustarse a la
situación de los usuarios y contemplar sus demandas.
En conclusión, la ciudadanía activa es un nuevo paradigma de participación en salud. La equidad y la inclusión que
pretenden las nuevas reformas no se logrará solo con el cumplimiento de los derechos sociales, sino también mediante la
apertura de la gestión pública a la participación ciudadana. Se trata de un nuevo derecho universal, el “derecho al control
civil de la acción del Estado en la ejecución, monitoreo y evaluación-retroalimentación de resultados e impactos en la
política”. Esto supone desde el Estado forjar una nueva cultura más abierta a la iniciativa ciudadana y al trabajo conjunto
con las organizaciones de la sociedad civil.

Menéndez y Spinelli. Participación social ¿para qué?

El concepto de participación aparece como un concepto infaltable en documentos y discursos de gobiernos, ONG,
organismos internacionales, como sinónimo de práctica democrática, preocupada en resolver problemas de salud. Pero
en realidad: ¿qué se entiende por participación en salud?; ¿cuál es la pregunta que se trata de responder con su
instrumentalización?; ¿es un medio o un fin?; ¿para qué sirve?; ¿a quiénes sirve?; ¿qué se produce?; ¿participación como
discurso o como acción?; ¿qué se reproduce?; ¿hay correlación entre los desarrollos ideológicos y los niveles
organizacionales que se alcanzan?
Oakley considera que hay dos corrientes en la interpretación del papel de los sujetos en la PS:
●​ La que coloca las limitaciones de las actividades participativas en ciertas características de la población, y
especialmente en su falta de información
●​ La que cuestiona la concepción de la población como exclusivamente receptiva y pasiva
Ambas refieren a presupuestos teóricos e ideológicos diferenciales respecto de la relación sujeto/estructura, sin embargo,
actualmente todos los conceptos de participación social coinciden en que es preciso consultar a la gente en la toma de
decisiones sobre su desarrollo, permitiéndole el acceso a los recursos y conocimientos necesarios para ese desarrollo y el
disfrute de los beneficios conseguidos.
Oakley define a la participación social como un proceso de adquisición de poder, en el sentido de acceso y control sobre
los recursos considerados necesarios para proteger los medios de vida, y colocando el eje de las decisiones en el saber y
poder locales. Por lo cual la población no sólo debe ser consultada, sino que debe intervenir en la toma de decisiones.
Si bien las definiciones son necesarias para entender de qué estamos hablando, necesitamos observar qué se hace en la
práctica con esas definiciones, dado que diferentes instituciones utilizan este concepto pese a tener orientaciones
políticas, ideológicas y hasta cultura distintas y frecuentemente antagónicas.
La mayoría de instituciones colocan gran parte de sus esfuerzos de participación en las acciones a nivel local, pero ¿qué
papel le dan a lo local y qué articulaciones establecen con las condiciones estructurales?. En toda comunidad, las
decisiones tomadas por los grupos comunitarios respecto a los procesos de SEA están condicionadas por la
estructuración social de la realidad y por las decisiones que toman un grupo de actores que están “fuera” no solo del
control económico/político, sino también del saber de los grupos locales.
Las decisiones económicas aplicadas en la mayoría de países de América Latina en la década de los 70, en la cual
intervino un reducido grupo de actores, generaron consecuencias como el aumento de la desigualdad; y las decisiones
que generaron esas consecuencias no se tomaron a nivel comunitario, la población no fue consultada, solo informada
después de ser aplicadas las medidas.
Si bien los sujetos y grupos sociales participan (son parte) de los procesos específicos donde ocurren la desnutrición, la
violencia y la pobreza, y se ven obligados a actuar frente a estos problemas, no suelen ser los que generaron las
condiciones que dan lugar a la existencia de dichos problemas. Más aún, gran parte de su vida consiste en tratar de vivir
dentro de estas condiciones, que para la mayoría de la población aparecen como anónimas o son referidas a sujetos o
procesos locales a los cuales identifican como los culpables de su situación actual.
Además, los sujetos a nivel local son consultados exclusivamente respecto del nivel local por la mayoría de ONG o
programas estatales contra la pobreza, pero no respecto de las estructuras sociales y políticas ajenas a la comunidad, ni
de las decisiones que toman los actores fuera de la comunidad. La crisis del pensamiento crítico condujo a dejar de lado
algunos procesos y estructuras cuyas consecuencias son decisivas para comprender los procesos locales, incluido el
papel de los procesos de poder y de saber locales.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 33

La estructura social actúa como una constante que induce a los sujetos a generar estrategias de vida para enfrentar
situaciones problemáticas, que pueden ser preexistentes pero que al agudizarse (como en los 90) conducen a reformular,
modificar o continuar con sus formas de vida, a través de las cuales siguen reproduciendo el sistema social del que son
parte.
Estas estrategias de supervivencia o de vida, si bien pueden expresar la riqueza inventiva de los sujetos y conjuntos
sociales subalternos para poder seguir viviendo, son estrategias que suponen procesos de autoexplotación personal y
social, y no sólo de tipo económico, generando como respuesta a las condiciones impuestas por las decisiones tomadas
por actores fuera del nivel local. Es decir que la mayoría de la participación social en que los sujetos y pequeños grupos
gastan sus vidas, se realiza para enfrentar las consecuencias impuestas a sus vidas cotidianas por actores e instituciones
ajenos a su localidad.
Un ejemplo es la migración que a finales del S. XIX y principios del S. XX fue una de las principales estrategias a la que
recurrieron los sectores sociales subalternos para sobrevivir, lo que ahora observamos a través de la migración masiva de
latinoamericanos a los países centrales. De tal manera que una parte significativa de los sujetos y grupos participan
migrando, más que intentando modificar las condiciones que tienden a explotarlos, empobrecernos y subalternizarlos en
sus países y localidades.
Desde el sector salud y las ONG latinoamericanas se está reconociendo cada vez más la necesidad de incluir
protagonicamente a los sujetos y grupos locales en las tomas de decisiones. Algunas consideraciones importantes sobre
esta propuesta son:
●​ Toda intervención participativa sobre problemas de salud programada a nivel local debe tomar en cuenta las
disposiciones negativas o positivas de la comunidad hacia el problema específico. Si no se considera la
participación de la comunidad en los diferentes pasos de un programa que pretenda operar a nivel comunitario,
sería utópico esperar que las comunidades tomen en serio el resultado de las investigaciones y apliquen las
medidas necesarias. Si la comunidad no está de acuerdo en reconocer un determinado problema y en actuar
sobre el mismo, las investigaciones e intervenciones están conducidas al fracaso, dado que la comunidad no
participará o sólo simulará hacerlo.
●​ Hay que trabajar con la perspectiva de la comunidad, pero a partir de asumir que por lo menos una parte de dicha
perspectiva local ha sido establecida desde “fuera" de la comunidad. Por ejemplo, el consumo de alcohol puede
ser un patrón de consumo local relacionado a su cultura, pero el impulso a su producción y consumo deviene en
gran medida de otros procesos y actores sociales. Gran parte de las representaciones sociales que manejamos en
nuestra vida cotidiana son cada vez más productos de los medios masivos de comunicación. El peso cada vez
mayor de estas interpretaciones ha conducido a recuperar el papel de lo local en términos de lo vivido, de lo
experienciado, de lo que potencialmente resiste los mensajes de los medios. Esto lleva a la necesidad de observar
lo estructural a través de lo local
●​ Reconocer que los sujetos participan a partir de su cotidianidad constituye una perspectiva decisiva para
entender la racionalidad de sus prácticas, pero reducir las posibilidades de sus prácticas a dicho nivel
imposibilita comprender por qué dicha racionalidad puede operar dentro de determinadas situaciones y no de
otras. Más aún, impide comprender por qué determinadas formas de participación son frecuentemente las
dominantes en el nivel local, pero tienen poco impacto en las condiciones estructurales

