NSS :1209-92-5315 AGREGADO MEDICO:1M19920R
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASEGURADO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CARLOS IVAN AGRIPINO ALMANZA
CURP: AIAC920323HGTGLR06
FECHA DE NACIMIENTO:23/03/1992
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACION: GUANAJUATO
PARA EL TRABAJO UNIDAD:UNIDAD:UMFH NO. 14 CVE PTAL. 110403252110
CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 2710086006830
Serie y Folio PAQ31047
Unidad Médica. Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF NO 14 1 GUANAJUATO 31047
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(s) Puesto de trabajo
UMF NO 14 GUANAJUATO GRUPO GONORMA DEL. AUDITOR DE CALIDAD
BAJÍO S.A.P.I DE CV
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL DIES 10 27/08/2025
Ramo de Seguro Control de Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 27/08/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO
−− El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado
− Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
− Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de Incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
− En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 12351930 KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 96207603
COPIA PACIENTE
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Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con
Convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago.
[Link] 27/08/2025
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CURP: AIAC920323HGTGLR06
FECHA DE NACIMIENTO:23/03/1992
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACION: GUANAJUATO
PARA EL TRABAJO UNIDAD:UNIDAD:UMFH NO. 14 CVE PTAL. 110403252110
CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO
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SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 2710086006830
Serie y Folio PAQ31047
Unidad Médica. Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF NO 14 1 GUANAJUATO 31047
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(s) Puesto de trabajo
UMF NO 14 GUANAJUATO GRUPO GONORMA DEL. AUDITOR DE CALIDAD
BAJÍO S.A.P.I DE CV
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL DIES 10 27/08/2025
Ramo de Seguro Control de Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 27/08/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO
−− El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado
− Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
− Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de Incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
− En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 12351930 KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 96207603
COPIA PATRÓN
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