Ministerio de Salud. Guía de Planificación Local Participativa.

La planificación local participativa (PLP) consiste en planificar, desde espacios locales y con la comunidad, acciones para
el abordaje de problemas comunes. Es un instrumento para la gestión local, y se considera la modalidad más apropiada
para el trabajo comunitario.
Esta metodología de trabajo prevé la secuencia de 4 momentos clave, con la particularidad de la participación
comunitaria atravesando todo el proceso.
1.​ Diagnóstico
2.​ Formulación
3.​ Ejecución
4.​ Evaluación
La guía aborda los pasos de diagnóstico y formulación.
Formular un proyecto es imaginar y ordenar los diferentes pasos de la acción futura con el objetivo de llegar a la situación
deseada por medio de un conjunto de actividades ordenadas. Se trata de llegar a un fin con recursos determinados y
dentro de un plazo definido. El proyecto se plantea para expresar claramente el camino que se seguirá desde el planteo
del problema hasta la obtención de una solución. Es el conjunto de actividades que se propone realizar, de manera
articulada, con el fin de producir determinados bienes o servicios capaces de satisfacer necesidades o resolver
problemas.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 34

Paso 1. Convocatoria a la comunidad:
●​ Definir previamente las características del encuentro, que actividad se realizará, con qué objetivo, el lugar, el día y
horario, la duración, la dinámica (cómo se desarrollará, quien lo coordinará), y los resultados esperados
●​ Definir la lista de actores sociales convocados, a partir de la consulta con líderes del barrio y/o otras
organizaciones
●​ Llevar a cabo la convocatoria
Paso 2. Diagnóstico participativo:
●​ Es el proceso de reconocimiento de la realidad, de la situación de salud local y de los problemas relevantes, que
surge al trabajar en conjunto el equipo de salud con la comunidad, a través de un proceso organizado y
compartido, mediante el cual todos los actores recogen y comparten información.
●​ El grupo de trabajo está compuesto por el equipo extendido de los CAPS, la comunidad con sus instituciones (a
través de sus representantes) y los vecinos que libremente acepten participar.
●​ Una vez reunidos, se redefine cuáles son los problemas que afectan al barrio, las fortalezas y debilidades que
poseen para enfrentarlos, y los recursos existentes y oportunidades para abordarlos. Es importante la opinión de
todos los participantes porque cada uno de ellos puede aportar una visión diferente de los mismos problemas, lo
que enriquecerá la discusión.
●​ Luego se realiza una descripción detallada y consensuada de la realidad y los problemas que se piensan
modificar. Debe incluir lo que se ve, lo que se siente y lo que se piensa, incorporando las investigaciones
realizadas (fuentes primarias) a las que se suman las fuentes secundarias: estadísticas nacionales, provinciales o
municipales y/o material bibliográfico.
Paso 3. Identificación de problemas:
●​ El problema es la brecha entre una situación real y una situación ideal; una situación definida como
insatisfactoria por un actor social que promueve a la acción para su modificación.
●​ La percepción de los problemas está sesgada por la conciencia crítica de los actores, por lo que algunos
problemas son naturalizados en el paisaje cotidiano. Por tanto, se debe indagar y reflexionar críticamente sobre
los aspectos obvios.
●​ El problema que se va a enfrentar se determina desde el consenso, para lo cual se debe haber analizado cada
uno de los problemas y necesidades expresadas al inicio del autodiagnóstico y cada uno de los puntos de vista y
argumentos aportados por los participantes. Para lograr un acuerdo amplio sobre el o los problemas más
importantes de la comunidad, es necesario:
○​ Exponer en forma clara cada uno de los problemas.
○​ Dar tiempo al grupo para discutir cada uno de ellos, en más de una reunión si es necesario.
○​ Generar un clima acogedor, donde todos puedan opinar libremente
●​ El resultado es un listado de problemas que se puede concretar a través de alguna técnica grupal como la de
“lluvia de ideas”, solicitando a los integrantes que libremente expliciten los problemas de salud que más le
preocupan.
Paso 4. Priorización de los problemas:
●​ Consiste en determinar cuál es el problema más importante, para abordarlos de a uno
●​ Esto se hace en base a distintas características del problema:
○​ Extensión: cantidad de personas afectadas
○​ Evolución: cómo se cree que evolucionará el problema con el correr del tiempo r
○​ Gravedad: posibilidad de causar daños importantes.
○​ Posibilidad de prevención: cómo podría evitarse la aparición de mayores daños con acciones de
prevención primaria.
○​ Posibilidades de solución: con qué recursos institucionales (desde el CAPS), financieros, y desde la
comunidad, podrá contarse para el abordaje del problema.
○​ Interés de la comunidad: cuál es el grado de interés que tiene el grupo ampliado o la comunidad en
resolverlo.
Paso 5. Identificación de las causas:
●​ Se identifican las causas que favorecen la aparición y/o el agravamiento del problema seleccionado
●​ Las causas pueden dividirse en abordables (tiene posibilidad concreta de modificación desde el espacio local,
con los recursos que existen y dentro del plazo fijado) y no abordables
●​ Se selecciona un grupo de causas abordables para determinar las estrategias adecuadas para su modificación.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 35

Paso 6. Elección de estrategias y actividades:
●​ Se debe realizar un análisis estratégico, es decir de la viabilidad del proyecto, analizando
○​ Nuestras fortalezas
○​ Nuestras debilidades
○​ Las fortalezas del adversario
○​ Las oportunidades que nos brinda el terreno y/o la situación política
○​ Las amenazas del contexto
●​ Las actividades son las acciones concretas que se realizarán para cambiar las causas. Es la forma de concretar la
estrategia. En un proyecto participativo se debe considerar que las actividades son realizadas con la intervención
de los distintos actores, quienes asumirán diversas funciones y responsabilidades de acuerdo a las
características o competencias, debiendo facilitarse mediante un proceso de coordinación y consolidación del
equipo intersectorial y comunitario.
●​ Se debe detallar un listado de actividades, los responsables de su cumplimiento, y el tiempo estimado de días en
que se harán
Paso 7. Presupuesto del Proyecto:
●​ Se hace un listado de los recursos físicos y humanos que serán necesarios para el desarrollo del Proyecto.
●​ Se estima un precio para cada unidad, y se calculan el presupuesto necesario para todo el proyecto
Una vez cumplimentados estos 7 pasos, tendremos en nuestras manos un proyecto: conjunto de actividades
interrelacionadas para resolver un problema determinado, en un espacio territorial y/ o población definidas. Intervención
planificada con tiempo y recursos acotados.

Sistemas de información en salud y su importancia en la

implementación de programas
Ministerio de Salud. Sistemas de información de salud en Argentina
El sistema de información de salud (SIS) es el conjunto de recursos humanos y materiales para la integración de datos de
salud, con el objetivo de proveer información relacionada con la salud de la población de forma oportuna y confiable,
permitiendo a los diferentes actores del sistema de salud responder de forma apropiada.
Su función es recolectar, integrar y difundir la información de salud en forma periódica y disponible para la toma de
decisiones. Permite reducir la incertidumbre para planear la salud pública y tomar decisiones según las necesidades,
recursos, costos, usos y resultados del cuidado de la salud.
El Sistema de Información de Salud de Argentina tiene como principal objetivo suministrar oportunamente la información
adecuada para el proceso de gestión de los diferentes niveles de organización político-administrativa del sistema de
salud. Asimismo podrá responder a otros requerimientos complementarios (investigación, docencia, actualización
científica).
El SIS tiene como finalidad ser una herramienta útil para la gestión del Sistema de Salud en todos los niveles (local,
jurisdiccional, nacional), para ello debe proporcionar información relevante y oportuna para sus usuarios. Contiene
información cuantitativa (estadística y no estadística) y cualitativa, sectorial (sector Salud) y extrasectorial (producida fuera
del sector Salud).

Los sistemas de estadísticas de salud forman parte del sistema de información, pero normalmente cubren sólo una parte
de los datos cuantitativos (hechos vitales, producción de servicios, morbilidad, etc). El proceso de gestión en salud
requiere datos cuantitativos (estadísticos y no estadísticos) y cualitativos. Todo ello integra el SIS.
Los ejes temáticos del SIS son:
●​ Determinantes de salud de la población
●​ Nivel y problemas de salud
●​ Recursos, organización y funcionamiento del sector salud
●​ Legislación
●​ Políticas, programas y proyectos
●​ Ciencia, tecnología y documentación bibliográfica

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 36

El SIS de Argentina está compuesto por:
1) Sistema Estadístico de Salud (SES) o Programa Nacional de Estadísticas de Salud (PNES): integrante del Sistema
Estadístico Nacional (SEN), y coordinado por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de
Salud. Reúne información cuantitativa estadística.
Tiene la función de suministrar información para la toma de decisiones en salud. Aborda las estadísticas sobre:
●​ Hechos vitales
●​ Condiciones de vida y problemas de salud de la población
●​ Rendimientos de los servicios de salud
●​ Disponibilidad y utilización de los recursos.
Además de la producción, análisis y difusión de estos datos, tiene la función de:
●​ Difundir y publicar la información de uso habitual y especial del sector salud en todos los niveles
●​ Llevar a cabo programas de capacitación permanente de recursos humanos en todos los niveles, tanto en la
etapa de captación de la información como del procesamiento.
2) Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE): surgió con un fin no estadístico sino epidemiológico, pero
constituye una fuente indispensable de información sobre morbilidad para un conjunto de patologías. La vigilancia es la
recolección sistemática, análisis e interpretación de los datos de salud esenciales para la planificación, ejecución y
evaluación de la Salud Pública. Sus funciones son:
●​ Detección oportuna de riesgo público en salud como sustento de intervenciones de prevención y control para
limitar su impacto
●​ El monitoreo y la evaluación del impacto de las intervenciones de prevención y control
La detección oportuna de riesgo público en salud se realiza identificando:
●​ Cambios en la incidencia: la magnitud y severidad esperada de un problema de salud en una población en el
tiempo (endemia) puede ser superada en una unidad de tiempo produciéndose una epidemia (brote en población
pequeña o cerrada)
●​ Conformación de conglomerados (clusters): de casos o riesgo en espacio y/o tiempo, aún cuando lo observado no
exceda lo esperado
●​ Cambios en la tendencia: cambios en la magnitud (ascenso o descenso) y distribución de los problemas de salud
identificados a lo largo del tiempo (generalmente 5 o más años)
●​ Cambios en las características del problema: lo observado no son cambios en la magnitud de un problema sino en
sus características habituales por cambios que ocurren en los determinantes o en la población expuesta.
3) Sistema de Vigilancia Epidemiológica sobre VIH/SIDA: su objetivo principal es disponer de información sobre la
situación de la enfermedad (N de casos, estado y características de las personas afectadas, categorías de transmisión),
con el fin de ser utilizada en la prevención, el seguimiento y el control de la epidemia. Este síndrome está dentro de las
normativas legales de denuncia obligatoria, en todo caso de Sida y ocurrencia de muerte por esta causa.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 37

 Calidad asistencial. Seguridad del paciente
Leape. Error in medicine
Los errores médicos son comunes y, aunque muchos no resultan en daño, un número significativo causa lesiones graves o
incluso la muerte. Estudios muestran que entre el 20% y el 36% de los pacientes hospitalizados sufren eventos
iatrogénicos, y una gran parte de estos están relacionados con el uso de medicamentos. Una investigación en Nueva York
reveló que casi 4% de los pacientes hospitalizados en 1984 sufrieron una lesión que prolongó su estancia o resultó en
discapacidad.
Causas de los errores médicos:
●​ Fallas en el sistema: la medicina ha operado bajo el supuesto de la infalibilidad, lo que desalienta el
reconocimiento de errores y su análisis.
●​ Errores humanos inevitables: los profesionales de la salud son altamente capacitados, pero el sistema actual no
está diseñado para prevenir errores de manera efectiva.
●​ Factores psicológicos y organizacionales: la razón más importante por la cual los médicos no desarrollan métodos
efectivos de prevención de errores es que tienen un gran problema para lidiar con el error humano cuando este
ocurre. La razón de esto puede encontrarse en la cultura que enfatiza la perfección y castiga los errores, lo que
lleva a ocultarlos en lugar de aprender de ellos.
Comparación con la aviación: la industria de la aviación ha reducido errores al asumir que los fallos son inevitables y
diseñar sistemas para minimizarlos. Los pilotos siguen protocolos rigurosos, usan listas de verificación y reportan errores
sin miedo a represalias. En contraste, en la medicina, los errores suelen ocultarse por miedo a la culpa o a demandas
legales.
Soluciones propuestas:
●​ Cambio cultural: aceptar que los errores son inevitables y deben abordarse sistemáticamente, no con castigos
individuales.
●​ Mejoras en el diseño del sistema: implementar mecanismos como listas de verificación, automatización y
estandarización de procedimientos.
●​ Mayor supervisión y formación: enseñar a médicos y enfermeros sobre la prevención de errores y fomentar el
trabajo en equipo.
●​ Creación de sistemas de notificación de errores sin castigo: similar a la aviación, para aprender de los errores sin
temor a represalias.

Rocco. Seguridad del paciente y cultura de seguridad

La seguridad del paciente (SP) se define como el intento consciente de evitar, prevenir o amortiguar los resultados
adversos o el daño derivado de la asistencia médica. Es uno de los componentes de la calidad asistencial: competencia
profesional, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación, atención centrada en el paciente, seguridad
del paciente.
El principio “Primum Non Nocere” subyace a cada acto asistencial, por lo que podríamos asumir que todo médico tiene
como base de su actuación no causar daño. Sin embargo, varios elementos interactúan aumentando la probabilidad de
que aparezca un efecto adverso:
●​ La complejidad creciente de la atención, con nuevas tecnologías y tratamientos
●​ El componente humano individual
●​ Elementos propios del paciente
●​ Naturaleza de las tareas o procedimientos
●​ Los componentes estructurales (equipamiento, lugar físico)
La SP implica practicar una atención libre de daños evitables, lo que supone:
●​ Desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparición de errores
●​ Aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren
●​ Mitigar sus consecuencias
La SP exige el diseño de estrategias a varios niveles (institucional, profesional, político y social), de manera que se generen
escenarios de atención con bajo riesgo, que se enfoque la competencia y prácticas profesionales de modo seguro y que la
SP se incluya como prioridad en la agenda de las organizaciones que influyen en la atención sanitaria.
Los fundamentos de la seguridad asistencial se asientan en dos líneas de pensamiento relacionadas:
●​ La teoría del error de Reason: asume que el ser humano es falible, por lo que pese a los esfuerzos por evitarlos, los
errores seguirán aconteciendo, entonces es necesario rediseñar los procesos para hacerlos disminuir la
probabilidad de errores, así como habilitar estrategias de detección precoz de los errores.
●​ La cultura de seguridad (CS): es una cultura no punitiva en la que los individuos y organizaciones se comprometen
con la seguridad, y por lo tanto con la aplicación de mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de
confianza mutua en la que los errores son fuente de aprendizaje en lugar de culpabilizar.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 38

El gran objetivo de la SP es reducir el daño, y secundariamente reducir el error, ya que el error es inherente a la condición
humana.
Consecuencias de la falta de SP:
●​ Gran porcentaje de efectos adversos evitables
●​ Millones de muertes atribuibles a eventos adversos ligados a la atención de la salud
●​ Aumento de los costos sanitarios
Existen numerosas iniciativas para superar este problema:
●​ Informe “To Err is Human”: sugiere crear un sistema público de comunicación de errores, estimular a las
organizaciones y profesionales a participar y desarrollar sistemas voluntarios de notificación de errores, uso de la
simulación clínica como metodología de aprendizaje, formación de comités de seguridad del paciente
dependientes de asociaciones científicas
●​ 55ª Asamblea Mundial de la Salud (2002): insta a los Estados a prestar la mayor atención posible al problema de
la SP, y a establecer y reforzar sistemas basados en la evidencia científica, necesarios para mejorar la SP y la
calidad de la atención sanitaria
●​ 57ª Asamblea Mundial de la Salud (2004): da como fruto el Programa para la SP, bajo el lema “ante todo, no hacer
daño”. Destaca la necesidad de unificar taxonomías para favorecer el análisis de los errores, así como la
necesidad de generar diversas soluciones prácticas y generalizables.
●​ Joint Commission International Center for Patient Safety: creado en 2005, es el primer centro del mundo
íntegramente dedicado a la SP. Sus objetivos son:
○​ Mejorar la identificación de los pacientes,
○​ La comunicación efectiva entre los que brindan atención sanitaria y la seguridad en el uso de
medicamentos
○​ Reducir los daños asociados con los sistemas de alertas clínicas y el riesgo de infecciones asociadas a la
atención sanitaria
○​ Que el hospital identifique los riesgos inherentes a la población atendida
●​ Patient Safety Movement Foundation: es una organización independiente que tiene el objetivo de unificar el
ecosistema sanitario (hospitales, empresas de tecnología, gobierno, médicos) para crear soluciones prácticas
para la SP. El primero de los desafíos es crear en las organizaciones una cultura de seguridad, para lo cual ha
desarrollado una lista de comprobación de tareas simplificada que ayude a desarrollar un plan de
implementación, que incluye entre otros “un sistema electrónico de notificación de eventos adversos que permita
la comunicación anónima, realizar seguimientos, estudiar tendencias y dar respuesta al conjunto de datos de
seguridad del paciente”. Destaca por la originalidad de la propuesta la del “desarrollo de un programa para
reconocer y recompensar al personal que notifique problemas en el sistema o situaciones en las que estuvieron a
punto de producirse fallos”
●​ Declaración de Helsinki: promovido por la Sociedad Europea de Anestesiología en 2010, declara una serie de
principios y recomendaciones para las instituciones de esta especialidad:
○​ Los pacientes tienen derecho a estar seguros y a jugar un papel activo en su seguridad
○​ Los que financian la atención, que tienen derecho a esperar acciones seguras y el deber de proporcionar
recursos adecuados
○​ La educación es clave para la formación en seguridad del paciente
○​ El factor humano que juega un papel importante en la disminución del margen de seguridad del paciente,
en su vertiente individual y de equipo multidisciplinar. e) La industria, que debe contribuir con fármacos y
equipos seguros.
○​ La anestesiología, que por su desarrollo histórico y su posición estratégica es una especialidad clave y
debe liderar el cambio en la cultura de seguridad, no debiendo ser complaciente.
La OMS define:
●​ Incidente: cualquier suceso o circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un paciente
●​ Evento adverso: incidente que resulta en un daño al paciente incluyendo enfermedad, lesión, sufrimiento,
incapacidad y que este puede ser físico, social o psicológico y la definición de evento centinela, al evento no
relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce lesión física o psicológica grave, que causa
daño permanente o muerte
Modelo tradicional vs queso suizo: el modelo tradicional de aprendizaje aborda el incidente desde lo individual; cada
individuo detecta, analiza y aprende de su error, pero este aprendizaje no se extiende más allá del individuo (single loop).
En cambio el sistema de “double loop“ o círculo doble implica la comunicación del incidente a la organización para que
ésta lo analice, aprenda y cambie las condiciones sistémicas que proporcionaron la aparición del mismo.
El modelo del queso suizo de SP propuesto por Reason se basa en el aprendizaje colectivo y la corrección de factores
latentes (características del paciente o del sistema, que pueden contribuir a la producción de un incidente).
Frente a los múltiples riesgos que existen en la práctica clínica habitual y la real aparición de un incidente o evento
adverso, hay una serie de capas protectoras (láminas del queso) que impiden la ocurrencia de un error humano, el que
habitualmente se designa como Error Activo. Las capas protectoras presentan defectos (orificios del queso), los que
llamaremos factores latentes, que al alinearse favorecen la aparición del incidente o evento adverso.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 39

Así, el incidente se analiza en cada capa (individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo), para encontrar las eventuales
soluciones y aplicar mejoras a los problemas encontrados. El objetivo final es el cambio hacia una cultura moderna de SP,
donde en lugar de preguntarnos “quién“ ha cometido el error, nos preguntamos “por qué“ ha cometido el error, y cambiar la
actitud de silencio frente al resto, por miedo al castigo, y alcanzar una cultura de aprendizaje colectivo, que nos lleve al
aprendizaje y soluciones sistemáticas, atacando los factores latentes detectados en el análisis del incidente.
Es importante estudiar el factor humano (FH), que engloba todos los factores del entorno, organización, del trabajo y las
características humanas e individuales que influyen en el comportamiento en el trabajo y afectan a la salud y la seguridad.
El FH tiene una forma individual (el sujeto en contacto directo con el paciente) y una forma colectiva (relaciones entre el
equipo que trata al paciente).
Para que los esfuerzos específicos en SP se generalicen, es fundamental crear una cultura de seguridad en la institución,
adoptando un enfoque nuevo, centrado en el sistema y no en el individuo. La CS se define como el conjunto de valores y
normas comunes a los individuos dentro de una misma organización e implica un modelo mental compartido que
posiciona la seguridad como un objetivo común a perseguir, de manera que los individuos y la organización están
comprometidos con los programas de seguridad del paciente.
La CS incluye factores humanos, técnicos, organizativos y culturales. Se ha desarrollado en ámbitos como la industria
nuclear y la aviación, y se asienta sobre dos teorías:
1.​ Teoría de la identidad social: el individuo se esfuerza por mejorar su autoestima mediante la identificación con un
grupo. La organización debe generar intervenciones en materia de seguridad y potenciar la creación de redes
seguras para que se incluyan en ella los individuos. También debe promover el entrenamiento de profesionales y
equipos.
2.​ Teoría de la autocategorización: el individuo se identifica con distintos grupos (microculturas) y renegocia de
manera constante su identidad. La organización debe promover el refuerzo positivo, la recompensa del trabajo en
seguridad, la publicidad de los programas en pro de la seguridad y debe reforzar el autoestima de aquellos que
trabajan para desarrollarla, evitando las posibles consecuencias negativas que pudieran derivarse de las
barreras para la implantación de la cultura de seguridad.
La ausencia de CS puede implicar que ciertos comportamientos de riesgo se conviertan en normas, por lo que es crucial el
fomento de las prácticas seguras en la organización y la evaluación de las consecuencias, lo que permite analizar los
hábitos normalizados y plantear estandarización de prácticas y desarrollo de guías consensuadas de práctica clínica, con
el apoyo de la evidencia científica.
Las características necesarias de la CS en las organizaciones sanitarias son:
●​ Abierta: se asume el fallo del sistema como origen de los accidentes
●​ Justa: no se imponen medidas punitivas
●​ De aprendizaje: interpreta los incidentes como posibilidades de mejora
Formas de potenciar la CS:
●​ Valoraciones de la situación inicial
●​ Formación de equipos
●​ Fomento del liderazgo
●​ Establecimiento de auditorías de seguridad o uso de sistemas de registro de incidentes críticos
Fases de la CS según la Manchester Patient Safety Network:
1.​ Fase patológica: “¿a quién le importa la seguridad si no nos pillan?”
2.​ Fase reactiva: “hacemos algo cada vez que sucede un evento adverso”
3.​ Fase calculativa: “tenemos sistemas para manejo de evento adverso”
4.​ Fase proactiva: “nos anticipamos a los problemas de seguridad”
5.​ Fase generativa: “tenemos un sistema centrado en la seguridad”
Cambiar la CS de las organizaciones sanitarias es un reto complejo que requiere evitar el adoctrinamiento y las recetas
conductuales. No se trata de decirle al profesional lo que debe hacer, sino de implicarlo en el cambio a través del
aprendizaje experiencial, por esto la utilización de un sistema de notificación de incidentes críticos tiene un valor
significativo. En este proceso el profesional es el protagonista.
Los pasos necesarios para el cambio incluyen:
●​ Diagnóstico inicial de la situación
●​ Identificación de motivaciones y de los distintos actores que pueden permitir el cambio o impedirlo, los recursos
disponibles y necesarios y por último las consecuencias del mismo.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 40

Lograr una verdadera seguridad es un proceso largo y, puede que no sea posible eliminar por completo el daño y este
siempre estará presente. Esto implica:
●​ Implementar sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos
●​ Desarrollar una CS no punitiva, centrando el análisis en lo que pasó y no en quien lo hizo
●​ Implementar medidas de mejora, que involucren a pacientes y al personal de salud, empoderar a los pacientes en
su propia seguridad.
●​ Entrenar a los equipos de salud, utilizando metodologías innovadoras como la simulación clínica, la utilización de
protocolos y vigilancia activa en la búsqueda de factores latentes que pueden provocar incidentes y eventos
adversos.
●​ Participación activa de todos los actores involucrados, para lograr un cambio cultural real y llegar a la SP total

Rodríguez Pérez. Calidad asistencial: concepto, dimensiones y desarrollo operativo

La calidad asistencial puede definirse como el grado en el cual los servicios de salud para un individuo o una población
son capaces de incrementar u obtener los resultados deseados, y éstos son consistentes con los conocimientos actuales
de la ciencia y los recursos que la sociedad ha decidido destinar para ello.
Prestar una buena calidad asistencial consiste en:
●​ Hacer bien lo que se debe de hacer en cada caso que es atendido
●​ Hacerlo con el menor coste posible
●​ Hacerlo de forma que queden satisfechos quienes reciben esa asistencia
Esto requiere la participación de los profesionales que atienden, que planifican (gestores) y de quienes la reciben.
Los atributos básicos de la calidad asistencial son:
●​ Accesibilidad: prestaciones en el lugar y tiempo adecuado
●​ Competencia: conocimientos y habilidades adecuados y reevaluados
●​ Adecuación: tratamiento necesario y correcto
●​ Efectividad: prestaciones que llevan a aumento en supervivencia o calidad de vida
●​ Eficiencia: resultados al menor consumo de recursos
●​ Seguridad: riesgos minimizados o evitados, y son explicados al paciente
●​ Aceptabilidad: actividades satisfacen expectativas del paciente y su familia
La calidad asistencial incluye 3 componentes:
1) Calidad científico-técnica: acercar la práctica clínica a lo que la ciencia ha demostrado como lo más eficaz y eficiente, y
hacerla accesible, equitativa y segura.
Los determinantes claves de la calidad técnica son:
●​ Adecuación de los cuidados que se dan
●​ Habilidad con la que esos cuidados se prestan
Esto depende del conocimiento, competencia, interés y recursos disponibles por los profesionales.
2) Calidad relacional: refiere a la capacidad del sistema para comunicarse con quienes reciben los servicios, basado en el
respeto a los principios de ética asistencial y a los valores y preferencias de las personas que reciben la asistencia.
La calidad de relación entre profesionales y pacientes depende también de:
●​ Comunicación
●​ Capacidad de ganar su confianza
●​ Habilidad para tratar al paciente con empatía, honestidad, tacto y sensibilidad
●​ Atender las preferencias y valores de cada paciente
Los profesionales sanitarios tienden a definir la calidad desde la perspectiva de los cuidados que prestan al paciente,
enfatizando el componente técnico-científico, en que se proveen los cuidados y en menor medida la calidad de la relación
entre los profesionales como proveedores de la asistencia y el paciente como receptor. Con mayor frecuencia es el
paciente quien hace énfasis en este último componente.
3) Componente económico-organizativo: incluye el punto de vista de las instituciones u organizaciones, que deben
procurar, en una situación de recursos limitados, la accesibilidad de los usuarios, la capacidad de respuesta y optimizar
su utilización.
Gluck. Seguridad del Paciente: avances y retos. Teoría del error médico
La publicación “Errar es de Humanos” del Instituto de Medicina en 1999, le dio gran visibilidad a las muertes de pacientes
por errores médicos. El 3.7% de los pacientes había sufrido una lesión causada por tratamiento médico; el 69% de las
cuales eran evitables y dieron lugar a un retraso en el alta o a discapacidad. 14% de estos errores contribuyeron a la
muerte del paciente. Extrapolando estos hallazgos a todo el sistema de salud de EE. UU., se obtiene un estimado de 98,000
muertes al año como resultado de errores médicos evitables.
La reacción inicial de la comunidad médica fue la negación, atacando la validez de los números, sin embargo estudios
posteriores con otras metodologías confirmaron que la cantidad real de pacientes perjudicados por la atención médica se
había subestimado significativamente.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 41

Todas las definiciones de SP dejan implícito que, debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son
inevitables. Por tanto, la disciplina de la SP debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero, sobre todo, cuando
ocurran, los sistemas médicos deberán contar también con “redes de seguridad” para evitar que los errores causen daño
al paciente.
Algunos conceptos clave de SP en relación con los errores médicos son:
●​ Evento adverso: lesión causada por el manejo médico y no por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, una
paciente sin antecedentes de alergia a medicamentos se presenta en mi consultorio con una infección evidente.
Le prescribo ampicilina, a consecuencia de la cual sufre una reacción anafiláctica. Yo no pude predecir o evitar
esa reacción.
●​ Evento adverso evitable: es una lesión causada al paciente por un error médico se considera un evento adverso
evitable. Por ejemplo, una paciente con historia de alergia a la penicilina llama a mi consultorio. No se revisa el
expediente y no se obtiene el historial de alergias. Se ordena a la farmacia una prescripción de ampicilina. La
paciente desarrolla posteriormente una reacción anafiláctica y muere.
●​ Error: es la falla en una acción que debe completarse de acuerdo a lo planeado, o el uso de un plan equivocado
para lograr un objetivo. El error puede no tener consecuencias, causar daño al paciente, o tener el potencial para
causar daño al paciente hasta que algo más intervenga para evitarlo
●​ Cuasi incidente: es este último caso,cuando se producen errores que rara vez dan como resultado daño al
paciente. Por ej, un paciente internado que debe recibir ATB cada 6 hs, se atrasa una dosis 2 hs. Esto es un error,
pero en la mayoría de casos no producirá daño al paciente. Son un importante subgrupo de errores médicos, cuyo
análisis puede ayudarnos a rediseñar el sistema médico para evitar que los errores causen daño

Para mejorar la SP, debemos entender por qué ocurren estos errores y como acaban por perjudicar al paciente. Solo
entonces podremos concebir soluciones que encaren su causa fundamental y mejoren la seguridad del paciente. En
primer lugar, tenemos que reducir primero la cantidad de errores que ocurren y, en segundo lugar, evitar que los errores
que suceden dañen al paciente.
Teoría del error médico: existen cuatro factores que contribuyen a los errores médicos y pueden generar algún daño en el
paciente: Para mejorar apreciablemente la seguridad del paciente, hay que abordar todos estos aspectos. Entender las
causas de los eventos adversos evitables llevará a las estrategias para reducir su incidencia
1) Falibilidad humana: errar es una parte inevitable de la condición humana. La solución a este problema, en lugar de
exigir perfección en el desempeño humano, debe ser rediseñar el sistema para que sea fácil hacer lo correcto y difícil
hacer lo incorrecto. Algunos ejemplos son:
●​ Actividades coactivas: son restricciones físicas o procesuales que dificultan cometer un error, y hacen de la acción
correcta el modo por defecto, por ej, el preparar las soluciones intravenosas en la farmacia en lugar de en la
habitación del paciente, lo que mostró reducir el riesgo de sobredosis de KCl en las mismas.
●​ Recordatorios en el punto de atención: los procesos complejos con muchas etapas son proclives al error. Las listas
de chequeo sirven para procurar que los pasos se ejecuten en la sucesión debida y no se omita ninguno.
2) Complejidad de la atención a la salud: mientras más complejo es un proceso, es menos probable que pueda ejecutarse
sin errores. La complejidad de la atención a la salud está dada por el uso de tecnologías, muchos fármacos, formación
profesional dispar, líneas de autoridad poco claras, particularidades de cada paciente, barreras de comunicación, la
presión del tiempo.
Reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier proceso dado podemos reducir significativamente el error
y mejorar la seguridad. Por ejemplo, la medicación de pacientes ingresados conlleva los pasos de prescripción,
transcripción, dispensación, administración y vigilancia, cada una de las cuales tienen a su vez varios componentes,
llevando a un sistema complejo e inconexo. Una táctica sería simplificar y estandarizar el proceso recurriendo a
instrumentos como la receta electrónica y la aportación de información clínica en el mismo punto de atención.
3) Deficiencias en los sistemas: son condiciones inseguras dentro del sistema que llevan a errores latentes, que cuando se
acumulan tienen el potencial de causar daño. Los profesionales trabajan rodeados por estos peligros que rara vez dan al
paciente, hasta que se reúne el conjunto equivocado de circunstancias. Ejemplos: falta de personal de enfermería, fatiga
por turnos largos, defectos de diseño e infraestructura.
Para aumentar la SP, todo el mundo debe identificar estos peligros, incluso si aún no han causado daño, para luego
corregirlos antes de que perjudiquen a los pacientes.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 42

4) Vulnerabilidad de las barreras defensivas: estas medidas preventivas destinadas a evitar que los errores causen daño
tienen vulnerabilidades inherentes. Ej: la mala comunicación es una de las causas más comunes de error. Hay varias
herramientas que se pueden utilizar para hacer clara la comunicación, como el circuito cerrado o doble chequeo
Estrategias que han dado éxito para mejorar la SP:
●​ Evaluación por parte de consultores externos del departamento de seguridad que haga recomendaciones
●​ Abordaje multifacético para incidir sobre la CS se la institución
●​ Estandarización y aplicación de protocolos
●​ Capacitación del personal reforzada con simulaciones
●​ Solicitud de certificaciones en ciertos procedimientos
●​ Estandarización de la comunicación
●​ Contar con un líder administrativo o clínico de SP, que promueva una CS
●​ Analizar continuamente los errores cometidos para aprender de ellos y crear cambios en el sistema para evitar
que ocurran errores similares en el futuro.
●​ Asumir el concepto de una “CS justa”, que responde al error involuntario sin centrarse en el castigo y la culpa, sino
en cambios en el sistema y mejoramiento de los procesos.
●​ Medición de la CS a través de encuestas, lo que permite evaluar la misma, y a la vez hacer entender a los
trabajadores que la SP es importante para los líderes
●​ Realización de rondas en que los líderes analizan las deficiencias del sistema relacionadas con eventos adversos
específicos o con inquietudes de los profesionales de la salud. Los problemas de seguridad se registran, priorizan
y abordan con cambios en el sistema y retroalimentación para el personal de servicio directo.
El elemento más importante para mejorar la SP es el desarrollo de una cultura de seguridad. Las características
importantes para la CS son:
1.​ Compromiso con la seguridad al más alto nivel
2.​ Proporcionar los recursos necesarios para la seguridad
3.​ La seguridad es la máxima prioridad
4.​ Todos los trabajadores se comunican de manera efectiva acerca de los problemas de seguridad
5.​ Los actos peligrosos son poco comunes
6.​ Hay transparencia al informar y discutir los errores
7.​ Las soluciones de seguridad se centran en la mejora del sistema y no en la culpa individual
Propuestas para mejorar la SP en el futuro:
●​ Transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad: necesaria para desarrollar una cultura de
aprendizaje que cambie la manera de reportar los errores. El personal de salud tiene la obligación ética de revelar
los errores médicos y pedir disculpas por el daño resultante al paciente
●​ Integración de la atención en todos los equipos y disciplinas: implica coordinación de los procesos diagnósticos y
terapéuticos a través del intercambio de información en tiempo real entre los profesionales. Esto mejorará la
eficiencia, confiabilidad y seguridad, al evitar la duplicación y la mala comunicación.
●​ Participación de los pacientes en la SP y atención centrada en el paciente: fundamental para un cambio
transformador que haga posible crear un sistema de salud más seguro, más efectivo y con mayor respuesta. Con
demasiada frecuencia la prestación de la atención a la salud de hoy se hace para el paciente y no con el
paciente. Los pacientes y sus familias deben participar en su atención clínica a través de la toma de decisiones
médicas informadas y el auto-manejo, en especial en la atención obstétrica y las condiciones crónicas.
●​ Restauración del gozo y el significado del trabajo, para mejorar la satisfacción de los trabajadores, directamente
relacionada con la SP
●​ Reforma de la educación médica: para otorgar la más alta prioridad a la SP, construyan el profesionalismo,
fomentar la transparencia

Vitolo. La seguridad del paciente desde la perspectiva económica

Desde que existe la preocupación por la SP, distintos países han estudiado el impacto de los eventos adversos sobre la
salud de los pacientes. Sin embargo, hasta hace muy poco, era relativamente poca la atención dirigida hacia el impacto
económico de dichos eventos. Así, los profesionales de la salud se vieron embarcados en proyectos de mejora de calidad y
seguridad de los pacientes “porque era lo correcto” y cualquier beneficio financiero que resultara de estos esfuerzos era
visto sólo como un efecto secundario.
Todavía hay pocos estudios que intenten estimar los costos adicionales de los eventos adversos en la atención
hospitalaria, y muchos menos los costos de los mismos en centros ambulatorios, sin embargo, todos ellos parecen
demostrar que estos son altos. Una estimación es que aumentan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16%.
Al día de hoy sabemos que los eventos adversos hacen perder dinero al sistema de salud pero no sabemos dónde invertir
el próximo peso para reducir esta carga.
Una barrera para avanzar en la SP es la dificultad para presentar el “caso económico” que justifique las inversiones
necesarias para aumentar la seguridad de las prácticas médicas. Gran parte de esta dificultad tiene que ver con la forma
en que se financia la atención en muchos sectores y con la realidad de que aquellos que invierten en calidad no reciben
mayor retorno económico de sus esfuerzos.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 43

Al pagar por prestaciones, muchas OS y prepagas no sólo no pagan más por una mejor calidad, sino que terminan
“premiando” a las clínicas por las complicaciones, reconociendo más días de internación y mayor intensidad de cuidados,
independientemente de que la complicación hubiera podido ser prevenida o no. A consecuencia de esta forma de pago, la
mayoría de los ahorros que se realizan a través de las iniciativas de seguridad terminan beneficiando a los pagadores, en
términos de menores estadías y gastos, en vez de favorecer a la organización que realizó la inversión.
No alcanza con exhortar a los prestadores a que trabajen mejor. Las regulaciones, las normas y procedimientos, el
rediseño de los procesos y la tecnología informática (como las historias electrónicas) son elementos necesarios pero no
suficientes. Sin incentivos financieros con significativas recompensas, los esfuerzos de las instituciones para mejorar la
calidad y seguridad de las prestaciones nadaron a contracorriente. Dicho simplemente: si se desea que los médicos,
clínicas y sanatorios se embarquen en proyectos de mejora de calidad, la recompensa debe ser algo más que la
“satisfacción del deber cumplido”.
Sin embargo, esta ecuación parece estar cambiando, al menos en los Estados Unidos, a través de incentivos financieros
por mejores resultados y castigos por complicaciones que pudieron ser evitadas.
Ejemplos de incentivos:
●​ Los planes de salud norteamericanos, los aseguradores y el Medicare han comenzado programas que
recompensan económicamente a los médicos e instituciones que demuestren mejoras en calidad.
●​ Programa de Medicare/Medicaid para la implementación de historias clínicas electrónicas: da presupuesto a los
profesionales e instituciones que implementen sistemas de tecnología informática que cumplan con
determinados estándares.
Ejemplos de castigos:
●​ Medicare y Medicaid no pagan más por el tratamiento de ciertas condiciones adquiridas en los hospitales que
podrían razonablemente haber sido prevenidas (ej: oblitos, embolias aéreas, errores transfusionales, UPP, caídas,
quemaduras, manifestaciones de mal control glucémico como SHH o coma hipoglucemia, infecciones asociadas a
catéter, TVP)
●​ Medicare y Medicaid penalizan con multas a aquellas instituciones con índices de reinternación superiores a lo
esperado.
●​ Multas en los contratos con Medicare/Medicaid a médicos, hospitales y centros que no usen historias clínicas
electrónicas
El análisis de costos de eventos adversos en salud es crucial para la toma de decisiones financieras. Aunque no debe ser
el único factor en el diseño de políticas sanitarias que mejoren la PS, cuando los presupuestos son acotados, se necesita
aportar la evidencia económica que demuestre que las nuevas intervenciones que se proponen son tan buenas o mejores
que otras inversiones que se realizan para mejorar la atención.
Los gerentes financieros de los hospitales se focalizan en cómo las medidas para mejorar la SP pueden reducir costos, ya
que su objetivo primordial es la mejora del desempeño financiero de la institución, mientras que los propulsores de la SP
se preocupan por la eficacia de las intervenciones para mejorar dicha seguridad, y generalmente citan estimaciones
económicas muy vagas para apoyar su caso. Por último, los financiadores y responsables de políticas sanitarias suelen
manifestar su preocupación por el “valor del dinero”, más frecuentemente expresado como “el caso económico” que
justifique las inversiones en mejoras de seguridad (costo-efectividad de las medidas).
Una mejor comprensión del peso económico que tiene la falta de seguridad en la atención puede ayudar a quienes deben
decidir políticas de salud y de prestación de servicios a definir prioridades de investigación y de mejoras.

Manuel Santellán - Programas de Salud 2024​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 44